miércoles, 2 de agosto de 2017

Aniversario con enfermeras


        Office of Inpatient Nurses. Washington Sanitarium. Takoma Park, Maryland, dec 1928. Foto: Shorpy 


Para qué sirve un blog

Hoy, 2 de agosto, se cumplen ya seis años desde que se me ocurrió la bendita (?) idea de alumbrar un blog que me permitió sobrevivir en los tiempos oscuros de funcionario forzosamente desocupado, me obligó a leer mucho, a estudiar, ordenar algunas ideas, aprender y conocer algo más sobre la naturaleza de la Red, compartir y hacer alguna modesta aportación al ámbito sanitario del 2.0 y, sobre todo, me ayudó a no estar (o sentirme) solo, a permanecer despierto, a seguir manteniendo como estímulos la duda, la perplejidad y el asombro, el interés y la curiosidad intelectual, en definitiva a estar atento y abierto al mundo, es decir, a la vida…

Recordatorios y casualidades

Hace apenas dos meses, el Dr. Jordi Varela recomendaba en su blog Avances en gestión clínica un breve ensayo del Premio Pulitzer y famoso oncólogo Siddartha MuKherjee sobre “las leyes de la medicina” (The Laws of Medicine. Field notes from an uncertain science). En este librito el autor confiesa que una de las lecturas que más le influyó en su carrera fue la autobiografía del eminente médico norteamericano Lewis Thomas, un magnífico conjunto de ensayos publicados en 1983 con el título The Youngest Science: Notes of a Medicine Watcher. A lo largo de sus páginas, el doctor Thomas (1913-1993) narra cómo transcurrió su vida dentro de la profesión médica, al tiempo que indaga sobre la naturaleza misma de la medicina (a la que denomina “la ciencia más joven”). Durante su carrera Lewis Thomas fue uno de los más brillantes y populares escritores de divulgación sobre temas científicos (al estilo del neurólogo Oliver Sacks, el paleontólogo Stephen Jay Gould y muchos otros).

Obviamente, una cosa llevó a la otra. La lectura de The laws of Medicine… me condujo a The Youngest Science… El libro en cuestión fue publicado en España en 1985 ('La ciencia más joven. Notas de un observador de la Medicina') y hoy es prácticamente inencontrable, salvo en ediciones de segunda mano o en librerías de viejo. Tengo la gran suerte de poseer un ejemplar, y ha sido un inmenso placer volver a leer algunos de estos hermosos ensayos. He considerado oportuno compartir y transcribir algunas partes de uno de los capítulos (‘Enfermeras’), en el que explica precisamente cuál era el trabajo de los profesionales de enfermería hace unos cien años:

 Enfermeras
«Cuando en 1903 mi madre se convirtió en enfermera titular del Hospital Rooselvet nadie se planteaba interrogante alguno sobre lo que las enfermeras hacían en cuanto que profesionales: hacían lo que los médicos mandaran. El médico responsable realizaba su recorrido por las salas a primera hora de la mañana; cuando llegaba al despacho la enfermera jefe debía estar aguardándolo, hacerse cargo de su sombrero, abrigo y bastón y permanecer de pie mientras ingería una taza de té antes de iniciar las visita. Para entrar en las salas, la enfermera sostenía la puerta cediendo el paso a médicos y estudiantes. Entre cada cama, una vez efectuada la exploración y evaluados los progresos del paciente, el médico indicaba a la enfermera las medidas para ese día, que las anotaba en la parte de la gráfica destinada para tal fin. Una hora o dos después, el médico había concluido sus visitas y abandonaba la sala; el frenético trabajo del resto del día y de la noche correspondía a las enfermeras. Además de cumplir las órdenes recibidas, tenía una infinidad de tareas rutinarias que llevar a cabo, todas ellas aprendidas durante los dos años de escuela de enfermería: cambiar las sábanas siguiendo una secuencia de plegado y remetido imposible para  alguien que no fuera una enfermera capacitada; lavar a los pacientes de pies a cabeza, llevar las cuñas a los pacientes, retirarlas, vaciarlas y lavarlas [no existía aún la figura del personal técnico en cuidados auxiliares); tomar la temperatura cada cuatro horas y registrarla meticulosamente en la gráfica colgada a los pies de la cama; administrar enemas; recoger, etiquetar y enviar al laboratorio las muestras de orina y heces; llevar los específicos recetados, habitualmente píldoras y extractos o tinturas vegetales. Durante gran parte del año, aproximadamente la mitad de los cuarenta enfermos de la sala tenían fiebre tifoidea, lo que significaba que la enfermera debía cambiarse de bata y lavarse la mano con desinfectante al pasar de un paciente a otro. Los enfermos con fiebre alta recibían friegas de alcohol a intervalos frecuentes; las que se les daban en la espalda a última hora de la tarde eran el rito previo al sueño. Además de tener a su cargo la rutina cotidiana, las enfermeras eran las responsables de responder a las llamadas de los pacientes, y ello con la mayor diligencia; estas llamadas interrumpían continuamente sus metódicos recorridos de la sala. Debían saber evaluar las situaciones rápidamente: en un caso de fiebre tifoidea un dolor abdominal repentino podía significar una perforación intestinal, mientras que una brusca aparición de sed, debilidad y palidez podían traducir una hemorragia intestinal; si un paciente tuberculoso sufría un vómito de sangre, se trataba de una emergencia. En ocasiones quienes avisaban eran los vecinos del paciente que experimentaba un súbito empeoramiento: los pacientes de las salas siempre se mantenían estrechamente vigilados unos a otros. Cuando llegaban las situaciones de emergencia las enfermeras tenían que llamar rápidamente al médico de guardia, habitualmente el interno asignado a la sala, que en ocasiones podía hallarse en consultas, en el laboratorio de diagnóstico (los internos de la época hacían todo el trabajo de laboratorio personalmente; los técnicos aún no se habían “inventado”) o en su cuarto. Las enfermeras no estaban autorizadas a poner inyecciones ni a realizar procedimientos de emergencia tales como punciones lumbares o torácicas, pero sí se esperaba de ellas que supieran cuando estaban indicadas y hubieran preparado el instrumental pertinente para el momento en que el médico apareciera en la sala.
 Aunque se trataba de una ocupación agotadora, para mi madre no había trabajo más gratificante ni que ofreciera mayores compensaciones.»

