miércoles, 23 de noviembre de 2016

A favor de la humanización® de la asistencia sanitaria (y II)

     Clown Hospital. Washington, 1923. Foto: Shorpy
Para ver no basta con mirar. Sólo podemos ver cuando tenemos una idea de lo que busca la mirada. Cuando el dedo que señala tiene éxito en la tarea de indicar una presencia, es porque comparte la idea de aquello que hay que ver.”
Leslie Jamison (Sobre la empatía y el dolor de los demás)
El desafío de la dignidad y su significado

Unos servicios de alta calidad que respeten la dignidad de las personas, y presten una asistencia más humanizada, deben:

1.     Tener tolerancia cero frente a cualquier forma de abuso
2.     Apoyar a las personas con el mismo respeto que quisiera para usted o cualquier miembro de su familia
3.     Tratar a cada persona como un individuo ofreciendo un servicio personalizado
4.     Procurar mantener el máximo nivel posible de independencia, capacidad de elección y control
5.     Escuchar y apoyar a las personas a expresar sus necesidades y deseos
6.     Respetar el derecho a la privacidad de las personas
7.     Asegurar que las personas se sienten capaces de quejarse sin temor a represalias
8.     Implicar a los miembros de la familia y cuidadores como socios (partners) en los cuidados
9.     Ayudar a las personas a mantener su confianza y la autoestima positiva
10.  Actuar para aliviar la soledad y el aislamiento de personas

En Canadá, Dignity in care, propone tres valores clave que deben ser protegidos y tenidos en cuenta en la asistencia sanitaria: Amabilidad, humanidad y respeto. ‘Dignity in care’ facilita ideas prácticas y herramientas para apoyar una cultura de la compasión y el respeto en todo el sistema sanitario. Sus resultados y recomendaciones se basan en 15 años de estudio de la unidad de investigación en cuidados paliativos de Manitoba, en colaboración con investigadores progresistas de Australia, Inglaterra y Estados Unidos.

Estos investigadores han constatado que las personas (profesionales) que trabajan en la asistencia sanitaria pueden tener una enorme influencia sobre la dignidad de los usuarios de los servicios de salud, lo que a su vez puede mejorar la experiencia del paciente y aumentar la satisfacción con la atención sanitaria recibida. Como es sabido, la buena comunicación es, de hecho, un ingrediente esencial para proporcionar la mejor calidad y seguridad en la atención al paciente.

Otros investigadores han encontrado que la mejora de las interacciones entre quienes ofrecen y reciben asistencia sanitaria puede producir mejores resultados de salud para los pacientes y una mayor satisfacción en su desempeño profesional para quienes trabajan en la asistencia sanitaria.

Estos resultados demuestran la importancia de hacer de la dignidad una meta consciente de la asistencia sanitaria, particularmente en la cabecera del enfermo.

Sobre la empatía y el agradecimiento

En su maravillosa autobiografía No hacer daño, el neurocirujano inglés Henry Marsh en relación con la capacidad de mostrar empatía por parte de los profesionales, afirma con rotundidad que “…los médicos no sufren lo suficiente”. Y confiesa:

“…poco a poco me fui endureciendo, de ese modo tan peculiar en que deben hacerlo los médicos, y llegué a considerar a los pacientes como una raza completamente distinta a la de los profesionales de la medicina como yo, importantísimos e invulnerables. Ahora que me acerco al final de mi carrera, esa distancia ha empezado a desdibujarse. Tengo nuevos miedos al fracaso: he llegado a aceptarlo y a sentirme menos amenazado por él, y confío en haber aprendido algo de los errores cometidos en el pasado. De modo que puedo arriesgarme a ser un poco menos objetivo. Además, cuanto mayor me hago, menos capaz me siento de negar que estoy hecho de la misma carne y de la misma sangre que mis pacientes, y que soy igual de vulnerable que ellos. Así que ahora puedo volver a sentir compasión por ellos, una compasión más profunda que la que sentí en el pasado, cuando empezaba. Sé que también yo, tarde o temprano, acabaré postrado en una cama en una abarrotada sala de hospital, temiendo por mi vida, como hoy lo hacen ellos.”

Sabemos, no obstante, que la empatía no lo es todo y que (casi) nunca es suficiente. Como recuerda la escritora norteamericana Leslie Jamison en su libro El anzuelo del diablo. Sobre la empatía y el dolor de los otros:

“…la empatía no consiste sólo en acordarse de decir: «debe ser muy duro», sino también en una forma de sacar los problemas a la luz para que no pasen desapercibidos. La empatía no consiste sólo en escuchar, sino en formular las preguntas cuyas respuestas deben ser escuchadas. La empatía requiere saber que no se sabe nada. La empatía equivale a reconocer un horizonte contextual que se extiende perpetuamente más allá de lo que uno alcanza a ver. La empatía equivale a percatarse de que ningún trauma posee contornos discretos, El trauma sangra. Por las heridas y más allá de las fronteras. La tristeza se convierte en un ataque convulsivo (…). La empatía es una forma de velar por alguien, pero no es la única, y no siempre es suficiente”.

Indudablemente, la empatía no consiste en predicar un cierto buenismo ingenuo y sentimental, posiblemente bienintencionado, pero carente de autocrítica (a este respecto tal vez no esté de más aquí recordar que con frecuencia “el camino del infierno está empedrado de buenas intenciones”), ni en proclamar de los profesionales sanitarios la obligación de ser justos y benéficos, (como declaraba en su día de los españoles el art. 6 de la Constitución Española de 1812).

Por tanto, y concluyendo, los planes, actuaciones y medidas sobre humanización de la asistencia sanitaria no consisten sólo en –digamos- colocar almohadas en forma de corazón en las habitaciones de los pacientes, ni desde luego en disimular recortes ni suplantar o sustituir las necesarias e imprescindibles inversiones en recursos, equipamientos y dotación de personal, a modo de excusa o cortina de humo. Tampoco se trata de elaborar y difundir por las redes videos bonitos que oculten la realidad de unas condiciones de trabajo precarias derivadas de lo anterior.

No se trata desde luego de una deificación de las cosas pequeñas, aunque no está de más recordar que ideas tan sencillas como el agradecimiento son marcas inequívocas de humanidad, y en el mundo acelerado y ajetreado de hoy, practicarlas nos convierte en mejores personas... Pero es que además, como han reconocido algunos respetados y conspicuos gurús del management, (véase: Peters T. Las pequeñas grandes cosas. 2010) el impacto de las actitudes y de las cosas pequeñas hace tiempo que se puso de manifiesto (es la idea que subyace en la filosofía nudge: sembrar, orientar, motivar, reforzar, sugerir, incitar, iniciar… en lugar de imponer). 

