El NHS tras las elecciones en UK (4th July 2024)

                                                                                                                                                         Malcolm Willet

(Entre paréntesis hay que comenzar señalando que, según registran las etiquetas del blog, hemos dedicado más de 20 entradas a cuestiones relacionadas con el NHS británico).

Hace ya tiempo que el National Health Service (NHS) considerado en su día como un sistema sanitario ejemplar y de referencia en todo el mundo, dejó de ser la joya de la corona británica.

Lo cierto es que, tras resistir a la era Thatcher, a sucesivas privatizaciones y recortes presupuestarios, décadas de políticas de austeridad y la crisis del coronavirus han dejado el sistema público de salud británico en una situación desastrosa y al borde del colapso. Mientras la política británica chapotea en las confusas aguas del Brexit, el NHS se ha deteriorado de manera alarmante y a una velocidad asombrosa en los últimos catorce años de gobiernos conservadores. A finales de abril, los últimos datos disponibles, más de siete millones y medio de pacientes estaban en lista de espera para una consulta hospitalaria, algunos desde hace varios meses. Los propios datos del NHS muestran que el problema ya no son solo las esperas y aglomeraciones en urgencias o la falta de camas para ingresos. El deterioro afecta a la atención del cáncer, cuya evolución favorable depende de un diagnóstico y tratamiento tempranos.

  Fuente: NHS

Además, también hay problemas en la atención primaria: conseguir una cita con un/a médico/a de familia (GP) se ha convertido en un ejercicio de paciencia sin garantías de éxito a corto plazo.

Las dificultades de las y los profesionales sanitarios también se escucharon en las protestas en la calle de los últimos meses. Las y los médicas y médicos junior (residentes) estuvieron en huelga hasta dos días antes de las elecciones para reclamar mejores condiciones laborales. Era su undécimo paro en año y medio. Según algunos de sus portavoces, en los últimos quince años, los médicos y médicas en formación han visto su salario mermado en un 26%.

"Cada año", aseguran, "hay 9.000 profesionales formados aquí que deciden marcharse a trabajar a otros países. Si no conseguimos salarios decentes, seguiremos teniendo problemas de personal, y los/las pacientes no recibirán la atención que merecen".

El descontento no sólo afecta a médicos/as residentes. Enfermeras y profesionales médicos/as de hospitales también fueron a la huelga para exigir subidas salariales y unas mejores condiciones de trabajo. Mientras, la propia imagen del NHS, un motivo de orgullo para los británicos desde su creación en 1948 tras la Segunda Guerra Mundial, se ha ido deteriorando. En el sondeo anual publicado en marzo por el instituto British Social Attitudes, solo una cuarta parte de las personas entrevistadas —el 24%— se mostraban satisfechas por el funcionamiento del sistema público de salud. Es el nivel de aprobación más bajo desde que se empezó a realizar la encuesta en 1983.

No obstante, aunque los británicos son muy críticos, no cuestionan el sistema en sí. Siguen apoyando con abrumadora mayoría, según esta encuesta que suele servir de referencia, los principios del NHS: gratuidad (91% de opiniones favorables), acceso universal (82%) y financiación a través de los impuestos (81%).

La situación del NHS ha estado muy presente en la campaña de las recientes elecciones. Desde distintas organizaciones se afirma que "es la peor crisis que atraviesa el NHS desde su creación". El futuro del NHS es sin duda una de las principales preocupaciones de la ciudadanía del Reino Unido.

Todas las formaciones políticas han presentado medidas para reducir las listas de espera en la atención sanitaria. Laboristas y conservadores, los dos grandes partidos, se han comprometido a aumentar los recursos del sistema público de salud, pero sus promesas "se quedan muy cortas", según los análisis del prestigioso think tank HealthFoundation publicados a finales de junio.

El NHS necesitaría unos 38.000 millones de libras más cada año en la próxima legislatura —cerca de 45.000 millones de euros anuales— para paliar décadas de falta de inversión y reducir los retrasos acumulados con los/as pacientes, aseguran los expertos de Health Foundation: "Tiene que ser la prioridad absoluta; los políticos están hablando todo el tiempo de economía. Deberían ser conscientes de que no puede haber un crecimiento económico en un país dónde trabajadores y trabajadoras no tienen buena salud".

A partir de una serie de artículos aparecidos en la página web de esta institución (What's in the party manifestos on health and care? General election 2024) hemos recogido un resumen de los compromisos más relevantes que el Partido Laborista, ganador de los comicios, ha asumido y propuesto para el futuro del NHS, de los servicios sociales y la salud pública en su programa, manifiestos presentados, documentos de costes asociados e informes a los medios antes de las elecciones generales del pasado 4 de julio. Los temas que se tratan son los siguientes:

·        Prevención, salud pública y financiación de los gobiernos locales

·        Financiación y reforma del NHS

·        RRHH y personal del NHS

·        Innovación y tecnología

·        Acceso a la atención hospitalaria

·        Servicios de salud mental

·        Atención primaria y servicios comunitarios

·        Otros compromisos del NHS

·        Asistencia social

·        Apoyo al personal del NHS y de los servicios sociales

·        Contratación internacional y migración

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·        Prevención, salud pública y financiación de los gobiernos locales

-   Abordar los determinantes sociales de la salud, reduciendo a la mitad la brecha en la esperanza de vida saludable entre las regiones más ricas y más pobres de Inglaterra.

