Historia, nosografía y COVID-19

                Soldados alemanes con máscaras antigás en la I Guerra Mundial (1916)

«…los hombres pueden elaborar las ideas complejas que les plazcan, y darles los nombres que les plazcan, aunque si quieren ser comprendidos, cuando hablan de cosas existentes en la realidad tienen que conformar, hasta cierto punto, sus ideas con las cosas de las que quieren hablar.»

 «…todo este gran asunto de los géneros y de las especies y de las esencias, no sirve más que para que los hombres elaboren ideas abstractas y las fijen en sus mentes, con sus nombres, lo que les permite considerar las cosas y tratarlas como si se hallaran en manojos, para un más fácil y rápido progreso, y comunicar sus conocimientos, que tan solo avanzarían con lentitud si sus palabras y pensamientos estuviesen únicamente limitados a lo particular.»

 John Locke. Ensayo sobre el entendimiento humano (1690)

Hacia la segunda mitad del siglo XVII, la Ética de Spinoza (1632-1677) ya señalaba cómo «la mayor parte de nuestros errores consiste simplemente en que no aplicamos con corrección los nombres a las cosas». Llamamos de cualquier modo a cualquier cosa (y así nos va). Por ello, nombrar la realidad correctamente nos sustrae a la confusión.

Casi podríamos decir que gracias a la peste pandémica del SARS-CoV-2 ahora empezamos a conocer hasta la lengua de los dioses y hemos aprendido a denominar correctamente las diferentes variantes de interés -o de preocupación según la OMS- detectadas hasta el momento [variants of concern: alfa (detectada por vez primera en Reino Unido), beta (Sudáfrica), gamma (Brasil), delta (India), y ómicron (de nuevo Sudáfrica)…].

Parece que el agente infeccioso denominado SARS-CoV-2 seguirá entre nosotros de forma endémica causando un catarro estacional como el que provocan otros coronavirus que lo han precedido desde hace décadas.

No obstante, sobre este tema, algunos expertos advierten: «Ya muchos países y expertos consideran que la COVID va a ser endémica, pero tiene que haber un debate sobre lo que consideramos endemicidad.» 

En todo caso, ni estas vacunas por sí solas, como creyeron algunos ingenuos optimistas, ni las medidas preventivas o profilácticas exclusivamente -mascarillas, ventilación, distancia de seguridad, lavado de manos- serán suficientes para erradicar por completo la circulación del coronavirus SARS-Cov-2.

Hace pocos días, dos conspicuos virólogos afirmaban: «Llegará un momento en que COVID-19 ya no exista, sino que existirá [una infección por una variante distinta] de SARS-CoV-2 que produce otra enfermedad [ver más abajo] que la llamaremos, digamos, ‘catarro causado por SARS-CoV-2’. (…) Es decir, el covid-19 ha terminado, ahora tenemos un catarro causado por SARS-CoV-2 que es distinto que el que causó la pandemia.»

Y añaden: «…COVID se ha acabado y nos hemos quedado con una cosa distinta, pero es una cuestión de semántica (sic). Desde luego no es lo mismo para una persona vacunada. No es COVID en la mayor parte de los vacunados, pero sí en una proporción que tiene enfermedad severa, que llamaremos COVID, y los no vacunados tienen más porcentaje de enfermedad severa. Si definimos COVID como enfermedad severa, lo que va a disminuir mucho es el COVID; ahora hay más infecciones, pero menos COVID. No estará completamente eliminado, pero hay menos casos. Si una persona es asintomática, ¿tiene COVID? Yo diría que no; COVID es una enfermedad. Un asintomático tiene el virus, pero no COVID». 

El fin de la pandemia

Obviamente, esto nos lleva a preguntarnos también por el fin de la pandemia: “El problema es cuándo se declara oficialmente que una pandemia acaba. Se hará en algún momento, pero la OMS no va a dar la pandemia por terminada hasta que no esté muy segura. (…). La pandemia acabará antes de que la OMS la considere acabada”.

Un interesante artículo aparecido en el New York Times el pasado mes de octubre explicaba que la historia nos recuerda que esta pandemia no será solo una crisis, sino una época. Para muchos historiadores de la ciencia, las pandemias tienen dos tipos de final: el médico o sanitario, que ocurre cuando las tasas de incidencia y de muertes caen en picado, y el social, cuando disminuye la epidemia de miedo a la enfermedad. «Cuando la gente se pregunta: ‘¿Cuándo se acabará esto?’, en realidad preguntan sobre el final social.»

En otras palabras, un final puede ocurrir no porque la enfermedad haya sido vencida sino porque las personas se cansan de estar en modo pánico y aprenden a convivir con ella. Allan Brandt, historiador de la ciencia y de la medicina de Harvard, explica que algo similar está ocurriendo con la COVID-19: “Como hemos visto en el debate sobre la apertura de la economía, muchas preguntas sobre lo que se llama el final están determinadas no por los datos médicos y de salud pública, sino por procesos sociopolíticos”.

Porque, en realidad, ¿Para quién termina la epidemia y quién lo puede decidir? Sobre  ello, “...tendemos a pensar en las pandemias y las epidemias como episódicas”, comenta el profesor Brandt, “pero vivimos en la época de la COVID-19, no en la crisis de la COVID-19. Habrá muchos cambios que serán significativos y perdurables. Vamos a tener que convivir con muchas de las ramificaciones de la COVID-19 durante décadas”.

Parecía que la pandemia estaba casi por terminar, en especial en los meses anteriores al dominio de las nuevas variantes, sin embargo, lo más difícil será declarar que una pandemia ha concluido. Puede incluso que no concluya cuando el padecimiento físico, medido en términos de enfermedad y mortalidad, haya disminuido bastante. Puede continuar mientras la economía se recupera y la vida vuelve a ser algo parecido a lo que llamábamos normalidad. La persistente conmoción psicológica de haber vivido con la ansiedad y el temor prolongado a la enfermedad grave, el aislamiento y la muerte, tarda mucho tiempo en desvanecerse.

