sábado, 14 de marzo de 2015

Prioridades (sanitarias) para próximos gobiernos

El próximo 30 de marzo se disuelve el Parlamento británico, para dar inicio a una larga campaña electoral de cinco semanas y media, que concluye el día 7 de mayo con la celebración de elecciones generales en el Reino Unido, seguramente la democracia parlamentaria más antigua del mundo.

Hace unos meses, en su microsite dedicado a las elecciones generales, la página Web de The King’s Fund publicó un interesante resumen gráfico sobre las prioridades para el próximo gobierno en materia de sanidad, una guía ilustrada en un momento crucial para el sistema sanitario y de servicios sociales.

Como ocurre en España con el SNS, las elecciones tienen lugar en una preocupante situación de crisis y de recortes generalizados en la financiación del NHS, de manera semejante a lo sucedido en los sistemas sanitarios de otros países europeos. Una drástica reducción de fondos ha llevado al NHS al borde de la quiebra financiera, mientras que la disminución del presupuesto de los gobiernos locales ha llevado a importantes recortes en los servicios sociales. 

En este contexto, el próximo Gobierno deberá garantizar que se mantiene el foco sobre la mejora de la calidad asistencial, tal como se estableció tras el Francis Report. También tendrá que poner en marcha una transformación de(en) la prestación de los servicios, para responder más eficazmente a las necesidades de los pacientes. De cara al futuro la gran pregunta es cómo proporcionar fondos suficientes para satisfacer la creciente demanda de atención sanitaria y social. 

Es esencial que los políticos sean honestos con los ciudadanos y con el público sobre la magnitud de estos retos. En este sentido, sin un mandato claro para realizar los cambios precisos, el próximo gobierno puede encontrarse incapaz de hacerles frente.
 
Como una contribución al debate, he aquí los principales desafíos y prioridades que señalan los expertos de The King’s Fund, algunos de los cuales bien podrían aplicarse a nuestro caso particular, teniendo en cuenta también que a finales del mes de mayo se celebran en España unas Elecciones Autonómicas de cuyo resultado dependerá también -en gran medida- el futuro de la atención sanitaria y social en nuestro país. ¿Cuáles de estas prioridades para el NHS son también las de los distintos Servicios regionales de Salud y del SNS en su conjunto?
Afrontar el desafío financiero

El NHS está atravesando el ahogo financiero más grande de su historia. Desde 2010, su presupuesto ha sido efectivamente congelado, aumentando solo lo suficiente para cubrir la inflación. Aunque puede considerarse generoso en comparación con otras áreas del gasto público, la demanda creciente de atención significa que los servicios están bajo una enorme presión.

1. Renovar el impulso para mejorar la productividad.
Esto significa que todavía hay margen para encontrar ahorros; con el NHS enfrentándose a una crisis financiera los esfuerzos para mejorar la eficiencia deben redoblarse.

2. Financiar la transformación de la atención sanitaria y social.
Sin una financiación adicional para poder realizar cambios en los servicios esenciales, serán los pacientes quienes soportarán los costes a medida que se reduce el personal, aumentan los tiempos de espera y se deteriora la calidad de la atención.

3. Desarrollar nuevas bases para la atención sanitaria y social.
El informe final de la Barker Commissión (2014) sobre el futuro de la atención social y sanitaria en el Reino Unido ha supuesto un desafío para los responsables políticos al hacer un llamamiento para establecer unas nuevas bases que acaben con la brecha histórica entre la atención sanitaria y la social. Dar una respuesta a esto debe ser una prioridad para el próximo gobierno.

Transformar los servicios para los pacientes

A lo largo de sus 65 años de existencia el NHS no ha seguido el ritmo de los cambios demográficos, sociales y tecnológicos, y en gran parte se basa (aún) en el modelo de postguerra de proporcionar tratamiento hospitalario esporádico (episódico). Sigue siendo un servicio que diagnostica y trata la enfermedad, en lugar de predecir y prevenir.

4. Proporcionar una atención integrada a un ritmo y escala adecuados.
Los servicios necesitan estar ser más coordinados y adaptados a las necesidades de los pacientes; ofrecer una atención integral debe convertirse en el núcleo esencial (core business) de todos los que trabajan en la atención sanitaria y social.

5. Establecer un nuevo acuerdo para la práctica generalista.
Los GPs necesitan trabajar de forma diferente; el próximo gobierno debe desarrollar un nuevo tipo de contrato que permita a los médicos generalistas asumir la responsabilidad de proporcionar más servicios a un mayor número de pacientes.

6. Asegurar el (suficiente) respaldo político para realizar cambios en los servicios.
Los políticos deben ser más valientes para respaldar cambios en los servicios locales donde hay una oportunidad clara para ello.

Mejorar la calidad de la atención

El Francis Report ha desatado una avalancha de cambios, incluyendo una revisión total del régimen de inspecciones de los hospitales, un nuevo deber de sinceridad y una serie de iniciativas para facilitar y hacer más disponible al público la información sobre la prestación de servicios. Mientras tanto, los hospitales también han respondido al informe contratando personal adicional para aumentar la ratios de personal – paciente.