-      Tener la ambición de criar la generación de niños y niñas más sana de nuestra historia.

-    Garantizar que la próxima generación nunca pueda comprar cigarrillos legalmente y prohibir que los vaporizadores tengan marcas y publicidad para atraer a la infancia y juventud.

-    Prohibir la publicidad de comida basura dirigida a niños y niñas y la venta de bebidas energéticas con alto contenido de cafeína a menores de 16 años.

-      Garantizar que todos los hospitales implementen intervenciones voluntarias para dejar de fumar.

-       Habilitar la vacunación de bebés y niños/as como parte de las visitas de salud.

-     Introducir un programa de cepillado de dientes supervisado para niños y niñas de 3 a 5 años, dirigido sobre todo a las áreas de mayor necesidad.

-    Establecer como objetivo cerrar la brecha de mortalidad materna entre personas de raza negra y asiática.

-    Ofrecer a los ayuntamientos acuerdos de financiación plurianuales y poner fin a las licitaciones competitivas y derrochadoras.

·        Financiación y reforma del NHS

-     Garantizar hasta 40.000 nuevas operaciones, exploraciones y citas más cada semana, financiadas con alrededor de 1.000 millones de libras en ingresos adicionales.

-    Crear un ‘fondo de futuro’ de 250 millones de libras para duplicar el número de escáneres CT y RMN del NHS.

-     Contratar a 8.500 nuevos profesionales de salud mental con una financiación de 410 millones de libras esterlinas.

-    Poner en marcha un ‘plan de rescate odontológico’ que proporcione 700.000 citas dentales más urgentes con una financiación de 125 millones de libras esterlinas.

-       Poner en marcha el programa de nuevos hospitales.

-    Con el tiempo, ir trasladando (reorientando) progresivamente los recursos hacia la atención primaria y los servicios comunitarios. 

·        RRHH y personal del NHS

-     Publicar una planificación regular e independiente del personal y los RRHH en toda la asistencia sanitaria y social.

-     Implementar el Plan de recursos humanos del NHS (NHS Long Term Workforce Plan)  incluyendo la capacitación de miles de médicos/as de cabecera (GP’s) y matronas más.

-     Contratar 8.500 nuevos profesionales de salud mental (ya citado antes).

-      Implementar estándares y regulaciones profesionales para gerentes y personal directivo del NHS.  

-     Establecer un Real Colegio de Liderazgo Clínico para "defender la voz de los clínicos".

• Innovación y tecnología

-  Desarrollar una estrategia de innovación y adopción de tecnología en el NHS y optimizar los procesos para ensayos clínicos.

-  Digitalizar la historia clínica personal infantil (el denominado ‘red book’) 

-      Transformar el NHS para que los y las pacientes tengan el control de su salud.

·        Acceso a la atención hospitalaria

-     Volver a cumplir con los estándares previos de desempeño del NHS, por ejemplo, el estándar de tiempo máximo de espera para tratamiento hospitalario de 18 semanas. 

-     Realizar 2 millones de operaciones, exploraciones y citas adicionales del NHS cada año (lo que equivale a 40.000 citas más por semana) incentivando al personal a realizar citas adicionales fuera de horario. 

-       Agrupar y coordinar recursos entre hospitales vecinos para introducir listas de espera compartidas.

-    Utilizar la “capacidad excedente” en el sector de atención médica independiente para reducir las listas de espera. 

·        Servicios de salud mental

-     Contratar 8.500 nuevos profesionales de salud mental en servicios infantiles y de adultos.   

-   Establecer una red de "Centros de futuro para Jóvenes" (‘Young Futures Hubs’) para brindar servicios de salud mental de acceso abierto para niños, niñas y jóvenes en todas las comunidades. 

-  Modernizar la legislación sobre salud mental para brindar a los/as pacientes mayor capacidad de elección, mayor autonomía, mejores derechos y apoyos. 

·        Atención primaria y servicios comunitarios

-   Reorientar el NHS hacia un “servicio de salud de barrio” con más atención prestada en/desde las comunidades locales, trasladando con el tiempo recursos hacia la atención primaria y los servicios comunitarios.

-  Garantizar una cita presencial con el/la médico/a de cabecera para todos aquellos que la deseen e incentivar a los(as médicos/as de cabecera (GP’s) a que atiendan a los/as a más farmacéuticos la posibilidad de prescripción independiente y autorizando que otros profesionales de la salud, como ópticos-optometristas, puedan realizar derivaciones directas a servicios o pruebas especializadas.