Mientras dura la pandemia hay que vigilar los rebrotes, limitar las actividades de riesgo y seguir manteniendo las medidas de protección adecuadas. Pero incluso si finalmente se consigue la inmunidad de grupo, el virus no estará totalmente erradicado y se podrá convertir en un problema estacional, que vuelve cada temporada (como el virus de la gripe), o provocará periódicamente pequeños brotes asilados (como los virus del SARS o el MERS).

¿Una ‘nueva’ enfermedad?

Llegados hasta aquí cabría preguntarse si realmente nos encontramos ahora con el actual SARS-CoV-2 ante una nueva especie o entidad morbosa. Con frecuencia, influidos por la vieja nosología de los siglos XVII y XVIII y el platonismo imperante, podemos llegar a pensar, de forma poco reflexiva, que las enfermedades, como entidades morbosas tienen, de algún modo, una existencia independiente y/o autónoma.

En este sentido, la nosología es la disciplina y área de conocimiento cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas; se encarga por tanto de sistematizar las patologías de acuerdo con la información que existe sobre ellas. Esta información procede de los datos basados en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.

Las funciones esenciales de la nosología, por lo tanto, consisten en describir las enfermedades para generar conocimientos sobre sus características, la diferenciación de las patologías para concretar la identificación de la enfermedad y la clasificación de acuerdo a los vínculos y las relaciones entre los diversos procesos analizados. Existen diversas subdisciplinas dentro de la nosología, como la nosotaxia, (referida a la clasificación); la nosognóstica, (sobre la calificación de la enfermedad, es decir, los juicios clínicos -diagnóstico, pronóstico y terapéutico- y sus fuentes, tipos y procedimientos); la nosonomia (centrada en el concepto o noción de la enfermedad, dedicándose a estudiar su evolución en la historia, la relación entre la salud y las enfermedades y otros aspectos) y la nosografía, (descripción de la enfermedad a través de su etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia. El estudio de la etiología, la patogenia y la patocronia permite describir una enfermedad en concreto estableciendo las causas, el origen y desarrollo de la misma, las alteraciones que presenta el paciente, los síntomas más propios y definitorios de la misma, o su evolución).

Hay que remontarse hasta Thomas Sydenham (1624-1689), conocido como el “Hipócrates inglés”, para encontrar el origen de la idea de especie morbosa, un tipo procesal o evolutivo del enfermar humano que se repite unívocamente en un gran número de enfermos. De entre el abigarrado complejo de alteraciones que supone el enfermar, las “especies morbosas” serían formas típicas y constantes, aisladas por inducción. El concepto aparece en conexión con el pensamiento filosófico inglés del s. XVII (Bacon, Locke…) y el parentesco por comparación con la idea moderna de las especies zoológicas y botánicas, aunque ninguna analogía respeta suficientemente el carácter dinámico de los procesos morbosos.

En el siglo XVIII los especialistas en botánica y zoología llevaron a cabo elaboradas clasificaciones taxonómicas en su campo; de igual manera, algunos de ellos, que también eran médicos, trataron de ordenar y clasificar las enfermedades igual que las plantas. De Sauvages (1706-1767) escribió una Nosologia methodica (1763) en la que subdivide las enfermedades en diez clases, 295 géneros y 2.400 especies (!). Por su parte, Linneo (1707-1778), el más famoso entre los taxonomistas en botánica y zoología, compuso también un Genera morborum. Estas clasificaciones de las enfermedades se inspiraban indudablemente en el pensamiento empirista, puesto que no se prestaba atención al mecanismo patológico subyacente (téngase en cuenta el paradigma miasmático-humoral entonces vigente, anterior a la teoría infecciosa del contagio por los microorganismos). De hecho, no eran más que divisiones y subdivisiones de síntomas mal definidos, y no tuvieron un efecto duradero en el posterior desarrollo de la medicina moderna.

Para terminar: es obvio que las actuales clasificaciones de las enfermedades existentes (CIE-11, ICPC-2, DSM-5), constituyen una herramienta indispensable en medicina clínica, que sirve para organizar el conocimiento médico y la experiencia profesional, y está basada en gran medida en un modelo mecánico/biológico de enfermedad.

Aunque en constante evolución, estas clasificaciones todavía son, en gran parte, una mezcla de entidades morbosas definidas en términos anatómicos, fisiológicos, patogénicos y microbiológicos. Muy a menudo se tiende a olvidar que la clasificación y descripción de las enfermedades deben ajustarse al espectro que estas presentan en un momento determinado y en un contexto sociocultural determinado, infravalorando las variaciones temporales y geográficas del espectro de la enfermedad.

Por otro lado, el actual enfoque clínico de la atención centrada en la persona no deja de ser deudor del viejo aforismo atribuido a Rousseau: “no existen enfermedades, sino enfermos” y, aunque en ocasiones se habla de una historia natural de una enfermedad, como si estuviera programado desde el principio que esta siguiera un curso determinado, este concepto es poco más que un mito.

En fin, conviene recordar que, muchas veces, la información que proporcionan los libros de texto tiene un valor limitado cuando no nos dicen a qué pacientes se están refiriendo…

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Contra los heraldos negros

         Agentes de policía de Seattle durante la pandemia de gripe de 1918

«Por encima de las versiones de parte están los hechos. No debe confundirse imparcialidad con equidistancia, ni los hechos con sus versiones.»

Milagros Pérez Oliva

Día 18 del estado de alarma decretado por el Gobierno: transcurrido ya un primer plazo...

