Historia, nosografía y COVID-19

                Soldados alemanes con máscaras antigás en la I Guerra Mundial (1916)

«…los hombres pueden elaborar las ideas complejas que les plazcan, y darles los nombres que les plazcan, aunque si quieren ser comprendidos, cuando hablan de cosas existentes en la realidad tienen que conformar, hasta cierto punto, sus ideas con las cosas de las que quieren hablar.»

 «…todo este gran asunto de los géneros y de las especies y de las esencias, no sirve más que para que los hombres elaboren ideas abstractas y las fijen en sus mentes, con sus nombres, lo que les permite considerar las cosas y tratarlas como si se hallaran en manojos, para un más fácil y rápido progreso, y comunicar sus conocimientos, que tan solo avanzarían con lentitud si sus palabras y pensamientos estuviesen únicamente limitados a lo particular.»

 John Locke. Ensayo sobre el entendimiento humano (1690)

Hacia la segunda mitad del siglo XVII, la Ética de Spinoza (1632-1677) ya señalaba cómo «la mayor parte de nuestros errores consiste simplemente en que no aplicamos con corrección los nombres a las cosas». Llamamos de cualquier modo a cualquier cosa (y así nos va). Por ello, nombrar la realidad correctamente nos sustrae a la confusión.

Casi podríamos decir que gracias a la peste pandémica del SARS-CoV-2 ahora empezamos a conocer hasta la lengua de los dioses y hemos aprendido a denominar correctamente las diferentes variantes de interés -o de preocupación según la OMS- detectadas hasta el momento [variants of concern: alfa (detectada por vez primera en Reino Unido), beta (Sudáfrica), gamma (Brasil), delta (India), y ómicron (de nuevo Sudáfrica)…].

Parece que el agente infeccioso denominado SARS-CoV-2 seguirá entre nosotros de forma endémica causando un catarro estacional como el que provocan otros coronavirus que lo han precedido desde hace décadas.

No obstante, sobre este tema, algunos expertos advierten: «Ya muchos países y expertos consideran que la COVID va a ser endémica, pero tiene que haber un debate sobre lo que consideramos endemicidad.» 

En todo caso, ni estas vacunas por sí solas, como creyeron algunos ingenuos optimistas, ni las medidas preventivas o profilácticas exclusivamente -mascarillas, ventilación, distancia de seguridad, lavado de manos- serán suficientes para erradicar por completo la circulación del coronavirus SARS-Cov-2.

Hace pocos días, dos conspicuos virólogos afirmaban: «Llegará un momento en que COVID-19 ya no exista, sino que existirá [una infección por una variante distinta] de SARS-CoV-2 que produce otra enfermedad [ver más abajo] que la llamaremos, digamos, ‘catarro causado por SARS-CoV-2’. (…) Es decir, el covid-19 ha terminado, ahora tenemos un catarro causado por SARS-CoV-2 que es distinto que el que causó la pandemia.»

Y añaden: «…COVID se ha acabado y nos hemos quedado con una cosa distinta, pero es una cuestión de semántica (sic). Desde luego no es lo mismo para una persona vacunada. No es COVID en la mayor parte de los vacunados, pero sí en una proporción que tiene enfermedad severa, que llamaremos COVID, y los no vacunados tienen más porcentaje de enfermedad severa. Si definimos COVID como enfermedad severa, lo que va a disminuir mucho es el COVID; ahora hay más infecciones, pero menos COVID. No estará completamente eliminado, pero hay menos casos. Si una persona es asintomática, ¿tiene COVID? Yo diría que no; COVID es una enfermedad. Un asintomático tiene el virus, pero no COVID». 

El fin de la pandemia

Obviamente, esto nos lleva a preguntarnos también por el fin de la pandemia: “El problema es cuándo se declara oficialmente que una pandemia acaba. Se hará en algún momento, pero la OMS no va a dar la pandemia por terminada hasta que no esté muy segura. (…). La pandemia acabará antes de que la OMS la considere acabada”.

Un interesante artículo aparecido en el New York Times el pasado mes de octubre explicaba que la historia nos recuerda que esta pandemia no será solo una crisis, sino una época. Para muchos historiadores de la ciencia, las pandemias tienen dos tipos de final: el médico o sanitario, que ocurre cuando las tasas de incidencia y de muertes caen en picado, y el social, cuando disminuye la epidemia de miedo a la enfermedad. «Cuando la gente se pregunta: ‘¿Cuándo se acabará esto?’, en realidad preguntan sobre el final social.»

En otras palabras, un final puede ocurrir no porque la enfermedad haya sido vencida sino porque las personas se cansan de estar en modo pánico y aprenden a convivir con ella. Allan Brandt, historiador de la ciencia y de la medicina de Harvard, explica que algo similar está ocurriendo con la COVID-19: “Como hemos visto en el debate sobre la apertura de la economía, muchas preguntas sobre lo que se llama el final están determinadas no por los datos médicos y de salud pública, sino por procesos sociopolíticos”.

Porque, en realidad, ¿Para quién termina la epidemia y quién lo puede decidir? Sobre  ello, “...tendemos a pensar en las pandemias y las epidemias como episódicas”, comenta el profesor Brandt, “pero vivimos en la época de la COVID-19, no en la crisis de la COVID-19. Habrá muchos cambios que serán significativos y perdurables. Vamos a tener que convivir con muchas de las ramificaciones de la COVID-19 durante décadas”.

Parecía que la pandemia estaba casi por terminar, en especial en los meses anteriores al dominio de las nuevas variantes, sin embargo, lo más difícil será declarar que una pandemia ha concluido. Puede incluso que no concluya cuando el padecimiento físico, medido en términos de enfermedad y mortalidad, haya disminuido bastante. Puede continuar mientras la economía se recupera y la vida vuelve a ser algo parecido a lo que llamábamos normalidad. La persistente conmoción psicológica de haber vivido con la ansiedad y el temor prolongado a la enfermedad grave, el aislamiento y la muerte, tarda mucho tiempo en desvanecerse.

Mientras dura la pandemia hay que vigilar los rebrotes, limitar las actividades de riesgo y seguir manteniendo las medidas de protección adecuadas. Pero incluso si finalmente se consigue la inmunidad de grupo, el virus no estará totalmente erradicado y se podrá convertir en un problema estacional, que vuelve cada temporada (como el virus de la gripe), o provocará periódicamente pequeños brotes asilados (como los virus del SARS o el MERS).

¿Una ‘nueva’ enfermedad?

Llegados hasta aquí cabría preguntarse si realmente nos encontramos ahora con el actual SARS-CoV-2 ante una nueva especie o entidad morbosa. Con frecuencia, influidos por la vieja nosología de los siglos XVII y XVIII y el platonismo imperante, podemos llegar a pensar, de forma poco reflexiva, que las enfermedades, como entidades morbosas tienen, de algún modo, una existencia independiente y/o autónoma.

En este sentido, la nosología es la disciplina y área de conocimiento cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas; se encarga por tanto de sistematizar las patologías de acuerdo con la información que existe sobre ellas. Esta información procede de los datos basados en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.