-     Desarrollar un plan de rescate odontológico de 125 millones de libras esterlinas, para proporcionar hasta 700.000 citas dentales más urgentes cada año, de las cuales 100.000 serían para niños/niñas, y reclutar nuevos dentistas en las áreas más necesitadas. A más largo plazo, reformar el contrato de odontología, centrándose en la atención preventiva y en la retención de los/as dentistas del NHS. 

·        Otros compromisos del NHS

-   Implementar las recomendaciones del informe final de la Cass Review (sobre esto la Dra. Hilary Cass designada por NHS England y NHS Improvement para presidir la Revisión Independiente de los Servicios de Identidad de Género para niños/as y jóvenes a finales de 2020 afirma: "Es absolutamente correcto que niños, niñas y jóvenes, que pueden estar lidiando con una gama compleja de problemas relacionados con su identidad de género, obtengan el mejor apoyo y experiencia posibles durante su atención").

-  Actuar a partir de las conclusiones finales de la Infected Blood Enquiry (una investigación independiente ha demostrado que entre 1970 y principios de la década de 1990, más de 30.000 pacientes del NHS recibieron transfusiones de sangre o tratamientos que utilizaban productos sanguíneos contaminados con hepatitis C o VIH. Como resultado, más de 3.000 personas han muerto y miles viven con problemas de salud persistentes. En mayo de 2024 el anterior Primer Ministro pidió expresamente perdón por ello en el Parlamento y las personas afectadas serán objeto de indemnización). 

·        Asistencia social y cuidados

-   Generar consenso y llevar a cabo un programa de reformas para crear a largo plazo un Servicio Nacional de Cuidados sostenible (atención a las situaciones de dependencia), respaldado por estándares nacionales, que brinde coherencia en la atención en todo el país y siguiendo el principio de “primero en el hogar”.

-     Establecer un acuerdo salarial justo en la atención social para las personas mayores.

-      Implementar un límite a los costes de asistencia social a partir de octubre de 2025.

-    Desarrollar la colaboración a nivel local entre el NHS y el sector de cuidados y atención social al alta hospitalaria. 

·        Apoyo al personal del NHS y de servicios sociales

-       Restablecer las relaciones con el personal del NHS y alejarse del enfoque actual sobre las huelgas. 

·        Contratación internacional y migración

-  Poner fin a la dependencia a largo plazo de personas trabajadoras extranjeras en algunos ámbitos de la economía mediante la incorporación de mano de obra y planes de capacitación para determinados sectores, incluidos los sectores de salud y atención sociosanitaria.

-  Reformar el sistema de inmigración basado en puntos, para que sea “justo y adecuadamente administrado”, con restricciones apropiadas a las visas y vinculando la inmigración con políticas sobre habilidades y competencias.

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Desde King’s Fund también han analizado detalladamente las principales propuestas y promesas electorales de los partidos políticos en torno a estas cuestiones. 

Igualmente, The Nuffield Trust, otro think tank independiente sobre salud, ha llevado a cabo una serie de análisis sobre las perspectivas de futuro para el NHS y los servicios sociales en el Reino Unido. 

El pasado 5 de julio, al día siguiente de las elecciones, Jennifer Dixon, Chief Executive de The Health Foundation respondió a las primeras declaraciones de Sir Keir Starmer como nuevo Primer Ministro: «El nuevo Gobierno debe situar la salud en el centro de suagenda».

“Felicitaciones a Sir Keir Starmer y al Partido Laborista por su victoria electoral. Si bien acogemos con agrado el enfoque del Primer Ministro en la renovación nacional en su primer discurso a las puertas de Downing Street, no se puede subestimar la magnitud de la tarea que hereda el nuevo gobierno. El NHS se enfrenta a uno de los momentos más difíciles de su historia y el desafío para recuperarlo será significativo. Además, las mejoras en la esperanza de vida se han estancado, las desigualdades en salud se están ampliando y la asistencia social necesita urgentemente una reforma”.

“Pero también hay motivos para el optimismo. Es posible reconstruir la salud de la nación adoptando un enfoque a largo plazo respaldado por inversiones, reformas y una atención incesante a los factores sociales, económicos y ambientales más amplios que influyen sobre la salud de las personas. Y si bien los problemas que enfrenta el NHS son graves, la historia demuestra que puede mejorar con el nivel adecuado de inversión y una reforma inteligente. Un elemento central para una reforma eficaz debe ser una prueba y un uso más generalizados de la tecnología”.

“El Primer Ministro se ha comprometido a hacer del crecimiento económico la misión definitoria de su gobierno. La buena salud y una economía próspera están indisolublemente ligadas; sin embargo, la mala salud entre las personas en edad de trabajar está reduciendo la fuerza laboral y frenando la economía. Para tener éxito en su misión, el nuevo gobierno debe situar la salud en el centro de su agenda desde el primer día”.

Son muchos los paralelismos y semejanzas entre la situación del NHS y nuestro SNS español. Parece conveniente pues, estar atentos a las propuestas y soluciones planteadas…

Veremos.

