lunes, 25 de julio de 2016

«Theatrum Anatomicum». De la disección de cadáveres humanos...

 Hace unos días, durante un viaje por el norte de Italia, algunos viejos grabados e ilustraciones expuestos en el escaparate de una antigua librería de Siena me llevaron a recordar y revisar algunos artículos de Historia de la Medicina sobre los orígenes de la anatomía humana como ciencia y disciplina médica dedicada al estudio de las  estructuras macroscópicas del cuerpo humano.

Es muy probable que el descubrimiento de la anatomía humana esté íntimamente ligado a la anatomía ‘artística’; sin duda los conocimientos de la anatomía humana y la artística debieron discurrir paralelos a la historia del desnudo en el arte y en la vida cotidiana, como lo acreditan por ejemplo los trabajos de Leonardo da Vinci.

Un pequeño «Memorandum de Anatomía» publicado en 1891 como manual para estudiantes de Medicina, que guardo en casa entre mi colección de libros antiguos, se refiere así a la disección anatómica: “La disección tiene un doble objeto: poner al descubierto y dividir todas las partes constituyentes del cuerpo para estudiar la disposición y la estructura de los órganos considerados aisladamente (anatomía descriptiva): preparar todos estos órganos tales como están reunidos en cada región, con el fin de conocer las relaciones que tienen entre sí e interesarlos o respetarlos en las operaciones quirúrgicas (anatomía topográfica o de las regiones).”

A este respecto, la disección de cadáveres humanos para su estudio anatómico se inicia en la llamada Escuela de Alejandría, alrededor del s. III a.C., por los médicos griegos Herófilo de Calcedonia (335-255) y Erasístrato de Ceos (304-250). Como explica el enciclopedista romano Aulo Cornelio Celso en De Medicina, practicaron no sólo la disección, sino también la vivisección (!) “sobre criminales y esclavos condenados a muerte a los que se hizo salir de la prisión por orden de los reyes”. En este sentido pueden ser considerados como los primeros anatomistas, al ser los primeros en hacer disecciones anatómicas del cuerpo humano en público, de una manera sistemática, sentando las bases de una anatomía más exacta. (Vid. Gert-Horst Schumacher: Theatrum Anatomicum in History and Today. Int. J. Morphol. 2007, vol.25, n.1, pp.15-32).

Los médicos hipocráticos no realizaban este tipo de prácticas, recurriendo sólo a disecciones animales y al método analógico para explicar los fenómenos internos (invisibles) a través de los fenómenos externos (visibles). Este método aparece ligado a la figura del filósofo presocrático Anaxágoras, según el cual “las cosas aparentes permiten ver las cosas escondidas”. (Vid. Simon Byl: Controverses antiques autour de la dissection et de la vivisection. Revue belge de philologie et d'histoire 1997, vol.75, fasc. 1, pp. 113-120).

Durante un larguísimo periodo de más de mil años, una serie de supersticiones y de tabúes morales, mágicos y religiosos, vinculados al respeto por los muertos y el miedo a los cadáveres, hicieron que las disecciones humanas dejaran de practicarse, se abandonaran, fueran incluso prohibidas por la Iglesia y cayeran en el olvido. De hecho, los médicos medievales se limitaron  en este campo a repetir las doctrinas y los trabajos anteriores de figuras eminentes como Aristóteles o Galeno, (que nunca realizaron disecciones humanas incurriendo por tanto en sus mismos errores anatómicos); sin embargo, su influencia en la medicina occidental se prolongaría durante varios siglos…

Sólo a partir del s. XII y principios del s. XIII, con la creación de las universidades de París (1150), Bolonia (1158), Oxford (1167), Montpellier (1181) y Padua (1222), es cuando se inician algunos avances en el campo de la ciencia. Algunos historiadores destacan el papel desempeñado por el emperador Federico II y del Papa Nicolás II en la recuperación y reintroducción de la disección de cadáveres como método para el estudio y la enseñanza de la anatomía. (Vid. Sanjib Kumar Ghosh. Human cadaveric dissection: a historical account from ancient Greece to the modern era. Anat Cell Biol 2015; 48:153-169).

Seguramente la disección como estudio post-morten por razones de medicina forense, se generalizó pronto en los hospitales que se fueron abriendo en las universidades europeas entre 1200 y 1350, (curiosamente, algunos historiadores de las universidades europeas consideran que, en ciertos aspectos, se puede considerar a la escuela de medicina de Salerno, -a la que precisamente debe su nombre este blog- una “institución laica”, abierta a principios del siglo X, años antes de la que se considera la primera universidad europea, como el más acabado ejemplo de una protouniversidad europea). Y a finales del siglo XIII los médicos europeos, especialmente en Bolonia, usaban la práctica de la disección para adiestrar a sus alumnos. Estas autopsias que muy bien podemos llamar pedagógicas eran públicas y frecuentemente se podían ver, entre los alumnos, a autoridades civiles y religiosas.

Cabe señalar, además, que ya a principios del s. XII, en Salerno, se realizaban autopsias de cerdos con fines claramente docentes. Por entonces se consideraba que el cerdo era, más aún que el mono, el animal que internamente más se parecía a los hombres, por lo que se convirtió en el modelo ideal para los estudio de anatomía de los médicos medievales europeos.

Hacia finales del s. XIII la Universidad de Bolonia llegó a ser la institución más prestigiosa y popular de Europa para la enseñanza de la Medicina, atrayendo a estudiantes de toda Italia y de muchos otros países. Una bula papal de 1292 autorizaba y facultaba a todos los estudiantes que se hubiesen graduado en Bolonia para poder enseñar en cualquier universidad del mundo.