(…)

«Agotadas ya por una creciente carga de tareas rutinarias, se han visto obligadas a encargarse también de funciones administrativas, tales como mantener las historias al día, cerciorarse de que se dispone de todo el material necesario para hacer frente a cualquier tipo de eventual emergencia, supervisar las actividades del nuevo grupo paraprofesional que componen las ayudantes tituladas, a cuyo cargo corre ahora buena parte del trabajo que junto a la cabecera del enfermo realizaban antiguamente las enfermeras, ejercer un cierto control sobre celadores, conserjes, y personal del servicio de limpieza, y cuidar de que los pacientes para quienes se han indicado exploraciones radiológicas estén en el departamento de radiología cuando les corresponde. Esto significa más tiempo sentadas ante las mesas de sus salas y del control y menos a la cabecera de los pacientes. Las enfermeras están cayendo en la cuenta, quizá demasiado tarde, de que se les va privando gradualmente de la obligación que suponía su recompensa más importante, pero que se había dado tan por supuesta que nadie la mencionaba jamás entre la lista de los deberes de una enfermera: el estrecho contacto personal con los pacientes. Junto a lo que llenaba la prolongada jornada de trabajo, en la que debían realizar todas las duras y a veces degradantes tareas que les eran asignadas, las enfermeras tenían una oportunidad inigualable para establecer vínculos cordiales con un gran número de seres humanos atribulados. Escuchaban a sus pacientes noche y día, confortándoles a ellos y a sus familias, se convertían en sus amigas, eran necesitadas. Asistir a la pérdida gradual de esta parte de su trabajo ha sumido al colectivo de las enfermeras en la mayor de las inquietudes y ha supuesto una gran preocupación para los responsables de las nuevas y florecientes escuelas de enfermería.»

(…)

«Una cosa que las enfermeras hacen es mantener el funcionamiento de las salas. Cuando uno observa los entresijos de un hospital grande y complejo desde la aventajada perspectiva de la cama, no pude por menos de sentirse absolutamente asombrado de que la institución entera no se vaya al cuerno en determinados momentos. El funcionamiento de un hospital depende de la interacción de fuerzas poderosas, cada una de las cuales intenta empujar a las demás en una dirección diferente; aunque todas ellas resulten esenciales para las demás, siempre se hallan enfrentadas entre sí.»

(…)

«En tanto que paciente, primero de los servicios de medicina interna y luego de los quirúrgicos, descubrí que quienes impiden que todo se haga pedazos, el ‘adhesivo’ gracias al cual la institución funciona son las enfermeras y nadie más. Las enfermeras –las buenas al menos, y todas las de mi planta lo eran- tienen a gala estar al tanto de todo lo que ocurre. Detectan los errores, antes de que se cometan, saben todo lo que hay escrito en la historia clínica, y lo más importante de todo, saben que sus pacientes son seres únicos y pronto entablan relaciones con familiares y amigos. Este conocimiento es la base de sus rápidas intuiciones y de la actuación que de ellas se deriva. El paciente medio de un hospital grande teme perder su identidad, convertirse en el nombre y el número impresos en la tira de plástico ceñida a su muñeca, siempre en peligro de que una camilla lo transporte al lugar erróneo donde será sometido a los procedimientos erróneos o peor aún, de ‘no’ ser transportado cuando le corresponda. Si los docentes o el jefe de servicio quizá dejen caer un par de frases consoladoras cuando pasan visita –y lo normal es que tengan prisa- hacen falta la alegría y la confianza de una enfermera competente, que se pasa el día entrando y saliendo de la sala por un motivo u otro, para apuntalar la seguridad del paciente en que las cosas van por el buen camino.»

Además de hablar de la seguridad del paciente, como puede comprobarse, en este breve ensayo el doctor Lewis Thomas se refiere también a las a menudo tensas, difíciles e incluso hostiles relaciones entre profesionales médicos y de enfermería, reconociendo sin embargo el enorme esfuerzo y la gran labor desempeñada por las enfermeras y manifestando en primera persona su enorme respeto y consideración por la que fue la profesión de su madre:

«Por mi propia experiencia, pues, -concluye- estoy completamente a favor de las enfermeras. Si deciden continuar su ‘batalla’ profesional contra los médicos, si pretenden incrementar su estatus laboral y salarial, si para enfurecimiento de los médicos reclaman la equiparación profesional con ellos, estoy de su parte.» 
_______________________________________________________________

Para finalizar, como celebración y regalo de aniversario, un conocido tema de Wim Mertens: Close Cover (1983), del álbum del mismo título, utilizado más tarde en la banda sonora de la película El vientre de un arquitecto (1987), de Peter Greenaway. Saludos a todos y a todas...

domingo, 16 de julio de 2017

«Aequanimitas» (e imperturbabilidad)

           Emblema  Aequanimitas

Respondiendo a su amable invitación, acudo en la calurosa mañana del quince de julio al acto formal de toma de posesión de la nueva Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de Toledo, en el que he tenido el privilegio de poder dirigirme a los asistentes. Acompaño a la Directora Gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Regina Leal Eizaguirre, junto a otros directivos, diversas autoridades y miembros de otras otras corporaciones profesionales sanitarias. Resulta especialmente llamativa la ausencia de (todos) los miembros de la Junta Directiva anterior. A este respecto, como muy bien señala mi amigo Raúl Calvo Rico, @RaulCalvoRico flamante Secretario General del Colegio, y ratifica después el Presidente de la OMC Serafín Romero, @sromero_omc que se encuentra presente, la liturgia, el protocolo, la simbología y el ritual ordenado que acompaña a cualquier ceremonia o acto solemne es enormemente importante en (para) todas las organizaciones y corporaciones. Poco antes se ha constituido también la Comisión de Ética y Deontología Médica Provincial, que presidirá Juan José Rodríguez Sendín @jrsendin en esta nueva etapa.

En mi intervención, que transcribo a continuación, me pareció pertinente referirme al profesionalismo médico, ese “conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el  servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos”, según oportuna definición de la propia OMC, y recordar también algunos sabios consejos de Sir William Osler, el "padre de la medicina moderna":

[En 1999, a partir de la idea compartida de que la concepción básica y las ideas fundamentales sobre la profesión médica que tienen los facultativos de sistemas sanitarios muy diversos guardan una gran similitud, la Federación Europea de Medicina Interna, la Fundación ACP-ASIM (American College of Physicians-American Society of Internal Medicine) y la Fundación ABIM (American Board of Internal Medicine) designaron a varias personas para redactar unos «estatutos» que recogieran los principios que todos los profesionales médicos deberían suscribir, con la idea de ser aplicados en sistemas políticos y culturas diferentes. El resultado de su trabajo se publicó en 2002 de manera casi simultánea en algunas de las más prestigiosas revistas profesionales de todo el mundo (Lancet, Annals of Internal Medicine, Medicina Clínica). Es el denominado Medical Professionalism Project (Proyecto de Principios y Responsabilidades de la profesiónmédica en el nuevo milenio), una serie de principios fundamentales y un compendio de responsabilidades profesionales que debían regular la profesión médica en este nuevo milenio que entonces comenzaba.

