lunes, 2 de marzo de 2015

(Algunas) Quejas sobre la Sanidad

    Foto: eldiario.es
 Como se sabe, el Defensor del Pueblo es el Alto Comisionado de las Cortes Generales encargado de defender los derechos fundamentales y las libertades públicas de los ciudadanos, mediante la supervisión de la actividad de las administraciones públicas. Cualquier ciudadano puede acudir a la Institución solicitando su intervención, interponiendo una queja o reclamación, para que investigue cualquier actuación presuntamente irregular de la Administración pública o sus agentes, a las que pide y solicita las explicaciones pertinentes.

El Defensor del Pueblo da cuenta de su gestión a las Cortes Generales en un informe anual. Puede realizar también intervenciones de oficio y presentar informes monográficos sobre asuntos que considere graves, urgentes o que requieran especial atención.

La Institución acaba de presentar el Informe anual 2014 en el que detalla la actividad realizada a lo largo del pasado año.

El número total de quejas recibidas ha sido de 23.186, cifra ligeramente superior a las del ejercicio 2013. Las cuestiones que más han preocupado a los ciudadanos han sido las relacionadas con asuntos sociales (acceso a rentas mínimas, prestaciones de dependencia, etc.). A este respecto, y sobre las dificultades que con relativa frecuencia, encuentra para desarrollar su labor, al indagar e interesarse por la forma en que determinadas administraciones atienden (o más bien desatienden) sus obligaciones para con los ciudadanos, señala:

«Entendemos las dificultades de algunas administraciones para responder con celeridad a las numerosas cuestiones por las que nos interesamos; comprendemos que formulamos innumerables preguntas y solicitudes de información sobre hechos y razones que han motivado sus decisiones. Pero eso no nos evita manifestar que se observan, todavía, reticencias y excusas para dar las explicaciones o las informaciones debidas, y que, en muchas ocasiones, es preciso insistir e insistir mediante requerimientos hasta lograr una respuesta.»

«La queja” es el término con el que la ley expresa lo que el ciudadano hace llegar al Defensor; no es el Defensor quien se queja. No debe ser, pues, la Administración la que se queje de “la queja”. Si “la queja” existe, algún motivo puede haber para ella y debemos indagarla. Y la respuesta de todos aquellos que tenemos responsabilidades públicas es explicar motivos, dar cuenta de las razones que creemos tener o proceder a las rectificaciones oportunas, aunque puedan requerir un esfuerzo. » (…)

«La desafección o distanciamiento que en ocasiones existe hacia quienes ejercemos cargos públicos puede tener su fundamento. Resulta, pues, más prudente revisar nuestros criterios, detectar nuestros propios errores y ser más exigentes con nosotros mismos. Los meros lamentos ni consuelan ni solucionan. Y el Estado social y democrático del que nos hemos dotado, del que estamos orgullosos, permite siempre las reformas que nos hacen acercarnos más a lo que nos dice el ciudadano y perfeccionar un sistema político de derechos y libertades, en contraposición a otros que no admiten reformas algunas.»

Las quejas sobre la Sanidad

Según el Informe, en materia de Sanidad el 56% de las quejas presentadas son admitidas a trámite. La mayor parte de ellas se gestionan ante las administraciones sanitarias autonómicas, competentes en este ámbito. En 2014, con un total de 743 expedientes de queja por este motivo, destacan por el número de investigaciones formalizadas Madrid y Castilla-La Mancha, (lo que no parece ser precisamente un motivo de orgullo). En un significativo número de casos se dirigen Recomendaciones y Sugerencias a las administraciones implicadas (que pueden o no ser aceptadas). Es decir, tras diagnosticar un determinado problema en la tramitación de una queja o de una actuación de oficio, y con el fin de promover la efectiva modificación de una determinada práctica administrativa, o de una normativa, el Defensor del Pueblo formula recomendaciones o sugerencias a la Administración implicada. Esta, puede no aceptarlas, pero la ley le obliga en cualquier caso a razonar los motivos de su decisión al respecto.

En términos generales, sobre la asistencia sanitaria prestada en el SNS tras la entrada en vigor del RDL 16/2012, el Informe destaca que  “…algunas quejas ante el Defensor del Pueblo ponen de manifiesto que, en supuestos de enfermedades crónicas y padecimientos graves, la atención a inmigrantes sin autorización de residencia en España se limita a episodios agudos y se dispensa exclusivamente en servicios específicos de urgencias, sin la debida continuidad asistencial en otros ámbitos (atención primaria y atención especializada), con la consecuencia de que, tras la interrupción de los tratamientos surgen, con frecuencia, nuevos episodios que obligan a acudir otra vez a urgencias.”

En este sentido, se señalan expresamente dos casos concretos en que los problemas, en cuanto a la continuidad asistencial de dos pacientes en el Complejo Hospitalario de Toledo (el primero con cardiopatía isquémica e incluido en la lista de espera quirúrgica para la implantación de una prótesis de rodilla, y la segunda con un proceso de cáncer de cérvix del que fue intervenido quirúrgicamente, y posteriormente sometida a tratamiento de quimioterapia y radioterapia), dieron lugar a la formulación de dos Sugerencias al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) por parte de la Institución, con el fin de garantizar la efectividad del derecho al control y seguimiento de dichos procesos en la sanidad pública.

En las mencionadas resoluciones, -que se transcriben literalmente más abajo-, se reflejó, entre otros razonamientos, la evidencia científica respecto a la necesidad de revisiones y seguimiento clínico continuo de procesos como los comentados. Al parecer, en las respuestas del SESCAM no se acogieron las Sugerencias formuladas, argumentando de manera burocrática que los referidos pacientes no tenían reconocida la condición de asegurado en el SNS, de modo que la única opción para su atención por la sanidad pública sería suscribir un convenio especial de asistencia sanitaria (sic). El criterio expuesto se traduce en que solo si las dolencias se exacerban o reagudizan se tendrá derecho a la atención de urgencias:

Sugerencias 197.1 y 197.2/2014, de 13 de mayo, formuladas al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, para que se garantice la efectividad del derecho de la interesada al tratamiento y control en la sanidad pública de la insuficiencia cardiaca que padece, y se realice a la paciente la intervención quirúrgica programada (prótesis de rodilla) en el Servicio de Traumatología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, en función de la prioridad clínica asignada y la antigüedad en la lista de espera. Rechazadas.

Se ha recibido el escrito de ese Servicio de Salud, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.