En 1315 Mondino de Luzzi (1275-1326), profesor de cirugía en la universidad de Bolonia, realizó en esta universidad la primera disección pública desde los tiempos de Herófilo y Erasístrato aunque, como hemos indicado, es posible que ya antes se hubiesen realizado algunas disecciones humanas, ya que durante este período algunos cirujanos seguramente hicieron exámenes post-mortem con el fin de determinar la causa de la muerte. La disección, que supuso un hito histórico, se llevó a cabo sobre el cuerpo de un criminal ejecutado, probablemente una mujer. No obstante, su contribución más importante fue el libro Anathomia (1316) que, a pesar de mantener algunos de los errores anatómicos anteriores derivados de las doctrinas de Galeno, se convirtió en el texto anatómico más utilizado por todas las universidades europeas durante al menos dos siglos. (Vid. Mavrodi A, Paraskevas G. Mondino de Luzzi: a luminous figure in the darkness of the Middle Ages. Croat Med J. 2014 Feb; 55(1): 50–53).

Hay que destacar que la disección se realizaba entonces siguiendo un ritual y unas normas muy precisas: en el procedimiento intervenían el Lector (profesor o anatomista que dirigía la operación) siguiendo los textos anatómicos clásicos, el Ostensor, que señalaba la zona a disecar y el Sector, generalmente un barbero cirujano que ejecutaba la parte técnica de la operación [véase abajo la ilustración del Fasciculus medicinae (1491) mostrando una disección en la Italia medieval].

Durante mucho tiempo las disecciones de cuerpos humanos se realizaron en espacios inespecíficos, en lugares públicos o habitaciones comunes sin requerimientos concretos. Sin embargo, a medida que su práctica fue generalizándose, se hizo necesario diseñar y construir lugares específicos con características especiales, lo que dio lugar a la aparición de los denominados theatrum anatomicum, primero como instalaciones temporales y posteriormente con un carácter definitivo o permanente.

Curiosamente, en el barrio de Santa Croce de Venecia, muy cerca del Campo de San Giacomo dell’Orio, pudimos pasear por el lugar en el que al parecer se encontraba uno de estos anfiteatros anatómicos en el que periódicamente se realizaban disecciones públicas:

   En este silencioso patio del barrio de la Santa Croce de Venecia se encontraba un anfiteatro anatómico desde 1368


                                                     Corte de L’Anatomia. Venecia

Posteriormente, en 1671, se construyó la Escuela de Anatomía en un edificio aislado, cercano al lugar donde estaba enclavado el primitivo anfiteatro. Sobre la puerta aparece la siguiente inscripción: D.O.M. MEDICORVM PHVSICORVM COLLEGIVM:


       Edificio de la Escuela de Anatomía (1671) en el puente de Campo San Giacomo dell’Orio de Venecia

La idea inicial de un auditorio especial y con carácter permanente para las disecciones humanas se tomó de los antiguos anfiteatros de Roma y Verona. El primer diseño de un auditorio anatómico, que sirvió como modelo para los siguientes, fue preparado por el anatomista Alexander Benedictus de Padua, en 1497.

Precisamente en Padua tuvimos también ocasión de visitar el anfiteatro anatómico de la Universidad, primer ejemplo en el mundo de una estructura permanente creada para la enseñanza de la anatomía mediante la disección de cadáveres. Diseñado por Paolo Sarpi a instancias de Girolamo Fabrici d’Acquapendente, eminente cirujano y profesor de esta Universidad, e inventor de las ilustraciones anatómicas en color, fue construido en 1594.

         Universidad de Padua

                               El anfiteatro anatómico de la Universidad de Padua

El anfiteatro se encuentra en el Palazzo Bo, sede de la Universidad de Padua desde 1493, y puede albergar hasta 300 personas. Tiene una forma ovalada, con seis escarpados túneles inclinados e iluminado por lámparas.

Construido según los cánones del estilo renacentista, el teatro apenas si experimentó alguna modificación a lo largo del tiempo. En el fondo aún se encuentra la mesa para impartir las lecciones. Originalmente, el espacio estaba provisto de un techo móvil o retráctil, para permitir la salida de los malos olores generados por las disecciones. En 1844 se instaló una claraboya en el techo para aprovechar la luz del sol. Desde 1861 el teatro tenía una sala contigua adyacente para los ejercicios de los estudiantes.

En las lecciones de anatomía se disecaban los cadáveres de los condenados a muerte. Para asegurar que las lecciones podrían celebrarse con regularidad se designó a los llamados massari, que tenían la tarea de procurar los cadáveres necesarios. Cuando las ejecuciones se hicieron más escasas, el teatro anatómico dejó de funcionar.

En el siglo XVI la anatomía de Padua alcanzó su máximo prestigio y esplendor cuando comienzan a enseñar maestros como Andrés Vesalio, cuya experiencia aquí fue fundamental para elaborar su gran De humani corporis fabrica (1543), obra capital en la que también se menciona un teatro anatómico de Padua en uso (anterior) que podía albergar hasta 500 espectadores.

Otros grandes anatomistas de la época fueron Gabriele Falloppio y Girolamo Fabrici d’Acquapendente, a quien, como ya se ha comentado, se debe la realización del propio anfiteatro.

El anfiteatro, con forma de cono invertido, consiste en 6 gradas concéntricas de anchura variable entre 2.97 y 7.56 metros. Dentro del teatro, la lección era impartida por un profesor con la ayuda de dos estudiantes de los massari.

La iluminación se producía solamente por velas, hasta que en el siglo XIX se abrió la claraboya citada. Para hacer el ambiente menos sombrío con frecuencia se acompañaba la lección con la interpretación de música en vivo. El teatro anatómico estuvo en uso durante 278 años, hasta 1872, cuando fue cerrado para la práctica de autopsias y se convirtió en un museo. Hoy el teatro anatómico forma parte de la visita guiada al citado Palazzo Bo.


Y hasta aquí, al hilo de algunas visitas turísticas realizadas durante un reciente viaje a Italia, este breve apunte recordatorio sobre los orígenes de la anatomía científica moderna…

viernes, 1 de julio de 2016

Buenos profesionales y profesionales buenos...

