Vulnerant Omnes Ultima Necat

       Cuadrante de sol en Lucca (Italia). Foto: Lucio Maria Morra.

«En estos ámbitos, todo orden no es sino un estado de inestabilidad sobre el abismo.»

Walter Benjamin

«La ética no es estática; avanza mientras la vida avanza… La verdadera prueba de nuestra moralidad no está en la rigidez con la que cumplimos lo correcto, sino en la lealtad hacia la vida que crea y construye lo correcto.»

Mary Parker Follet

«Cada época tiene sus retos, a los que hace frente como puede. Según parece la nuestra tiene el singular destino, sin embargo, de encontrarse ante retos de magnitud y gravedad insólitas, como corresponde, tal vez, a su gigantismo y al proceso mismo de mundialización de horizontes, perspectivas y conflictos con el que como tal época se confunde.»

 Jacobo Muñoz

«El médico debe recordar que él mismo no está exento de la suerte común, sino que está sujeto a las mismas leyes de mortalidad y de enfermedad que los demás, y se ocupará de los enfermos con más diligencia y cariño si recuerda que él mismo es su sufriente compañero.»

Thomas Sydenham

«Solo yo entiendo lo lejos que está el cielo de nosotros; pero conozco cómo acortar las veredas. Todo consiste en morir, Dios mediante, cuando uno quiera y no cuando Él lo disponga. O si tú quieres, forzarlo a disponer antes de tiempo.»

Juan Rulfo

Paradójicamente, en esta época de incertidumbre, la fragilidad y el deterioro de cuanto nos rodea y nuestra propia vulnerabilidad son las únicas certezas de las que podemos estar realmente seguros: vulnerant omnes ultima necat, todas hieren, la última mata, decía el adagio latino que se colocaba en los cuadrantes solares y en los relojes de algunas iglesias. La vulnerabilidad supone que somos seres afectables, heribles y sensibles.

Mientras escribo estas líneas, España se convierte en el séptimo país del mundo en el que entra en vigor una ley que regula la eutanasia, el cuarto en Europa. El resto son Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Canadá, Colombia y Nueva Zelanda, cuya ley está previsto que entre en vigor en noviembre. Otro grupo de países –Suiza, varios estados en Estados Unidos y dos estados de Australia– permiten el suicidio asistido, es decir, que una persona termine con su vida con la asistencia de un médico, que le proporciona los medios necesarios. En la eutanasia es el médico el que realiza la acción, poniendo fin a la vida de una persona a petición de esta. La ley española contempla ambos supuestos.

Como era de prever, a pesar del amplio respaldo popular a la ley según todas las encuestas y estudios de opinión existentes, y siendo aprobada en el Congreso por una amplia mayoría de 202 votos a favor frente a 141 en contra, (solo PP y Vox han sido las dos fuerzas políticas que se han opuesto a la norma, anunciando hasta un recurso de inconstitucionalidad), se han dejado oír algunas voces de los sectores más conservadores y retardatarios de la sociedad. Pero contra hechos no valen razones, y a pesar del ruido mediático de la jauría (dicho sea sin acritud, por aquello del apócrifo «ladran Sancho, señal de que cabalgamos») desde algunos foros y púlpitos diversos, el barómetro del CIS de enero de 2021 señalaba que un total del 72,3% de las personas encuestadas manifestaban estar totalmente de acuerdo o de acuerdo con la eutanasia.

Hace algo más de un año, antes de la aprobación de la ley, cuatro presidentes de otros tantos Colegios de Médicos firmaban una tribuna de opinión en el diario El País, en la que explicaban los resultados de la Encuesta sobre la eutanasia auspiciada por el Colegio de Médicos de Bizkaia (ver aquí) y secundada por los de Las Palmas (ver aquí), Madrid (ver aquí) y Tarragona (ver aquí), mostrando que la mayoría de los médicos está a favor de la regulación de la eutanasia si se respeta su objeción de conciencia, siendo minoría los que piensan ejercerla. Hay que recordar que, aunque el Código Deontológico de los médicos españoles les prohíbe participar en prácticas eutanásicas, se encuentra en plena revisión (la última versión es de 2011) y ha despertado sensibilidades encontradas.

Iniciativas tales como Médicos por la Eutanasia (marzo, 2021) o el Manifiesto de Juristas por la Eutanasia (noviembre, 2020) promovidas e impulsadas desde la asociación Derecho a Morir Dignamente (dmd) han encontrado un amplio eco, demostrando que hay abundante evidencia de que el respaldo social y profesional a la despenalización de la eutanasia es mayoritario, de que los mejores cuidados paliativos no pueden evitar el sufrimiento constante e intolerable (sea este físico o psíquico) en todos los casos y de que la ayuda médica a morir se puede regular con suficientes garantías.

En general, el carácter y tipo de argumentos de quienes se oponen a la ley, pueden resumirse en cinco puntos:

1. Argumentos religiosos o confesionales. Teóricamente son los de mayor peso específico, pero no los que se manifiestan habitualmente. Sólo los líderes espirituales o religiosos exponen este argumento sin ambages. Sin embargo, en un Estado no confesional las creencias pertenecen al ámbito personal y no se pueden generalizar. Su oposición deriva de una idea: la vida tiene un valor absoluto porque la otorga un ser superior y sólo él la puede quitar...

2. Existencia previa de cuidados paliativos de excelencia. Este es uno de los (falsos) argumentos más frecuentes. Sus defensores proponen no regular la eutanasia hasta que toda la ciudadanía tenga acceso a unos cuidados paliativos de excelencia (como si los cuidados paliativos y la eutanasia fueran acciones competitivas). Con respecto a la ley han llegado a afirmar que es “empezar la casa por el tejado” (sic).