Tal y como se reflejaba en la anterior comunicación, doña (...), de nacionalidad chilena y sin autorización de residencia en España, padece una cardiopatía isquémica (angina de pecho en 2003 y dolores torácicos frecuentes e intensos) que ha motivado su atención, en diversas ocasiones, en los Servicios de Urgencias y de Cardiología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, cuando disponía de tarjeta sanitaria, que caducó en abril de 2013. En la actualidad precisa seguimiento constante de la insuficiencia cardiaca que le afecta, si bien no puede acceder a la sanidad pública. Además de la insuficiencia cardiaca, la paciente está incluida en la lista de espera quirúrgica (prótesis de rodilla) del Servicio de Traumatología del mencionado hospital, habiendo informado los profesionales de este centro que no está garantizada la realización del procedimiento, debido a que carece de tarjeta sanitaria.

Esa Administración se ha limitado a expresar que «[...] con base a los datos de la situación de la paciente y a la normativa en vigor, para poder tener acceso a las prestaciones sanitarias con cargo a fondos públicos, doña (...) debería suscribir un convenio especial, debido a que no se encuentra incluida dentro de los supuestos recogidos en el artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo».

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece, en su artículo 3 ter: «Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

a) de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica...» y, en su artículo 13.1: «La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral del paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel». En similar sentido, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, dispone, en su artículo 4.7d, que el ejercicio de las profesiones sanitarias ha de realizarse de acuerdo a diferentes principios, entre los que se incluye «la continuidad asistencial de los pacientes».

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados. Su impacto social ha dado lugar a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las comunidades autónomas hayan elaborado el documento Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud. Este documento destaca, entre otras recomendaciones, que los pacientes con cardiopatía isquémica deben tener un plan de revisiones clínicas y de seguimiento que garantice un correcto tratamiento y control de la enfermedad, así como la accesibilidad a la atención ambulatoria (centros de atención primaria y consultas de cardiología) después del alta.

La Organización Mundial de la Salud define la urgencia cardiovascular como «una situación en la que, por afectación del corazón o de los vasos, la salud sufre un riesgo que exige la adopción de medidas inmediatas». Esta definición lleva implícita la necesidad de intervención, por el riesgo que produciría la falta de cuidados inmediatos o continuos.

De lo expuesto, cabe extraer dos consideraciones: en primer lugar, que la cardiopatía isquémica requiere necesariamente control y tratamiento clínico tras el alta médica; y, en segundo término y en conexión con la atención de carácter urgente, que la falta de continuidad asistencial puede dar lugar a complicaciones irreversibles o incluso la muerte de pacientes con insuficiencia cardiaca.

A criterio de esta institución, la situación que afecta a la señora (...) encaja en lo dispuesto en el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, antes reseñada. La paciente tiene derecho a la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, con relación a la enfermedad cardiaca que le afecta.

Análogos razonamientos cabe expresar respecto a la intervención quirúrgica (prótesis de rodilla) programada en el Hospital Virgen de la Salud. De no efectuarse este procedimiento, también necesario y establecido por los especialistas médicos del servicio de Traumatología de dicho hospital, correría grave riesgo la funcionalidad del miembro afectado y, a su través, la integridad física de la paciente.

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle las siguientes

SUGERENCIAS

1.    Dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la señora (...) al tratamiento y control en la sanidad pública de la insuficiencia cardiaca que padece.
2.   Adoptar las medidas pertinentes para la realización a la paciente de la intervención quirúrgica programada (prótesis de rodilla) en el Servicio de Traumatología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, en función de la prioridad clínica asignada y la antigüedad en la lista de espera.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior de un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no las sugerencias formuladas, así como, en caso negativo, las razones que se opongan a su aceptación.

Sugerencia 378/2014, de 7 de noviembre, formulada al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, para dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la interesada al control y seguimiento en la sanidad pública del proceso oncológico que padece. Rechazada.

Se ha recibido el escrito de ese Servicio de Salud, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.

Tal y como se reflejaba en la anterior comunicación, doña (...), de nacionalidad rumana, fue intervenida quirúrgicamente (cáncer de cérvix), en mayo de 2013, en el Complejo Hospitalario de Toledo y, posteriormente, sometida a tratamiento de quimioterapia y radioterapia. En los informes clínicos del Servicio de Oncología del mencionado complejo hospitalario se refleja que la paciente precisa revisiones y seguimiento médico continuo, que no están garantizados por carecer de tarjeta sanitaria.

Esa Administración ha indicado que «dado que el Instituto Nacional de la Seguridad Social ha desestimado el reconocimiento de la condición de asegurada de doña (...) no es posible que el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha preste la atención sanitaria a esta ciudadana» y que «cabe, sin embargo, la posibilidad de acogerse al convenio especial de prestación de asistencia sanitaria, según lo previsto en el Real Decreto 576/2013, de 26 de julio».

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece, en su artículo 13.1: «La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral del paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel». En similar sentido, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, dispone, en su artículo 4.7d, que el ejercicio de las profesiones sanitarias ha de realizarse de acuerdo a diferentes principios, entre los que se incluye «la continuidad asistencial de los pacientes».

El impacto social de los procesos oncológicos ha dado lugar a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad haya elaborado el documento La situación del cáncer en España. Este documento destaca, entre otros extremos, que «la supervivencia de los pacientes con cáncer es el indicador más importante de la eficacia del sistema asistencial en la lucha contra el cáncer».

Los protocolos de actuación de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) y los diseñados por algunas comunidades autónomas sobre el «proceso de cáncer de cérvix» inciden en la importancia del seguimiento de este proceso, cuya finalidad es «la detección de recurrencias cuando aún son susceptibles de tratamientos potencialmente curativos». Estos protocolos, tras detallar que el seguimiento de los pacientes después del tratamiento primario de la enfermedad se recomienda de forma unánime, proponen revisiones periódicas hasta el quinto año de tratamiento y de carácter anual a partir de este último año. Así, a título de ejemplo, el «protocolo cáncer de cérvix», elaborado por el Servicio Andaluz de Salud, recomienda el seguimiento después del tratamiento, que concreta en revisiones clínicas periódicas cada tres y seis meses durante los primeros cinco años y de carácter anual posteriormente.

De lo expuesto, cabe extraer tres consideraciones: en primer lugar, que el cáncer de cérvix requiere control y tratamiento clínico tras el alta médica; en segundo término, que la falta de continuidad asistencial puede dar lugar a complicaciones irreversibles en pacientes oncológicos; y, en tercer lugar, que los especialistas médicos del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario de Toledo han expresado que la paciente a la que se viene haciendo referencia precisa revisiones y seguimiento médico continuo.

