Sobre Política del medicamento en España

«La prestación farmacéutica es un elemento esencial de la asistencia sanitaria. Garantizar la sostenibilidad a medio plazo de una prestación farmacéutica accesible, de calidad utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente exige una actuación integrada en el ámbito regulador, asistencial y de gestión, que atienda a la viabilidad de las pretensiones legítimas de la industria farmacéutica, a la inexcusable alineación de los incentivos de los profesionales y sea capaz de responder a las preferencias responsables de los usuarios, orientándose en conjunto a maximizar el incremento social de la salud.»

 Cómo desarrollar y aplicar una política farmacéutica nacional (OMS-WHO)

El pasado miércoles 26 de noviembre, el Presidente del CGCOM de España, Juan José Rodríguez Sendín, @jrsendin impartió en Toledo una interesante conferencia sobre La Política del medicamento en España. (Resulta llamativo, dicho sea entre paréntesis, que no asistiera a la misma ningún miembro de la Junta Directiva del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Toledo). 

En su intervención el Dr. Rodríguez Sendín explicó el contenido del importante, amplio y bien documentado Informe sobre el Sector Farmacéutico elaborado por el Observatorio de la Prescripción de la OMC y aprobado por la Asamblea General de la corporación el pasado 4 de octubre. El Informe, presentado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, fue analizado también recientemente en una de las Mesas desarrolladas en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica (Madrid, 14 y 15 de noviembre de 2014).

En las últimas semanas el documento ha generado una notable polémica entre distintos agentes del sector. Desde Farmaindustria, la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica, se afirma que «está plagado de errores» en las cifras y tópicos; y que contiene valoraciones de la industria farmacéutica «con carga ideológica y superadas por la evidencia científica». Algunos medios especializados hablan incluso de un imaginario cisma (?) entre médicos y farmacéuticos o se refieren a una “histórica (sic) batalla contra la atención farmacéutica”. Otros terminales mediáticos, (sin duda bien financiados), se refieren a un supuesto “ataque frontal a la oficina de farmacia”.

Nada de esto es cierto, desde luego. Sin embargo, sí que llama poderosamente la atención –y sobre ello estos mismos medios apenas se pronuncian- el hecho de que el Ministerio de Sanidad, apoyado por el Ministerio de Hacienda promueva precisamente un acuerdo con Farmaindustria para ligar el crecimiento del gasto farmacéutico a la evolución del Producto Interior Bruto (PIB). Y es llamativo porque la crisis económica y las políticas presupuestarias de estabilidad desarrolladas en los últimos años, que han supuesto la aplicación de duras medidas de austeridad, recortes y ajustes drásticos en el sector sanitario público, no han tenido la misma repercusión sobre los diferentes actores que intervienen en el mismo. En el periodo 2010-2013 los capítulos y rúbricas de gasto más afectadas han sido el empleo y las rentas salariales. De acuerdo con lo establecido en la Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2014-2017 remitido a Bruselas (ver pág.41), el gasto en salud se reducirá aún más, hasta llegar a un magro 5.3% PIB en 2017, (sin duda muy por debajo de lo que sería razonable para el nivel de renta de nuestro país). Ello nos retrotraerá hasta niveles de 2009 y supondrá menos medios técnicos o instalaciones con peor mantenimiento pero, sobre todo, menos personal y peor retribuido, lo que se traducirá en un menor tiempo de atención y una peor calidad asistencial. No parece lógico por tanto, que solo se pretendan garantizar y asegurar determinados ingresos a una de las partes, acompasando el crecimiento de la industria farmacéutica al ritmo del PIB, pero olvidándose de los profesionales, haciendo recaer sobre ellos el peso de los recortes o vinculando una teórica sostenibilidad del sistema sanitario fundamentalmente a las retribuciones del personal.

El medicamento es un instrumento fundamental en la lucha contra la enfermedad y sus consecuencias, -se dice en el Informe- y es indudable que el papel de cada uno de los agentes que intervienen en la cadena del medicamento tiene repercusiones directas e indirectas sobre la salud y que todo ello tiene efectos importantes sobre la sostenibilidad del SNS en un momento de grave crisis económica. Sin embargo, no existe ninguna relación ni hay una razón concreta que explique, por ejemplo, por qué el proceso diagnóstico de una enfermedad determinada, en el que participan directamente los profesionales, cuesta 10, 20, 100 o 1.000 veces menos que el tratamiento de la misma, prescrito también por cierto por los mismos profesionales.

Como explica el documento, el sector farmacéutico es obviamente un ámbito esencialmente innovador de la economía industrial y social, que precisa de una regulación permanente tanto nacional como internacional, de políticas de precios transparentes y socialmente responsables, de garantías públicas para blindar la propiedad industrial y de un sistema de I+D+i para impulsar las funciones estratégicas y de mayor valor añadido. Pero el hecho de que por los representantes de la industria se reclame un marco económico estable y predecible, no empece en absoluto que los médicos y el resto de profesionales sanitarios no deban también ver suficientemente reconocido y valorado su papel esencial en la atención sanitaria (también desde un punto de vista económico).

El objetivo básico de una política de medicamentos, -se recuerda-, es asegurar que están disponibles medicamentos seguros, eficaces y de calidad para cubrir las necesidades sanitarias de un país. Hay que considerar por tanto al medicamento como un bien social que ha de estar disponible en el sistema sanitario para mejorar la salud de los ciudadanos, que el acceso al mismo sea universal y equitativo, se use de forma eficiente de acuerdo con la evidencia científica disponible y sean asumibles por el sistema de salud los gastos que origine la prestación farmacéutica.

