martes, 7 de octubre de 2014

Sobre las "Crisis en Salud Pública"


  Imagen vía Twitter

"…la ciudadanía espera que adoptemos todas las medidas que, de acuerdo con los conocimientos científicos y la experiencia acumulada, son razonables. Es imposible evitar todos los riesgos. Pero sí es exigible que hayamos evitado los evitables".

Fernando Lamata

 

A partir de un debate virtual previo convocado por su Equipo Editorial, la Revista de Administración Sanitaria siglo XXI publicó, en julio y octubre de 2006, dos números extraordinarios que recogían una serie de colaboraciones de expertos y profesionales en torno a las denominadas crisis sanitarias. Como explicaba Manuel Oñorbe, Director General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad en aquel momento:

 

“Cada cierto tiempo la población se conmueve ante unos acontecimientos que pueden dañar su salud o piensa que pueden dañarla. Dependiendo del grado de importancia y de alarma de estos acontecimientos estamos ante lo que se ha denominado una crisis sanitaria, que generalmente suele ser una crisis de salud pública y que en ocasiones sólo es crisis pero no es sanitaria.”

 

A la luz de las noticias y de los acontecimientos que se vienen sucediendo en estos días, parece muy oportuno y pertinente revisar algunas de aquellas interesantes aportaciones, cuya vigencia parece también fuera de toda duda:

 



En un excelente artículo aparecido en el primero de estos números de la revista, (Crisis sanitarias y respuesta política), cuya lectura sigue siendo hoy altamente recomendable, Fernando Lamata explicaba algunas de las claves para entender la actuación de los responsables públicos y de las autoridades sanitarias en la gestión de una situación de crisis en salud pública, es decir “cuando ha aparecido un problema de salud, o con probabilidad de riesgo para la salud, con una incidencia o letalidad mayor de lo normal para una determinada época y lugar, donde no se puede garantizar la dimensión final del problema, y donde además se produce un enorme interés informativo.”

De acuerdo con ello, ante el caso de contagio por el virus del Ébola en una trabajadora sanitaria de Madrid -el primero ocurrido fuera de África- resulta indudable que nos hallamos en plena crisis sanitaria. Basta con asomarse a los medios de comunicación y a las redes sociales. Crisis sanitarias han existido y van a existir siempre”, advierte Lamata, recordando que “la vida es riesgo, y, por lo tanto, van a aparecer situaciones nuevas, más o menos graves, accidentes, catástrofes y problemas de salud derivados de los mismos.” Conviene estar alerta porque, además, “el aumento de la población mundial, de las comunicaciones y los intercambios, el cambio climático, las nuevas tecnologías, las migraciones masivas, los cambios en los sistemas de producción y distribución de alimentos, etc., etc., van a hacer que aparezcan cada vez más situaciones de crisis.”

Uno de los aspectos más relevantes y que reviste más interés es la respuesta a la crisis desde el(los) Gobierno(s), cuya gestión debiera estar informada por un elemental principio de precaución, es decir, administrando los recursos públicos puestos a su disposición de una manera racional y proporcionada, en función del riesgo y de los daños previsibles, pero siempre teniendo en cuenta que más vale pecar por exceso que por defecto…

De los técnicos y expertos cabe esperar prudencia, profesionalidad, rigor y una escrupulosa meticulosidad, revisando una y otra vez los protocolos de actuación.

En una situación semejante, la actitud de las autoridades sanitarias y de los responsables políticos debe manifestarse a través de una presencia pública y un liderazgo activo que transmita confianza, genere credibilidad, preste apoyo y respaldo a los profesionales, recabe los medios precisos y, en su caso, coordine la adopción de decisiones (sin duda algo muy diferente a las explicaciones (?) ofrecidas en una decepcionante rueda de prensa en la que comparecieron las autoridades sanitarias del Ministerio y de la Comunidad de Madrid). En un Estado descentralizado como el nuestro, la colaboración, la lealtad y la corresponsabilidad entre diferentes administraciones, a menudo de diferente signo político, son también cruciales a la hora de enfrentar este tipo de crisis.

Como es obvio, un aspecto al que se le debe prestar una especial atención es la gestión de la comunicación. Las crisis sanitarias son siempre un asunto muy mediático: “Los problemas de salud pública, que pueden afectar a muchas personas, generan [una lógica] preocupación. Pero, además, en una crisis sanitaria existe, por definición, incertidumbre.” Con frecuencia se desconoce cuánta gente se verá afectada, y con qué gravedad, las tendencias y la evolución previsible en función de las medidas que se van adoptando. En una sociedad “hipercomunicada” como es la actual, la gestión de la información es fundamental, casi tanto como la gestión de la crisis misma. Hay que establecer claramente la información que se debe dar y quién debe hacerlo, decidir cómo debe tratarse y el tipo de mensajes que se deben transmitir a la ciudadanía, sin incurrir en ocultamientos, falsos triunfalismos o excesos propagandísticos. (No deja de resultar pintoresco y algo ridículo que pocos días después de que una alta responsable del Ministerio de Sanidad ofreciese su “colaboración y experiencia” para elaborar los protocolos de repatriación de afectados por el virus Ébola en una Reunión Informal de Ministros de Salud de la Unión Europea, desde Bruselas se soliciten explicaciones y aclaraciones sobre este contagio).

Las preguntas a las que hay que responder son, entre otras: “¿Qué ocurre, qué consecuencias puede tener, qué medidas se han adoptado, qué seguimiento se va a hacer, cuándo vamos a volver a informar?”

