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lunes, 25 de julio de 2016

«Theatrum Anatomicum». De la disección de cadáveres humanos...

 Hace unos días, durante un viaje por el norte de Italia, algunos viejos grabados e ilustraciones expuestos en el escaparate de una antigua librería de Siena me llevaron a recordar y revisar algunos artículos de Historia de la Medicina sobre los orígenes de la anatomía humana como ciencia y disciplina médica dedicada al estudio de las  estructuras macroscópicas del cuerpo humano.

Es muy probable que el descubrimiento de la anatomía humana esté íntimamente ligado a la anatomía ‘artística’; sin duda los conocimientos de la anatomía humana y la artística debieron discurrir paralelos a la historia del desnudo en el arte y en la vida cotidiana, como lo acreditan por ejemplo los trabajos de Leonardo da Vinci.

Un pequeño «Memorandum de Anatomía» publicado en 1891 como manual para estudiantes de Medicina, que guardo en casa entre mi colección de libros antiguos, se refiere así a la disección anatómica: “La disección tiene un doble objeto: poner al descubierto y dividir todas las partes constituyentes del cuerpo para estudiar la disposición y la estructura de los órganos considerados aisladamente (anatomía descriptiva): preparar todos estos órganos tales como están reunidos en cada región, con el fin de conocer las relaciones que tienen entre sí e interesarlos o respetarlos en las operaciones quirúrgicas (anatomía topográfica o de las regiones).”

A este respecto, la disección de cadáveres humanos para su estudio anatómico se inicia en la llamada Escuela de Alejandría, alrededor del s. III a.C., por los médicos griegos Herófilo de Calcedonia (335-255) y Erasístrato de Ceos (304-250). Como explica el enciclopedista romano Aulo Cornelio Celso en De Medicina, practicaron no sólo la disección, sino también la vivisección (!) “sobre criminales y esclavos condenados a muerte a los que se hizo salir de la prisión por orden de los reyes”. En este sentido pueden ser considerados como los primeros anatomistas, al ser los primeros en hacer disecciones anatómicas del cuerpo humano en público, de una manera sistemática, sentando las bases de una anatomía más exacta. (Vid. Gert-Horst Schumacher: Theatrum Anatomicum in History and Today. Int. J. Morphol. 2007, vol.25, n.1, pp.15-32).

Los médicos hipocráticos no realizaban este tipo de prácticas, recurriendo sólo a disecciones animales y al método analógico para explicar los fenómenos internos (invisibles) a través de los fenómenos externos (visibles). Este método aparece ligado a la figura del filósofo presocrático Anaxágoras, según el cual “las cosas aparentes permiten ver las cosas escondidas”. (Vid. Simon Byl: Controverses antiques autour de la dissection et de la vivisection. Revue belge de philologie et d'histoire 1997, vol.75, fasc. 1, pp. 113-120).

Durante un larguísimo periodo de más de mil años, una serie de supersticiones y de tabúes morales, mágicos y religiosos, vinculados al respeto por los muertos y el miedo a los cadáveres, hicieron que las disecciones humanas dejaran de practicarse, se abandonaran, fueran incluso prohibidas por la Iglesia y cayeran en el olvido. De hecho, los médicos medievales se limitaron  en este campo a repetir las doctrinas y los trabajos anteriores de figuras eminentes como Aristóteles o Galeno, (que nunca realizaron disecciones humanas incurriendo por tanto en sus mismos errores anatómicos); sin embargo, su influencia en la medicina occidental se prolongaría durante varios siglos…

Sólo a partir del s. XII y principios del s. XIII, con la creación de las universidades de París (1150), Bolonia (1158), Oxford (1167), Montpellier (1181) y Padua (1222), es cuando se inician algunos avances en el campo de la ciencia. Algunos historiadores destacan el papel desempeñado por el emperador Federico II y del Papa Nicolás II en la recuperación y reintroducción de la disección de cadáveres como método para el estudio y la enseñanza de la anatomía. (Vid. Sanjib Kumar Ghosh. Human cadaveric dissection: a historical account from ancient Greece to the modern era. Anat Cell Biol 2015; 48:153-169).