En el preámbulo de aquel documento se establece que la profesión constituye la base del contrato de la medicina con la sociedad. El ejercicio de la profesión exige situar los intereses de los pacientes por encima de los del propio médico, fijar y cumplir los estándares de competencia e integridad y prestar a la sociedad un asesoramiento experto en materia de salud. Los principios y responsabilidades de la profesión médica deben ser perfectamente entendidos tanto por los profesionales de este ámbito como por la sociedad en su conjunto. Por ello, es esencial para este contrato que la población confíe en los médicos; y para que exista esta confianza es necesario que tanto cada facultativo en particular, como la profesión en general, demuestren su integridad.

Los principios fundamentales son los siguientes:

·         Principio de primacía del bienestar del paciente
·         Principio de autonomía del paciente
·         Principio de equidad o justicia social

Y este es el decálogo de compromisos y responsabilidades profesionales:

1.    Compromiso con la competencia profesional
2.    Compromiso de honestidad con los pacientes
3.    Compromiso con la confidencialidad
4.    Compromiso con el establecimiento de relaciones apropiadas con los pacientes
5.    Compromiso con la mejora de la calidad de la atención sanitaria
6.    Compromiso con la mejora del acceso a la asistencia sanitaria
7.    Compromiso con la distribución justa de los recursos finitos
8.    Compromiso con el conocimiento científico
9.    Compromiso con el mantenimiento de la confianza con los pacientes, gestionando de manera adecuada los conflictos de interés
10.  Compromiso con las responsabilidades profesionales.

Transcurridos más de quince años desde su publicación, la conclusión del documento sigue estando plenamente vigente:

«La práctica de la medicina en la actualidad se enfrenta a desafíos sin precedentes en casi todas las culturas y sociedades. Estos desafíos se centran en las crecientes disparidades existentes entre las legítimas necesidades de los pacientes, los [siempre escasos] recursos disponibles para satisfacer dichas necesidades, la creciente dependencia de las fuerzas del mercado [y sus presiones] para transformar los sistemas sanitarios y la tentación de los médicos de abandonar su compromiso de velar por el bienestar de los pacientes. Con el fin de mantener la fidelidad del contrato de la medicina con la sociedad en estos tiempos difíciles, [como sin duda hubiera confirmado, de nuevo, Charles Dickens] consideramos que la corporación médica debe reafirmar su acatamiento activo de los principios de la profesión, en los que no sólo se engloba el compromiso personal de velar por el bienestar de los pacientes, sino también los esfuerzos colectivos por mejorar los sistemas de asistencia sanitaria en pro del bienestar de toda la sociedad.»

En mayo de 1889, poco antes de partir para la Universidad Johns Hopkins, el Dr. William Osler pronunció un discurso de fin de curso ante la promoción de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. En sus palabras a los jóvenes médicos destacó, sobre todo, dos de los factores o elementos que, a su juicio, podían contribuir al éxito (de su profesión) y ayudarles en épocas de fracaso. Considerando que pueden ser aplicables a cualquier empresa en toda época y condición, he querido hoy traerlo también a colación.

«En primer lugar, para el médico o el cirujano –señalaba Osler– ninguna cualidad es comparable a la imperturbabilidad, una virtud corporal esencial.»

«Imperturbabilidad significa frialdad y presencia de ánimo en cualquier circunstancia, calma en medio de la tormenta, claridad de juicio en momentos de grave peligro, inmovilidad, impasibilidad, o, para usar una palabra antigua y expresiva, flema. Es la cualidad más apreciada [y valorada] por los profanos, aunque a menudo la malinterpreten; y el médico que tiene la desgracia de no poseerla, que delata su indecisión y preocupación, y que muestra que está nervioso y aturullado en las urgencias ordinarias, rápidamente pierde la confianza de sus pacientes.» (…)

«En su forma auténtica y perfecta, la imperturbabilidad está indisolublemente asociada con una amplia experiencia y un conocimiento íntimo de los variados aspectos de la enfermedad. Con tales ventajas el médico está tan equipado que ninguna eventualidad puede alterar su equilibrio mental; las posibilidades siempre son manifiestas, y el curso de la acción claro. Por su misma naturaleza –insistía el ilustre clínico– esta preciosa cualidad está expuesta a ser malinterpretada, y la acusación general de dureza, tan a menudo esgrimida contra la profesión, tiene aquí su fundamento. Ahora bien, un cierto grado de insensibilidad, [frialdad o distanciamiento], no solo es una ventaja, sino una verdadera necesidad para el ejercicio de un juicio ponderado y la ejecución de operaciones delicadas.» (…)

«En segundo lugar, hay un equivalente mental a este don corporal, que es tan importante en nuestro desempeño como la imperturbabilidad; se trata de una sosegada ecuanimidad, muy difícil de conseguir, y sin embargo necesaria, tanto en el éxito como en el fracaso. El temperamento natural de cada uno tiene mucho que ver con su desarrollo, pero un claro conocimiento de nuestra relación con el prójimo y con el trabajo de la vida, es también indispensable.»

Finalmente, recordaba Osler a aquellos jóvenes médicos, un aspecto penoso de la vida que pesa duramente sobre los espíritus más delicados y puede alterar esa deseable ecuanimidad, es la incertidumbre que atañe no solo al arte y la ciencia de la profesión médica, sino también a las esperanzas y temores que nos hacen seres humanos. Con demasiada frecuencia, «buscando la verdad absoluta apuntamos a lo inalcanzable, y debemos contentarnos con hallar trozos rotos.»

«No podéis esperar, por supuesto, escapar de las preocupaciones y ansiedades inherentes a la vida profesional. Resistid con valentía, incluso ante lo peor.» (…)

«El pasado siempre está con nosotros, nunca se va a escapar; pero, entre los cambios y oportunidades que se suceden uno tras otro tan rápidamente en esta vida, tenemos tendencia a vivir demasiado para el presente y demasiado en el futuro.»
   Así pues, en la andadura del Colegio para estos próximos años, permitidme que os desee lo mejor a la nueva Junta Directiva, en la confianza de que llevaréis siempre a gala ese hermoso y deseable lema al que aludía William Osler y que aún hoy podemos encontrar en la corbata de los alumnos de la Johns Hopkins School of MedicineAequanimitas (e imperturbabilidad).]

P.S.:
Sobre todo esto, y otras cosas, escribía también @xoselbrea hace unos meses en su blog Medicina y MelodíaOsler y la Aequanimitas con un estupendo vídeo incrustado.