3. El respeto al juramento hipocrático. Hace unos 2.500 años, Hipócrates de Cos, considerado padre de la Medicina occidental, estableció (supuestamente) los principios de la ética médica. Sin embargo, en su adaptación al desarrollo social y científico, sus reglas han ido evolucionando y han sufrido modificaciones que se plasman a partir de la Declaración de Ginebra de 1948 de Asociación Médica Mundial, revisada después en otras fórmulas más actuales. La declaración inicial de Hipócrates establecía: “No accederé a pretensiones que busquen la administración de venenos…” Esta afirmación tan tajante se ha actualizado en versiones posteriores, que obligan tanto al respeto a la vida humana como a las decisiones personales. [Una de las más reconocidas y utilizada actualmente, sobre todo en países anglosajones, es la versión redactada en 1964 por el Dr. Louis Lasagna, Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts que, entre otras sentencias dice textualmente:

«Aplicaré todas las medidas necesarias para el beneficio del enfermo, buscando el equilibrio entre las trampas del sobretratamiento y del nihilismo terapéutico.»

«Recordaré que la medicina no sólo es ciencia, sino también arte, y que la calidez humana, la compasión y la comprensión pueden ser más valiosas que el bisturí del cirujano o el medicamento del químico.»]

4. Pacientes con fragilidad emocional. Otra de las discrepancias que se argumentan es que las personas que solicitan la prestación de la ayuda para morir son muy frágiles y pueden estar o sentirse coaccionados en su decisión. Pero no explican que las leyes al respecto (también la ley española) son muy garantistas. Las personas que lo requieran han de solicitar la eutanasia en más de una ocasión y tras un minucioso proceso deliberativo con su médico responsable; el proceso es revisado por otro médico ajeno (médico consultor) y una comisión institucional en cada comunidad autónoma (Comisión de Garantía y Evaluación). Con tales controles cabe pensar que la solicitud de eutanasia por coacción sería más que anecdótica.

5. La teoría de la pendiente resbaladiza. Con este razonamiento se quiere dar a entender que existe un peligro de banalización de la eutanasia. Es una ficción que, en lo alto de una pendiente de superficie engrasada, sitúa una acción bondadosa que, poco a poco, deriva en situaciones sutilmente diferentes hasta desembocar, al final de la pendiente, en una decisión execrable. Obviamente, esta teoría no deja de ser una falacia para incautos, que manipula dos teorías básicas de la argumentación: la argumentación por analogía y la argumentación metafórica, recogidas y establecidas en 2004 por Van Eemeren y Grootendorst en su obra A Systematic Theory of Argumentation. Como muestra de esta posible banalización, son típicos y recurrentes los ejemplos de casos de un hombre que solicitó la eutanasia porque no podía soportar su fealdad (!!) y el de una viuda que no superaba la pérdida de su esposo (más !!). Pretender comparar o poner en pie de igualdad estos casos frente a pacientes con enfermedades devastadoras son falsas analogías. Por tanto, se argumenta que, de forma preventiva, sería mejor no regular la eutanasia. Este lamentable paternalismo bienintencionado conlleva y demuestra una insoportable condescendencia y supone la evidente infantilización de una ciudadanía libre, adulta y responsable que, desde este perspectiva, parece que ha de estar permanentemente tutelada y sometida a los oportunos controles y a la fiscalización previa que impidan que la gente se desmande, no vaya a ser que…  

Por otro lado, los últimos datos publicados en otros países revelan algunas cuestiones interesantes: en 2019 se produjeron en Holanda 6.361 muertes por suicidio asistido (el 4,1% del total), mientras que en Canadá, donde la ley es más reciente, se practicaron 5.631 eutanasias (un 2%). En ambos países y Bélgica, la mayor parte de pacientes que lo solicitan son enfermos de cáncer incurable: del 64% de Bélgica y Holanda al 67% de Canadá. En este último le siguen las enfermedades respiratorias (10,8%), neurológicas (10,4%) y cardiovasculares (10,1%). A partir de las cifras de otros países, en los que suponen del 1% al 4% de todos los fallecimientos, la asociación dmd calcula que las solicitudes de eutanasia en España estarán alrededor de 4.200 casos al año.

Conviene citar aquí a algunos sedicentes responsables que, pese a todo, gozan en algunos ámbitos de cierto predicamento sobre estos temas. Cabe destacan sobre todo al Comité de Bioética de España, “órgano colegiado, independiente y de carácter consultivo, que desarrollará sus funciones, con plena transparencia, sobre materias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud", cuya labor de zapa y oposición a la ley a través de sus dictámenes e informes ha sido digna de encomio. (Algo tanto más reseñable cuanto que la mayor parte de sus miembros tienen finalizado su mandato en ese órgano).

Escudándose en una supuesta “mirada compasiva” hacia las personas que pudieran solicitar la prestación de la ayuda para morir, en octubre de 2020, motu proprio y sin solicitud previa, en pleno proceso de discusión y tramitación parlamentaria de la ley de regulación de la eutanasia, emitió un voluminoso informe de 74 páginas (!) con unas conclusiones que solo cabe calificar de claramente ideologizadas, tendenciosas, sectarias e interesadas. Baste aquí la transcripción de un par de párrafos de ese informe:

«…la eutanasia y/o auxilio al suicidio no son signos de progreso sino un retroceso de la civilización, ya que en un contexto en que el valor de la vida humana con frecuencia se condiciona a criterios de utilidad social, interés económico, responsabilidades familiares y cargas o gasto público, la legalización de la muerte temprana agregaría un nuevo conjunto de problemas.»

(…)

«Lo dicho, además, cobra aún más sentido tras los terribles acontecimientos que hemos vivido pocos meses atrás, cuando miles de nuestros mayores han fallecido en circunstancias muy alejadas de lo que no solo es una vida digna, sino también de una muerte mínimamente digna. Responder con la eutanasia a la “deuda” que nuestra sociedad ha contraído con nuestros mayores tras tales acontecimientos no parece el auténtico camino al que nos llama una ética del cuidado, de la responsabilidad y la reciprocidad y solidaridad intergeneracional.»

En fin, ¿a qué viene esa alusión a las personas mayores? ¿De dónde surge esa burda suposición y por qué se vincula la ley a este determinado grupo de edad?