7. Crear una nueva cultura de cuidados.
Los líderes locales deben ser apoyados para crear una cultura del cuidado en el que los pacientes sean lo primero, y la apertura, la transparencia y la rendición de cuentas sean la norma.

8. Situar a la salud mental en igualdad de condiciones con la salud física.
Con los servicios de salud mental bajo una creciente presión, el próximo gobierno tendrá que trabajar duramente para hacer realidad el compromiso de poner la salud mental en igualdad de condiciones con la salud física.

9. Revolucionar el cuidado de las personas mayores.
Es necesaria una revolución en la atención a(de) las personas mayores, basándose en un cambio desde la atención hospitalaria de tipo reactivo a la atención preventiva coordinada en torno a las necesidades de la gente, y siempre más cercana a sus hogares.

Un nuevo enfoque en la reforma del NHS

Es hora de iniciar un cambio fundamental en la manera de reformar el NHS, aprender de lo que se ha trabajado aquí y en todo el mundo. La experiencia de las organizaciones de salud de alto rendimiento muestra el valor de liderazgo, la continuidad, la estabilidad organizacional, una visión convincente y un claro enfoque hacia la mejora de la calidad de la atención.

10. Desarrollar un nuevo acuerdo político para delimitar el papel de los políticos.
El NHS es uno de los sistemas sanitarios más centralizados del mundo; es necesario establecer un nuevo acuerdo político para delimitar el papel de los políticos y delegar más poder y rendición de cuentas a las organizaciones del NHS.

11. Centrarse en la reforma “desde dentro”.
En lugar de exigir cambios desde arriba, el próximo gobierno debe promover una ‘reforma desde dentro’ (ver aquí y aquí) basada en un compromiso a largo plazo para mejorar la atención y apelando a la motivación intrínseca del personal.

12. Invertir en el tipo correcto de liderazgo
El liderazgo en el NHS ya no debe concentrarse en unos pocos líderes ‘heroicos’ en la cima, es necesario un enfoque más colectivo, con todo el personal asumiendo la responsabilidad de mejorar la atención.
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Podemos decir sin temor a equivocarnos, que las prioridades y desafíos señalados para el futuro inmediato del NHS, son perfectamente asimilables y pueden trasladarse a nuestro SNS. Recientemente, en una de las mesas del VII Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico desarrollado en Valladolid entre los días 5 y 7 de marzo pasados, con el tema central de la integración asistencial entre el sistema de salud y el de servicios sociales, se abordó “la crisis del modelo asistencial” vigente, preguntándose cómo gestionar el cambio hacia un nuevo modelo, cuáles son sus elementos clave y si la atención a los pacientes crónicos podría ser el motor del cambio de nuestro sistema sanitario. El papel que pueden (deben) jugar los profesionales y los pacientes en este proceso y en este nuevo modelo de atención, así como los cambios imprescindibles en las organizaciones y en los sistemas sanitario y social para transitar hacia ese nuevo modelo de atención, fueron también objeto de debate. En la presentación de J.R. Repullo resulta especialmente interesante e instructivo rastrear algunos de los asuntos planteados y comprobar cómo algunos de los problemas existentes son comunes en distintos sistemas sanitarios…   

Por tanto, a la espera de los procesos electorales, conviene seguir atentos…

lunes, 2 de marzo de 2015

(Algunas) Quejas sobre la Sanidad

    Foto: eldiario.es
 Como se sabe, el Defensor del Pueblo es el Alto Comisionado de las Cortes Generales encargado de defender los derechos fundamentales y las libertades públicas de los ciudadanos, mediante la supervisión de la actividad de las administraciones públicas. Cualquier ciudadano puede acudir a la Institución solicitando su intervención, interponiendo una queja o reclamación, para que investigue cualquier actuación presuntamente irregular de la Administración pública o sus agentes, a las que pide y solicita las explicaciones pertinentes.

El Defensor del Pueblo da cuenta de su gestión a las Cortes Generales en un informe anual. Puede realizar también intervenciones de oficio y presentar informes monográficos sobre asuntos que considere graves, urgentes o que requieran especial atención.

La Institución acaba de presentar el Informe anual 2014 en el que detalla la actividad realizada a lo largo del pasado año.

El número total de quejas recibidas ha sido de 23.186, cifra ligeramente superior a las del ejercicio 2013. Las cuestiones que más han preocupado a los ciudadanos han sido las relacionadas con asuntos sociales (acceso a rentas mínimas, prestaciones de dependencia, etc.). A este respecto, y sobre las dificultades que con relativa frecuencia, encuentra para desarrollar su labor, al indagar e interesarse por la forma en que determinadas administraciones atienden (o más bien desatienden) sus obligaciones para con los ciudadanos, señala:

«Entendemos las dificultades de algunas administraciones para responder con celeridad a las numerosas cuestiones por las que nos interesamos; comprendemos que formulamos innumerables preguntas y solicitudes de información sobre hechos y razones que han motivado sus decisiones. Pero eso no nos evita manifestar que se observan, todavía, reticencias y excusas para dar las explicaciones o las informaciones debidas, y que, en muchas ocasiones, es preciso insistir e insistir mediante requerimientos hasta lograr una respuesta.»