                            From TW vía @anaadvei @ALFEAL

«En el arte de elaborar los venenos tan experto es el que los utiliza para matar como el que los utiliza para sanar.»
Aristóteles

Hace unos días hube de asistir al acto de recepción y bienvenida a los nuevos profesionales que se incorporaban al Hospital Nª Sª del Prado, en Talavera de la Reina (Toledo), para realizar su periodo de residencia (MIR y otros), y formarse como especialistas a lo largo de los próximos años. Como responsable de la Formación Sanitaria Especializada, en la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha, tuve la oportunidad de dirigirles unas palabras en dicho acto. Me pareció oportuno hacer algunas breves consideraciones acerca de los ‘fines de la Medicina’ (aludiendo al prestigioso Informe Hastings, aparecido hace ya veinte años);  les hablé sobre profesionalidad y profesionalismo y, de paso, recordé los principios básicos de la bioética que, indudablemente, deberían inspirar e informar siempre su desempeño profesional.

A estos efectos –les comenté- resulta muy conveniente y oportuno distinguir siempre entre el buen profesional, (aquél que conoce y domina los conocimientos técnicos, sabe aplicarlos y logra los objetivos perseguidos), y el profesional bueno, es decir, aquél que sabe que no todo vale para alcanzar los objetivos, alguien que, además de los conocimientos específicos, tiene la sabiduría moral requerida para valorar las consecuencias y el impacto de su actuación, las metas planteadas y el procedimiento adecuado para llegar hasta ellas.
 
Sala de operaciones (c.1899)

En relación con ello, en enero de 2009 la Fundación Educación Médica publicó un hermoso libro que tituló “El médico del futuro”,(poco después la revista Medicina Clínica publicaría un artículo con el mismo título en el que venía a resumir ampliamente su contenido). Los autores diseñaban el teórico perfil de cómo deberían ser los nuevos profesionales médicos, en respuesta a los complejos desafíos y escenarios paradigmáticos en los que se desarrolla la práctica asistencial en la actualidad. Así, los enormes avances técnico-científicos, la toma de decisiones en contextos de incertidumbre, los excesos del ‘sanitarismo coercitivo’, la aparición de la ‘medicina defensiva’, los cambios en los patrones de morbilidad y las mayores dificultades de 
 
Med Clin (Barc). 2010; 134(8): 363-368
manejo de las enfermedades crónicasla redefinición de los límites entre salud/enfermedad, las nuevas exigencias y conflictos de interés, las condiciones laborales o la propia concepción de la idea de profesionalidad como compromiso ético y científico ante la sociedad.

En mi intervención ante los nuevos residentes que iniciaban su formación, (entre los que se encontraban médicos, enfermeras, psicólogos y otras disciplinas), quise hacerles partícipes de esta idea sobre cuál sería el perfil ideal en el que pudiera verse reflejado cualquier profesional sanitario, (no solo los médicos). Adaptando la tabla arriba propuesta, el decálogo resultante sería el siguiente:

1ª Un(a) profesional que trate pacientes, no enfermedades, es decir, que adapte las entidades nosológicas al contexto individual de la persona enferma con su entorno sociocultural propio y su manera de ver y vivir el mundo, y lo haga partícipe en las decisiones relativas al tratamiento de sus enfermedades.

2ª Un(a) profesional que adopte una aproximación crítica y sea capaz de ejercer su profesión en circunstancias de ambigüedad e incertidumbre. Por encima de todo debe saber moverse en el mundo de los valores, que impregnan explícita o implícitamente los relatos de los pacientes y que, en definitiva, son los que dan sentido a su vida y a su enfermedad.

3ª Un(a) profesional comunicativo y empático, capaz de establecer una excelente relación con los enfermos y ganar su confianza, que se preocupe tanto por la afectividad como por la efectividad; un profesional que, además, sepa conciliar lo racional con lo relacional, teniendo claro que si lo racional sólo es mala medicina, lo relacional sólo ni siquiera es medicina.
.
4ª Un(a) profesional responsable individual y socialmente, consciente de los límites de la medicina y capaz de comunicar a los pacientes lo inevitable de la enfermedad y de la muerte.

5ª Un(a) profesional capaz de tomar buenas decisiones tanto para el paciente como para el sistema sanitario, es decir, que sepa actuar en un contexto de recursos limitados y conciliar los costes y los beneficios.

     Student Nurses. Rochester, NY. 1942
 6ª Un(a) profesional capaz de integrarse en un equipo multiprofesional y que evite la fragmentación de la atención sanitaria.

7ª Un(a) profesional competente, efectivo y seguro.

8ª Un(a) profesional honesto (honrado) y digno de confianza, quien mediante la adecuada transparencia resuelva los posibles conflictos de intereses que, derivados de las influencias externas, pudieran plantearse.

 9ª Un(a) profesional con un elevado nivel de compromiso, tanto con los pacientes como con la organización sanitaria en la que se integra y trabaja.

10ª Un(a) profesional que sea ejemplo de profesionalidad y dedicación, o sea, que sin renunciar a los derechos de disfrutar del merecido descanso y de una vida familiar digna, asuma su profesión con sentido vocacional que impregne todas las facetas de su vida.

Como se ve, se trata de un completo decálogo que deseé que pudieran hacer realidad, mediante su puesta en práctica a lo largo de toda su trayectoria profesional…

viernes, 27 de mayo de 2016

Consideración y cortesía con los pacientes

   Marañón pasando visita en el hospital (c. 1927)
 «El humanismo se manifiesta en la comprensión, la generosidad y la tolerancia que caracteriza en todo tiempo a los hombres impulsores de la civilización.»
 «Hay que clamar para ensalzar al humanismo, pedir y desear que la juventud sea humanista, o al menos una parte de ella, que bastaría para que se salve el mundo.»
Gregorio Marañón

En un librito dedicado a la emblemática figura del Dr. Gregorio Marañón, (prototipo insigne del médico humanista, científico pero también pensador, historiador, político, ensayista, docente y académico), publicado apenas dos años después de la muerte de éste, (Laín Entralgo P. Marañón y el enfermo. Revista de Occidente. Madrid, 1962), apuntaba don Pedro Laín Entralgo«Conviene recordar de cuando en cuando las nociones que a fuerza de consabidas se hallan en riesgo permanente de ser olvidadas». Con palabras referidas a los médicos, pero que sin duda pueden aplicarse también a cualquier profesional sanitario, señalaba muy acertadamente:

«¿recuerda el médico actual con la frecuencia deseable que su encuentro con el enfermo es no sólo su experiencia cotidiana, sino también su experiencia fundamental? Ante la cama hospitalaria o en la intimidad de su consultorio privado, en el domicilio del paciente o dentro del ámbito semipúblico de una policlínica cualquiera, el médico da comienzo a su quehacer más propio encontrándose con el enfermo. Bajo tanta diversidad en la apariencia, no es difícil, sin embargo, percibir la radical unidad de la esencia: todos esos variados eventos de la actividad clínica llevan constantemente en su seno la relación personal entre un hombre a quien una determinada situación aflictiva de su vida, la enfermedad, ha trocado en menesteroso, y otro hombre, el médico, capaz de prestarle ayuda técnica.»