Seguramente la disección como estudio post-morten por razones de medicina forense, se generalizó pronto en los hospitales que se fueron abriendo en las universidades europeas entre 1200 y 1350, (curiosamente, algunos historiadores de las universidades europeas consideran que, en ciertos aspectos, se puede considerar a la escuela de medicina de Salerno, -a la que precisamente debe su nombre este blog- una “institución laica”, abierta a principios del siglo X, años antes de la que se considera la primera universidad europea, como el más acabado ejemplo de una protouniversidad europea). Y a finales del siglo XIII los médicos europeos, especialmente en Bolonia, usaban la práctica de la disección para adiestrar a sus alumnos. Estas autopsias que muy bien podemos llamar pedagógicas eran públicas y frecuentemente se podían ver, entre los alumnos, a autoridades civiles y religiosas.

Cabe señalar, además, que ya a principios del s. XII, en Salerno, se realizaban autopsias de cerdos con fines claramente docentes. Por entonces se consideraba que el cerdo era, más aún que el mono, el animal que internamente más se parecía a los hombres, por lo que se convirtió en el modelo ideal para los estudio de anatomía de los médicos medievales europeos.

Hacia finales del s. XIII la Universidad de Bolonia llegó a ser la institución más prestigiosa y popular de Europa para la enseñanza de la Medicina, atrayendo a estudiantes de toda Italia y de muchos otros países. Una bula papal de 1292 autorizaba y facultaba a todos los estudiantes que se hubiesen graduado en Bolonia para poder enseñar en cualquier universidad del mundo.

En 1315 Mondino de Luzzi (1275-1326), profesor de cirugía en la universidad de Bolonia, realizó en esta universidad la primera disección pública desde los tiempos de Herófilo y Erasístrato aunque, como hemos indicado, es posible que ya antes se hubiesen realizado algunas disecciones humanas, ya que durante este período algunos cirujanos seguramente hicieron exámenes post-mortem con el fin de determinar la causa de la muerte. La disección, que supuso un hito histórico, se llevó a cabo sobre el cuerpo de un criminal ejecutado, probablemente una mujer. No obstante, su contribución más importante fue el libro Anathomia (1316) que, a pesar de mantener algunos de los errores anatómicos anteriores derivados de las doctrinas de Galeno, se convirtió en el texto anatómico más utilizado por todas las universidades europeas durante al menos dos siglos. (Vid. Mavrodi A, Paraskevas G. Mondino de Luzzi: a luminous figure in the darkness of the Middle Ages. Croat Med J. 2014 Feb; 55(1): 50–53).

Hay que destacar que la disección se realizaba entonces siguiendo un ritual y unas normas muy precisas: en el procedimiento intervenían el Lector (profesor o anatomista que dirigía la operación) siguiendo los textos anatómicos clásicos, el Ostensor, que señalaba la zona a disecar y el Sector, generalmente un barbero cirujano que ejecutaba la parte técnica de la operación [véase abajo la ilustración del Fasciculus medicinae (1491) mostrando una disección en la Italia medieval].

Durante mucho tiempo las disecciones de cuerpos humanos se realizaron en espacios inespecíficos, en lugares públicos o habitaciones comunes sin requerimientos concretos. Sin embargo, a medida que su práctica fue generalizándose, se hizo necesario diseñar y construir lugares específicos con características especiales, lo que dio lugar a la aparición de los denominados theatrum anatomicum, primero como instalaciones temporales y posteriormente con un carácter definitivo o permanente.

Curiosamente, en el barrio de Santa Croce de Venecia, muy cerca del Campo de San Giacomo dell’Orio, pudimos pasear por el lugar en el que al parecer se encontraba uno de estos anfiteatros anatómicos en el que periódicamente se realizaban disecciones públicas:

   En este silencioso patio del barrio de la Santa Croce de Venecia se encontraba un anfiteatro anatómico desde 1368


                                                     Corte de L’Anatomia. Venecia

Posteriormente, en 1671, se construyó la Escuela de Anatomía en un edificio aislado, cercano al lugar donde estaba enclavado el primitivo anfiteatro. Sobre la puerta aparece la siguiente inscripción: D.O.M. MEDICORVM PHVSICORVM COLLEGIVM:


       Edificio de la Escuela de Anatomía (1671) en el puente de Campo San Giacomo dell’Orio de Venecia

La idea inicial de un auditorio especial y con carácter permanente para las disecciones humanas se tomó de los antiguos anfiteatros de Roma y Verona. El primer diseño de un auditorio anatómico, que sirvió como modelo para los siguientes, fue preparado por el anatomista Alexander Benedictus de Padua, en 1497.