Un aspecto destacado por el Presidente del CGCOM en su intervención fue el de la responsabilidad clínica y social de la profesión médica en cuanto a la libertad de prescripción, recordando en este sentido el documento elaborado en febrero de 2011 por la Comisión Central de Deontología de la OMC. El médico ha de actuar conforme a una noción actual y responsable de la misma, que se fundamenta en la autoridad clínica y consiste en elegir entre las opciones disponibles, una vez realizado un correcto diagnóstico clínico, la que más conviene a su paciente, tras haber sopesado su validez y utilidad, atendiendo a criterios de seguridad eficacia y eficiencia.

Finalmente, se reconoce, hay que «armonizar recursos y costes, beneficios y resultados en la práctica clínica y conseguir la mejor eficiencia. La salud deber ser coste–efectiva, el precio de los medicamentos debe estar en relación con su valor clínico. Por todo ello y a modo de resumen, el médico, al decidir por una innovación diagnóstica o terapéutica, debe tener en cuenta siempre que la “razón científica“ forma parte de la “razón ética”, y sin la primera no se puede construir la segunda».

El Dr. Rodríguez Sendín se refirió también -una vez más- a la "opacidad" y falta de datos oficiales acerca del gasto farmacéutico hospitalario. A pesar de la obligación legal, establecida en diversas normas, de remitir mensualmente el número de envases consumidos en los centros hospitalarios del SNS, no existen datos oficiales del gasto agrupado a nivel nacional ni de su evolución, lo que impide la comparación entre CCAA y con el total nacional.

No obstante, el Informe de la OMC ofrece unos datos estimados a partir de informes de la OCDE y de la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas (EFPIA). Según estas fuentes, el gasto farmacéutico en España (en 2012) en recetas ascendió a 10.225 millones de euros; el gasto farmacéutico hospitalario fue de 5.700 millones; el total del gasto farmacéutico sobre el porcentaje de PIB fue de 1.5%, representando en conjunto un 25.5 % sobre el total del presupuesto del SNS.

El Informe concluye recordando que no hay justificación alguna para que nuestro gasto público total en farmacia siga siendo superior a la media de la Eurozona. Por ello, desde una visión institucional las políticas de gasto farmacéutico precisan una serie de reformas estructurales que deberían centrarse en:

«1. Mejorar la calidad y transparencia de la información y puesta al día del medicamento que incluya un Sistema de información público y transparente específico para el conjunto del SNS con todos los medicamentos nuevos aprobados para su financiación, así como información agregada periódica sobre consumos y gastos en medicamentos, tanto ambulatorio como hospitalario.

2. Aumentar el número de principios activos como genéricos, promoviendo su uso, reforzando institucionalmente sus garantías y atributos de calidad, seguridad y eficiencia en el uso apropiado de los mismos, especialmente contrarrestando los efectos negativos de la bioapariencia.

3. Promover la prescripción de todo tipo de medicamentos en forma de Denominación Común Internacional (DCI).

4. Impulsar el gasto en I+D de la industria farmacéutica en España, actualmente muy por debajo del porcentaje que nos correspondería en relación al porcentaje de ventas del mercado farmacéutico español en el paneuropeo.

5. Promover criterios de eficiencia en la financiación pública de medicamentos, que no debería pagar precios elevados por ninguna innovación, salvo que puedan generar mejoras significativas en el estado de salud de la población (AVAC,..). Una evaluación económica técnicamente rigurosa será imprescindible para ponderar el óptimo social de esta última observación.

6. Agilizar la introducción y comercialización de medicamentos biosimilares.

7. Introducir nuevas formas de gestión de la prestación farmacéutica, no sólo mediante control de los precios unitarios, sino con especial atención a cantidades prescritas, demanda y consumo de medicamentos a través de copagos socialmente equitativos o a la definición de márgenes comerciales de los diferentes agentes económicos. Son imprescindible estrategias más atentas a la evolución de los patrones de consumo (cantidades) y sus alternativas y efectos (calidades).

8. Revisar la distribución para mejorar la eficiencia y calidad.

9. Reducir la publicidad de medicamentos.

10. Asumir por el SNS la formación continuada de los profesionales sanitarios, basada en las necesidades científicamente definidas y en las causas de los problemas, como un requisito indispensable para mejorar autonomía e independencia del médico.

11. La formación continuada de los profesionales sanitarios en su práctica habitual debería incluir aspectos relacionados con la eficiencia en el campo de la salud y la importancia de los genéricos desde el punto de vista educativo y económico.

12. Establecer plena y automáticamente los precios de referencia tan pronto se comercialice un genérico de un principio activo.

13. Progresar en la regulación de precios farmacéuticos estableciendo una evaluación económica comparada del medicamento. En este sistema evaluativo se apoya el denominado precio basado en el valor (value-based pricing) que se vincula al resultado del análisis coste–efectividad de la prestación farmacéutica.»

Por último, el documento detalla un conjunto de recomendaciones y propuestas, que merece la pena leer íntegramente (pág. 77-80 del Informe), centradas en las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia; la regulación de funciones y competencias; la evaluación económica y social de la prestación farmacéutica; las reformas estructurales en las actividades esenciales de la cadena de valor farmacéutica y los roles agenciales en el sector del medicamento.

Algunas de las propuestas y recomendaciones del documento en lo referente a las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia son las siguientes:

Llevar el copago vigente hacia la modalidad de copago evitable, de acuerdo a un criterio de coste-efectividad, ajustado a la renta y estado de salud y no a la condición de activo o pensionista, estableciendo un límite de aportación máxima anual por persona en medicamentos para una mayor protección económica a los más débiles; regular la prescripción de todos los medicamentos sujetos a la misma por toma/día y por tiempo de tratamiento; avanzar en el diseño y la implementación de formas dinámicas y nuevos modelos de financiación total o parcial teniendo en cuenta pautas como el riesgo compartido, descuentos según volumen de ventas, financiación parcial según patología, eficacia demostrada, etc. evaluando las experiencias y resultados en otros lugares; revisión de precios de referencia. Insistir en la trazabilidad del medicamento, es decir, establecer la identificación singular de cada envase de medicamento, sujeto o no a prescripción, mediante un sistema que incorpore además fabricante, país de origen del principio activo, excipiente y empresa envasadora. Extender al conjunto del SNS los procesos de licitación en concurrencia competitiva en precios (subastas) para la adquisición de todos los medicamentos o productos farmacéuticos.