A lo largo de varios capítulos enumera Laín Entralgo el fundamento y los momentos principales de cómo debe desarrollarse una correcta y adecuada relación del médico con el enfermo, y de cómo la entendía precisamente el doctor Marañón. Al referirse al tratamiento, definido como ‘acto de colaboración’ entre el médico y el enfermo, afirma Laín que «la relación terapéutica es (…) una empresa bipersonal –en último extremo, social-, en la cual colaboran con deliberación y eficacia variables el terapeuta y el paciente»... Pero para que la actividad terapéutica del médico logre su eficacia máxima, esa operante buena voluntad suya respecto del enfermo debe reunir también una serie de características. Entre ellas, (escribe Laín sobre Marañón), es preciso tener:

(…) «Consideración, delicada consideración de la realidad y la peculiaridad personales del enfermo tratado. Cabe decir, utilizando el sentido popular de estas dos palabras, que, frente a su paciente, el médico debe ser a la vez “considerador” y “considerado”: debe considerar atentamente el alma y el cuerpo de aquel y, a la vez, tener exquisita consideración con uno y otra.» (…)
 
«El modo más elemental de esa inexcusable consideración es, por supuesto, la cortesía esencial y no aprendida en que la verdadera caridad se desgrana. “Calderilla de la caridad”, ha sido llamada más de una vez la amabilidad menuda y cortés de quien habitualmente sabe amar a sus prójimos.» (…)

«La consideración del médico debe ser, sin embargo, algo más que amable cortesía.»

Resulta interesante señalar aquí la concepción, muy cercana a los planteamientos más actuales de la medicina centrada en la persona o medicina centrada en el paciente que subyace en la idea, hoy unánimemente aceptada, de que el paciente ha de ser copartícipe y corresponsable en su proceso de atención:

«La medicina moderna, hemos oído decir a Marañón, ha descubierto “la supremacía del individuo, que es siempre lo primero”; y tan gran verdad, inexcusable en orden al diagnóstico, es todavía más inexcusable y urgente a la hora del tratamiento. No creo que tenga otro sentido ésta resuelta y atenta “consideración” de la realidad personal del enfermo; el cual, así tratado, deja de ser mero “objeto pasivo” de la operación terapéutica, y sin pretenderlo se eleva a la condición de “co-actor o con-sujeto” de ella.»

«Tal condición se hará todavía más patente examinando lo que el enfermo por sí mismo pone –mejor dicho: debe poner- en ese acto de colaboración que es el tratamiento.» (…)

«Que el que no es médico colabore con el médico –que el diagnóstico sea un saber compartido y que en el tratamiento cooperen el terapeuta y el enfermo- es cosa en alguna medida razonable, y hasta de alguna manera necesaria, si el paciente ha de ser visto y tratado de acuerdo con su condición de persona.»

Un texto del capítulo “Profesión y ética”, escrito por Marañón para el libro colectivo El médico y su ejercicio profesional en nuestro tiempo (Editora Nacional. Madrid, 1952), explica muy bien, mediante una divertida anécdota, su idea de la cortesía y el trato personal que hay que dispensar a los pacientes:

CORTESÍA CON EL ENFERMO

«En mis enseñanzas del hospital me importa mucho más que el que los que colaboran conmigo aprendan los secretos de la clínica, el que aprendan a tratar a los enfermos como su fueran caballeros de la Tabla Redonda. Sentiría más que saliese de mi lado un médico poco cortés con sus pacientes que ignorante de los síntomas de la fiebre tifoidea o de la acromegalia.

Cuando yo estudiaba Patología quirúrgica, mi maestro, que lo fue extraordinario, don Alejandro San Martín, examinaba en una ocasión a un compañero mío, muy mal estudiante, pero muy bien educado, a veces demasiado extremoso en sus expresiones de cortesía. Le tocó explorar a una pobre mujer, de aquellas de rompe y rasga, que circulaban al anochecer por las callejuelas vecinas a San Carlos, [se refiere al hospital universitario de Madrid], a la cual se dirigió el examinando diciéndola, para auscultarla, con el mismo empaque con que Amadís se dirigía a una princesa: “Señora, tenga usted la bondad, si no le incomoda, de descubrir el busto.” Como la paciente no estaba acostumbrada a estas finuras y jamás le había incomodado descubrir el busto o cualquier otra porción de su cuerpo a la menor insinuación, contestó con una ruidosa carcajada, y no hay que decir que a nosotros el lance nos produjo también alborotada hilaridad. Pero don Alejandro dio una gran palmada, como solía al tomar alguna de sus ejemplares actitudes pedagógicas, y, en medio del silencio, sentenció: “Retírese, señor Fulano, me basta ver lo bien educado que está para estar seguro de que será un buen médico”, y pidiéndole la papeleta escribió, en gruesos caracteres: Sobresaliente y matrícula de honor.»  

Como se ve, la educación y los buenos modales no sólo son imprescindibles para el ejercicio profesional, sino que pueden convertirse, además, en un medio para conseguir excelentes méritos académicos...