En este sentido, lo básico suele ser mejor que lo brillante, y lo aparentemente blando suele ser lo más duro… estos gestos incrementan la efectividad organizacional y facilitan el logro de objetivos, sean estos lucrativos o no, como es el caso de los servicios que proveen las ONG o los servicios públicos en general. El agradecimiento es un medio insuperable, y hasta podríamos decir que único, para fomentar el entusiasmo entre los empleados, los compañeros y los pacientes, y por ello mismo la mejor forma de preparar el camino para implementar casi cualquier idea que se le pueda ocurrir.

Hace ya unos años, el Dr. Michael Kahn publicó un conocido editorial en el NEJM, que hemos citado en repetidas ocasiones (Etiquette-Based Medicine N Engl J Med 2008; 358:1988-1989May 8, 2008)
en el que recomendaba una serie de medidas -que en realidad podrían considerarse de mera cortesía y de buena educación- para mejorar la calidad percibida y la satisfacción del paciente hospitalizado. Aquella propuesta tuvo un enorme impacto y repercusión y fue posteriormente ampliada para posteriores encuentros (5 years after the Kahn's etiquette-based medicine: a briefchecklist proposal for a functional second meeting with the patient).

Más recientemente, algunos estudios han analizado la aplicación real de estas recomendaciones, (Appraising the Practice of Etiquette-Based Medicine in the Inpatient Setting J Gen Intern Med. 2013 Jul; 28(7): 908–913), con no muy buenos resultados, todo hay que decirlo.

Señalemos aquí que algunas de las actuaciones propuestas (llamar a la puerta antes de entrar en la habitación, saludar, presentarse, sonreír…), se incluyen entre las medidas recogidas en algunos planes de humanización, lo que obviamente resulta algo hiperbólico, por insólito. Pero sin duda no deja de ser un síntoma (preocupante) de esta frágil época posverdad (post-truth) en que nos encontramos.

¿Tendremos que llamar humanización a lo que debieran ser simples muestras de educación, cortesía y respeto? ¿Es necesario recordar las más elementales normas de civismo, buenos modales y urbanidad? ¿Hace falta apelar constantemente a la ética y a la profesionalidad sanitaria? ¿Hay que traer siempre a colación frases o citas de autoridad, como aquella del ilustre clínico Ernest Von Leyden, cuando decía  que “El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo.”?

En fin, no debiera ser necesario decir que independientemente del presupuesto, de los recortes, de las carencias y de la precariedad, resulta inadmisible y nada justifica tratar con displicencia, indiferencia, indolencia o de forma descortés y desconsiderada, a un/a paciente. Pero al parecer es preciso insistir en lo que alguien denominó como “el absolutamente necesario impacto de lo evidente”…

Así las cosas, aunque en ocasiones sea necesario ser más rigurosos, no parece que sobren planes ni que exista una burbuja de actuaciones en este sentido… (y sí, estimada comentarista del blog, claro que todas ellas tienen que ver y están relacionadas con la comunicación interna, la seguridad del paciente, la coordinación interasistencial, la atención al profesional, el reconocimiento y la motivación, etc., etc., en una indisoluble amalgama de causas concatenadas).

Post Scriptum anti-recortes:
  • En 2016 el gobierno de Castilla-La Mancha incrementó un 9% los presupuestos destinados a la Sanidad Pública, lo que supone un total de 2.635 millones de euros, siendo el gasto sanitario de 1.358 € / habitante /año, 3.5 puntos por encima de la media nacional.
  • En marzo de 2016 entró en vigor la Orden de 9/02/2016 de la Consejería de Sanidad, de acceso universal a la atención sanitaria en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, para extender la cobertura de la asistencia sanitaria pública a cargo del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) a las personas extranjeras que residan irregularmente en cualquiera de los municipios de esta Comunidad Autónoma. Para acceder a esta cobertura se crea la Tarjeta para la Atención Sanitaria del SESCAM en las mismas condiciones que el resto de los ciudadanos de Castilla-La Mancha.
  • El gobierno de Castilla-La Mancha ha creado ya 3.000 nuevos empleos en el sector sanitario, pasando de 27.336 profesionales sanitarios en junio de 2015 a los 30.322 con los que cuenta el SESCAM en la actualidad (noviembre 2016).

lunes, 21 de noviembre de 2016

A favor de la humanización® de la asistencia sanitaria (I)

         «Sigue con tu canto, y no te metas en contrapuntos, que se suelen quebrar de sutiles.»
«Llaneza, muchacho, no te encumbres, que toda afectación es mala.»
Don Quijote de la Mancha. 2ª parte, Cap.XXVI

[En mi (ya larga y dilatada) experiencia profesional no he tenido nunca la ocasión de asistir a ningún pentecostés laico para recibir la sabiduría del Paráclito en forma de lenguas de fuego o algo parecido. Por tanto, un saludo a santos y gilipollas por igual, tanto los unos como los otros animan el proceso de aprendizaje…]

En un reciente post de su -por otra parte muy recomendable blog- Médico crítico, sostiene @javierpadillab que existe una cierta burbuja inflacionista del discurso en torno a la humanización de la asistencia sanitaria y señala algunos de los problemas que, a su juicio, se presentan ante la proliferación de iniciativas relacionadas con este tema:

-   La humanización como la cortina de humo delante de los recortes de los servicios públicos.
-   La humanización como visión institucional de la psicología positiva
-   La humanización como enmienda a la totalidad de los funcionamientos previos.

Sobre el primer aserto afirma que la implantación de planes de humanización de la asistencia sanitaria son prácticamente incompatibles con la política de recortes llevada a cabo en el sistema sanitario a partir de 2009, que ha conducido a la precarización de los profesionales sanitarios, la disminución de los presupuestos para los servicios de salud y el empeoramiento de la coordinación inter-niveles. Al mismo tiempo, denuncia que sean las mismas personas que efectúan dichos recortes quienes encabecen o promuevan ahora estas iniciativas.

Con respecto al segundo aspecto, señala lo improcedente que resulta esta hipertrofia de la humanización -que revelaría una especie de ceguera selectiva- para hacer frente al deterioro producido por las causas antes señaladas, comparando estas iniciativas con la expansión de la psicología positiva y, suponemos, el auge del buenismo y de los manuales de autoayuda…

Finalmente, critica el hecho de que se pongan en marcha estas medidas ahora, preguntándose por qué antes no fueron una prioridad, o si ello no supone una cierta búsqueda de autoculpabilización por parte de los profesionales que no respondan o actúen de una forma humana o intenten justificar no hacerlo en función de las carencias estructurales existentes, es decir, de la falta de recursos, los recortes presupuestarios, el deterioro de las condiciones de trabajo, etc.