Sobre la regulación de funciones y competencias en el sector, se propone presentar al Consejo Interterritorial informes anuales de transparencia por los laboratorios farmacéuticos fabricantes de medicamentos sanitarios financiados por el SNS. El marco normativo debe garantizar la comercialización de las prestaciones autorizadas otorgando seguridad jurídica al sector industrial, al distribuidor y al consumidor. Por otro lado, los profesionales tendrán disponibles la información y puesta al día de los medicamentos aprobados y comercializados, así como de las distintas modificaciones que vayan surgiendo, a través de la página Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y de la Intranet de los Servicios de Salud Autonómicos.

En las propuestas sobre evaluación económica y social de la prestación farmacéutica, la cobertura pública de productos farmacéuticos debe estar sujeta con carácter general a criterios de valor terapéutico incremental comparado, evaluación económica y estado de suficiencia presupuestaria. Asimismo, el criterio de precios por valor de resultado clínico de los medicamentos debe basarse en una relación positiva coste-efectividad y ser socialmente aceptable.

Entre las reformas estructurales, una de las propuestas que sin duda ha despertado una mayor controversia es la de considerar que las farmacias debieran ser concesiones temporales, obtenidas por sistema meritocrático, retornando el derecho de la autorización a la Administración por jubilación, renuncia o defunción del titular: una Autorización Administrativa no debiera ser, en el ámbito sanitario público, objeto mercantil en sí misma. Por ello, la directiva de la Comisión Europea de Liberalización de Servicios para aumentar la competencia, debe aplicarse efectivamente al ámbito de las oficinas de farmacia para mejorar la eficiencia social y la profesionalización de este servicio. Cabe destacar la recomendación de hacer un replanteamiento competencial y del marco jurídico de una nueva Agencia Nacional de Evaluación e Investigación de Tecnologías y Servicios del SNS, independiente y participada colegiadamente por los Servicios de Salud de todas las CCAA, que guíe desde principios de buen gobierno los procesos de decisiones, fundamentando económica y socialmente la incorporación de nuevas prestaciones y productos sanitarios.

Sobre los roles agenciales en el sector del medicamento se recomienda que, para garantizar la sostenibilidad de una política de uso racional de medicamentos, es preciso contar de forma inexcusable con la implicación de médicos y usuarios. Conviene no olvidar que el motivo por el cual los pacientes confían en los medicamentos que toman es que la confianza que tienen en sus médicos se extrapola a lo que éstos les recetan. Es preciso por ello incorporar incentivos de manera transparente a una prescripción de calidad, acorde con los objetivos institucionales del SNS, al tiempo que se promueve la necesaria participación activa y responsable de los usuarios, garantizando la equidad en el conjunto del Sistema.

El Informe establece que la coordinación de la atención socio-sanitaria corresponde al médico como garantía incondicional de calidad del servicio. En este mismo sentido, las comisiones de ética asistencial y de calidad de las Instituciones Sanitarias deberán ser garantes de las buenas normas de prescripción.

España es el séptimo mercado mundial de medicamentos, por lo que hay que recordar la necesidad de fomentar la prevención cuaternaria y la investigación para elaborar guías de práctica clínica orientadas a pacientes pluripatológicos y polimedicados con el fin de optimizar la terapéutica y reducir la yatrogenia. La misión de toda intervención sanitaria es disminuir en una magnitud relevante los riesgos basales graves y moderados de/en un individuo, sin que, como consecuencia de esa intervención, se le añada un daño tal que iguale o supere el de su situación inicial. El resultado del balance entre los Beneficios (riesgos evitados) y los Riesgos añadidos además debe justificar los Inconvenientes y los Costes (BRIC), en el marco de los valores y preferencias del individuo. En clínica se resume en “el bien último del paciente”.

En definitiva, y para concluir, parece bastante evidente que, si se pretende garantizar la sostenibilidad de una prestación farmacéutica accesible, de calidad y utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente, tal como determina la propia OMS, toda política farmacéutica que se diseñe (y quiera tener éxito), debe contar en última instancia con los decisores efectivos de la elección terapéutica, los prescriptores…

Sobre copagos y ‘costes compartidos’

                                                                                                                 Caja registradora antigua by Zazzle.es

Partimos de la premisa básica de que la financiación de la sanidad pública, como uno de los componentes principales del Estado del Bienestar, debe ser una responsabilidad social, es decir, entre todos se deben sufragar los costes de atender a los enfermos. Es un modelo social y político que, desde un punto de vista ético, responde a la idea de que todos somos responsables del bienestar de cada uno de los miembros de la comunidad: se basa en la solidaridad mutua. Este es el sentido de financiar de forma colectiva la asistencia sanitaria, con cargo a los Presupuestos Generales del Estado, y de mantener su carácter público, universal y la gratuidad de sus prestaciones (pues, de una u otra forma, todos pagamos impuestos).

Toda esta (triste) historia de actualidad sobre los copagos sanitarios comienza hace ya casi dos años, con la aprobación del Real Decreto ley 16/2012 del 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Esta norma estableció que, por primera vez, los jubilados iban a tener que pagar por sus medicinas (el 10% con topes de 8, 18 o 60 euros mensuales en función de la renta). Los trabajadores en activo, que ya abonaban el 40%, incrementaban también su aportación, que podría llegar al 60 % en función de la renta.