Y como colofón, un excelente documental sobre la figura de don Gregorio Marañón:


viernes, 20 de mayo de 2016

"Checklists” para la humanización de la asistencia sanitaria


«Nunca entiendes realmente a una persona hasta que consideras las cosas desde su punto de vista... hasta que te metes en el interior de su piel y caminas con ella.»
Atticus Finch "To Kill a Mockingbird" (Harper Lee)

Hace pocos días el newsletter FiercePractice Management publicaba una breve reseña de un artículo aparecido en el Huffington Post en el que de manera análoga a otros listados de comprobación utilizados en la mejora de la seguridad del paciente, se exponen una serie de técnicas cuya aplicación crearía un “contexto óptimo” y ayudaría también a mejorar la relación entre médicos (u otros profesionales sanitarios) y pacientes: ‘How doctors (And Patients) Can Reduce Medical Errors’.

Según el artículo, los dos momentos de mayor impacto en la interacción con los pacientes son al principio y al final de la consulta o entrevista, por lo que hay que prestar especial atención al momento en que el profesional se dirige por vez primera al paciente y después, en el mensaje de despedida. (De hecho, como ha demostrado el premio nobel Daniel Kahneman, fundador de la llamada economía conductual, la última parte de una experiencia afecta desproporcionadamente a la percepción total de la experiencia).

Estas son cinco de las diez técnicas que sugiere el artículo:

-       Salude al paciente con una cálida sonrisa y con las cejas ligeramente elevadas, para demostrar que realmente le importa.
-       Durante la consulta diríjase al paciente por su nombre y mírele a los ojos.
-      Al principio y al final de la visita, hable despacio y en voz baja y haga menos gestos de manos y brazos. Ello transmitirá seriedad, calidez y credibilidad.
-     Preste toda la atención de que sea capaz. Cuando el paciente haga una pregunta o realice un comentario, repita lo que dijo el paciente antes de responder.
-    No abrume al paciente con un exceso de información. Evite ofrecerle más de tres opciones para elegir.

El artículo concluye que los médicos no deben subestimar el poder de la comunicación y señala un estudio reciente que encontró que la percepción de que sus médicos son empáticos es el factor más importante que afecta a la satisfacción de los pacientes.

El listado recuerda al famoso editorial del Dr. Michael Kahn publicado en 2008 en el NEJM (‘Etiquette-based Medicine’), en el que proponía una serie de normas de (elemental) cortesía para un primer encuentro con el paciente. Una propuesta que tuvo un enorme impacto y repercusión y que ha sido posteriormente ampliada para posteriores encuentros (‘5 years after the Kahn's etiquette-based medicine: a brief checklist proposal for a functional second meeting with the patient’).

En ese amplio marco que últimamente se viene denominando como humanización de la asistencia sanitaria, y que incluye un conjunto de diversas actuaciones y prácticas clínico-asistenciales que tienen mucho que ver con el trato personal, el respeto de los valores y de la autonomía de los pacientes, resulta más que evidente que la actitud de los profesionales, la información y la comunicación, y el modo en que se prestan la atención y los cuidados son extremadamente importantes. La puesta en práctica de esas virtudes de las profesiones sanitarias a las que se refería Victoria Camps, (‘La excelencia en las profesiones sanitarias’) tienen una enorme trascendencia para los pacientes a la hora de enjuiciar el trabajo desarrollado por los profesionales y hacer posible (real) esa (deseable) humanización de la asistencia…

Como dijera el Dr. Francis Weld Peabody (1881–1927) en un famoso artículo publicado en JAMA en 1927, a partir de una charla impartida a los estudiantes de la Facultad de Medicina de Harvard en octubre de 1926 (‘The care of the patient’), y que pasa por ser el texto más reproducido y citado de la literatura médica:

«On of the essential qualities of the clinician is interest in humanity, for the secret of the care of the patient is in caring for the patient.» [Una de las cualidades esenciales del clínico es tener interés por la humanidad, por el secreto de la atención al paciente, que está en cuidar del paciente.]

domingo, 24 de abril de 2016

Así que pasen treinta años. (Sobre la LGS)



«De todos los empeños que se han esforzado en cumplir los poderes públicos desde la emergencia misma de la Administración contemporánea, tal vez no haya ninguno tan reiteradamente ensayado ni con tanta contumacia frustrado como la reforma de la Sanidad.»
Exposición de Motivos de la Ley General de Sanidad


Una de las leyes clave de nuestra democracia

Han transcurrido 30 años desde la publicación de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril), (LGS) en cuya exposición de motivos ya se constataba lo que hasta entonces había venido siendo una triste y dolorosa realidad en este país de nuestras desdichas:

«…las respuestas públicas al reto que en cada momento ha supuesto la atención a los problemas de salud de la colectividad han ido siempre a la zaga de la evolución de las necesidades sin conseguir nunca alcanzarlas, de manera que se han convertido en una constante entre nosotros la inadaptación de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada época

Partiendo del modelo de seguro social sanitario existente, la Ley ponía en marcha una profunda reforma con la creación de un Sistema Nacional de Salud (SNS) ampliamente descentralizado en el nivel político y administrativo, concebido como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas “convenientemente coordinados”, a partir del principio de integración efectiva de los servicios sanitarios existentes en su ámbito correspondiente.

En su momento la norma -que tenía en cuenta las experiencias organizativas comparadas que habían adoptado el mismo modelo- supuso un enorme salto cualitativo desde el punto de vista conceptual, al diseñar y constituir un sistema de cobertura universal (incluidos los inmigrantes irregulares), financiado mediante impuestos y de carácter gratuito en el punto de la prestación, a excepción de los medicamentos recetados a menores de 65 años de edad, que debían participar en el pago mediante una aportación del 40% del PVP con algunas excepciones. Un sistema descentralizado que traspasó en su totalidad las competencias en materia sanitaria a las 17 consejerías de sanidad autonómicas que desde 2002, fecha en que finalizó el proceso de transferencias a todas las CCAA- tienen la principal jurisdicción y responsabilidad sobre la organización, gestión y prestación de los servicios sanitarios.

La LGS establecía como criterios fundamentales la integración efectiva de los servicios sanitarios, la efectividad del derecho a la salud, la equidad y la coordinación de las actuaciones públicas, para "mantener el funcionamiento de los servicios públicos sobre mínimos uniformes y, en fin, lograr una efectiva planificación sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones".