Las funciones esenciales de la nosología, por lo tanto, consisten en describir las enfermedades para generar conocimientos sobre sus características, la diferenciación de las patologías para concretar la identificación de la enfermedad y la clasificación de acuerdo a los vínculos y las relaciones entre los diversos procesos analizados. Existen diversas subdisciplinas dentro de la nosología, como la nosotaxia, (referida a la clasificación); la nosognóstica, (sobre la calificación de la enfermedad, es decir, los juicios clínicos -diagnóstico, pronóstico y terapéutico- y sus fuentes, tipos y procedimientos); la nosonomia (centrada en el concepto o noción de la enfermedad, dedicándose a estudiar su evolución en la historia, la relación entre la salud y las enfermedades y otros aspectos) y la nosografía, (descripción de la enfermedad a través de su etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia. El estudio de la etiología, la patogenia y la patocronia permite describir una enfermedad en concreto estableciendo las causas, el origen y desarrollo de la misma, las alteraciones que presenta el paciente, los síntomas más propios y definitorios de la misma, o su evolución).

Hay que remontarse hasta Thomas Sydenham (1624-1689), conocido como el “Hipócrates inglés”, para encontrar el origen de la idea de especie morbosa, un tipo procesal o evolutivo del enfermar humano que se repite unívocamente en un gran número de enfermos. De entre el abigarrado complejo de alteraciones que supone el enfermar, las “especies morbosas” serían formas típicas y constantes, aisladas por inducción. El concepto aparece en conexión con el pensamiento filosófico inglés del s. XVII (Bacon, Locke…) y el parentesco por comparación con la idea moderna de las especies zoológicas y botánicas, aunque ninguna analogía respeta suficientemente el carácter dinámico de los procesos morbosos.

En el siglo XVIII los especialistas en botánica y zoología llevaron a cabo elaboradas clasificaciones taxonómicas en su campo; de igual manera, algunos de ellos, que también eran médicos, trataron de ordenar y clasificar las enfermedades igual que las plantas. De Sauvages (1706-1767) escribió una Nosologia methodica (1763) en la que subdivide las enfermedades en diez clases, 295 géneros y 2.400 especies (!). Por su parte, Linneo (1707-1778), el más famoso entre los taxonomistas en botánica y zoología, compuso también un Genera morborum. Estas clasificaciones de las enfermedades se inspiraban indudablemente en el pensamiento empirista, puesto que no se prestaba atención al mecanismo patológico subyacente (téngase en cuenta el paradigma miasmático-humoral entonces vigente, anterior a la teoría infecciosa del contagio por los microorganismos). De hecho, no eran más que divisiones y subdivisiones de síntomas mal definidos, y no tuvieron un efecto duradero en el posterior desarrollo de la medicina moderna.

Para terminar: es obvio que las actuales clasificaciones de las enfermedades existentes (CIE-11, ICPC-2, DSM-5), constituyen una herramienta indispensable en medicina clínica, que sirve para organizar el conocimiento médico y la experiencia profesional, y está basada en gran medida en un modelo mecánico/biológico de enfermedad.

Aunque en constante evolución, estas clasificaciones todavía son, en gran parte, una mezcla de entidades morbosas definidas en términos anatómicos, fisiológicos, patogénicos y microbiológicos. Muy a menudo se tiende a olvidar que la clasificación y descripción de las enfermedades deben ajustarse al espectro que estas presentan en un momento determinado y en un contexto sociocultural determinado, infravalorando las variaciones temporales y geográficas del espectro de la enfermedad.

Por otro lado, el actual enfoque clínico de la atención centrada en la persona no deja de ser deudor del viejo aforismo atribuido a Rousseau: “no existen enfermedades, sino enfermos” y, aunque en ocasiones se habla de una historia natural de una enfermedad, como si estuviera programado desde el principio que esta siguiera un curso determinado, este concepto es poco más que un mito.

En fin, conviene recordar que, muchas veces, la información que proporcionan los libros de texto tiene un valor limitado cuando no nos dicen a qué pacientes se están refiriendo…

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Sobre el concepto de «Policía médica»

Foto: Ecce Homo. Evelyn Bencicova

Apenas si somos conscientes de lo que tenemos encima. Por no saber, ni sabemos bien desde dónde venimos ni hacia dónde nos dirigimos (bueno, esto sí: hacia la inevitable extinción tras el Antropoceno).

Seguimos inmersos en estos extraños tiempos de pandemia en los que se reclaman extraordinarias medidas coercitivas supuestamente para hacer frente a los contagios de la moderna peste del coronavirus; en los que –inevitablemente– siguen apareciendo mutaciones y variantes del virus SARS-CoV-2 y se propone la vacunación obligatoria de los réprobos que se niegan a hacerlo, estigmatizando y atribuyendo (sin justificación alguna) a los no vacunados los peores males; tiempos grises en los que magistrados con ínfulas epidemiológicas (y sorprendentes conocimientos clínicos sobrevenidos) adoptan esperpénticas resoluciones judiciales, (por no hablar ya de las extemporáneas sentencias de un más que desprestigiado Tribunal Constitucional que anulan los estados de alarma); tiempos oscuros en los que continuamente siguen apareciendo chamanes y expertos televisivos de mesa camilla que propugnan las soluciones más inverosímiles y extravagantes sin ningún fundamento, como en una nueva versión actualizada de El retorno de los brujos.

Históricamente las enfermedades infectocontagiosas se han presentado con frecuencia como un fenómeno natural, y las medidas adoptadas frente a ellas como una simple intervención científica, sin supuestos o connotaciones políticas e ideológicas. Lo cierto, sin embargo, es todo lo contrario. Ya en el año 2000 Malcolm Gladwell en “The Tipping Point” escribía lo siguiente: «La epidemia de sida es, fundamentalmente un fenómeno social, es decir, se extiende más por las estructuras sociales y la pobreza y los prejuicios y la personalidad misma de la comunidad, de modo que para su transmisión es menos importante la biología que la sociología».

La actual pandemia de COVID-19 es al menos un fenómeno tan social como biológico o natural, y su abordaje no escapa en modo alguno a las representaciones sociales vigentes, a las diversas opciones políticas o a diferentes (y con frecuencia interesadas) premisas ideológicas. De hecho, como han explicado algunos expertos, (digamos más serios), la crisis de COVID-19 no es una pandemia, es una sindemia, (de sinergia y epidemia), es decir, la suma de dos o más epidemias o brotes de enfermedades concurrentes o secuenciales en una población con interacciones biológicas, que exacerban el pronóstico y carga de la enfermedad. La naturaleza sindémica y compleja de la amenaza que enfrentamos significa que se necesita un enfoque más ‘matizado’ si de verdad queremos proteger la salud de la comunidad.

La noción de sindemia fue concebida por primera vez por el antropólogo médico estadounidense Merrill Singer en la década de 1990 y desarrollada posteriormente en su libro Introduction to syndemics: a critical systems approach to public and community health, de 2009. En un artículo publicado en 2017 en The Lancet, Singer argumentaba que un enfoque sindémico revela interacciones biológicas y sociales que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y la política sanitaria. El modelo sindémico de salud pone el foco en el complejo biosocial, es decir en las enfermedades co-presentes o secuenciales que interactúan entre sí y en los factores sociales y ambientales que promueven y potencian los efectos negativos de la interacción de enfermedades. Este enfoque de la concepción de la salud y de la práctica clínica reconfigura la comprensión histórica convencional de las enfermedades como entidades nosológicas distintas de la naturaleza, separadas de otras enfermedades e independientes de los contextos sociales en los que se encuentran. Por el contrario, todos estos factores tienden a interactuar de manera sinérgica de diversas formas consecuentes, lo que tiene un impacto sustancial en la salud de las personas y de la población en general. Más específicamente, un enfoque sindémico examina por qué ciertas enfermedades se agrupan (es decir, múltiples enfermedades que afectan a individuos y grupos); las vías a través de las cuales interactúan biológicamente en los individuos y dentro de las poblaciones (y, por lo tanto, multiplican su carga general de morbilidad), y las formas en que los entornos sociales, especialmente las condiciones de desigualdad e injusticia social, contribuyen a la agrupación e interacción de enfermedades, así como a la vulnerabilidad. Desde este punto de vista, y como sostiene Richard Horton, editor principal de la revista The Lancet en un artículo publicado en septiembre de 2020: “no importa cuán efectivo sea un tratamiento o una vacuna, la búsqueda de una solución puramente biomédica para la COVID-19 fracasará”. Adoptar un enfoque sindémico en el abordaje de la COVID-19, añade, “invita una visión más amplia, que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente”. El objetivo es revertir las profundas desigualdades que atraviesan a nuestras sociedades y amplían los efectos de la enfermedad.

