‘Nuevos’ «clásicos» de la literatura médica

                                                                                Water Boys, Oklahoma, 1939. Foto: Russell Lee

«Aquí estamos, en nuestros asientos de primera fila de un circo sangriento, viendo todo en la televisión y en Twitter, atrapados entre la piedad infinita y un razonable egoísmo.»

Ian McEwan

Esta es la situación, visto lo visto, a la espera de la parusía y el apocalipsis (nuclear, zombi, climático, o del tipo que sea…); rodeados de la más aplastante mediocridad; hastiados del lamentable espectáculo de una bochornosa realpolitik global; aburridos del tacticismo ramplón de los líderes políticos en cartel; anestesiados con el circo mediático al servicio de los más turbios y oscuros intereses inconfesables; golpeados por las fake news y los repetidos embustes en torno a desconocidas maniobras geoestratégicas; perplejos y aturdidos por el ruido insoportable de las redes sociales…

Parece que una de las (escasas) alternativas más saludables y cargadas de razón que pueden quedarnos en estos tiempos grises consiste en refugiarse en los clásicos (‘clásicos’ de toda clase y condición, referencias, tablas de náufrago, clavos ardiendo, boyas, remedios, antídotos…). Resguardos y refugios que nos salven de la angustia, de los fantasmas, del miedo y de nosotros mismos… también en las ciencias biomédicas.

Así que, siguiendo con la idea de un post anterior de recuperar algunos artículos o trabajos originales que consideramos relevantes en el ámbito de las ciencias de la salud, que han influido de manera notable, por haber sido objeto de desarrollos y estudios posteriores, o bien siguen vigentes por ese carácter de clásicos al que nos referíamos, hemos seleccionado otros tres trabajos seminales que, cronológicamente, están relacionados con la calidad de la atención sanitaria; con los determinantes sociales de la salud y, finalmente, con el error en medicina (o lo que viene a ser lo mismo, con la seguridad del paciente).

 

El primer trabajo, ‘Evaluating the Quality of Medical Care’, publicado por Avedis Donabedian MD (1919-2000) en 1966, introdujo por vez primera los conceptos de estructura, proceso, y resultado la “trinidad” que, en gran medida, sigue siendo el paradigma y el modelo dominante para la evaluación de la calidad de los servicios y de la atención sanitaria. La estructura describe el contexto en el que se presta la atención, incluidos los edificios e instalaciones, el personal, la financiación y los equipos. El proceso se refiere a las interacciones entre pacientes y proveedores a lo largo de la prestación de los cuidados y de la atención sanitaria. Por último, los resultados se refieren a los efectos de esa atención sanitaria en el estado de salud de pacientes y poblaciones.

Como explican Donald Berwick y Daniel Fox en un artículo publicado en 2016, para conmemorar los 50 años del ensayo de Donabedian, se trata de una obra maestra (masterpiece) en la que, con su precisión y minuciosidad típicas, abarcó todo el campo de la medición de la calidad tal y como se entendía en la época. Lejos de la visión tecnocrática que ha impregnado los sistemas de control de calidad posteriormente, Donabedian sostenía que «los sistemas… son solo mecanismos habilitadores. Es la dimensión ética de los individuos la que es esencial para el éxito de un sistema». Hacia el final de su vida, Donabedian reconoció y se preocupó por el ascenso de lo que llamó un "modelo industrial" de mejora de la calidad. En una entrevista justo antes de su muerte, declaró: «El secreto de la calidad es el amor. Tienes que amar a tu paciente, tienes que amar tu profesión, tienes que amar a tu Dios».

De una manera casi profética, en las líneas finales del artículo que reseñamos, escribió lo que podría considerarse como el mejor legado para los responsables de gestionar la calidad de la atención sanitaria: «…El énfasis debe cambiarse de la preocupación por evaluar la calidad a concentrarse en comprender el proceso de atención médica en sí».

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 La denominada «ley de cuidados inversos», enunciada por Julian Tudor Hart MD (1927-2018) en un artículo publicado en The Lancet en 1971 (‘The inverse care law’), establece que el acceso a la atención sanitaria o social de calidad varía de forma inversamente proporcional a su necesidad en la población atendida.

Se trata de una ley que ha sido empíricamente constatada para cualquier política pública y revisada periódicamente ha seguido demostrando su validez.

En 2002, a los treinta años de su enunciado, otro artículo de la misma revista (‘The inverse care law today’) recordaba su vigencia: 

«‎Cuando Julian Tudor Hart describió la ley de cuidados inversos en 1971, se preocupó principalmente por los efectos de las fuerzas del mercado en la atención médica. ‎Entonces se invocaba al sector privado para proporcionar soluciones a los problemas en la prestación de servicios de salud, pero, como dijo Hart, "ningún mercado cambiará la inversión corporativa de donde es más rentable a donde más se necesita". En este sentido, la ley de cuidados inversos sigue siendo cierta, ya que en cada sociedad donde las fuerzas del mercado determinan quién obtiene qué en la atención médica, las desigualdades son una característica importante del sistema. Sin embargo, el hecho de que la ley de atención inversa siga siendo cierta en el Servicio Nacional de Salud británico (NHS), donde las barreras financieras a la atención se han eliminado en gran medida, significa que otros procesos están funcionando. El documento original ya no es suficiente para describir y explicar este problema.‎»

También hace ahora justamente un año, en febrero de 2021, (a los cincuenta (!!) de la publicación del artículo original), The Lancet publicó un número de la revista en el que volvía de nuevo sobre ello, incluyendo varios artículos relacionados sobre el tema y una breve y entrañable semblanza del doctor Tudor Hart: ‘50 years of the inverse care law’:

«…dejar que las fuerzas del mercado dicten la atención médica sigue siendo un importante factor que contribuye a la inequidad: a la atención médica privada solo pueden acceder aquellos que pueden pagar. En muchos países, la atención social y los cuidados de larga duración también son proporcionadas por proveedores privados. Con poblaciones que viven más tiempo y con más enfermedades crónicas, son las familias, en lugar del estado, las que asumen gran parte del coste de los cuidados de larga duración. La financiación pública para estos cuidados se evalúa más por los medios (en función de los ingresos y la riqueza) que por las necesidades. Sin embargo, el hecho de que la ley de cuidados inversos siga operando incluso con sistemas de atención de salud universales integrados, sugiere que hay otras causas importantes.»

