Tres ‘clásicos’ de la literatura médica

        Fill in the blanks, 19420. Foto: Shorpy

«En algún lugar de un libro hay una frase esperándonos para darle un sentido a la existencia.»

(Miguel de Cervantes)

Al hilo de la presentación de unos módulos del Curso de Experto Universitario en Gestión Clínica (UNED-ENS) en la sede de la facultad de Derecho, C.C. Políticas y Sociología de la UNED, me anima Miguel Ángel Máñez @manyez a seleccionar, recomendar y sugerir –en especial a clínicos o gestores, pero también con carácter general- la lectura de algunos artículos de revistas médicas que considerase de referencia o “clásicos”, en el sentido de «lo que debe tomarse como modelo por ser de calidad superior o más perfecto», aunque, como bien explica la Wikipedia, «el término ‘clásico’ se refiere a un concepto sumamente complejo por cuanto asocia aspectos históricos y aspectos abstractos y normativos (…) y no posee una determinación estable o comúnmente bien definida en términos teóricos o epistemológicos».

En un brillante ensayo de 1981 (Por qué leer los clásicos), recogido después en un magnífico libro póstumo con el mismo título, Ítalo Calvino (1923-1985) definía y explicaba las razones por las que, a su juicio, un libro puede ser considerado como un clásico y debiera ser leído:

1. Los clásicos son los libros de los cuales por lo general se oye decir: «Estoy releyendo…» y nunca «Estoy leyendo...». Leer un gran libro por primera vez en la madurez es un placer extraordinario, diferente de (aunque no se puede decir mayor o menor que) el placer de haberlo leído en la juventud. Siendo jóvenes trae a la lectura, como a cualquier otra experiencia, un sabor particular y un sentido particular de importancia, mientras que en la madurez se aprecia (o deberían apreciarse) muchos más detalles y significados de esa misma lectura.
2. Usamos la palabra «clásicos» para aquellos libros que son atesorados por quienes lo han leído y amado; pero ellos no son menos apreciados por aquellos que tienen la suerte de de leerlos por primera vez, en las mejores condiciones para disfrutarlos.
3. Los clásicos son libros que ejercen una influencia particular ya sea cuando se imponen por inolvidables, ya sea cuando se esconden en los pliegues de la memoria mimetizándose con el inconsciente colectivo o individual.
4. Toda relectura de un clásico es [tanto] una lectura [un viaje] de descubrimiento como la primera [lectura del mismo]. 
5. Toda lectura de un clásico es en realidad una relectura.
6. Un clásico es un libro que nunca termina de decir lo que tiene que decir. 
7. Los clásicos son esos libros que nos llegan trayendo impresa la huella de las lecturas que han precedido a la nuestra, y tras de sí la huella que han dejado en la cultura o en las culturas que han atravesado (o más sencillamente, en el lenguaje o en las costumbres). Este punto está estrechamente ligado al punto 5 («cada lectura de un clásico es de hecho una relectura»). Según Calvino, las escuelas y universidades deberían ayudarnos a entender que ningún libro que habla acerca de otro libro dice más que el libro en cuestión. Hay una actitud muy generalizada de los valores por el cual la introducción, aparato crítico, y la bibliografía se utilizan en realidad como cortina de humo para ocultar lo que el texto tiene que decir.
8. Un clásico es una obra que suscita un incesante ‘polvillo’ de discursos críticos, pero que la obra se sacude continuamente de encima. Un clásico no necesariamente nos enseña algo que no sabíamos antes. En un clásico, hay veces que descubrimos algo que siempre hemos conocido (o creíamos saber), pero sin saber que este autor lo dijo primero, o al menos se asocia con él de una manera especial. 
9. Los clásicos son libros que cuanto más cree uno conocerlos de oídas, tanto más nuevos, inesperados, inéditos resultan al leerlos de verdad. 
10. Se llama clásico a un libro que se configura como equivalente del universo, a semejanza de los antiguos talismanes.
11. Tu clásico es aquel que no puede serte indiferente y que te sirve para definirte a ti mismo en relación y quizás en contraste con él.
12. Un clásico es un libro que está antes que otros clásicos; pero quien haya leído primero los otros y después lee aquél, reconoce enseguida su lugar en la genealogía. Este punto, trata de un problema importante relacionado con preguntas tales como: ¿Por qué leer los clásicos en lugar de concentrarse en los libros que nos permiten comprender nuestras propias mentes más profundamente? o, ¿dónde vamos a encontrar el tiempo y tranquilidad para leer a los clásicos, abrumados como estamos por la avalancha de los acontecimientos actuales? Sin embargo, a estas preguntas, Calvino responde con las últimas dos razones: 
13. Es clásico lo que tiende a relegar la actualidad a categoría de ruido de fondo, pero al mismo tiempo no puede prescindir de ese ruido de fondo.
14. Es clásico lo que persiste como ruido de fondo incluso allí donde la actualidad más incompatible se impone.

Con todo, hay que añadir que, en ese mismo ensayo, Calvino también insiste en que no habría que sentirse obligado a leer una lista de libros «imprescindibles»: «Si no salta la chispa, no hay nada que hacer: no se leen los clásicos por deber o por respeto, sino sólo por amor»

Sobre las revistas científicas cabe decir que, en general, se trata de publicaciones periódicas que intentan recoger el progreso de la ciencia, incluyendo, entre otras cosas, informes sobre las nuevas investigaciones.

Como es sabido, las revistas científicas de prestigio y/o reconocidas son revisadas por pares dentro de la comunidad científica, en un intento de asegurar un máximo de estándares de calidad, así como validez científica; con ello, la revista científica alcanza un alto nivel de fiabilidad (y credibilidad). Los artículos publicados en cada edición representan lo más actual en la investigación en el campo que cubre la revista. La primera revista científica de la que se tiene constancia es la francesa Le Journal des sçavans de 1665, seguida poco después, el mismo año, por la británica Philosophical Transactions of the Royal Society, que todavía continúa publicándose.

 En general las revistas médicas se clasifican en función de su factor de impacto (número de veces que sus artículos han sido citados en un año) y su proceso de revisión por pares. Lógicamente, las revistas con un factor de impacto elevado son más influyentes en un área general o específica de la medicina.

De acuerdo con ello, las revistas médicas generalistas más importantes y prestigiosas (se les ha llamado “las cinco grandes”) serían las siguientes:

·     New England Journal of Medicine (NEJM)

Es la revista médica más antigua. Fundada en 1812 por John Collins Warren MD. Tiene un factor de impacto (2020) de 74,699 y unos 600.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 5% 

·     The Lancet 

Fundada en 1823 por el cirujano inglés Tomas Wakley. Tiene un factor de impacto (2020) de 60,392. Más de 84 millones de visitas anuales en TheLancet.com y 141 millones de artículos descargados en The Lancet.com y ScienceDirect. Tasa de aceptación de originales: 5%.