En el actual contexto pandémico de excesos generalizados, de preocupantes y autoritarias proclamas médico-sanitarias, y de una inadecuada retórica represiva y belicista (hace pocos meses, en una entrada de su -indispensable- blog Tránsitos intrusos Juan Irigoyen llega a denominar a esta situación como La guerra imaginaria de la COVID y la militarización), tal vez sea instructivo recordar los orígenes del concepto de «policía médica». Aquí conviene recordar que todos los ideales propuestos como deseables objetivos sociales tienen siempre dos dimensiones: una emancipadora o de liberación de las amenazas -bien de la naturaleza, bien de los poderosos- y otra coactiva, de imposición disciplinaria…

Publicada en 1638, la obra Politia medica del Dr. Ludwig von Hörnigk (1600-1667), médico principal de Fráncfort, constituye una de las primeras contribuciones históricas al desarrollo del pensamiento sobre la responsabilidad del gobierno y las obligaciones del Estado sobre la salud de la comunidad.

Como explica el historiador de la medicina George Rosen en uno de los capítulos de su obra “De la policía médica a la Medicina social. Ensayos sobre la historia de la atención a la salud” (1974), se trata un trabajo notable en varios aspectos. Solo el largo título que aparece en la portada del libro, presenta ya un listado completo de su contenido, enumerando todo tipo de figuras sombrías que competían entonces con los médicos con formación universitaria:

«Policía médica o una Descripción de los Médicos, tanto de los ordinarios como de los médicos designados para los Juzgados, los municipios, Militares, Hospitalarios y médicos de la Peste, Boticarios, Farmacéuticos, Cirujanos, Oculistas, Operadores de Hernias y de cálculos; Panaderos de repostería, Comerciantes y Bañistas. También de las mujeres comisionadas para supervisar a las parteras, niñeras y enfermeras. Así como toda clase de curanderos no autorizados, fraudulentos e impúdicos, tales como viejas brujas, carteristas, adivinos de bolas de cristal, curas de aldea, ermitaños, malabaristas, profetas de la orina, judíos, médicos de becerros, vagabundos, charlatanes, correveidiles, fanáticos, pseudo-Paracelsistas, charlatanes, cazadores de ratas, encantadores, exorcistas, hechiceros, gitanos, etc. Y finalmente los pacientes o los propios enfermos. Qué tienen que hacer estos y cómo deben ser supervisados. Para uso particular y provecho de todos los Señores, Tribunales, Repúblicas y Comunidades.»

«Recopilado a partir de las Sagradas Escrituras, el derecho canónico y secular, las ordenanzas policiales y muchas obras confiables por el Dr. Ludwig von Hörnigk».

Como se deduce de este resumen, el autor se refiere a numerosos aspectos de la salud y la enfermedad que tienen implicaciones sociales. Su exposición se basa en numerosas ordenanzas y normas médicas existentes en algunas ciudades alemanas. Aunque el libro no es original en sus opiniones, se destaca que la salud es un problema de la comunidad y que corresponde a las autoridades constituidas actuar cuando sea necesario conservarla.

Pocos años más tarde, en 1655, aparece Der Teutsche Fürsten Staat un compendio de leyes civiles y normas administrativas escrito por Veit Ludwig von Seckendorff, una completa formulación de las ideas vigentes en torno a los problemas de la salud y de la vida social. Según estas, el propósito adecuado del gobierno es establecer las normas que aseguren el bienestar de la tierra y del pueblo. Un programa de gobierno debe preocuparse por mantener y supervisar a las parteras, por el cuidado de los huérfanos, la designación de médicos y cirujanos, la protección contra las plagas y otras enfermedades contagiosas, el uso excesivo de bebidas alcohólicas y de tabaco, la inspección de los alimentos y del agua, las medidas para la limpieza y drenaje de las ciudades, el mantenimiento de hospitales y la provisión de ayuda a los pobres.

La supervisión gubernamental de la salud pública fue propugnada en numerosas obras publicadas a lo largo del siglo XVII y XVIII, a partir de la premisa de que las autoridades y el gobierno están obligadas por ley natural a cuidar de la salud de sus súbditos. Un buen ejemplo es la obra de Elias Friedrich Heister, De principum cura circa sanitatem subditorum (Sobre el cuidado por el soberano de la salud de sus súbditos), publicada en 1738. Como indica el título, trata de las diversas medidas que debería tomar un príncipe para conservar la salud de su pueblo. Entre los temas considerados están la alimentación, el abuso de bebidas alcohólicas y las enfermedades contagiosas.

Igualmente, en 1753 J.G. Sonnenkalb publicó De sanitatis publicae obstaculis una disertación sobre las dificultades del mantenimiento de la salud pública, refiriéndose a las impurezas del aire, las malas condiciones de los hospitales, la falta de experiencia de las parteras, los burdeles y los fraudes y abusos en la venta de los alimentos.

El interés por la salud vista como una cuestión de política pública se desarrolló a partir del concepto de policía médica. A partir de las ideas de los filósofos políticos, los médicos adoptaron el concepto de policía y empezaron a aplicarlo a los problemas médicos y de la salud. Todo monarca necesita de súbditos sanos capaces de cumplir con sus obligaciones en la paz y en la guerra y por esta razón el Estado debe cuidar de la salud de su pueblo. El médico está entonces obligado no solo a tratar a los enfermos, sino también a supervisar la salud de la población. Esta labor se ve obstaculizada en buena medida por las nefastas y detestables actividades de charlatanes y curanderos. Para poder tener un personal médico competente era pues necesario, promulgar reglamentos de policía médica que regulen la educación médica, supervise las farmacias y los hospitales, evite las epidemias, combata a los curanderos y eduque a la población.

Estas ideas ganaron popularidad rápidamente, de manera que la policía médica como concepto se refiere, sobre todo, a las teorías, políticas y aplicaciones originadas en los fundamentos políticos y sociales del llamado cameralismo (el Estado absolutista y mercantilista alemán de los siglos XVII y XVIII) para ser aplicadas al ámbito de la salud y del bienestar con el fin de asegurar tanto al Estado como al monarca crecientes riquezas y poder.

Con frecuencia, la mejor forma de enfrentarnos a las amenazas del pasado y saber qué nos deparará el futuro, consiste en mirar hacia el pasado. Es bien sabido que toda historia se elabora a partir de las omisiones y de las carencias, y que los hechos suelen seleccionarse de acuerdo con los intereses de quienes la escriben, de manera que las estadísticas están muchas veces al servicio de los discursos imperantes.