«¿Cuál ha de ser la reflexión sobre la ley de cuidados inversos 50 años después? Aunque la atención médica está ampliamente respaldada como un derecho humano básico, los sistemas que la proporcionan encarnan inequitativamente el capitalismo en su peor momento, donde son los ricos quienes se benefician, dejando atrás a los más necesitados.» (…)

«Pero se necesitará algo más que iniciativas de abajo hacia arriba para contrarrestar la ley de cuidados inversos. Es probable que el crecimiento del gasto en salud como proporción del gasto total del gobierno continúe aumentando, y con ello, la demanda de atención continuará tensionando la voluntad de la sociedad de financiar los servicios a través del aumento de los impuestos.» (…)

«…la vida en la era del Antropoceno, con las amenazas del cambio climático y la erosión de la biodiversidad que socavan la salud planetaria, requiere políticas para proteger los sistemas de atención sanitaria de futuros ‘shocks’. Para ello, los sistemas de salud deben diseñarse para contrarrestar la inequidad, no para perpetuarla aún más. Esta realidad, captada por la ley de cuidados inversos de Tudor Hart, debería estar en el primer plano de las decisiones políticas y gubernamentales al reevaluar la prestación de atención sanitaria para las generaciones futuras. Situar la ley de cuidados inversos como una advertencia podría garantizar avances en la equidad en salud y justicia social en los próximos 50 años.»

La trascendencia, vigencia e importancia del artículo de Tudor Hart ha sido nuevamente puesta de manifiesto en una reciente publicación de The Health Foundation aparecida en el Reino Unido en enero de 2022: ‘Tackling the inverse care law’. ‘Analysis of policies to improve general practice in deprived areas since 1990’.

Algunos de los “puntos clave” que destaca este Informe son los siguientes:

La práctica asistencial de los médicos de cabecera (GP’s) en las áreas más desfavorecidas de Inglaterra está relativamente mal financiada, mal tratada y su desempeño es peor en diversos indicadores de calidad, en comparación con la práctica en áreas más ricas.

El documento revisa los intentos de abordar las desigualdades en la oferta de servicios de medicina general (atención primaria) en Inglaterra durante los últimos 30 años. El informe analiza las políticas sobre financiación de la práctica generalista, personal, locales y equipamiento, contratos y puesta en servicio.

El desarrollo de las políticas no ha sido lineal. A fines de la década de 1990 y la de 2000, los gobiernos laboristas introdujeron diversas políticas para tratar de mejorar la práctica general en áreas desfavorecidas, como parte de una estrategia más amplia para reducir las desigualdades en salud. La evidencia sobre su efecto es limitada, pero estas políticas probablemente contribuyeron a una distribución más equitativa de los médicos de cabecera. Sin embargo, los esfuerzos para abordar la ley de cuidados inversos desde 2010 han sido más limitados. En general, puede decirse que el resultado de las políticas para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de atención primaria en los últimos 30 años, no han sido suficientes para superarlas.

La práctica generalista en Inglaterra está bajo una gran tensión. El número de consultas de los médicos de cabecera ahora es más alto que antes de la pandemia, pero el número de médicos de cabecera permanentes y totalmente cualificados ha disminuido desde 2015. Las políticas actuales sobre la práctica de atención primaria corren el riesgo de ampliar las desigualdades existentes.

Abordar la ley de cuidados inversos en la práctica generalista se alinea con la agenda de "nivelación" del gobierno y debe convertirse en un objetivo central de la política nacional.

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «Mutilar el alma colectiva»).

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La aparición en noviembre de 1999 del Informe To Err is Human: Building a Safer Health System por el Institute of Medicine (IOM) de los EEUU supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente.

Apenas cinco años antes, uno de sus autores, el profesor Lucian L. Leape, especialista en cirugía pediátrica, había publicado en la revista JAMA uno de estos artículos emblemáticos que en este caso puede considerarse como el origen de toda una disciplina: la seguridad del paciente. En ese artículo ya clásico, ‘Error in Medicine’ realizaba un llamamiento para aplicar la teoría de sistemas a fin de prevenir los errores en la atención sanitaria. En 1997, compareció ante un subcomité del Senado de los Estados Unidos con sus recomendaciones para mejorar la seguridad de la atención sanitaria.

El informe del IOM, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad del paciente de manera global, habiendo sido objeto de distintas resoluciones de la WHO-OMS para su aplicación a nivel mundial

 Con su trabajo original y a partir del informe del IOM, Lucian L. Leape consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo. Hoy día, siguiendo el principio de “ante todo no hacer daño”, actualización del viejo aforismo «Primum non nocere», la seguridad del paciente se ha constituido en una de las dimensiones esenciales y características fundamentales de la calidad asistencial…

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «To err is human» (IOM), 15 años después…). 

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Pacientes: socios y colaboradores…

          Patients and hostesses at a party (1945). Foto: flickr (Center for Jewish History, NYC)

«El único y verdadero viaje de descubrimiento consiste no en buscar nuevos paisajes sino en mirar con nuevos ojos.»

Marcel Proust

En un interesante artículo publicado hace unos meses en BMJ Quality & Safety (Coproduction of healthcare services), los autores no dudan en citar al mismísimo Hipócrates como argumento de autoridad, para referirse y justificar la necesidad de contar con la colaboración de los pacientes en su propia atención: “El médico no sólo debe estar preparado para hacer él mismo lo correcto [adecuado], sino también para hacer que el paciente coopere.”

El artículo revisa los esfuerzos realizados para asegurar la participación (implicación, corresponsabilización, etc.) de los pacientes en la prestación de la asistencia sanitaria, que a lo largo del tiempo se ha denominado con muchos nombres y de muchas maneras diferentes: centralidad del paciente, implicación del paciente, experiencia del paciente...

Las iniciativas de mejora en este ámbito –explican- se asemejan a menudo al esfuerzo que llevan a cabo los fabricantes para implicar a los consumidores en el diseño y comercialización de bienes o productos manufacturados. Sin embargo, como es bien sabido, los servicios son esencialmente diferentes de los productos ya que, a diferencia de éstos, los servicios son siempre “coproducidos”. No reconocer este carácter único de un servicio, y sus implicaciones, puede limitar nuestro éxito al intentar ‘asociarnos’ con los pacientes para mejorar la asistencia sanitaria. Los autores hacen un breve repaso del concepto general de coproducción en diversos ámbitos y presentan un modelo de coproducción de servicios sanitarios, explorando su uso como principio para el diseño de algunas innovaciones en la prestación de servicios.