Por último, durante una crisis sanitaria en una sociedad abierta, además de la presión de la opinión pública, no hay que olvidar tampoco el papel de la oposición política y parlamentaria, cuya función de crítica legítima a la gestión gubernamental puede, en ocasiones, generar costes sociales y humanos poco deseables. Es obvio que la crítica por una mala gestión supone un coste político y que la oposición debe realizar esta tarea de desgaste, que forma parte de su labor: “Es razonable que se presione, como en otros temas, para que el Gobierno ‘no se duerma’ y para poner de manifiesto los fallos de preparación, cuando existen, antes de las crisis. Sin embargo, durante las crisis sería deseable dejar fuera de la lucha partidaria la gestión de la propia crisis, manteniendo una buena información desde el Gobierno a la oposición sobre la evolución del proceso. La crítica durante la crisis, que es precisamente una situación que no sabemos cómo va a acabar, y que genera incertidumbre y miedo, puede tener el efecto negativo de transformar una prudente alerta en alarma que genera pánico.” Es deseable, por tanto, “una actitud prudente y de colaboración con el Gobierno durante la propia crisis. La presión política se puede ejercer antes de las crisis (para garantizar la preparación adecuada) y después (en la gestión post-crisis y en la evaluación de lo realizado). Esta lealtad debe ser ofrecida desde la oposición al Gobierno y, por supuesto, desde el Gobierno a la oposición.” 

El resumen y las principales conclusiones del artículo editorial de la revista, escrito por Manuel Oñorbe, siguen siendo bien actuales: “…ante una crisis sanitaria lo primero es actuar técnicamente de la manera más irreprochable, con el apoyo y el consenso científico y la máxima coordinación, lo segundo es dedicarse a la gestión de la comunicación, comunicación transparente a todos los actores de las crisis, ciudadanos, profesionales y grupos más afectados. Por último, casi todos están de acuerdo en intentar mantener la utilización política de las crisis y los miedos que conlleva fuera del escenario. La frontera entre el ejercicio de la crítica y de la acción política legítima y la utilización partidista es el problema.”

En fin, una vez más, cabe reclamar una actitud más humilde, de prudencia y responsabilidad, virtudes sanitarias por excelencia: ni alarmismo irresponsable e injustificado ni tratamiento excesivamente frívolo o despreocupado en un tema cuyas consecuencias son casi siempre imprevisibles y desconocidas.

Documentación adicional:

Toda la información sobre el Ébola en el diario El País

Una página del Journal of American Medical Association (JAMA) con información para los pacientes: Ebola Virus Disease.

Un gran trabajo con excelentes gráficos del Washington Post en: Ebola’s catastrophic effect on the body.

A mediados de septiembre pasado los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Department of Health and Human Services’ Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response de los EE.UU. publicaron una lista de verificación (CDC. Hospitals CheckList) para los hospitales con el objetivo de ayudar a los profesionales a manejar a pacientes portadores del virus. El check list proporciona sugerencias prácticas y concretas para asegurar que un hospital es capaz de detectar posibles casos de Ébola, proteger a sus empleados y responder adecuadamente ante la sospecha de un paciente infectado por el virus.

sábado, 20 de septiembre de 2014

Sobre 'alfabetización en salud'. Actualización en "Health Literacy" (y III)

Terminamos en esta entrada con la revisión de las publicaciones e Informes del IOM sobre alfabetización en salud, aparecidas en los últimos años.

(IOM 2010)

Cada año, unos 1.5 millones de personas sufren efectos adversos por medicamentos. Estos problemas ocurren porque la gente confunde las etiquetas, no es consciente de las interacciones medicamentosas o utilizan la medicación de forma inadecuada. La iniciativa para el uso seguro de los medicamentos (Safe Use Initiative) de la Food and Drug Administration (FDA) pretende identificar los riesgos prevenibles de la medicación y desarrollar soluciones. El presente informe del IOM da cuenta del taller organizado para debatir sobre la Safe Use Initiative y otros programas para mejorar el etiquetado y la seguridad de los fármacos.
  

(Como sabemos) Hay gran entusiasmo por el uso de las TIC interactivas en salud (e-Health) y el potencial que estas tecnologías emergentes tienen para mejorar la calidad, capacidad y eficiencia del sistema sanitario. Sin embargo, muchos médicos, grupos de apoyo, responsables políticos y consumidores están preocupados por si los sistemas electrónicos de salud pudieran ayudar solo a los individuos y a las comunidades con mayores recursos, dejando atrás a aquellos con un acceso limitado a la tecnología.

Con el fin de abordar este problema, el IOM organizó un taller para explorar el estado actual (2009) de las tecnologías de la comunicación, los retos para su uso en poblaciones con baja alfabetización en salud y las estrategias para aumentar el beneficio de estas tecnologías en dichas poblaciones. El informe-resumen del taller, Health Literacy, eHealth, and Communication: Putting the Consumer First, incluye los comentarios de los participantes sobre estos temas.


La alfabetización en salud –es decir, la capacidad de los individuos para obtener, procesar y entender la información básica sobre salud y servicios que facilite una adecuada toma de decisiones de salud- se reconoce cada vez más como un aspecto importante de la atención sanitaria y de los resultados de salud. Aunque la investigación sobre alfabetización en salud ha aumentado enormemente en la pasada década, no existe ningún marco ampliamente acordado que considere la alfabetización en salud como un determinante de los resultados de salud. La mayoría de los instrumentos se centran en evaluar la alfabetización en salud de un individuo; sin embargo, el alcance de la alfabetización en salud va más allá de las habilidades y destrezas de un individuo. La alfabetización en salud se produce en el contexto del sistema de cuidados de salud, y por lo tanto las medidas de alfabetización en salud también deben evaluar las demandas y las complejidades de los sistemas sanitarios con los que interactúan los pacientes. Por ejemplo, se necesitan medidas para determinar cómo está organizado el sistema para que puedan “navegar” individuos con diferentes niveles de alfabetización en salud y qué están haciendo las organizaciones sanitarias en la elaboración de contenidos e información de salud útil y comprensible. 

Para revisar lo que se conoce sobre las medidas de la alfabetización en salud, el IOM convocó un seminario cuyo resumen aparece en este informe. En él se examinan el estado actual (2009) de las medidas de alfabetización en salud, incluyendo las utilizadas en el ámbito de la asistencia sanitaria; se discuten posibles medidas alternativas que podrían utilizarse para evaluar la alfabetización en salud y explora diversas formas en que las medidas de alfabetización en salud podrían utilizarse para evaluar los enfoques de atención centrada en el paciente.