La aparición en 1779 del primer volumen de la monumental System einer vollständigen medicinischen Polizey (Sistema integral de policía médica), de Johann Peter Frank, (de la que se publicaron siete tomos en vida del autor y otros dos de manera póstuma), supuso un hito en la historia del pensamiento y vino a consolidar la idea de las relaciones sociales de la salud y la enfermedad. Frank, considerado como un pionero de la medicina social, le dio una base más sólida y sistemática al concepto de policía médica y su influencia se extendió hasta bien entrado el s. XIX, incorporándose como disciplina en la enseñanza de varias universidades alemanas y promulgándose leyes sanitarias con el objetivo de regular distintos aspectos relacionados con la cualificación y las obligaciones del personal médico, el control de las epidemias, la supervisión de los establecimientos de comidas, el control de la prostitución y la supervisión de los hospitales. En 1790 Frank impartió una conferencia en la escuela de medicina de la universidad de Pavía, significativamente titulada De populorum miseria: morborum generatrice (La miseria del pueblo, madre de las enfermedades).

Apoyándose en la tesis de Nietzsche (“No hay hechos sino interpretaciones de los hechos”), Foucault sostuvo que no existe una verdad absoluta, sino que existen interpretaciones múltiples de los hechos y es el poder el que crea la verdad. Es decir, ante un hecho determinado cada individuo crea su interpretación del hecho, “su” verdad, pero el poder es el que dispone de los medios para imponer su interpretación a los demás. La interpretación no acaba nunca: en el fondo no hay nada que interpretar porque en el fondo toda versión, toda interpretación es subjetiva. (Desde esta perspectiva, el poder sería entonces la capacidad de una persona o de un grupo determinado de imponer su verdad como verdad para todos).

En fin, la situación en que nos encontramos y las medidas excepcionales que se están adoptando muestran bien a las claras las turbias relaciones entre (mala) política, (mala) ciencia y capitalismo, así como la irracionalidad política y científica de algunas de las respuestas más autoritarias que se están dando a la pandemia (restricción de viajes, obligatoriedad de vacunar a determinados colectivos, imposición de pasaporte COVID-19, etc.). 

Mientras tanto, se mantienen las (intolerables) condiciones de temporalidad y precariedad de muchos profesionales sanitarios contratados provisionalmente (y que ya han sido despedidos o lo serán en los próximos días), continúan las limitaciones presupuestarias y los recortes en otros ámbitos asistenciales como la Atención Primaria con una situación insostenible desde hace años, se multiplican los tiempos de espera para recibir atención sanitaria y los seguros de salud privados alcanzan cifras record de contratación.

A estas alturas, reducir y limitar el daño causado por el SARS-CoV-2 exigirá prestar mucha más atención a las enfermedades crónicas no transmisibles y a la desigualdad socioeconómica de lo que se ha hecho hasta ahora. A corto plazo es necesario recuperar la confianza de la ciudadanía y mejorar las condiciones asistenciales, reducir drásticamente las listas de espera y dotar al sistema de más y mejores recursos, equipamiento y profesionales suficientes, bien formados, valorados y remunerados. A más largo plazo, serán precisos cambios profundos de la cultura organizativa del SNS y una transformación del paradigma de atención actual hacia otro de cuidados, más salutogénico, preventivo, poblacional, predictivo, proactivo y personalizado. Implicará una reingeniería de los procesos de atención, el desarrollo de nuevas capacidades y prestaciones, con un impulso claro a la atención integral, integrada e integradora, cada vez más apoyada en las tecnologías de la informmación. Esta transformación debe considerar, en todo caso, la gestión de la atención a la cronicidad y el enorme impacto que hoy tiene la complejidad, la coordinación con los servicios sociales, la orientación de las intervenciones en función de los resultados en salud, la mejora de la experiencia del paciente y la sostenibilidad del sistema, así como la participación activa, tanto de profesionales como de la ciudadanía.

Nada menos…

Un Comunicado de la #SEAUS

                                                  

En estos días la Junta Directiva de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS) ha hecho público el siguiente comunicado, en relación con la pandemia de la COVID-19 y su impacto en el Sistema Nacional de Salud y en la ciudadanía. Ha sido remitido a Consejerías, Departamentos y Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Como es suficientemente conocido, por desgracias, la pandemia ha tenido también un impacto directo muy importante en pacientes y usuarios, especialmente sobre determinados colectivos y grupos sociales más vulnerables de la población. Preocupa sobremanera la situación del sistema sanitario público y las repercusiones tras la crisis sanitaria en cuanto a disponibilidad, mejoras y el (tantas veces postergado y necesario) incremento de recursos materiales, económicos, de personal, equipamiento y dotación de medios técnicos para recuperar el tiempo y las oportunidades perdidas en un SNS herido desde hace tiempo por la crisis económica, por los recortes y las restricciones presupuestarias previas a la pandemia provocada por el SARS-CoV-2.

«Acaban de cumplirse ahora justamente 14 años desde que en 2007 el Parlamento Europeo declarara el 18 de abril como Día Europeo de los Derechos de los Pacientes, pasando a formar parte del calendario oficial, con la finalidad de que «aquellas organizaciones ciudadanas activas que trabajen en el campo de los derechos de los pacientes a nivel nacional» puedan dedicarse a «informar, debatir y adoptar compromisos para mejorar los derechos de los pacientes en Europa».

La Carta que los recoge identifica y define catorce derechos básicos de todo paciente en sus relaciones con los servicios de salud, con independencia de su lugar de residencia, sexo, edad, religión, estatus socioeconómico, grado de alfabetización o necesidades individuales de salud o asistencia sanitaria. [Ver aquí].

El objetivo final es que estos derechos garanticen un alto grado de protección de la salud humana, para asegurar la alta calidad de los servicios proporcionados por los diferentes sistemas de salud en todo el territorio de la Unión Europea. Suponen la plasmación de los derechos fundamentales y, como tales, deben ser reconocidos y respetados independientemente de las limitaciones financieras, económicas y políticas existentes, teniendo en cuenta los criterios de adecuación de los cuidados sanitarios en cada ámbito territorial concreto.

El nivel o grado de desarrollo y aplicación de los derechos varían en función del modelo y de la estructura de los servicios de atención a la salud de cada país de la UE, y dentro de ellos. No obstante, el respeto a estos derechos implica el cumplimiento de requisitos técnicos y de organización, así como de patrones profesionales y de comportamiento, lo que puede requerir cambios de la forma en que operan los sistemas de salud en los diferentes países europeos.

En España, la crisis sanitaria mundial desencadenada por la COVID-19 ha sometido a los profesionales sanitarios y al Sistema Nacional de Salud en su conjunto a una presión sin precedentes. El impacto de la pandemia sobre los profesionales se dejará sentir durante mucho tiempo. La crisis también ha dejado al descubierto y ha exacerbado además los problemas previos a los que se enfrentaban, incluyendo desigualdades, condiciones de trabajo inadecuadas y una excesiva presión asistencial.

Como ha ocurrido en otros lugares, en el trascurso de la crisis se han puesto en marcha nuevos procedimientos y fórmulas de atención que han cambiado enormemente el escenario y el panorama de la atención sanitaria. La pandemia de la COVID-19 ha llevado incluso a cambiar y rediseñar el modelo de asistencia sanitaria, tanto en Atención Primaria como en los centros hospitalarios, adaptándolo sobre la marcha a las necesidades del momento, modificando la organización funcional de los equipos, reorganizando espacios y estableciendo circuitos asistenciales, planes de contingencia y de actuación sanitaria, así como de protección de los pacientes y profesionales. La atención sanitaria presencial, especialmente en atención primaria, se ha visto sustituida en gran medida por la atención telefónica y telemática, fundamentalmente para el seguimiento de muchos tipos de pacientes: casos probables, posibles y/o confirmados de infección por COVID-19, patologías crónicas, pacientes inmovilizados y sus cuidadoras, renovación de tratamientos, procedimientos administrativos, llamadas y resolución de dudas, etc., en la atención médica y de enfermería, tanto de la población adulta como de la pediátrica, sin olvidar el impacto de la pandemia en los Servicios de Salud Mental. En muchos casos se ha señalado que todo esto ha dificultado (y sigue dificultando) la accesibilidad a los distintos servicios y la comunicación de muchos pacientes con los profesionales sanitarios.