Junto a otros textos magistrales, aquí podemos encontrar el citado discurso de Osler: «Aequanimitas con otras conferencias a estudiantes de medicina, enfermeras y médicos.»
___________________

sábado, 17 de junio de 2017

Modelos para la humanización®


          Una de las versiones iniciales del ecosistema del modelo afectivo-efectivo (a partir de la obra de Albert J. Jovell) 

«…deberíamos empezar por dar relieve a la persona que hay debajo de los síntomas, es decir, el cometido final de la medicina, que no es otro que ‘el sujeto humano que sufre y lucha’.»
 Oliver Sacks (1933-2015)

En ese amplio marco que últimamente venimos denominando como humanización de la asistencia sanitaria [ver aquí: (I) y aquí: (II)] , y que incluye un conjunto de diversas actuaciones y prácticas clínico-asistenciales que tienen mucho que ver con el trato personal, el respeto de (por) los valores y (de) la autonomía de las personas atendidas, resulta más que evidente que el comportamiento profesional, las actitudes y la (excelente) disposición del personal, junto a la información y la comunicación, en suma, el modo en que se prestan la atención y los cuidados son extremadamente importantes, (véase a este respecto: Loayssa Lara José R, Ruiz Moral R. Comportamiento profesional. Desde los dilemas y principios éticos a las actitudes, los valores y la disposición «virtuosa». Aten Primaria. 2006;37(9):510-3).

La puesta en práctica de esas virtudes o valores de las profesiones sanitarias a las que se refería Victoria Camps, (Los valores éticos de la profesión sanitaria. Educ Med. 2015;16(1):3-8), tienen una enorme significación y trascendencia para los/las pacientes a la hora de enjuiciar el trabajo desarrollado por los/las profesionales y hacer posible (real) esa (deseable) humanización de la asistencia…

Con frecuencia nos hemos referido a la humanización de la asistencia sanitaria como la puesta en práctica de una forma de atención equivalente en gran medida al modelo que se ha dado en denominar como atención centrada en la persona, un amplio concepto que, básicamente, significaría atender con dignidad, compasión y respeto a la gente; ofrecerles atención, apoyo y/o tratamiento coordinados; proporcionarles atención, apoyo y/o tratamiento personalizados y, finalmente, apoyar a las personas a reconocer y desarrollar sus propias fortalezas y habilidades para permitirles vivir una vida independiente y satisfactoria. Para evitar confusiones, resulta interesante señalar también las diferencias existentes con el modelo de atención centrada en el paciente (véase: Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care? The Permanente Journal/ Spring 2011/ Volume 15 No. 2). La esencia de centrarse en la persona implica un enfoque temporal que debe superar el enfoque de la “visita médica”. Se extiende más allá de la comunicación, porque gran parte de ella se basa en el conocimiento del paciente (y de la población en la que viven los pacientes) que se acumula con el tiempo y no está específicamente orientada a los episodios de enfermedad. Cualquier médico de familia sabe que para que un médico y un paciente trabajen juntos y tomen decisiones realmente compartidas se requiere haber tenido una relación de larga duración.

Hace pocos días, (el martes 13 de junio), se celebraba la III edición del Foro Premios Albert Jovell que se ha constituido en una plataforma de intercambio de conocimiento entre distintos grupos y colectivos que trabajan alrededor del paciente. Desde su constitución, el Foro Premios Albert Jovell ha trabajado para convertirse en poco tiempo en un referente que pretende servir de estímulo para continuar trabajando por la excelencia, la innovación y el compromiso, situando siempre al paciente en el centro del sistema sanitario.

Partiendo del legado intelectual del doctor Albert J. Jovell, de sus ideas, y del trabajo que desarrolló en favor de la salud y de la dignidad de los pacientes, esta iniciativa es un espacio que permite visibilizar y reconocer mediante una serie de premios y distinciones el excelente trabajo que realizan numerosos profesionales e instituciones en el ámbito del SNS.

Sin embargo, desde un punto de vista teórico, conceptual y académico, tal vez la aportación más relevante en este contexto haya sido la elaboración conjunta y compartida de un modelo de trabajo para la atención sanitaria al que se ha denominado «Modelo Afectivo-Efectivo», (ver aquí el documento) Basado en el pensamiento humanista e innovador del doctor Jovell, el modelo reflexiona sobre la importancia que tiene la idea -tantas veces repetida- de la centralidad del paciente, es decir, “situar al paciente en el centro del sistema sanitario” y tenerle en cuenta en la toma de decisiones que afectan a su salud. Se trata de prestar una atención basada no solo en disponer del mejor tratamiento posible desde un punto de vista científico-técnico, sino también, y no menos importarte, en disponer de los mejores cuidados posibles desde el punto de vista personal y humano.

Los antecedentes del Modelo Afectivo Efectivo

«El desarrollo de la evidencia científica ha contribuido a la mejora de los resultados en salud a través de la objetivación de la toma de decisiones, el fortalecimiento de la investiga­ción sanitaria y la incentivación de la innovación tecnológica. Esto ha supuesto un importante impulso a la curación de pa­tologías previamente incurables, la generalización de la pre­vención, la identificación de causas y factores de riesgo de las enfermedades, y una mayor efectividad en el diagnóstico, entre otras. Así, la evidencia científica se ha convertido en un elemento fundamental para que las tasas de curación y la esperanza de vida ante un problema de salud hayan mejo­rado de forma significativa en los últimos años
 «Sin embargo, [ello] también ha supuesto una orientación de la prác­tica clínica a un enfoque basado en el conocimiento científi­co de la enfermedad (ciencia biomédica) dejando en un se­gundo término el enfoque a la persona enferma (humanismo médico). Esto ha significado que se emplean más y mejores recursos tecnológicos, tratamientos farmacológicos y proce­dimientos quirúrgicos para mejorar los resultados en salud, mientras que se podría estar dejando en segundo plano el fo­co en la atención personal, cercana y directa con el paciente
«En este sentido, el pensamiento de Albert J. Jovell trata de combinar el progreso debido al desarrollo de la evidencia científica con el impulso de la dimensión humana de la asis­tencia, a través del respeto a la dignidad del paciente, el reco­nocimiento de sus derechos y deberes, la atención a las nece­sidades de todos los profesionales sanitarios, la involucración y participación del resto de agentes que forman el ecosiste­ma sanitario (asociaciones de pacientes, gobernanza, univer­sidades, industria sanitaria, medios de comunicación, etc.), la adecuación de espacios a las necesidades de todos los impli­cados en la atención y a los propios pacientes y sus familiares.»
«La humanización de la atención es necesaria para cualquier paciente y toma aún más relevancia en un contexto de enve­jecimiento creciente de la población, asociado a un aumento de la cronicidad, la multimorbilidad, la dependencia y la vul­nerabilidad social. A modo de ejemplo, en España, donde este proceso es muy acusado en comparación con otros países de nuestro entorno, el 54,9% de las estancias totales en 2014 correspondían a población mayor de 65 años, teniendo una tendencia creciente año a año. En este contexto, la asisten­cia de las personas con enfermedades crónicas, incurables de larga duración y lento desarrollo, requiere compaginar la curación, entendida como el freno al progreso de la enferme­dad, con el cuidado, basado en la atención de la persona, de sus necesidades y de cómo evitar o minimizar el impacto que la enfermedad pueda tener en su vida y sus prioridades.»
«Esta necesidad de reforzar la humanización de la atención es aplicable a todos los pacientes que transitan por el sis­tema sanitario, tanto los crónicos, que lo hacen de un modo más recurrente, como aquellos que también se ven obliga­dos a acudir al sistema por razón de una patología aguda.»
«Para afrontarlo con garantías, pensamos que es fundamental impulsar la prevención, el seguimiento y la atención centra­da en el paciente, atender e incorporar en todo momento una visión integral de la enfermedad y de las expectativas de los pacientes en todos los ámbitos (en la atención, en la investigación, en la comunicación, etc.), y promover una ma­yor concienciación y normalización de la enfermedad a nivel social incluyendo formación en salud desde la infancia en los colegios.»
«Además, el proceso de envejecimiento y cronificación nos lleva a reflexionar en torno a un aspecto crucial: todos no­sotros somos pacientes en potencia; no se trata de quién lo será, sino de cuándo y también de cómo. Como indicaba Albert J. Jovell, “ser paciente es una cuestión de tiempo”, lo que a nivel individual refuerza el mensaje de plantearse qué tipo de atención queremos no ya para los pacientes, sino para nosotros mismos.»
«Así, el desarrollo de la idea de “atención afectiva” trata de dar una respuesta multidimensional, integral y sistemática a una de las cuestiones más relevantes que trasladó Albert J. Jove­ll: “¿cómo te gustaría ser tratado?”»