Coinciden sin duda en este extremismo radical con las inicuas y odiosas declaraciones del actual Presidente del ICOMEM quien ha llegado a afirmar: «La pandemia hubiera sido “más grave” si la ley de eutanasia estuviera en vigor.» O más aún: «La nueva ley de eutanasia obliga a los médicos a matar a los pacientes.» Unas manifestaciones deleznables cuyo único reproche por parte del anterior Presidente de la Organización Médica Colegial fue decir que había sido solo “un comentario desafortunado”. 

Afortunadamente, tal vez no todo esté perdido. Sobre el mismo asunto dejaremos constancia aquí de otras opiniones muy relevantes, igualmente autorizadas, aunque en las antípodas de las posiciones tan extremosas y fundamentalistas del Comité de Bioética de España. Véanse al respecto el Informe de posicionamiento ético y valorativo acerca de la posible despenalización y regulación de la eutanasia y el suicidio médicamente asistido, de la Comisión Sociosanitaria de Comités de Ética de Euskadi, emitido el 9 de diciembre de 2020.

El otro documento recoge las Reflexiones, consideraciones y propuestas de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica (ABFyC) en torno a la regulación de la ayuda médica para morir, elaborado en marzo de 2021, poco antes de la publicación de la ley 3/2021 de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia.

En estos días se terminan de constituir las Comisiones de Garantía y Evaluación previstas en el artículo 17 de la Ley (ver aquí la composición de la de Castilla-La Mancha, así como sus integrantes). 

Como bien señalaba hace dos días el comentario editorial del diario El País: «Para que  la ley inicie su recorrido sin sobresaltos es crucial desplegar una intensa labor de explicación y divulgación. (…) No hay que olvidar el previsible boicoteo de sectores vinculados a la Iglesia católica, cuya Conferencia Episcopal ya ha anunciado su intención de que los hospitales y residencias de ancianos bajo su autoridad puedan declararse “zonas libres de eutanasia” (sic). Al respecto, muchas voces destacan la evidente contradicción y la hipocresía de estos conspicuos representantes de la jerarquía eclesiástica: hace ya muchos años que hubiera sido deseable la misma urgencia y celeridad para declarar y establecer también como “zonas libres de pederastia” muchos de sus centros.

Respeto, compasión, empatía…

        Un médico venda el pie de un niño, mientras su hermano menor observa. [II Guerra Mundial, 1944]

Seguimos intentando desentrañar algunos de las ideas, elementos y componentes que incluye ese elusivo concepto que hemos dado en llamar humanización® de (en) la asistencia sanitaria…

Hablar de humanización supone, de hecho, toda una declaración de intenciones, y en cierta medida es comprometedor, pues nos interpela y reclama la dignidad intrínseca de todo ser humano, los derechos que de ella se derivan y la coherencia con los valores que se sienten como peculiares e inalienables de (en) toda persona. La humanización de la asistencia sanitaria tiene que ver tanto con la relación entre profesionales y pacientes que se establece en la práctica clínico-asistencial, como con diversas actuaciones y factores relacionados con el trato personal (cortesía), el respeto por los valores y la autonomía de las personas atendidas, el contexto en que esa relación se produce y las interacciones entre pacientes y profesionales en otros aspectos no solo cognitivos, sino también emocionales o afectivos.

Sostiene la filósofa Victoria Camps (vid. El gobierno de las emociones. Herder Editorial, 2011) que no hay razón práctica sin sentimientos o emociones. Nadie que no sea ajeno a la psicología o a las neurociencias discute ya esta tesis. Todas las ciencias sociales parten hoy del supuesto (…) de que somos seres emotivos –emocionales- y no solo racionales. Es en este sentido –afirma- en el que el gobierno de las emociones constituye (también) el contenido de la ética en tanto en cuanto consiste en la formación del (un) carácter (ethos) de las personas, de su forma de ser, de su actitud y su disposición para ser justas, prudentes, magnánimas, generosas, valientes o solidarias, sintiendo por tanto todos esos valores como algo propio que deben incorporar a su manera de ser y estar en el mundo.

Humanizar es, ya se ha dicho, una cuestión ética relacionada con los valores y –de acuerdo con el principio de beneficencia– supone la obligación moral de buscar el bien de las personas a las que se atiende. Humanizar las relaciones clínico-asistenciales consiste, por tanto, en impregnarlas de los valores y actitudes propiamente humanos, es decir, acordes con la dignidad humana, tratando a las personas con justicia (equidad), compasión y respeto.

El citado principio de beneficencia obliga a actuar en beneficio de la persona enferma (proporcionando un trato digno y respetuoso con sus decisiones autónomas) y a promover su bien. [Sería inseparable del principio de no-maleficencia en la medida en que algunos la consideran como la primera de sus obligaciones].

Todo ser humano tiene un valor y una dignidad intrínseca, por encima de cualquier circunstancia externa o personal. Esta dignidad nunca se pierde ni se deteriora; es un valor inherente a todo ser humano por el hecho de ser persona. La dignidad humana no puede quedar a merced de la opinión o consideración de los demás; es un valor en sí mismo que no puede ser cuestionado. Otro tema será dirimir aquellas situaciones en que la vida pueda resultar más indigna que digna, pero incluso esta posible delimitación habrá de venir avalada por una asunción previa de respeto, benevolencia y de justicia hacia los demás.

Las personas son un valor absoluto (no relativo) y un fin en sí mismas (no un medio): Decir esto equivale a decir que toda persona merece un respeto absoluto e incondicional, que tiene valor y no precio, que no debe tratarse nunca como un mero medio sino siempre como un fin en sí misma, y que es alguien y no algo que se pueda manipular o instrumentalizar al antojo de nadie. [Esta no es sino una de las formulaciones del imperativo categórico kantiano: «Obra de tal modo que uses a la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre al mismo tiempo como fin y nunca simplemente como medio.»]

Toda persona es pues, origen y centro de valores morales: libertad (puede decidir por sí misma con autonomía), responsabilidad (puede responder de forma solidaria a los demás), singularidad (cada una es única, irrepetible, insustituible y necesaria en esta vida), etc. pero también de un sinfín de categorías que la definen como tal: racionalidad, actividad, unicidad, autonomía, sensibilidad, misterio, trascendencia, etc.