·    Journal of the American Medical Association (JAMA)

Fundada en 1883, es la revista médica con mayor difusión del mundo. Tiene un factor de impacto (2020) de 51,273 y unos 277.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 10%

·     The BMJ (British Medical Journal)

Fundada en 1840, tiene un factor de impacto de 30,223 y una tasa de aceptación de originales del 7%

·     Annals Of Internal Medicine

Fundada en 1927, se publica con una periodicidad quincenal. Tiene un factor de impacto (2020) de 25,391. Cuenta con más de 59.000 lectores semanales y una tasa de aceptación de originales de 6-8%                                                                                                                                                                                                                                                              

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Aunque nunca es fácil hacer una selección, recomendaré tres artículos de este tipo que hemos denominado clásicos (más aun, yo diría que de lectura imprescindible), aparecidos en tres de estas revistas:

El primero de ellos, un artículo del Dr. Francis W. Peabody “The care of the patient”, (“El cuidado del paciente”), escrito a partir de una charla impartida a los estudiantes de la Harvard Medical School en octubre de 1926, fue publicado en la revista JAMA en marzo de 1927. Se ha dicho que es el artículo médico más citado y reproducido de toda la literatura médica. Casi 100 años después de su publicación, la descripción de la despersonalización de los pacientes en el entorno hospitalario, sigue estando plenamente vigente:

«Los hospitales, al igual que otras instituciones fundadas con los ideales humanos más elevados, tienden a deteriorarse hasta convertirse en máquinas deshumanizadas, e incluso el médico que más se preocupa por el bienestar del paciente descubre que la presión del trabajo lo obliga a prestar la mayor parte de su atención a los enfermos y enfermos críticos, a aquellos cuyas enfermedades son una amenaza para la salud pública. En tales casos, primero debe tratar la enfermedad específica, y luego queda poco tiempo para cultivar más que un contacto personal superficial con los pacientes. Además, las circunstancias en que el médico atiende al paciente no son del todo favorables al establecimiento de la íntima relación personal (…), porque una de las características sobresalientes de la hospitalización es que saca completamente al paciente de su entorno habitual.» (…)

«Cuando un paciente ingresa en un hospital, una de las primeras cosas que comúnmente le sucede es que pierde su identidad personal. Generalmente se le conoce, no como Henry Jones, sino como "ese caso de estenosis mitral en la segunda cama de la izquierda". Hay muchas razones por las que esto es así, y el punto es, en sí mismo, relativamente poco importante; pero el problema es que conduce, más o menos directamente, a que el paciente sea tratado como un caso de estenosis mitral, y no como un enfermo. La enfermedad se trata, pero Henry Jones, que pasa noches en vela mientras se preocupa por su esposa e hijos, representa un problema mucho más complejo que la fisiopatología de la estenosis mitral. y es probable que mejore muy lentamente a menos que un residente perspicaz descubra por qué incluso grandes dosis de digitálicos no logran disminuir su ritmo cardíaco. Henry tiene una enfermedad cardíaca, pero no está tan preocupado por la disnea como por la ansiedad por el futuro, y una conversación con un médico comprensivo que trata de aclararle la situación y luego hace que el trabajador social lo atienda para encontrarle una ocupación adecuada, hace más para recuperarlo que un libro lleno de drogas y dietas.»

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Hace ahora cuarenta años, en marzo de 1982, el doctor Eric Cassel, publicó también en The New England Journal of Medicine otro de estos artículos emblemáticos con el título “The nature of suffering and the goals of medicine” (“La naturaleza del sufrimiento y los objetivos de la medicina”). Transmite (ver aquí traducido) un mensaje capital: los que sufren no son los cuerpos, son las personas, al tiempo que denuncia la escasa atención prestada al problema del sufrimiento en la formación, la investigación o la práctica médica, y establece una distinción -basada en observaciones clínicas- entre sufrimiento y dolor físico. Durante mucho tiempo, en la literatura médica el dolor y el sufrimiento han aparecido estrechamente vinculados, pero son fenomenológicamente diferentes. A mayor dolor se presupone que debe haber mayor sufrimiento, pero no siempre es así. El sufrimiento puede abarcar el dolor físico, pero en modo alguno se limita a él. Se puede tener dolor sin sufrimiento (como en un parto normal de un hijo deseado y sufrir intensamente sin dolor, al perder un ser querido.

Dolor y sufrimiento no son, por tanto, sinónimos, aunque con frecuencia suelen identificarse como tales en una sociedad como la nuestra, excesivamente medicalizada. El dolor se refiere a una aflicción del cuerpo, (somática), que puede manifestarse de muchas formas; en cambio, el sufrimiento constituye un estado psicológico, (de la mente), que se caracteriza por sensaciones de miedo o ansiedad.

Aliviar el dolor y paliar el sufrimiento constituyen, pues, obligaciones ‘gemelas’ de las profesiones sanitarias. Podemos, idealmente, imaginar un hospital sin dolor, pero es impensable un hospital sin sufrimiento.

Eric Cassell nos recuerda que «los métodos reduccionistas de la ciencia, tan exitosos en biología humana, no nos ayudan a comprender a la persona en su totalidad. Teniendo en cuenta la complejidad de las personas y la potencialidad de enfermar y de sufrir que existe en todos, podemos olvidarnos de cualquier definición de sufrimiento que sea excesivamente simple. Todos los aspectos de una persona –el pasado, el pasado familiar, la cultura y la sociedad, los roles, la dimensión material, las asociaciones y relaciones, el cuerpo, lo inconsciente, lo político, lo secreto, el futuro percibido y la dimensión trascendente– son susceptibles de dañarse y de perderse.»

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El tercer artículo cuya lectura ‘recomendamos’ fue publicado por el neurocirujano Bryan Jennett en BMJ en diciembre de 1984 "Inappropriate use of intensive care" (“Uso inapropiado de los cuidados intensivos”). Aunque inicialmente se refiera a los cuidados intensivos, sus conclusiones pueden aplicarse a cualquier procedimiento, medio diagnóstico, tratamiento o tecnología sanitaria.

En realidad, definir lo que es apropiado en la práctica clínica no es tarea sencilla. Las aproximaciones desde la economía de la salud sugieren que sólo es apropiado lo que es técnicamente posible, socialmente aceptable y económicamente viable. Sin embargo, como se pone de manifiesto en este excelente artículo, las aproximaciones desde la práctica clínica y desde la ética médica sugieren que un procedimiento es inapropiado si es innecesario, inútil, inseguro, inclemente, o insensato.

Un procedimiento puede considerarse innecesario si el objetivo deseado se puede obtener con medios más sencillos; inútil si el paciente está en una situación demasiado avanzada como para responder al tratamiento; inseguro, si sus riesgos o posibles complicaciones sobrepasan el probable beneficio; inclemente, si la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y será imprudente o insensato (unwise), si consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

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Ya saben: tres artículos de lectura imprescindible y periódica (cada tres o cuatro años, al menos)…

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Puentes para la humanización®

             New York,1908. Manhattan Bridge in progress. Fuente: Shorpy

Con el lema «EL PUENTE DE LO AFECTIVO A LO EFECTIVO» en una emotiva y brillante ceremonia se celebró el pasado 11 de junio el acto de entrega de los premios de la Quinta Edición del Foro Premios Albert J. Jovell.

Transcribo a continuación las palabras de mi intervención enla Mesa inaugural de la gala (minutos 19:20 a 27:20):

«Muy buenos días señoras y señores, amigas y amigos.

Quiero ante todo agradecer al Foro Premios Albert Jovell, al grupo de compañías farmacéuticas Janssen y a Cátedras en Red, su amable invitación para intervenir en esta Mesa inaugural en un lugar tan emblemático como este edificio Jean Nouvel, ampliación del hoy Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía  que en su día fuera sede del Hospital General y Hospital Provincial de Madrid, también denominado antes como Hospital General y de la Pasión, que estuvo en uso desde principios del S.XVII hasta el año 1965, en diseños y obras sucesivas en las que intervinieron arquitectos tan prestigiosos como José de Hermosilla, Francisco Sabatini o el propio Juan de Villanueva, arquitecto del Museo del Prado y máximo exponente de la arquitectura neoclásica en España. [Y permítanme también trasladarles un cordial y afectuoso saludo en nombre de la Ministra de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Mª Luisa Carcedo Roces y del Secretario General de Sanidad y Consumo, Faustino Blanco González].»