El Modelo Afectivo-Efectivo se ha ido construyendo de manera colectiva con las propuestas de distintos agentes implicados en el sistema sanitario, que rodean al paciente y constituyen un auténtico ecosistema: asociaciones de pacientes, profesionales de la salud, administraciones públicas, ONG y fundaciones de ámbito sanitario, medios de comunicación, colegios profesionales, organizaciones y sociedades científicas que investigan y universidades. El modelo pretende trazar nuevas líneas de actuación que mejoren los resultados en salud de los pacientes y continúen perfeccionando un sistema sanitario cada vez más humano y eficaz.

Definición del Modelo Afectivo Efectivo

«[La Atención Afectiva Efectiva] Es la forma de cuidar y curar al paciente como perso­na, con base en la evidencia científica, incorporando la dimensión de la dignidad y la humanidad del pa­ciente, estableciendo una atención basada en la con­fianza y la empatía, y contribuyendo a su bienestar y a los mejores resultados posibles en salud

Esta definición integra una serie de conceptos clave:

Curar y cuidar: En la atención a los y las pacientes, es ne­cesario complementar la mejora de su estado de salud (curar) con la respuesta a sus necesidades personales, atendiendo sus expec­tativas, objetivos y preferencias (cuidar).

Evidencia científica: El desarrollo de la afectividad no busca sustituir la evidencia científica, sino humanizarla para preservarla y, en lo posible, contribuir a su mejora. De hecho, existe hoy evidencia que prueba que la afectividad contribuye también a generar efectividad.

Dignidad y humanidad: Es importante garantizar en todo momento un trato digno a los y las pacientes, sin perder nunca de vista la condición de persona a la vez que se atiende con especial cuidado la vulnerabilidad derivada de su situación de enfermedad.

Confianza y empatía: Una relación en la que se establezcan vínculos de confianza bidireccionales entre pacientes y profesionales al cargo de su atención, redunda en un mayor y mejor entendimiento de la situación y de las expectativas por ambas partes, facilitando el tratamiento y ayudando en última instancia a obtener los mejores resultados posibles en salud.

Decálogo de valores para una Atención Afectiva Efectiva

A lo largo de toda la obra de Albert J. Jovell pueden encontrarse una serie de ideas fundamentales que constituyen los principios y valores en que se basa su formidable aportación a la humanización de la asistencia sanitaria (se incluyen enlaces a varios artículos de referencia):

1.   Empatía. Para ponerse en el lugar de otra persona y comprender la situación, las necesidades y las preferencias de los demás.
2.   Humanidad y afectividad. Para actuar recordando que la persona atendida es mucho más que su enfermedad.
3. Vocación. Para prestar en todo momento el mejor servicio de acuerdo a las circunstancias.
4.  Ética. Combinando la máxima competencia profesional desde el punto de vista técnico con el valor moral de la atención.
5.    Confianza. Para que sea posible comunicar, conocer y cuidar.
6.  Seguridad. Para que una atención más próxima sea siempre compatible con una atención efectiva.
7.    Dignidad. Para que los pacientes se sientan respetados.
8.  Calidad. Para lograr los mejores resultados en salud tratando la enfermedad y cuidando a la persona.
9.    Responsabilidad. Para que desde la información y la formación los pacientes tengan capacidad de voto y sepan ejercerlo.
10. Equidad. Para facilitar la accesibilidad y un trato justo y no desigual a todas las personas.

Acciones Clave para el desarrollo de la Atención Afectiva Efectiva

El desarrollo de este marco que promueve una atención con un mejor equilibrio afectivo/efectivo precisa movilizar y traba­jar en diferentes ámbitos de actuación que se constituyen en acciones clave para el avance (cada una de ellas conlleva a su vez una serie de actuaciones para alcanzar sus objetivos). Partiendo del contexto actual, las principales poleas movilizadoras identificadas para la implementación real de un modelo de atención sanitaria más afectivo/efectivo serían las siguientes:

1.  Empoderar a pacientes y comunidades para conocer me­jor su enfermedad, los tratamientos disponibles, los derechos y deberes que le asisten y desarrollar mejor su autocuidado.
2. Trabajar la atención personal por parte del personal sa­nitario, humanizando el trato y reconociendo la dignidad de la persona en el desarrollo del proceso asistencial.
3. Desarrollar una relación bidireccional profesional-paciente, intercambiando conocimientos e información en un marco de respeto y confianza mutuo.
4.   Trabajar la continuidad de la atención mediante la coordi­nación de los distintos dispositivos sanitarios y sociosanitarios para ofrecer una atención integral a los pacientes y su entorno.
5.     Fomentar la co-creación y co-producción entre profesio­nales y pacientes y resto de agentes en el sector.
6.  Adecuar los espacios orientando las infraestructuras tan­to a pacientes y su entorno como a profesionales, posibilitando una atención digna.
7.     Desarrollar cuidados afectivos en un mundo tecnológico, logrando avanzar hacia el/la paciente digital en un sistema hu­manizado.
8.   Normalizar socialmente la enfermedad formando y con­cienciando a la sociedad para acoger y apoyar a las personas que sufren la enfermedad.
9.   Profesionalizar las asociaciones de pacientes logrando una visión completa del sistema sanitario para impulsar la ayuda tanto a pacientes y su entorno, como a profesio­nales.
10. Ayudar a los y las profesionales sanitarios en el desarrollo de su propia involucración con una atención más afecti­vo-efectiva.