A criterio de esta institución, la señora (...) –quien carece de recursos económicos suficientes- tras su intervención y tratamiento en la sanidad pública tiene derecho a la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, con relación a la enfermedad oncológica que le afecta. Supeditar este derecho a la suscripción de un convenio especial de asistencia sanitaria, plantea no pocas dificultades económicas y prácticas; en especial, que este convenio no incluye la prestación farmacéutica, de gran relevancia para el tratamiento de enfermedades, como las oncológicas, que precisan fármacos costosos. En estas circunstancias dicha alternativa no constituye un remedio eficaz, de modo que el derecho a la protección a la salud queda comprometido.

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle la siguiente

SUGERENCIA

Dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la señora (...) al control y seguimiento en la sanidad pública del proceso oncológico que padece.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior de un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no la sugerencia formulada, así como, en caso negativo, las razones que se opongan a su aceptación.

El Informe añade después que la actuación, que continúa abierta, se ha elevado para su consideración al Consejero de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.

Sobre este tipo de casos el Defensor del Pueblo indica además:

«El examen de las quejas recibidas y la información trasladada a esta institución por entidades no gubernamentales indican que, en ocasiones, y cuando los inmigrantes en situación irregular demandan atención urgente en centros de salud y en hospitales, se procede a la formalización previa de un compromiso de pago, o a la emisión de una factura por la atención prestada, salvo que acrediten su situación de irregularidad. De esta forma, se está exigiendo a los inmigrantes que demuestren una circunstancia negativa: la de que no se encuentran en situación regular en España, cuya acreditación plantea grandes dificultades en la práctica. Aun cuando las actuaciones llevadas a cabo por el Defensor del Pueblo en estos casos han culminado con la anulación de los compromisos de pago y de las facturas, debería modificarse el procedimiento descrito con el fin de no condicionar la eficacia práctica del derecho del reseñado colectivo a la asistencia sanitaria de urgencias.»

Merece la pena echar una ojeada al Informe, pues éstas no son las únicas recomendaciones que se recogen, que señala además diversas quejas derivadas de las demoras existentes en varios hospitales de Castilla-La Mancha y otros problemas asistenciales denunciados por los ciudadanos. La política de opacidad y ocultamiento existente en el SESCAM, donde actualmente es imposible conocer el estado real de las listas de espera, donde desde hace cuatro años no se publican informes de gestión o memorias de actividad asistencial; donde es imposible saber el tipo y el volumen de quejas y reclamaciones que presentan los ciudadanos en los servicios de atención al usuario, o donde se encargan y elaboran encuestas de satisfacción sin ningún rigor metodológico y con resultados irreales, obliga a estudiar con detalle y sumergirse en este tipo de informes para conocer, de una forma indirecta a través de casos como los señalados, el deplorable estado de cosas en el servicio sanitario público de Castilla-La Mancha, cuya situación bien pudiera definirse como “good people working in a bad system”…
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martes, 17 de febrero de 2015

El valor de (en) la atención sanitaria


 El Royal Pavilion de Brighton convertido en hospital militar durante la I Guerra Mundial

En el transcurso del XI Colloquium Cochrane celebrado en Barcelona entre el 26 y el 31 de octubre de 2003, el profesor Muir Gray, actual director del National Knowledge Service y Chief Knowledge Officer del NHS, impartió una conferencia cuyo texto publicó poco después la Fundación Medicina y Humanidades en una de sus monografías: Atención sanitaria basada en la evidencia. Se trata de un trabajo que, esencialmente,  sigue manteniendo su vigencia, casi doce años después...

Se refería J.A. Muir Gray a algunos de los retos planteados en la atención sanitaria para alcanzar sus objetivos en el siglo XXI. Además de las enormes posibilidades abiertas por las TIC en la atención sanitaria, destacó el nuevo papel que iban a desempeñar los pacientes, al convertirse en los agentes mejor (más) informados, en mayor medida que los médicos, gestores u otros profesionales, ya que podrán dedicarse plenamente al problema de salud que les aqueja o preocupa. (Básicamente, ello supone ser el actor principal de lo que ha denominado como “el siglo del paciente”: (Gigerenzer G, Muir Gray JA: Launching the Century of the Patient).

Consideraba necesario también ampliar el concepto de evidencia para incluir, además de la información procedente de la literatura científica y de las opiniones de los enfermos, aquella recogida rutinariamente sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios. Finalmente, insistió también en el necesario desarrollo sincrónico de los profesionales sanitarios y de las organizaciones (y, nuevamente, también con los pacientes) en el sentido de que deben ser capaces de delimitar bien todos los factores y elementos a tener en cuenta antes de tomar una decisión informada (y compartida), con mecanismos explícitos y transparentes.

Todos los sistemas sanitarios (al menos en los países desarrollados) están [siempre] en crisis y se enfrentan a dos retos principales:

• Necesidades de recursos crecientes como resultado del envejecimiento de la población y de los nuevos desarrollos tecnológicos.

• Incremento de las expectativas y demandas de los usuarios, ahora menos tolerantes a las esperas, a los errores y a lo que perciben como “baja calidad asistencial”.

En todas partes, los responsables de la política sanitaria y de financiar y proveer la asistencia intentan hacer frente a estos retos de muy diversas maneras. Pero, exactamente, ¿qué es lo que intentan conseguir? Se utilizan diversas formulaciones, como «mejor calidad», «más seguridad» y «atención centrada en el paciente», para describir tres objetivos principales. En esta línea, el conocido informe Crossing the Quality Chasm (2001) del Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos, identificaba ya algunas de las tendencias y características necesarias que debería reunir todo sistema sanitario del s. XXI para dar respuesta a los retos planteados:

Tal vez la manera más completa y adecuada de expresarlo sea decir que la gente desea una atención sanitaria con más valor.

En general, el concepto de valor en la atención sanitaria (véase: Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481) identifica la mejora de la calidad de vida del paciente a través de determinados atributos, como son –entre otros- la prolongación de la vida, la rapidez en la atención, la calidad y la seguridad en la asistencia, el confort, una asistencia menos cruenta, la mejora de la eficiencia o la reducción de costes.

Como explica Michael Porter, en cualquier campo, la mejora del desempeño y la rendición de cuentas depende de tener un objetivo común y compartido que una los intereses y actividades de todas las partes interesadas. Sin embargo, en la atención sanitaria los agentes o partes interesadas tienen innumerables objetivos, a menudo contradictorios entre sí, incluyendo el acceso a los servicios, rentabilidad, alta calidad, contención de costes, seguridad, oportunidad y conveniencia, centralidad y satisfacción del paciente. La falta de claridad sobre los objetivos ha llevado a enfoques divergentes, retardando los avances en la mejora del desempeño y en el rendimiento del sistema.