Para obtener el mayor valor en la atención sanitaria es importante centrarse en cuestiones de calidad y desigualdad, y en la capacidad de los individuos para tomar decisiones apropiadas basadas en los servicios y en conocimientos básicos de salud. Varios grupos del IOM convocaron conjuntamente el taller “Toward Health Equity and Patient-Centeredness: Integrating Health Literacy, Disparities Reduction, and Quality Improvement" para responder a estas preocupaciones. Durante este taller, los oradores y los participantes exploraron cómo mejorar la equidad en la atención prestada y el enfoque en los pacientes.

(IOM 2004)

 Para mantener su propia salud y la de sus familias y comunidades, los usuarios confían en la información sanitaria que tienen a su disposición. Esta información se encuentra en el núcleo de la relación que los pacientes y sus familias establecen con los modernos y complejos sistemas sanitarios actuales y puede ser facilitada mediante una gran variedad de formas que van desde una discusión entre un paciente y un proveedor de asistencia sanitaria a un anuncio de promoción de salud, un formulario de consentimiento o una de las muchas otras formas de comunicación sanitaria comunes en nuestra sociedad. Sin embargo millones de estadounidenses (y otros ciudadanos en otros lugares del mundo) no pueden entender o actuar en base a esta información. Para solucionar este problema, el campo de la alfabetización en salud reúne investigación y práctica conjuntas de diversas áreas como educación, servicios de salud y ciencias sociales y culturales y las numerosas organizaciones cuya actuación puede mejorar o impedir la alfabetización en salud.

El Informe Health Literacy: A Prescription to End Confusion (publicado en 2004 y que se ha convertido ya en un informe clásico en la materia), examina el cuerpo de conocimientos aplicables al campo de la salud y recomienda acciones para promover una sociedad alfabetizada en salud. Al examinar el limitado grado de alfabetización en salud y la forma de mejorarlo, podemos mejorar la salud de los individuos y poblaciones.
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Hasta aquí esta revisión y actualización. Solo queda añadir, a esta amplia y extensa recopilación de informes y documentos del IOM estadounidense, un importante (e imprescindible) título aparecido en España hace unos meses: “Alfabetización en Salud, de la información a la acción. Se trata de un libro colectivo, coordinado por Ignacio Basagoiti y en el que han participado más de 40 autores, que aborda, desde múltiples perspectivas, disciplinas y puntos de vista diversos, el complejo proceso de convertir la información y el conocimiento en decisiones prácticas, con resultados tangibles en cuanto a ganancias en salud.

Un documento para revisar y consultar...


viernes, 19 de septiembre de 2014

Sobre 'alfabetización en salud'. Actualización en "Health Literacy" (II)

Seguimos con la revisión de algunas de las publicaciones e Informes del IOM sobre alfabetización en salud, aparecidas en los últimos años.


La aplicación de la Affordable Care Act (ACA) de 2010 está provocando cambios significativos en el ‘sistema’ sanitario de los Estados Unidos. Entre otras previsiones, la ACA ampliará el acceso a una cobertura sanitaria para millones de estadounidenses que previamente no estaban asegurados. Muchos de los nuevos consumidores que podrán elegir un seguro de salud serán individuos con escaso nivel de alfabetización, algunos hablantes de inglés y otros que se sentirán más cómodos usando otros idiomas. Algunos términos empleados en el ramo de los seguros de salud, tales como "deducible", "coaseguramiento", "pagos directos de bolsillo" son difíciles de comunicar incluso para personas con un nivel moderado-alto de alfabetización en salud y por tanto, la contratación de seguros de salud se enfrentará a problemas y desafíos como intentar comunicar algunos de estos principios básicos y sin embargo complejos a la comunidad en general, además de intentar adaptarse a numerosos cambios por las afiliaciones y la capacidad de elección que establece la ACA.

El Instituto de Medicina (IOM) organizó una mesa redonda reuniendo a líderes del gobierno federal, fundaciones, planes de salud, asociaciones y empresas privadas, para discutir los retos de la investigación y la práctica de la alfabetización en salud e identificar enfoques para su promoción en los sectores público y privado. En julio de 2011 el IOM patrocinó un Taller en Washington, DC, que se centró en la forma en que la alfabetización en salud podría facilitar la comunicación entre el mercado de seguros de salud con los potenciales afiliados. El Taller de se centró en cuatro temas: (1) las lecciones aprendidas del mercado de seguros existente; (2) el impacto del mercado de seguros sobre los consumidores; (3) la importancia de la alfabetización en salud para el mercado de seguros de salud y (4) mejores prácticas actuales en el desarrollo de materiales y la comunicación con los consumidores.

El informe Facilitating State Health Exchange Communication Through the Use of Health Literate Practices resume las presentaciones y debates que se desarrollaron durante el encuentro. El informe proporciona una visión general del mercado de seguros de salud, presenta evidencias acerca de la medida en que los consumidores comprenden conceptos subyacentes de los seguros de salud y describe la relevancia de la alfabetización en salud en la reforma del aseguramiento sanitario y cómo las intervenciones en alfabetización en salud pueden facilitar la implantación de las reformas del aseguramiento sanitario.

(IOM 2011)

Casi nueve de cada diez personas adultas tienen dificultades para utilizar a diario información sanitaria que les permita tomar buenas decisiones en salud. El presente Informe recoge los resultados de una reunión del IOM sobre Health Literacy celebrada en mayo de 2010, para explorar áreas de investigación sobre alfabetización en salud, las relaciones entre alfabetización en salud y desigualdades en salud, y las vías para la aplicación de las TIC en la mejora de la alfabetización en salud.