«He tenido la gran suerte y el inmenso privilegio de haber participado desde sus inicios (ver aquí y también aquí) en las sucesivas ediciones de estos galardones, así como de haber podido colaborar y contribuir humildemente, en la medida de mis posibilidades, en la construcción y desarrollo del denominado modelo “afectivo-efectivo” en la atención sanitaria, como ejemplo singular y paradigmático de lo que en los últimos años ha venido en llamarse humanización de la asistencia sanitaria.»

«Recordaba Albert Jovell en uno de sus libros una serie de virtudes que, de acuerdo con la ética aristotélica, regularían la conversión de las emociones en afectos, lo que permitiría mejorar la convivencia y las relaciones interpersonales.»

«Señalaba singularmente la CONFIANZA como una virtud esencial a la hora de establecer y consolidar un círculo de confiabilidad a partir del reconocimiento en otras personas y en instituciones concretas de una serie de virtudes específicas que, a su vez, formarían parte de ella:

• Competencia
• Compromiso
• Responsabilidad
• Justicia
• Humildad
• Resiliencia
• Honestidad
• Integridad… y
• RESPETO

«En conjunto, constituirían una serie de atributos que modelan, conforman y refuerzan las relaciones de confianza en que se fundamenta la convivencia.» 

«Como recuerda el sociólogo Richard Sennett en un excelente ensayo, el significado del respeto incorpora y lleva implícito todo un “vocabulario social” que la sociología ha nombrado con muchos sinónimos para denominar diferentes aspectos del respeto. Entre ellos encontramos los de “estatus”, “prestigio”, “honor” y “dignidad”.»

«El respeto implica y significa también, en gran medida, “el hecho de aceptar en los otros lo que uno no entiende”, es decir, aceptar a los demás sin cuestionarse cómo son. Esta aceptación es muy importante puesto que esta forma de respeto hacia la otra persona es precisamente lo que permite establecer un vínculo de confianza y dotar de confiabilidad a la relación.»

«El filósofo Josep María Esquirol explica también que la palabra respeto tiene que ver con el comportamiento moral y, en este sentido, es posible referirse al respeto como un tipo de actitud: “una actitud respetuosa” o también un “lenguaje respetuoso”: hablar respetuosamente de alguien significa tener cuidado con las palabras que respecto a él o a ella se usan; palabras que, en definitiva, son capaces de guardar siempre una distancia respetuosa.»

«‘Las palabras son nuestra gafas. Equivocar la palabra es equivocar la cosa’, decía hace ya unos años el politólogo Giovanni Santori.‘Muchos creen que la palabra no tiene importancia y, por tanto, que cada uno puede denominar lo que ocurre como quiera. Sin embargo -afirmaba- la elección de la palabra es importante’.»

«Pues bien, en el lenguaje de las actitudes, (en el lenguaje moral), tratar a alguien con respeto equivale a tratarlo con atención y aquí encontramos toda una constelación de significados equivalentes: consideración, deferencia, atención, miramiento: tratar a alguien con miramiento es tener hacia él una atención, un respeto. En alemán, la palabra Achtung significa tanto respeto como atención.»

«Con frecuencia la etimología orienta y nos pone sobre la pista del sentido último de las palabras: el latín respectus deriva del verbo respicere, que significa “mirar atrás”, “mirar atentamente” o “volver a mirar”. Respicere tiene la misma raíz que spectare, ver, mirar, contemplar. Nos encontramos pues, en pleno universo de la mirada: spectaculum es lo que se mira; respicio es lo que miro atentamente; y “respectus” es entonces el resultado de esa mirada atenta».

«No hace falta decir que la mirada se emplea aquí en sentido amplio y que se refiere no solo a los ojos del rostro sino también a los ojos y a la “mirada de la mente”. Conviene citar aquí a Baltasar Gracián y su célebre “Oráculo manual y arte de la prudencia”, cuando afirma que “no todos los que ven han abierto los ojos, ni todos lo que miran ven”, lo que de paso nos informa de que, en última instancia, la más lúcida de las miradas no es la de los ojos. Ver es lo difícil. Vemos a veces, raramente, con frecuencia miramos sin ver...»

«Hasta aquí alguna de las claves para una atención sanitaria más humana, es decir más digna. Y, si me permiten, si tuviera que sintetizar o condensar en una única expresión, o destacar algún aspecto concreto acerca de en qué consiste precisamente la humanización de la atención sanitaria, lo resumiría básicamente en una atención respetuosa y compasiva con la persona enferma.»

«Por ello, frente al vértigo deshumanizador de una práctica clínico-asistencial apresurada, desprovista en ocasiones de esa mirada atenta, no está de más recordar al profesor Jerome Groopman cuando afirma que: «Aunque la medicina moderna cuente con la ayuda de un deslumbrante despliegue de tecnologías, como resonancias magnéticas de alta resolución y análisis de ADN de gran precisión, el lenguaje, [es decir, la comunicación], sigue siendo la piedra angular de la práctica clínica.»

«Finalmente, el modelo afectivo-efectivo pretende ser un modelo de referencia a imitar para contribuir a la humanización de la asistencia sanitaria en el conjunto del SNS, basado en la evidencia científica pero que, al mismo tiempo debe tener en cuenta la dimensión y los valores de dignidad y humanidad de los pacientes para conseguir su bienestar y los mejores resultados en salud. En esa hermosa tarea, conjunta y compartida, y cada uno desde su propia responsabilidad personal, profesional o institucional, indudablemente todos tenemos algo que aportar.»

«En este sentido, hoy tenemos que felicitar a quienes han sido reconocidos en esta V edición de los premios, que muy merecidamente valoran y destacan su trabajo, su esfuerzo y dedicación a ese objetivo.»

Muchas gracias por contribuir hacerlo posible.»

Sobre indumentaria profesional

Hace ya unos años, en los inicios de este blog, publicamos una entrada, (Batas blancas: atuendo y vestimenta sanitaria), en la que comentábamos un curioso trabajo aparecido en 2005 en el BMJ (Judging a book by its cover: descriptive survey of patients' preferences for doctors' appearance and mode of address) que recogía los resultados de una encuesta que pretendía conocer las preferencias de los pacientes con respecto a la indumentaria del personal médico, fueran de uno u otro sexo, y la forma de presentarse o dirigirse a ellos…

Más allá de interpretaciones antropológicas y de posibles contenidos simbólicos sobre la ropa, los uniformes y las vestimentas más o menos litúrgicas, (básicamente los símbolos no son sino formas de comunicación de mensajes sociales), decíamos entonces que: «En general se considera que un tipo de vestimenta formal es importante en la atención al paciente, y pueden imaginarse varias razones posibles: las expectativas de la sociedad, la tradición, la asociación de la apariencia con la competencia, la identificación de la autoridad, la evitación de apariencias que distraigan... Quizás esta tendencia hacia la vestimenta tradicional deriva de una combinación de factores sociales que se aplican a los "profesionales" o al "éxito" en general, y la vinculación histórica profunda de la indumentaria con la práctica médica, en particular.»