El Real Decreto ley suprimió el carácter universal de la asistencia sanitaria al limitar el acceso a la sanidad a los inmigrantes en situación irregular y avanzó que los enfermos iban a tener que aportar una parte del coste de las prótesis, los dietoterápicos y el transporte sanitario no urgente.

Poco después, el RD 1506/2012, de 2 de noviembre, estableció el importe que habría que pagar por las prótesis. Los pensionistas que necesitaran un aparato ortoprotésico, de sillas de ruedas a bastones, prótesis o implantes, abonarían un 10% de su importe. El resto de asegurados, en función de sus ingresos.

A diferencia de los impuestos generales cuyo destino y finalidad inicial es inespecífica, la participación del usuario en el coste de los servicios públicos a través de precios públicos, “tiques moderadores” o copagos se relaciona de forma directa con los pagos realizados y el servicio recibido, es decir con el beneficio derivado de la utilización del servicio público de que se trate.

El copago sanitario puede definirse pues como la participación directa del paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos. El copago se plantea como una alternativa de financiación y de racionalización de los gastos sanitarios relativos a la corresponsabilidad financiera del usuario en los servicios sanitarios. Supone compartir los costes del servicio entre dos partes: el usuario y el Estado o asegurador. El copago, además de perseguir recaudar fondos para contribuir a la financiación de la sanidad y sostener el sistema sanitario, se propone también como una herramienta disuasoria para eliminar (o disminuir) el consumo abusivo e innecesario, que no aporta salud pero genera costes, y reducir así la demanda.

El objetivo recaudatorio no corresponde (o no debiera corresponder) al sistema de salud (para eso ya está el sistema fiscal), por lo que el objetivo principal de los copagos, y su gran reto, consiste en mejorar la eficiencia global, es decir reducir la utilización innecesaria sin afectar a la salud de los pacientes y de las poblaciones, tanto a corto como a largo plazo. A nivel individual del paciente, el objetivo de los copagos es evitar abusos (uso innecesario) que se pueden producir si el paciente no paga por los servicios que utiliza.

En un artículo publicado hace ya unos años en la revista AMF José Ramón Repullo (@repunomada) comentaba que, en general, los copagos son muy apreciados por las instituciones económicas, políticos liberales y algunos ilustres economistas representantes de la ‘ciencia lúgubre’, que son en general contrarios al ‘coste cero’ de los servicios públicos personales; pero también son apoyados por muchos médicos y gestores sanitarios, como una medida para intentar manejar (reducir) la creciente y supuestamente caprichosa demanda de los usuarios.

Sin embargo, las razones y argumentos habitualmente utilizados (financieros, de eficiencia y psicológicos o disuasorios) son débiles y no aconsejan un uso indiscriminado de los copagos sanitarios ya que pueden provocar efectos indeseables sobre la equidad y la eficiencia del sistema. Por ello, cualquier política que se proponga en este sentido debería asumir la carga de la prueba de que los presuntos beneficios a conseguir superan a las desventajas.

Hay alternativas previas que deben explorarse para mejorar la eficiencia y racionalizar los servicios sanitarios que pueden ser mucho más efectivas que los copagos: puesto que la mayor parte de las decisiones de consumo sanitario (pruebas y exploraciones, prescripciones, etc.) son tomadas por los médicos, lo más razonable para reducir el uso inapropiado sería contar con el compromiso y participación de los propios facultativos que lo indican o prescriben mediante la incorporación de políticas de incentivos, información, sistemas de gestión clínica, etc.

Como es conocido, la última vuelta de tuerca en la deriva ‘economicista’ del Ministerio de Sanidad ha sido la ampliación del copago a una serie de fármacos que eran dispensados gratuitamente en los hospitales y que afecta a un número importante de pacientes con enfermedades crónicas de larga duración. La inoportuna medida, calificada por algún responsable sanitario como “una feliz idea”, es en realidad una ocurrencia de dudosa eficacia y escasa utilidad, habiendo cosechado un rechazo bastante generalizado, prácticamente unánime, por parte de CCAA, pacientes y profesionales. (El portavoz del Gobierno vasco llegó a calificarla como un auténtico “disparate desde el punto de vista humano, sanitario y administrativo"). Este copago hospitalario afecta a 43 fármacos, en 157 presentaciones, que toman enfermos crónicos y graves (cáncer de próstata, de pulmón, mama o renal; hepatitis C; diversas leucemias; artritis reumatoide; psoriasis...). Se les cobra el 10% del precio del envase, con un tope de 4,26 euros, habiéndose convertido en un auténtico “impuesto a la enfermedad” ya que no cumple ninguno de los objetivos citados, recaudatorio o disuasorio. Por un lado los pacientes que toman estas medicinas, prescritas por sus médicos, no deciden si deben tomarlas o no y por otro, el coste de poner en marcha un sistema de cobro o facturación puede ser incluso superior a lo que se espera recaudar.

Con respecto al supuesto ahorro global en el gasto farmacéutico, los estudios realizados hasta ahora vienen a demostrar que el 80% de su reducción sería imputable al efecto del copago, es decir a un cambio de financiador: en lugar de pagar el Sistema Nacional de Salud paga el usuario/paciente, (en un gran porcentaje atribuible a pensionistas con bajo poder adquisitivo); sólo el 20% sería atribuible a una disminución de la dispensación de recetas, (aunque, como sabemos, el que se expidan menos recetas no siempre conlleva un menor gasto, pues los medicamentos prescritos pueden ser más caros). Esto confirma una vez más que el efecto disuasorio de los copagos en sanidad es indiscriminado y, por lo tanto, más injusto e inefectivo. Lo más preocupante, además, es que la literatura existente demuestra que el copago afecta por igual a los tratamientos de valor como a los de más dudosa utilidad. Esto supone que afectan tanto al consumo de los medicamentos menos necesarios como al de los más efectivos y necesarios, ocasionando potenciales efectos negativos sobre la salud.