El valor –que no es un ideal abstracto ni una palabra clave para la reducción de costes-, debería definir el marco para mejorar el desempeño en la atención sanitaria. La medición disciplinada, rigurosa y la mejora del valor es la mejor forma para impulsar los progresos del sistema. Sin embargo, lo cierto es que el valor de la atención sanitaria apenas se mide y sigue siendo mal comprendido.

En general el valor siempre debe definirse alrededor de y en función del cliente, y en un sistema sanitario que funcione bien, la creación de valor para los pacientes es lo que debe determinar las recompensas para todos los demás agentes del sistema. Si el valor depende de los resultados y no de los inputs, entonces el valor en la atención sanitaria debe medirse por los resultados alcanzados, y no por el volumen de servicios prestados. Por lo tanto, cambiar el enfoque desde el volumen al valor es un desafío central. Tampoco puede medirse el valor en función del proceso de cuidados; la medición y la mejora del proceso son tácticas importantes, pero no pueden sustituir a la medición de los resultados y de los costes.

Puesto que el valor se define como resultados en relación con los costes, el concepto incluye y abarca la idea de eficiencia. La reducción de costes sin tener en cuenta los resultados alcanzados es peligrosa y contraproducente, dando lugar a falsos "ahorros" y limitando potencialmente una atención efectiva. (En este sentido, basta con ver el resultado de algunos de los recortes sanitarios indiscriminados llevados a cabo en aplicación de las políticas de austeridad).

Los resultados, que constituyen el numerador de la ecuación de valor, son multidimensionales, específicos e inherentes para cada problema sanitario concreto. En cualquier problema médico ningún resultado incorpora solo los resultados de la atención. El coste, en el denominador de la ecuación, se refiere a los costes totales del ciclo completo de la atención al problema médico del paciente, no al coste de servicios individuales. Para reducir el coste a menudo el mejor enfoque es gastar más en algunos de los servicios para reducir la necesidad de otros.

En resumen, el valor de la atención puede definirse desde diferentes puntos de vista:

    Desde la perspectiva del político sanitario y del financiador, el valor de la asistencia sanitaria queda maximizado, pero no hay ninguna fórmula según la cual los recursos disponibles puedan ser reasignados o reutilizados de manera que se incrementen los beneficios o se reduzcan los daños.

     Desde la perspectiva de los pacientes, el valor de la asistencia sanitaria viene determinado no sólo por los resultados sino también por el proceso, por la manera como son tratados como individuos por un servicio que actúa con un elevado grado de eficiencia técnica pero que debe aparecer como personal e íntimo ante el individuo destinatario del servicio (la denominada experiencia del paciente). 

      Desde la perspectiva de los clínicos, el valor viene determinado por su experiencia en el quehacer profesional y en su trabajo; por ejemplo, oportunidades para crecer y desarrollarse y tener libertad para resistir presiones o innecesarias restricciones en la toma de decisiones.

      Desde la perspectiva de los directivos y gestores, para quienes el valor viene determinado por la productividad y la utilización de los recursos.

En todas partes, para incrementar su valor y enfrentar los problemas comunes a la atención sanitaria en cualquier país es necesario gestionar los siguientes factores: inversión en asistencia sanitaria, desarrollo profesional, desarrollo de las organizaciones, implicación de los pacientes y del público y gestión del conocimiento. La relación de estos factores se ilustra en el siguiente esquema:

Relación entre los factores necesarios para incrementar el valor de la asistencia sanitaria

Estos cinco factores necesitan ser coordinados. Puede decirse que, hasta ahora, la gestión clásica se centraba en los tres primeros factores pero, en el siglo XXI, tanto la implicación de los pacientes y del público como la gestión del conocimiento serán de mucha mayor importancia y ofrecerán oportunidades para incrementar el valor con una inversión relativamente baja de recursos, puesto que lo que se necesita primariamente es el desarrollo de sistemas y la creación de una nueva cultura. Otra forma de representar las interrelaciones existentes entre estos diferentes factores es mediante un diagrama de Venn:
Un poco de bibliografía adicional para profundizar algo más en el concepto de valor en la atención sanitaria:

Porter ME. Defining and introducing value in health care. In: Evidence-based medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2008:161-72.

Porter ME. A Strategy for Health Care Reform - Toward a Value-Based SystemN Engl J Med 2009; 361:109-11.

Kaplan RS, Porter ME. How to Solve The Cost Crisis In Health Care. Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52, 54, 56-61.

AA.VV. Value in Health Care: Accounting for Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation: Workshop Summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2010.

Healthcare Financial Management Association (HFMA). Value in Health Care: Current State and Future Directions. (2011).

Finalmente, para algún afortunado que pudiera estar interesado, existe un seminario presencial sobre el tema: Value Measurement for Health Care en la prestigiosa Harvard Business School (en abril y diciembre de 2015) con los profesores Kaplan y Porter, por la módica cantidad de $5.750…

jueves, 29 de enero de 2015

Crónicas de un “sumidero de entropía”

       Foto: Michael Shade. Vía flickr

Seguramente la noticia sanitaria de la semana ha sido la presentación del Informe Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud: derechos y garantías de los pacientesrealizado conjuntamente por la institución del Defensor del Pueblo y todos los comisionados autonómicos (un total de nueve defensores del pueblo) con funciones análogas. Un amplio y documentado estudio que examina la realidad de los servicios de urgencias hospitalarios y el impacto de su funcionamiento sobre los derechos fundamentales de los ciudadanos. Elaborado con la participación de profesionales de los servicios de urgencias, gestores, directivos y asociaciones de pacientes, el informe analiza los problemas comunes de esta importante área asistencial. Su importancia estriba en una serie de factores que aparecen claramente destacados: 1) se trata de un ámbito que vive en un escenario de constante presión asistencial; 2) las perspectivas demográficas sobre envejecimiento de la población y el paulatino aumento de las patologías crónicas, apuntan a que la demanda no se moderará de forma sustancial en el futuro si no se adoptan medidas estructurales; 3) los servicios, áreas o unidades hospitalarios de urgencias (SUH) han experimentado cambios profundos en las últimas décadas, aunque estos no han ido acompañados de una reconsideración del modelo asistencial que mejore la coherencia global del sistema; 4) la ciudadanía considera estos servicios como una garantía muy relevante para la efectividad de su derecho a la salud; 5) de acuerdo con la Encuesta de morbilidad hospitalaria, la urgencia es el principal motivo de ingreso hospitalario, concretamente en alrededor del 61% de los casos, y 6) la celeridad e incluso el entorno físico en que ha de producirse la atención de urgencia incrementa el riesgo de que los derechos de los pacientes puedan verse vulnerados.