Aún aplaudiendo y celebrando la tirita post-post que incluye, el post de @javierpadillab dirige y limita su mirada exclusivamente al sistema sanitario público en España, ignorando u olvidando que, más allá de los arbitrarios e injustificables recortes domésticos y de la inicua austeridad impuesta por unas determinadas políticas gubernamentales que afectan a los servicios públicos, el problema de la humanización/deshumanización de la asistencia sanitaria no es un asunto coyuntural o exclusivo de estas latitudes. Un artículo publicado hace ya unos años (The humanization of healthcare: A value framework for qualitative research. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2009; 4: 68-77) establecía un marco de estudio con una serie de dimensiones para evaluar el grado del continuum humanización/deshumanización de los cuidados en cada una de esas dimensiones:


Como se ve, la ‘cosificación’ o despersonalización, la pasividad, la homogeneización, el aislamiento, la pérdida de sentido y de la experiencia o del viaje personal (como paciente), la sensación de deslocalización y una perspectiva reduccionista de lo orgánico y corporal, serían las (principales) dimensiones a tener en cuenta para valorar en qué medida se está prestando una asistencia ‘humanizada’. Estos serían también algunos de los perniciosos efectos de lo que ha dado en llamarse deshumanización de/en la asistencia sanitaria, que se ha venido atribuyendo a la enorme tecnificación de la medicina moderna, a la elevada presión asistencial, a la masificación o a la falta de tiempo para poder prestar una atención adecuada.

¿A qué llamamos humanización de la asistencia sanitaria?

La historia viene de lejos. Lo primero en este punto, para hablar de humanización, y como diría Oliver Sacks, deberíamos empezar por dar relieve a la persona que hay debajo de los síntomas, es decir, el cometido final de la medicina, que no es otro que «el sujeto humano que sufre y lucha». Como explicaba muy bien en uno de sus libros más conocidos, (El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, publicado en 1985):

“En el historial clínico riguroso no hay sujeto; los historiales clínicos modernos aluden al sujeto con una frase rápida (‘hembra albina trisómica de 21’) que podría aplicarse por igual a una rata que a un ser humano. Para situar de nuevo en el centro al sujeto (el ser humano que se aflige, lucha y padece) hemos de profundizar en un historial clínico hasta hacerlo narración o cuento; sólo así tenemos un ‘quien’ además de un ‘qué’, un individuo real, un paciente, en relación con la enfermedad”

Desde nuestro punto de vista, la humanización pasa por mejorar las relaciones clínico-asistenciales, la comunicación entre profesionales y pacientes (o mejor, personas enfermas), la necesidad de incrementar la empatía y, sobre todo y fundamentalmente, proporcionar un trato digno a quienes son atendidos en los servicios sanitarios. La dignidad se refiere al mérito y al valor inherente a/de una persona y está estrechamente vinculada con el respeto, el reconocimiento, la autoestima y la autonomía personal. Supone, ante todo, el derecho de todas las personas, como individuos y como parte de sus comunidades, a ser tratadas con justicia (equidad), amor, compasión y respeto…

El respeto de/por la dignidad de los pacientes y su consideración como personas en su totalidad, [y no como una (simple) agregación de órganos, funciones y procesos], resulta fundamental en la asistencia sanitaria moderna y ha venido siendo objeto de atención en otros lugares (véase por ejemplo: Respect for patients' dignity in primary health care: a critical appraisal. Scand J Prim Health Care. 2002 Jun;20(2):88-91).

Una cuestión de ética, dignidad y valores

En última instancia por tanto, la humanización es -tanto en el fondo como en la forma- una cuestión ética, que tiene que ver sobre todo con los valores y con la búsqueda del bien de la persona a la que se atiende (beneficencia). Humanizar las relaciones clínico-asistenciales consiste en utilizar la técnica para hacer frente a las adversidades de la vida, impregnándolas de los valores y actitudes genuinamente humanos, es decir, acordes con la dignidad humana. No es casual que el Plan de Humanización de la Asistencia sanitaria en Castilla-La Mancha se haya denominado “Plan Dignifica”, aludiendo a la formulación del imperativo categórico kantiano:

«Obra de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, no como un mero medio, sino siempre y al mismo tiempo como un fin en sí mismos.»

Poder vivir -y morir- con dignidad emana del respeto a los derechos fundamentales de todo ser humano y tiene que ver por tanto con todos los aspectos de la vida diaria, incluyendo la privacidad, la autonomía y la autoestima (ver a este respecto: Respecting dignity). Aunque puede ser difícil de definir, la gente nota (sabe) cuando no ha sido tratada con dignidad y respeto. La dignidad tiene que ver tanto con procesos y sistemas como con los comportamientos interpersonales. En este sentido, los profesionales tienen que comprometerse en la búsqueda de sus propias actitudes hacia los pacientes, su propia vulnerabilidad, sus propios temores y todo lo que conforma su forma de cuidar y atender. (Dignity in Care: Time to Take Action. J Pain Symptom Manage. 2013 Nov;46(5):756-9)

Algunos ejemplos de personas que sintieron que su dignidad no fue respetada serían:

- Tener la sensación de estar desatendidos/as o de ser ignorados/as al recibir cuidados.
- Cuando se les hace sentir inútiles o que son una molestia
- Cuando son tratados/as más como un objeto que como una persona
- Cuando sienten que su intimidad no se respeta durante el aseo o los cuidados íntimos, por ejemplo, -en el hospital- obligarles a usar una silla o cuña para orinar, en lugar de facilitarles un andador o una silla de ruedas y prestarle ayuda para ir al baño.
- Cuando perciben una actitud poco respetuosa del personal al dirigirse a ellos/as de una manera poco amable, por ejemplo, al llamarle con un nombre excesivamente familiar o con diminutivos supuestamente cariñosos
- Cuando tienen que usar baberos para bebés, en vez de una servilleta y recibir ayuda para comer.
- Tener que comer con los dedos en lugar de tener ayuda para comer con cubiertos.
- Ser tratados/as de manera apresurada y no sentirse escuchados/as.