En 2010, el Presidente Obama firmó la Affordable Care Act (ACA) diseñada para ampliar el acceso a una cobertura sanitaria para millones de estadounidenses que previamente no estaban asegurados. Sin embargo, muchos de los individuos que podrían beneficiarse de la ACA están poco preparados para obtener esos beneficios como resultado de una baja alfabetización en salud. Se enfrentarán a problemas importantes para entender qué tipo de cobertura pueden elegir con la ACA, y para tomar decisiones informadas sobre las mejores opciones para ellos y sus familias y completar el proceso de afiliación. Health Literacy Implications for Health Care Reform explora las oportunidades para avanzar en la alfabetización en salud al tiempo que se implementa la reforma de la atención sanitaria. El informe se centra en la construcción de alianzas para avanzar en el campo de la alfabetización en salud, traduciendo los resultados de la investigación en estrategias prácticas para su implementación y en la educación al público, a la prensa y a las autoridades sobre temas de alfabetización en salud.

(IOM 2011)

En noviembre de 2010, el IOM organizó un taller sobre Health Literacy conjuntamente con la Anderson School of Management de la Universidad de California, Los Angeles (UCLA). Improving Health Literacy Within a State es un resumen del mismo, que se centró en cómo conseguir que la alfabetización en salud funcione y mejore dentro de un estado, incluyendo el papel que juegan los diversos agentes implicados en dicha mejora. El foco del taller fue la presentación y discusión sobre (1) impactos clínicos de los enfoques de mejora de la alfabetización en salud; (2) resultados económicos del desarrollo de la alfabetización en salud y (3) cómo pueden afectar a la alfabetización en salud los diversos stakeholders o agentes implicados.


Se ha demostrado que la alfabetización en salud afecta a los resultados de salud. El uso de servicios preventivos mejora el estado de salud y previene costosos gastos de atención sanitaria. Varios estudios han encontrado que la alfabetización en salud provoca diferencias en la medida en que las poblaciones usan o no los servicios preventivos. En septiembre de 2009, el IOM celebró un taller para explorar estrategias para integrar la alfabetización en salud en la prevención primaria y secundaria.

Promoting Health Literacy to Encourage Prevention and Wellness es un resumen de la discusión llevada a cabo en el taller. El informe describe la inclusión de la alfabetización en salud en programas preventivos de salud pública a nivel nacional, estatal y local; revisa cómo las compañías aseguradoras contemplan la alfabetización en salud en sus programas de prevención y analiza las contribuciones de la industria para proporcionar alfabetización en salud y prevención primaria y secundaria.
(Continuará...)

jueves, 18 de septiembre de 2014

Sobre 'alfabetización en salud'. Actualización en "Health Literacy" (I)


‘Health literacy is the degree to which individuals have the capacity to obtain, process, and understand basic health information and services needed to make appropriate health care decisions.’
(Ratzan and Parker, 2000)
 (IOM, 2004)

No es la primera vez que hablamos de health literacy o “alfabetización en salud” en el blog, una idea y un concepto clave, estrechamente relacionado con la idea del empowerment, (ver aquí y aquí), sobre el que hay que volver continuamente. Hace justamente dos años publicábamos dos entradas en las que precisamente se revisaba el tema y comentábamos también el concepto de e-health literacy:

Las raíces de la health literacy se remontan al movimiento nacional de alfabetización en la India en tiempos de Gandhi y a grupos de ayuda que trabajaban en África para promover la educación y la salud. El término health literacy, traducido al castellano como alfabetización en salud, fue utilizado por vez primera en 1974 en un informe norteamericano sobre educación en salud, definiéndose como la "educación para la salud que cumple unos estándares mínimos para todos los niveles escolares". Desde esa primera vez, la definición de alfabetización en salud (o sanitaria) ha evolucionado en los siguientes 30 años con definiciones oficiales promulgadas por agencias gubernamentales y en distintos programas. A pesar de las diferencias entre estas definiciones, todas tienen en común la idea de que la alfabetización sanitaria implica la necesidad de la gente de entender y comprender la información que les ayude a mantener una buena salud.

En relación con la alfabetización y los resultados en salud, se sabe que las personas con mayores niveles educativos identifican con mayor facilidad problemas individuales, sociales y manejan con mayor habilidad y oportunidad los temas relacionados con la salud y obtienen mejores resultados. Como reconoce la propia OMS (Glosario de Promoción de la Salud), la alfabetización en salud está relacionada con la alfabetización de las personas e implica conocimientos, motivación y competencias para acceder, entender, evaluar y aplicar la información de salud con el fin de hacer juicios y tomar decisiones en la vida cotidiana sobre la salud, la enfermedad, la prevención y la promoción de la salud, para mantener o mejorar la calidad de vida. En resumen, existe una estrecha conexión entre el nivel educativo y la salud individual y colectiva, considerándose por tanto que la educación es uno de los principales determinantes sociales, relacionado directamente con ella.

Desde hace años los Estados Unidos producen la mayoría de los estudios e investigaciones sobre alfabetización en salud, de los cuales se desprende que casi la mitad de los adultos estadounidenses –unos 90 millones de personas- tienen un nivel inadecuado de alfabetización para navegar y desenvolverse por el sistema sanitario.

Aunque abarca a todos los grupos demográficos, las tasas de baja alfabetización en salud son desproporcionadamente mayores entre las personas con menor nivel socioeconómico, con una educación más limitada o menores competencias en inglés, así como entre personas mayores y aquellas que tienen discapacidades físicas o mentales. Como se ha indicado antes, los estudios han demostrado que existe correlación entre una baja alfabetización y unos pobres resultados de salud.

En orden cronológico inverso, del más reciente al más antiguo, recogemos a continuación los principales estudios e informes sobre Health Literacy elaborados en los últimos diez años por diversas comisiones y grupos de trabajo del Institute of Medicine (IOM):


En noviembre de 2013 el IOM convocó un taller de trabajo que se centró en las implicaciones de la alfabetización en salud para la misión y los servicios esenciales de salud pública. El taller contó con la presentación de un documento encargado previamente sobre actividades de alfabetización en salud en las organizaciones de salud pública. Otras presentaciones examinaron las implicaciones de alfabetización en salud en el ámbito de salud pública, por ejemplo en seguridad y salud comunitaria, prevención de enfermedades, manejo de desastres o comunicación en salud. Este informe incluye el documento inicial y los resúmenes de las presentaciones del taller.