Siniestros arúspices y profetas del desastre –algunos disfrazados de hombres de ciencia- siguen pronosticando el apocalipsis y reclaman males sin cuento anunciados retrospectivamente. Pero hay razones para la esperanza: alguna voz autorizada denuncia la hipocresía y evidente politización de algunos especialistas, que utilizan manifiestos como supuesta vía de comunicación científica en el juego mediático de adhesiones partidistas.

Conviene pues, observar máxima prudencia, serenidad y comprensión para responder con eficacia y justicia a la gravedad de una pandemia sin precedentes, lo que obviamente requiere valores (honestidad, civismo, solidaridad), conocimiento (ciencias, humanidades) y acción (vid. Ciencia y política en tiempos de incertidumbre).

Frente al derrotismo que conduce al desánimo y a la desesperanza, frente al fatalismo destructor y paralizante que acaba en la desmoralización y el desánimo, cabe recordar las sabias palabras que Cervantes pone en boca del caballero de la Triste Figura:  

«Has de saber, Sancho, que no es un hombre más que otro si no hace más que otro. Todas estas borrascas que nos suceden son señales de que pronto ha de serenar el tiempo y han de sucedernos bien las cosas; porque no es posible que el mal ni el bien sean durables, y de aquí se sigue que, habiendo durado mucho el mal, el bien está ya cerca.»

Don Quijote de La Mancha. I parte. Capítulo XVIII

(Edición de Andrés Trapiello, 2015)

Hace ya algunos años escuché a mi amigo Rafael Peñalver equiparar la teoría y práctica de la gestión sanitaria, como disciplina, con la ciencia de la Caballería Andante que explica también Don Quijote al hijo del Caballero del Verde Gabán:

«Es una ciencia que encierra en sí todas o la mayoría de las ciencias del mundo, ya que el que la profesa ha de ser jurisperito y saber las leyes de la justicia distributiva y conmutativa, para dar a cada uno lo que es suyo y lo que le conviene; tiene que ser teólogo, para saber dar razón de la ley cristiana que profesa, clara e inequívocamente dondequiera que se le pida; tiene que ser médico, y principalmente herbolario, para conocer en medio de los despoblados y desiertos las hierbas que tienen virtud de sanar las heridas; pues no puede andar el caballero andante buscando a todas horas quien se las cure; ha de ser astrólogo, para conocer por las estrellas cuántas horas pasado de la noche y en qué parte y en qué clima del mundo se halla; ha de saber las matemáticas, porque a cada paso va a tener necesidad de ellas; y dejando aparte que ha de estar adornado de todas las virtudes teologales y cardinales, descendiendo a otras menudencias, digo que tiene que saber nadar, como dicen que nadaba aquel Nicolás o Nicolao, todo un pez, que podía pasarse un mes en el agua; tiene que saber herrar un caballo y aderezar la silla y el freno, y, volviendo a lo de arriba, tiene que guardar la fe a Dios y a su dama; ha de ser casto en los pensamientos, honesto en las palabras, generoso en las obras, valiente en los hechos, sufrido en los trabajos, caritativo con los menesterosos, y, finalmente, mantenedor de la verdad, aunque le cueste la vida el defenderla. De todas estas grandes y mínimas partes se compone un buen caballero andante. Para que vea vuesa merced, señor don Lorenzo, si es ciencia de mocosos lo que aprende el caballero que la estudia y profesa, y si se puede igualar a las más estiradas que se enseñan en colegios y escuelas.»

 Don Quijote de La Mancha. II parte. Capítulo XVIII
(Edición de Andrés Trapiello, 2015)

En las actuales circunstancias, tal enumeración no deja de ser todo un reconocimiento a la versatilidad, a la resiliencia, al entusiasmo y al conjunto de saberes y habilidades prácticas semejantes que, junto a un imprescindible compromiso de miles de empleados/as, trabajadores/as y profesionales clínicos, deben conocer y poner en práctica en estos días muchos responsables y gestores sanitarios, muy a pesar de esa caterva de epidemiólogos aficionados que lo saben todo y arreglarían esto en dos patadas si les dejaran (al decir de nuestra admirada Almudena Grandes).

Porque, como señalaba hace unos días el citado artículo editorial de EL PAÍS:

(…) «Frente a estas fuerzas oscurantistas que la pandemia amenaza con liberar, al revelar de pronto que incluso las sociedades más fuertes están construidas sobre la fragilidad humana, el más firme baluarte recibido de la normalidad cívica que parece desdibujarse en el inmediato pasado es el Estado democrático. Un Estado que es democrático porque no consiste en un artefacto impersonal del que reclamar soluciones que nadie tiene, sino en un compromiso individual con unas instituciones a las que se reconoce la legitimidad para fijar la respuesta a la pandemia, para buscar y allegar los medios con los que detener sus efectos sanitarios y económicos, y para convocar a los ciudadanos de manera que cada acción diaria, así sea minúscula y elemental, no comprometa el objetivo común.»

Es una buena noticia saber que en muchos lugares ha vuelto la racionalidad en la toma de decisiones, y que por primera vez en mucho tiempo, se está imponiendo el regreso del conocimiento (Antonio Muñoz Molina dixit) frente a la celebración de la impostura y la ignorancia.

Finalmente, en términos del fracaso y del éxito, deberíamos combinar la exigencia y la autoexigencia con la prudente y generosa cautela de quien solo sabe que tampoco posee todas las respuestas. Y recordar que la receta del acierto, la eficacia, el éxito, es escapista, regatea, juega al escondite y se enmascara entre efectos secundarios perjudiciales e indeseados. Pero podemos optar por la decencia contra la indecencia. Por el respeto frente al brutalismo. Por los valores frente al salvajismo. (Xavier Vidal-Folch).

Seguimos trabajando...