«La queja” es el término con el que la ley expresa lo que el ciudadano hace llegar al Defensor; no es el Defensor quien se queja. No debe ser, pues, la Administración la que se queje de “la queja”. Si “la queja” existe, algún motivo puede haber para ella y debemos indagarla. Y la respuesta de todos aquellos que tenemos responsabilidades públicas es explicar motivos, dar cuenta de las razones que creemos tener o proceder a las rectificaciones oportunas, aunque puedan requerir un esfuerzo. » (…)

«La desafección o distanciamiento que en ocasiones existe hacia quienes ejercemos cargos públicos puede tener su fundamento. Resulta, pues, más prudente revisar nuestros criterios, detectar nuestros propios errores y ser más exigentes con nosotros mismos. Los meros lamentos ni consuelan ni solucionan. Y el Estado social y democrático del que nos hemos dotado, del que estamos orgullosos, permite siempre las reformas que nos hacen acercarnos más a lo que nos dice el ciudadano y perfeccionar un sistema político de derechos y libertades, en contraposición a otros que no admiten reformas algunas.»

Las quejas sobre la Sanidad

Según el Informe, en materia de Sanidad el 56% de las quejas presentadas son admitidas a trámite. La mayor parte de ellas se gestionan ante las administraciones sanitarias autonómicas, competentes en este ámbito. En 2014, con un total de 743 expedientes de queja por este motivo, destacan por el número de investigaciones formalizadas Madrid y Castilla-La Mancha, (lo que no parece ser precisamente un motivo de orgullo). En un significativo número de casos se dirigen Recomendaciones y Sugerencias a las administraciones implicadas (que pueden o no ser aceptadas). Es decir, tras diagnosticar un determinado problema en la tramitación de una queja o de una actuación de oficio, y con el fin de promover la efectiva modificación de una determinada práctica administrativa, o de una normativa, el Defensor del Pueblo formula recomendaciones o sugerencias a la Administración implicada. Esta, puede no aceptarlas, pero la ley le obliga en cualquier caso a razonar los motivos de su decisión al respecto.

En términos generales, sobre la asistencia sanitaria prestada en el SNS tras la entrada en vigor del RDL 16/2012, el Informe destaca que  “…algunas quejas ante el Defensor del Pueblo ponen de manifiesto que, en supuestos de enfermedades crónicas y padecimientos graves, la atención a inmigrantes sin autorización de residencia en España se limita a episodios agudos y se dispensa exclusivamente en servicios específicos de urgencias, sin la debida continuidad asistencial en otros ámbitos (atención primaria y atención especializada), con la consecuencia de que, tras la interrupción de los tratamientos surgen, con frecuencia, nuevos episodios que obligan a acudir otra vez a urgencias.”

En este sentido, se señalan expresamente dos casos concretos en que los problemas, en cuanto a la continuidad asistencial de dos pacientes en el Complejo Hospitalario de Toledo (el primero con cardiopatía isquémica e incluido en la lista de espera quirúrgica para la implantación de una prótesis de rodilla, y la segunda con un proceso de cáncer de cérvix del que fue intervenido quirúrgicamente, y posteriormente sometida a tratamiento de quimioterapia y radioterapia), dieron lugar a la formulación de dos Sugerencias al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) por parte de la Institución, con el fin de garantizar la efectividad del derecho al control y seguimiento de dichos procesos en la sanidad pública.

En las mencionadas resoluciones, -que se transcriben literalmente más abajo-, se reflejó, entre otros razonamientos, la evidencia científica respecto a la necesidad de revisiones y seguimiento clínico continuo de procesos como los comentados. Al parecer, en las respuestas del SESCAM no se acogieron las Sugerencias formuladas, argumentando de manera burocrática que los referidos pacientes no tenían reconocida la condición de asegurado en el SNS, de modo que la única opción para su atención por la sanidad pública sería suscribir un convenio especial de asistencia sanitaria (sic). El criterio expuesto se traduce en que solo si las dolencias se exacerban o reagudizan se tendrá derecho a la atención de urgencias:

Sugerencias 197.1 y 197.2/2014, de 13 de mayo, formuladas al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, para que se garantice la efectividad del derecho de la interesada al tratamiento y control en la sanidad pública de la insuficiencia cardiaca que padece, y se realice a la paciente la intervención quirúrgica programada (prótesis de rodilla) en el Servicio de Traumatología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, en función de la prioridad clínica asignada y la antigüedad en la lista de espera. Rechazadas.

Se ha recibido el escrito de ese Servicio de Salud, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.

Tal y como se reflejaba en la anterior comunicación, doña (...), de nacionalidad chilena y sin autorización de residencia en España, padece una cardiopatía isquémica (angina de pecho en 2003 y dolores torácicos frecuentes e intensos) que ha motivado su atención, en diversas ocasiones, en los Servicios de Urgencias y de Cardiología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, cuando disponía de tarjeta sanitaria, que caducó en abril de 2013. En la actualidad precisa seguimiento constante de la insuficiencia cardiaca que le afecta, si bien no puede acceder a la sanidad pública. Además de la insuficiencia cardiaca, la paciente está incluida en la lista de espera quirúrgica (prótesis de rodilla) del Servicio de Traumatología del mencionado hospital, habiendo informado los profesionales de este centro que no está garantizada la realización del procedimiento, debido a que carece de tarjeta sanitaria.