‘Nuevos’ «clásicos» de la literatura médica

                                                                                Water Boys, Oklahoma, 1939. Foto: Russell Lee

«Aquí estamos, en nuestros asientos de primera fila de un circo sangriento, viendo todo en la televisión y en Twitter, atrapados entre la piedad infinita y un razonable egoísmo.»

Ian McEwan

Esta es la situación, visto lo visto, a la espera de la parusía y el apocalipsis (nuclear, zombi, climático, o del tipo que sea…); rodeados de la más aplastante mediocridad; hastiados del lamentable espectáculo de una bochornosa realpolitik global; aburridos del tacticismo ramplón de los líderes políticos en cartel; anestesiados con el circo mediático al servicio de los más turbios y oscuros intereses inconfesables; golpeados por las fake news y los repetidos embustes en torno a desconocidas maniobras geoestratégicas; perplejos y aturdidos por el ruido insoportable de las redes sociales…

Parece que una de las (escasas) alternativas más saludables y cargadas de razón que pueden quedarnos en estos tiempos grises consiste en refugiarse en los clásicos (‘clásicos’ de toda clase y condición, referencias, tablas de náufrago, clavos ardiendo, boyas, remedios, antídotos…). Resguardos y refugios que nos salven de la angustia, de los fantasmas, del miedo y de nosotros mismos… también en las ciencias biomédicas.

Así que, siguiendo con la idea de un post anterior de recuperar algunos artículos o trabajos originales que consideramos relevantes en el ámbito de las ciencias de la salud, que han influido de manera notable, por haber sido objeto de desarrollos y estudios posteriores, o bien siguen vigentes por ese carácter de clásicos al que nos referíamos, hemos seleccionado otros tres trabajos seminales que, cronológicamente, están relacionados con la calidad de la atención sanitaria; con los determinantes sociales de la salud y, finalmente, con el error en medicina (o lo que viene a ser lo mismo, con la seguridad del paciente).

 

El primer trabajo, ‘Evaluating the Quality of Medical Care’, publicado por Avedis Donabedian MD (1919-2000) en 1966, introdujo por vez primera los conceptos de estructura, proceso, y resultado la “trinidad” que, en gran medida, sigue siendo el paradigma y el modelo dominante para la evaluación de la calidad de los servicios y de la atención sanitaria. La estructura describe el contexto en el que se presta la atención, incluidos los edificios e instalaciones, el personal, la financiación y los equipos. El proceso se refiere a las interacciones entre pacientes y proveedores a lo largo de la prestación de los cuidados y de la atención sanitaria. Por último, los resultados se refieren a los efectos de esa atención sanitaria en el estado de salud de pacientes y poblaciones.

Como explican Donald Berwick y Daniel Fox en un artículo publicado en 2016, para conmemorar los 50 años del ensayo de Donabedian, se trata de una obra maestra (masterpiece) en la que, con su precisión y minuciosidad típicas, abarcó todo el campo de la medición de la calidad tal y como se entendía en la época. Lejos de la visión tecnocrática que ha impregnado los sistemas de control de calidad posteriormente, Donabedian sostenía que «los sistemas… son solo mecanismos habilitadores. Es la dimensión ética de los individuos la que es esencial para el éxito de un sistema». Hacia el final de su vida, Donabedian reconoció y se preocupó por el ascenso de lo que llamó un "modelo industrial" de mejora de la calidad. En una entrevista justo antes de su muerte, declaró: «El secreto de la calidad es el amor. Tienes que amar a tu paciente, tienes que amar tu profesión, tienes que amar a tu Dios».

De una manera casi profética, en las líneas finales del artículo que reseñamos, escribió lo que podría considerarse como el mejor legado para los responsables de gestionar la calidad de la atención sanitaria: «…El énfasis debe cambiarse de la preocupación por evaluar la calidad a concentrarse en comprender el proceso de atención médica en sí».

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 La denominada «ley de cuidados inversos», enunciada por Julian Tudor Hart MD (1927-2018) en un artículo publicado en The Lancet en 1971 (‘The inverse care law’), establece que el acceso a la atención sanitaria o social de calidad varía de forma inversamente proporcional a su necesidad en la población atendida.

Se trata de una ley que ha sido empíricamente constatada para cualquier política pública y revisada periódicamente ha seguido demostrando su validez.

En 2002, a los treinta años de su enunciado, otro artículo de la misma revista (‘The inverse care law today’) recordaba su vigencia: 

«‎Cuando Julian Tudor Hart describió la ley de cuidados inversos en 1971, se preocupó principalmente por los efectos de las fuerzas del mercado en la atención médica. ‎Entonces se invocaba al sector privado para proporcionar soluciones a los problemas en la prestación de servicios de salud, pero, como dijo Hart, "ningún mercado cambiará la inversión corporativa de donde es más rentable a donde más se necesita". En este sentido, la ley de cuidados inversos sigue siendo cierta, ya que en cada sociedad donde las fuerzas del mercado determinan quién obtiene qué en la atención médica, las desigualdades son una característica importante del sistema. Sin embargo, el hecho de que la ley de atención inversa siga siendo cierta en el Servicio Nacional de Salud británico (NHS), donde las barreras financieras a la atención se han eliminado en gran medida, significa que otros procesos están funcionando. El documento original ya no es suficiente para describir y explicar este problema.‎»