Diferencias entre productos y servicios

Examinan además los roles, relaciones y objetivos del trabajo, exploran las implicaciones de este principio y los retos para el desarrollo de los profesionales sanitarios, para el (re)diseño del sistema de prestación de servicios y para entender y medir correctamente el beneficio en los servicios sanitarios.

A partir del modelo llamado “House of Care” (Coulter et al.) para la gestión de enfermedades crónicas, y del (más conocido) modelo de Ed Wagner, del MacColl Institute, los autores proponen un modelo de coproducción de servicios de salud en el cual pacientes y profesionales interactúan como participantes dentro del sistema sanitario. (Aunque ampliamente generalizable, conviene señalar que todo ello hay que contextualizarlo en el ámbito del NHS británico).

           Modelo conceptual de coproducción de servicios sanitarios (Batalden et al.)

Los círculos concéntricos alrededor de las interacciones entre pacientes y profesionales sugieren que estas asociaciones son apoyadas y limitadas por la propia estructura y funcionamiento del sistema sanitario y por otras fuerzas sociales a gran escala, así como por otros servicios sociales que actúan en la comunidad en general. Como participantes en el sistema de salud y la comunidad, el público (los pacientes) y los profesionales sanitarios también tienen capacidad como agentes para dar forma al sistema. Los pacientes y los profesionales no están contenidos exclusivamente dentro del sistema de salud, lo que sugiere la infinidad de formas en que la gente puede interactuar fuera del mismo y que puede afectar a la salud y a los resultados del propio sistema sanitario (es decir, los determinantes de la salud). Las flechas ilustran cómo la coproducción de servicios sanitarios contribuye al objetivo más amplio de conseguir una buena salud para todos, (Good health for all), siendo una consecuencia de la actuación de muchas fuerzas sociales y fuentes de cuidados.

Las líneas discontinuas indican que este objetivo de coproducción 'desdibuja' el papel de pacientes y profesionales y difumina los límites del sistema sanitario en los de la comunidad, mucho más amplios. Dentro del espacio de interacción entre pacientes y profesionales, el modelo reconoce explícitamente diferentes niveles de relaciones de cocreación. En el nivel más básico la coproducción de un servicio adecuado requiere de un (buen) discurso cívico, de una interacción respetuosa y una comunicación efectiva. La planificación compartida invita a una comprensión más profunda de los valores y del conocimiento experto por ambas partes. La ejecución compartida exige una confianza más profunda, el cultivo de objetivos compartidos y una mayor reciprocidad en la responsabilidad y rendición de cuentas por el desempeño llevado a cabo. Cada nivel de trabajo compartido requiere de comportamientos (actitudes), disposiciones y conocimientos específicos de la materia.

Involucrar a profesionales y pacientes como colaboradores (partners) en la coproducción de servicios y prestaciones es difícil y consume mucho tiempo. Muchos años después de haber introducido el concepto de toma de decisiones compartida, este principio se emplea aún muy raramente en la relación médico-paciente. Se tiende fácilmente a tener más en cuenta las prioridades de los propios profesionales y a considerar los servicios sanitarios como un producto -un paquete de consejos y asesoramiento, un paquete de evaluación y gestión, etc.

La conclusión del artículo es que la asistencia sanitaria no es un producto fabricado por el sistema de salud, sino más bien un servicio que es co-creado o co-producido por los profesionales sanitarios interactuando entre sí y con las personas que buscan ayuda para restablecer o mantener su salud y la de sus familias. Esta asociación de coproducción se ve facilitada u obstaculizada por muchas fuerzas que actúan a nivel del sistema sanitario y de la comunidad en general. Este marco tiene implicaciones para entender los fines (objetivos) del sistema de salud y los potenciales roles y responsabilidades de todos los participantes. Mejorar los servicios sanitarios utilizando este concepto invita a considerar nuevas maneras de formar a los profesionales sanitarios y de socializar a los pacientes; diseñar (conjuntamente) nuevas estructuras y formas organizativas para la prestación de la asistencia sanitaria y nuevas formas de medir su desempeño. Como cualquier paradigma, el concepto de coproducción de servicios de salud es (aún) imperfecto y contiene sus propios desafíos pragmáticos y riesgos morales, pero estas limitaciones no niegan su utilidad. Los autores del artículo invitan a mirar el sistema sanitario con otra mirada; tal vez –aseguran- las gafas de la coproducción podrán ayudarnos a ver los servicios de salud con nuevos ojos.

Una guía desde King’s Fund

Abundando en estas ideas, hace unos días, nuestra amiga Assumpció González Mestre, responsable del Programa Pacient Expert Catalunya, nos hacía llegar un reciente informe publicado por King’s Fund en el Reino Unido y recogido en el marco del proyecto que denominan como: “A new relationship with patients, service users and citizens”, cuyo objetivo es mejorar la (inter)relación entre pacientes, ciudadanos y usuarios de los servicios de salud.

El informe Patients as partners. Building collaborative relationships among professionals, patients, carers and communities, [Los pacientes como socios y colaboradores. Construyendo relaciones de colaboración entre profesionales, pacientes, cuidadores y la comunidad], viene a corroborar, (una vez más), que la opinión, los puntos de vista y los conocimientos de los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios son un recurso muy importante y valioso para los responsables políticos y para todos los implicados en el diseño y prestación de dichos servicios.

En realidad se trata de una guía que explora una serie de aspectos y cuestiones que pueden ayudar a construir esas relaciones de colaboración entre los diferentes agentes: profesionales, pacientes, usuarios, cuidadores y la comunidad en general. Para cualquiera de estos grupos de interés, bien sea un paciente, un cuidador, un miembro de la comunidad o un profesional sanitario, un individuo tratando de iniciar una relación de colaboración o algún responsable de fomentar la relación de la organización con sus pacientes y la comunidad, esta guía puede resultarle de utilidad. La pregunta que debería hacerse es: ¿Qué significa esto para mí, en mi contexto y para mis propósitos?

Para ello es necesario cambiar y romper (con) la relación tradicional 'ellos y nosotros' en los sistemas de salud y cuidados, desarrollando una mayor capacidad para el trabajo colaborativo y/o compartido.

Conseguir una colaboración más dinámica requiere un cambio en la manera en que todos trabajan. La capacidad de adaptación, comunicación y desplazamiento entre funciones será importante para todos los que buscan establecer una nueva relación, una colaboración que (ante)ponga la calidad y la seguridad en el centro del sistema sanitario y social.

Finalmente, también en relación con este tema, cabe añadir que hay una evidencia creciente sobre la asociación positiva entre eficacia (efectividad), calidad, seguridad clínica y experiencia del paciente (vid. Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness).