Sin embargo, incluso una atención sanitaria que se centre (exclusivamente) en la dignidad puede resultar paternalista e indigna. Por tanto, la dignidad es un concepto que constituye un reto básico en la asistencia sanitaria, pero que puede ser ‘peligrosa’ si no se respetan sus limitaciones.

(Continuará)…

martes, 8 de noviembre de 2016

El médico ‘perfecto’

       Enrique Jorge Enríquez. Retrato del perfecto médico. Salamanca. Juan y Andrés Renaut, 1595

En su Historia General de la Medicina Española (Ed. Universidad de Salamanca, 1980), el profesor Luis Sánchez Granjel explica que los médicos renacentistas tuvieron siempre una conciencia clara de la importancia de los conocimientos que poseían y en los que apoyaban su cometido profesional. Buena parte de ellos tuvieron una firme convicción sobre la alta dignidad del saber y la profesión que era su oficio...

Son numerosas, en este sentido, las alabanzas de la Medicina que realizaron en sus escritos los médicos españoles del siglo XVI, comparándola con los fundamentos de otras profesiones liberales. Esta dignidad de la Medicina justifica el detalle con el que se definieron las cualidades morales y los conocimientos que debía poseer el médico.

Las excelencias de la Medicina, ligando siempre su mención a una enumeración de preceptos de ética profesional fueron expuestas por varios autores de la época. Sobresale entre otros Enrique Jorge Enríquez, (c.1530 - ¿?) médico de origen portugués, que estudió en Coimbra y Salamanca, fue médico del duque de Alba y desarrolló su labor docente en estas dos universidades. Enríquez es autor de dos obras, ambas impresas en Salamanca, un tratado de dietética e higiene: «De regimine cibi atque potu et de caeterarum rerum no naturalium usu nova enarratio» (1594), y un auténtico tratado de ética profesional editado en 1595, pero que consta estaba ya escrito en 1582: «Retrato del perfecto médico».

Se trata de una obra redactada con dos finalidades: la primera, para defender a los médicos con estudios universitarios de la competencia de cirujanos, parteras, curanderos, etc.; y la segunda, para proponer a estos médicos una serie de normas intelectuales, morales, religiosas y de comportamiento, encaminadas a conservar y acrecentar la buena fama. La lectura de los clásicos, la práctica de las virtudes estoico-cristianas y la moderación son los principios que dirigen su discurso. Confluyen en la obra la necesidad de una literatura técnica que mostrase tanto los saberes y conocimientos, como el comportamiento del médico ante los cambios que la ciencia médica experimentaba en aquellos momentos.

Denuncia el autor a los que «son médicos sólo en el vestido», a quienes «más lo quieren parecer, que serlo», y a esta falsa realidad de apariencias, que rechaza, contrapone el ideal del ‘perfecto médico’. Las cualidades que, en su opinión, debe poseer el médico para merecer el calificativo de perfecto, pueden agruparse en tres categorías. Las primeras se refieren a su condición humana y a los principios que deben regir su comportamiento social; en segundo lugar se refiere a las prendas personales que el médico debe tener y vestir, (a este respecto le recrimina y advierte por el uso «de muy costosos y superfluos ornamentos, porque cierto es muy gran locura todo su caudal echarlo en paños y sedas»; por último, alude a cualidades que tienen relación con el modo de cumplir el médico el quehacer profesional…

Sentencia Jorge Enríquez:

«El Médico ha de ser temeroso del Señor y muy humilde, y no soberbio, vanaglorioso, y que sea caritativo con los pobres, manso, benigno, afable y no vengativo. Que guarde el secreto, que no sea lenguaraz, ni murmurador, ni lisonjero, ni envidioso. Que sea prudente, templado, que no sea demasiado osado… Que sea continente, y dado a la honestidad, y recogido; que sea el Médico dado a las letras y curioso; que trabaje en su arte y que huya de la ociosidad. Que sea el Médico muy leído y que sepa dar razón de todo.»

Y añade: «ande con el cabello y barba bien compuesta»; vigile su aseo; en las diversiones sea precavido; guarde en el vivir cotidiano la compostura que la nobleza de su profesión exige. Debe sentir el médico amor al saber y disponer de las condiciones intelectuales para poder saciar aquel afán; «no basta que sea de suyo dado a la sabiduría, sino [que] es muy necesario que tenga el ingenio que ella pide». La formación a partir de los libros la adquirirá en los años de formación universitaria; a esta educación doctrinal, erudita, ha de sumar una conveniente experiencia en la práctica; «después [que] el médico tenga alcanzado los teoremas y proposiciones universales se ejercite en los particulares ejemplos, porque no puede ser que salga perfecto sin el ejercicio. La razón y experiencia son los pies con los que anda la medicina». A través de esta imagen del buen médico, el autor transmite y explica el modo de entablar y sostener la relación profesional con el enfermo y las obligaciones de toda índole que con él contrae. Al final, resume su criterio en la siguiente frase:

(...) «abrácese nuestro médico con el conocimiento de sí mismo, y viva de tal manera como si cada hora se hubiera de morir».

En realidad, desde el punto de vista del profesionalismo, aunque hayan transcurrido más de cuatro siglos, y a pesar de los enormes cambios ocurridos en el ejercicio y en la práctica médica, existen una serie de valores y principios cuyo núcleo fundamental puede rastrearse en esas líneas y que sin duda se mantiene inalterable. La base fundamental del profesionalismo médico es la obligación de atender al paciente, procurar su recuperación y bienestar y evitar los posibles daños derivados de la asistencia. Los pacientes esperan que los médicos sean técnicamente competentes, francos o abiertos, y honestos o veraces, y que muestren respeto en el trato personal. Estas cualidades constituyen la base del contrato social que otorga autoridad moral al médico, haciéndole acreedor y determinando la confianza de los pacientes en particular y de la sociedad en general.