Esa Administración se ha limitado a expresar que «[...] con base a los datos de la situación de la paciente y a la normativa en vigor, para poder tener acceso a las prestaciones sanitarias con cargo a fondos públicos, doña (...) debería suscribir un convenio especial, debido a que no se encuentra incluida dentro de los supuestos recogidos en el artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo».

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece, en su artículo 3 ter: «Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

a) de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica...» y, en su artículo 13.1: «La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral del paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel». En similar sentido, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, dispone, en su artículo 4.7d, que el ejercicio de las profesiones sanitarias ha de realizarse de acuerdo a diferentes principios, entre los que se incluye «la continuidad asistencial de los pacientes».

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados. Su impacto social ha dado lugar a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las comunidades autónomas hayan elaborado el documento Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud. Este documento destaca, entre otras recomendaciones, que los pacientes con cardiopatía isquémica deben tener un plan de revisiones clínicas y de seguimiento que garantice un correcto tratamiento y control de la enfermedad, así como la accesibilidad a la atención ambulatoria (centros de atención primaria y consultas de cardiología) después del alta.

La Organización Mundial de la Salud define la urgencia cardiovascular como «una situación en la que, por afectación del corazón o de los vasos, la salud sufre un riesgo que exige la adopción de medidas inmediatas». Esta definición lleva implícita la necesidad de intervención, por el riesgo que produciría la falta de cuidados inmediatos o continuos.

De lo expuesto, cabe extraer dos consideraciones: en primer lugar, que la cardiopatía isquémica requiere necesariamente control y tratamiento clínico tras el alta médica; y, en segundo término y en conexión con la atención de carácter urgente, que la falta de continuidad asistencial puede dar lugar a complicaciones irreversibles o incluso la muerte de pacientes con insuficiencia cardiaca.

A criterio de esta institución, la situación que afecta a la señora (...) encaja en lo dispuesto en el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, antes reseñada. La paciente tiene derecho a la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, con relación a la enfermedad cardiaca que le afecta.

Análogos razonamientos cabe expresar respecto a la intervención quirúrgica (prótesis de rodilla) programada en el Hospital Virgen de la Salud. De no efectuarse este procedimiento, también necesario y establecido por los especialistas médicos del servicio de Traumatología de dicho hospital, correría grave riesgo la funcionalidad del miembro afectado y, a su través, la integridad física de la paciente.

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle las siguientes

SUGERENCIAS

1.    Dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la señora (...) al tratamiento y control en la sanidad pública de la insuficiencia cardiaca que padece.
2.   Adoptar las medidas pertinentes para la realización a la paciente de la intervención quirúrgica programada (prótesis de rodilla) en el Servicio de Traumatología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, en función de la prioridad clínica asignada y la antigüedad en la lista de espera.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior de un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no las sugerencias formuladas, así como, en caso negativo, las razones que se opongan a su aceptación.

Sugerencia 378/2014, de 7 de noviembre, formulada al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, para dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la interesada al control y seguimiento en la sanidad pública del proceso oncológico que padece. Rechazada.

Se ha recibido el escrito de ese Servicio de Salud, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.

Tal y como se reflejaba en la anterior comunicación, doña (...), de nacionalidad rumana, fue intervenida quirúrgicamente (cáncer de cérvix), en mayo de 2013, en el Complejo Hospitalario de Toledo y, posteriormente, sometida a tratamiento de quimioterapia y radioterapia. En los informes clínicos del Servicio de Oncología del mencionado complejo hospitalario se refleja que la paciente precisa revisiones y seguimiento médico continuo, que no están garantizados por carecer de tarjeta sanitaria.

Esa Administración ha indicado que «dado que el Instituto Nacional de la Seguridad Social ha desestimado el reconocimiento de la condición de asegurada de doña (...) no es posible que el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha preste la atención sanitaria a esta ciudadana» y que «cabe, sin embargo, la posibilidad de acogerse al convenio especial de prestación de asistencia sanitaria, según lo previsto en el Real Decreto 576/2013, de 26 de julio».

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece, en su artículo 13.1: «La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral del paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel». En similar sentido, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, dispone, en su artículo 4.7d, que el ejercicio de las profesiones sanitarias ha de realizarse de acuerdo a diferentes principios, entre los que se incluye «la continuidad asistencial de los pacientes».

El impacto social de los procesos oncológicos ha dado lugar a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad haya elaborado el documento La situación del cáncer en España. Este documento destaca, entre otros extremos, que «la supervivencia de los pacientes con cáncer es el indicador más importante de la eficacia del sistema asistencial en la lucha contra el cáncer».

Los protocolos de actuación de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) y los diseñados por algunas comunidades autónomas sobre el «proceso de cáncer de cérvix» inciden en la importancia del seguimiento de este proceso, cuya finalidad es «la detección de recurrencias cuando aún son susceptibles de tratamientos potencialmente curativos». Estos protocolos, tras detallar que el seguimiento de los pacientes después del tratamiento primario de la enfermedad se recomienda de forma unánime, proponen revisiones periódicas hasta el quinto año de tratamiento y de carácter anual a partir de este último año. Así, a título de ejemplo, el «protocolo cáncer de cérvix», elaborado por el Servicio Andaluz de Salud, recomienda el seguimiento después del tratamiento, que concreta en revisiones clínicas periódicas cada tres y seis meses durante los primeros cinco años y de carácter anual posteriormente.