En este sentido, los líderes y responsables sanitarios, los médicos y el personal sanitario están ya buscando (cómo) asociarse con los pacientes y sus familias para mejorar la calidad y seguridad de la atención y los cuidados. Existen ya numerosas herramientas y recursos para implicar a los pacientes y a sus familiares en dicha mejora (vid. IPFCC -  Institute for Patient and Family-Centered Care).

Un magnífico ejemplo lo constituye la campaña del mismo IPFCC: “Better Together”, con el lema Changing the Concept From Families as “Visitors” to Families as Partners, es decir, pasar de la idea de considerar a los familiares como meros “visitantes” o acompañantes, a considerarles como colaboradores.

Hay muchas formas en las que pacientes y familiares pueden  servir como asesores para mejorar la calidad y seguridad, rediseñar los sistemas de atención y educar a profesionales de salud y otro personal, alumnos y estudiantes, acerca de todos estos aspectos. Todas ellas son necesarias para intentar garantizar una atención más segura y verdaderamente sensible a los valores, prioridades, objetivos y necesidades de los pacientes y sus familias… es decir, una auténtica atención centrada en el persona. (Y dicho sea entre paréntesis, alguna iniciativa en este sentido se está desarrollando ya en el marco de algunos Planes de Humanización)...

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Los gerentes y la calidad asistencial

   Every minute counts (1942) Vía SHORPY

“Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice.”

James Conway

(IHI Senior Fellow; former Executive Vice President and CEO, Dana-Farber Cancer Institute)

¿Están realmente comprometidos y preocupados (en serio) por la calidad asistencial los gerentes y los equipos directivos de los hospitales? ¿Les importa de verdad la seguridad de los pacientes? ¿Lo consideran una prioridad? ¿Cuánto tiempo les ocupa y qué nivel de dedicación tienen a estos temas? ¿Qué tipo de actuaciones desarrollan o llevan a cabo?

Hace pocos meses la revista BMJ Open publicaba una interesante revisión de la literatura especializada existente al respecto, intentando identificar las actividades, el tiempo empleado y el compromiso (real) de los directivos hospitalarios con la calidad y la seguridad de(en) la atención sanitaria: The role of hospital managers in quality and patient safety: a systematic review.

Para ello, los autores realizaron una búsqueda sistemática en varias bases de datos (MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE y HMIC) a partir de los términos gestión, calidad de la atención y centro hospitalario. Tras examinar 15.447 títulos/resúmenes y un total de 423 textos completos, se aplicaron unos rigurosos criterios de inclusión en el estudio. El proceso permitió la selección final de 19 artículos.

Hay que indicar que la mayoría de los trabajos seleccionados se habían llevado a cabo en EE.UU. y se referían a gerentes y a equipos directivos senior, es decir, con bastante experiencia. Los diseños de investigación más comunes fueron las entrevistas y encuestas sobre la percepción de los gerentes acerca de la calidad asistencial y las prácticas de seguridad del paciente. Las actividades desarrolladas incluían actuaciones centradas en la estrategia, en la cultura o en el uso de la información; por ejemplo, impulsar una cultura de mejora y promoción de la calidad asistencial, el establecimiento de objetivos estratégicos o facilitar el feed-back de la información. Se encontró también una asociación significativa de carácter positivo en la existencia o no de compensaciones vinculadas a la calidad utilizando medidas de mejora, o si se había constituido y existía o no una Comisión de Calidad.

Hay algunas pruebas de que el tiempo y el trabajo empleado por los gerentes puede influir en el rendimiento, en los procesos y en los resultados clínicos en calidad y seguridad. Sin embargo, hay muy pocas investigaciones empíricas sobre el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes (Patient Safety) y en su mejora (Quality Improvement).

En términos generales, los gestores sanitarios tienen la obligación legal y moral de asegurar una alta calidad asistencial y esforzarse en mejorar la atención a los pacientes (o al menos intentarlo):

-   Goeschel CA, Wachter RM, Pronovost PJ. Responsibility for Quality Improvement Safety: Hospital Board and Medical Staff Leadership Challenges. Chest. 2010;138(1):171-178.

Supuestamente, los equipos directivos se encontrarían en una posición privilegiada al poder gestionar las políticas, los procedimientos, los sistemas y el clima organizacional. De aquí que de hecho se haya considerado como algo evidente que los gestores sanitarios desempeñan un papel importante en la calidad de la atención y la seguridad del paciente, y que es una de sus prioridades más importantes:

-    West E. Management matters: the link between hospital organisation and quality of patient care. Qual Saf Health Care 2001;10:40–8.

De acuerdo con este aserto, se han venido haciendo llamamientos para que los equipos directivos asuman su responsabilidad y se tomen en serio los resultados sobre calidad y seguridad. Véanse por ejemplo:

-         Gautam KS. A call for board leadership on quality in hospitals. Qual Manag Health Care. 2005 Jan-Mar; 14(1):18-30

-    Joshi MS, Hines SC. Engaging Hospital Boards in Quality and Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006; 32(4):179-187.

Uno de los artículos citados en la revisión comentada llega a advertir a los gerentes de los peligros de seguir los pasos de los banqueros (!!) y “caer en recesión” (Denham Ch.R. Is your hospital as safe as your bank?...Time to ask yourboard J Patient Saf 2009; 5:122–6), debido a su falta de conciencia del riesgo y a su reticencia para asumir responsabilidades. A esta situación se añaden algunos de los casos más graves y llamativos ocurridos en otros lugares, que demuestran una preocupante falta de compromiso y de liderazgo en la aplicación de medidas de calidad y seguridad.

La revisión intenta identificar los estudios empíricos relacionados con el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad de la atención y en la seguridad de los pacientes, es decir, todo aquello que forma parte de las actividades de gestión, el tiempo empleado y el compromiso activo con la calidad y la seguridad y su mejora. Se tomaron en consideración los factores del contexto que rodean (y afectan) a este papel y su impacto o importancia según los estudios considerados.

Las preguntas de investigación específicas de la revisión fueron las siguientes:

•    ¿Cuánto tiempo dedican los gerentes (y equipos directivos) hospitalarios a la calidad y a la seguridad de la asistencia sanitaria, y a su mejora?

•     ¿Cuáles y de qué tipo son las actividades gestoras relacionadas con la calidad y la seguridad, y con su mejora?

•     ¿Cómo participan/intervienen los gerentes en la calidad y la seguridad, y en su mejora?

•      ¿Qué impacto tienen los gerentes sobre la calidad y la seguridad, y su mejora?