De hecho, puede decirse que la dignidad es lo más humano que tenemos y que somos; no respetarla es ir contra lo uno y lo otro, es decir, contra nosotros/as mismos/as. En este sentido, la persona enferma tiene una dignidad inviolable. Es más, por motivos de su especial vulnerabilidad su dignidad debe ser igualmente protegida, si cabe con más fuerza. No hacerlo supondría negar la condición y la valía de ser humano digno de existir y de ser a la persona enferma por motivos arbitrarios o, en todo caso, maleficentes e injustos. En el transcurso de la enfermedad poder vivir con dignidad y seguridad, significa que las personas enfermas se vean libres de abuso, explotación y/o malos tratos físicos o mentales; que reciban una atención acorde a su dignidad, que nunca variará, independientemente de la edad, género, patología, etc. u otras condiciones vitales; así como ser valoradas por sí mismas.

Si hubiera que destacar especialmente tres ideas básicas o principales que subyacen a la idea de dignidad y humanización de la asistencia sanitaria serían las de respeto, compasión y empatía. Veamos:

Respeto Del latín respectus (re-specere):

re: hacia atrás, de nuevo, intensamente 

specere: mirar, contemplar, observar.

«Volver a mirar», no quedarse con la primera mirada que hacemos sobre algo o alguien, revisar la primera idea que nos hacemos de algo y volver a mirarlo de manera atenta. Respetar es, pues, ‘tener miramiento’ y consideración por algo o alguien…

Compasión Del latín compassio, del vocablo griego συμπάθεια, compadecer, ‘acompañar en el dolor y en el sufrimiento’ (vid. Maben J et al. In praise of compassion. Journal of Research in nursing. 2009 Vol 15, Issue 1, pp. 9-13).

No es sinónimo de condescendencia ni significa (solo) sentir pena o lástima. En realidad consiste en un sentimiento de tristeza que se siente al ver padecer a otra persona y que impulsa a aliviar su dolor o sufrimiento, a remediarlo o a evitarlo en la medida de lo posible…

Empatía Del griego ἐμπαθής, «emocionado», participación afectiva de una persona en una realidad ajena a ella, generalmente en los sentimientos de otra persona.

Capacidad de percibir, compartir y comprender (en un contexto común) lo que otra persona puede sentir (vid. Davis CM. What is empathy and can it be taught? PHYS THER. 1990; 70:707-711).

Hace unos meses, mi amigo Joan Josep Artells tuvo la gentileza de regalarnos la última obra de Salvador Giner, uno de los sociólogos más reputados de nuestro país, como es bien sabido: Ideas cabales, un conjunto de breves artículos, a modo de glosario, sobre conceptos, ideas o principios relevantes en nuestra cultura. Un volumen muy recomendable para los inciertos tiempos que corren ya que, como señala la contraportada del libro, su contenido elude todo dogmatismo; los artículos son más bien exploraciones documentadas y objetivas [con aparato bibliográfico incluido] que buscan profundizar en las ideas en distintos contextos y, sobre todo, mover a la reflexión. A modo de ejemplo, he aquí lo que explica y recoge S. Giner sobre los tres conceptos a los que nos hemos referido:

«Respeto: Derecho humano universal. Inviolable. Lo merecen en diferente medida hasta los delincuentes. Los más atroces entre ellos, como los nazis que juzgó el Tribunal de Núremberg, fueron tratados en él según ciertas normas mínimas de buena conducta jurídica. En ocasiones frecuentes, como en la de la ‘falta de respeto de un alumno a su maestro’, no suele ser grave. La distribución de mensajes insultantes en internet, anónimos o no, entraña falta de respeto y raya en la injuria, la calumnia y el infundio. El envío y distribución (anónimo o no) de calumnias es un delito. La transmisión de verdades dañinas para el receptor, o de datos fuera de contexto, también es perniciosa. R: Richard Sennett, ‘El respeto’.» [Otra referencia: Josep Maria Esquirol, ‘El respeto o la mirada atenta’].

«Compasión: Virtud cardinal. Tan esencial como la caridad. Sentimiento de piedad y fraternidad ante nuestros prójimos, así como ante los animales que padecen. La compasión se siente dentro del alma: es una emoción primaria, radical. Va más allá de la pena y la piedad por el sufrimiento ajeno. Aunque apiadarse por los demás, por un ser querido, de la compasión mana. Alguna religión, como el budismo, ha hecho de ella suprema virtud. Otra religión, la cristiana, ha uncido a su virtud cardinal de la caridad. De hecho, ningún análisis filosófico es capaz de trazar una línea nítida, divisoria, entre compasión y caridad. La gran virtud republicana, la fraternidad (o solidaridad), no deja de estar vinculada a la compasión, si bien es de raíz laica. Ser compasivo es inherente a ser humano.»

«Empatía: Acto de ponerse uno en el lugar del otro. Goza de enorme prestigio, y con razón. Es ardua y emocionalmente costosa. No obstante, su exceso es pernicioso y lleva a la pasividad, mientras que la compasión y la caridad genuinas (que incluyen empatía para serlo) no son nunca malas.»

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Este post es la entrada número 300 del blog. Para ‘celebrarlo’, nada mejor que finalizar con una canción de la reina del soul Aretha Franklin, fallecida el pasado 16 de agosto víctima de un cáncer de páncreas.