Varios informes han puesto de manifiesto que algunas de estas situaciones pueden considerarse claramente como una vulneración de los derechos y un deterioro en la calidad de la atención sanitaria prestada a los pacientes.

A lo largo de los últimos doce meses en algunos centros sociosanitarios de personas mayores la COVID-19 no solo ha sido una catástrofe sanitaria y humana, sino que ha funcionado como un extraordinario amplificador del edadismo, es decir, de una visión negativa de la vejez que lleva consigo discriminación, paternalismo y deshumanización de la asistencia.

El modelo asistencial vigente ha contribuido a esa deshumanización, que se ha traducido finalmente en más personas enfermas y en muertes. Hubo casos en los que se aplicó un protocolo de exclusión de la atención sanitaria en los hospitales de referencia a los residentes enfermos que tenían deterioro cognitivo o discapacidad motriz, no se medicalizaron las residencias, a pesar de que hubo una sentencia del Tribunal Superior de Justicia en alguna Comunidad Autónoma  para que se llevara a cabo; se trasladaron a hospitales privados solo a aquellos residentes que contaban con seguros privados, y no se trasladó a los residentes enfermos al hospital de campaña existente. Cabe añadir a este respecto que algunas residencias de mayores están siendo aún objeto de investigación por supuestos delitos civiles y penales.

No es preciso recordar aquí los derechos enumerados en la Carta Europea para denunciar al menos cinco violaciones de derechos humanos ocurridas en centros sociosanitarios (a la salud, a la vida, a la no discriminación, a la vida privada y familiar y a una muerte digna), y conviene alertar del riesgo de que se repitan, ahora con el consiguiente retraso en la atención sanitaria y en el diagnóstico de posibles problemas de salud distintos a la COVID-19.

La situación existente, que en gran medida ha supuesto una quiebra del derecho a la salud de las personas más vulnerables, aparece estrechamente vinculada a las medidas de austeridad y a la infrafinanciación tanto de la sanidad como de los servicios sociales. Años de desinversión en la sanidad pública han provocado que, a pesar del compromiso, de los esfuerzos y del gran trabajo desempeñado por los profesionales, las condiciones en que se ha desarrollado la asistencia sanitaria no han sido adecuadas ni satisfactorias.

Un buen número de quejas y reclamaciones han estado relacionadas con la información y comunicación. En general, y a falta de visitas presenciales, tampoco las comunicaciones estuvieron bien gestionadas. En la mayoría de casos, las comunicaciones remotas entre pacientes (o residentes en centros sociosanitarios) y sus seres queridos fueron limitadas e insatisfactorias, con llamadas de audio y vídeo improvisadas, poco frecuentes y mal organizadas. A ello se sumó la falta de información adecuada sobre la situación de sus familiares ingresados, como han manifestado en numerosas y reiteradas quejas estas personas. En muchos casos las personas han muerto solas, violando su derecho a una muerte digna y suponiendo también un trauma para sus familias la (pésima) gestión de la despedida y del traslado de las personas una vez fallecidas.

La falta de protección, la improvisación apresurada y la tardanza en adoptar medidas eficaces ha causado muertes prevenibles y prematuras en todas las comunidades autónomas de España, pero aún hoy existen grandes diferencias entre CCAA que distinguen el buen hacer del mal hacer y el grado de humanización en la atención a las personas que requieren asistencia sanitaria.

Escasez de personal, condiciones de trabajo inadecuadas, sobrecarga asistencial y listas de espera se han agravado con la crisis sanitaria y dificultan el acceso al derecho a la salud de las personas más vulnerables.

El futuro, una vez superada la pandemia de la COVID-19 apunta a la reproducción y mantenimiento de muchos de los errores ocurridos que, de no poner remedio, se traducirán en más retrasos y aumento de los tiempos de espera para procedimientos diagnósticos y tratamientos, falta de control y seguimiento de problemas de salud crónicos, desatención e incremento de las situaciones de vulnerabilidad.

Y aunque con notables diferencias entre distintos territorios, desde la SEAUS queremos hacernos eco de esta grave situación, que debe ser un aldabonazo y una llamada de atención sobre todo a las distintas administraciones sanitarias y a los responsables públicos para cambiar el modelo de atención existente, incrementar los recursos económicos, mejorar la gestión e incrementar la colaboración en el ámbito sanitario y sociosanitario. Como se ha repetido con frecuencia, sería una locura seguir haciendo lo mismo y pretender obtener resultados diferentes.

Los sistemas sanitarios han de estar realmente al servicio de todas las personas; humanizar la atención no consiste en un «buenismo» impostado, sino en promover la excelencia profesional con los medios humanos y tecnológicos disponibles y con las actitudes necesarias. Y esto también requiere inversión económica y un conjunto de áreas de mejora a través de la escucha de todos y cada uno de los protagonistas.

Más allá de las declaraciones formales y de las exposiciones retóricas, corresponde a todos los sectores y agentes implicados hacer posible la ejecución y puesta en práctica de las políticas públicas concretas que hagan realidad los derechos de los pacientes: gobiernos y autoridades sanitarias, responsables públicos, directivos, profesionales, trabajadores y empleados, ciudadanía activa y comprometida.

Se hace imprescindible respetar los Derechos y Deberes de los pacientes, fomentar la Humanización de la asistencia, la Atención Centrada en la Persona y el Debate Ético entre todos los agentes implicados.

Porque conviene recordar que nada está garantizado y nada es para siempre…»

Certezas desconocidas (y II)

IIlustración: Michael Hogue (Dallas Morning News)

«When surprise occurs, such as when the economy enters an unexpected recession or a conflict begins seemingly out the blue, the natural reaction is to immediately ask who made the “obvious” mistake. It is much easier to believe that our leaders are incompetent than to accept the less pleasant reality that ours is a world where uncertainty and surprise are the norm, not the exception.»

«Cuando se produce una sorpresa, como cuando la economía entra en una recesión inesperada o cuando un conflicto comienza aparentemente de la nada, la reacción natural es preguntar inmediatamente quién cometió el error "obvio". Es mucho más fácil creer que nuestros líderes o gobernantes son incompetentes que aceptar la realidad menos agradable de que el nuestro es un mundo donde la incertidumbre y la sorpresa son la norma, no la excepción.»

Donald H. Rumsfeld

El mandato de Donald Rumsfeld como Secretario de Estado de Defensa y jefe del Pentágono fue especialmente polémico y controvertido, no sólo por su actitud cínica y arrogante, por sus formas agresivas y autoritarias, o por sus siempre difíciles relaciones con la prensa y los medios de comunicación, sino -sobre todo- por haber pretendido encubrir y justificar de manera inadmisible numerosos casos de abuso y tortura de prisioneros encarcelados en la prisión de Abu Ghraib en Iraq, a principios de 2003.

En noviembre de 2006 Rumsfeld, que para entonces había perdido sus apoyos políticos, y "simbolizaba no sólo el fracaso de la guerra, sino también la arrogancia y la ausencia de responsabilidades", fue destituido de su cargo (“El halcón derribado”) tras las derrota del partido republicano en las elecciones legislativas del 7 de noviembre. Además, una veintena de asociaciones de derechos humanos demandaron a Rumsfeld y otros cargos estadounidenses en el Tribunal Supremo alemán de Karlsruhe por crímenes de guerra.