•     ¿Cómo influyen los factores concretos del contexto en el papel de los directivos y cuál es su impacto en la calidad y seguridad asistencial, y en su mejora?

A los efectos del estudio, la calidad de la atención y la seguridad del paciente se definieron en los términos establecidos y aceptados por el Institute of Medicine (IOM) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). El IOM define la calidad en la atención médica como aquella que posee las siguientes dimensiones: “segura, eficaz, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en el paciente”. La seguridad del paciente se define simplemente como "la prevención del daño a los pacientes", mientras que la AHRQ la define como "estar libre de lesiones accidentales o prevenibles producidos por atención médica".

En la revisión se propone el denominado modelo IPO (Imput Process Output), que ayuda a estructurar y sistematizar los hallazgos encontrados, a partir del análisis de los siguientes aspectos:

-   Tiempo que dedican los gerentes y directivos a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente.
-   Actividades desarrolladas por los gerentes y directivos relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, que pueden sistematizarse como:
• Centradas en desarrollo de estrategias (alineadas con objetivos de calidad y seguridad)
• Centradas en impulsar la cultura de calidad y seguridad
• Centradas en el uso de los datos y la información

-      Impacto de las actividades de los gerentes y directivos en los resultados de calidad asistencial y seguridad del paciente.

-     Factores del contexto relacionados con el papel de los gerentes y directivos en la calidad y la seguridad (como la existencia de Comisión de calidad).

Gracias a este modelo IPO pueden considerarse qué tipo de factores contribuyen (input) a las actividades de gestión (procesos) e impactan sobre la calidad y la seguridad del paciente (output). Estos tres tipos de factores interrelacionados e intercambiables, se presentan en un diagrama cíclico interconectado. El esquema permite hacerse una imagen mental más clara de lo que un gerente debe tener en cuenta al considerar su papel en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente. Específicamente, los factores input sugieren ciertos factores organizativos que deben estar alineados junto a otros factores individuales para poder desempeñar esa función (por ejemplo, medidas estandarizadas de calidad, motivación, formación y conocimiento experto, y una buena relación con los clínicos). Los procesos incluyen la estrategia, la cultura y las áreas centradas en la información y los datos, en las que los gerentes están implicados o deberían estarlo (por ejemplo, impulsar una cultura de mejora, establecer objetivos y proporcionar feed-back sobre acciones correctoras para los eventos adversos). Los output identifican influencias gerenciales que son positivas, negativas o que tienen poca o ninguna asociación con un desempeño de calidad (por ejemplo resultados positivos de la atención, objetivos alcanzados e implicación de otros en la calidad asistencial). Esto ayuda a identificar las áreas donde es posible incrementar su impacto a través de los procesos citados. Con la realización de nuevos estudios empíricos sobre este tema, este modelo podría fortalecerse para convertirse en un sistema más robusto con criterios basados en la evidencia y en los resultados.

En conjunto, esta revisión examina el papel desempeñado por los directivos para promover y mantener una asistencia sanitaria segura y de calidad. Los estudios existentes hasta ahora especifican y detallan el tiempo invertido, las actividades desarrolladas y el compromiso (real) de los directivos y gestores hospitalarios, y sugieren que pueden influir positivamente sobre la seguridad y la calidad asistencial. El trabajo desvela que tal participación a menudo no existe, y que ciertas condiciones podrían ayudarles en su trabajo. 

La revisión aporta suficiente evidencia como para promover la creación de comisiones de calidad en los hospitales, incrementar el interés de los equipos directivos por la calidad, abordándola como un tema específico en las reuniones de la Comisión de Dirección, informar de las mediciones sobre calidad y establecer un cuadro de mando para poder comparar(se) con las medidas estándares de calidad asistencial y de seguridad existentes a nivel nacional. Conlleva además implicaciones para que los directivos se vuelquen en mejorar la relación entre los gestores y el personal clínico con respecto a las estrategias de calidad, estableciendo compensaciones vinculadas a la evaluación y a los logros en materia de calidad y seguridad. En los programas de mejora de la calidad los directivos deberían tener en cuenta su coherencia con la misión del hospital y proporcionar recursos, formación, compromiso y rendición de cuentas.

Otros estudios apoyan en gran medida estos hallazgos, como el uso de herramientas para medir la calidad, su vinculación con posibles recompensas, la existencia de una comisión independiente de calidad, así como el evidente perjuicio que supone para los pacientes -y para la mejora de la calidad- el hecho de que exista una mala relación entre los clínicos y el gerente o el equipo directivo: 

(Wilkinson JE, Powell A, Davies H. Are clinicians engaged in quality improvement? A review ofthe literature on healthcare professionals’ views on quality improvement initiative. Health Foundation Report. 2011).

En el trabajo comentado aparecen también indicios claros que sugieren la necesidad de desarrollar cuadros de mando, mejorar la formación y los conocimientos de los gestores sobre calidad y seguridad. La revisión indica además que muchos directivos no dedican el tiempo suficiente a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente. Los estudios que se citan sugieren que el tiempo empleado por los directivos debería exceder del 20–25% del total; sin embargo, los resultados muestran que muchos de ellos dedican bastante menos tiempo. Esto influye en el grado de compromiso que mantienen los equipos directivos con respecto a su implicación con la calidad. (Si apenas se dedica el tiempo suficiente al más alto nivel para abordar la calidad asistencial, es de suponer que se prestará también menos atención a la prevención y a la mejora de la calidad dentro del hospital). Se considera también de gran importancia la posición o el lugar en que aparece en la agenda u orden del día de las reuniones (como un punto a tratar) el tema de la calidad.

Finalmente, la revisión presenta una amplia gama de actuaciones de los gestores y directivos, como la publicación de informes sobre estrategias de calidad asistencial o impulsar una cultura de mejora continua. Se destacan además las actividades que parecen afectar a la gestión de la calidad. En última instancia la prioridad para los gerentes y directivos debería ser precisamente el compromiso con la calidad asistencial, estableciendo objetivos y estrategias para mejorar la atención, implicarse en el establecimiento de una agenda sobre calidad, apoyar y promover una cultura de seguridad del paciente y mejora de la calidad, fomentar líderes, gestionar las posibles resistencias, planear con anticipación y procurar recursos organizativos para la calidad. De nuevo, una gran parte de los resultados apoya las afirmaciones de la literatura no-empírica. Se ha sugerido que, sobre todo, la participación a través de la acción, la implicación y el compromiso afectan positivamente a la calidad y la seguridad. Aunque los investigadores subrayan la limitada evidencia empírica existente que demuestre la existencia de una relación concluyente entre el compromiso con la gestión y la calidad, la investigación ha descubierto algunas pruebas que se centran sobre todo en factores organizativos relacionados con los cambios realizados para mejorar la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

En cualquier caso, parece que sigue habiendo una notable escasez de investigación empírica sobre el papel de los gestores hospitalarios en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente; además, muchos de los estudios son de naturaleza meramente descriptiva. Hace unos días, Miguel Ángel Máñez se refería también en su blog (Los líderes, la transparencia y la mejora de la calidad), a las dudas existentes con respecto a la relación entre la actitud de los líderes de la organizaciones sanitarias, la publicación de datos, indicadores y resultados y la mejora real de la calidad. 