Los principios y valores que constituyen o representan el mínimo común denominador de la práctica médica y del desempeño profesional -en cualquier época-, suponen hoy que todo médico (digamos que cualquier sanitario) tiene(n) una serie de obligaciones y una responsabilidad individual con respecto al ejercicio de su profesión y al mantenimiento de esos valores, (búsqueda de la mejora continua, eficiencia, equidad…) pero también una responsabilidad colectiva, debiendo participar en la (auto)regulación de la profesión y en el mantenimiento de la (buena) imagen de la misma.

martes, 30 de agosto de 2016

«Espacios de prudencia»

                       Foto: Gárgola. Catedral de Salisbury 
«No hay mayor oportunidad, responsabilidad u obligación que pueda tocarle a un ser humano que convertirse en médico. En la atención del sufrimiento, el médico necesita habilidades técnicas, conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos… Del médico se espera tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y perturbación de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo.»
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 1950

Sostiene mi amigo Armendáriz, (creo que con bastante acierto), que la mayoría de las medidas y actuaciones que desde diferentes servicios sanitarios estamos intentando poner hoy en marcha en nuestro malhadado SNS, con el enfático y tal vez afectado nombre de “Planes para la humanización de la asistencia sanitaria”, (sin duda con el loable objetivo de modificar determinadas actitudes y comportamientos profesionales inapropiados, y mejorar la calidad de la asistencia prestada), se encontraban ya contenidas entre los sabios consejos y recomendaciones que aparecían recogidos en los primeros capítulos de aquellos viejos textos de Medicina Interna en los que estudiamos las lecciones de Patología Médica… esas páginas que muy pocos leían y que –por lo general– casi siempre solían pasarse por encima. En los últimos años muchas de esas ideas y preceptos se han perdido ‘como lágrimas en la lluvia’, que diría el replicante Roy Batty en la película Blade Runner

La primera parte de la 9ª edición en español (1977) de uno de aquellos libros de autoría colectiva, el Tratado de Medicina Interna de Cecil-Loeb, un clásico de la educación médica, (correspondiente a la 14ª edición en inglés del Textbook of Medicine, de 1975), comienza precisamente con una serie de capítulos breves cuyo título es ya de por sí bastante elocuente: [Naturaleza de la Medicina] “Cómo hacerse clínico”, “Ciencia, medicina clínica y el espectro de enfermedades”, “Cuidado del paciente con enfermedad en fase terminal“ y “La medicina en la sociedad moderna.” Escritas hace ya más de cuarenta años, -cuando muchos de los modernos procedimientos y técnicas diagnósticas o terapéuticas actuales aún no existían- sus enseñanzas se encuentran plenamente vigentes. He aquí lo que dice por ejemplo Paul B. Beeson, uno de los editores (compiladores) de la obra, refiriéndose a las cualidades que debe reunir un (buen) clínico:

«Una de las cualidades más importantes que necesita el médico de nuestros días es la capacidad de limitar su curiosidad. Ha de recordarse constantemente que una técnica diagnóstica que pueda tener peligro sólo debe emplearse cuando el posible beneficio que brinde justifique dicho riesgo. Nunca debe efectuarse una prueba diagnóstica simplemente para “completar” el estudio, o sea antes que alguien más sugiera su empleo; o porque un especialista considera que debe efectuarse para proteger su propia reputación, su propio prestigio ‘en caso de que…’ Permítasenos imaginar cómo debe moverse un buen médico para tratar [a] un paciente de edad avanzada que recientemente ha presentado una ictericia obstructiva. Lo ‘probable’ es que este paciente tenga una enfermedad neoplásica no susceptible de cirugía ni de quimioterapia. Sin embargo, existe la posibilidad de que la obstrucción biliar esté causada por alguna otra lesión, como un cálculo o un tumor benigno. El médico tiene varios caminos. Puede emplear una serie de técnicas diagnósticas notablemente precisas: estudios radiológicos con bario, centelleo de isótopos para hígado o páncreas, laparoscopia, biopsia de hígado con aguja, angiografía celiaca o estudio endoscópico del duodeno (para citología o para introducir una sonda y lograr la visualización retrógrada de las vías biliares o pancreáticas). Tendrá la tentación de emplear algunos o todos estos medios, porque así puede lograrse un diagnóstico preciso. Pero quizá esto no resulte de verdadero interés para el paciente, dadas las muchas probabilidades de que se trate de una enfermedad incurable. El médico responsable puede considerar junto con sus compañeros las probabilidades de cirugía o quimioterapia curativa. O puede no hacer gran cosa, considerando que lo más adecuado es permitir que la enfermedad siga su curso y ahorrar al paciente las molestias, peligros y gastos de un estudio complicado. Pero también puede elegir un camino intermedio: llamar a un cirujano para operar inmediatamente, mientras el estado general del paciente todavía es bueno, con el fin de tratar de manera definitiva una lesión maligna si existe; o bien, si la obstrucción depende del cáncer, para desviar el curso de la bilis hacia el intestino. Esta conducta probablemente brindaría al enfermo por lo menos algunos meses de vida menos molesta, aunque resulte imposible tratar el cáncer. El médico bueno estará ‘acompañando’ al paciente, resolviendo los problemas a medida que se van presentando…» (…)

El autor termina el capítulo brindando unos cuantos preceptos: «1) A cada paciente hemos de proporcionarle ‘lo suficiente de nuestros días’. Hay que sentarse, oírlo con cuidado, hacerle preguntas adecuadas, examinarlo con cuidado y, una y otra vez, repetir todo esto. Muchos errores médicos dependen simplemente de que el médico no destinó tiempo suficiente al enfermo [sí, sí, ya sé, ya sé, el tiempo, siempre el tiempo… o más bien la falta de tiempo]. 2) Trabajar para desarrollar la ‘capacidad de estudio’ acerca de los problemas del paciente. 3) Entrénese usted en ‘concentrarse en cada problema con exclusión de todos los demás’. (…) Si usted destina a cada paciente el tiempo que merece, si aprende a concentrarse, y si puede estudiar debidamente, logrará mucho de lo que se necesita para cuidar de las personas enfermas, incluso en el mundo de nuestros días.»

Parece ocioso señalar que hoy se emplearían otras técnicas y procedimientos más seguros y precisos para efectuar el diagnóstico del caso, seguramente utilizando la resonancia magnética nuclear y/o técnicas endoscópicas especiales. Sin embargo, el modo en que (todavía) se produce el razonamiento médico, se elaboran los juicios clínicos y se toman las decisiones, sigue siendo el mismo y es el que debiera ser revisado y permanentemente puesto en cuestión…

A propósito de comportamientos que pueden ser considerados como imprudentes en la asistencia sanitaria, mi amigo Carlos Armendáriz (especialista en medicina intensiva, por cierto) también está de acuerdo con Bryan Jennett, profesor de neurocirugía de la Universidad de Glasgow, autor de un conocido artículo publicado en el BMJ hace más de treinta años -que conviene siempre tener presente- (Inappropriate use of Intensive Care), en el que identificaba algunas circunstancias que mostraban cuando el uso de un procedimiento o de una tecnología puede ser inapropiado:

1) cuando es innecesario, es decir, si el objetivo deseado se puede conseguir con medios más sencillos; 2) cuando es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; 3) cuando es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el posible beneficio; 4) cuando es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y 5) cuando es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

Decididamente, hoy más que nunca, hay que releer y recuperar el espíritu y los valores de aquellas páginas introductorias de los textos de Medicina Interna. Ya en su Elogio de la locura (1511) advertía Erasmo de Rotterdam:
«La sabiduría inoportuna es una locura, del mismo modo que es imprudente la prudencia mal entendida.»


jueves, 18 de agosto de 2016

¿Caos o cinismo sanitario?