 Aunque habitualmente la alfabetización en salud se define como un rasgo individual, no depende solo de las habilidades de los individuos considerados aisladamente. La alfabetización en salud es el resultado de la interacción entre las capacidades de los individuos, las demandas relacionadas con la alfabetización en salud y las propias complejidades del sistema sanitario. Específicamente, la habilidad de comprender, evaluar, y utilizar números es importante para poder tomar decisiones informadas sobre atención sanitaria.
El presente informe incluye las conclusiones de un taller desarrollado en julio de 2013 para debatir aspectos relacionados con la alfabetización o competencia numérica, la comunicación de información sobre salud y los niveles de alfabetización necesarios para la toma de decisiones. Incluye un breve informe "Numeracy and the Affordable Care Act: Opportunities and Challenges", que sirvió de base para la discusión, en el que se exponen los resultados de una investigación sobre el nivel de competencia numérica de la gente; el tipo de habilidades o competencias necesarias para seleccionar un plan o un seguro de salud, elegir los tratamientos y entender instrucciones sobre medicación; y cómo deben comunicarse los proveedores de asistencia sanitaria con las personas con baja competencia numérica.


Este Informe recoge el contenido de un taller convocado en abril de 2013 por el IOM como seguimiento del documento de debate Ten Attributes of a Health Literate Health Care Organization (2012). Los participantes examinaron lo que se conoce sobre el desarrollo y aplicación de los atributos o características de una “organización sanitaria alfabetizada” y crear una red de “desarrolladores de alfabetización en salud (health literacy implementers) para compartir información sobre innovaciones en alfabetización en salud y resolución de problemas. El Informe analiza los enfoques que deben aplicarse y las herramientas compartidas que podrían emplearse para desarrollar estrategias de alfabetización específicas. Igualmente, se centra en los cambios necesarios que deben realizarse en el Sistema para alinear mejor las demandas de atención sanitaria con las habilidades y competencias de la gente.


En Europa se han venido desarrollando diversos programas y líneas de investigación sobre alfabetización en salud. También en países en desarrollo algunos expertos en alfabetización en salud han puesto en marcha programas exitosos implementados a nivel comunitario. A partir de los distintos esfuerzos desarrollados en todo el mundo, surgen muchas oportunidades para la colaboración internacional, que puede aprovechar el poder de investigación de Estados Unidos, la experiencia multilingüe y multinacional de Europa y los programas comunitarios de las naciones en desarrollo, para crear programas robustos e investigación que no esté basada en la lengua o en la nacionalidad, sino en la necesidad y en el valor.
El Informe incluye los resultados de un taller sobre los esfuerzos de alfabetización en salud a nivel internacional, las intervenciones desarrolladas en varios países, así como otros temas relacionados con la alfabetización en salud internacional.


Un escaso nivel de alfabetización en salud crea dificultades en la comunicación con los médicos, plantea obstáculos en el manejo de enfermedades crónicas, reduce la posibilidad de recibir cuidados preventivos, aumenta la probabilidad de sufrir errores de medicación graves, mayores riesgos de hospitalización y, como resultado, una peor calidad de vida. Es importante por tanto, que las organizaciones sanitarias desarrollen estrategias que puedan mejorar su alfabetización en salud, aunque a menudo pueda ser difícil determinar  exactamente lo que significa para las organizaciones estar “alfabetizada en salud”. El Informe How Can Health Care Organizations Become More Health Literate?: Workshop resume las conclusiones y resultados de un taller organizado en noviembre de 2011 por el IOM para debatir sobre el creciente reconocimiento de que la salud individual depende no solo de las competencias y capacidades individuales, sino también de las complejidades del sistema sanitario y define una “organización sanitaria alfabetizada” como “una organización que hace más fácil para las personas navegar, entender y utilizar la información y los servicios para cuidar de su salud”.
(Continuará...)

sábado, 13 de septiembre de 2014

Hacer negocio con (en) la sanidad (y II)


Ventajas e inconvenientes de la colaboración público-privada

De acuerdo con los estudios existentes y la experiencia internacional, las formulas concesionales, tanto el modelo PFI como las concesiones sanitarias administrativas que suponen la participación del sector privado para la financiación de las infraestructuras de los centros sanitarios, presentan una serie de ventajas e inconvenientes, (según el punto de vista desde el que se consideren). JJ. Martín (Formas directa e indirecta de gestión institucional en centros y servicios sanitarios. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2013) destaca entre las primeras:

   Permite a los gobiernos realizar inversiones en infraestructuras para las que no tienen liquidez. La amortización de las inversiones a medio/largo plazo supone un porcentaje bajo del coste de funcionamiento.
      La inversión no se contabiliza como deuda pública, siempre que se cumplan los requisitos exigidos por la normativa del Sistema Europeo de Cuentas.
      La rentabilidad política es muy alta, al posibilitar la apertura de nuevos centros sanitarios sin incrementar impuestos ni reducir otros gastos públicos a corto plazo.
   Produce mejoras de eficiencia en los servicios externalizados, consecuencia de los incentivos de los propietarios privados para maximizar beneficios. Además, pueden producirse economías de escala en la organización y gestión debido a que la empresa adjudicataria asume de forma global la gestión de todos los servicios.
     La introducción de empresas especializadas en el sector de servicios no clínicos (hostelería, mantenimiento, seguridad, etc.) teóricamente puede aportar mejoras en la calidad de estos servicios.
   La relación contractual a largo plazo genera incentivos para la innovación tecnológica en los servicios externalizados.
    Se transfieren (supuestamente) riesgos (construcción, disponibilidad, demanda, etc.) a la empresa concesionaria.