Como Presidente de la Sociedad Española de Atención al Usuario (SEAUS), el pasado mes de octubre tuve la oportunidad de participar en una de las jornadas de trabajo preparatorias del informe. En el transcurso de la misma tuvimos ocasión de analizar y debatir, junto a otros profesionales, un documento previo con 124 cuestiones conexas, relacionadas con la atención en urgencias, basado en las quejas recibidas y las visitas de campo realizadas por los defensores. A este respecto, cabe señalar como principales motivos de quejas y reclamaciones en los SUH denunciados ante los defensores del pueblo los siguientes: demoras y tiempos de espera excesivos (clasificación o primera atención, pruebas diagnósticas, asignación u ocupación de camas, alta en urgencias); calidad percibida al alta; competencia profesional y conocimientos del personal; condiciones físico-estructurales: limpieza, confort, señalización, higiene; trato y atención de los profesionales; dotación de personal; cartera de servicios; y calidad de la información a los pacientes y acompañantes.

La aproximación y el enfoque del estudio viene acotada por tres objetivos generales, definidos ya en la fase inicial del proyecto: 1) identificación de los derechos y garantías implicados en la asistencia sanitaria de urgencias y estándares de aplicación; 2) consideración especial de la atención a personas en situación vulnerable; y 3) las reclamaciones y sugerencias de los ciudadanos como barómetro indicador del servicio prestado y como herramienta para su mejora.

No es la primera vez que el Defensor del Pueblo manifiesta su interés y preocupación por este problema. En 1989 la Institución elaboró un informe monográfico sobre Servicios de Urgencia del Sistema Sanitario Público. La puesta en práctica de las recomendaciones dirigidas a la Administración pública motivó entonces el desarrollo de programas especiales de inversión y la potenciación de la estructura, tanto material como de recursos humanos, de las áreas de urgencias.

En este nuevo informe se analizan los problemas comunes al conjunto de los servicios de urgencias, sin detallar la situación de ninguno de ellos, puesto que “son las grandes cuestiones, en las que hay un alto nivel de coincidencia, las que resultan más determinantes para la atención que reciben los pacientes”.

Lo cierto es que la respuesta a la demanda de atención sanitaria urgente ha adquirido en nuestros días una importante complejidad, tanto médica como organizativa que, sin lugar a dudas, plantea uno de los retos permanentes en todos los sistemas sanitarios públicos.

En los SUH convergen una serie de factores que no son fáciles de analizar separadamente, lo que exige un especial rigor en la planificación y la actuación a fin de compensar el mayor riesgo de error y la especial fragilidad de la población atendida. Entre otros, cabe citar los siguientes:

-         Incremento exponencial de la frecuentación.
-         Problemas de información y coordinación con otros niveles asistenciales.
-         La necesidad de priorizar la atención (triaje).
-    Importancia del factor tiempo en algunos tratamientos junto a la dificultad inherente a un diagnóstico rápido.
-         Un significativo índice de mortalidad temprana.
-         La ansiedad y las expectativas de pacientes y familiares.

Todo ello contribuye a que los SUH se conviertan en una fuente de conflictos, auténticos “sumideros de entropía”, (en terminología de J.R. Repullo), que concentran el caos y desorden procedente de otros ámbitos del sistema sanitario, (de la misma manera que los agujeros negros son lugares ideados por la naturaleza para redimensionar su incremento, según el físico y matemático Roger Penrose).

El estudio contiene un total de 40 conclusiones y recomendaciones. Entre ellas, valora positivamente las medidas de ampliación o renovación llevadas a cabo en los espacios físicos dedicados a la atención de urgencias en los hospitales, pero considera necesario que se introduzcan cambios en la organización y gestión de los servicios para resolver los problemas de presión asistencial y de saturación permanente.

El informe señala que las repetidas situaciones de saturación de las urgencias, que provocan situaciones de colapso en los hospitales, pueden suponer, además de  mayores riesgos y un  incremento de la mortalidad, un menoscabo de la dignidad de los pacientes, y propone que se tenga en cuenta a los coordinadores y responsables de los servicios de urgencias en la toma de decisiones sobre disponibilidad de recursos, camas hospitalarias y personal. Las carencias aumentan el riesgo

Los defensores del pueblo piden también que se garantice la existencia de suficientes profesionales en los SUH en todas las franjas horarias y todos los días de la semana (24/7/365), incorporando herramientas y recursos tecnológicos que mejorarían la equidad, la calidad y la seguridad de la atención.

Además, reclaman la creación de una especialidad médica de urgencias, (una propuesta que ya ha generado controversia y tensiones corporativistas desde algunas instancias, que han llevado incluso a cuestionar la imparcialidad y solvencia del informe). Se trata en cualquier caso de una una demanda reclamada por muchos “urgenciólogos” desde hace bastante tiempo, y ante la que algunas CCAA ya han adoptado algunas iniciativas (vid. Las urgencias en su sitio). 

Por otro lado, el informe recuerda que la insuficiente dotación de plantillas titulares en muchos centros provoca que sean los médicos internos residentes quienes asuman un grado excesivo de responsabilidad. La escasez de profesionales y las inadecuadas condiciones de trabajo dan lugar a situaciones de tensión asociadas o que pueden derivar en conflictos, haciendo de estos servicios entornos de riesgo por estrés laboral o lugares propicios para el desarrollo del síndrome del burnout.

El estudio señala igualmente que una buena coordinación entre los SUH y servicios extrahospitalarios es imprescindible para que los pacientes hagan un uso adecuado de las urgencias y para que los enfermos crónicos, las personas de edad avanzada y las personas en situación de exclusión social, reciban la atención adecuada. (Véanse: Colapso de urgencias: Primaria es parte de la solución o: La saturación de la urgencia hospitalaria y de la Atención Primaria: es necesario actuar).