LOS HERALDOS NEGROS

Hay golpes en la vida, tan fuertes... ¡Yo no sé!

Golpes como del odio de Dios; como si ante ellos,

la resaca de todo lo sufrido

se empozara en el alma. ¡Yo no sé!

Son pocos; pero son. Abren zanjas oscuras

en el rostro más fiero y en el lomo más fuerte.

Serán tal vez los potros de bárbaros atilas;

o los heraldos negros que nos manda la Muerte.

Son las caídas hondas de los Cristos del alma,

de alguna fe adorable que el Destino blasfema.

Estos golpes sangrientos son las crepitaciones

de algún pan que en la puerta del horno se nos quema.

Y el hombre. Pobre. ¡Pobre! Vuelve los ojos, como

cuando por sobre el hombro nos llama una palmada;

vuelve los ojos locos, y todo lo vivido

se empoza, como charco de culpa, en la mirada.

Hay golpes en la vida, tan fuertes. ¡Yo no sé!

César Vallejo (1917)

       Lina aislada. Marzo de 2020

De variis revolutionibus…

     Affiche, mai 68

“Lo que la historia nos hurta (…) lo conquista y nos lo otorga la literatura.”

Lorenzo Silva

Si hemos de ser sinceros, y hablando en términos generales, tiene uno la sensación de que la revolución, como la melancolía o el pesimismo de algunos poetas, está algo mitificada y sobrevalorada.

Desde hace ya unos cuantos años (exactamente desde 2011 en adelante),  Miguel Ángel Máñez escribe y publica la primera entrada del mes de enero de su conocido blog Salud con cosas, hablando de/sobre la revolución, (en el sentido de innovación, evolución, transformación y/o cambio en la manera de hacer las cosas en el ámbito sanitario)…

Leyendo el post correspondiente a este año 2018, (Una revolución improvisada) recordaba yo aquel libro publicado en su día por un ya maduro Daniel Cohn-Bendit (que tituló con el acertado nombre de “La revolución y nosotros que la quisimos tanto”), justamente cuando dentro de pocos meses se cumplirán precisamente los 50 años de aquella otra revolución de mayo de 1968 y acaban también de conmemorarse los 100 años de la revolución bolchevique de 1917.

Tal vez no esté de más recordar que, en su origen, la palabra “revolución” tuvo un significado físico y no político, histórico, sociológico o cultural; era un término y un concepto relacionado con la astronomía y se refería precisamente a los movimientos recurrentes y cíclicos que realizan los astros en el espacio, verbigracia el giro que efectúa un planeta para volver al sitio de donde partió… Utilizado metafóricamente en la política a partir del siglo XVII, significó la vuelta o retorno a una fase histórica anterior, casi exactamente lo contrario a lo que hoy denota el término. En algún caso, como la revolución americana o la revolución francesa, se justificaron como restauraciones de un orden de cosas tradicional violentado por los abusos del gobierno colonial o los excesos del despotismo de la monarquía absoluta. Hoy las vemos, sin embargo, como una ruptura radical con lo existente y el inicio de una nueva etapa histórica.

Por lo general, y con mucha frecuencia coloquialmente, suele hablarse de revolución en los ámbitos político,  en el social,  o en el económico,  pero también solemos referirnos a otro tipo de revoluciones, como la científica, la tecnológica o la industrial, o bien podemos hablar de las que se refieren a determinados aspectos artísticos, culturales, sociológicos, o filosóficos (incluso de la revolución sexual).

En fin, uno de los tipos que más nos interesan es el que describió de manera crítica Thomas S. Kuhn en su conocida obra “La estructura de las revoluciones científicas” (ver texto completo aquí) al enfrentarse a la visión positivista de la ciencia dominante en la década de 1960 en los Estados Unidos. El libro fue decisivo para la filosofía de la ciencia, introduciendo conceptos como los de comunidad científica (cuerpo total de científicos de una determinada disciplina, junto a sus relaciones e interacciones), paradigma (conjunto de prácticas, saberes y realizaciones que definen una disciplina científica durante un período determinado y es compartido por los miembros de la comunidad científica; esta denominación fue sustituida después por la de matriz disciplinaria), o tensión esencial (aquella que está implícita en la investigación científica y se establece entre ortodoxia e innovación, entre conservadores y revolucionarios).

Para Kuhn una revolución científica se produce cuando los científicos encuentran anomalías que no pueden ser explicadas por el paradigma universalmente aceptado dentro del cual ha progresado la ciencia hasta ese momento. Cuando un número suficiente de anomalías significativas se han acumulado en contra de un paradigma vigente, la disciplina científica entra en un estado de crisis, durante la cual se ensayan nuevas ideas, incluso algunas que antes se descartaron. Finalmente, emerge un nuevo paradigma con sus propios adeptos, y ocurre una 'batalla' intelectual entre los seguidores del nuevo paradigma y los que resisten con el viejo paradigma. Cuando una determinada disciplina pasa de un paradigma a otro, -con la introducción de un nuevo sistema conceptual, en definitiva- esto se denomina revolución científica o cambio de paradigma. Ello supone un cambio (a menudo radical) de la visión del mundo. 

Bueno, pues tras esta larga digresión, cabe añadir que, como es obvio, el concepto de innovación tiene también mucho que ver con esta idea de revolución en el sentido de transformación, cambio o mejora, pudiéndose hablar de innovación evolutiva, revolucionaria y disruptiva.