También hace ahora justamente un año, en febrero de 2021, (a los cincuenta (!!) de la publicación del artículo original), The Lancet publicó un número de la revista en el que volvía de nuevo sobre ello, incluyendo varios artículos relacionados sobre el tema y una breve y entrañable semblanza del doctor Tudor Hart: ‘50 years of the inverse care law’:

«…dejar que las fuerzas del mercado dicten la atención médica sigue siendo un importante factor que contribuye a la inequidad: a la atención médica privada solo pueden acceder aquellos que pueden pagar. En muchos países, la atención social y los cuidados de larga duración también son proporcionadas por proveedores privados. Con poblaciones que viven más tiempo y con más enfermedades crónicas, son las familias, en lugar del estado, las que asumen gran parte del coste de los cuidados de larga duración. La financiación pública para estos cuidados se evalúa más por los medios (en función de los ingresos y la riqueza) que por las necesidades. Sin embargo, el hecho de que la ley de cuidados inversos siga operando incluso con sistemas de atención de salud universales integrados, sugiere que hay otras causas importantes.»

«¿Cuál ha de ser la reflexión sobre la ley de cuidados inversos 50 años después? Aunque la atención médica está ampliamente respaldada como un derecho humano básico, los sistemas que la proporcionan encarnan inequitativamente el capitalismo en su peor momento, donde son los ricos quienes se benefician, dejando atrás a los más necesitados.» (…)

«Pero se necesitará algo más que iniciativas de abajo hacia arriba para contrarrestar la ley de cuidados inversos. Es probable que el crecimiento del gasto en salud como proporción del gasto total del gobierno continúe aumentando, y con ello, la demanda de atención continuará tensionando la voluntad de la sociedad de financiar los servicios a través del aumento de los impuestos.» (…)

«…la vida en la era del Antropoceno, con las amenazas del cambio climático y la erosión de la biodiversidad que socavan la salud planetaria, requiere políticas para proteger los sistemas de atención sanitaria de futuros ‘shocks’. Para ello, los sistemas de salud deben diseñarse para contrarrestar la inequidad, no para perpetuarla aún más. Esta realidad, captada por la ley de cuidados inversos de Tudor Hart, debería estar en el primer plano de las decisiones políticas y gubernamentales al reevaluar la prestación de atención sanitaria para las generaciones futuras. Situar la ley de cuidados inversos como una advertencia podría garantizar avances en la equidad en salud y justicia social en los próximos 50 años.»

La trascendencia, vigencia e importancia del artículo de Tudor Hart ha sido nuevamente puesta de manifiesto en una reciente publicación de The Health Foundation aparecida en el Reino Unido en enero de 2022: ‘Tackling the inverse care law’. ‘Analysis of policies to improve general practice in deprived areas since 1990’.

Algunos de los “puntos clave” que destaca este Informe son los siguientes:

La práctica asistencial de los médicos de cabecera (GP’s) en las áreas más desfavorecidas de Inglaterra está relativamente mal financiada, mal tratada y su desempeño es peor en diversos indicadores de calidad, en comparación con la práctica en áreas más ricas.

El documento revisa los intentos de abordar las desigualdades en la oferta de servicios de medicina general (atención primaria) en Inglaterra durante los últimos 30 años. El informe analiza las políticas sobre financiación de la práctica generalista, personal, locales y equipamiento, contratos y puesta en servicio.

El desarrollo de las políticas no ha sido lineal. A fines de la década de 1990 y la de 2000, los gobiernos laboristas introdujeron diversas políticas para tratar de mejorar la práctica general en áreas desfavorecidas, como parte de una estrategia más amplia para reducir las desigualdades en salud. La evidencia sobre su efecto es limitada, pero estas políticas probablemente contribuyeron a una distribución más equitativa de los médicos de cabecera. Sin embargo, los esfuerzos para abordar la ley de cuidados inversos desde 2010 han sido más limitados. En general, puede decirse que el resultado de las políticas para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de atención primaria en los últimos 30 años, no han sido suficientes para superarlas.

La práctica generalista en Inglaterra está bajo una gran tensión. El número de consultas de los médicos de cabecera ahora es más alto que antes de la pandemia, pero el número de médicos de cabecera permanentes y totalmente cualificados ha disminuido desde 2015. Las políticas actuales sobre la práctica de atención primaria corren el riesgo de ampliar las desigualdades existentes.

Abordar la ley de cuidados inversos en la práctica generalista se alinea con la agenda de "nivelación" del gobierno y debe convertirse en un objetivo central de la política nacional.

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «Mutilar el alma colectiva»).

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La aparición en noviembre de 1999 del Informe To Err is Human: Building a Safer Health System por el Institute of Medicine (IOM) de los EEUU supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente.