No parece que la evolución que se observa en los indicadores de gasto farmacéutico esté contribuyendo a la tan cacareada sostenibilidad del modelo sanitario, sino que está sirviendo más bien a hacer pasar estrecheces al sistema y a algunos de los usuarios que más lo necesitan. Como se ha descrito en algunos estudios sobre su impacto, a medio y largo plazo, los copagos son un instrumento poco útil para estabilizar el crecimiento del gasto farmacéutico.

Sea como fuere, resulta más que evidente el notable grado de alboroto, confusión y descoordinación en este asunto: no solo algunas comunidades gobernadas por el partido del Gobierno acuden a los tribunales para evitar la aplicación de esa “feliz idea” del copago, sino que en Castilla-La Mancha, la propia secretaria general del PP, que preside la Comunidad, en vez de solicitar la retirada de la medida, ha anunciado que la Junta de Comunidades se hará cargo o devolverá a sus ciudadanos el importe del copago de los fármacos hospitalarios. 

A esta serie de despropósitos se añade las últimas noticias conocidas de que, finalmente, el Ministerio ha descartado que se vayan a fijar nuevas aportaciones a los usuarios en la prestación ortoprotésica, dietoterápica o para el transporte sanitario no urgente, (tal y como anunciara en su día el ya citado RDL 16/ 2012), tras conocer un dictamen del Consejo de Estado de noviembre pasado que ponía en duda y echaba por tierra el supuesto ahorro que el Ministerio esperaba conseguir con la medida. En su  diseño, el proyecto inicial contemplaba la imposición de un pago de cinco euros por cada trayecto en ambulancia (con un límite mensual en función de la renta) de pacientes que, por ejemplo, acuden a diálisis o a rehabilitación…

Por otro lado, cuando se dice -a veces como mera justificación- que en la mayoría de los países de la Unión Europea se aplican diferentes tipos de copago en la asistencia sanitaria hay que advertir de la diversidad de contextos de los sistemas sanitarios y de las formas tan distintas que estas políticas pueden adoptar, sumadas a otras medidas concurrentes. Ello aconseja mucha prudencia a la hora de realizar comparaciones o intentar trasladar resultados y conclusiones precipitadas a sistemas de salud muy diferentes, sin llevar a cabo estudios o evaluaciones rigurosas y una planificación y diseño cuidadosos cuando se pretendan introducir medidas de costes compartidos en la asistencia sanitaria.

Sería deseable una cierta coherencia y sobre todo algo más de prudencia y sentido común ante esta política sanitaria a la que, como poco, cabe calificar de poco seria, errática, disparatada y esperpéntica, dominada por gentes a las que bien podría aplicárseles aquella sentencia de Jonathan Swift en la que advertía: “Algunas personas son más cautas en ocultar su sabiduría que su torpeza.”

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Otro médico (Ibn Wafid)

Aprovechamos estos días festivos para ver “El médico”, exitosa adaptación cinematográfica de la novela de Noah Gordon que en su día, hace ya más de 25 años, se convirtió en un best-seller. A pesar de no haber recibido críticas excesivamente elogiosas es una película interesante y de buena factura, entretenida y que se deja ver bien, a pesar de su tal vez excesiva duración. Como en una clásica película de aventuras asistimos a la odisea del joven protagonista, un aprendiz de barbero-cirujano británico, que recorre medio mundo en busca de los mejores conocimientos médicos del siglo XI. Su viaje le conduce hasta Ispahan (Persia), donde un fascinante personaje (histórico), el médico, filósofo, científico y polímata Ibn Sina (Avicena) será su maestro y mentor.

Por la misma época en que transcurre esta historia ficticia, en el reino taifa de Toledo bajo el reinado de Yahya ibn Ismail al-Mamún, un buen número de estudiosos de todas las ramas del saber encontraron el apoyo necesario para desarrollar su trabajo y avanzar en numerosas disciplinas. Entre ellos destaca la figura de Ibn Wafid médico y botánico célebre que llegó a alcanzar el cargo de visir. Sus dos obras médicas principales fueron el Libro de los medicamentos simples, (Kitab al-Adwiya al-Mufrada) y el Libro de la almohada, sobre medicina (Kitab al-Wasad fi al-tibb). Este último es una auténtica Guía Médica, una farmacopea y un manual terapéutico.

La medicina que representa Ibn Wafid ya incorporaba los conocimientos griegos, a través de las enseñanzas galénicas, que se habían ido introduciendo en el mundo árabe a partir del siglo IX, a lo que se sumaban aportaciones persas e hindúes. Era una medicina con un marcado carácter preventivo y quienes la practicaban combinaban en su labor profesional la utilización de medicamentos con la de alimentos, añadiendo un régimen de sueño, baños y ejercicios físicos adecuados a la constitución de cada organismo, así como consejos sobre el vestido o la vivienda.

El médico debía conocer la constitución del cuerpo humano, a partir de la vigente teoría humoral que, desde Hipócrates consideraba como elementos fundamentales del organismo cuatro sustancias líquidas o “humores”: bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre. Cada uno poseía las cuatro cualidades de calor, frialdad, sequedad y humedad, y el conjunto se vinculaba a los cuatro elementos básicos, es decir, tierra, agua, aire y fuego. A ello se une la idea del pneuma, (el ruh árabe), considerado el “espíritu vital” o “calor innato”.

De acuerdo con estos fundamentos, el arte de la medicina consistía en mantener el equilibrio de los humores como expresión de salud, adoptando medidas preventivas o terapias adecuadas cuando el equilibrio se había alterado y convenía restablecerlo. Había que conocer, por tanto, las distintas enfermedades y sus remedios, o sea las sustancias que debían aplicarse en cada caso, empleando para ello medicamentos obtenidos a partir de plantas y de otros elementos minerales o animales, utilizados de forma aislada o combinados.  