Se trataba de poner en marcha y desarrollar un SNS teniendo en cuenta una serie de principios básicos generales que se enumeraban en el artículo tres de la norma: promoción, prevención, universalidad, igualdad efectiva, y superación de desequilibrios territoriales y sociales. El artículo siete también expresa que los servicios sanitarios "adecuarán su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad".

Luces y sombras

A partir de una inicial indefinición de plazos y de un desarrollo posterior siempre sujeto a la inevitable limitación de recursos presupuestarios, con grandes dosis de voluntarismo no exento de tensiones y dificultades, la historia de la LGS y de la configuración del SNS es la de una serie de acuerdos y desacuerdos, encuentros y desencuentros, territoriales, administrativos, políticos y profesionales (cabe recordar aquí que la ley nació sin consenso con las profesiones sanitarias ni con el principal partido de la oposición, entonces Alianza Popular, que se opuso frontalmente). Esta evolución le ha hecho consolidarse como un pilar fundamental del Estado del Bienestar, que ha conseguido levantar un sistema sanitario público que sin duda se encuentra entre los más avanzados, con excelentes resultados en salud, en satisfacción de los ciudadanos y en eficiencia. Puede decirse que La LGS vino a sustituir criterios de beneficencia por derechos sanitarios constituyendo un sistema sanitario que posteriormente ha ido completándose con otras normas fundamentales, entre otras: Ley de Autonomía del Paciente, Ley de Cohesión y Calidad del SNS, Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, Ley de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios, etc.


Una agenda sanitaria para el futuro

Tenemos un SNS eficiente y muy coste-efectivo que, a pesar de las dificultades de los últimos años, ha conseguido mantener un alto nivel de prestaciones, siendo ejemplo y referencia en muchos ámbitos y servicios. Todo ello ha sido posible en gran medida gracias al desempeño y al esfuerzo personal de los profesionales sanitarios que, indudablemente, son el elemento central y principal activo del sistema.

A pesar de los logros alcanzados, es evidente que son muchos los retos que aún quedan por delante
Más allá de la gestión del día a día –lo urgente- la agenda sanitaria para el futuro del SNS –lo necesario- debería contemplar una serie de objetivos, repetidamente señalados, entre los cuales los más importantes pasan por establecer e implantar criterios de buen gobierno de la sanidad, redefinir el papel de liderazgo del Ministerio de Sanidad y fortalecer el Consejo Interterritorial del SNS como órgano rector y de coordinación; recuperar y vincular el derecho a la salud (asistencia sanitaria) a la condición de ciudadanía; diseñar mecanismos y fórmulas que garanticen (en la medida de lo posible) la sostenibilidad financiera del SNS teniendo en cuenta la arquitectura competencial del las CCAA; mejorar los elementos de coordinación y cohesión, -como el Fondo de Cohesión Sanitaria o los servicios de referencia del SNS-; establecer garantías de igualdad y accesibilidad a los servicios por parte de los ciudadanos, así como de calidad y uniformidad en la cartera de servicios comunes.

El sistema sanitario, como institución fundamental de servicio público, es un instrumento social insustituible en el proceso de legitimación del Estado del bienestar, lo que hace más necesario si cabe llevar a cabo las reformas estructurales que sirvan para reorientar y garantizar la consistencia y la sostenibilidad de las arquitecturas sociales en cuanto a prestaciones públicas y servicios asistenciales. Es justo reconocer que a lo largo de los últimos treinta años, en todo el tiempo transcurrido desde su promulgación, la LGS ha constituido sin duda una herramienta básica y una pieza clave para el desarrollo y mejora de la sanidad pública y del sistema sanitario.

Ha querido el azar que coincida esta efeméride con el cuarto aniversario de la entrada en vigor del malhadado RDL 16/2012 de 24 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, cuyo nombre y denominación es a todas luces una enorme muestra de cinismo e hipocresía y que ha constituido sin duda la mayor agresión y el ataque frontal más descarado al espíritu generoso y solidario de la Ley General de Sanidad. Sirvan estas líneas para pedir una vez más su derogación por el futuro Gobierno, sea éste el que sea… 


domingo, 17 de abril de 2016

Recordando los Derechos de los Pacientes


   Christina’s World, de  Andrew Wyeth
[Pintado en 1948, este cuadro es probablemente el lienzo más famoso de su autor. La joven que aparece en el cuadro es Christina Olsen, la vecina de artista en Maine –aunque el modelo era realmente su mujer. Christina había padecido poliomielitis de joven y la enfermedad le había provocado la pérdida de su capacidad de caminar. Poco amante de la silla de ruedas, era habitual que saliese arrastrándose por el campo para sentirse un poco más libre; su mundo era realmente pequeño: sólo los pocos metros que podía alejarse de la casa de su familia, que aparece en el horizonte, al fondo de la composición.]

A pesar de las (grandes) diferencias existentes entre los distintos sistemas sanitarios de los países de la Unión Europea, la Red Ciudadanía Activa (Active Citizen Network), junto a un importante grupo de organizaciones europeas de ciudadanos, propuso en noviembre de 2002 la denominada “Carta Europea de los Derechos de los Pacientes”donde se recogían un conjunto de derechos que en su mayor parte se han ido incorporando con posterioridad en la legislación y normativa específica de los países miembros. Estos derechos están también relacionados con varias declaraciones internacionales y recomendaciones hechas públicas por la OMS y el Consejo de Europa. Incluyen estándares de organización y parámetros técnicos así como patrones y comportamientos profesionales. La Carta pretende reforzar el grado de protección de los derechos de los pacientes y ciudadanos en los diferentes contextos nacionales y constituir una herramienta para la armonización de los Sistemas Sanitarios europeos que favorezca los derechos de los pacientes y los ciudadanos.