Precisamente en Padua tuvimos también ocasión de visitar el anfiteatro anatómico de la Universidad, primer ejemplo en el mundo de una estructura permanente creada para la enseñanza de la anatomía mediante la disección de cadáveres. Diseñado por Paolo Sarpi a instancias de Girolamo Fabrici d’Acquapendente, eminente cirujano y profesor de esta Universidad, e inventor de las ilustraciones anatómicas en color, fue construido en 1594.

         Universidad de Padua

                               El anfiteatro anatómico de la Universidad de Padua

El anfiteatro se encuentra en el Palazzo Bo, sede de la Universidad de Padua desde 1493, y puede albergar hasta 300 personas. Tiene una forma ovalada, con seis escarpados túneles inclinados e iluminado por lámparas.

Construido según los cánones del estilo renacentista, el teatro apenas si experimentó alguna modificación a lo largo del tiempo. En el fondo aún se encuentra la mesa para impartir las lecciones. Originalmente, el espacio estaba provisto de un techo móvil o retráctil, para permitir la salida de los malos olores generados por las disecciones. En 1844 se instaló una claraboya en el techo para aprovechar la luz del sol. Desde 1861 el teatro tenía una sala contigua adyacente para los ejercicios de los estudiantes.

En las lecciones de anatomía se disecaban los cadáveres de los condenados a muerte. Para asegurar que las lecciones podrían celebrarse con regularidad se designó a los llamados massari, que tenían la tarea de procurar los cadáveres necesarios. Cuando las ejecuciones se hicieron más escasas, el teatro anatómico dejó de funcionar.

En el siglo XVI la anatomía de Padua alcanzó su máximo prestigio y esplendor cuando comienzan a enseñar maestros como Andrés Vesalio, cuya experiencia aquí fue fundamental para elaborar su gran De humani corporis fabrica (1543), obra capital en la que también se menciona un teatro anatómico de Padua en uso (anterior) que podía albergar hasta 500 espectadores.

Otros grandes anatomistas de la época fueron Gabriele Falloppio y Girolamo Fabrici d’Acquapendente, a quien, como ya se ha comentado, se debe la realización del propio anfiteatro.

El anfiteatro, con forma de cono invertido, consiste en 6 gradas concéntricas de anchura variable entre 2.97 y 7.56 metros. Dentro del teatro, la lección era impartida por un profesor con la ayuda de dos estudiantes de los massari.

La iluminación se producía solamente por velas, hasta que en el siglo XIX se abrió la claraboya citada. Para hacer el ambiente menos sombrío con frecuencia se acompañaba la lección con la interpretación de música en vivo. El teatro anatómico estuvo en uso durante 278 años, hasta 1872, cuando fue cerrado para la práctica de autopsias y se convirtió en un museo. Hoy el teatro anatómico forma parte de la visita guiada al citado Palazzo Bo.


Y hasta aquí, al hilo de algunas visitas turísticas realizadas durante un reciente viaje a Italia, este breve apunte recordatorio sobre los orígenes de la anatomía científica moderna…

viernes, 1 de julio de 2016

Buenos profesionales y profesionales buenos...

                            From TW vía @anaadvei @ALFEAL

«En el arte de elaborar los venenos tan experto es el que los utiliza para matar como el que los utiliza para sanar.»
Aristóteles

Hace unos días hube de asistir al acto de recepción y bienvenida a los nuevos profesionales que se incorporaban al Hospital Nª Sª del Prado, en Talavera de la Reina (Toledo), para realizar su periodo de residencia (MIR y otros), y formarse como especialistas a lo largo de los próximos años. Como responsable de la Formación Sanitaria Especializada, en la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha, tuve la oportunidad de dirigirles unas palabras en dicho acto. Me pareció oportuno hacer algunas breves consideraciones acerca de los ‘fines de la Medicina’ (aludiendo al prestigioso Informe Hastings, aparecido hace ya veinte años);  les hablé sobre profesionalidad y profesionalismo y, de paso, recordé los principios básicos de la bioética que, indudablemente, deberían inspirar e informar siempre su desempeño profesional.