Ibn Wafid fue un experto botánico, teórico y filósofo, pero al mismo tiempo un médico práctico que recogió en sus obras tanto los conocimientos previos, procedentes de autores antiguos, como los de sus contemporáneos y sus propios conocimientos científicos obtenidos a partir del trato diario con el enfermo. El Libro de la almohada es una buena prueba de ello, como una especie de recetario o manual para uso del médico común que solo necesita saber qué medicamentos o recetas podía utilizar contra una dolencia específica y el modo de prepararlos. El propio nombre de la obra muestra su propósito de ser un libro útil, para tenerlo como libro “de cabecera” o “bajo la almohada”…

A modo de ejemplo, transcribimos una de las más de 900 recetas que se recogen en este curioso manual.

  

Receta de un aceite de hierbabuena útil para el frío del estómago, el vómito y el hipo

Se toma un arrelde de agua de hierbabuena y se vierte en él otro arrelde de aceite de rosa o de aceite de sésamo, preferentemente el primero. Esta mezcla se coloca al fuego de una  marmita de arcilla barnizada interiormente o de piedra y se cuece a fuego lento hasta que se pierda la mayor cantidad posible de agua. Luego se filtra el aceite y se le echa otro arrelde de agua de hierbabuena, volviendo a cocer hasta que solo quede un pequeño resto de agua, filtrando entonces de nuevo. Esta operación se hace tres o cuatro veces. Cuanto más la repitas, mejor será el producto.
(arrelde: peso antiguo equivalente a cuatro libras)

Actualización (3 de enero de 2014):

El periódico publica hoy una entrevista con Noah Gordon. “En nuestra sociedad el médico ocupa el lugar del sacerdote”, afirma el escritor.

Partidario y admirador del presidente Barack Obama, el escritor apoya apasionadamente la reforma del sistema sanitario que aquel pretende implantar, con la feroz oposición del partido Republicano: “Si consigue hacer pasar la ley, que es absolutamente necesaria porque hay 45 millones de personas en Estados Unidos que no tienen seguro médico ni se pueden pagar uno, Obama pasará a la Historia como un gran presidente. Cruzo los dedos para que así sea. Porque necesitamos que muchos jóvenes le apoyen, y sucede que como los jóvenes suelen gozar de buena salud no son conscientes de la importancia de este asunto. No se imaginan que un día vayan a caer enfermos también ellos, como es ley de vida, y que necesitarán esa red de protección”.

Disparates. Sobre #IIISEAUSEuskadi

"¿Otro modo de relación con el ciudadano?" es el lema con el que se han celebrado el 26 de septiembre, en San Sebastián, las III Jornadas de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS) en el País Vasco. Las siguientes párrafos son prácticamente una transcripción de mi intervención en la Presentación de las mismas, como Presidente de la SEAUS.

«Vivimos tiempos difíciles y algo revueltos para el sistema sanitario público. Casi podría decirse que la realidad sanitaria está en llamas debido a los incendios que se vienen produciendo (provocando) en diferentes ámbitos y que finalmente a todos nos afectan.

Los sucesivos recortes presupuestarios iniciados con la aprobación hace ya casi un año y medio del Real Decreto Ley 16/2012, han supuesto un serio retroceso en la situación de la Sanidad Pública en España. La política de ajustes y de recortes ha afectado a todas las CCAA, pero su impacto ha sido muy distinto en unas u otras, en función del interés de sus responsables políticos por mantener y preservar la Sanidad Pública. En algunos casos muy destacados y reseñables se ha realizado una política menos agresiva en contra del sistema sanitario, de manera que la aplicación de las medidas ha tenido intensidad y calendarios distintos según las CCAA, por lo que la percepción de su efecto por parte de la población ha sido también distinta en cada territorio.

Hace unos meses el denominado Foro Vasco por la Salud, integrado por varias asociaciones y sociedades científicas del País Vasco, hacía públicas unas reflexiones en las que analizaba la situación de la sanidad y ofrecía una serie de propuestas, al tiempo que se pronunciaba abiertamente en contra de que la crisis económica pudiera transformarse en una crisis social como consecuencia de una política de austeridad que sigue afectando, una vez más, a quienes en principio, debido a sus condiciones sociales, gozan de peor salud.

Los firmantes de esa declaración, aun reconociendo que el sistema tiene un amplio margen para mejorar la efectividad y eficiencia, señalaban también que el coste del SNS es uno de los más bajos de los países de la Unión Europea, obteniendo unos buenos resultados en los indicadores de salud. Aunque sea necesaria una revisión del funcionamiento del sistema, es preciso no dejar de lado la valoración de los resultados alcanzados. Es verdad que se necesitan cambios, (la esencia de la gestión es precisamente gobernar el cambio), pero estos deben estar basados en una evaluación rigurosa de lo existente y en una propuesta clara y explícita de objetivos a alcanzar, fundamentalmente en términos de salud de la población.

La crisis económica está afectando más a las personas menos favorecidas de la sociedad y lo que obviamente sería muy preocupante es que los cambios introducidos en los sistemas sanitarios también castiguen a los mismos. El citado Real Decreto Ley 16/2012, eufemísticamente llamado “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones” está suponiendo una menor accesibilidad a los más débiles (inmigrantes y personas en paro de larga duración, vagabundos, prostitutas, enfermos mentales sin familia, personas sin documentación, etc.), y ha establecido un sistema de copago farmacéutico en el que pensionistas con bajos niveles de ingresos están teniendo como mínimo que adelantar unas cuantías económicas que pueden ser muy elevadas en relación a sus ingresos. Ello está provocando en algunos casos que se abandonen los tratamientos farmacéuticos por no poder asumirlos económicamente. Es por tanto imprescindible analizar las consecuencias de su aplicación y proceder a su revisión en los aspectos que afecten a la equidad del sistema.