La canción “Respeto” es, precisamente, ‘una de las más grandes canciones sobre los sentimientos femeninos que hemos conocido’… In Memoriam:

«Aequanimitas» (e imperturbabilidad)

           Emblema  Aequanimitas

Respondiendo a su amable invitación, acudo en la calurosa mañana del quince de julio al acto formal de toma de posesión de la nueva Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de Toledo, en el que he tenido el privilegio de poder dirigirme a los asistentes. Acompaño a la Directora Gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Regina Leal Eizaguirre, junto a otros directivos, diversas autoridades y miembros de otras otras corporaciones profesionales sanitarias. Resulta especialmente llamativa la ausencia de (todos) los miembros de la Junta Directiva anterior. A este respecto, como muy bien señala mi amigo Raúl Calvo Rico, @RaulCalvoRico flamante Secretario General del Colegio, y ratifica después el Presidente de la OMC Serafín Romero, @sromero_omc que se encuentra presente, la liturgia, el protocolo, la simbología y el ritual ordenado que acompaña a cualquier ceremonia o acto solemne es enormemente importante en (para) todas las organizaciones y corporaciones. Poco antes se ha constituido también la Comisión de Ética y Deontología Médica Provincial, que presidirá Juan José Rodríguez Sendín @jrsendin en esta nueva etapa.

En mi intervención, que transcribo a continuación, me pareció pertinente referirme al profesionalismo médico, ese “conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el  servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos”, según oportuna definición de la propia OMC, y recordar también algunos sabios consejos de Sir William Osler, el "padre de la medicina moderna":

[En 1999, a partir de la idea compartida de que la concepción básica y las ideas fundamentales sobre la profesión médica que tienen los facultativos de sistemas sanitarios muy diversos guardan una gran similitud, la Federación Europea de Medicina Interna, la Fundación ACP-ASIM (American College of Physicians-American Society of Internal Medicine) y la Fundación ABIM (American Board of Internal Medicine) designaron a varias personas para redactar unos «estatutos» que recogieran los principios que todos los profesionales médicos deberían suscribir, con la idea de ser aplicados en sistemas políticos y culturas diferentes. El resultado de su trabajo se publicó en 2002 de manera casi simultánea en algunas de las más prestigiosas revistas profesionales de todo el mundo (Lancet, Annals of Internal Medicine, Medicina Clínica). Es el denominado Medical Professionalism Project (Proyecto de Principios y Responsabilidades de la profesiónmédica en el nuevo milenio), una serie de principios fundamentales y un compendio de responsabilidades profesionales que debían regular la profesión médica en este nuevo milenio que entonces comenzaba.

En el preámbulo de aquel documento se establece que la profesión constituye la base del contrato de la medicina con la sociedad. El ejercicio de la profesión exige situar los intereses de los pacientes por encima de los del propio médico, fijar y cumplir los estándares de competencia e integridad y prestar a la sociedad un asesoramiento experto en materia de salud. Los principios y responsabilidades de la profesión médica deben ser perfectamente entendidos tanto por los profesionales de este ámbito como por la sociedad en su conjunto. Por ello, es esencial para este contrato que la población confíe en los médicos; y para que exista esta confianza es necesario que tanto cada facultativo en particular, como la profesión en general, demuestren su integridad.

Los principios fundamentales son los siguientes:

·         Principio de primacía del bienestar del paciente

·         Principio de autonomía del paciente

·         Principio de equidad o justicia social

Y este es el decálogo de compromisos y responsabilidades profesionales:

1.    Compromiso con la competencia profesional

2.    Compromiso de honestidad con los pacientes

3.    Compromiso con la confidencialidad

4.    Compromiso con el establecimiento de relaciones apropiadas con los pacientes

5.    Compromiso con la mejora de la calidad de la atención sanitaria

6.    Compromiso con la mejora del acceso a la asistencia sanitaria

7.    Compromiso con la distribución justa de los recursos finitos

8.    Compromiso con el conocimiento científico

9.    Compromiso con el mantenimiento de la confianza con los pacientes, gestionando de manera adecuada los conflictos de interés

10.  Compromiso con las responsabilidades profesionales.

Transcurridos más de quince años desde su publicación, la conclusión del documento sigue estando plenamente vigente:

«La práctica de la medicina en la actualidad se enfrenta a desafíos sin precedentes en casi todas las culturas y sociedades. Estos desafíos se centran en las crecientes disparidades existentes entre las legítimas necesidades de los pacientes, los [siempre escasos] recursos disponibles para satisfacer dichas necesidades, la creciente dependencia de las fuerzas del mercado [y sus presiones] para transformar los sistemas sanitarios y la tentación de los médicos de abandonar su compromiso de velar por el bienestar de los pacientes. Con el fin de mantener la fidelidad del contrato de la medicina con la sociedad en estos tiempos difíciles, [como sin duda hubiera confirmado, de nuevo, Charles Dickens] consideramos que la corporación médica debe reafirmar su acatamiento activo de los principios de la profesión, en los que no sólo se engloba el compromiso personal de velar por el bienestar de los pacientes, sino también los esfuerzos colectivos por mejorar los sistemas de asistencia sanitaria en pro del bienestar de toda la sociedad.»

En mayo de 1889, poco antes de partir para la Universidad Johns Hopkins, el Dr. William Osler pronunció un discurso de fin de curso ante la promoción de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. En sus palabras a los jóvenes médicos destacó, sobre todo, dos de los factores o elementos que, a su juicio, podían contribuir al éxito (de su profesión) y ayudarles en épocas de fracaso. Considerando que pueden ser aplicables a cualquier empresa en toda época y condición, he querido hoy traerlo también a colación.

«En primer lugar, para el médico o el cirujano –señalaba Osler– ninguna cualidad es comparable a la imperturbabilidad, una virtud corporal esencial.»