Y de todo esto es de lo que nos habla @manyez, de no conformarnos, de explorar y caminar en otras direcciones, de mirar de otra manera, de incorporar e introducir cambios en las organizaciones, de utilizar brújulas en vez de mapas, de no tener miedo (ni pereza) y atrevernos a salir de la zona de confort, mantener nuestros valores, compartir siempre y buscar nuevas (otras) formas de (para) hacer mejor las cosas (incluso improvisando)…

He aquí la serie de primeras entradas del mes de enero publicadas en Salud con cosas, desde aquella inicial de 2011:

·         2011: “La revolución del folio en blanco”

·         2012: “La revolución de las ideas”

·         2013: “La revolución del fondo y de la forma” 

·         2014: “Ni un paso atrás: la revolución de 2014”

·         2015: “Escape: la revolución de 2015”

·         2016: “La revolución de los valores”

·         2017: “Una revolución sin miedo”

Por todo ello, hoy día, en que la idea misma de revolución parece haber desertado de la imaginación de nuestros contemporáneos, es muy de agradecer que nos recuerden que -de alguna manera- puede seguir siendo posible…

De cómo las palabras construyen el mundo

            Foto: Toute vérité est negociable, graffiti en la rue de la Loi (Bruselas)

«La característica de la verdad es que no necesita otra prueba que la verdad.»

Jeremy Bentham 

«No hay razón sin palabras, pero tampoco puede haber sin ellas fanatismo. En la palabra se manifiesta la salud de la razón, pero, a su vez, el fanatismo siempre aparece como una enfermedad de la palabra, una especie de inflamación absolutista de los significados. Toda predilección [cabría decir, sensu contrario, odio o animadversión] por una palabra en sí, al margen de un contexto, es un temible síntoma de predisposición al fanatismo.»

Rafael Sánchez Ferlosio

  

A estas alturas uno tiende a pensar que su capacidad de asombro y sorpresa está más que cubierta y saturada, es decir que seguramente hemos vivido, visto, leído o escuchado (casi) de todo… hasta que compruebas con preocupación que en estos oscuros tiempos de la posverdad la realidad supera con creces cualquier imagen o ficción distópica.

El viernes 15 de diciembre The Washington Post revelaba que la Administración Trump ha prohibido a los analistas y funcionarios de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la principal Agencia de Salud Pública del país, el uso de una serie de palabras o frases como “feto”, “transgénero” o “diversidad” en los documentos oficiales del presupuesto para el próximo año: CDC gets list of forbidden words: Fetus,transgender, diversity, vulnerable, entitlement, evidence-based, science-based.

Junto a calificativos como ‘escandaloso’ y ‘orwelliano’ la noticia aparece también recogida en The New York Times y un par de días más tarde en El País y en el diario El Mundo…

Al parecer los analistas de la Agencia tampoco podrán emplear términos como “autorización” o “vulnerable” ni expresiones como “basado en la evidencia”, o “basado en datos científicos”. En este caso proponen utilizar en su lugar una expresión más genérica como: “los CDC basan sus recomendaciones en la ciencia así como teniendo en cuenta los principios y deseos generales”.

Puede parecer una broma, pero resulta más que evidente que nos encontramos ante una cuestión de carácter ideológico, ya que supone un giro conservador en la definición y narrativa de asuntos como el aborto o la orientación sexual. Desde que el presidente Donald Trump llegó a la Casa Blanca se ha planteado ya en diferentes ocasiones en distintas agencias cómo abordar los temas relativos a la identidad de género o el derecho al aborto, que fueron especial objeto de atención en la agenda política nacional durante la administración Obama. 

Las palabras citadas se emplean sobre todo en la redacción de documentos de carácter presupuestario por analistas del CDC en relación con el VIH/Sida, Hepatitis Vírica, Enfermedades de Transmisión Sexual o Prevención de la Tuberculosis. Ya en marzo pasado el departamento de Sanidad (Department of Health and Human Services) dejó de incluir en dos estudios preguntas sobre orientación sexual e identidad de género. También se ha retirado de su página web información para estadounidenses que pertenecen al grupo LGTB. Entre la información ocultada destacan los servicios existentes para personas LGTB y sus familias sobre cómo adoptar niños o recibir ayuda en caso de que sean víctimas de tráfico sexual.

Parece claro que, además de generar ambigüedad y confusión, con este tipo de gestos se minusvalora y subestima la rotundidad de los datos científicos y empíricos y se pretende cambiar el discurso de cómo se conversa sobre asuntos que generan gran división social en el país.

Esta historia remite a una especie de moderna versión del más rancio utilitarismo, que presupone que no existe “la Verdad”, es decir que no hay una única descripción correcta de la realidad. La verdad sería relativa a nuestras circunstancias concretas, a nuestros intereses y prioridades. El utilitarismo considera que las ideas verdaderas son aquellas que se revelan como más útiles, en el sentido de que las consecuencias prácticas de su aceptación contribuyen al bienestar y la felicidad humana. Por eso la verdad de una idea se definiría por su utilidad, es decir, por los resultados o consecuencias producidos por ella (en este sentido esta doctrina es una forma de consecuencialismo). Pero la negación de la idea de verdad aplicada a los conceptos implica y conlleva la destrucción del significado.

Hace algunos años George Lakoff, profesor de Ciencia Cognitiva y Lingüística en la Universidad de California en Berkeley, alertaba sobre el (ab)uso de las palabras para crear marcos mentales de referencia que condicionan y conforman nuestro modo de ver el mundo: «Todas las palabras se definen en relación a marcos conceptuales. Cuando se oye una palabra, se activa en el cerebro su marco (o su colección de marcos). Cambiar de marco es cambiar el modo que tiene la gente de ver el mundo. Es cambiar lo que se entiende por sentido común.»

Todo esto no deja de ser una clara muestra de la tendencia cada vez más frecuente a profanar el sentido de las palabras y el contenido de los conceptos. En este sentido, el filósofo Alasdair MacIntyre señalaba: «Alterar los conceptos, ya sea modificando los existentes, inventando otros nuevos o destruyendo los viejos, es alterar el comportamiento. Es sabido que el uso reiterado de determinadas palabras acaba configurando una realidad distinta; y lo que es aún más importante, si cambia nuestra percepción de la realidad, también se modifica nuestra conducta…

De esta manera, la adulteración del sentido conduce al galimatías. Un vocablo suscita múltiples interpretaciones por lo que roto el consenso significativo, se quiebra la objetividad.