Entre los principales inconvenientes de estas formas de gestión indirecta señala:

   Mayores costes de los proyectos frente a las alternativas convencionales; al menos por dos motivos, en primer lugar los costes financieros que soportan las empresas privadas son varios puntos superiores a los de la deuda pública, y en segundo lugar, hay que pagar los beneficios que obtienen las empresas que gestionan los centros sanitarios.
   No existe trasferencia real de riesgos. Dada la imposibilidad de cerrar los centros sanitarios por la obligación de la Administración Pública de prestar atención sanitaria a la población, las empresas adjudicatarias “juegan con red” y pueden forzar la negociación en un juego de “todo o nada”, que les permita renegociar condiciones muy ventajosas para hacer siempre rentable la concesión.
   En caso de “quiebra” del proyecto, los costes de la Administración Pública serían muy altos en las operaciones de rescate. Si las condiciones contractuales iníciales han sido muy inferiores a la evolución de los costes, tal y como ha sucedido en varios ejemplos del Reino Unido, la generación de déficits en las empresas adjudicatarias terminará siendo asumida por el sector público. Se estaría ante un ejemplo de socialización de pérdidas y privatización de beneficios.
     Deterioro de la calidad. El contratista está obligado a cumplir con un plazo de entrega y un presupuesto fijo, lo cual se traduce en deficiencias en la construcción, instalaciones y mantenimiento, o en la calidad de prestación de los servicios subcontratados (las experiencias en el Reino Unido son abundantes). En el caso de las concesiones sanitarias administrativas el problema se agudiza ante la dificultad de medir la calidad de los servicios clínicos.
      Rigidez. La larga duración de los contratos (entre 15 y 30 años) es poco compatible con la flexibilidad que exige el sector, sujeto a un proceso de innovación tecnológica constante, y a potenciales cambios de población o de precios. Cualquier modificación no estipulada en el contrato, supone un incremento del coste para la Administración Pública.
    Altos costes de transacción derivados del diseño, planificación y control del contrato concesional. La Administración Pública tiene que crear y dedicar importantes recursos especializados a la gestión de las concesiones. Se critica que las evaluaciones coste-beneficio realizadas en el Reino Unido, y otros países, obtienen resultados positivos (Value for Money) al sobrevalorar el tipo de descuento de los flujos de fondos futuros y la prima por traslado de riesgos al adjudicatario.
     Opacidad del sistema, dado su carácter comercial y la existencia de “mercados secundarios”. Un ejemplo emblemático relativamente reciente fue la operación de venta del grupo Ribera Salud propiedad al 50% de BANKIA y la CAM, tras varios meses de intentos, al grupo estadounidense Centene Corporation y al Banco de Sabadell. Todo ello introduce dosis importantes de incertidumbre sobre las concesiones sanitarias en las que participa el grupo.
      La gestión de las formulas concesionales exige altos estándares de ética pública, transparencia, rendimiento de cuentas y profesionalidad de la gestión pública. Algunos expertos señalan que probablemente son modelos inadecuados en contextos de deterioro del capital ético de la sociedad, desconfianza en las instituciones, auge de la corrupción, ocupación clientelar de la Administración Pública y falta de tradición en el rendimiento de cuentas, que es la situación actual de España.

Puede encontrarse una buena selección de documentos sobre Gestión Privada de la sanidad realizada por la Asociación de Economía de la Salud (AES) en:
http://www.aes.es/evaluaes/publicaciones/gestion-privada-sanidad

La principal conclusión del repaso realizado en el artículo de Gaceta Sanitaria  a las pruebas existentes es que –en contra del discurso dominante- la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco al contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados que, por el contrario, están mediatizados por otros elementos, tales como la calidad institucional, la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia regulada entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión), sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias.

Hay que aclarar que la competencia no puede surgir de manera espontánea, dadas las características de cuasi monopolio territorial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia. Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitación de los servicios (en el caso de la gestión privada) y por la comparación de resultados (benchmarking) de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros (incluyendo tanto los de gestión privada como los de gestión pública). Además, por lo que respecta al proceso de licitación y al contenido de los contratos, expertos de otros países ya alertaron sobre la estrecha proximidad entre los agentes públicos y las empresas concesionarias en España, y sobre la excesiva flexibilidad de la relación contractual. También en 2013, un informe de la Comisión Nacional de la Competencia señalaba la «alarmantemente reducida» participación en los procesos de externalización habidos hasta la fecha (en particular en el caso de las concesiones de gestión de la asistencia sanitaria), así como las «situaciones potencialmente dañinas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados» y que afectan también a los procesos de licitación de fórmulas PFI (construcción y gestión de servicios no sanitarios en bloque).

Finalmente, otros problemas latentes o identificados (como la entrada de empresas y fondos de capital riesgo en las concesionarias de la gestión, el riesgo de captura del regulador, lo que supone que el propio “vigilante” o comisionado de la Administración se convierte en defensor de los intereses de la empresa antes que del interés de los propios administrados, etc.), añaden aún más incertidumbre a la cuestión, dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables públicos en materia de licitación y evaluación de las experiencias de gestión sanitaria.

En resumen, vienen a decir los autores, conviene abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gestión misma de los servicios sanitarios. La gestión debe ser integradora, abarcando áreas y niveles, no solo centros. La financiación debe responder a una base poblacional capitativa, ajustada por el riesgo de la población cubierta inicialmente, controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras áreas y las compensaciones presupuestarias correspondientes, y orientarse a la resolución de los problemas de salud realmente existentes, y no sostener mecánicamente la actividad desempeñada. Obviamente esto no puede lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que permitan identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan, para intentar replicar sus experiencias.

Por lo que se refiere a la cuestión del buen gobierno sanitario-añaden- si para algo sirve la polémica sobre la privatización/externalización de la gestión de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificación de las decisiones adoptadas, la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la evaluación de las políticas, y la promoción y la defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y ética profesional a todos los niveles de decisión, (la negrilla es nuestra). Si todo esto estuviera asegurado, posiblemente el debate sobre la naturaleza pública o privada de la gestión perdería gran parte de su relevancia y su trascendencia.