Finalmente, con respecto a algunos colectivos en situación de vulnerabilidad, los defensores apuntan y ponen de manifiesto que en muchos lugares la continuidad asistencial de los inmigrantes en situación irregular no está garantizada. Recuerdan por ejemplo que, aunque sean atendidos en los SUH, estos pacientes deben recibir asistencia médica más allá del alta en los servicios de urgencias, hasta que se resuelva el problema de salud que dio lugar a la urgencia por enfermedad grave o accidente.
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 Como se ve, el problema de la atención sanitaria urgente, sea en el ámbito de la atención primaria en las zonas rurales o en el nivel hospitalario, sigue siendo objeto de debate. Se trata de un asunto complejo, con muchas aristas, fuertemente ideologizado y, obviamente, con importantes connotaciones y derivaciones políticas


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martes, 27 de enero de 2015

Diseñando la calidad (QbD)


  Bright Star (1929). Via Shorpy




«Everyone has two jobs: to do their job and to do that job better.»
Sven-Olof Karlsson

Hablábamos en un post anterior del compromiso e implicación de los equipos directivos en la calidad asistencial y en la seguridad. En relación con ello y siguiendo con este asunto, en el marco de un proyecto denominado Quality by Design, el Ministry of Health and Long-Term Care de Ontario patrocinó en 2008 una interesante publicación en la que, mediante una serie de estudios de caso, un grupo de expertos revisaban diferentes ideas y propuestas sobre estrategia, liderazgo, cambios y transformaciones organizacionales e inversiones necesarias para contribuir a la mejora y mantenimiento de la calidad asistencial: High Performing Healthcare Systems: Delivering Quality By Design.

En última instancia el objetivo de la iniciativa pretendía identificar cuáles eran los elementos comunes de los sistemas y organizaciones sanitarias de mayor calidad y con mejores resultados (high-performing healthcare organisations).

La idea original de que la calidad puede ser diseñada y planificada se debe a Joseph M. Juran, que fue el primero que destacó el concepto de Quality by Design (QbD). Los principios de la QbD vienen siendo aplicados y desarrollados desde hace algunos años por la FDA norteamericana en el proceso de fabricación y desarrollo de medicamentos.

El reconocimiento de que la calidad es una “propiedad” de los sistemas y no sólo de los individuos o unidades operativas obliga a plantearse diversas preguntas: 
  • ¿Qué aspectos/elementos de los sistemas sanitarios son clave para conseguir un mejor rendimiento y unos buenos resultados?
  • ¿Qué sabemos sobre la relación entre estos elementos y la obtención de buenos resultados?
  • ¿Cuál es la mejor manera de estudiar estas cuestiones?

 Como es sabido, (y explican numerosos manuales), los esfuerzos empeñados para mejorar los servicios y la asistencia sanitaria suelen denominarse como "mejora de la calidad" (Quality Improvement QI), un término bastante genérico que incluiría muchos conceptos superpuestos, tales como la idea de mejora continua, la participación de los profesionales, el compromiso conjunto de toda la organización, el conocimiento de lo que el usuario/cliente demanda y necesita, aplicar un enfoque y pensamiento sistémicos, análisis sistemático de los procesos, uso de métodos de análisis basados en datos científicos y la implicación y participación de equipos inter y multidisciplinares. (Véanse, por ejemplo:

   Paul B Batalden, Frank Davidoff. What is ‘‘quality improvement’’ and how canit transform healthcare? Qual Saf Health Care 2007;16:2–3 
    Stephen Atkinson, Jane Ingham, Michael Cheshire and Susan Went. Defining quality and quality improvement. Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 6: 537–9).

Los conocimientos y habilidades necesarias para este trabajo de mejora proceden de diversas disciplinas. Los diferentes métodos de mejora ponen énfasis en diferentes herramientas, pero la mayoría de los enfoques incluyen métodos para analizar y mejorar (o diseñar) los procesos de trabajo, técnicas para recoger e integrar la información disponible sobre las necesidades de los pacientes y otros usuarios clave para informar sobre el diseño del trabajo, y procedimientos para probar e implementar las mejoras.

Gran parte de la literatura sobre mejora de la calidad (QI) describe el trabajo asistencial como un “microsistema clínico de cuidados” en el que interactúan los pacientes, el personal de apoyo, la información y los materiales necesarios, y las actividades y resultados generados. Una atención sanitaria de alta calidad sería el resultado de un conjunto de prácticas efectivas y de las interacciones de los cuidadores en estos microsistemas.

Los esfuerzos para mejorar los resultados y el rendimiento de la asistencia sanitaria dependen de múltiples apoyos, tanto dentro de las propias organizaciones como en el contexto y en el entorno más amplio en el que operan. Las mejoras a nivel local dependen en gran medida del liderazgo y del apoyo de niveles superiores, por lo que los responsables de los grandes sistemas en los que se insertan los microsistemas clínicos deben respaldar el liderazgo local, promover el desarrollo de una cultura eficaz y facilitar los recursos para la mejora clínica. En este sentido, algunos autores señalan que un contexto organizacional propicio o receptivo es un “determinante crucial” para el éxito de las iniciativas de mejora de la calidad. 

Aunque el nombre de los factores críticos y de los procesos de apoyo puede variar, los principales elementos que contienen los modelos de éxito para la mejora de la calidad coinciden en gran medida. La siguiente tabla ofrece un resumen de los nueve principales atributos y elementos identificados, a partir de una síntesis de diversos estudios recogidos en la publicación que comentamos (que incluirían la cultura, el liderazgo, la política y estrategia, la estructura, los recursos, la información, los canales de comunicación, el entrenamiento de habilidades y la implicación de los clínicos):


Para terminar, y aunque las imágenes y las metáforas mecánicas no sean tal vez las más apropiadas para entender hoy el funcionamiento de los sistemas sanitarios, (que en realidad son sistemas adaptativos complejos, más comprensibles en términos de fenómenos biológicos y de organismos vivos), la siguiente ilustración resume gráficamente el cuadro anterior:

               Fuente: MacIntosh-Murray et al, 2006 in Baker et al, 2008

viernes, 16 de enero de 2015

Los gerentes y la calidad asistencial


   Every minute counts (1942) Vía SHORPY
“Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice.”
James Conway
(IHI Senior Fellow; former Executive Vice President and CEO, Dana-Farber Cancer Institute)

¿Están realmente comprometidos y preocupados (en serio) por la calidad asistencial los gerentes y los equipos directivos de los hospitales? ¿Les importa de verdad la seguridad de los pacientes? ¿Lo consideran una prioridad? ¿Cuánto tiempo les ocupa y qué nivel de dedicación tienen a estos temas? ¿Qué tipo de actuaciones desarrollan o llevan a cabo?