  Foto: En una puerta de Dinan (Bretaña) 
«Nadie está libre de decir necedades. Lo malo es decirlas con aplicación.»
Michel de Montaigne. Essais. Livre III, Cap.I

Asistimos desde hace unos meses a un insólito, grotesco, irónico, paradójico, esperpéntico e incluso extravagante espectáculo. Ciertamente es difícil encontrar un único adjetivo que resulte adecuado para describir mejor o con mayor precisión el comportamiento y la actitud para referirse a la situación de la sanidad y de la asistencia sanitaria en Castilla-La Mancha por parte de algunos conspicuos responsables políticos del partido que ocupó el gobierno de la región durante la anterior legislatura. Empeñados en dar la espalda a la realidad y en negar la evidencia, (producto sin duda de su mala conciencia), instalados en el oportunismo y la manipulación, cuando no en la inconsistencia y la mentira, resulta como mínimo asombroso, por no decir incongruente e hipócrita, oírles hablar continuamente de caos sanitario, -su expresión favorita-. Ello delata el subconsciente de quienes durante cuatro años propiciaron y facilitaron el racionamiento y los recortes injustificados, el desmantelamiento sistemático del sistema sanitario público, los despidos de personal, la descapitalización de los hospitales, la paralización de las inversiones, las derivaciones injustificadas al sector privado, la opacidad y la falta de transparencia.

Decía Jonathan Swift, sagaz conocedor de la condición humana, que “algunas personas son más cautas en ocultar su sabiduría que su torpeza”, y en verdad que muchos parecen entusiasmados en airear y hacer públicas sus carencias. Mediante una estúpida monserga concertada se dedican a repetir burdas consignas propias de una estrategia trasnochada, a través de una inmisericorde cantinela de soniquetes, mantras y muletillas, inventando cifras o falseando datos, poniendo en duda, renegando e incluso lamentando cualquier avance y mejora que se produce en los servicios sanitarios.

Veamos, en orden cronológico, algunos ejemplos muy evidentes con distintos protagonistas y en distintas fechas, de esta constante manipulación y (ab)uso de la sanidad como arma arrojadiza, que demuestran bien a las claras el empleo orquestado del mismo argumentario:

Desde luego hace falta tener mucha caradura o desfachatez para afirmar sin ruborizarse cosas como la siguiente:

Indudablemente todo atropello parece justificable cuando se demuestra la falta de escrúpulos. Aunque no se entienda nada de nada, se puede barbotear con lógica sobre cualquier cosa, lanzándose sin el menor pudor a las más precipitadas generalizaciones, alcanzando su apoteosis sublime en meditaciones sin contenido: 


Otros solicitan, de manera solemne y con gran desfachatez, lo que en su momento no se atrevieron a pedir a los anteriores gobernantes de su mismo partido:

En algún caso la exageración –por desmesurada- puede llegar a bordear el ridículo:

Aquellos que ocultaban datos y no publicaban ninguna información sobre la situación de las listas de espera sanitarias se permiten el lujo de afirmar gratuitamente que "el desastre y caos sanitario" desde que gobierna el socialista Emiliano García-Page en Castilla-La Mancha "es cada vez más grave", acusando al Gobierno de "maquillar" los datos sobre listas de espera y de "engañar" a los ciudadanos.

Obviamente, cuando se ha perdido, o nunca se ha tenido, el mínimo pudor, se puede llegar aún más lejos. A la ignominia se le puede añadir todavía el insulto (como si ello viniese a suplir o compensar la falta de talento):
PP denuncia la política de 'despilfarro' de Page junto al 'caos sanitario permanente.' (20-7-2016).

Sobre esta deleznable concepción e idea de la política, recordaba recientemente un profesor de ciencias políticas que algunos sólo saben incurrir en provocaciones y exageraciones absurdas utilizando el insulto y la mentira como arma y estrategia, como si los políticos que más mienten fueran los que parecen más auténticos, siguiendo el viejo adagio de que «una mentira repetida mil veces se convierte en verdad» (vid. Mentiras auténticas). 

¿Acaso toman por tontos a los ciudadanos? ¿Creen que la gente no se da cuenta de lo artificioso e impostado que resulta esta excesiva e histriónica sobreactuación?

En el caso que venimos comentando parece indudable que nuestros ínclitos protagonistas han tenido que descubrir (tarde pero con prisas, como decía aquel) que la sanidad es un asunto importante que preocupa bastante a los ciudadanos, y que no lo debieron hacer muy bien, tal y como ponía de manifiesto el barómetro postelectoral del CIS de mayo-junio de 2015:

¿Cómo calificaría Ud. la labor que ha llevado a cabo durante los últimos cuatro años la Junta de Castilla-La Mancha en cada uno de los siguientes temas: muy buena, buena, regular, mala o muy mala?

Como se ve, el porcentaje de castellanomanchegos que calificaban entonces esa labor como mala y muy mala en sanidad era de un 57% y tan sólo un 16.9% de los encuestados la consideraban como buena o muy buena.

 Y además, sigue siendo un tema relevante, ya que aparecía citado expresamente como el segundo en importancia que debería preocupar al gobierno:

Entre los temas siguientes, ¿cuál cree Ud. que debería ser el más importante para el nuevo Gobierno de Castilla-La Mancha? ¿Y en segundo lugar?

En fin, sólo a modo de recomendación, no sería malo atender a las sabias enseñanzas de Michel de Montaigne, a quien citábamos al comienzo de estas líneas:

«En verdad, el mentir es un vicio maldito. Sólo somos hombres y sólo creemos los unos en los otros por la palabra. Si conociésemos el horror y el peso de la mentira, la perseguiríamos hasta la hoguera con más justicia que a otros crímenes.»