Se atribuye a Joseph Goebbels la conocida frase “una mentira repetida mil veces se convierte en verdad”. Obviamente, repetir mil veces una mentira no cambia la realidad, pero sí su percepción. Esta es la clave y el objetivo último, alterar los conceptos, cambiar actitudes y modificar el comportamiento.

En su célebre novela 1984 George Orwell imaginó una sociedad dictatorial en la que el uso de la neolengua y del doblepensar provocan la destrucción y modificación de la realidad a través de los medios de manipulación de masas, contribuyendo a perpetuar en el poder a la dictadura del Gran Hermano.

La noticia de la prohibición del uso de algunos términos en los informes de los CDC estadounidenses es preocupante porque supone renunciar a las palabras y limitar el lenguaje. Eliminar ideas y conceptos es un primer paso para el totalitarismo al impedir pensar sobre el presente, recordar el pasado y considerar el futuro. Por ello, frente a la manipulación, el relativismo de los hechos y la tergiversación de las fake news conviene estar alerta.

Finalmente, una recomendación:

En un breve e indispensable librito (Sobre la tiranía), el historiador norteamericano Timothy Snyder recuerda través de Veinte lecciones que aprender del siglo XX que «la historia no se repite, pero sí alecciona», señala que la verdad está amenazada y advierte que «la posverdad es el prefascismo»…

[En los siguientes enlaces, tres comentarios de Juan Cruz a propósito del libro:

Aviso contra la tiranía para uso de españoles (1). "La verdad amenazada."

Aviso contra la tiranía para uso de españoles (2). "Abraza, toca, canta, llora, lee libros."

Aviso contra la tiranía para uso de españoles (3). "Más divertido que un mitin normal"]

Pues eso, atentos…

Cinco años de Regimen Sanitatis 2.0

   Foto: Ed Alcock

 “Seguir vivo es huir del equilibrio cuesta arriba sin dejar de resbalar cuesta abajo.”

Jorge Wagensberg

Obviamente no es casual que esta entrada, con la que se cumplen cinco años de este Regimen Sanitatis 2.0, aparezca ilustrada con una fotografía de la conocida Anatomía de la melancolía (1652), un libro que en realidad tiene mucho más de obra literaria sui generis que de texto científico o filosófico y en la que Robert Burton desarrolló, a través de numerosas disgresiones y comentarios, diversos temas que exceden lo que menciona en su título.

Cuando este blog vio la luz, en agosto de 2011, nunca sospechamos que alcanzaríamos a escribir estas 270 entradas, con aquel propósito anunciado de compartir «una serie de reflexiones, comentarios y observaciones sobre salud y enfermedad, gestión sanitaria, medicina e historia, sociología, economía de la salud, literatura y otros aspectos relacionados con un ámbito cada vez más incierto y complejo...»

Se dice que la vida, el mundo, la política, las relaciones humanas, o la historia en general, han ido acelerándose y se han hecho aún más complejas, volátiles y huidizas si cabe. Nos encontramos así en un terreno cada vez más cambiante, resbaladizo, incierto e inseguro. A estas alturas, aún curiosos, llenos de asombro y perplejidad, enfermos tanto de escepticemia como de un saludable escepticismo, pero nunca resignados ni indolentes, aspiramos -nada más y nada menos- a mantenernos irremediablemente vivos, intentando si no cambiarlo, sí pensar, comprender y convivir en el mundo que nos ha tocado en suerte atravesar en el curso de nuestra existencia.

Decía a este respecto Jorge Wagensberg: «Hay ideas para pensar el mundo (como las del lenguaje y la matemática), ideas para comprender el mundo (como las de la ciencia y el arte), ideas para cambiar el mundo (como las de la técnica y la tecnología) e ideas para convivir en el mundo (como las de la ética y la moral).» Y también: «Solo las ideas (que no los métodos ni los lenguajes ni los contenidos) pueden cruzar una frontera sin la obligación de declarar de dónde vienen, a dónde van ni cuál es el motivo del viaje.»

Armados y pertrechados con ese ligero aunque poderoso equipaje, seguiremos por tanto embarcados en esta aventura personal que nos ayuda a progresar, lo que al fin y al cabo no es otra cosa que ganar conocimiento…

Explica Amélie Nothomb que «escribir es igual que enamorarse. Se sabe que no es una buena idea y uno no sabe cómo ha llegado ahí, pero al menos hay que intentarlo. Se le dedica toda la energía, todos los pensamientos, todo el tiempo.» Y Soledad Puértolas apostilla con exacta precisión: «Las alegrías de la vida te desbordan. El dolor y la pérdida te superan y hunden. El tedio y la monotonía pueden resultar aniquiladores.» (…) «En la vida, el dolor ahoga y la risa es efímera. En el texto, se produce una transformación que la inteligencia no puede explicar. Nos sumergimos en el dolor sin llegar a morir, conquistamos la distancia. Observamos, podemos emocionarnos, escoger, aventurarnos. La incertidumbre de la narración resulta más segura que las certezas de la vida. La palabra se hace enteramente nuestra.»

En fin, gracias a todos(as) por estar ahí y por acercarse periódicamente a este espacio en el que encontraréis algunas (pocas) certezas, y más bien, sobre todo, dudas, preguntas, disgresiones y comentarios…

«Theatrum Anatomicum». De la disección de cadáveres humanos...