A estos efectos –les comenté- resulta muy conveniente y oportuno distinguir siempre entre el buen profesional, (aquél que conoce y domina los conocimientos técnicos, sabe aplicarlos y logra los objetivos perseguidos), y el profesional bueno, es decir, aquél que sabe que no todo vale para alcanzar los objetivos, alguien que, además de los conocimientos específicos, tiene la sabiduría moral requerida para valorar las consecuencias y el impacto de su actuación, las metas planteadas y el procedimiento adecuado para llegar hasta ellas.
 
Sala de operaciones (c.1899)

En relación con ello, en enero de 2009 la Fundación Educación Médica publicó un hermoso libro que tituló “El médico del futuro”,(poco después la revista Medicina Clínica publicaría un artículo con el mismo título en el que venía a resumir ampliamente su contenido). Los autores diseñaban el teórico perfil de cómo deberían ser los nuevos profesionales médicos, en respuesta a los complejos desafíos y escenarios paradigmáticos en los que se desarrolla la práctica asistencial en la actualidad. Así, los enormes avances técnico-científicos, la toma de decisiones en contextos de incertidumbre, los excesos del ‘sanitarismo coercitivo’, la aparición de la ‘medicina defensiva’, los cambios en los patrones de morbilidad y las mayores dificultades de 
 
Med Clin (Barc). 2010; 134(8): 363-368
manejo de las enfermedades crónicasla redefinición de los límites entre salud/enfermedad, las nuevas exigencias y conflictos de interés, las condiciones laborales o la propia concepción de la idea de profesionalidad como compromiso ético y científico ante la sociedad.

En mi intervención ante los nuevos residentes que iniciaban su formación, (entre los que se encontraban médicos, enfermeras, psicólogos y otras disciplinas), quise hacerles partícipes de esta idea sobre cuál sería el perfil ideal en el que pudiera verse reflejado cualquier profesional sanitario, (no solo los médicos). Adaptando la tabla arriba propuesta, el decálogo resultante sería el siguiente:

1ª Un(a) profesional que trate pacientes, no enfermedades, es decir, que adapte las entidades nosológicas al contexto individual de la persona enferma con su entorno sociocultural propio y su manera de ver y vivir el mundo, y lo haga partícipe en las decisiones relativas al tratamiento de sus enfermedades.

2ª Un(a) profesional que adopte una aproximación crítica y sea capaz de ejercer su profesión en circunstancias de ambigüedad e incertidumbre. Por encima de todo debe saber moverse en el mundo de los valores, que impregnan explícita o implícitamente los relatos de los pacientes y que, en definitiva, son los que dan sentido a su vida y a su enfermedad.

3ª Un(a) profesional comunicativo y empático, capaz de establecer una excelente relación con los enfermos y ganar su confianza, que se preocupe tanto por la afectividad como por la efectividad; un profesional que, además, sepa conciliar lo racional con lo relacional, teniendo claro que si lo racional sólo es mala medicina, lo relacional sólo ni siquiera es medicina.
.
4ª Un(a) profesional responsable individual y socialmente, consciente de los límites de la medicina y capaz de comunicar a los pacientes lo inevitable de la enfermedad y de la muerte.

5ª Un(a) profesional capaz de tomar buenas decisiones tanto para el paciente como para el sistema sanitario, es decir, que sepa actuar en un contexto de recursos limitados y conciliar los costes y los beneficios.

     Student Nurses. Rochester, NY. 1942
 6ª Un(a) profesional capaz de integrarse en un equipo multiprofesional y que evite la fragmentación de la atención sanitaria.

7ª Un(a) profesional competente, efectivo y seguro.

8ª Un(a) profesional honesto (honrado) y digno de confianza, quien mediante la adecuada transparencia resuelva los posibles conflictos de intereses que, derivados de las influencias externas, pudieran plantearse.

 9ª Un(a) profesional con un elevado nivel de compromiso, tanto con los pacientes como con la organización sanitaria en la que se integra y trabaja.

10ª Un(a) profesional que sea ejemplo de profesionalidad y dedicación, o sea, que sin renunciar a los derechos de disfrutar del merecido descanso y de una vida familiar digna, asuma su profesión con sentido vocacional que impregne todas las facetas de su vida.

Como se ve, se trata de un completo decálogo que deseé que pudieran hacer realidad, mediante su puesta en práctica a lo largo de toda su trayectoria profesional…

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