Hace pocos meses la revista BMJ Open publicaba una interesante revisión de la literatura especializada existente al respecto, intentando identificar las actividades, el tiempo empleado y el compromiso (real) de los directivos hospitalarios con la calidad y la seguridad de(en) la atención sanitaria: The role of hospital managers in quality and patient safety: a systematic review.

Para ello, los autores realizaron una búsqueda sistemática en varias bases de datos (MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE y HMIC) a partir de los términos gestión, calidad de la atención y centro hospitalario. Tras examinar 15.447 títulos/resúmenes y un total de 423 textos completos, se aplicaron unos rigurosos criterios de inclusión en el estudio. El proceso permitió la selección final de 19 artículos.

Hay que indicar que la mayoría de los trabajos seleccionados se habían llevado a cabo en EE.UU. y se referían a gerentes y a equipos directivos senior, es decir, con bastante experiencia. Los diseños de investigación más comunes fueron las entrevistas y encuestas sobre la percepción de los gerentes acerca de la calidad asistencial y las prácticas de seguridad del paciente. Las actividades desarrolladas incluían actuaciones centradas en la estrategia, en la cultura o en el uso de la información; por ejemplo, impulsar una cultura de mejora y promoción de la calidad asistencial, el establecimiento de objetivos estratégicos o facilitar el feed-back de la información. Se encontró también una asociación significativa de carácter positivo en la existencia o no de compensaciones vinculadas a la calidad utilizando medidas de mejora, o si se había constituido y existía o no una Comisión de Calidad.

Hay algunas pruebas de que el tiempo y el trabajo empleado por los gerentes puede influir en el rendimiento, en los procesos y en los resultados clínicos en calidad y seguridad. Sin embargo, hay muy pocas investigaciones empíricas sobre el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes (Patient Safety) y en su mejora (Quality Improvement).
En términos generales, los gestores sanitarios tienen la obligación legal y moral de asegurar una alta calidad asistencial y esforzarse en mejorar la atención a los pacientes (o al menos intentarlo):
-   Goeschel CA, Wachter RM, Pronovost PJ. Responsibility for Quality Improvement Safety: Hospital Board and Medical Staff Leadership Challenges. Chest. 2010;138(1):171-178.

Supuestamente, los equipos directivos se encontrarían en una posición privilegiada al poder gestionar las políticas, los procedimientos, los sistemas y el clima organizacional. De aquí que de hecho se haya considerado como algo evidente que los gestores sanitarios desempeñan un papel importante en la calidad de la atención y la seguridad del paciente, y que es una de sus prioridades más importantes:

De acuerdo con este aserto, se han venido haciendo llamamientos para que los equipos directivos asuman su responsabilidad y se tomen en serio los resultados sobre calidad y seguridad. Véanse por ejemplo:
-         Gautam KS. A call for board leadership on quality in hospitals. Qual Manag Health Care. 2005 Jan-Mar; 14(1):18-30
-    Joshi MS, Hines SC. Engaging Hospital Boards in Quality and Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006; 32(4):179-187.

Uno de los artículos citados en la revisión comentada llega a advertir a los gerentes de los peligros de seguir los pasos de los banqueros (!!) y “caer en recesión” (Denham Ch.R. Is your hospital as safe as your bank?...Time to ask yourboard J Patient Saf 2009; 5:122–6), debido a su falta de conciencia del riesgo y a su reticencia para asumir responsabilidades. A esta situación se añaden algunos de los casos más graves y llamativos ocurridos en otros lugares, que demuestran una preocupante falta de compromiso y de liderazgo en la aplicación de medidas de calidad y seguridad.

La revisión intenta identificar los estudios empíricos relacionados con el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad de la atención y en la seguridad de los pacientes, es decir, todo aquello que forma parte de las actividades de gestión, el tiempo empleado y el compromiso activo con la calidad y la seguridad y su mejora. Se tomaron en consideración los factores del contexto que rodean (y afectan) a este papel y su impacto o importancia según los estudios considerados.

Las preguntas de investigación específicas de la revisión fueron las siguientes:

    ¿Cuánto tiempo dedican los gerentes (y equipos directivos) hospitalarios a la calidad y a la seguridad de la asistencia sanitaria, y a su mejora?
     ¿Cuáles y de qué tipo son las actividades gestoras relacionadas con la calidad y la seguridad, y con su mejora?
     ¿Cómo participan/intervienen los gerentes en la calidad y la seguridad, y en su mejora?
      ¿Qué impacto tienen los gerentes sobre la calidad y la seguridad, y su mejora?
     ¿Cómo influyen los factores concretos del contexto en el papel de los directivos y cuál es su impacto en la calidad y seguridad asistencial, y en su mejora?

A los efectos del estudio, la calidad de la atención y la seguridad del paciente se definieron en los términos establecidos y aceptados por el Institute of Medicine (IOM) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). El IOM define la calidad en la atención médica como aquella que posee las siguientes dimensiones: “segura, eficaz, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en el paciente”. La seguridad del paciente se define simplemente como "la prevención del daño a los pacientes", mientras que la AHRQ la define como "estar libre de lesiones accidentales o prevenibles producidos por atención médica".

En la revisión se propone el denominado modelo IPO (Imput Process Output), que ayuda a estructurar y sistematizar los hallazgos encontrados, a partir del análisis de los siguientes aspectos:

-   Tiempo que dedican los gerentes y directivos a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente.
-   Actividades desarrolladas por los gerentes y directivos relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, que pueden sistematizarse como:
• Centradas en desarrollo de estrategias (alineadas con objetivos de calidad y seguridad)
• Centradas en impulsar la cultura de calidad y seguridad
• Centradas en el uso de los datos y la información

-      Impacto de las actividades de los gerentes y directivos en los resultados de calidad asistencial y seguridad del paciente.

-     Factores del contexto relacionados con el papel de los gerentes y directivos en la calidad y la seguridad (como la existencia de Comisión de calidad).

Gracias a este modelo IPO pueden considerarse qué tipo de factores contribuyen (input) a las actividades de gestión (procesos) e impactan sobre la calidad y la seguridad del paciente (output). Estos tres tipos de factores interrelacionados e intercambiables, se presentan en un diagrama cíclico interconectado. El esquema permite hacerse una imagen mental más clara de lo que un gerente debe tener en cuenta al considerar su papel en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente. Específicamente, los factores input sugieren ciertos factores organizativos que deben estar alineados junto a otros factores individuales para poder desempeñar esa función (por ejemplo, medidas estandarizadas de calidad, motivación, formación y conocimiento experto, y una buena relación con los clínicos). Los procesos incluyen la estrategia, la cultura y las áreas centradas en la información y los datos, en las que los gerentes están implicados o deberían estarlo (por ejemplo, impulsar una cultura de mejora, establecer objetivos y proporcionar feed-back sobre acciones correctoras para los eventos adversos). Los output identifican influencias gerenciales que son positivas, negativas o que tienen poca o ninguna asociación con un desempeño de calidad (por ejemplo resultados positivos de la atención, objetivos alcanzados e implicación de otros en la calidad asistencial). Esto ayuda a identificar las áreas donde es posible incrementar su impacto a través de los procesos citados. Con la realización de nuevos estudios empíricos sobre este tema, este modelo podría fortalecerse para convertirse en un sistema más robusto con criterios basados en la evidencia y en los resultados.