Con todo, la escasa literatura disponible sobre este asunto sugiere que el tiempo que emplean los gerentes en estos temas, su nivel de compromiso y su trabajo pueden influir notablemente en los resultados clínicos de calidad y seguridad, en los procesos y en el rendimiento global. 

Alguna referencia adicional de contexto que puede resultar útil:

- Jha A, Epstein A. Hospital Governance and The Quality Of Care Health Affairs 29, NO. 1 (2010): 182–187 

-   Lee SD, Alexander JA, Wang V, Margolin FS, Combes JR. An Empirical Taxonomy of Hospital Governing Board Roles Health Serv Res. Aug 2008; 43(4): 1223–1243.

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Mientras tanto, ¿qué ocurre por estos pagos?...

A pesar de las constantes y repetidas proclamas sobre la (necesaria y deseable) profesionalización y especialización de los gestores sanitarios, resultaría muy interesante comprobar algunas de estas cuestiones en nuestro ámbito, y comprobar hasta qué punto muchos gerentes y directivos que presumen de técnicos se encuentran realmente comprometidos con la calidad y la seguridad, (o se hallan tal vez más preocupados por satisfacer las demandas y cumplir fielmente las directrices de los responsables políticos de turno, de quienes dependen en última instancia sus puestos). La escasa sensibilidad y el celo demostrado por algunos de ellos en el cumplimiento de los objetivos y directrices marcadas y en la rigurosa aplicación de recortes sanitarios, (en una perniciosa y abusiva interpretación de la idea de eficiencia), abonaría más bien una hipótesis cercana a esta última interpretación. El resultado en estos días no puede ser más lamentable y bochornoso:

Colapso en los hospitales

 Urgencias saturadas y falta de camas en varios hospitales

Pues así estamos...

«To err is human» (IOM), 15 años después

 “Común es a todos los hombres el error; pero cuando se ha cometido una falta, el persistir en el mal en vez de remediarlo es sólo de un hombre desgraciado e insensato. La terquedad es madre de la tontería.”

Sófocles, Antígona

El 29 de noviembre de 1999 el Institute of Medicine de los EEUU publicó el que sería sin duda uno de los informes más decisivos y relevantes para el sector sanitario, y que posteriormente ha tenido una mayor trascendencia y repercusión en la asistencia sanitaria en todo el mundo: To Err is Human: Building a Safer Health System.

El Informe supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente. El informe, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad. Con ello, consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo.

No es demasiado conocido el hecho de que el IOM publicó el informe antes de la fecha prevista porque había sido filtrado, y una de las principales agencias de noticias planeaba publicar la historia en los informativos de la noche. Los medios de comunicación de todo el país habían encontrado la oportunidad de contar una noticia con grandes titulares que describían que un gran número de muertes en los hospitales eran causadas por errores médicos. La magnitud del problema en otros ámbitos asistenciales se desconocía, pero se sospechaba que también era enorme...

La investigación inicial se centró en averiguar quién era el culpable y cómo solucionar el problema. Se realizaron audiencias y se llevaron a cabo comparecencias en el Congreso; diferentes agencias gubernamentales, asociaciones y grupos profesionales, organizaciones de acreditación, aseguradoras y otros agentes respondieron rápidamente con planes para definir eventos adversos y desarrollar sistemas de información. Las organizaciones de salud se pusieron a la defensiva. Reconociendo la necesidad de exigir responsabilidades individuales en una pequeña proporción de profesionales sanitarios cuyo comportamiento era inaceptable, imprudente o criminal, se consideró imprescindible un liderazgo eficaz y responsable de las organizaciones por parte de la dirección y del personal, que respondiera de/por las condiciones inseguras en la asistencia sanitaria. Sin embargo, incluso los requerimientos de información o el establecimiento de fórmulas para hacer rendir cuentas a las personas u organizaciones, por sí mismos no hacen que un sistema sea más seguro.

Lo que pasó más inadvertido para los medios de comunicación en relación a las muertes hospitalarias por errores médicos citados en el Informe, era la intención original de la Comisión que lo había elaborado (IOM Committee on Quality Health Care in America). Los autores consideraban que la calidad asistencial no podría mejorar sin abordar primero un componente clave, pero casi desconocido, de la calidad: la seguridad del paciente. El enfoque de la Comisión era hacer hincapié en que el "error" que provocaba un daño al paciente no era una consecuencia o resultado (exclusivo) de la competencia de los profesionales sanitarios, de sus buenas intenciones o del trabajo bien hecho. Por el contrario, la seguridad de la atención —definida como "estar libre de lesiones accidentales"— es más bien el resultado de un sistema de atención, sea un hospital, un centro de atención primaria, una residencia de mayores, una farmacia o la atención en domicilio, en el cual se presta una atención específica que asegura que los procesos asistenciales están bien diseñados para prevenir, reconocer y corregir rápidamente los errores de manera que los pacientes no resulten dañados.

Se producen errores en la atención sanitaria, así como en cualquier otro sistema complejo que involucra a las personas. El mensaje de To Err is Human es que prevenir la muerte y las lesiones causadas por errores médicos requiere cambios drásticos en todo el sistema. Entre las tres estrategias importantes —prevenir, reconocer y mitigar el daño ocurrido por el error— la primera estrategia (reconocimiento y ejecución de acciones para evitar el error) tiene el mayor efecto potencial, igual que los esfuerzos preventivos de la salud pública.

La Comisión del IOM reconoció que hacer únicamente un llamamiento genérico a los individuos para mejorar la seguridad sería tan equivocado como acusar de forma aislada a los individuos por errores específicos. Habitualmente, los profesionales sanitarios habían considerado los errores como un signo de la incompetencia o imprudencia de un individuo. Como consecuencia de ello, en lugar de aprender de este tipo de eventos y usar la información para mejorar la seguridad y prevenir nuevos eventos, los profesionales sanitarios han tenido dificultad para admitir o incluso discutir sobre los incidentes, eventos adversos o "cuasi incidentes", a menudo porque temen la censura profesional, las responsabilidades legales o administrativas o tienen sentimientos de vergüenza.