Y añadíamos: «Nos encontramos sin duda en un terreno ‘resbaladizo’ y cambiante, muy condicionado socialmente y relacionado con las ideas, los gustos y preferencias previas, la moda, los valores, la edad y el contexto cultural en el que nos encontremos.»

 Pues bien, en esta misma semana, un artículo de la revista Redacción Médica (¿Cómo debe vestir un médico? Mejor pijama o traje que vaqueros y zapatillas) se hace eco de un estudio transversal más reciente de ámbito nacional (EEUU) sobre este mismo asunto llevado a cabo en la Universidad de Michigan, para examinar las percepciones, expectativas y preferencias de los pacientes con respecto a la indumentaria de médicos/as, que revela que aquellos confían más o menos en ellos/ellas en función de la ropa que vistan.

El estudio, bastante robusto, publicado en BMJ Open, (Petrilli CM, Saint S, Jennings JJ, et al. Understanding patient preference for physician attire: a cross-sectional observational study of 10 academic medical centres in the USA), viene a demostrar que la apariencia física importa y que los pacientes juzgan a sus médicos/as (también) en función del atuendo que llevan en la consulta. La ropa influye en el nivel de satisfacción con la atención sanitaria recibida en más de un tercio de las personas encuestadas. En conclusión, las personas atendidas tienen expectativas y percepciones importantes acerca de la indumentaria médica que varían según el contexto y la región, por lo que el análisis de las medidas sobre el dress code de los médicos para mejorar la satisfacción de los y las pacientes parece importante.

Así, el personal facultativo ataviado con vestimenta informal, como camiseta, zapatillas deportivas y pantalones vaqueros, genera menos confianza entre las personas a las que atienden que quienes van vestidos con ropa formal o pijama sanitario. En todos los casos, tanto formales como informales, así como con el pijama, todas las personas encuestadas valoraban mejor a profesionales que, además, llevaban bata blanca.

El estudio confirma que el atuendo que mayor puntuación obtuvo (el preferido) fue el formal con bata blanca, seguido por el pijama con bata blanca y el formal sin bata, y que los resultados eran los mismos para ambos sexos.

«La vestimenta profesional en Wall Street, en el mundo jurídico-legal y en otros ámbitos es clara. Sin embargo, en Medicina el código de vestimenta es bastante heterogéneo y deberíamos asegurarnos de que nuestro atuendo refleje un cierto nivel de profesionalidad que tenga en cuenta las preferencias de los pacientes», refiere Christopher Petrilli, uno de los autores del estudio y profesor de medicina interna en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan.

La encuesta, que se realizó a 4.062 pacientes de diez centros médicos, también refleja que la preferencia de los ciudadanos con respecto al atuendo de los facultativos que les atienden varía en función de si se trata de un centro de Atención Primaria, de la consulta de especialistas o de profesionales médicos/as de urgencias.

De esta forma, el 55% de las personas encuestadas prefiere que el médico/a que le atiende en su centro de salud lleve bata blanca, un porcentaje que asciende hasta el 72% de pacientes si se trata de la consulta de especialista en el hospital. Menos importancia le dan a este aspecto en urgencias, donde sólo el 44% de las personas encuestadas creen que el facultativo/a debería llevar la bata.

Sobre la metodología del estudio: entre junio de 2015 y octubre de 2016, se distribuyeron un total de 6.280 encuestas en 10 centros sanitarios docentes de los Estados Unidos, de las cuales se cumplimentaron y analizaron 4.062 (tasa de respuesta = 65%).

El cuestionario de la encuesta (elaborado a partir de una revisión sistemática previa que exploró el papel de la indumentaria de los médicos/as sobre las preferencias y satisfacción de los/las pacientes), constaba de 22 preguntas que indagaban la importancia que tenía para las personas entrevistadas el atuendo de los médicos/as, e incluía fotografías de un médico varón y de una mujer médica ataviados con variadas formas de atuendo, (un total de 7 posibilidades: casual, formal y con pijama sanitario, -en los tres casos con o sin bata-, y con traje), solicitándoles que pensaran en ellos en entornos sanitarios. El cuestionario se administró a pacientes adultos/as atendidos/as bien en consultas externas (ambulatorios/as) o ingresados/as en el hospital.

Para cada fotografía que se les mostró, las personas encuestadas calificaron mediante una escala de 1 a 10 (en la que 1 significaba “alguna preferencia” y 10 “máxima preferencia”), en  qué medida el médico/a que aparecía en ella transmitía la apariencia de tener los conocimientos necesarios para tratarle, si le parecía confiable, comprensivo o accesible, y cómo le hacía sentirse en general.

Las opiniones de las personas que respondieron sobre la importancia del vestido y de la bata blanca fueron agrupadas mediante una escala de Likert de 1 a 5 (en la que 1 significa “completamente en desacuerdo” y 5 significa “completamente de acuerdo”). La satisfacción de los y las pacientes se evaluó basándose en el grado de acuerdo con dos cuestiones: “La forma en que viste mi doctor/a es importante para mí”, y “La forma en que viste mi doctor/a influye en cómo de feliz me siento con la atención recibida”.

El análisis de las respuestas tuvo en cuenta la edad, el género, nivel educativo, raza y número de visitas previas al médico/a.

Los autores concluyen que aunque el atuendo del médico/a no puede reemplazar o suplir una excelente atención clínica, los datos obtenidos sugieren que puede influir en cómo los/las pacientes perciben el cuidado recibido y tal vez sobre lo dispuestos que están a confiar (o no) en sus médicos/as. En una época de centralidad y de satisfacción del paciente, el atuendo del médico puede ser un componente importante -y modificable- en la atención al paciente. Dado que existen percepciones y expectativas diferentes respecto al vestido médico por parte de los pacientes, -en función del contexto y de las diferentes regiones-, parece relevante matizar las medidas que tengan en cuenta y apunten a tales factores. En este sentido, parecen necesarios futuros estudios sobre la implementación de tales medidas en hospital, en consultas externas y en urgencias.

Finalmente parece que en estos confusos tiempos de imposturas y fake news, el hábito sí hace al monje...

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El médico descalzo

    'La trampa del castor' (Rose Marie Castoro). MACBA.

«La tecnología del lenguaje nos permitió salir de las cavernas…» afirma Salvador Casado @DoctorCasado en la presentación de su libro Diario de un médico descalzo. «Por eso, -añade- los profesionales tenemos que esforzarnos en honrar el verbo y la palabra, que son la base de la comunicación con las personas a quienes atendemos…». Una reivindicación de la narrativa, el lenguaje y la palabra: «Mientras más palabras usemos y mejor manejo tengamos del idioma, mayores serán nuestras opciones a la hora de aliviar nuestras fatigas. La alquimia de transformar el pesado plomo de un sufrimiento o una dificultad en el dorado discurso que lo convierte en historia sigue siendo un regalo de la vida que no valoramos lo suficiente. Animar  hablar o a escribir es una de las mejores invitaciones que un médico puede hacer a los que le consultan. Y recordárnoslo los unos a los otros es siempre una estupenda forma de abrazar.»

Casi de inmediato me viene a la cabeza la afirmación del Dr. Jerome Groopman en su popular libro ¿Me está escuchando doctor? Un viaje por la mente de los médicos (How doctors think):

«Aunque la medicina moderna cuente con la ayuda de un deslumbrante despliegue de tecnologías, como resonancias magnéticas de alta resolución y análisis de ADN de gran precisión, el lenguaje sigue siendo la piedra angular de la práctica clínica.»