En 2007 el Parlamento Europeo estableció la fecha del 18 de abril para conmemorar el Día Europeo de los Derechos de los Pacientescon el objetivo de garantizar la calidad y protección de los servicios y promover la participación institucional y comunitaria de la ciudadanía en la elaboración de políticas de salud, para conseguir una mayor implicación en la gestión y desarrollo de los Sistemas Sanitarios.

En España diferentes normativas han ido incorporando y recogiendo los derechos de los pacientes, desde la propia Ley General de Sanidad de 1986, pasando por la Ley de Autonomía del Paciente del año 2002 y la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003. 

En Castilla-La Mancha la Ley de Ordenación Sanitaria del año 2000 reconoce a los
ciudadanos y ciudadanas como titulares de derechos y deberes. Posteriormente, diferentes normas han ido incorporando a nuestro Sistema Sanitario público diferentes derechos hasta 2010 en que se aprueba la Ley sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha.

El Día Europeo que se conmemora este año en su décimo aniversario pone especial énfasis en la obligación y el cumplimiento de todos los derechos recogidos en la Carta Europeaderecho a medidas preventivas; derecho al acceso; derecho a la información; derecho al consentimiento informado; derecho a la libre elección; derecho a la privacidad y la confidencialidad; derecho al respeto del tiempo del paciente; derecho al cumplimiento de unos estándares de calidad; derecho a la seguridad; derecho a la innovación; derecho a evitar el sufrimiento y el dolor innecesarios; derecho a un tratamiento personalizado; derecho a reclamar y derecho a recibir compensación.

Desde todas las instituciones y administraciones sanitarias es necesario seguir insistiendo en la importancia y el alcance que supone el reconocimiento y respeto a (de) estos derechos, independientemente de las dificultades políticas y más allá de las limitaciones económicas o financieras existentes (y de las constantes llamadas y apelaciones a la sostenibilidad).

Sin embargo, hablar de derechos de los pacientes es hablar de humanización de la asistencia. En el contexto sanitario el concepto de humanización hace referencia al abordaje integral de la persona, donde interactúan las dimensiones biológica, psicológica, social y conductual. Humanizar la asistencia significa hacerla digna del ser humano y coherente, por tanto, con los valores que él siente como peculiares e inalienables.

Las personas que se enfrentan a una enfermedad y sus familiares son atendidas por profesionales competentes que tienen los conocimientos necesarios y la suficiente experiencia en el tratamiento de su patología, buscando siempre el bienestar físico, psíquico y social de los pacientes y la humanización de la asistencia sanitaria, es decir, teniendo siempre en cuenta que los medios no pueden suplantar el fin y de que la raíz de la relación asistencial es la atención, el respeto y la mirada atenta a la persona. No hacerlo así es sucumbir a la ‘corrosión’ de las relaciones clínico-asistenciales que deben ser siempre unas relaciones personales basadas en la confianza. (A veces se produce algún terrible ejemplo de ese ‘reverso tenebroso’, que es la deshumanización)…
Por ello, en este día resulta oportuno también manifestar el respaldo y apoyo a todos esos profesionales sanitarios que atienden de una manera integral a las personas afectadas por la enfermedad, para hacer posible el compromiso de establecer una alianza estratégica necesaria entre pacientes, profesionales y Administración sanitaria con la finalidad de conseguir unos servicios de calidad en los que se garanticen plenamente los derechos de los pacientes.



jueves, 24 de marzo de 2016

GESTIÓN CLÍNICA: Una nueva etapa

          Foto: Greg Baker (AFP)
Un Congreso memorable por muchas cosas…
 Organizado por la Fundación Gaspar Casal, el Seminario de Investigación en Economía y Salud de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), y la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades, durante los pasados días 10 y 11 de marzo se desarrolló en Toledo el VI Congreso de Gestión Clínica. El lema “Gestión Clínica: una nueva etapa” pretendía destacar precisamente la necesidad de abordar con una gestión (más) rigurosa y honesta el nuevo escenario en que nos desenvolvemos: una sociedad “líquida”, con relaciones laborales menos estables, con un uso extensivo de herramientas tecnológicas y sistemas de información que facilitan el acceso a una plétora de datos, no siempre útiles. Al mismo tiempo, la falta de transparencia, la indulgencia con prácticas inadecuadas y la persistencia de la corrupción, siguen siendo barreras importantes que dificultan el crecimiento y el desarrollo económico. La mayor exigencia ciudadana en el uso adecuado de los recursos públicos debería contribuir a una mayor eficiencia y a un cambio de actitudes más responsables socialmente.

Como es sabido, la idea y el concepto de Gestión Clínica, ampliamente utilizado y académicamente no muy bien definido, (algo así como la hibridación o el mestizaje de la clínica con la cultura empresarial), se entiende por la mayor parte de los agentes del sector sanitario como aquellas formas de actuación clínica y de organización asistencial que pretenden aumentar la calidad de la atención al paciente tanto en términos de efectividad como de eficiencia, es decir, proporcionar la atención más adecuada a cada paciente en cada situación concreta y al menor coste posible. El concepto evita las visiones de la calidad asistencial consideradas clásicamente como complementarias, o en ocasiones contrapuestas, según el papel desempeñado por un profesional en el sistema sanitario. Según esta perspectiva, los gestores valoraban sobre todo la eficiencia como la dimensión o parámetro principal de la calidad, mientras que los clínicos centraban su interés en la búsqueda de la eficacia teórica, minusvalorando cada uno de los actores con frecuencia los restantes elementos. [Ver aquí los libros “Claves para la Gestión Clínica” editado por la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica y “Gestión Clínica” editado también por la Fundación Gaspar Casal]. 

Con todo, cabría plantearse si a estas alturas existe realmente una contradicción entre clínica y gestión, (el histórico desencuentro entre la bata y la corbata) o un conflicto entre calidad y costes. De hecho, puede afirmarse que la buena medicina implica conciencia de costes, lo mismo que la buena gestión exige efectividad como condición necesaria para la eficiencia. Como decía Fiona Godlee en un artículo editorial del British Medical Journal (BMJ) ampliamente citado, “Costis an ethical issue” (los costes son un asunto ético).