La Comisión entendió que era necesario desarrollar un nuevo campo de investigación en salud, una nueva taxonomía de errores y nuevas herramientas para abordar estos problemas. También comprendió que la responsabilidad para adoptar decisiones no podría ser soportada (solo) por cualquier grupo o individuo y tendría que ser dirigida por organizaciones sanitarias y grupos que influyan en la regulación, el pago, la responsabilidad legal, la educación y formación, así como por los pacientes y sus familias. El informe hace un llamamiento al Congreso para crear un Centro Nacional para la Seguridad del Paciente dentro de la Agency for Healthcare Research and Quality, al desarrollo de nuevas herramientas y sistemas de atención a los pacientes que hagan más fácil hacer las cosas bien y más difícil hacer las cosas mal.

En resumen, el Informe obtuvo un amplio crédito y reconocimiento en la medida en que generó una amplia conciencia sobre el problema de los errores en la atención sanitaria, al poner de manifiesto que no eran sucesos raros o aislados y que solo mediante una amplia planificación podrían disminuir. También describe que la mayoría de los errores en la asistencia sanitaria son sistémicos y que no pueden resolverse solo a nivel individual.

Hace poco más de un año, en septiembre de 2013, un nuevo estudio publicado en el Journal of Patient Safety (A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. September 2013 - Volume 9 - Issue 3 - p 122–128), concluyó que los errores médicos que provocan la muerte de pacientes en hospitales son mucho más numerosos de lo que se pensaba anteriormente y que podrían alcanzar hasta 440.000 muertes al año.

Evidentemente, estas cifras son considerablemente superiores a las de To Err is Human de 1999. Los datos de aquel informe se basaban en la revisión de historias clínicas de 1984. El nuevo estudio revela que cada año los eventos adversos evitables (PAEs, preventable adverse events) causan la muerte de entre 210.000-400.000 pacientes que reciben asistencia hospitalaria. Esto supone que los errores médicos constituirían la tercera causa de muerte en EEUU, por detrás de las enfermedades cardíacas y del cáncer, según los datos estadísticos del CDC.

Los últimos hallazgos se basan en investigaciones realizadas por el doctor John T. James, quien supervisa el grupo Patient Safety America, una organización que fundó en memoria de su hijo de 19 años de edad que murió en 2002 como resultado de lo que él describe como atención hospitalaria negligente.

James analizó cuatro estudios más recientes (realizados entre 2008-2011) que utilizan el Global Trigger Tool, una herramienta del Institute for Healthcare Improvement para señalar pruebas específicas de errores médicos, como la orden de suprimir una medicación o unos resultados de laboratorio anormales, que apuntan hacia un evento adverso que podría haber dañado a un paciente. Basándose en el promedio ponderado de los cuatro estudios, concluyó que al menos 210.000 muertes son debidas a daños evitables en los hospitales. Pero debido a las limitaciones de la herramienta y a las historias clínicas incompletas, el número es probablemente el doble de esa cifra, es decir, más de 400.000 muertes cada año.

El doctor James afirma que, en su día, tras el informe del IOM, hubo mucho debate sobre la precisión de sus cálculos. «En cierto sentido, no importa si la muerte de 100.000, 200.000 o 400.000 norteamericanos cada año está asociada con PAEs en hospitales. Cualquiera de las estimaciones exige una acción enérgica por parte de los proveedores, los legisladores y de quienes se convertirán algún día en pacientes.»

En su opinión, el problema es que las actuaciones y el progreso en materia de seguridad del paciente han sido lentos. Espera que, en alguna medida, estas estimaciones más recientes basadas en evidencias sobre la muerte de 400.000 pacientes cada año, fomenten una "protesta por los cambios siempre aplazados y una mayor vigilancia en la atención sanitaria para abordar el problema del daño a los pacientes que solo acuden a un hospital tratando de curarse y que no son conscientes de los errores.

En un artículo publicado en la revista ProPublica (How many die from medical mistakes in U.S. Hospitals?) el doctor Lucian Leape, que en 1999 formó parte de la Comisión que escribió el informe To Err is Human, considera que la estimación del doctor James es bastante precisa y que ya en el momento del estudio de 1999 la Comisión sabía que las cifras eran muy bajas. «Se basaba en un método bastante rudimentario en comparación con lo que hacemos ahora». Además, dijo, la medicina es mucho más compleja ahora, lo que conduce a más errores…

Resumiendo, la frecuencia de daños evitables y letales para los pacientes ha aumentado desde 1984 a 2002-2008, (fecha de las historias clínicas revisadas), debido a la creciente complejidad de la práctica médica y la tecnología, la incidencia creciente de bacterias resistentes a los antibióticos, el abuso/mal uso de medicamentos, el envejecimiento de la población y la tendencia de la industria médica hacia una mayor productividad y una costosa tecnología, lo que favorece el rápido flujo de pacientes y el uso excesivo de procedimientos invasivos y arriesgados para generar ingresos.

En ello estamos…

Otras entradas sobre este tema en Regimen Sanitatis 2.0

Seguridad, eventos adversos, ‘errores’… (22 Ago 2012)

Revisando la Seguridad del paciente (28 Mar 2013)

Participación y Seguridad del paciente (28 Abr 2013)

NPSF. Cuestión de seguridad (26 Mar 2014)

Sobre atención médica innecesaria

Foto: Emergency Hospital interior. Washington, D.C. ( c 1920). Vía shorpy.com

 En estos tiempos de ajustes y recortes, de apelaciones constantes a la sostenibilidad y a la eficiencia (con frecuencia puramente propagandísticas y retóricas), de llamamientos a la (co)responsabilidad para evitar el ‘despilfarro’ sanitario y formulaciones teóricas sobre la necesidad de incorporar técnicas que permitan a los profesionales su participación en (y una mejora de) la gestión de los recursos puestos a su disposición, nos ha llamado la atención esta semana una reseña aparecida en el newslwetter de FierceHealthcare: 75% of docs think peers order unnecessary tests and procedures.