En resumen, todo ello da como resultado un modelo para explorar y trabajar de manera colaborativa por parte de todos los agentes implicados en el contexto actual del ecosistema del SNS:

Versión final del ecosistema afectivo-efectivo en el SNS actual

Cada uno de los agentes señalados tiene prefijados sus roles y reco­nocidas sus funciones y cada uno de ellos puede contribuir en su medida al desarrollo del modelo afectivo/efectivo.

Sin embargo, ninguno de estos agentes por separado será capaz de ayudar a evolucionar el actual modelo hacia otro más afectivo/efectivo. Es necesa­rio establecer conexiones y crear espacios de relación que ayuden al desarrollo de intervenciones en alguna de las acciones clave antes descritas: la mayoría de las innovaciones que se producen en los sistemas sanitarios se dan precisamente en las intersecciones y los espacios de colaboración entre los distintos agentes.

El apartado final del documento con el modelo prioriza una serie de líneas de trabajo y de actuaciones con impacto para avanzar aprendiendo. En este sentido, se sugiere que cuanto más empoderados estén los pacientes y el resto de agentes del ecosistema sani­tario más orientado estará el sistema de salud y de servicios sociales hacia la eficacia y a la afectividad.

En ese contexto existen iniciativas y experiencias puntua­les de humanización dispersas por España, pero para que se conviertan en sistémicas necesitarán el apoyo de las autori­dades sanitarias.

Por tanto, el grado de avance en la implementación de un sistema más afectivo/efectivo, [más humanizado] dependerá en gran medida del grado de empoderamiento de los pacientes y de las co­munidades y de la ayuda y colaboración de todos los agen­tes sanitarios.

Veremos…
_______________________

lunes, 15 de mayo de 2017

Ceremonias

                      Hipócrates y Galeno. Cripta de la catedral de Agnani

«Cuanto más se vacía de existencias la almoneda de esta gran liquidación más tardan en venderse aquellas últimas, desportilladas baratijas, casi invisibles en la sombra polvorienta de lo más hondo de los anaqueles.»
(Figura de esperanza) Rafael Sánchez Ferlosio
Campo de retamas

El desempeño de un cargo(a) institucional o político conlleva con frecuencia la obligación, inexcusable en ocasiones, de asistir a determinados y variopintos actos formales de toda clase y condición. Inauguraciones, clausuras o intervenciones en eventos profesionales o protocolarios diversos, no siempre tan divertidos o brillantes como inicialmente prometen, -todo hay que decirlo-, sino más bien tediosos, por vulgares o repetitivos, largos en exceso, repletos de autoridades de todo tipo que pronuncian discursos inconvenientes o inapropiados, extravagantes personajes y gentes de variado pelaje que –eso sí- añaden una nota de color y distracción al acto propiamente dicho. En todo caso siempre instructivos en la medida en que contribuyen a que uno entrene sus dotes de observación, desarrolle su empatía, ponga en práctica sus habilidades sociales, su capacidad de comunicación y se dedique a contemplar el país, el paisaje y el paisanaje, como dijera don Miguel de Unamuno…

Sin embargo, coincidiendo precisamente con el Día Internacional de la Enfermería, el pasado 12 de mayo tuve la fortuna de participar en el Acto Académico de Graduación de la 2ª Promoción de la Facultad de Medicina de Ciudad Real, que fue una de esas hermosas excepciones que justifican y compensan con creces otras ocasiones menos agradables.

Acompañadas de sus familiares y del profesorado de la Facultad, cincuenta y cinco nuevas graduadas y graduados de Medicina terminaban felizmente sus estudios y recibían sus becas en el Paraninfo de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad de Castilla-La Mancha.
  
Personalmente, me resultó especialmente emotivo el momento en que pronunciaron el Juramento hipocrático, con la fórmula actualizada que llevó a cabo la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (Ginebra, 1948), revisada posteriormente en Sydney 1968:

·    En el momento de ser admitido/a entre los miembros de la profesión médica, me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

·         Mostraré a mis maestros/as el respeto, gratitud y reconocimiento que merecen.

·         Ejerceré mi profesión con dignidad y conciencia; la salud y la vida de la persona enferma serán mi principal preocupación.

·     Respetaré y guardaré los secretos que me hayan sido confiados, aun después de fallecido mi paciente.

·         Mantendré por todos los medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica; considerando como hermanos/as a mis colegas.

·       No permitiré que consideraciones de credo religioso, nacionalidad, raza, sexo, orientación sexual, partido político o posición social se interpongan entre mis deberes profesionales y mi paciente.

·         Tendré el máximo respeto por la vida humana.

·    No admitiré, aun bajo amenaza, emplear mis conocimientos médicos para contravenir los derechos humanos.

·         Hago este juramento solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

Y, por supuesto, hubo también ocasión para unas (inusual y agradecidamente breves) intervenciones de las autoridades presentes en el acto: Delegado del Rector Decano de la Facultad, Directora General de Universidades, Investigación e Innovación, y yo mismo, en representación de la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha.

Lógicamente mis breves palabras fueron de enhorabuena y de ánimo a las nuevas graduadas y graduados para perseverar en su formación y especialización, recordándoles de paso la puesta en práctica de algunos principios:

«Como acaban de manifestar en el Juramento hipocrático que han pronunciado, recuerden siempre que están ustedes al servicio de las personas.»

«Tengan siempre presentes cuáles son los fines de la Medicina, tal y como fueron reformulados hace poco más de veinte años en el Informe Hastings (1996):

-       La prevención de las enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.
-       El alivio del dolor y el sufrimiento causados por las enfermedades.
-       La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
-       La evitación de la muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable y la búsqueda de una muerte tranquila.»

«Analicen, evalúen y eviten siempre aquellas técnicas y procedimientos que pudieran considerarse inapropiados, (como anticipó ya en 1984 el profesor Bryan Jennett en un conocido artículo del BMJ, refiriéndose a los cuidados intensivos: Inappropriate use of Intensive Care. BMJ, 289 (1984), pp. 1709-1711). Inapropiados significa ineficaces o inefectivos y, por lo tanto, innecesarios, es decir cuando el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; inútiles, porque el paciente esté en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; inseguros, porque sus complicaciones sobrepasen el probable beneficio; inclementes, porque la calidad de vida ofrecida no sea lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y, finalmente, si son insensatos, porque consuman recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.»