Apenas cinco años antes, uno de sus autores, el profesor Lucian L. Leape, especialista en cirugía pediátrica, había publicado en la revista JAMA uno de estos artículos emblemáticos que en este caso puede considerarse como el origen de toda una disciplina: la seguridad del paciente. En ese artículo ya clásico, ‘Error in Medicine’ realizaba un llamamiento para aplicar la teoría de sistemas a fin de prevenir los errores en la atención sanitaria. En 1997, compareció ante un subcomité del Senado de los Estados Unidos con sus recomendaciones para mejorar la seguridad de la atención sanitaria.

El informe del IOM, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad del paciente de manera global, habiendo sido objeto de distintas resoluciones de la WHO-OMS para su aplicación a nivel mundial

 Con su trabajo original y a partir del informe del IOM, Lucian L. Leape consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo. Hoy día, siguiendo el principio de “ante todo no hacer daño”, actualización del viejo aforismo «Primum non nocere», la seguridad del paciente se ha constituido en una de las dimensiones esenciales y características fundamentales de la calidad asistencial…

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «To err is human» (IOM), 15 años después…). 

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Tres ‘clásicos’ de la literatura médica

        Fill in the blanks, 19420. Foto: Shorpy

«En algún lugar de un libro hay una frase esperándonos para darle un sentido a la existencia.»

(Miguel de Cervantes)

Al hilo de la presentación de unos módulos del Curso de Experto Universitario en Gestión Clínica (UNED-ENS) en la sede de la facultad de Derecho, C.C. Políticas y Sociología de la UNED, me anima Miguel Ángel Máñez @manyez a seleccionar, recomendar y sugerir –en especial a clínicos o gestores, pero también con carácter general- la lectura de algunos artículos de revistas médicas que considerase de referencia o “clásicos”, en el sentido de «lo que debe tomarse como modelo por ser de calidad superior o más perfecto», aunque, como bien explica la Wikipedia, «el término ‘clásico’ se refiere a un concepto sumamente complejo por cuanto asocia aspectos históricos y aspectos abstractos y normativos (…) y no posee una determinación estable o comúnmente bien definida en términos teóricos o epistemológicos».

En un brillante ensayo de 1981 (Por qué leer los clásicos), recogido después en un magnífico libro póstumo con el mismo título, Ítalo Calvino (1923-1985) definía y explicaba las razones por las que, a su juicio, un libro puede ser considerado como un clásico y debiera ser leído:

1. Los clásicos son los libros de los cuales por lo general se oye decir: «Estoy releyendo…» y nunca «Estoy leyendo...». Leer un gran libro por primera vez en la madurez es un placer extraordinario, diferente de (aunque no se puede decir mayor o menor que) el placer de haberlo leído en la juventud. Siendo jóvenes trae a la lectura, como a cualquier otra experiencia, un sabor particular y un sentido particular de importancia, mientras que en la madurez se aprecia (o deberían apreciarse) muchos más detalles y significados de esa misma lectura.
2. Usamos la palabra «clásicos» para aquellos libros que son atesorados por quienes lo han leído y amado; pero ellos no son menos apreciados por aquellos que tienen la suerte de de leerlos por primera vez, en las mejores condiciones para disfrutarlos.
3. Los clásicos son libros que ejercen una influencia particular ya sea cuando se imponen por inolvidables, ya sea cuando se esconden en los pliegues de la memoria mimetizándose con el inconsciente colectivo o individual.
4. Toda relectura de un clásico es [tanto] una lectura [un viaje] de descubrimiento como la primera [lectura del mismo]. 
5. Toda lectura de un clásico es en realidad una relectura.
6. Un clásico es un libro que nunca termina de decir lo que tiene que decir. 
7. Los clásicos son esos libros que nos llegan trayendo impresa la huella de las lecturas que han precedido a la nuestra, y tras de sí la huella que han dejado en la cultura o en las culturas que han atravesado (o más sencillamente, en el lenguaje o en las costumbres). Este punto está estrechamente ligado al punto 5 («cada lectura de un clásico es de hecho una relectura»). Según Calvino, las escuelas y universidades deberían ayudarnos a entender que ningún libro que habla acerca de otro libro dice más que el libro en cuestión. Hay una actitud muy generalizada de los valores por el cual la introducción, aparato crítico, y la bibliografía se utilizan en realidad como cortina de humo para ocultar lo que el texto tiene que decir.
8. Un clásico es una obra que suscita un incesante ‘polvillo’ de discursos críticos, pero que la obra se sacude continuamente de encima. Un clásico no necesariamente nos enseña algo que no sabíamos antes. En un clásico, hay veces que descubrimos algo que siempre hemos conocido (o creíamos saber), pero sin saber que este autor lo dijo primero, o al menos se asocia con él de una manera especial. 
9. Los clásicos son libros que cuanto más cree uno conocerlos de oídas, tanto más nuevos, inesperados, inéditos resultan al leerlos de verdad. 
10. Se llama clásico a un libro que se configura como equivalente del universo, a semejanza de los antiguos talismanes.
11. Tu clásico es aquel que no puede serte indiferente y que te sirve para definirte a ti mismo en relación y quizás en contraste con él.
12. Un clásico es un libro que está antes que otros clásicos; pero quien haya leído primero los otros y después lee aquél, reconoce enseguida su lugar en la genealogía. Este punto, trata de un problema importante relacionado con preguntas tales como: ¿Por qué leer los clásicos en lugar de concentrarse en los libros que nos permiten comprender nuestras propias mentes más profundamente? o, ¿dónde vamos a encontrar el tiempo y tranquilidad para leer a los clásicos, abrumados como estamos por la avalancha de los acontecimientos actuales? Sin embargo, a estas preguntas, Calvino responde con las últimas dos razones: 
13. Es clásico lo que tiende a relegar la actualidad a categoría de ruido de fondo, pero al mismo tiempo no puede prescindir de ese ruido de fondo.
14. Es clásico lo que persiste como ruido de fondo incluso allí donde la actualidad más incompatible se impone.