 Hace unos días, durante un viaje por el norte de Italia, algunos viejos grabados e ilustraciones expuestos en el escaparate de una antigua librería de Siena me llevaron a recordar y revisar algunos artículos de Historia de la Medicina sobre los orígenes de la anatomía humana como ciencia y disciplina médica dedicada al estudio de las  estructuras macroscópicas del cuerpo humano.

Es muy probable que el descubrimiento de la anatomía humana esté íntimamente ligado a la anatomía ‘artística’; sin duda los conocimientos de la anatomía humana y la artística debieron discurrir paralelos a la historia del desnudo en el arte y en la vida cotidiana, como lo acreditan por ejemplo los trabajos de Leonardo da Vinci.

Un pequeño «Memorandum de Anatomía» publicado en 1891 como manual para estudiantes de Medicina, que guardo en casa entre mi colección de libros antiguos, se refiere así a la disección anatómica: “La disección tiene un doble objeto: poner al descubierto y dividir todas las partes constituyentes del cuerpo para estudiar la disposición y la estructura de los órganos considerados aisladamente (anatomía descriptiva): preparar todos estos órganos tales como están reunidos en cada región, con el fin de conocer las relaciones que tienen entre sí e interesarlos o respetarlos en las operaciones quirúrgicas (anatomía topográfica o de las regiones).”

A este respecto, la disección de cadáveres humanos para su estudio anatómico se inicia en la llamada Escuela de Alejandría, alrededor del s. III a.C., por los médicos griegos Herófilo de Calcedonia (335-255) y Erasístrato de Ceos (304-250). Como explica el enciclopedista romano Aulo Cornelio Celso en De Medicina, practicaron no sólo la disección, sino también la vivisección (!) “sobre criminales y esclavos condenados a muerte a los que se hizo salir de la prisión por orden de los reyes”. En este sentido pueden ser considerados como los primeros anatomistas, al ser los primeros en hacer disecciones anatómicas del cuerpo humano en público, de una manera sistemática, sentando las bases de una anatomía más exacta. (Vid. Gert-Horst Schumacher: Theatrum Anatomicum in History and Today. Int. J. Morphol. 2007, vol.25, n.1, pp.15-32).

Los médicos hipocráticos no realizaban este tipo de prácticas, recurriendo sólo a disecciones animales y al método analógico para explicar los fenómenos internos (invisibles) a través de los fenómenos externos (visibles). Este método aparece ligado a la figura del filósofo presocrático Anaxágoras, según el cual “las cosas aparentes permiten ver las cosas escondidas”. (Vid. Simon Byl: Controverses antiques autour de la dissection et de la vivisection. Revue belge de philologie et d'histoire 1997, vol.75, fasc. 1, pp. 113-120).

Durante un larguísimo periodo de más de mil años, una serie de supersticiones y de tabúes morales, mágicos y religiosos, vinculados al respeto por los muertos y el miedo a los cadáveres, hicieron que las disecciones humanas dejaran de practicarse, se abandonaran, fueran incluso prohibidas por la Iglesia y cayeran en el olvido. De hecho, los médicos medievales se limitaron  en este campo a repetir las doctrinas y los trabajos anteriores de figuras eminentes como Aristóteles o Galeno, (que nunca realizaron disecciones humanas incurriendo por tanto en sus mismos errores anatómicos); sin embargo, su influencia en la medicina occidental se prolongaría durante varios siglos…

Sólo a partir del s. XII y principios del s. XIII, con la creación de las universidades de París (1150), Bolonia (1158), Oxford (1167), Montpellier (1181) y Padua (1222), es cuando se inician algunos avances en el campo de la ciencia. Algunos historiadores destacan el papel desempeñado por el emperador Federico II y del Papa Nicolás II en la recuperación y reintroducción de la disección de cadáveres como método para el estudio y la enseñanza de la anatomía. (Vid. Sanjib Kumar Ghosh. Human cadaveric dissection: a historical account from ancient Greece to the modern era. Anat Cell Biol 2015; 48:153-169).

Seguramente la disección como estudio post-morten por razones de medicina forense, se generalizó pronto en los hospitales que se fueron abriendo en las universidades europeas entre 1200 y 1350, (curiosamente, algunos historiadores de las universidades europeas consideran que, en ciertos aspectos, se puede considerar a la escuela de medicina de Salerno, -a la que precisamente debe su nombre este blog- una “institución laica”, abierta a principios del siglo X, años antes de la que se considera la primera universidad europea, como el más acabado ejemplo de una protouniversidad europea). Y a finales del siglo XIII los médicos europeos, especialmente en Bolonia, usaban la práctica de la disección para adiestrar a sus alumnos. Estas autopsias que muy bien podemos llamar pedagógicas eran públicas y frecuentemente se podían ver, entre los alumnos, a autoridades civiles y religiosas.

Cabe señalar, además, que ya a principios del s. XII, en Salerno, se realizaban autopsias de cerdos con fines claramente docentes. Por entonces se consideraba que el cerdo era, más aún que el mono, el animal que internamente más se parecía a los hombres, por lo que se convirtió en el modelo ideal para los estudio de anatomía de los médicos medievales europeos.

Hacia finales del s. XIII la Universidad de Bolonia llegó a ser la institución más prestigiosa y popular de Europa para la enseñanza de la Medicina, atrayendo a estudiantes de toda Italia y de muchos otros países. Una bula papal de 1292 autorizaba y facultaba a todos los estudiantes que se hubiesen graduado en Bolonia para poder enseñar en cualquier universidad del mundo.