Dicho queda.

jueves, 4 de agosto de 2016

Pacientes: socios y colaboradores…

          Patients and hostesses at a party (1945). Foto: flickr (Center for Jewish History, NYC)

«El único y verdadero viaje de descubrimiento consiste no en buscar nuevos paisajes sino en mirar con nuevos ojos.»
Marcel Proust

En un interesante artículo publicado hace unos meses en BMJ Quality & Safety (Coproduction of healthcare services), los autores no dudan en citar al mismísimo Hipócrates como argumento de autoridad, para referirse y justificar la necesidad de contar con la colaboración de los pacientes en su propia atención: “El médico no sólo debe estar preparado para hacer él mismo lo correcto [adecuado], sino también para hacer que el paciente coopere.”

El artículo revisa los esfuerzos realizados para asegurar la participación (implicación, corresponsabilización, etc.) de los pacientes en la prestación de la asistencia sanitaria, que a lo largo del tiempo se ha denominado con muchos nombres y de muchas maneras diferentes: centralidad del paciente, implicación del paciente, experiencia del paciente...

Las iniciativas de mejora en este ámbito –explican- se asemejan a menudo al esfuerzo que llevan a cabo los fabricantes para implicar a los consumidores en el diseño y comercialización de bienes o productos manufacturados. Sin embargo, como es bien sabido, los servicios son esencialmente diferentes de los productos ya que, a diferencia de éstos, los servicios son siempre “coproducidos”. No reconocer este carácter único de un servicio, y sus implicaciones, puede limitar nuestro éxito al intentar ‘asociarnos’ con los pacientes para mejorar la asistencia sanitaria. Los autores hacen un breve repaso del concepto general de coproducción en diversos ámbitos y presentan un modelo de coproducción de servicios sanitarios, explorando su uso como principio para el diseño de algunas innovaciones en la prestación de servicios.
Diferencias entre productos y servicios

Examinan además los roles, relaciones y objetivos del trabajo, exploran las implicaciones de este principio y los retos para el desarrollo de los profesionales sanitarios, para el (re)diseño del sistema de prestación de servicios y para entender y medir correctamente el beneficio en los servicios sanitarios.

A partir del modelo llamado House of Care (Coulter et al.) para la gestión de enfermedades crónicas, y del (más conocido) modelo de Ed Wagner, del MacColl Institute, los autores proponen un modelo de coproducción de servicios de salud en el cual pacientes y profesionales interactúan como participantes dentro del sistema sanitario. (Aunque ampliamente generalizable, conviene señalar que todo ello hay que contextualizarlo en el ámbito del NHS británico).

           Modelo conceptual de coproducción de servicios sanitarios (Batalden et al.)

Los círculos concéntricos alrededor de las interacciones entre pacientes y profesionales sugieren que estas asociaciones son apoyadas y limitadas por la propia estructura y funcionamiento del sistema sanitario y por otras fuerzas sociales a gran escala, así como por otros servicios sociales que actúan en la comunidad en general. Como participantes en el sistema de salud y la comunidad, el público (los pacientes) y los profesionales sanitarios también tienen capacidad como agentes para dar forma al sistema. Los pacientes y los profesionales no están contenidos exclusivamente dentro del sistema de salud, lo que sugiere la infinidad de formas en que la gente puede interactuar fuera del mismo y que puede afectar a la salud y a los resultados del propio sistema sanitario (es decir, los determinantes de la salud). Las flechas ilustran cómo la coproducción de servicios sanitarios contribuye al objetivo más amplio de conseguir una buena salud para todos, (Good health for all), siendo una consecuencia de la actuación de muchas fuerzas sociales y fuentes de cuidados.

Las líneas discontinuas indican que este objetivo de coproducción 'desdibuja' el papel de pacientes y profesionales y difumina los límites del sistema sanitario en los de la comunidad, mucho más amplios. Dentro del espacio de interacción entre pacientes y profesionales, el modelo reconoce explícitamente diferentes niveles de relaciones de cocreación. En el nivel más básico la coproducción de un servicio adecuado requiere de un (buen) discurso cívico, de una interacción respetuosa y una comunicación efectiva. La planificación compartida invita a una comprensión más profunda de los valores y del conocimiento experto por ambas partes. La ejecución compartida exige una confianza más profunda, el cultivo de objetivos compartidos y una mayor reciprocidad en la responsabilidad y rendición de cuentas por el desempeño llevado a cabo. Cada nivel de trabajo compartido requiere de comportamientos (actitudes), disposiciones y conocimientos específicos de la materia.

Involucrar a profesionales y pacientes como colaboradores (partners) en la coproducción de servicios y prestaciones es difícil y consume mucho tiempo. Muchos años después de haber introducido el concepto de toma de decisiones compartida, este principio se emplea aún muy raramente en la relación médico-paciente. Se tiende fácilmente a tener más en cuenta las prioridades de los propios profesionales y a considerar los servicios sanitarios como un producto -un paquete de consejos y asesoramiento, un paquete de evaluación y gestión, etc.

La conclusión del artículo es que la asistencia sanitaria no es un producto fabricado por el sistema de salud, sino más bien un servicio que es co-creado o co-producido por los profesionales sanitarios interactuando entre sí y con las personas que buscan ayuda para restablecer o mantener su salud y la de sus familias. Esta asociación de coproducción se ve facilitada u obstaculizada por muchas fuerzas que actúan a nivel del sistema sanitario y de la comunidad en general. Este marco tiene implicaciones para entender los fines (objetivos) del sistema de salud y los potenciales roles y responsabilidades de todos los participantes. Mejorar los servicios sanitarios utilizando este concepto invita a considerar nuevas maneras de formar a los profesionales sanitarios y de socializar a los pacientes; diseñar (conjuntamente) nuevas estructuras y formas organizativas para la prestación de la asistencia sanitaria y nuevas formas de medir su desempeño. Como cualquier paradigma, el concepto de coproducción de servicios de salud es (aún) imperfecto y contiene sus propios desafíos pragmáticos y riesgos morales, pero estas limitaciones no niegan su utilidad. Los autores del artículo invitan a mirar el sistema sanitario con otra mirada; tal vez –aseguran- las gafas de la coproducción podrán ayudarnos a ver los servicios de salud con nuevos ojos.

Una guía desde King’s Fund
Abundando en estas ideas, hace unos días, nuestra amiga Assumpció González Mestre, responsable del Programa Pacient Expert Catalunya, nos hacía llegar un reciente informe publicado por King’s Fund en el Reino Unido y recogido en el marco del proyecto que denominan como: “A new relationship with patients, service users and citizens”, cuyo objetivo es mejorar la (inter)relación entre pacientes, ciudadanos y usuarios de los servicios de salud.