Con todo, hay que añadir que, en ese mismo ensayo, Calvino también insiste en que no habría que sentirse obligado a leer una lista de libros «imprescindibles»: «Si no salta la chispa, no hay nada que hacer: no se leen los clásicos por deber o por respeto, sino sólo por amor»

Sobre las revistas científicas cabe decir que, en general, se trata de publicaciones periódicas que intentan recoger el progreso de la ciencia, incluyendo, entre otras cosas, informes sobre las nuevas investigaciones.

Como es sabido, las revistas científicas de prestigio y/o reconocidas son revisadas por pares dentro de la comunidad científica, en un intento de asegurar un máximo de estándares de calidad, así como validez científica; con ello, la revista científica alcanza un alto nivel de fiabilidad (y credibilidad). Los artículos publicados en cada edición representan lo más actual en la investigación en el campo que cubre la revista. La primera revista científica de la que se tiene constancia es la francesa Le Journal des sçavans de 1665, seguida poco después, el mismo año, por la británica Philosophical Transactions of the Royal Society, que todavía continúa publicándose.

 En general las revistas médicas se clasifican en función de su factor de impacto (número de veces que sus artículos han sido citados en un año) y su proceso de revisión por pares. Lógicamente, las revistas con un factor de impacto elevado son más influyentes en un área general o específica de la medicina.

De acuerdo con ello, las revistas médicas generalistas más importantes y prestigiosas (se les ha llamado “las cinco grandes”) serían las siguientes:

·     New England Journal of Medicine (NEJM)

Es la revista médica más antigua. Fundada en 1812 por John Collins Warren MD. Tiene un factor de impacto (2020) de 74,699 y unos 600.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 5% 

·     The Lancet 

Fundada en 1823 por el cirujano inglés Tomas Wakley. Tiene un factor de impacto (2020) de 60,392. Más de 84 millones de visitas anuales en TheLancet.com y 141 millones de artículos descargados en The Lancet.com y ScienceDirect. Tasa de aceptación de originales: 5%.

·    Journal of the American Medical Association (JAMA)

Fundada en 1883, es la revista médica con mayor difusión del mundo. Tiene un factor de impacto (2020) de 51,273 y unos 277.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 10%

·     The BMJ (British Medical Journal)

Fundada en 1840, tiene un factor de impacto de 30,223 y una tasa de aceptación de originales del 7%

·     Annals Of Internal Medicine

Fundada en 1927, se publica con una periodicidad quincenal. Tiene un factor de impacto (2020) de 25,391. Cuenta con más de 59.000 lectores semanales y una tasa de aceptación de originales de 6-8%                                                                                                                                                                                                                                                              

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Aunque nunca es fácil hacer una selección, recomendaré tres artículos de este tipo que hemos denominado clásicos (más aun, yo diría que de lectura imprescindible), aparecidos en tres de estas revistas:

El primero de ellos, un artículo del Dr. Francis W. Peabody “The care of the patient”, (“El cuidado del paciente”), escrito a partir de una charla impartida a los estudiantes de la Harvard Medical School en octubre de 1926, fue publicado en la revista JAMA en marzo de 1927. Se ha dicho que es el artículo médico más citado y reproducido de toda la literatura médica. Casi 100 años después de su publicación, la descripción de la despersonalización de los pacientes en el entorno hospitalario, sigue estando plenamente vigente:

«Los hospitales, al igual que otras instituciones fundadas con los ideales humanos más elevados, tienden a deteriorarse hasta convertirse en máquinas deshumanizadas, e incluso el médico que más se preocupa por el bienestar del paciente descubre que la presión del trabajo lo obliga a prestar la mayor parte de su atención a los enfermos y enfermos críticos, a aquellos cuyas enfermedades son una amenaza para la salud pública. En tales casos, primero debe tratar la enfermedad específica, y luego queda poco tiempo para cultivar más que un contacto personal superficial con los pacientes. Además, las circunstancias en que el médico atiende al paciente no son del todo favorables al establecimiento de la íntima relación personal (…), porque una de las características sobresalientes de la hospitalización es que saca completamente al paciente de su entorno habitual.» (…)