De lo expuesto, cabe extraer tres consideraciones: en primer lugar, que el cáncer de cérvix requiere control y tratamiento clínico tras el alta médica; en segundo término, que la falta de continuidad asistencial puede dar lugar a complicaciones irreversibles en pacientes oncológicos; y, en tercer lugar, que los especialistas médicos del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario de Toledo han expresado que la paciente a la que se viene haciendo referencia precisa revisiones y seguimiento médico continuo.

A criterio de esta institución, la señora (...) –quien carece de recursos económicos suficientes- tras su intervención y tratamiento en la sanidad pública tiene derecho a la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, con relación a la enfermedad oncológica que le afecta. Supeditar este derecho a la suscripción de un convenio especial de asistencia sanitaria, plantea no pocas dificultades económicas y prácticas; en especial, que este convenio no incluye la prestación farmacéutica, de gran relevancia para el tratamiento de enfermedades, como las oncológicas, que precisan fármacos costosos. En estas circunstancias dicha alternativa no constituye un remedio eficaz, de modo que el derecho a la protección a la salud queda comprometido.

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle la siguiente

SUGERENCIA

Dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la señora (...) al control y seguimiento en la sanidad pública del proceso oncológico que padece.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior de un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no la sugerencia formulada, así como, en caso negativo, las razones que se opongan a su aceptación.

El Informe añade después que la actuación, que continúa abierta, se ha elevado para su consideración al Consejero de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.

Sobre este tipo de casos el Defensor del Pueblo indica además:

«El examen de las quejas recibidas y la información trasladada a esta institución por entidades no gubernamentales indican que, en ocasiones, y cuando los inmigrantes en situación irregular demandan atención urgente en centros de salud y en hospitales, se procede a la formalización previa de un compromiso de pago, o a la emisión de una factura por la atención prestada, salvo que acrediten su situación de irregularidad. De esta forma, se está exigiendo a los inmigrantes que demuestren una circunstancia negativa: la de que no se encuentran en situación regular en España, cuya acreditación plantea grandes dificultades en la práctica. Aun cuando las actuaciones llevadas a cabo por el Defensor del Pueblo en estos casos han culminado con la anulación de los compromisos de pago y de las facturas, debería modificarse el procedimiento descrito con el fin de no condicionar la eficacia práctica del derecho del reseñado colectivo a la asistencia sanitaria de urgencias.»

Merece la pena echar una ojeada al Informe, pues éstas no son las únicas recomendaciones que se recogen, que señala además diversas quejas derivadas de las demoras existentes en varios hospitales de Castilla-La Mancha y otros problemas asistenciales denunciados por los ciudadanos. La política de opacidad y ocultamiento existente en el SESCAM, donde actualmente es imposible conocer el estado real de las listas de espera, donde desde hace cuatro años no se publican informes de gestión o memorias de actividad asistencial; donde es imposible saber el tipo y el volumen de quejas y reclamaciones que presentan los ciudadanos en los servicios de atención al usuario, o donde se encargan y elaboran encuestas de satisfacción sin ningún rigor metodológico y con resultados irreales, obliga a estudiar con detalle y sumergirse en este tipo de informes para conocer, de una forma indirecta a través de casos como los señalados, el deplorable estado de cosas en el servicio sanitario público de Castilla-La Mancha, cuya situación bien pudiera definirse como “good people working in a bad system”…
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martes, 17 de febrero de 2015

El valor de (en) la atención sanitaria


 El Royal Pavilion de Brighton convertido en hospital militar durante la I Guerra Mundial

En el transcurso del XI Colloquium Cochrane celebrado en Barcelona entre el 26 y el 31 de octubre de 2003, el profesor Muir Gray, actual director del National Knowledge Service y Chief Knowledge Officer del NHS, impartió una conferencia cuyo texto publicó poco después la Fundación Medicina y Humanidades en una de sus monografías: Atención sanitaria basada en la evidencia. Se trata de un trabajo que, esencialmente,  sigue manteniendo su vigencia, casi doce años después...

Se refería J.A. Muir Gray a algunos de los retos planteados en la atención sanitaria para alcanzar sus objetivos en el siglo XXI. Además de las enormes posibilidades abiertas por las TIC en la atención sanitaria, destacó el nuevo papel que iban a desempeñar los pacientes, al convertirse en los agentes mejor (más) informados, en mayor medida que los médicos, gestores u otros profesionales, ya que podrán dedicarse plenamente al problema de salud que les aqueja o preocupa. (Básicamente, ello supone ser el actor principal de lo que ha denominado como “el siglo del paciente”: (Gigerenzer G, Muir Gray JA: Launching the Century of the Patient).

Consideraba necesario también ampliar el concepto de evidencia para incluir, además de la información procedente de la literatura científica y de las opiniones de los enfermos, aquella recogida rutinariamente sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios. Finalmente, insistió también en el necesario desarrollo sincrónico de los profesionales sanitarios y de las organizaciones (y, nuevamente, también con los pacientes) en el sentido de que deben ser capaces de delimitar bien todos los factores y elementos a tener en cuenta antes de tomar una decisión informada (y compartida), con mecanismos explícitos y transparentes.