El informe Patients as partners. Building collaborative relationships among professionals, patients, carers and communities, [Los pacientes como socios y colaboradores. Construyendo relaciones de colaboración entre profesionales, pacientes, cuidadores y la comunidad], viene a corroborar, (una vez más), que la opinión, los puntos de vista y los conocimientos de los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios son un recurso muy importante y valioso para los responsables políticos y para todos los implicados en el diseño y prestación de dichos servicios.

En realidad se trata de una guía que explora una serie de aspectos y cuestiones que pueden ayudar a construir esas relaciones de colaboración entre los diferentes agentes: profesionales, pacientes, usuarios, cuidadores y la comunidad en general. Para cualquiera de estos grupos de interés, bien sea un paciente, un cuidador, un miembro de la comunidad o un profesional sanitario, un individuo tratando de iniciar una relación de colaboración o algún responsable de fomentar la relación de la organización con sus pacientes y la comunidad, esta guía puede resultarle de utilidad. La pregunta que debería hacerse es: ¿Qué significa esto para mí, en mi contexto y para mis propósitos?

Para ello es necesario cambiar y romper (con) la relación tradicional 'ellos y nosotros' en los sistemas de salud y cuidados, desarrollando una mayor capacidad para el trabajo colaborativo y/o compartido.

Conseguir una colaboración más dinámica requiere un cambio en la manera en que todos trabajan. La capacidad de adaptación, comunicación y desplazamiento entre funciones será importante para todos los que buscan establecer una nueva relación, una colaboración que (ante)ponga la calidad y la seguridad en el centro del sistema sanitario y social.

Finalmente, también en relación con este tema, cabe añadir que hay una evidencia creciente sobre la asociación positiva entre eficacia (efectividad), calidad, seguridad clínica y experiencia del paciente (vid. Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness).

En este sentido, los líderes y responsables sanitarios, los médicos y el personal sanitario están ya buscando (cómo) asociarse con los pacientes y sus familias para mejorar la calidad y seguridad de la atención y los cuidados. Existen ya numerosas herramientas y recursos para implicar a los pacientes y a sus familiares en dicha mejora (vid. IPFCC -  Institute for Patient and Family-Centered Care).

Un magnífico ejemplo lo constituye la campaña del mismo IPFCC: Better Together, con el lema Changing the Concept From Families as “Visitors” to Families as Partners, es decir, pasar de la idea de considerar a los familiares como meros “visitantes” o acompañantes, a considerarles como colaboradores.

Hay muchas formas en las que pacientes y familiares pueden  servir como asesores para mejorar la calidad y seguridad, rediseñar los sistemas de atención y educar a profesionales de salud y otro personal, alumnos y estudiantes, acerca de todos estos aspectos. Todas ellas son necesarias para intentar garantizar una atención más segura y verdaderamente sensible a los valores, prioridades, objetivos y necesidades de los pacientes y sus familias… es decir, una auténtica atención centrada en el persona. (Y dicho sea entre paréntesis, alguna iniciativa en este sentido se está desarrollando ya en el marco de algunos Planes de Humanización)...
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martes, 2 de agosto de 2016

Cinco años de Regimen Sanitatis 2.0

   Foto: Ed Alcock
 Seguir vivo es huir del equilibrio cuesta arriba sin dejar de resbalar cuesta abajo.”
Jorge Wagensberg

Obviamente no es casual que esta entrada, con la que se cumplen cinco años de este Regimen Sanitatis 2.0, aparezca ilustrada con una fotografía de la conocida Anatomía de la melancolía (1652), un libro que en realidad tiene mucho más de obra literaria sui generis que de texto científico o filosófico y en la que Robert Burton desarrolló, a través de numerosas disgresiones y comentarios, diversos temas que exceden lo que menciona en su título.

Cuando este blog vio la luz, en agosto de 2011, nunca sospechamos que alcanzaríamos a escribir estas 270 entradas, con aquel propósito anunciado de compartir «una serie de reflexiones, comentarios y observaciones sobre salud y enfermedad, gestión sanitaria, medicina e historia, sociología, economía de la salud, literatura y otros aspectos relacionados con un ámbito cada vez más incierto y complejo...»

Se dice que la vida, el mundo, la política, las relaciones humanas, o la historia en general, han ido acelerándose y se han hecho aún más complejas, volátiles y huidizas si cabe. Nos encontramos así en un terreno cada vez más cambiante, resbaladizo, incierto e inseguro. A estas alturas, aún curiosos, llenos de asombro y perplejidad, enfermos tanto de escepticemia como de un saludable escepticismo, pero nunca resignados ni indolentes, aspiramos -nada más y nada menos- a mantenernos irremediablemente vivos, intentando si no cambiarlo, sí pensar, comprender y convivir en el mundo que nos ha tocado en suerte atravesar en el curso de nuestra existencia.

Decía a este respecto Jorge Wagensberg«Hay ideas para pensar el mundo (como las del lenguaje y la matemática), ideas para comprender el mundo (como las de la ciencia y el arte), ideas para cambiar el mundo (como las de la técnica y la tecnología) e ideas para convivir en el mundo (como las de la ética y la moral).» Y también: «Solo las ideas (que no los métodos ni los lenguajes ni los contenidos) pueden cruzar una frontera sin la obligación de declarar de dónde vienen, a dónde van ni cuál es el motivo del viaje.»

Armados y pertrechados con ese ligero aunque poderoso equipaje, seguiremos por tanto embarcados en esta aventura personal que nos ayuda a progresar, lo que al fin y al cabo no es otra cosa que ganar conocimiento…

Explica Amélie Nothomb que «escribir es igual que enamorarse. Se sabe que no es una buena idea y uno no sabe cómo ha llegado ahí, pero al menos hay que intentarlo. Se le dedica toda la energía, todos los pensamientos, todo el tiempo.» Y Soledad Puértolas apostilla con exacta precisión: «Las alegrías de la vida te desbordan. El dolor y la pérdida te superan y hunden. El tedio y la monotonía pueden resultar aniquiladores.» (…) «En la vida, el dolor ahoga y la risa es efímera. En el texto, se produce una transformación que la inteligencia no puede explicar. Nos sumergimos en el dolor sin llegar a morir, conquistamos la distancia. Observamos, podemos emocionarnos, escoger, aventurarnos. La incertidumbre de la narración resulta más segura que las certezas de la vida. La palabra se hace enteramente nuestra.»

En fin, gracias a todos(as) por estar ahí y por acercarse periódicamente a este espacio en el que encontraréis algunas (pocas) certezas, y más bien, sobre todo, dudas, preguntas, disgresiones y comentarios…


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