En este mismo sentido, muchos autores han señalado que la gestión para ser clínica precisa de una doble vía de evolución de los actores del sistema: por una parte, los gestores han de contemplar la organización bajo una visión más clínica (dotar de sentido clínico a la gestión, emplear instrumentos que tengan sentido para la búsqueda de calidad por el clínico); por otra parte el clínico ha de dotar de responsabilidad social a su actuación clínica (eligiendo entre los procedimientos eficaces aquellos más eficientes).

A modo de resumen 
El Programa del Congreso incluía varias Mesas con ponencias atractivas y de gran  interés por el momento político que atravesamos: En la primera de ellas, sobre “Promesas políticas y nueva política”, a la exposición de Fernando Vallespín sobre este nuevo tiempo en el que nos encontramos, le siguió la réplica de Mónica García Gómez [@Monicamox1] médica y parlamentaria –portavoz de Sanidad en la Asamblea de Madrid por el partido político Podemos.

En la siguiente Mesa, sobre “La solvencia del Sistema Sanitario en el Estado de Bienestar”, Guillem López Casasnovas y Enrique Gil Calvo, sabiamente moderados por Ricard Meneu, aportaron su perspectiva desde la visión del economista y del sociólogo. [Ver a este respecto el libro: “Innovación y Solvencia: cara y cruz de la sostenibilidad del sistema sanitario español” editado por la Fundación Gaspar Casal].

Para hablar sobre todo de Health open data, en la sesión “Política y gobierno de datos de la vida real” intervinieron Eduard Gil Garbo y Carles Ramió Matas. Hábilmente moderados y conducidos por Juan José Artells Herrero, cabe destacar por un lado, la perspectiva de las experiencias de implantación y desarrollo desde la sala de máquinas (dirección de organización y sistemas), y por otro la visión de la apertura y reutilización de datos de las AAPP desde el politólogo y formador de funcionarios.

Algunas referencias sobre Health Big Data que fueron facilitadas:
La renovación de la función pública: Estrategias para frenar la corrupción política en España. Carles Ramio, La Catarata, 2016. ISBN 978849097102
Open Comparisons, (web The National Board of Health and Welfare).
Open Comparisons, (web The Swedish Association of Municipalities, County Councils and Regions). 

A destacar en otra sesión las intervenciones de Vicente Ortún y Juan José Rodríguez Sendín @jrsendin en la Mesa sobre “Gestión clínica y funcionarización de la sanidad”.

En la Mesa “La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) a revisión”, que me correspondió moderar, destacó sobre todo la presentación de Rafael Bravo [@rafabravo] en la que tuvo un emocionado recuerdo para David L.Sackett con una gran cita de Joseph Conrad:
«Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto, tal vez, para aquellos pocos que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres.»

Con todas sus ventajas, y a pesar de sus limitaciones, lo que ha supuesto la (gran) aportación de la MBE para la práctica clínica actual la sintetizó en otra admirable cita de Thomas Carlyle: «Una vez despertado el pensamiento no vuelve a dormitar.» 

En la última Mesa, “Evitar lo fútil, inútil y perverso en la práctica clínica” intervinieron Ildefonso Hernández con una sugerente exposición del papel y la(s) actuación(es) del lobby sanitario en la atención médica, y Michelle McDowell, del Harding Center for Risk Literacy, que hizo hincapié en la necesidad de mejorar la competencia de los profesionalesy de los pacientes en el uso de las estadísticas sanitarias.


Finalmente, Jordi Colomer [@jcolomerm], como Coordinador del Congreso, expuso las conclusiones del mismo, (algunas sin duda discutibles, y que invitan de nuevo al debate):

Conclusiones 
1.  Si la gestión clínica significa fomentar una medicina sensata en un contexto de expansión del conocimiento, debemos ser conocedores de que, a pesar de disponer de toda la información de forma adecuada, no siempre producimos las respuestas correctas.

2.  Mientras que la primera revolución fue el lavado de manos, la actual será disponer de información útil y clara.

3.  Datos abiertos significa, en otras palabras, accesibilidad a otras áreas de conocimiento y que con audiencias apropiadas pueden mejorar los resultados.

4.    La creatividad y la corresponsabilidad de los profesionales requieren un esfuerzo muy relevante en un escenario donde prevalece la garantía de la inmortalidad de las organizaciones y de las personas.

5.  Los eventos adversos corresponden a complicaciones quirúrgicas, accidentes farmacológicos y procedimientos médicos; no se registran de forma adecuada, pero los errores diagnósticos sencillamente son olvidados.

6.   La medicina basada en la evidencia (MBE) significó pasar de una medicina codificada por la experiencia personal, la tradición y el valor de la autoridad a una toma de decisiones más estandarizada pero que reconoce nuevas fuentes de información y enfatiza su validez en el mundo real de la práctica clínica.

7.   En la actualidad el reto de los sistemas de salud es legitimarse, tanto a nivel de las políticas de salud como en la práctica clínica habitual.

8.    Disponemos de muchas más aptitudes, con muchos datos, mejores tecnologías de la información y capacidad de análisis, pero sin la alfabetización numérica [estadística] adecuada a los retos que nos presentan.
9.    En la sanidad pública las innovaciones tecnológicas, que de por sí no conducen a la insaciabilidad aunque presenten beneficios marginales, siempre acaban entrando.   

10.  Las unidades de gestión clínica se han agotado. Seguimos sin disponer de evaluación de resultados que muestren mejoras y el entusiasmo inicial de los profesionales hacia estas unidades se ha diluido.

 Corolarios 
1.    Si interesa el desarrollo de nuevos modelos de organización de la gestión clínica se necesita más un cambio institucional y de política que un mero proyecto de ley. [Se refiere aquí al empeño del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en la elaboración de un Real Decreto que, por inútil e innecesario, solo viene a añadir entropía y tontería al estéril debate en curso, en palabras de José Ramón Repullo]. 
2.  Estamos inmersos en una nueva etapa que se caracteriza por la volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad, que requiere disponer de un espíritu crítico para fomentar la atención y la trascendencia en la toma de decisiones.

Un Congreso para recordar...


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