Acabé de leer Diario de un médico descalzo hace unos días, durante un largo viaje en tren, y he tenido la oportunidad de asistir personalmente a su presentación. Ya es de noche. Regreso despacio dando un paseo junto al Museo del Prado y recorriendo la verja del Real Jardín Botánico hacia la Estación de Atocha. Pienso en algunos de los buenos deseos y las cosas hermosas y razonables que he escuchado hace pocos minutos. Salva Casado reclama y recomienda consciencia, compasión y confianza a (y para) los profesionales. Sostiene que necesitamos mirarnos dentro, llevarnos bien con nosotros mismos y ver las cartografías interiores que nos constituyen, para poder mirar hacia adelante y ayudar a otras personas a superar esos muros de prisa, frialdad y estrés que con frecuencia encuentran cuando se dirigen al sistema sanitario. Las herramientas fundamentales son: prestar atención, o sea, respeto (del latín respicere es decir, mirada atenta), cuidado, empatía y compasión. Se pregunta por qué si existe la palabra maltrato, cuál es la razón para que no figure la palabra buentrato en el diccionario… y detecta la imperiosa necesidad de contar con referentes que orienten nuestra práctica en esa ineludible tarea, conjunta y compartida, de arreglar este averiado sistema sanitario que a todos nos pertenece y que todos necesitamos.

Insiste en la necesidad de saber acompañar en el sufrimiento: «No hace falta tener un título de enfermera o de médico (…) basta con ser humano y entender que atención, empatía y compasión son partes fundamentales de esa humanidad y del cuidado a cualquiera que sufra por el motivo que sea. Dar el siguiente paso y encarnar esas facultades en nosotros y los que nos rodean nos permitirá crecer y evolucionar como personas.»

«En tiempo de crisis económica viene bien recordar que estos rubros son independientes de la financiación y los recortes, de la potencial mala gestión sanitaria, incluso del exceso de burocracia o de la sobrecarga del profesional de la salud. La re-humanización que precisa la medicina actual tiene que ver con esta toma de conciencia. Las terapias más avanzadas, tecnologías innovadoras o los servicios sanitarios más punteros perderán valor si son capaces de mitigar cualquier síntoma pero dejan al ser humano hundido en un pozo de sufrimiento.»

Salvador, que se ha descalzado al comienzo de su intervención, finaliza solicitando dedicación y, sobre todo, entusiasmo en su quehacer diario a todos quienes tienen algo que ver/decir/hacer con el sistema sanitario. Curiosamente, esta misma palabra (Entusiasmo) es el título de la última novela del sacerdote y escritor Pablo D’Ors, una obra que tiene mucho que ver precisamente con la narrativa y la espiritualidad; allí se dice:

«La flexibilidad es una de las condiciones del pensamiento. Un pensamiento rígido no es, en consecuencia, más que doctrina o ideología. Busca un gran pensador que haya sido un fanático, no lo encontrarás.»

Entre sus mensajes, Salvador Casado pone de manifiesto la reivindicación del poder curativo y sanador de la poesía, de la creatividad, de la lírica, de la música y del arte en general:

«La poesía es un género tristemente devaluado por lenguajes audiovisuales y tecnológicos de voz más potente». Incrustados a lo largo del libro encontramos el hermoso regalo de una serie de haikus y poemas que demuestran que ciencia y poesía no son incompatibles y que ‘existe otra manera de ver el mundo y contarlo’…»

Acabamos, con todo nuestro agradecimiento por este gran regalo, recomendando el libro con uno de esos hermosos poemas:

Bendición

«Que tus pies descalzos acaricien la hierba lentamente,

que tu corazón triste se deje ablandar por la belleza,

que tu memoria fluya y derretida permita tu silencio;

del mismo surgirá la posibilidad de crear un mundo,

tal vez un universo, quizá la levedad de un beso.

Que las musas acompañen tu ruta y consigas saberlo

que devuelvas al mundo todo lo que te digan

y así consigas liberarte del pesado yugo negro

de lo que alguna vez no nos atrevimos a soñar;

marcha, hermano, sea por siempre mío tu camino.»

«Aequanimitas» (e imperturbabilidad)

           Emblema  Aequanimitas

Respondiendo a su amable invitación, acudo en la calurosa mañana del quince de julio al acto formal de toma de posesión de la nueva Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de Toledo, en el que he tenido el privilegio de poder dirigirme a los asistentes. Acompaño a la Directora Gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Regina Leal Eizaguirre, junto a otros directivos, diversas autoridades y miembros de otras otras corporaciones profesionales sanitarias. Resulta especialmente llamativa la ausencia de (todos) los miembros de la Junta Directiva anterior. A este respecto, como muy bien señala mi amigo Raúl Calvo Rico, @RaulCalvoRico flamante Secretario General del Colegio, y ratifica después el Presidente de la OMC Serafín Romero, @sromero_omc que se encuentra presente, la liturgia, el protocolo, la simbología y el ritual ordenado que acompaña a cualquier ceremonia o acto solemne es enormemente importante en (para) todas las organizaciones y corporaciones. Poco antes se ha constituido también la Comisión de Ética y Deontología Médica Provincial, que presidirá Juan José Rodríguez Sendín @jrsendin en esta nueva etapa.

En mi intervención, que transcribo a continuación, me pareció pertinente referirme al profesionalismo médico, ese “conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el  servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos”, según oportuna definición de la propia OMC, y recordar también algunos sabios consejos de Sir William Osler, el "padre de la medicina moderna":

[En 1999, a partir de la idea compartida de que la concepción básica y las ideas fundamentales sobre la profesión médica que tienen los facultativos de sistemas sanitarios muy diversos guardan una gran similitud, la Federación Europea de Medicina Interna, la Fundación ACP-ASIM (American College of Physicians-American Society of Internal Medicine) y la Fundación ABIM (American Board of Internal Medicine) designaron a varias personas para redactar unos «estatutos» que recogieran los principios que todos los profesionales médicos deberían suscribir, con la idea de ser aplicados en sistemas políticos y culturas diferentes. El resultado de su trabajo se publicó en 2002 de manera casi simultánea en algunas de las más prestigiosas revistas profesionales de todo el mundo (Lancet, Annals of Internal Medicine, Medicina Clínica). Es el denominado Medical Professionalism Project (Proyecto de Principios y Responsabilidades de la profesiónmédica en el nuevo milenio), una serie de principios fundamentales y un compendio de responsabilidades profesionales que debían regular la profesión médica en este nuevo milenio que entonces comenzaba.

En el preámbulo de aquel documento se establece que la profesión constituye la base del contrato de la medicina con la sociedad. El ejercicio de la profesión exige situar los intereses de los pacientes por encima de los del propio médico, fijar y cumplir los estándares de competencia e integridad y prestar a la sociedad un asesoramiento experto en materia de salud. Los principios y responsabilidades de la profesión médica deben ser perfectamente entendidos tanto por los profesionales de este ámbito como por la sociedad en su conjunto. Por ello, es esencial para este contrato que la población confíe en los médicos; y para que exista esta confianza es necesario que tanto cada facultativo en particular, como la profesión en general, demuestren su integridad.