Predicar (y actuar) como si la privatización de la gestión sanitaria fuese la clave de bóveda que apuntalará la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio, como mínimo, poco sensato. Afirmar frases lapidarias supuestamente brillantes (“El SNS lleva mucho tiempo gestionando su propia decadencia sin saberlo”) por parte de algunos conspicuos gestores, impulsar medidas carentes del oportuno respaldo científico no es ya una frivolidad sino, empleando la propia terminología sanitaria, un claro ejemplo de mala praxis. Como se viene repetidamente advirtiendo desde diversos organismos y desde numerosas instancias, la calidad del gobierno y de la práctica institucional afecta (también) a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica. Entender y aceptar esto es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible y necesario, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema. Sin cambiar sus normas de gobierno, tal vez algunos (interesados) agoreros tengan razón y el SNS no sea sostenible. Sin embargo, concluye el artículo, esta afirmación no es una verdad inmutable, sino más bien el deseo de ver una profecía autocumplida.

En marzo pasado un grupo de expertos de la Comisión Europea (CE) dieron a conocer un informe (Health and Economic Analysis for an Evaluation of the Public-Private Partnerships in Health Care Delivery across Europe) en el que expresaban una opinión no del todo favorable respecto a la utilización de sistemas de colaboración público-privada (CPP) en la gestión de la asistencia sanitaria en los países miembros. Desde la Comisión se apuntaba a la falta de evidencia de su mayor eficiencia, un aspecto que considera prioritario antes de recomendar su aplicación.

“Sería difícil cerrar un hospital público de gestión privada”, asegura el texto, alegando sobre todo la falta de transferencia de riesgos puesto que “en caso de fallo del proveedor privado, la Administración Pública asumiría la responsabilidad”.

Entre sus razonamientos y recomendaciones, los expertos hacen referencia a aspectos tales como la incidencia de la crisis en el descenso de proyectos público-privados, así como al riesgo fiscal que suponen los grandes proyectos, debido principalmente a su larga duración. Pero es la falta de evidencias lo que supone el principal inconveniente a su aplicación. “No existe una metodología convincente para revisar los impactos económicos y clínicos”, afirman, antes de calificar como “pobres, inconsistentes y no estandarizados” los datos actualmente disponibles.

Como conclusión, y siguiendo a J.J. Martín, este tipo de experiencias de gestión indirecta, si bien podrían constituir un factor de innovación, deben estar sujetas a unos mecanismos de regulación y control de una extraordinaria transparencia e independencia que dificulten las posibilidades de colusión y conflicto de intereses y los costes de interferencia e influencia política. En cualquier caso deben tener siempre un carácter minoritario en relación con otros proveedores públicos o privados no lucrativos, de forma que los intereses por la rentabilidad y el beneficio no predominen en la definición de las políticas públicas. Sin embargo, como estamos comprobando en diferentes lugares (Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha,…) existe el riesgo de que la crisis económica esté alimentando y sirva de excusa para un proceso irreflexivo y acelerado de privatización del sistema sanitario público, no derivado de la evidencia empírica sobre la bondad y las ventajas de determinadas fórmulas, sino de la combinación de una ideología dogmática que santifica lo privado y condena lo público, junto a la búsqueda de beneficio y áreas de negocio por parte de determinados grupos de interés vinculados al partido gobernante.

Los principales argumentos esgrimidos para llevar a cabo estas privatizaciones son la reducción de costes y la incorporación del conocimiento de “expertos” al sistema, lo que supuestamente ayudaría a mejorar la productividad y la calidad del sistema publico. La experiencia en estos años indica sin embargo que lo que realmente provoca es una gran pérdida de calidad, ya que (como es lógico) las empresas quieren reducir costes y maximizar sus ganancias. Sirvan como ejemplo los resultados de privatizar la limpieza de los Hospitales modelo PFI del Reino Unido: las empresas adjudicatarias redujeron el número de limpiadoras a la mitad, para reducir costes. Como resultado, se incrementaron las infecciones hospitalarias, que alcanzaron la tasa mas elevada de toda la UE, (existe evidencia de que entre el 30-50 % de estas infecciones son prevenibles mejorando limpieza). Por último, el resultado de las externalizaciones de los servicios sanitarios conduce a la descapitalización económica e intelectual del sistema público y su sometimiento a la empresa privada. La (mal) llamada “profesionalización” de los directivos se traduce en muchas ocasiones en que los gestores evitan enfrentarse a empresas que les pueden contratar en el futuro (conflicto puro de intereses) como lo demuestran las continuas trasferencias de personal entre empresas privadas y gestores públicos que se vienen produciendo (la famosa “puerta giratoria”).

En definitiva, el resultado de muchos de los procesos privatizadores no es otro que la fragmentación y el fraccionamiento de los servicios, la pérdida de cohesión, la dificultad en el acceso a las prestaciones y la falta de equidad del sistema sanitario público. De ocurrir así, es claro que los ciudadanos son (seremos) finalmente los grandes perdedores, si bien parece que en el Reino Unido empiezan a estar un poco hartos
Veremos.

viernes, 12 de septiembre de 2014

Hacer negocio con (en) la sanidad (I)


Periódicamente, al hilo de algunas noticias que los medios de comunicación traen a la actualidad, reaparece el tema de las Privatizaciones sanitarias, un asunto que siempre resulta controvertido, discutible y polémico, no solo en España, sino en muchos otros lugares, como lo demuestra la siguiente publicación: Privatizando Europa. La crisis como tapadera para consolidar el neoliberalismodel Transnational Institute of Policy Studies. El caso más reciente en nuestro país es la intención del Gobierno regional de Castilla-La Mancha de privatizar buena parte de la gestión del nuevo hospital de Toledo mediante un contrato de concesión de obra pública para la construcción, conservación y explotación del mismo por un periodo de treinta años. La licitación del contrato ya ha sido objeto de un recurso especial ante el Tribunal Administrativo Central de Recursos Contractuales, dependiente del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas.