En 2011, ya retirado, publicó una autobiografía titulada precisamente Known and Unknown: A Memoir.

 Como explicábamos en la anterior entrada, a lo largo de su dilatada carrera, este conspicuo político y singular directivo empresarial recopiló un buen número de sentencias y aforismos, tanto propios como ajenos, sobre estrategia, gestión empresarial y liderazgo, que publicó en el libro Rumsfeld's Rules: Leadership Lessons in Business, Politics, War, and Life, (2013). En conjunto, constituyen una buena muestra de pragmatismo y determinación utilitarista que en ocasiones transmite una cierta sensación de cinismo inteligente, para su aplicación práctica en las tareas directivas empresariales o de gobierno. (En este sentido, no deja de ser curioso e instructivo comprobar hasta qué punto el propio Rumsfeld -al menos en su vida pública- hizo caso omiso de sus consejos y recomendaciones, dando muestras de una enorme hipocresía política, de acuerdo con el conocido dicho popular: “haz lo que yo digo, no lo que yo hago…”).

Hemos seleccionado aquí algunas de esas frases que -por unas u otras razones- nos han parecido llamativas o reseñables y, en todo caso, dignas de conocimiento y consideración, en la medida en que puedan mover al pensamiento y a la reflexión para (después) poder actuar en el contexto de cualquier organización:

«Leadership is by consent, not command. A leader must persuade.»

- «El liderazgo se ejerce por consentimiento, no por mandato. Un/a líder debe convencer.»

· «People can be divided into three groups: those who make things happen, those who watch things happen, and those who wonder what happened.» (John W. Newbern).

- «Las personas se pueden dividir en tres grupos: las que hacen que las cosas sucedan, las que ven cómo suceden las cosas y las que se preguntan qué pasó.»

· «There is nothing more difficult to take in hand, more perilous to conduct, or more uncertain in its success, than to take the lead in the introduction of a new order of things.» (Niccolo Machiavelli).

- «No hay nada más difícil de lo que hacerse cargo, más peligroso de conducir o más incierto en su éxito que tomar la iniciativa en la introducción de un nuevo orden de cosas.»

· «Nothing will ever be attempted if all possible objections must be first overcome.»

- «Nunca se intentará nada si primero deben superarse todas las posibles objeciones.»

· «The most successful organizations create an environment that is hospitable to risk-taking, innovation, and creativity.»

- «Las organizaciones más exitosas crean un entorno propicio para asumir riesgos, para la innovación y la creatividad.»

· «The success of an organization will depend on the people you surround yourself with.»

- «El éxito de una organización dependerá de las personas de las que se rodee.»

· «Learn to say “I don’t know.” If used when appropriate, it will be often.»

- «Aprenda a decir: "No lo sé". Si lo usa cuando sea apropiado, lo hará frecuentemente.»

· «Over the years I’ve come to be wary of using the words always and never. They are two of the more dangerous words in the English language.»

- «A lo largo de los años he llegado a ser muy cauteloso con el uso de las palabras siempre y nunca. Son dos de las palabras más peligrosas del idioma inglés.» [Vale para cualquier idioma]

· «Don’t think of yourself as indispensable or infallible. As Charles de Gaulle said, the cemeteries of the world are full of indispensable men.»

- «No piense en sí mismo como indispensable o infalible. Como dijo Charles de Gaulle, los cementerios del mundo están llenos de hombres indispensables.»

· «Remember where you came from.»

- «Recuerde de dónde viene.»

· «You will launch many projects, but have time to finish only a few. So think, plan, develop, launch and tap good people to be responsible. Give them authority and hold them accountable. Trying to do too much yourself creates a bottleneck.»

- «Pondrá en marcha muchos proyectos, pero sólo tendrá tiempo para terminar unos pocos. Así que piense, planifique, desarrolle, inícielo y elija a gente buena para que sean responsables. Deles autoridad y que sean responsables. Si trata de hacer demasiado usted mismo, creará ‘cuellos de botella’.»

· «Strive to make proposed solutions as self-executing as possible. As the degree of discretion increases, so too does bureaucracy, delay, and expense.»

- «Esfuércese para que las soluciones propuestas sean lo más ‘autoejecutables’ posible. A medida que aumenta el grado de discrecionalidad, también lo hacen la burocracia, el retraso y los gastos.»

· «If in doubt, don’t.»

- «Si tiene dudas, no lo haga.»

· «If still in doubt, do what’s right.»

- «Si aún tiene dudas, haga lo correcto.»

· «The way to do well is to do well.» 

- «La forma de hacerlo bien es hacerlo bien.»

· «Be precise. A lack of precision is dangerous when the margin of error is small.»

- «Sea preciso/a. La falta de precisión es peligrosa cuando el margen de error es pequeño.»

· «Every day is filled with numerous opportunities for serious error. Enjoy it.»

- «Todos los días están llenos de numerosas oportunidades para cometer errores graves. Disfrútelos.»

· «Be yourself. Follow your instincts. Success depends, at least in part, on the ability to ‘carry it off’.»

- «Sé tú mismo/a. Siga sus instintos. El éxito depende, al menos en parte, de la capacidad de ‘manejarlo’.»

· «First law of holes: If you get in one, stop digging.» (Anonymous).

- «Primera ley de los hoyos: Si cae en uno, deje de cavar.»

· «Think ahead. Don’t let day-to-day operations drive out planning.»

- «Piense en el futuro. No permita que el día a día le impida planificar.»

· «Plan backwards as well as forward. Set objectives and trace back to see how to achieve them. You may find that no path can get you there. Plan forward to see where your steps will take you, which may not be clear or intuitive.»

- «Planifique hacia atrás y hacia adelante. Establezca objetivos y persígalos para ver cómo lograrlos. Podría encontrarse con que ningún camino puede conducirle hasta allí. Planifique hacia adelante para ver hacia dónde le llevarán sus pasos, lo que puede no estar claro o ser intuitivo.»

· «Amidst all the clutter, beyond all the obstacles, aside from all the static, are the goals set. Put your head down, do the best job possible, let the flak pass, and work towards those goals.»

- «En medio de todo el desorden, más allá de todos los obstáculos, aparte de cualquier interrupción, están las metas establecidas. Baje la cabeza, haga el mejor trabajo posible, deje pasar la andanada y trabaje hacia esos objetivos.»

· «That’s what makes leadership so difficult and truly outstanding leaders so rare. Tough decisions involve weighing not just benefits and risks, but also competing principles and sometimes even conflicting rules.»

- «Eso es lo que hace que el liderazgo sea tan difícil y que los líderes verdaderamente destacados sean tan raros. Las decisiones difíciles implican sopesar no solo los riesgos y los beneficios, sino también los principios en competencia y, a veces incluso las reglas en conflicto.»

· «Indeed, there are times when the received wisdom and prevailing ways of doing things must be challenged and the rulebook thrown out altogether.»

- «De hecho, hay momentos en que la sabiduría recibida y la forma en que habitualmente se hacen las cosas deben ser desechadas y las reglas deben descartarse por completo.»

· «There are only three responses to questions from the press: “I know and will tell you”; “I know and I can’t tell you”; and “I don’t know.” (Dan Rather)»

- «Solo hay tres respuestas posibles a las preguntas de la prensa: “Lo sé y se lo diré”; “Lo sé y no puedo decírselo”; y “No lo sé”.»

· «With the press there is no “off the record.»

- «Con la prensa no hay "off the record".»

· «If you are not criticized, you may not be doing much.»

- «Si no le critican, es posible que no esté haciendo demasiado.»