Refiere la nota que un setenta y cinco por ciento de los médicos norteamericanos (tres de cada cuatro) piensa que sus colegas solicitan al menos una vez a la semana una prueba, examen o procedimiento innecesario para los pacientes. Estos son los datos que se derivan de una reciente encuesta de ámbito nacional realizada a 600 médicos (360 de atención primaria y 240 especialistas) para la American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM): Unnecessary Tests and Procedures In the Health Care System en el marco de la iniciativa Choosing Wisely (una campaña lanzada hace dos años para identificar los procedimientos y pruebas ‘sobreutilizadas’ y cuyo objetivo es reducir el consumo de cuidados médicos innecesarios, que según algunas estimaciones pueden suponer una tercera parte de los $2,8 trillones que los EE.UU. gastan en salud cada año).

Se pidió a los encuestados que manifestaran la razón principal por la que ellos mismos habían ordenado pruebas o procedimientos inadecuados (innecesarios por improcedentes). El 52 por ciento lo atribuyó a su preocupación ante posibles acusaciones de negligencia o mala praxis; el 36 por ciento justificó su prescripción como una medida extra de precaución; un 30 por ciento manifestó que lo hizo para asegurarse ellos mismos, como una forma de obtener más información que les diera una mayor tranquilidad; un 28 por ciento lo atribuyó a la insistencia de los pacientes en que les realizaran la prueba o procedimiento innecesario; el 13 por ciento manifestó que querían dejar la decisión final a sus pacientes, y finalmente, un 5 por ciento declaró estar motivado por el sistema de pago por servicio (un mayor número de pruebas supone una mayor retribución económica).

El cuarenta y siete por ciento de los encuestados dijo que al menos un paciente a la semana solicita una prueba o procedimiento innecesario. El 48 por ciento afirma que si un paciente insiste en solicitar una prueba innecesaria, le aconsejan y previenen en sentido contrario, pero dejan la decisión final al paciente, mientras que el 5 por ciento reconoció que simplemente ordenan la prueba.

"Creo que tenemos miedo a no ser queridos", manifestó sobre el tema Donald Ford, Vicepresidente del hospital Hillcrest en Mayfield Heights, Ohio, en el blog de Kaiser Health News y añadió: "Queremos ser los héroes del paciente".

Preguntados sobre quién está en la mejor posición para solucionar el problema de la atención médica innecesaria, un 58 por ciento de los encuestados dijo que los propios médicos, seguido de un 15 por ciento que dijo que el Gobierno y la Administración; el 7 por ciento dijo que los abogados (mediante litigios), un 3 por ciento dijo que los pacientes, otro 3 por ciento dijo que las compañías de seguros y 1 por ciento que dijo que los hospitales.

En cuanto a soluciones prácticas, más de tres de cada cuatro encuestados (78%) dijeron que ayudaría el poder tener más tiempo para discutir alternativas con los pacientes y el 61 por ciento manifestó que resultaría eficaz modificar el sistema de pago para que los médicos no fueran incentivados para pedir más pruebas.

El análisis de la encuesta revela que los médicos son conscientes y reconocen claramente el problema de las pruebas y exploraciones innecesarias en el sistema sanitario y perciben que están en la mejor posición para enfrentar el problema.

Los encuestados manifiestan que una forma efectiva para abordar el problema es poder disponer de recomendaciones específicas basadas en la evidencia, sobre cuidados innecesarios, que puedan utilizar para discutir con los pacientes.

Desde el lanzamiento y puesta en marcha de la iniciativa Choosing Wisely de la ABIM Foundation, financiada por la Robert Wood Johnson Foundation periódicamente vienen estableciéndose diversas recomendaciones encaminadas a mejorar la atención sanitaria mediante la reducción de un buen número de (costosas e innecesarias) intervenciones. Hace unos meses el Journal of Hospital Medicine publicaba dos estudios que sugerían una serie de estrategias en la atención hospitalaria, tanto en adultos como en pediatría, dirigidas a evitar el despilfarro eliminando determinados procedimientos y exploraciones que hasta ahora venían realizándose de manera casi sistemática o rutinaria: 10 ways to eliminate wasteful medical tests and procedures.

El pasado mes de febrero un estudio publicado en JAMA determinó cinco procedimientos de escaso valor, habituales en la atención de urgencias, a menudo innecesarios (y a veces lesivos o perjudiciales), que incluían el TAC de cabeza en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve que no son de alto riesgo o los estudios de anticoagulación sistemáticos en pacientes que no sufren de hemorragia o no tienen sospecha de coagulopatía.

En esta misma línea, pocos días antes, una declaración de la American Association of Critical-Care Nurses (AACN) establecía también cinco prácticas rutinarias en medicina intensiva que eran consideradas como innecesarias y que deberían eliminarse: A Top-Five List for Emergency Medicine. A Pilot Project to Improve the Value of Emergency Care.

Cabe destacar en este contexto no solo una preocupación creciente y generalizada por los (excesivos) costes de la atención sanitaria, sino también un genuino interés profesional por la práctica de una atención sanitaria de calidad basada en la mejor evidencia disponible y con la implicación y participación de los propios pacientes en la toma de decisiones y en su propio cuidado. Algunas de las recomendaciones señaladas se han incorporado a listados de pruebas y procedimientos específicos que han sido identificadas por diferentes sociedades científicas, asociaciones y grupos profesionales y que deben cuestionarse y ser discutidas de manera conjunta en cada caso, por ser posiblemente innecesarias y perjudiciales.

¿Existe alguna iniciativa semejante por estas latitudes? ¿No deberíamos tenerlo (muy) en cuenta?

Actualización (12 de mayo):

Hoy mismo, a través de un correo electrónico, mi amiga Marian López Orive me hace llegar un enlace desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), y me recuerda el Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España, un proyecto coordinado por el propio MSSSI, GuíaSalud y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) puesto en marcha en abril de 2013, (que pretende ser algo así como la versión española de las NICE 'do not do'recommendations o de la ya citada Choosing Wisely). Su objetivo principal es disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.

A fecha de hoy (12 de mayo de 2014) de las cuarenta sociedades científicas participantes en la iniciativa, tan solo doce han hecho públicas sus recomendaciones. Cabe señalar que SEMFyC, SEMERGEN y SEMG, de manera muy razonable, han propuesto las mismas, lo que hace un total de 50 recomendaciones:

• Asociación Española de Pediatría
• Sociedad Española de Cardiología
• Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
• Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
• Sociedad Española de Medicina Interna
• Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
• Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
• Sociedad Española de Nefrología
• Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
• Sociedad Española de Neurología
• Sociedad Española de Patología Digestiva
• Sociedad Española de Reumatología

Un (excelente) paso adelante que debe ser (solo) el comienzo de un camino a seguir...