Hace un par de meses Gaceta Sanitaria publicaba el Informe SESPAS 2014. Uno de los artículos del Informe llevaba como significativo título: La privatización de la gestión sanitaria: efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno (F.I. Sánchez-Martínez et al. Gac Sanit. 2014;28(S1):75–80). Lo primero que se destaca en el texto es que, aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) se han justificado con argumentos de eficiencia (es decir, la obtención de los mismos o mejores resultados a un menor coste), existen motivos más que fundados para dudar de que detrás exista realmente un proceso meditado de evaluación.

En un corto periodo de tiempo, una buena parte de los mensajes políticos de los gobernantes han pasado de un discurso acrítico y laudatorio sobre las bondades del SNS, a una inmisericorde sucesión de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado, profesionales desmotivados que persiguen su propio interés, ciudadanos egoístas que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y, en consecuencia, un sistema sanitario público financieramente insostenible.

Como es sabido, uno de los ámbitos en que de forma recurrente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gestión de los centros sanitarios públicos. Con (demasiada) frecuencia, y sin aportar evidencias o pruebas concluyentes, se afirma que la gestión pública es rígida y poco flexible, lo que provoca inevitables disfunciones y redunda en un gasto superfluo. A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión de los servicios sanitarios. Quienes defienden este camino encuentran en la difícil situación presupuestaria de las administraciones públicas el marco perfecto para elevar sus argumentos a la categoría de verdad científica. Al mismo tiempo, los responsables políticos, presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de déficit establecidos en las políticas de austeridad, ven en las fórmulas de privatización un mecanismo mediante el cual pueden aliviar unos maltrechos presupuestos públicos.

Evidentemente, el término «privatización» engloba fórmulas de gestión muy diferentes. Para ser precisos, conviene distinguir entre privatización formal, funcional y material. La privatización formal consistiría en la gestión de los servicios sanitarios por parte de las administraciones públicas (gestión directa) a través de entidades de titularidad pública sometidas al derecho privado (consorcios, fundaciones, etc.). La privatización funcional implica, por el contrario, la gestión indirecta de los servicios públicos mediante su contratación con entidades privadas, con o sin ánimo de lucro. Finalmente, la privatización material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestación de los servicios, de manera que el aseguramiento y la provisión de la asistencia sanitaria pasarían a manos de compañías privadas.

El supuesto de partida en que se basan las estrategias privatizadoras es que resulta posible mejorar la eficiencia en la gestión de los servicios sanitarios incorporando al sistema público elementos propios del mercado. Por un lado, la gestión empresarial orientada hacia la medición, la evaluación de objetivos y la obtención de resultados, la atribución de responsabilidades y la gestión profesional, con una visión “gerencialista”. Por otra parte, la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gestión, lo que exige la separación efectiva de las funciones de compra y prestación de los servicios. Finalmente, la sujeción de la actividad de las entidades encargadas de la prestación de los servicios al derecho privado, tanto en lo que se refiere a la compra de bienes y contratación de servicios como por en lo que respecta al régimen laboral de su personal, lo que teóricamente permitiría una mayor flexibilidad y disponibilidad en la gestión de recursos humanos.

El debate actual se centra en algunas modalidades de gestión indirecta de los servicios sanitarios que se basan en un contrato entre la Administración Pública (que interviene como financiador) y un proveedor(es) privado(s) con ánimo de lucro, en virtud del cual tiene lugar una gestión común de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad, y que se engloban bajo la denominación genérica de «colaboraciones público-privadas» (CPP). Dentro de esta categoría pueden distinguirse dos modelos: el de concesión de obra pública o PFI según sus siglas en inglés (Private Finance Initiatives), y el de concesión administrativa para la gestión integral del servicio público, el denominado «modelo Alzira» (por ser éste el primer lugar en que se utilizó dicha fórmula). El primer tipo se limita a la construcción de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (hostelería y restauración, limpieza, lavandería, seguridad, mantenimiento, locales comerciales, parking, etc.) durante un determinado periodo de tiempo, mediante el abono por parte de la Administración Pública de una cantidad pactada o canon regulador (este es el caso del hospital de Toledo). En el segundo tipo la concesión alcanza también la prestación de los servicios clínicos y de asistencia sanitaria a la población adscrita al área correspondiente.

Sin embargo, como señalan los autores del artículo, el excesivo empeño en apuntar a la privatización de la gestión como elemento central y piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no sólo no está avalado por datos nacionales ni internacionales, sino que desvía la atención de otras reformas que serían necesarias y que aparecen recurrentemente aplazadas. Lo cierto es que la experiencia del Reino Unido y de algunas CCAA, como Madrid, demuestra que las PFI multiplican los costes reales (hasta siete veces) y permite a las administraciones ocultar el endeudamiento ya que EUROSTAT no lo computa como tal.

En el campo de la gestión indirecta de los servicios sanitarios en España cabe destacar la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten y comparen el desempeño de estas distintas formas de gestión. Para valorar las distintas fórmulas o modalidades existentes es oportuno revisar la experiencia acumulada en otros lugares, particularmente en el Reino Unido, donde las CPP (sobre todo el modelo PFI) tienen una cierta tradición desde hace dos o tres décadas. Una primera conclusión importante de la experiencia británica es que, como se ha dicho, estas formas de CPP pueden entrañar un coste global superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público, debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados (empresas) y al margen de beneficio de éstos. Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad. Otro problema relevante identificado en los informes existentes es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado. Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de «rescate» financiero de las concesiones británicas; prácticas que también han ocurrido en España, no sólo en hospitales modelo PFI (en 2010 en la Comunidad de Madrid), sino también en el primer experimento de gestión integral mediante concesión realizado en Alzira, que hubo de ser rescatado por la Generalitat Valenciana.

(Continuará…)
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