· «Beware when any idea is promoted primarily because it is “bold, exciting, innovative, and new”. There are many ideas that are “bold, exciting, innovative and new”, but also foolish.»

- «Tenga cuidado con cualquier idea que se promociona principalmente porque es "nueva, innovadora, emocionante y valiente". Hay muchas ideas que son "nuevas, innovadoras, emocionantes y valientes", pero también insensatas.»

· «Develop a few key themes and stick to them. It works. Repetition is necessary. “Quality.” “Customers.” “Innovation.” “Service.” -whatever!»

- «Desarrolle unos pocos temas clave y apéguese a ellos. Funciona. La repetición es necesaria. "Calidad." "Clientes." "Innovación." "Servicio." ¡lo que sea!»

· «Simply because a problem is shown to exist doesn’t necessarily follow that there is a solution.»

- «Simplemente porque se demuestre que existe un problema no necesariamente se sigue que exista una solución.»

· «For every human problem there is a solution that is simple, neat and wrong.» (H.L. Mencken).

- «Para cada problema humano hay una solución que es sencilla, limpia… y equivocada.»

· «If a problem has no solution, it may not be a problem, but a fact, not to be solved, but to be coped with over time.» (Simon Perez).

- «Si un problema no tiene solución, puede que no sea un problema, sino un hecho, no para ser resuelto, sino para afrontarlo con el tiempo.»

· «The art of listening is indispensable for the right use of the mind. It is also the most gracious, the most open and the most generous of human habits.» (Attributed to R. Barr, St. John’s College, Annapolis, MD).

- «El arte de escuchar es indispensable para el uso correcto de la mente. También es el más amable, el más abierto y el más generoso de los hábitos humanos.

· «Whatever your position, reach out to those who know more than you do, and have been around longer than you have. Find those people. Listen carefully. And learn. »

- «Cualquiera que sea su posición, comuníquese con aquellos que saben más que usted y que llevan más tiempo que usted. Encuentre a esas personas. Escuche atentamente. Y aprenda.»

· «Visit with your predecessors from previous Administrations. They know the ropes and can help you see around some corners. Try to make original mistakes, rather than needlessly repeating theirs.»

- «Hable con sus predecesores de anteriores administraciones [o equipos]. ‘Conocen las cuerdas’ y pueden ayudarle a ver algunas esquinas. Trate de cometer errores originales, en vez de repetir innecesariamente los suyos.»

· «Don’t speak ill of your predecessors or successors. You didn’t walk in their shoes.»

- «No hable mal de sus predecesores o sucesores. No caminó en sus zapatos.»

· «Don’t “over control” like a novice pilot. Stay loose enough from the flow that you can observe, calibrate and refin.»

- «No "sobrecontrole" como un piloto novato. Manténgase lo suficientemente separado del ‘flujo’, de manera que pueda observar, calibrar y ‘refinar’.»

· «Don’t necessarily avoid sharp edges. Occasionally they are necessary to leadership.»

- «No hay que evitar necesariamente los ‘bordes afilados’. Ocasionalmente son necesarios para el liderazgo.»

· «If you try to please everybody, somebody’s not going to like it.»

- «Si trata de complacer a todo el mundo, a alguien no le gustará.» [En realidad no es sino una versión del refrán popular: “No sabrá gobernar el que a todos quiera contentar”]

· «If you think you have things under control, you’re not going fast enough.» (Mario Andretti, racecar driver).

- «Si cree que tiene las cosas bajo control, es que no va lo suficientemente rápido»

Para concluir, dos últimas perlas:

· «The absence of evidence is not necessarily evidence of absence; nor is it evidence of presence.»

- «La ausencia de pruebas no es necesariamente prueba de su ausencia; ni es prueba de su existencia.» 

· «All generalizations are false. Including this one.»

- «Todas las generalizaciones son falsas. Incluida ésta.»

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Certezas desconocidas (I)

   

En una rueda de prensa celebrada el 12 de febrero de 2002 en la sede de la OTAN en Bruselas, Donald Rumsfeld, entonces controvertido y polémico Secretario de Defensa de EE.UU. en la administración del Presidente George W. Bush, demostró su habilidad para hacer juegos de palabras ingeniosos con cierto contenido concreto, para desviar la atención y sortear las (casi siempre incómodas) preguntas de los periodistas. Aquella comparecencia se hizo tan famosa que sus declaraciones han sido posteriormente objeto de burla, siendo tachadas de crípticas, absurdas, incoherentes o, directamente como incomprensibles. (La aseguradora británica Aviva llegó a elaborar una lista de frases sin sentido pronunciadas por distintos personajes públicos tras realizar una encuesta sobre el tema a través de Internet, en la que participaron 4.000 personas y que curiosamente encabezaba Bush). Sin embargo, las mismas palabras han servido también para alimentar un buen número de trabajos académicos de policy analysis sobre la toma de decisiones en el ámbito de las políticas públicas. Otros autores han ido más allá, sugiriendo incluso que las palabras de Rumsfeld tenían un interesante trasfondo epistemológico (!) al plantear los límites del conocimiento práctico. En realidad, es bastante probable que su objetivo no fuera otro que ocultar deliberadamente decisiones políticas basadas en criterios éticos más que dudosos...

En 2013 el director Errol Morris presentó en la Mostra de Venecia el docu­mental ‘Donald Rumsfeld: certezas desconocidas’ (The Unknown Known) en el que Rumsfeld habla sobre su carrera política en Washington D.C., desde sus inicios en los años 60 como congresista del partido republicano hasta la invasión de Iraq en 2003 tras el 11S y la posterior guerra en Afganistán. La película permitió entender mejor el contenido exacto de aquella declaración. Como muchas otras en aquellos años, la rueda de prensa giraba en torno a la existencia o no de pruebas concretas que pudieran justificar una guerra contra Sadam Hussein en territorio iraquí:  

 PERIODISTA: ¿Existen pruebas de que Irak ha intentado o pretende suminis­trar armas de destrucción masiva a terroristas?

 RUMSFELD: «Las informaciones que dicen que algo no ha pasado siempre me resultan interesantes. Hay cosas que sabemos que sabemos (certezas conocidas) [known knowns]. También hay cosas desconocidas conocidas, es decir que sabemos que hay algunas cosas que no sabemos (incertidumbres conocidas) [known unknowns]. Pero también hay cosas desconocidas que desconocemos, las que no sabemos que no sabemos (incertidumbres desconocidas) [unknown unknowns]».

 PERIODISTA: Solo quiero saber si usted tiene alguna prueba. Porque así podríamos pasar de la fe a algo que estaría basado en pruebas.

 RUMSFELD: Ya…

En estas palabras parece haber un intento de responder a un dilema habitual en política: cuál debe ser el grado de conocimiento que un político (o un directivo de cualquier organización) necesita para tomar una decisión (política) con un mínimo de certeza y de legitimidad (incluso de decencia política, cabría añadir). Tras décadas de experiencia, Rumsfeld sabía con seguridad que a lo largo de su dilatada carrera había tomado innumerables decisiones con información incompleta. En este caso la cuestión era saber qué grado racional de evidencias eran necesarias para justificar una decisión como ir a una guerra. (Como sabemos, se inició con la invasión de Irak apenas un año más tarde, tras la bochornosa “Cumbre de las Azores” del 16 de marzo de 2003, en la que se justificó y argumentó –sin pruebas– la existencia de armas de destrucción masiva en aquél país).