Los principios fundamentales son los siguientes:

·         Principio de primacía del bienestar del paciente

·         Principio de autonomía del paciente

·         Principio de equidad o justicia social

Y este es el decálogo de compromisos y responsabilidades profesionales:

1.    Compromiso con la competencia profesional

2.    Compromiso de honestidad con los pacientes

3.    Compromiso con la confidencialidad

4.    Compromiso con el establecimiento de relaciones apropiadas con los pacientes

5.    Compromiso con la mejora de la calidad de la atención sanitaria

6.    Compromiso con la mejora del acceso a la asistencia sanitaria

7.    Compromiso con la distribución justa de los recursos finitos

8.    Compromiso con el conocimiento científico

9.    Compromiso con el mantenimiento de la confianza con los pacientes, gestionando de manera adecuada los conflictos de interés

10.  Compromiso con las responsabilidades profesionales.

Transcurridos más de quince años desde su publicación, la conclusión del documento sigue estando plenamente vigente:

«La práctica de la medicina en la actualidad se enfrenta a desafíos sin precedentes en casi todas las culturas y sociedades. Estos desafíos se centran en las crecientes disparidades existentes entre las legítimas necesidades de los pacientes, los [siempre escasos] recursos disponibles para satisfacer dichas necesidades, la creciente dependencia de las fuerzas del mercado [y sus presiones] para transformar los sistemas sanitarios y la tentación de los médicos de abandonar su compromiso de velar por el bienestar de los pacientes. Con el fin de mantener la fidelidad del contrato de la medicina con la sociedad en estos tiempos difíciles, [como sin duda hubiera confirmado, de nuevo, Charles Dickens] consideramos que la corporación médica debe reafirmar su acatamiento activo de los principios de la profesión, en los que no sólo se engloba el compromiso personal de velar por el bienestar de los pacientes, sino también los esfuerzos colectivos por mejorar los sistemas de asistencia sanitaria en pro del bienestar de toda la sociedad.»

En mayo de 1889, poco antes de partir para la Universidad Johns Hopkins, el Dr. William Osler pronunció un discurso de fin de curso ante la promoción de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. En sus palabras a los jóvenes médicos destacó, sobre todo, dos de los factores o elementos que, a su juicio, podían contribuir al éxito (de su profesión) y ayudarles en épocas de fracaso. Considerando que pueden ser aplicables a cualquier empresa en toda época y condición, he querido hoy traerlo también a colación.

«En primer lugar, para el médico o el cirujano –señalaba Osler– ninguna cualidad es comparable a la imperturbabilidad, una virtud corporal esencial.»

«Imperturbabilidad significa frialdad y presencia de ánimo en cualquier circunstancia, calma en medio de la tormenta, claridad de juicio en momentos de grave peligro, inmovilidad, impasibilidad, o, para usar una palabra antigua y expresiva, flema. Es la cualidad más apreciada [y valorada] por los profanos, aunque a menudo la malinterpreten; y el médico que tiene la desgracia de no poseerla, que delata su indecisión y preocupación, y que muestra que está nervioso y aturullado en las urgencias ordinarias, rápidamente pierde la confianza de sus pacientes.» (…)

«En su forma auténtica y perfecta, la imperturbabilidad está indisolublemente asociada con una amplia experiencia y un conocimiento íntimo de los variados aspectos de la enfermedad. Con tales ventajas el médico está tan equipado que ninguna eventualidad puede alterar su equilibrio mental; las posibilidades siempre son manifiestas, y el curso de la acción claro. Por su misma naturaleza –insistía el ilustre clínico– esta preciosa cualidad está expuesta a ser malinterpretada, y la acusación general de dureza, tan a menudo esgrimida contra la profesión, tiene aquí su fundamento. Ahora bien, un cierto grado de insensibilidad, [frialdad o distanciamiento], no solo es una ventaja, sino una verdadera necesidad para el ejercicio de un juicio ponderado y la ejecución de operaciones delicadas.» (…)

«En segundo lugar, hay un equivalente mental a este don corporal, que es tan importante en nuestro desempeño como la imperturbabilidad; se trata de una sosegada ecuanimidad, muy difícil de conseguir, y sin embargo necesaria, tanto en el éxito como en el fracaso. El temperamento natural de cada uno tiene mucho que ver con su desarrollo, pero un claro conocimiento de nuestra relación con el prójimo y con el trabajo de la vida, es también indispensable.»

Finalmente, recordaba Osler a aquellos jóvenes médicos, un aspecto penoso de la vida que pesa duramente sobre los espíritus más delicados y puede alterar esa deseable ecuanimidad, es la incertidumbre que atañe no solo al arte y la ciencia de la profesión médica, sino también a las esperanzas y temores que nos hacen seres humanos. Con demasiada frecuencia, «buscando la verdad absoluta apuntamos a lo inalcanzable, y debemos contentarnos con hallar trozos rotos.»

«No podéis esperar, por supuesto, escapar de las preocupaciones y ansiedades inherentes a la vida profesional. Resistid con valentía, incluso ante lo peor.» (…)

«El pasado siempre está con nosotros, nunca se va a escapar; pero, entre los cambios y oportunidades que se suceden uno tras otro tan rápidamente en esta vida, tenemos tendencia a vivir demasiado para el presente y demasiado en el futuro.»

   Así pues, en la andadura del Colegio para estos próximos años, permitidme que os desee lo mejor a la nueva Junta Directiva, en la confianza de que llevaréis siempre a gala ese hermoso y deseable lema al que aludía William Osler y que aún hoy podemos encontrar en la corbata de los alumnos de la Johns Hopkins School of Medicine: Aequanimitas (e imperturbabilidad).]

P.S.:

Sobre todo esto, y otras cosas, escribía también @xoselbrea hace unos meses en su blog Medicina y Melodía: Osler y la Aequanimitas con un estupendo vídeo incrustado.

Junto a otros textos magistrales, aquí podemos encontrar el citado discurso de Osler: «Aequanimitas con otras conferencias a estudiantes de medicina, enfermeras y médicos.»

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Ceremonias

                      Hipócrates y Galeno. Cripta de la catedral de Agnani

«Cuanto más se vacía de existencias la almoneda de esta gran liquidación más tardan en venderse aquellas últimas, desportilladas baratijas, casi invisibles en la sombra polvorienta de lo más hondo de los anaqueles.»

(Figura de esperanza) Rafael Sánchez Ferlosio

Campo de retamas

El desempeño de un cargo(a) institucional o político conlleva con frecuencia la obligación, inexcusable en ocasiones, de asistir a determinados y variopintos actos formales de toda clase y condición. Inauguraciones, clausuras o intervenciones en eventos profesionales o protocolarios diversos, no siempre tan divertidos o brillantes como inicialmente prometen, -todo hay que decirlo-, sino más bien tediosos, por vulgares o repetitivos, largos en exceso, repletos de autoridades de todo tipo que pronuncian discursos inconvenientes o inapropiados, extravagantes personajes y gentes de variado pelaje que –eso sí- añaden una nota de color y distracción al acto propiamente dicho. En todo caso siempre instructivos en la medida en que contribuyen a que uno entrene sus dotes de observación, desarrolle su empatía, ponga en práctica sus habilidades sociales, su capacidad de comunicación y se dedique a contemplar el país, el paisaje y el paisanaje, como dijera don Miguel de Unamuno…

Sin embargo, coincidiendo precisamente con el Día Internacional de la Enfermería, el pasado 12 de mayo tuve la fortuna de participar en el Acto Académico de Graduación de la 2ª Promoción de la Facultad de Medicina de Ciudad Real, que fue una de esas hermosas excepciones que justifican y compensan con creces otras ocasiones menos agradables.