En conjunto, esta revisión examina el papel desempeñado por los directivos para promover y mantener una asistencia sanitaria segura y de calidad. Los estudios existentes hasta ahora especifican y detallan el tiempo invertido, las actividades desarrolladas y el compromiso (real) de los directivos y gestores hospitalarios, y sugieren que pueden influir positivamente sobre la seguridad y la calidad asistencial. El trabajo desvela que tal participación a menudo no existe, y que ciertas condiciones podrían ayudarles en su trabajo. 

La revisión aporta suficiente evidencia como para promover la creación de comisiones de calidad en los hospitales, incrementar el interés de los equipos directivos por la calidad, abordándola como un tema específico en las reuniones de la Comisión de Dirección, informar de las mediciones sobre calidad y establecer un cuadro de mando para poder comparar(se) con las medidas estándares de calidad asistencial y de seguridad existentes a nivel nacional. Conlleva además implicaciones para que los directivos se vuelquen en mejorar la relación entre los gestores y el personal clínico con respecto a las estrategias de calidad, estableciendo compensaciones vinculadas a la evaluación y a los logros en materia de calidad y seguridad. En los programas de mejora de la calidad los directivos deberían tener en cuenta su coherencia con la misión del hospital y proporcionar recursos, formación, compromiso y rendición de cuentas.
Otros estudios apoyan en gran medida estos hallazgos, como el uso de herramientas para medir la calidad, su vinculación con posibles recompensas, la existencia de una comisión independiente de calidad, así como el evidente perjuicio que supone para los pacientes -y para la mejora de la calidad- el hecho de que exista una mala relación entre los clínicos y el gerente o el equipo directivo: 

En el trabajo comentado aparecen también indicios claros que sugieren la necesidad de desarrollar cuadros de mando, mejorar la formación y los conocimientos de los gestores sobre calidad y seguridad. La revisión indica además que muchos directivos no dedican el tiempo suficiente a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente. Los estudios que se citan sugieren que el tiempo empleado por los directivos debería exceder del 20–25% del total; sin embargo, los resultados muestran que muchos de ellos dedican bastante menos tiempo. Esto influye en el grado de compromiso que mantienen los equipos directivos con respecto a su implicación con la calidad. (Si apenas se dedica el tiempo suficiente al más alto nivel para abordar la calidad asistencial, es de suponer que se prestará también menos atención a la prevención y a la mejora de la calidad dentro del hospital). Se considera también de gran importancia la posición o el lugar en que aparece en la agenda u orden del día de las reuniones (como un punto a tratar) el tema de la calidad.

Finalmente, la revisión presenta una amplia gama de actuaciones de los gestores y directivos, como la publicación de informes sobre estrategias de calidad asistencial o impulsar una cultura de mejora continua. Se destacan además las actividades que parecen afectar a la gestión de la calidad. En última instancia la prioridad para los gerentes y directivos debería ser precisamente el compromiso con la calidad asistencial, estableciendo objetivos y estrategias para mejorar la atención, implicarse en el establecimiento de una agenda sobre calidad, apoyar y promover una cultura de seguridad del paciente y mejora de la calidad, fomentar líderes, gestionar las posibles resistencias, planear con anticipación y procurar recursos organizativos para la calidad. De nuevo, una gran parte de los resultados apoya las afirmaciones de la literatura no-empírica. Se ha sugerido que, sobre todo, la participación a través de la acción, la implicación y el compromiso afectan positivamente a la calidad y la seguridad. Aunque los investigadores subrayan la limitada evidencia empírica existente que demuestre la existencia de una relación concluyente entre el compromiso con la gestión y la calidad, la investigación ha descubierto algunas pruebas que se centran sobre todo en factores organizativos relacionados con los cambios realizados para mejorar la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

En cualquier caso, parece que sigue habiendo una notable escasez de investigación empírica sobre el papel de los gestores hospitalarios en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente; además, muchos de los estudios son de naturaleza meramente descriptiva. Hace unos días, Miguel Ángel Máñez se refería también en su blog (Los líderes, la transparencia y la mejora de la calidad), a las dudas existentes con respecto a la relación entre la actitud de los líderes de la organizaciones sanitarias, la publicación de datos, indicadores y resultados y la mejora real de la calidad. 

Con todo, la escasa literatura disponible sobre este asunto sugiere que el tiempo que emplean los gerentes en estos temas, su nivel de compromiso y su trabajo pueden influir notablemente en los resultados clínicos de calidad y seguridad, en los procesos y en el rendimiento global. 

Alguna referencia adicional de contexto que puede resultar útil:
- Jha A, Epstein A. Hospital Governance and The Quality Of Care Health Affairs 29, NO. 1 (2010): 182–187 
-   Lee SD, Alexander JA, Wang V, Margolin FS, Combes JR. An Empirical Taxonomy of Hospital Governing Board Roles Health Serv Res. Aug 2008; 43(4): 1223–1243.
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Mientras tanto, ¿qué ocurre por estos pagos?...

A pesar de las constantes y repetidas proclamas sobre la (necesaria y deseable) profesionalización y especialización de los gestores sanitarios, resultaría muy interesante comprobar algunas de estas cuestiones en nuestro ámbito, y comprobar hasta qué punto muchos gerentes y directivos que presumen de técnicos se encuentran realmente comprometidos con la calidad y la seguridad, (o se hallan tal vez más preocupados por satisfacer las demandas y cumplir fielmente las directrices de los responsables políticos de turno, de quienes dependen en última instancia sus puestos). La escasa sensibilidad y el celo demostrado por algunos de ellos en el cumplimiento de los objetivos y directrices marcadas y en la rigurosa aplicación de recortes sanitarios, (en una perniciosa y abusiva interpretación de la idea de eficiencia), abonaría más bien una hipótesis cercana a esta última interpretación. El resultado en estos días no puede ser más lamentable y bochornoso:

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