«Procuren ser siempre profesionales que pongan en práctica una medicina armónica, juiciosa, sensata, ponderada y prudente, basándose en los principios de la bioética, que sin duda conocen: Respeto a la autonomía, No-maleficencia, Beneficencia y Justicia.»

«Les deseo toda la suerte del mundo en su carrera profesional y aspiren no sólo a ser unos buenos profesionales, sino también (y sobre todo) unos profesionales buenos

Y con el canto del himno Gaudeamus Igitur por la Coral de la Universidad, finalizó esta entrañable ceremonia que, a buen seguro, sus protagonistas principales recordarán el resto de su vida...

sábado, 4 de febrero de 2017

Una cuestión de género (?)


   Dolors Aleu i Riera (1857–1913)


Nos ha llamado poderosamente la atención un reciente trabajo de investigación [Comparison of Hospital Mortality andReadmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians] publicado hace pocas semanas  en la revista JAMA Internal Medicine, que pone de manifiesto que los (diferentes) patrones de práctica clínica entre médicos (varones) y médicas (mujeres) conllevan y tienen importantes implicaciones en los resultados de salud de los pacientes.

Algunos estudios previos ya habían encontrado que es más probable que las mujeres médicas sigan o se adhieran mejor a las guías clínicas y lleven a cabo una práctica basada en la evidencia, si bien -hasta ahora- no se había establecido si los resultados en los pacientes (patient outcomes) diferían sustancialmente entre médicos (varones) y médicas (mujeres). Para aproximarse a ello, el trabajo publicado intenta determinar si la mortalidad y las tasas de reingreso son significativamente diferentes en los pacientes hospitalizados que hayan sido tratados por profesionales médicos varones o por profesionales médicas mujeres.


El estudio actual, realizado por investigadores de la Universidad de Harvard, analizó una muestra aleatoria de pacientes de Medicare (es decir de 65 años o más) hospitalizados a lo largo de un periodo de cuatro años, entre enero de 2011 y diciembre de 2014, que fueron tratados por médicos(as) internistas. En total el equipo revisó 1.583.028 ingresos, teniendo en cuenta y ajustando por casos y características de los hospitales y de los profesionales (hombre o mujer) que les atendieron.

Las conclusiones del estudio son claras: los pacientes atendidos por mujeres médicas tuvieron menos probabilidad de morir dentro de los 30 días siguientes a ser dados de alta hospitalaria y menos probabilidad de tener que reingresar en este mismo periodo de tiempo.

Sin embargo, como explica el artículo editorial del mismo número de la revista, las razones que pueden explicar estas diferencias no están tan claras. Uno de los autores sugiere –como ya se ha dicho- que las mujeres médicas siguen las guías clínicas y practican mejor la medicina basada en la evidencia. También es probable que se comuniquen de manera más eficaz y efectiva, según lo manifestado por los propios pacientes.

Aunque históricamente (en EEUU) se ha considerado que los pacientes tienen en cuenta el género a la hora de elegir a su médico, este es el primer estudio que sugiere que las mujeres pueden ser más eficaces para los pacientes. Los resultados son tanto más relevantes en la medida en que la Affordable Care Act de 2010, (el “Obamacare” que el gobierno de Donald Trump ha prometido derogar), establece que los pagos a los hospitales tienen en cuenta el estado de salud de los pacientes una vez dados de alta, y se les penaliza si tienen que reingresar. Con este tipo de incentivos, los hospitales ahora deberían valorar más el papel y el trabajo que desempeñan las mujeres médicas que, según el estudio, tienen salarios más bajos y menos posibilidades de promoción que sus homólogos masculinos.

Yusuke Tsugawa, médico e investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard, y autor principal del estudio, señala la importancia en esta época de comprender mejor las características y factores asociados con una mayor calidad de la atención y un menor coste. Ello supone que los hospitales deberían mirar a sus doctoras de manera ligeramente diferente, como las profesionales más valiosas del equipo. Dicho de otra manera, pagar a las mujeres médicas menos que a los varones no solo es injusto, sino que en realidad es ineficiente (las mujeres médicas ganan 20.000 $ menos que los varones de promedio).

En todo caso, y a pesar de su indudable interés, los resultados no son concluyentes, (el estudio sólo se centra en pacientes mayores hospitalizados, por lo que habría que estudiar lo que ocurre en otras edades, en pacientes quirúrgicos y de otras especialidades, o en atención primaria). Es necesario por tanto, seguir investigando antes de generalizar y establecer estereotipos, sugiriendo -tal vez de manera un tanto apresurada- que “si los hombres fueran tan buenos como las mujeres, (o si todas las médicas fueran mujeres), podrían salvarse unas 32.000 vidas cada año”, o afirmando enfática y categóricamente la Evidencia de la superioridad de las mujeres médicas.
  
Ya en España, un interesante artículo publicado en Medicina Clínica (Vol. 125. Núm. 3. Junio 2005) Mujeres médicas: de la incorporación a la discriminación indicaba cómo la feminización de la profesión médica había promovido el análisis de la inferencia del sexo en el estilo de la práctica asistencial medida como calidad percibida por los pacientes. En este sentido, se apuntaba por ejemplo que la satisfacción del paciente en atención primaria no sólo dependía de la conducta del médico sino que también parecía estar asociada con el sexo femenino (el ejercicio de la medicina general y de la medicina de familia es más frecuente entre el género femenino):

«Las médicas de atención primaria tienen mejor relación con el paciente que sus colegas masculinos, un fenómeno que no sólo podría enmarcarse bajo una relación de empatía supuestamente derivada del papel cuidador histórico-social de la condición femenina, sino que también responde a factores objetivos. Entre éstos cabe señalar la mayor disposición de las mujeres médicas a ofrecer consejos preventivos, la cuantificación de que las médicas emplean hasta un 10% más de tiempo que sus colegas masculinos en las visitas de atención primaria o la indicación de mamografías como prueba de cribado solicitada más frecuentemente por las médicas. La práctica aparece modulada por el factor sexo en especialidades como la ginecología-obstetricia. Las ginecólogas dedican más tiempo en el consejo de la conducta de prevención de enfermedades de transmisión sexual, difieren de sus colegas en la actitud frente al diagnóstico prenatal y practican menos cesáreas que los obstetras varones. El sexo del médico se revela particularmente importante en la calidad percibida cuando los pacientes son niños, éstos prefieren un médico de su mismo sexo.»