Todos los sistemas sanitarios (al menos en los países desarrollados) están [siempre] en crisis y se enfrentan a dos retos principales:

• Necesidades de recursos crecientes como resultado del envejecimiento de la población y de los nuevos desarrollos tecnológicos.

• Incremento de las expectativas y demandas de los usuarios, ahora menos tolerantes a las esperas, a los errores y a lo que perciben como “baja calidad asistencial”.

En todas partes, los responsables de la política sanitaria y de financiar y proveer la asistencia intentan hacer frente a estos retos de muy diversas maneras. Pero, exactamente, ¿qué es lo que intentan conseguir? Se utilizan diversas formulaciones, como «mejor calidad», «más seguridad» y «atención centrada en el paciente», para describir tres objetivos principales. En esta línea, el conocido informe Crossing the Quality Chasm (2001) del Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos, identificaba ya algunas de las tendencias y características necesarias que debería reunir todo sistema sanitario del s. XXI para dar respuesta a los retos planteados:

Tal vez la manera más completa y adecuada de expresarlo sea decir que la gente desea una atención sanitaria con más valor.

En general, el concepto de valor en la atención sanitaria (véase: Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481) identifica la mejora de la calidad de vida del paciente a través de determinados atributos, como son –entre otros- la prolongación de la vida, la rapidez en la atención, la calidad y la seguridad en la asistencia, el confort, una asistencia menos cruenta, la mejora de la eficiencia o la reducción de costes.

Como explica Michael Porter, en cualquier campo, la mejora del desempeño y la rendición de cuentas depende de tener un objetivo común y compartido que una los intereses y actividades de todas las partes interesadas. Sin embargo, en la atención sanitaria los agentes o partes interesadas tienen innumerables objetivos, a menudo contradictorios entre sí, incluyendo el acceso a los servicios, rentabilidad, alta calidad, contención de costes, seguridad, oportunidad y conveniencia, centralidad y satisfacción del paciente. La falta de claridad sobre los objetivos ha llevado a enfoques divergentes, retardando los avances en la mejora del desempeño y en el rendimiento del sistema.

El valor –que no es un ideal abstracto ni una palabra clave para la reducción de costes-, debería definir el marco para mejorar el desempeño en la atención sanitaria. La medición disciplinada, rigurosa y la mejora del valor es la mejor forma para impulsar los progresos del sistema. Sin embargo, lo cierto es que el valor de la atención sanitaria apenas se mide y sigue siendo mal comprendido.

En general el valor siempre debe definirse alrededor de y en función del cliente, y en un sistema sanitario que funcione bien, la creación de valor para los pacientes es lo que debe determinar las recompensas para todos los demás agentes del sistema. Si el valor depende de los resultados y no de los inputs, entonces el valor en la atención sanitaria debe medirse por los resultados alcanzados, y no por el volumen de servicios prestados. Por lo tanto, cambiar el enfoque desde el volumen al valor es un desafío central. Tampoco puede medirse el valor en función del proceso de cuidados; la medición y la mejora del proceso son tácticas importantes, pero no pueden sustituir a la medición de los resultados y de los costes.

Puesto que el valor se define como resultados en relación con los costes, el concepto incluye y abarca la idea de eficiencia. La reducción de costes sin tener en cuenta los resultados alcanzados es peligrosa y contraproducente, dando lugar a falsos "ahorros" y limitando potencialmente una atención efectiva. (En este sentido, basta con ver el resultado de algunos de los recortes sanitarios indiscriminados llevados a cabo en aplicación de las políticas de austeridad).

Los resultados, que constituyen el numerador de la ecuación de valor, son multidimensionales, específicos e inherentes para cada problema sanitario concreto. En cualquier problema médico ningún resultado incorpora solo los resultados de la atención. El coste, en el denominador de la ecuación, se refiere a los costes totales del ciclo completo de la atención al problema médico del paciente, no al coste de servicios individuales. Para reducir el coste a menudo el mejor enfoque es gastar más en algunos de los servicios para reducir la necesidad de otros.

En resumen, el valor de la atención puede definirse desde diferentes puntos de vista:

    Desde la perspectiva del político sanitario y del financiador, el valor de la asistencia sanitaria queda maximizado, pero no hay ninguna fórmula según la cual los recursos disponibles puedan ser reasignados o reutilizados de manera que se incrementen los beneficios o se reduzcan los daños.

     Desde la perspectiva de los pacientes, el valor de la asistencia sanitaria viene determinado no sólo por los resultados sino también por el proceso, por la manera como son tratados como individuos por un servicio que actúa con un elevado grado de eficiencia técnica pero que debe aparecer como personal e íntimo ante el individuo destinatario del servicio (la denominada experiencia del paciente). 

      Desde la perspectiva de los clínicos, el valor viene determinado por su experiencia en el quehacer profesional y en su trabajo; por ejemplo, oportunidades para crecer y desarrollarse y tener libertad para resistir presiones o innecesarias restricciones en la toma de decisiones.