Acompañadas de sus familiares y del profesorado de la Facultad, cincuenta y cinco nuevas graduadas y graduados de Medicina terminaban felizmente sus estudios y recibían sus becas en el Paraninfo de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad de Castilla-La Mancha.

  

Personalmente, me resultó especialmente emotivo el momento en que pronunciaron el Juramento hipocrático, con la fórmula actualizada que llevó a cabo la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (Ginebra, 1948), revisada posteriormente en Sydney 1968:

·    En el momento de ser admitido/a entre los miembros de la profesión médica, me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

·         Mostraré a mis maestros/as el respeto, gratitud y reconocimiento que merecen.

·         Ejerceré mi profesión con dignidad y conciencia; la salud y la vida de la persona enferma serán mi principal preocupación.

·     Respetaré y guardaré los secretos que me hayan sido confiados, aun después de fallecido mi paciente.

·         Mantendré por todos los medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica; considerando como hermanos/as a mis colegas.

·       No permitiré que consideraciones de credo religioso, nacionalidad, raza, sexo, orientación sexual, partido político o posición social se interpongan entre mis deberes profesionales y mi paciente.

·         Tendré el máximo respeto por la vida humana.

·    No admitiré, aun bajo amenaza, emplear mis conocimientos médicos para contravenir los derechos humanos.

·         Hago este juramento solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

Y, por supuesto, hubo también ocasión para unas (inusual y agradecidamente breves) intervenciones de las autoridades presentes en el acto: Delegado del Rector Decano de la Facultad, Directora General de Universidades, Investigación e Innovación, y yo mismo, en representación de la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha.

Lógicamente mis breves palabras fueron de enhorabuena y de ánimo a las nuevas graduadas y graduados para perseverar en su formación y especialización, recordándoles de paso la puesta en práctica de algunos principios:

«Como acaban de manifestar en el Juramento hipocrático que han pronunciado, recuerden siempre que están ustedes al servicio de las personas.»

«Tengan siempre presentes cuáles son los fines de la Medicina, tal y como fueron reformulados hace poco más de veinte años en el Informe Hastings (1996):

-       La prevención de las enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.

-       El alivio del dolor y el sufrimiento causados por las enfermedades.

-       La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

-       La evitación de la muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable y la búsqueda de una muerte tranquila.»

«Analicen, evalúen y eviten siempre aquellas técnicas y procedimientos que pudieran considerarse inapropiados, (como anticipó ya en 1984 el profesor Bryan Jennett en un conocido artículo del BMJ, refiriéndose a los cuidados intensivos: Inappropriate use of Intensive Care. BMJ, 289 (1984), pp. 1709-1711). Inapropiados significa ineficaces o inefectivos y, por lo tanto, innecesarios, es decir cuando el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; inútiles, porque el paciente esté en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; inseguros, porque sus complicaciones sobrepasen el probable beneficio; inclementes, porque la calidad de vida ofrecida no sea lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y, finalmente, si son insensatos, porque consuman recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.»

«Procuren ser siempre profesionales que pongan en práctica una medicina armónica, juiciosa, sensata, ponderada y prudente, basándose en los principios de la bioética, que sin duda conocen: Respeto a la autonomía, No-maleficencia, Beneficencia y Justicia.»

«Les deseo toda la suerte del mundo en su carrera profesional y aspiren no sólo a ser unos buenos profesionales, sino también (y sobre todo) unos profesionales buenos.»

Y con el canto del himno Gaudeamus Igitur por la Coral de la Universidad, finalizó esta entrañable ceremonia que, a buen seguro, sus protagonistas principales recordarán el resto de su vida...

A favor de la humanización® de la asistencia sanitaria (y II)

     Clown Hospital. Washington, 1923. Foto: Shorpy

Para ver no basta con mirar. Sólo podemos ver cuando tenemos una idea de lo que busca la mirada. Cuando el dedo que señala tiene éxito en la tarea de indicar una presencia, es porque comparte la idea de aquello que hay que ver.”

Leslie Jamison (Sobre la empatía y el dolor de los demás)

El desafío de la dignidad y su significado

Unos servicios de alta calidad que respeten la dignidad de las personas, y presten una asistencia más humanizada, deben:

1.     Tener tolerancia cero frente a cualquier forma de abuso

2.     Apoyar a las personas con el mismo respeto que quisiera para usted o cualquier miembro de su familia

3.     Tratar a cada persona como un individuo ofreciendo un servicio personalizado

4.     Procurar mantener el máximo nivel posible de independencia, capacidad de elección y control

5.     Escuchar y apoyar a las personas a expresar sus necesidades y deseos

6.     Respetar el derecho a la privacidad de las personas

7.     Asegurar que las personas se sienten capaces de quejarse sin temor a represalias

8.     Implicar a los miembros de la familia y cuidadores como socios (partners) en los cuidados

9.     Ayudar a las personas a mantener su confianza y la autoestima positiva

10.  Actuar para aliviar la soledad y el aislamiento de personas

En Canadá, Dignity in care, propone tres valores clave que deben ser protegidos y tenidos en cuenta en la asistencia sanitaria: Amabilidad, humanidad y respeto. ‘Dignity in care’ facilita ideas prácticas y herramientas para apoyar una cultura de la compasión y el respeto en todo el sistema sanitario. Sus resultados y recomendaciones se basan en 15 años de estudio de la unidad de investigación en cuidados paliativos de Manitoba, en colaboración con investigadores progresistas de Australia, Inglaterra y Estados Unidos.

Estos investigadores han constatado que las personas (profesionales) que trabajan en la asistencia sanitaria pueden tener una enorme influencia sobre la dignidad de los usuarios de los servicios de salud, lo que a su vez puede mejorar la experiencia del paciente y aumentar la satisfacción con la atención sanitaria recibida. Como es sabido, la buena comunicación es, de hecho, un ingrediente esencial para proporcionar la mejor calidad y seguridad en la atención al paciente.

Otros investigadores han encontrado que la mejora de las interacciones entre quienes ofrecen y reciben asistencia sanitaria puede producir mejores resultados de salud para los pacientes y una mayor satisfacción en su desempeño profesional para quienes trabajan en la asistencia sanitaria.

Estos resultados demuestran la importancia de hacer de la dignidad una meta consciente de la asistencia sanitaria, particularmente en la cabecera del enfermo.

Sobre la empatía y el agradecimiento

En su maravillosa autobiografía No hacer daño, el neurocirujano inglés Henry Marsh en relación con la capacidad de mostrar empatía por parte de los profesionales, afirma con rotundidad que “…los médicos no sufren lo suficiente”. Y confiesa:

“…poco a poco me fui endureciendo, de ese modo tan peculiar en que deben hacerlo los médicos, y llegué a considerar a los pacientes como una raza completamente distinta a la de los profesionales de la medicina como yo, importantísimos e invulnerables. Ahora que me acerco al final de mi carrera, esa distancia ha empezado a desdibujarse. Tengo nuevos miedos al fracaso: he llegado a aceptarlo y a sentirme menos amenazado por él, y confío en haber aprendido algo de los errores cometidos en el pasado. De modo que puedo arriesgarme a ser un poco menos objetivo. Además, cuanto mayor me hago, menos capaz me siento de negar que estoy hecho de la misma carne y de la misma sangre que mis pacientes, y que soy igual de vulnerable que ellos. Así que ahora puedo volver a sentir compasión por ellos, una compasión más profunda que la que sentí en el pasado, cuando empezaba. Sé que también yo, tarde o temprano, acabaré postrado en una cama en una abarrotada sala de hospital, temiendo por mi vida, como hoy lo hacen ellos.”