Estos hallazgos son consistentes y confirman algunas observaciones recogidas ya en estudios anteriores (Atención Primaria. Vol. 28. Núm. 4. Enero 2001): Ser médico o médica marca diferencias en la práctica asistencial y también: Práctica profesional y género en atención primaria (Gac Sanit vol.18 no.4 jul./ago. 2004).

Con carácter general, se señala aquí que las médicas de familia presentan en su ejercicio y práctica profesional una orientación más acusada hacia los aspectos psicosociales de la atención que sus colegas varones, proporcionan más información a sus pacientes y realizan con más frecuencia actividades preventivas congruentes con su sexo. Además, cuentan con las enfermeras para trabajar más que los médicos varones.
varones.

Para finalizar incluimos en este post una breve pincelada histórica en relación con las primeras mujeres médicas españolas en la profesión:

Dolors Aleu i Riera, fue la primera mujer licenciada en Medicina de España, y la segunda en alcanzar el título de doctora, con una tesis de título bastante significativo: De la necesidad de encaminar por una nueva senda la educación higiénico-moral de la mujer (1882).

La primera mujer doctorada en Medicina fue la médica Martina Castells Ballespí que leyó su tesis cuatro días antes, con un tema muy similar: Educación de la mujer. Educación Física moral e intelectual que debe darse a la mujer para que esta contribuya en grado máximo a la perfección y la de la Humanidad). La elección del tema por parte de las dos doctorandas respondía no sólo a una motivación científica, sino también a una cuestión de oportunidad en un momento de intenso debate sobre la educación de las mujeres y, en concreto, sobre el tipo y nivel de estudios a los que éstas debían acceder.

La tesis de la doctora Dolors Aleu i Riera, sostiene la necesidad fundamental de procurar la instrucción y educación de las mujeres con objeto de mejorar su higiene, hacer el mejor uso de los vestidos, los cosméticos, el aire, los alimentos y las bebidas, ‘evitando la mayor parte de las enfermedades que hoy afligen al sexo y a la prole, si las madres fuesen mejor instruidas’… en este sentido, la educación, a pesar de ser uno de los medios de transmitir y de consolidar los valores dominantes, se convierte, al mismo tiempo, en cuanto fuente de conocimientos y de reflexión, en un eficaz motor de cambio e instrumento de emancipación.

Merece la pena detenerse en este histórico documento, cuya justificación y razón de ser parte de la situación y consideración social de la mujer, que expone la propia autora en las primeras líneas de esta breve tesis (apenas treinta páginas):

«La vida de la mujer, desde los tiempos más remotos, viene siendo un continuo martirio. No es de admirar que en los tiempos del oscurantismo se tratase mal a la mitad del género humano, porque la ignorancia no abandona jamás a la barbarie. Lo extraño, lo triste y lo ridículo, es que continúe este martirio, en pleno siglo de las luces. Sí, continúa, y van muy equivocados los que lo contrario afirman: lo que se logra es avanzar algo, pero muy poco, en las reformas que merece la educación, tanto física como moral e intelectual de la mujer; aún le toca a nuestro sexo sufrir muchísimo; no hemos salido de la esclavitud; ésta subsiste todavía; lo que se ha hecho en el transcurso de los siglos, ha sido cambiarla de aspecto, endulzarla, hipocritizarla, y como toda transformación va seguida casi siempre, de perfeccionamiento, las que ha tenido la educación de la mujer, han ido mejorando algo su estado, sin que esto quiera decir que todavía no nos hallemos muy rezagados.»

sábado, 31 de diciembre de 2016

Propósitos

       Foto: Vivian Maier
El lenguaje no es una experiencia.
Es un medio para organizar la experiencia.

Paul Auster “Notas de un cuaderno de ejercicios” (1967)

En las primeras páginas de la última entrega, (veinte tomos ya), de sus particulares y especiales “diarios”, a la que titula como «Sólo hechos» (con tilde en sólo, por supuesto…), escribe Andrés Trapiello un amplio listado de propósitos para el año entrante, -referidos en este caso a 2006-, de los que entresaco el siguiente decálogo, (RAE: Conjunto de normas o consejos que, aunque no sean diez, son básicos para el desarrollo de cualquier actividad), a modo de recomendación para su puesta en práctica en 2017:  

1.    Vive de tal modo que tu muerte sea una injusticia.

2.    No quejarse, ni siquiera cuando se va pasando la anestesia.

3.    No dejar pasar ninguna luna sin saludarla.

4.    Mirar a los ojos, si quieres que te vean (luna incluida).

5.    Procurar estar cerca de un niño. Son los únicos que enseñan algo. (Más que aquel «dejad que los niños se acerquen a mí», el que tiene que acercarse es uno a ellos; los niños tienen cosas más importantes que hacer que acercarse a los adultos).

6.    Al contemplar las estrellas en agosto, contarlas todas.

7.    Jamás hagas recuento de tus amigos. Raramente salen las cuentas. Dependiendo de tu estado de ánimo, salen de menos o de más, y eso desasosiega o abruma.

8.    Dar más limosna de la que te puedes permitir; sólo así deja de ser limosna.

9.    Haz cada día tus ejercicios de soledad si quieres estar en forma.

10.  Busca la puerta principal de las gentes si piensas quedarte (la de atrás déjala a los ladrones), y las ventanas sólo si estás enamorado.

11.  Cultiva el musgo en ti, por dentro. Sabrás así dónde está el sur, y no te perderás nunca.

12.  Enamorarse no depende de ti, pero seguir enamorado cada día de la misma persona, sí.

13.  Canta un poco todos los días. Como los pájaros. Para todos, para ninguno.

14.  Ni un día sin asombro.

15.  No proponerse nada que sea fácilmente alcanzable, al igual que jamás sentirse superior a un tonto, porque ambas son cosas que degradan. Sólo vale la pena intentar aquello que no está claro que vayamos a conseguir, y relacionarse con quienes son más grandes que nosotros. Compararte con quien mide dos metros tal vez no te hace más alto, pero desde luego te hace mucho más pequeño medirte con un enano.

16.  ‘Ser otro’ tiene muy buena prensa en la modernidad, pero no es suficiente. Lo difícil es crecer sin dejar de ser el mismo.

17.  Recuerda: la envidia se presenta siempre con otro nombre, es muy astuta.

18.  La distancia adecuada es aquella en la que desaparece el yo, porque ya no lo ves. Ni por exceso ni por defecto: ni te alabes ni te denigres. Eso que lo haga la cuadrilla.

19.  Aprende a recibir los aplausos al final de la obra. Con humildad: nunca sabrás si son merecidos.

20.  Olvídate de todo cada cierto tiempo.
____________________

Pues eso. Con mis mejores deseos…




Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...