      Desde la perspectiva de los directivos y gestores, para quienes el valor viene determinado por la productividad y la utilización de los recursos.

En todas partes, para incrementar su valor y enfrentar los problemas comunes a la atención sanitaria en cualquier país es necesario gestionar los siguientes factores: inversión en asistencia sanitaria, desarrollo profesional, desarrollo de las organizaciones, implicación de los pacientes y del público y gestión del conocimiento. La relación de estos factores se ilustra en el siguiente esquema:

Relación entre los factores necesarios para incrementar el valor de la asistencia sanitaria

Estos cinco factores necesitan ser coordinados. Puede decirse que, hasta ahora, la gestión clásica se centraba en los tres primeros factores pero, en el siglo XXI, tanto la implicación de los pacientes y del público como la gestión del conocimiento serán de mucha mayor importancia y ofrecerán oportunidades para incrementar el valor con una inversión relativamente baja de recursos, puesto que lo que se necesita primariamente es el desarrollo de sistemas y la creación de una nueva cultura. Otra forma de representar las interrelaciones existentes entre estos diferentes factores es mediante un diagrama de Venn:
Un poco de bibliografía adicional para profundizar algo más en el concepto de valor en la atención sanitaria:

Porter ME. Defining and introducing value in health care. In: Evidence-based medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2008:161-72.

Porter ME. A Strategy for Health Care Reform - Toward a Value-Based SystemN Engl J Med 2009; 361:109-11.

Kaplan RS, Porter ME. How to Solve The Cost Crisis In Health Care. Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52, 54, 56-61.

AA.VV. Value in Health Care: Accounting for Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation: Workshop Summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2010.

Healthcare Financial Management Association (HFMA). Value in Health Care: Current State and Future Directions. (2011).

Finalmente, para algún afortunado que pudiera estar interesado, existe un seminario presencial sobre el tema: Value Measurement for Health Care en la prestigiosa Harvard Business School (en abril y diciembre de 2015) con los profesores Kaplan y Porter, por la módica cantidad de $5.750…

jueves, 29 de enero de 2015

Crónicas de un “sumidero de entropía”

       Foto: Michael Shade. Vía flickr

Seguramente la noticia sanitaria de la semana ha sido la presentación del Informe Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud: derechos y garantías de los pacientesrealizado conjuntamente por la institución del Defensor del Pueblo y todos los comisionados autonómicos (un total de nueve defensores del pueblo) con funciones análogas. Un amplio y documentado estudio que examina la realidad de los servicios de urgencias hospitalarios y el impacto de su funcionamiento sobre los derechos fundamentales de los ciudadanos. Elaborado con la participación de profesionales de los servicios de urgencias, gestores, directivos y asociaciones de pacientes, el informe analiza los problemas comunes de esta importante área asistencial. Su importancia estriba en una serie de factores que aparecen claramente destacados: 1) se trata de un ámbito que vive en un escenario de constante presión asistencial; 2) las perspectivas demográficas sobre envejecimiento de la población y el paulatino aumento de las patologías crónicas, apuntan a que la demanda no se moderará de forma sustancial en el futuro si no se adoptan medidas estructurales; 3) los servicios, áreas o unidades hospitalarios de urgencias (SUH) han experimentado cambios profundos en las últimas décadas, aunque estos no han ido acompañados de una reconsideración del modelo asistencial que mejore la coherencia global del sistema; 4) la ciudadanía considera estos servicios como una garantía muy relevante para la efectividad de su derecho a la salud; 5) de acuerdo con la Encuesta de morbilidad hospitalaria, la urgencia es el principal motivo de ingreso hospitalario, concretamente en alrededor del 61% de los casos, y 6) la celeridad e incluso el entorno físico en que ha de producirse la atención de urgencia incrementa el riesgo de que los derechos de los pacientes puedan verse vulnerados.

Como Presidente de la Sociedad Española de Atención al Usuario (SEAUS), el pasado mes de octubre tuve la oportunidad de participar en una de las jornadas de trabajo preparatorias del informe. En el transcurso de la misma tuvimos ocasión de analizar y debatir, junto a otros profesionales, un documento previo con 124 cuestiones conexas, relacionadas con la atención en urgencias, basado en las quejas recibidas y las visitas de campo realizadas por los defensores. A este respecto, cabe señalar como principales motivos de quejas y reclamaciones en los SUH denunciados ante los defensores del pueblo los siguientes: demoras y tiempos de espera excesivos (clasificación o primera atención, pruebas diagnósticas, asignación u ocupación de camas, alta en urgencias); calidad percibida al alta; competencia profesional y conocimientos del personal; condiciones físico-estructurales: limpieza, confort, señalización, higiene; trato y atención de los profesionales; dotación de personal; cartera de servicios; y calidad de la información a los pacientes y acompañantes.

La aproximación y el enfoque del estudio viene acotada por tres objetivos generales, definidos ya en la fase inicial del proyecto: 1) identificación de los derechos y garantías implicados en la asistencia sanitaria de urgencias y estándares de aplicación; 2) consideración especial de la atención a personas en situación vulnerable; y 3) las reclamaciones y sugerencias de los ciudadanos como barómetro indicador del servicio prestado y como herramienta para su mejora.