«Imperturbabilidad significa frialdad y presencia de ánimo en cualquier circunstancia, calma en medio de la tormenta, claridad de juicio en momentos de grave peligro, inmovilidad, impasibilidad, o, para usar una palabra antigua y expresiva, flema. Es la cualidad más apreciada [y valorada] por los profanos, aunque a menudo la malinterpreten; y el médico que tiene la desgracia de no poseerla, que delata su indecisión y preocupación, y que muestra que está nervioso y aturullado en las urgencias ordinarias, rápidamente pierde la confianza de sus pacientes.» (…)

«En su forma auténtica y perfecta, la imperturbabilidad está indisolublemente asociada con una amplia experiencia y un conocimiento íntimo de los variados aspectos de la enfermedad. Con tales ventajas el médico está tan equipado que ninguna eventualidad puede alterar su equilibrio mental; las posibilidades siempre son manifiestas, y el curso de la acción claro. Por su misma naturaleza –insistía el ilustre clínico– esta preciosa cualidad está expuesta a ser malinterpretada, y la acusación general de dureza, tan a menudo esgrimida contra la profesión, tiene aquí su fundamento. Ahora bien, un cierto grado de insensibilidad, [frialdad o distanciamiento], no solo es una ventaja, sino una verdadera necesidad para el ejercicio de un juicio ponderado y la ejecución de operaciones delicadas.» (…)

«En segundo lugar, hay un equivalente mental a este don corporal, que es tan importante en nuestro desempeño como la imperturbabilidad; se trata de una sosegada ecuanimidad, muy difícil de conseguir, y sin embargo necesaria, tanto en el éxito como en el fracaso. El temperamento natural de cada uno tiene mucho que ver con su desarrollo, pero un claro conocimiento de nuestra relación con el prójimo y con el trabajo de la vida, es también indispensable.»

Finalmente, recordaba Osler a aquellos jóvenes médicos, un aspecto penoso de la vida que pesa duramente sobre los espíritus más delicados y puede alterar esa deseable ecuanimidad, es la incertidumbre que atañe no solo al arte y la ciencia de la profesión médica, sino también a las esperanzas y temores que nos hacen seres humanos. Con demasiada frecuencia, «buscando la verdad absoluta apuntamos a lo inalcanzable, y debemos contentarnos con hallar trozos rotos.»

«No podéis esperar, por supuesto, escapar de las preocupaciones y ansiedades inherentes a la vida profesional. Resistid con valentía, incluso ante lo peor.» (…)

«El pasado siempre está con nosotros, nunca se va a escapar; pero, entre los cambios y oportunidades que se suceden uno tras otro tan rápidamente en esta vida, tenemos tendencia a vivir demasiado para el presente y demasiado en el futuro.»

   Así pues, en la andadura del Colegio para estos próximos años, permitidme que os desee lo mejor a la nueva Junta Directiva, en la confianza de que llevaréis siempre a gala ese hermoso y deseable lema al que aludía William Osler y que aún hoy podemos encontrar en la corbata de los alumnos de la Johns Hopkins School of Medicine: Aequanimitas (e imperturbabilidad).]

P.S.:

Sobre todo esto, y otras cosas, escribía también @xoselbrea hace unos meses en su blog Medicina y Melodía: Osler y la Aequanimitas con un estupendo vídeo incrustado.

Junto a otros textos magistrales, aquí podemos encontrar el citado discurso de Osler: «Aequanimitas con otras conferencias a estudiantes de medicina, enfermeras y médicos.»

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Ceremonias

                      Hipócrates y Galeno. Cripta de la catedral de Agnani

«Cuanto más se vacía de existencias la almoneda de esta gran liquidación más tardan en venderse aquellas últimas, desportilladas baratijas, casi invisibles en la sombra polvorienta de lo más hondo de los anaqueles.»

(Figura de esperanza) Rafael Sánchez Ferlosio

Campo de retamas

El desempeño de un cargo(a) institucional o político conlleva con frecuencia la obligación, inexcusable en ocasiones, de asistir a determinados y variopintos actos formales de toda clase y condición. Inauguraciones, clausuras o intervenciones en eventos profesionales o protocolarios diversos, no siempre tan divertidos o brillantes como inicialmente prometen, -todo hay que decirlo-, sino más bien tediosos, por vulgares o repetitivos, largos en exceso, repletos de autoridades de todo tipo que pronuncian discursos inconvenientes o inapropiados, extravagantes personajes y gentes de variado pelaje que –eso sí- añaden una nota de color y distracción al acto propiamente dicho. En todo caso siempre instructivos en la medida en que contribuyen a que uno entrene sus dotes de observación, desarrolle su empatía, ponga en práctica sus habilidades sociales, su capacidad de comunicación y se dedique a contemplar el país, el paisaje y el paisanaje, como dijera don Miguel de Unamuno…

Sin embargo, coincidiendo precisamente con el Día Internacional de la Enfermería, el pasado 12 de mayo tuve la fortuna de participar en el Acto Académico de Graduación de la 2ª Promoción de la Facultad de Medicina de Ciudad Real, que fue una de esas hermosas excepciones que justifican y compensan con creces otras ocasiones menos agradables.

Acompañadas de sus familiares y del profesorado de la Facultad, cincuenta y cinco nuevas graduadas y graduados de Medicina terminaban felizmente sus estudios y recibían sus becas en el Paraninfo de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad de Castilla-La Mancha.

  

Personalmente, me resultó especialmente emotivo el momento en que pronunciaron el Juramento hipocrático, con la fórmula actualizada que llevó a cabo la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (Ginebra, 1948), revisada posteriormente en Sydney 1968:

·    En el momento de ser admitido/a entre los miembros de la profesión médica, me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

·         Mostraré a mis maestros/as el respeto, gratitud y reconocimiento que merecen.

·         Ejerceré mi profesión con dignidad y conciencia; la salud y la vida de la persona enferma serán mi principal preocupación.

·     Respetaré y guardaré los secretos que me hayan sido confiados, aun después de fallecido mi paciente.

·         Mantendré por todos los medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica; considerando como hermanos/as a mis colegas.

·       No permitiré que consideraciones de credo religioso, nacionalidad, raza, sexo, orientación sexual, partido político o posición social se interpongan entre mis deberes profesionales y mi paciente.

·         Tendré el máximo respeto por la vida humana.

·    No admitiré, aun bajo amenaza, emplear mis conocimientos médicos para contravenir los derechos humanos.

·         Hago este juramento solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

Y, por supuesto, hubo también ocasión para unas (inusual y agradecidamente breves) intervenciones de las autoridades presentes en el acto: Delegado del Rector Decano de la Facultad, Directora General de Universidades, Investigación e Innovación, y yo mismo, en representación de la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha.