Hace unos días tenía ocasión de leer en un newsletter de una consultora de servicios sanitarios algunos resultados acerca de la reducción del gasto sanitario en España en los últimos años. Según ese estudio, la disminución provendría sobre todo del gasto en farmacia, de la atención primaria, del gasto en salud pública y de los gastos de capital. Sin embargo, como es sabido, los hospitales son el mayor componente del gasto sanitario y es donde existiría un mayor margen de mejora en su eficiencia. Con respecto al gasto farmacéutico, el 80% de su reducción sería imputable al efecto del copago, es decir a un cambio de financiador: en lugar de pagar el SNS paga el usuario/paciente (en un gran porcentaje atribuible a pensionistas con bajo poder adquisitivo); sólo el 20% sería atribuible a la disminución de la dispensación de recetas. Esto confirma una vez más que el efecto disuasorio de los copagos en sanidad es indiscriminado y, por lo tanto, más injusto e inefectivo. De hecho, lo más preocupante es que la literatura existente demuestra que el copago afecta por igual a los tratamientos de valor como a los de más dudosa utilidad.

La semana pasada el propio Departamento vasco de Salud publicaba una nota que confirma lo anterior: durante los meses de julio y agosto el Gobierno vasco recaudó 4.1 millones de euros por la aplicación en la comunidad autónoma del copago farmacéutico en cumplimiento del Real Decreto del Gobierno de España y el 90.6% de esos recursos correspondieron a las aportaciones que hicieron los pensionistas.

En resumen, no parece que la evolución que se observa esté contribuyendo a la tan cacareada sostenibilidad del modelo sanitario, sino que está sirviendo más bien a hacer pasar estrecheces al sistema y a sus usuarios.

La última vuelta de tuerca en esta deriva del SNS es la extensión del copago a una serie de fármacos que hasta ahora dispensaban de forma gratuita los hospitales a pacientes no ingresados. Este nuevo copago farmacéutico hospitalario afectará a un número importante de pacientes con enfermedades crónicas de larga duración (ver Resolución de 10 de septiembre de la D.G. de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia). La medida ha obtenido ya el rechazo generalizado de CCAA, pacientes, profesionales y partidos políticos.

El portavoz del Gobierno Vasco la calificaba como un auténtico “disparate desde el punto de vista humano, sanitario y administrativo” y comunicaba la decisión de no aplicarla, tanto por imposibilidad material como por el desacuerdo con la misma. Otras diez CCAA han manifestado también su desacuerdo con este nuevo recorte sanitario, de dudosa eficacia, cuya inoportunidad y falta de sensibilidad es más que evidente.

Estamos siendo testigos privilegiados, o más bien protagonistas, de una época en la que una frívola retórica plagada de términos como eficiencia, competitividad, productividad o sostenibilidad, se ha instalado en el discurso cotidiano de los servicios públicos en general y de la sanidad en particular, olvidando que el objetivo no puede ser la eficiencia, ni siquiera la sostenibilidad, el objetivo son los resultados en salud.

No sin cierta mordacidad la periodista Soledad Gallego-Díaz alertaba hace unas semanas en un artículo de opinión, (Las salidas estadísticas de la crisis. EL PAÍS, 8-9-2013), contra esa inane palabrería de los discursos excesivamente economicistas recordando que “la economía es una ciencia triste llena de profesores respetables y políticos espabilados” que pretenden hacernos “creer que estamos teniendo éxito económico porque los salarios son más bajos, las prestaciones sociales más pequeñas, el acceso a la educación está más restringido y la sanidad es más lenta.”

La crisis económica no puede servir de excusa para desmantelar los sistemas de protección social. Es precisamente cuando hay crisis económica cuando se hace más necesario garantizar los servicios y una serie de prestaciones sociales básicas como educación, sanidad, vivienda, trabajo, protección social o mínimo vital y atención a la dependencia. Es éste sin duda, el tiempo de los derechos sociales.

Lo cierto es que nos encontramos en una situación bastante crítica y complicada para nuestro sistema sanitario público. Lo que hasta hace apenas un par de años era un Sistema Nacional de Salud que se consideraba casi modélico y cuyos resultados eran comparables o incluso superiores a la mayor parte de los sistemas sanitarios de los países más avanzados, se ha convertido en un simple sistema de aseguramiento que ya no es universal, ni gratuito y desde luego es cada vez menos público.

Ojala que muchas de estas transformaciones sean reversibles a medio plazo, lo que solo podrá hacerse desde una actitud decidida y el compromiso de todos los agentes que trabajan e intervienen en el sector: políticos, profesionales, trabajadores, pacientes, usuarios y ciudadanos en general.

El hilo conductor que destaca el lema de las Jornadas: “¿Otro modo de relación con el ciudadano?” supone hablar, entre otras cosas, de las desigualdades y del principio de equidad, de cómo tener en cuenta la voz de los ciudadanos en las políticas de salud y también de su necesaria capacitación desde la perspectiva global de considerar la salud como un compromiso de todos.

Desde ese enfoque, tal vez no sea un mal momento para recordar las palabras del ilustre e influyente epidemiólogo Geoffrey Rose, desaparecido hace ya más de veinte años, cuando afirmaba que ''Los principales determinantes de la enfermedad son principalmente económicos y sociales, y por lo tanto sus remedios también deben ser económicos y sociales. La medicina y la política no pueden ni deben mantenerse separadas.»

Políticas y estudios sociológicos

 “…a los que estaban en lo cierto les faltó mucha convicción, mientras que los que estaban equivocados actuaron con una apasionada intensidad”.

Paul Krugman “¡Acabad ya con esta crisis!”