Cabe añadir y señalar que la respuesta de Rumsfeld parece deliberadamente esquiva e incompleta porque, como advierte el periodista, entre las opciones que el político había dado como posibles para enfrentar los distintos escenarios de racionalidad informativa que pueden darse a la hora de tomar decisiones, faltaba por hacer explícita una última opción que no se menciona en este aparente juego de palabras, a saber, si sería posible justificar una acción política a partir de “certezas desconocidas” [unknown knowns]. Las certezas desconocidas serían las cosas que creemos saber, pero que resulta que desconocíamos. Es decir, cosas que puede que uno sepa, pero desconoce que las sabe… (Hay que decir que en sus memorias, publicadas en 2011, y significativamente tituladas Known and Unknown, no se “olvida” sin embargo de citar la última posibilidad).

Por resumir, en su intervención inicial Donald Rumsfeld distinguía tres ‘estados epistemológicos’: el conocimiento del conocimiento (conocido conocido); el desconocimiento del conocimiento (desconocido conocido) y el desconocimiento del desconocimiento (desconocido desconocido). O sea, en torno a un problema existen cosas que sabemos que sabemos (conocido conocido) de forma que toda pregunta concreta tiene una respuesta exacta. Si formulamos una pregunta y no hay respuesta o es imprecisa, estamos ante un desconocido conocido, cosas que sabemos que no sabemos. Finalmente, existen problemas que ni siquiera imaginamos, por lo que no podemos formular preguntas, el desconocido desconocido o cosas que no sabemos que no sabemos. No se citó entonces un ‘cuarto estado epistemológico’, el conocimiento del desconocimiento, es decir, el conocido desconocido o cosas que no sabemos que sabemos.

A Rumsfeld le preocupaban los hechos desconocidos conocidos, pero aún más los desconocidos desconocidos en cuestiones de seguridad, aquellas situaciones que por bloqueo mental o por inexperiencia no imaginamos y es como si no existieran. (Así, para la CIA, el 11S era un desconocido conocido: no se trataba de una posibilidad que nunca antes no se hubiera planteado. Para Rumsfeld, era un desconocido desconocido: una hipótesis que jamás nadie se había planteado).

COSAS QUE SABEMOS QUE SABEMOS……………. Certezas conocidas

COSAS QUE SABEMOS QUE NO SABEMOS.………. Certezas desconocidas

COSAS QUE NO SABEMOS QUE SABEMOS……….. Incertidumbres conocidas

COSAS QUE NO SABEMOS QUE NO SABEMOS…... Incertidumbres desconocidas

                                                                                                         El marco Knowns and Unknowns

Lo conocido y lo desconocido deben tratarse de formas muy diferente. Esta categorización en un marco de análisis (marco Knowns and Unkowns) es una herramienta muy útil para sacar a la luz lo que sabemos y no sabemos sobre un problema determinado. Ello supone que debemos adaptar nuestros métodos al tipo y nivel de conocimiento disponible (incluida nuestra falta de conocimiento, que también es conocimiento, si somos conscientes de ello).

En este sentido, el marco puede ayudarnos a comprender nuestro enfoque del conocimiento y de la investigación: ¿Qué sabemos en este momento (certezas o conocimientos conocidos)? ¿Somos conscientes de lo que no estamos explorando (incertidumbres o incógnitas desconocidas)? ¿Qué pasa con los prejuicios y las decisiones inconscientes (certezas o conocimientos desconocidos)? ¿Somos conscientes de nuestras suposiciones (incertidumbres o desconocidas conocidas)?

Para abordar situaciones y escenarios Known Knowns (certezas conocidas) podemos trabajar de manera inductiva, utilizando analogías o pensamiento lateral, usar los hechos para aprender cosas nuevas. Igualmente, en los casos Known Unknowns (incertidumbres conocidas) podemos construir hipótesis, intentar probarlas, realizar iteraciones, medir y repetir procesos… En cambio, si estamos trabajando con incógnitas en escenarios Unknown Knowns (certezas desconocidas), para sacar a la luz alguna de esas incógnitas se pueden emplear técnicas exploratorias, como brainstorming y otras de tipo grupal. Y finalmente, también para enfrentar un problema del tipo Unknown Unknowns (incertidumbres desconocidas) es necesario explorarlo con la mente abierta. En la investigación de usuarios y la investigación de diseño, las entrevistas que a menudo se realizan en las etapas formativas iniciales de un proyecto pueden revelar estas incógnitas.

 De todo ello pueden derivarse interesantes consecuencias prácticas para la planificación y la teoría de la decisión. Según Thomas Schelling, «en la planificación existe una tendencia a confundir lo poco conocido con lo improbable. Toda contingencia que no nos hayamos planteado seriamente nos parecerá extraña; lo que parece extraño se considera improbable; y las cosas improbables no hace falta planteárselas seriamente». Véase a este respecto el análisis de su teoría del conflicto…

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En la vida civil y en el mundo de los negocios Donald Rumsfeld desempeñó varios cargos importantes en empresas del sector farmacéutico. Entre 1977 y 1985 ocupó el puesto de director ejecutivo, presidente y luego presidente de GD Searle & Company, compañía farmacéutica mundial con sede en Skokie, Illinois. Durante su mandato en Searle, Rumsfeld lideró el cambio financiero de la compañía, siendo reconocido como CEO destacado en la Industria Farmacéutica por Wall Street Transcript (1980) y Financial World (1981).

Entre 1990 y 1993 fue también presidente y director ejecutivo de General Instrument Corporation, empresa líder en tecnologías de transmisión, distribución y control de acceso de banda ancha para aplicaciones de transmisión por cable, satélite y terrestre, fue pionera en el desarrollo de la primera tecnología de televisión de alta definición totalmente digital.

Desde enero de 1997 hasta que asumió el cargo de Secretario de Defensa en enero de 2001, Rumsfeld ocupó el puesto de presidente de Gilead Sciences, Inc., el laboratorio que desarrolló Tamiflu (Oseltamivir), utilizado en el tratamiento de la gripe aviar. Las participaciones de Rumsfeld en la empresa crecieron significativamente cuando la gripe aviar se convirtió en un tema de preocupación durante su último mandato como Secretario de Defensa. Siguiendo la práctica habitual Rumsfeld se abstuvo de cualquier decisión que involucrara a Gilead y se dirigió a la asesoría legal del Pentágono solicitando instrucciones para conocer en qué podría y no podría participar si hubiera una pandemia de gripe aviar y el Pentágono tuviera que responder.

Las reglas de Rumsfeld

Como CEO de dos compañías Fortune 500, Rumsfeld llegó a ser nombrado como uno de los diez directores ejecutivos más duros de Estados Unidos por la revista Fortune. Durante su carrera como uno de los ejecutivos más reconocidos y controvertidos, Donald Rumsfeld recopiló cientos de frases y observaciones agudas, elocuentes y a menudo divertidas y humorísticas sobre la vida y el liderazgo. Cuando el presidente Gerald Ford ordenó que la lista de aforismos sobre gestión se distribuyera a su personal, la colección se conoció como las Reglas de Rumsfeld. En las décadas posteriores, estas reglas (consideradas neutrales y apartidistas), han divertido e ilustrado a presidentes, funcionarios extranjeros, diplomáticos, miembros del Congreso y líderes empresariales. Algunos los han calificado como “una guía de supervivencia en Washington”. Con un estilo contundente e ingenioso, en 2013 Rumsfeld seleccionó algunas de sus Reglas más importantes sobre liderazgo, gestión y estrategia, comentándolas e incorporando nuevas experiencias y anécdotas que publicó con el título Rumsfeld's Rules: Leadership Lessons in Business, Politics, War, and Life, promocionado como un libro “para aspirantes a políticos e industriales, graduados universitarios, profesores y líderes empresariales”...

(Continuará)