Lógicamente mis breves palabras fueron de enhorabuena y de ánimo a las nuevas graduadas y graduados para perseverar en su formación y especialización, recordándoles de paso la puesta en práctica de algunos principios:

«Como acaban de manifestar en el Juramento hipocrático que han pronunciado, recuerden siempre que están ustedes al servicio de las personas.»

«Tengan siempre presentes cuáles son los fines de la Medicina, tal y como fueron reformulados hace poco más de veinte años en el Informe Hastings (1996):

-       La prevención de las enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.

-       El alivio del dolor y el sufrimiento causados por las enfermedades.

-       La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

-       La evitación de la muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable y la búsqueda de una muerte tranquila.»

«Analicen, evalúen y eviten siempre aquellas técnicas y procedimientos que pudieran considerarse inapropiados, (como anticipó ya en 1984 el profesor Bryan Jennett en un conocido artículo del BMJ, refiriéndose a los cuidados intensivos: Inappropriate use of Intensive Care. BMJ, 289 (1984), pp. 1709-1711). Inapropiados significa ineficaces o inefectivos y, por lo tanto, innecesarios, es decir cuando el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; inútiles, porque el paciente esté en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; inseguros, porque sus complicaciones sobrepasen el probable beneficio; inclementes, porque la calidad de vida ofrecida no sea lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y, finalmente, si son insensatos, porque consuman recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.»

«Procuren ser siempre profesionales que pongan en práctica una medicina armónica, juiciosa, sensata, ponderada y prudente, basándose en los principios de la bioética, que sin duda conocen: Respeto a la autonomía, No-maleficencia, Beneficencia y Justicia.»

«Les deseo toda la suerte del mundo en su carrera profesional y aspiren no sólo a ser unos buenos profesionales, sino también (y sobre todo) unos profesionales buenos.»

Y con el canto del himno Gaudeamus Igitur por la Coral de la Universidad, finalizó esta entrañable ceremonia que, a buen seguro, sus protagonistas principales recordarán el resto de su vida...

Henry Marsh: una antología (y II)

“Operar es la parte más fácil (…) Cuando uno llega a mi edad, se da cuenta de que todas las dificultades tienen que ver con la toma de decisiones.”

Sobre la gestión…

A pesar de haberse dedicado durante toda su vida profesional a la actividad clínica y asistencial en el campo de la neurocirugía, resulta interesante conocer las opiniones del doctor Marsh sobre la situación del NHS británico y algunos temas referidos a la gestión de los servicios sanitarios, en los que inevitablemente se ha visto involucrado; aunque -como médico- en el libro reclame “…hablar en nuestra lengua, no como un gerente.”

Así, cuando se dirige a un paciente que le reclama un pronóstico sobre un tumor cerebral, señala con agudeza: “…estoy seguro al noventa por ciento. Pero podemos… -continué, recurriendo al plural que tanto les gusta utilizar a policías, burócratas y médicos, y que nos absuelve de cualquier responsabilidad personal al liberarnos de la horrible carga de la primera persona del singular- …quizá podríamos ayudarlo con una operación.”

Como ha afirmado en alguna entrevista, el doctor Marsh cree que los hospitales son lugares poco saludables y los compara con las cárceles, donde cada ingresado tiene uniforme, número y un habitáculo enano. El diseño y los (anodinos) espacios físicos de los propios centros hospitalarios, no escapan a su valoración crítica, al igual que los proyectos de financiación público-privada de infraestructuras sanitarias (PPP- PFI):

“Experimenté una vez más un sentimiento de odio visceral hacia aquella arquitectura anodina e indiferente, entre cuyas paredes se escenifica tanto sufrimiento humano.”

“…el mundo de anodinos pasillos de hospital, comités, gestiones, papeleos y protocolos”

“Los planos originales para este ala del hospital, [neurología], construido diez años atrás, eran para un edificio mayor del que acabó levantándose. Se edificó según el programa PFI (financiación privada de iniciativas públicas) del que era partidario el gobierno del momento e, igual que en la mayoría de esa clase de programas, el proyecto del edificio era anodino y poco original. Tampoco salió barato, ya que esos programas  habían resultado un método muy costoso de construir edificios de segunda fila. Algunos consideran que esa clase de iniciativas privadas en el sector público constituían todo un crimen económico, aunque nadie se hacía responsable de ello. Ahora ha quedado claro que aquellos programas formaban parte de la misma cultura de endeudamiento frenético que nos endilgó cosas como las ‘Obligaciones Garantizadas de Deuda’ y las ‘Permutas de Incumplimiento Crediticio’, y todas las demás siglas indescifrables de entidades deshonestas y sus derivados financieros que nos han llevado –aunque no a los banqueros, por supuesto- al borde de la ruina.”

Sobre sistemas de información…

“…Cuando uno tiene que enfrentarse a un nuevo protocolo informático en un hospital gigantesco y moderno como el nuestro, lo mejor es sustituir la ira por una desesperanza fatalista y reconocer su absoluta impotencia al respecto. Solo soy un médico más que se enfrenta a un programa informático más.”

“Todo está informatizado y no paran de decirnos lo que debemos hacer, pero nada funciona tan bien como antes…”

Falta de camas, listas de espera y coste de oportunidad

“En los últimos años, los retrasos entre el final de una operación y el inicio de la siguiente se han vuelto cada vez más prolongados. El problema es que no podemos empezar con la cirugía hasta saber que habrá una cama disponible después para el paciente, y a menudo no la hay. El torrente de iniciativas, planes y recomendaciones del gobierno y de la dirección para que trabajemos con mayor eficacia se parece cada día más al juego de las sillas: la música se interrumpe y cambia constantemente –de hecho, con la última ronda de reformas del gobierno ha cambiado incluso la orquesta-, pero siempre hay más pacientes que sillas – o camas, en este caso –, de modo que cada vez me paso más horas frustrado en el sofá, contemplando las nubes con melancolía y viendo cómo pasan raudas las palomas.”