Una de las argucias dialécticas del “pensamiento único” consiste en dar por sentado que no hay alternativas a determinados planteamientos o puntos de vista, de tal manera que simples opiniones son presentadas como verdades absolutas o dogmas incuestionables. En el ámbito de lo público es frecuente comprobar cómo algunas medidas o propuestas de los gobiernos se presentan como políticas inevitables, a la vez que –de manera interesada- se justifican como la única alternativa posible. Pero no es así (afortunadamente). Casi siempre existen cursos de acción alternativos y la esencia de la acción pública es, precisamente, adoptar decisiones y elegir entre diversas opciones y vías para conseguir unos fines u objetivos concretos.

Definir qué es el interés público, es decir, el interés general y los valores que lo sustentan

en cada momento es una de las principales tareas de los responsables públicos, que deben dar respuesta además a las demandas y necesidades sociales. Por desgracia, nunca han existido recetas ni soluciones mágicas para este tipo de problemas; mucho menos ahora, en el marco de la grave recesión económica en la que nos encontramos, que ha planteado escenarios hasta ahora desconocidos e inéditos, ante los cuales sería más necesario que nunca contrastar diferentes formas de actuación política.

Es recomendable, por ello, comprobar cuáles son los resultados de aplicar unas u otras propuestas y alternativas, y resulta muy ilustrativo comprobar cómo la unanimidad absoluta se transforma en un más que saludable intercambio de pareceres y posiciones, que demuestra que existen otras formas de enfrentar la crisis, que no pasan exclusivamente por los recortes y la austeridad a ultranza.

En la Sanidad el objetivo fundamental de las decisiones relacionadas con la atención (asistencia) sanitaria debería ser la elección de aquellas actuaciones que tengan una mayor probabilidad de alcanzar los mejores resultados para las personas a las que se destinan los recursos. Teóricamente, los pasos vendrían a ser los siguientes:

a)      Identificar las opciones o alternativas posibles.

b)      Calcular los resultados en salud, riesgos o beneficios y costes de cada una de las posibles alternativas de actuación.

c)      Comparar los resultados de las diversas opciones y seleccionar la que maximiza los objetivos previstos.

Pero a la vista de lo que está pasando, desde hace algún tiempo no estamos muy seguros de que realmente se está actuando así. Todo induce a pensar en improvisaciones, remiendos y ocurrencias...

Al tiempo que se retiran de la financiación pública más de 400 medicamentos de uso frecuente, parece que las autoridades sanitarias recomiendan sustituirlos por remedios o productos de carácter “natural” (“Volver a la botica de la abuela”), al margen de cualquier criterio científico ("Medicina basada en la evidencia").

En otro orden de cosas, en fecha reciente el Gabinete de Prospección Sociológica del Gobierno Vasco acaba de publicar los resultados de un interesante estudio sociológico sobre la situación de las instituciones del Estado del Bienestar en la Comunidad Autónoma.

El estudio explora la opinión de los ciudadanos vascos ante determinados aspectos relacionados con las políticas públicas de bienestar social: sanidad, educación, servicios sociales, pensiones, etc. También estudia sobre el grado de acuerdo con determinadas decisiones adoptadas por el Gobierno vasco, (como el recurso de inconstitucionalidad presentado contra las medidas de ajuste en Educación y Sanidad llevadas a cabo por el Gobierno Central), la opinión acerca del futuro de los servicios públicos y la protección social o la imagen que transmiten algunas Administraciones Públicas.

Puede ser un ejercicio interesante e instructivo comparar la opinión (y por tanto la actitud) de los ciudadanos vascos en esta materia, con algunas de las respuestas que vienen manifestando los ciudadanos a nivel estatal en las encuestas efectuadas por el CIS (barómetros), a las que nos hemos referido y que ya hemos comentado en algunas entradas anteriores (“Pesimismo social”, o “Sobre confianza y credibilidad”).

En general, los resultados de este estudio revelan una mayor confianza y una actitud más favorable y optimista frente a una situación que no deja de ser preocupante por incierta, y ante la cual el papel más relevante de los responsables públicos debería ser precisamente transmitir seguridad, generar confianza y disminuir incertidumbres, gestionando adecuadamente las expectativas de la población.

Así, a la cuestión sobre si la gente cree que en el futuro los servicios públicos y las políticas de bienestar mejorarán, seguirán igual o empeorarán, la respuesta varía de forma notable según el ámbito territorial por el que se le pregunta a la persona encuestada:

En España:

                        Mejorarán………..     9%

                        Seguirán igual…...  23% (El 32% creen que seguirán igual o mejorarán)

                        Empeorarán……..   64% (Casi las 2/3 partes creen que empeorarán)

                        NS / NC…………..     4%

En Euskadi:

                        Mejorarán………..  14%

                        Seguirán igual…..  38% (El 52% -20 puntos más- creen que seguirán igual o mejorarán)

                        Empeorarán……..  44%

                        NS / NC…………..  13%

En cuanto al futuro de algunas áreas concretas de protección social, los resultados son también significativos. En el caso de la Atención Sanitaria:

Para España, sólo el 29% considera que la atención sanitaria seguirá igual o mejorará, mientras que un 68% (más de las dos terceras partes), creen que empeorará.

Sin embargo, para Euskadi, un 55% (más de la mitad de los encuestados) manifiestan que la atención seguirá igual o mejorará, siendo del 44% el porcentaje de los que creen que la atención empeorará:

Porcentajes parecidos se repiten en todas las áreas encuestadas: servicios y ayudas sociales, sistema público de pensiones, compatibilidad de la vida social y familiar, protección al desempleo, acceso a la primera vivienda o sistema educativo público, con altos índices de aceptación y respaldo a las políticas que se están llevando a cabo en esta materia.

Existen por tanto otras fórmulas, otras opciones, otras alternativas para adoptar decisiones y gestionar en el ámbito de lo público, que no se basan necesariamente en los recortes…

Seguiremos atentos.