No es la primera vez que el Defensor del Pueblo manifiesta su interés y preocupación por este problema. En 1989 la Institución elaboró un informe monográfico sobre Servicios de Urgencia del Sistema Sanitario Público. La puesta en práctica de las recomendaciones dirigidas a la Administración pública motivó entonces el desarrollo de programas especiales de inversión y la potenciación de la estructura, tanto material como de recursos humanos, de las áreas de urgencias.

En este nuevo informe se analizan los problemas comunes al conjunto de los servicios de urgencias, sin detallar la situación de ninguno de ellos, puesto que “son las grandes cuestiones, en las que hay un alto nivel de coincidencia, las que resultan más determinantes para la atención que reciben los pacientes”.

Lo cierto es que la respuesta a la demanda de atención sanitaria urgente ha adquirido en nuestros días una importante complejidad, tanto médica como organizativa que, sin lugar a dudas, plantea uno de los retos permanentes en todos los sistemas sanitarios públicos.

En los SUH convergen una serie de factores que no son fáciles de analizar separadamente, lo que exige un especial rigor en la planificación y la actuación a fin de compensar el mayor riesgo de error y la especial fragilidad de la población atendida. Entre otros, cabe citar los siguientes:

-         Incremento exponencial de la frecuentación.
-         Problemas de información y coordinación con otros niveles asistenciales.
-         La necesidad de priorizar la atención (triaje).
-    Importancia del factor tiempo en algunos tratamientos junto a la dificultad inherente a un diagnóstico rápido.
-         Un significativo índice de mortalidad temprana.
-         La ansiedad y las expectativas de pacientes y familiares.

Todo ello contribuye a que los SUH se conviertan en una fuente de conflictos, auténticos “sumideros de entropía”, (en terminología de J.R. Repullo), que concentran el caos y desorden procedente de otros ámbitos del sistema sanitario, (de la misma manera que los agujeros negros son lugares ideados por la naturaleza para redimensionar su incremento, según el físico y matemático Roger Penrose).

El estudio contiene un total de 40 conclusiones y recomendaciones. Entre ellas, valora positivamente las medidas de ampliación o renovación llevadas a cabo en los espacios físicos dedicados a la atención de urgencias en los hospitales, pero considera necesario que se introduzcan cambios en la organización y gestión de los servicios para resolver los problemas de presión asistencial y de saturación permanente.

El informe señala que las repetidas situaciones de saturación de las urgencias, que provocan situaciones de colapso en los hospitales, pueden suponer, además de  mayores riesgos y un  incremento de la mortalidad, un menoscabo de la dignidad de los pacientes, y propone que se tenga en cuenta a los coordinadores y responsables de los servicios de urgencias en la toma de decisiones sobre disponibilidad de recursos, camas hospitalarias y personal. Las carencias aumentan el riesgo

Los defensores del pueblo piden también que se garantice la existencia de suficientes profesionales en los SUH en todas las franjas horarias y todos los días de la semana (24/7/365), incorporando herramientas y recursos tecnológicos que mejorarían la equidad, la calidad y la seguridad de la atención.

Además, reclaman la creación de una especialidad médica de urgencias, (una propuesta que ya ha generado controversia y tensiones corporativistas desde algunas instancias, que han llevado incluso a cuestionar la imparcialidad y solvencia del informe). Se trata en cualquier caso de una una demanda reclamada por muchos “urgenciólogos” desde hace bastante tiempo, y ante la que algunas CCAA ya han adoptado algunas iniciativas (vid. Las urgencias en su sitio). 

Por otro lado, el informe recuerda que la insuficiente dotación de plantillas titulares en muchos centros provoca que sean los médicos internos residentes quienes asuman un grado excesivo de responsabilidad. La escasez de profesionales y las inadecuadas condiciones de trabajo dan lugar a situaciones de tensión asociadas o que pueden derivar en conflictos, haciendo de estos servicios entornos de riesgo por estrés laboral o lugares propicios para el desarrollo del síndrome del burnout.

El estudio señala igualmente que una buena coordinación entre los SUH y servicios extrahospitalarios es imprescindible para que los pacientes hagan un uso adecuado de las urgencias y para que los enfermos crónicos, las personas de edad avanzada y las personas en situación de exclusión social, reciban la atención adecuada. (Véanse: Colapso de urgencias: Primaria es parte de la solución o: La saturación de la urgencia hospitalaria y de la Atención Primaria: es necesario actuar).

Finalmente, con respecto a algunos colectivos en situación de vulnerabilidad, los defensores apuntan y ponen de manifiesto que en muchos lugares la continuidad asistencial de los inmigrantes en situación irregular no está garantizada. Recuerdan por ejemplo que, aunque sean atendidos en los SUH, estos pacientes deben recibir asistencia médica más allá del alta en los servicios de urgencias, hasta que se resuelva el problema de salud que dio lugar a la urgencia por enfermedad grave o accidente.
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 Como se ve, el problema de la atención sanitaria urgente, sea en el ámbito de la atención primaria en las zonas rurales o en el nivel hospitalario, sigue siendo objeto de debate. Se trata de un asunto complejo, con muchas aristas, fuertemente ideologizado y, obviamente, con importantes connotaciones y derivaciones políticas


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