En 1315 Mondino de Luzzi (1275-1326), profesor de cirugía en la universidad de Bolonia, realizó en esta universidad la primera disección pública desde los tiempos de Herófilo y Erasístrato aunque, como hemos indicado, es posible que ya antes se hubiesen realizado algunas disecciones humanas, ya que durante este período algunos cirujanos seguramente hicieron exámenes post-mortem con el fin de determinar la causa de la muerte. La disección, que supuso un hito histórico, se llevó a cabo sobre el cuerpo de un criminal ejecutado, probablemente una mujer. No obstante, su contribución más importante fue el libro Anathomia (1316) que, a pesar de mantener algunos de los errores anatómicos anteriores derivados de las doctrinas de Galeno, se convirtió en el texto anatómico más utilizado por todas las universidades europeas durante al menos dos siglos. (Vid. Mavrodi A, Paraskevas G. Mondino de Luzzi: a luminous figure in the darkness of the Middle Ages. Croat Med J. 2014 Feb; 55(1): 50–53).

Hay que destacar que la disección se realizaba entonces siguiendo un ritual y unas normas muy precisas: en el procedimiento intervenían el Lector (profesor o anatomista que dirigía la operación) siguiendo los textos anatómicos clásicos, el Ostensor, que señalaba la zona a disecar y el Sector, generalmente un barbero cirujano que ejecutaba la parte técnica de la operación [véase abajo la ilustración del Fasciculus medicinae (1491) mostrando una disección en la Italia medieval].

Durante mucho tiempo las disecciones de cuerpos humanos se realizaron en espacios inespecíficos, en lugares públicos o habitaciones comunes sin requerimientos concretos. Sin embargo, a medida que su práctica fue generalizándose, se hizo necesario diseñar y construir lugares específicos con características especiales, lo que dio lugar a la aparición de los denominados ‘theatrum anatomicum’, primero como instalaciones temporales y posteriormente con un carácter definitivo o permanente.

Curiosamente, en el barrio de Santa Croce de Venecia, muy cerca del Campo de San Giacomo dell’Orio, pudimos pasear por el lugar en el que al parecer se encontraba uno de estos anfiteatros anatómicos en el que periódicamente se realizaban disecciones públicas:

   En este silencioso patio del barrio de la Santa Croce de Venecia se encontraba un anfiteatro anatómico desde 1368

                                                     Corte de L’Anatomia. Venecia

Posteriormente, en 1671, se construyó la Escuela de Anatomía en un edificio aislado, cercano al lugar donde estaba enclavado el primitivo anfiteatro. Sobre la puerta aparece la siguiente inscripción: D.O.M. MEDICORVM PHVSICORVM COLLEGIVM:

       Edificio de la Escuela de Anatomía (1671) en el puente de Campo San Giacomo dell’Orio de Venecia

La idea inicial de un auditorio especial y con carácter permanente para las disecciones humanas se tomó de los antiguos anfiteatros de Roma y Verona. El primer diseño de un auditorio anatómico, que sirvió como modelo para los siguientes, fue preparado por el anatomista Alexander Benedictus de Padua, en 1497.

Precisamente en Padua tuvimos también ocasión de visitar el anfiteatro anatómico de la Universidad, primer ejemplo en el mundo de una estructura permanente creada para la enseñanza de la anatomía mediante la disección de cadáveres. Diseñado por Paolo Sarpi a instancias de Girolamo Fabrici d’Acquapendente, eminente cirujano y profesor de esta Universidad, e inventor de las ilustraciones anatómicas en color, fue construido en 1594.

         Universidad de Padua

                               El anfiteatro anatómico de la Universidad de Padua

El anfiteatro se encuentra en el Palazzo Bo, sede de la Universidad de Padua desde 1493, y puede albergar hasta 300 personas. Tiene una forma ovalada, con seis escarpados túneles inclinados e iluminado por lámparas.

Construido según los cánones del estilo renacentista, el teatro apenas si experimentó alguna modificación a lo largo del tiempo. En el fondo aún se encuentra la mesa para impartir las lecciones. Originalmente, el espacio estaba provisto de un techo móvil o retráctil, para permitir la salida de los malos olores generados por las disecciones. En 1844 se instaló una claraboya en el techo para aprovechar la luz del sol. Desde 1861 el teatro tenía una sala contigua adyacente para los ejercicios de los estudiantes.

En las lecciones de anatomía se disecaban los cadáveres de los condenados a muerte. Para asegurar que las lecciones podrían celebrarse con regularidad se designó a los llamados massari, que tenían la tarea de procurar los cadáveres necesarios. Cuando las ejecuciones se hicieron más escasas, el teatro anatómico dejó de funcionar.

En el siglo XVI la anatomía de Padua alcanzó su máximo prestigio y esplendor cuando comienzan a enseñar maestros como Andrés Vesalio, cuya experiencia aquí fue fundamental para elaborar su gran De humani corporis fabrica (1543), obra capital en la que también se menciona un teatro anatómico de Padua en uso (anterior) que podía albergar hasta 500 espectadores.

Otros grandes anatomistas de la época fueron Gabriele Falloppio y Girolamo Fabrici d’Acquapendente, a quien, como ya se ha comentado, se debe la realización del propio anfiteatro.

El anfiteatro, con forma de cono invertido, consiste en 6 gradas concéntricas de anchura variable entre 2.97 y 7.56 metros. Dentro del teatro, la lección era impartida por un profesor con la ayuda de dos estudiantes de los massari.

La iluminación se producía solamente por velas, hasta que en el siglo XIX se abrió la claraboya citada. Para hacer el ambiente menos sombrío con frecuencia se acompañaba la lección con la interpretación de música en vivo. El teatro anatómico estuvo en uso durante 278 años, hasta 1872, cuando fue cerrado para la práctica de autopsias y se convirtió en un museo. Hoy el teatro anatómico forma parte de la visita guiada al citado Palazzo Bo.

Y hasta aquí, al hilo de algunas visitas turísticas realizadas durante un reciente viaje a Italia, este breve apunte recordatorio sobre los orígenes de la anatomía científica moderna…