“El lunes siguiente hubo varias reclamaciones de pacientes ante mis supuestos intentos de darlos de alta demasiado deprisa. Uno de ellos era un viejo charlatán que no tenía ganas de irse a casa con una sonda urinaria tras una operación de columna. Le dije que le haría un favor a otro paciente si se marchaba a casa ese día, puesto que no había camas disponibles para quienes tenían cirugías programadas al día siguiente.” (…)

Una excelente viñeta de Malcolm Willett dibujante habitual en el BMJ, ilustra bien esta situación en el NHS y describe perfectamente el concepto de coste de oportunidad:

Sobre los gestores y directivos…

Con cierta sorna y bastante ironía, escribe: “A las ocho de la mañana siguiente, con cierta aprensión y a la defensiva, recorrí interminables pasillos hasta el laberinto de despachos de dirección, situados en el centro del hospital. Pasé ante las puertas del director y el subdirector de Estrategias Corporativas, del director interino de Desarrollo Corporativo, del Consejero de Administración, de los directivos de Planificación Empresarial, Riesgos Clínicos y muchos otros departamentos cuyos nombres no recuerdo, todos ellos, con casi total certeza, creados como resultado de carísimos informes de consultores de gestión. Advertí que el departamento de Reclamaciones y Mejoras había vuelto a cambiar de nombre y que ahora se llamaba de Reclamaciones y Opiniones Positivas.”

“El nuevo director general de la fundación hospitalaria, el séptimo desde que me había convertido en especialista, se tomaba especialmente en serio las veintidós páginas de normas de indumentaria de la institución, y a mis colegas y a mí nos habían amenazado hacía poco con tomar represalias contra nosotros por llevar corbata y reloj. No hay pruebas científicas de que los especialistas con corbata y reloj contribuyan a incrementar las infecciones hospitalarias, pero el director general se tomaba tan en serio el asunto que había empezado a disfrazarse de enfermero y a seguirnos en nuestras rondas por las salas, negándose a dirigirnos la palabra y garabateando montones de notas. Sin embargo, sí llevaba su distintivo de director general, supongo que para evitar que alguien lo obligara a vaciar una cuña.”

No obstante, el trabajo que desempeñan los gestores no deja de ser también, en cierto modo, objeto de lástima y conmiseración:

“Pensé en todos los objetivos gubernamentales, políticos interesados, titulares sensacionalistas, escándalos, fechas límite, funcionarios del Estado, follones clínicos, crisis financieras, grupos de presión de pacientes, sindicatos, litigios, reclamaciones y médicos engreídos a los que debía enfrentarse un director general del NHS [léase director gerente de un Servicio de Salud]. No es de extrañar que sólo ostenten el cargo una media de cuatro años.”

Una sesión en el National Institute for Clinical Excellence

En uno de los capítulos más interesantes del libro, el dr. Marsh narra su experiencia como consultor del NICE cuya actividad no deja de ser también bastante desconocida para los propios profesionales:

“Yo había ofrecido mis servicios al NICE, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, dos años antes. Había visto en una revista médica que estaban buscando un cirujano especialista para uno de los comités de valoración tecnológica del NICE. Me pareció que el término «tecnológica» supondría cosas interesantes, (sic) como microscopios e instrumentos quirúrgicos, pero, para mi consternación, resultó que se refería a fármacos.”

Así, tras su participación en un Comité de evaluación de un nuevo fármaco anticanceroso refiere:

“NICE es acusado con frecuencia por la prensa popular de ser un ‘tribunal de la muerte’, una organización de burócratas insensibles,” [a la hora de tomar la decisión de si el sistema sanitario público debe incluir o no determinado fármaco en su lista de medicamentos financiables].

“Si el coste de un año de supervivencia ajustada a la calidad de vida que logra el nuevo tratamiento -comparado con la mejor alternativa vigente- es mayor de 30.000£, NICE no aprueba el tratamiento…”

Y sobre el precio/coste de los medicamentos opina:

“Creo firmemente que es necesario oponer resistencia a las políticas de precios de las grandes farmacéuticas y que los costes de la sanidad, como los gases del efecto invernadero, deben restringirse.”

Tras una jornada que supone toda una inmersión “en el arcano lenguaje del análisis coste-efectividad”, comentando la idea y el concepto de ‘años de vida ajustados por calidad’ (QUALY o AVAC) escribe:

“Me sentaba bien haber escapado, aunque solo fuera por unas horas, del mundo de enfermedad y muerte en el que paso gran parte de mi vida.”

La muerte en el hospital

Y respecto a ello, son especialmente emotivas las reflexiones en las que se refiere a la muerte de su madre, aquejada de un cáncer de mama:

“La muerte -pese a su constante presencia- se ha vuelto aséptica y remota.”

…”ahora la gente muere en hospitales o residencias impersonales, al cuidado de afectuosos profesionales cuya expresión de afecto –como la mía en el trabajo- se esfumará de su rostro en cuanto te des la vuelta, como la sonrisa de un recepcionista de hotel.”

“Morir rara vez resulta fácil, por mucho que deseemos creerlo así. Nuestros cuerpos no nos dejan soltar las amarras de la vida sin oponer resistencia.”

Una hermosa lección…

“Es imprescindible que los médicos rindan cuentas, puesto que el poder corrompe. Debe haber procedimientos de reclamación y litigios, comisiones de investigación, condena y compensación. Al mismo tiempo, si no ocultas ni niegas tus errores, cuando las cosas salen mal, y si los pacientes y sus familias saben que estás afectado por lo ocurrido, quizá con un poco de suerte, recibirás el valioso regalo del perdón.”   

Algunas reseñas

Como complemento, incluyo los enlaces a varias entrevistas y algunas reseñas del libro:

- Henry Marsh, el explorador de cerebros (El PaísSemanal)

- Henry Marsh, las escalofriantes memorias de un neurocirujano genial (Expansión)

- Henry Marsh: «El corazón es sólo un músculo que bombea. Si no tuviésemos cerebro,seríamos robots» (ABC)

- Henry Marsh: "Sabemos más de la Luna que del cerebro" (El Mundo)

- Henry Marsh: "La neurocirugía deja poco espacio para la vanidad" (El Cultural)

- Dios frente al espejo (Jot Down Magazine)

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