Sabemos, no obstante, que la empatía no lo es todo y que (casi) nunca es suficiente. Como recuerda la escritora norteamericana Leslie Jamison en su libro El anzuelo del diablo. Sobre la empatía y el dolor de los otros:

“…la empatía no consiste sólo en acordarse de decir: «debe ser muy duro», sino también en una forma de sacar los problemas a la luz para que no pasen desapercibidos. La empatía no consiste sólo en escuchar, sino en formular las preguntas cuyas respuestas deben ser escuchadas. La empatía requiere saber que no se sabe nada. La empatía equivale a reconocer un horizonte contextual que se extiende perpetuamente más allá de lo que uno alcanza a ver. La empatía equivale a percatarse de que ningún trauma posee contornos discretos, El trauma sangra. Por las heridas y más allá de las fronteras. La tristeza se convierte en un ataque convulsivo (…). La empatía es una forma de velar por alguien, pero no es la única, y no siempre es suficiente”.

Indudablemente, la empatía no consiste en predicar un cierto buenismo ingenuo y sentimental, posiblemente bienintencionado, pero carente de autocrítica (a este respecto tal vez no esté de más aquí recordar que con frecuencia “el camino del infierno está empedrado de buenas intenciones”), ni en proclamar de los profesionales sanitarios la obligación de ser justos y benéficos, (como declaraba en su día de los españoles el art. 6 de la Constitución Española de 1812).

Por tanto, y concluyendo, los planes, actuaciones y medidas sobre humanización de la asistencia sanitaria no consisten sólo en –digamos- colocar almohadas en forma de corazón en las habitaciones de los pacientes, ni desde luego en disimular recortes ni suplantar o sustituir las necesarias e imprescindibles inversiones en recursos, equipamientos y dotación de personal, a modo de excusa o cortina de humo. Tampoco se trata de elaborar y difundir por las redes videos bonitos que oculten la realidad de unas condiciones de trabajo precarias derivadas de lo anterior.

No se trata desde luego de una deificación de las cosas pequeñas, aunque no está de más recordar que ideas tan sencillas como el agradecimiento son marcas inequívocas de humanidad, y en el mundo acelerado y ajetreado de hoy, practicarlas nos convierte en mejores personas... Pero es que además, como han reconocido algunos respetados y conspicuos gurús del management, (véase: Peters T. Las pequeñas grandes cosas. 2010) el impacto de las actitudes y de las cosas pequeñas hace tiempo que se puso de manifiesto (es la idea que subyace en la filosofía ‘nudge’: sembrar, orientar, motivar, reforzar, sugerir, incitar, iniciar… en lugar de imponer). 

En este sentido, lo básico suele ser mejor que lo brillante, y lo aparentemente blando suele ser lo más duro… estos gestos incrementan la efectividad organizacional y facilitan el logro de objetivos, sean estos lucrativos o no, como es el caso de los servicios que proveen las ONG o los servicios públicos en general. El agradecimiento es un medio insuperable, y hasta podríamos decir que único, para fomentar el entusiasmo entre los empleados, los compañeros y los pacientes, y por ello mismo la mejor forma de preparar el camino para implementar casi cualquier idea que se le pueda ocurrir.

Hace ya unos años, el Dr. Michael Kahn publicó un conocido editorial en el NEJM, que hemos citado en repetidas ocasiones (Etiquette-Based Medicine N Engl J Med 2008; 358:1988-1989May 8, 2008)

en el que recomendaba una serie de medidas -que en realidad podrían considerarse de mera cortesía y de buena educación- para mejorar la calidad percibida y la satisfacción del paciente hospitalizado. Aquella propuesta tuvo un enorme impacto y repercusión y fue posteriormente ampliada para posteriores encuentros (5 years after the Kahn's etiquette-based medicine: a briefchecklist proposal for a functional second meeting with the patient).

Más recientemente, algunos estudios han analizado la aplicación real de estas recomendaciones, (Appraising the Practice of Etiquette-Based Medicine in the Inpatient Setting J Gen Intern Med. 2013 Jul; 28(7): 908–913), con no muy buenos resultados, todo hay que decirlo.

Señalemos aquí que algunas de las actuaciones propuestas (llamar a la puerta antes de entrar en la habitación, saludar, presentarse, sonreír…), se incluyen entre las medidas recogidas en algunos planes de humanización, lo que obviamente resulta algo hiperbólico, por insólito. Pero sin duda no deja de ser un síntoma (preocupante) de esta frágil época posverdad (post-truth) en que nos encontramos.

¿Tendremos que llamar humanización a lo que debieran ser simples muestras de educación, cortesía y respeto? ¿Es necesario recordar las más elementales normas de civismo, buenos modales y urbanidad? ¿Hace falta apelar constantemente a la ética y a la profesionalidad sanitaria? ¿Hay que traer siempre a colación frases o citas de autoridad, como aquella del ilustre clínico Ernest Von Leyden, cuando decía  que “El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo.”?

En fin, no debiera ser necesario decir que independientemente del presupuesto, de los recortes, de las carencias y de la precariedad, resulta inadmisible y nada justifica tratar con displicencia, indiferencia, indolencia o de forma descortés y desconsiderada, a un/a paciente. Pero al parecer es preciso insistir en lo que alguien denominó como “el absolutamente necesario impacto de lo evidente”…

Así las cosas, aunque en ocasiones sea necesario ser más rigurosos, no parece que sobren planes ni que exista una burbuja de actuaciones en este sentido… (y sí, estimada comentarista del blog, claro que todas ellas tienen que ver y están relacionadas con la comunicación interna, la seguridad del paciente, la coordinación interasistencial, la atención al profesional, el reconocimiento y la motivación, etc., etc., en una indisoluble amalgama de causas concatenadas).

Post Scriptum anti-recortes:

• En 2016 el gobierno de Castilla-La Mancha incrementó un 9% los presupuestos destinados a la Sanidad Pública, lo que supone un total de 2.635 millones de euros, siendo el gasto sanitario de 1.358 € / habitante /año, 3.5 puntos por encima de la media nacional.

• En marzo de 2016 entró en vigor la Orden de 9/02/2016 de la Consejería de Sanidad, de acceso universal a la atención sanitaria en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, para extender la cobertura de la asistencia sanitaria pública a cargo del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) a las personas extranjeras que residan irregularmente en cualquiera de los municipios de esta Comunidad Autónoma. Para acceder a esta cobertura se crea la Tarjeta para la Atención Sanitaria del SESCAM en las mismas condiciones que el resto de los ciudadanos de Castilla-La Mancha.

• El gobierno de Castilla-La Mancha ha creado ya 3.000 nuevos empleos en el sector sanitario, pasando de 27.336 profesionales sanitarios en junio de 2015 a los 30.322 con los que cuenta el SESCAM en la actualidad (noviembre 2016).

En entradas anteriores del blog:

-   (DES)HUMANIZACIÓN en (de) la atención sanitaria 

-   Cortesía, Profesionalidad, Respeto 

-   La “otra” lista de Peter Pronovost

-   "Checklists” para la humanización de la asistenciasanitaria