«Cuando un paciente ingresa en un hospital, una de las primeras cosas que comúnmente le sucede es que pierde su identidad personal. Generalmente se le conoce, no como Henry Jones, sino como "ese caso de estenosis mitral en la segunda cama de la izquierda". Hay muchas razones por las que esto es así, y el punto es, en sí mismo, relativamente poco importante; pero el problema es que conduce, más o menos directamente, a que el paciente sea tratado como un caso de estenosis mitral, y no como un enfermo. La enfermedad se trata, pero Henry Jones, que pasa noches en vela mientras se preocupa por su esposa e hijos, representa un problema mucho más complejo que la fisiopatología de la estenosis mitral. y es probable que mejore muy lentamente a menos que un residente perspicaz descubra por qué incluso grandes dosis de digitálicos no logran disminuir su ritmo cardíaco. Henry tiene una enfermedad cardíaca, pero no está tan preocupado por la disnea como por la ansiedad por el futuro, y una conversación con un médico comprensivo que trata de aclararle la situación y luego hace que el trabajador social lo atienda para encontrarle una ocupación adecuada, hace más para recuperarlo que un libro lleno de drogas y dietas.»

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Hace ahora cuarenta años, en marzo de 1982, el doctor Eric Cassel, publicó también en The New England Journal of Medicine otro de estos artículos emblemáticos con el título “The nature of suffering and the goals of medicine” (“La naturaleza del sufrimiento y los objetivos de la medicina”). Transmite (ver aquí traducido) un mensaje capital: los que sufren no son los cuerpos, son las personas, al tiempo que denuncia la escasa atención prestada al problema del sufrimiento en la formación, la investigación o la práctica médica, y establece una distinción -basada en observaciones clínicas- entre sufrimiento y dolor físico. Durante mucho tiempo, en la literatura médica el dolor y el sufrimiento han aparecido estrechamente vinculados, pero son fenomenológicamente diferentes. A mayor dolor se presupone que debe haber mayor sufrimiento, pero no siempre es así. El sufrimiento puede abarcar el dolor físico, pero en modo alguno se limita a él. Se puede tener dolor sin sufrimiento (como en un parto normal de un hijo deseado y sufrir intensamente sin dolor, al perder un ser querido.

Dolor y sufrimiento no son, por tanto, sinónimos, aunque con frecuencia suelen identificarse como tales en una sociedad como la nuestra, excesivamente medicalizada. El dolor se refiere a una aflicción del cuerpo, (somática), que puede manifestarse de muchas formas; en cambio, el sufrimiento constituye un estado psicológico, (de la mente), que se caracteriza por sensaciones de miedo o ansiedad.

Aliviar el dolor y paliar el sufrimiento constituyen, pues, obligaciones ‘gemelas’ de las profesiones sanitarias. Podemos, idealmente, imaginar un hospital sin dolor, pero es impensable un hospital sin sufrimiento.

Eric Cassell nos recuerda que «los métodos reduccionistas de la ciencia, tan exitosos en biología humana, no nos ayudan a comprender a la persona en su totalidad. Teniendo en cuenta la complejidad de las personas y la potencialidad de enfermar y de sufrir que existe en todos, podemos olvidarnos de cualquier definición de sufrimiento que sea excesivamente simple. Todos los aspectos de una persona –el pasado, el pasado familiar, la cultura y la sociedad, los roles, la dimensión material, las asociaciones y relaciones, el cuerpo, lo inconsciente, lo político, lo secreto, el futuro percibido y la dimensión trascendente– son susceptibles de dañarse y de perderse.»

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El tercer artículo cuya lectura ‘recomendamos’ fue publicado por el neurocirujano Bryan Jennett en BMJ en diciembre de 1984 "Inappropriate use of intensive care" (“Uso inapropiado de los cuidados intensivos”). Aunque inicialmente se refiera a los cuidados intensivos, sus conclusiones pueden aplicarse a cualquier procedimiento, medio diagnóstico, tratamiento o tecnología sanitaria.

En realidad, definir lo que es apropiado en la práctica clínica no es tarea sencilla. Las aproximaciones desde la economía de la salud sugieren que sólo es apropiado lo que es técnicamente posible, socialmente aceptable y económicamente viable. Sin embargo, como se pone de manifiesto en este excelente artículo, las aproximaciones desde la práctica clínica y desde la ética médica sugieren que un procedimiento es inapropiado si es innecesario, inútil, inseguro, inclemente, o insensato.

Un procedimiento puede considerarse innecesario si el objetivo deseado se puede obtener con medios más sencillos; inútil si el paciente está en una situación demasiado avanzada como para responder al tratamiento; inseguro, si sus riesgos o posibles complicaciones sobrepasan el probable beneficio; inclemente, si la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y será imprudente o insensato (unwise), si consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

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Ya saben: tres artículos de lectura imprescindible y periódica (cada tres o cuatro años, al menos)…

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