viernes, 5 de diciembre de 2014

Más sobre médicos en las redes sociales

    Bansky Hits San Francisco. Foto by Thomas Hawk (via flickr)

“…la tecnología y los medios de comunicación social que tenemos a nuestra disposición son herramientas poderosas que precisan para su uso conocimiento y habilidades pero también prudencia y una buena visión ética. Al final las redes sociales visibilizan lo que hacemos y lo que somos, nuestros aciertos y nuestros errores”.

El (casi) siempre interesante Journal of Medical Internet Research (JMIR) publica en esta misma semana un artículo sobre las actitudes y el uso de las redes sociales (RRSS) por médicos australianos: «How Doctors View and Use Social Media: A National Survey», cuyo contenido resumimos luego.

Hace apenas dos semanas, en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica, se ponía de manifiesto que los medios de comunicación online y las RRSS se están convirtiendo en una herramienta cada vez más común en la práctica clínica, al tiempo que los médicos tienen diferentes prácticas y puntos de vista respecto a si tienen que comunicarse con los pacientes en Internet y cómo hacerlo adecuadamente. En una de las Mesas sobre Comunicación 2.0 se recordó que (solo) un 20% de los médicos recomienda páginas webs sobre salud a sus pacientes y que un 31% de los profesionales cree que las RRSS complican su relación con el paciente y minan su credibilidad. 

Como es seguramente ya conocido, pues ha sido bastante comentado en la ‘blogosfera sanitaria’, en el transcurso de la Convención se presentó el ’Manual de Estilo para médicos y estudiantes de Medicina sobre el buen uso de redes sociales’, cuya elaboración ha sido promovida e impulsada desde la propia OMC, con la idea de que la formación y las buenas prácticas son claves para perder el miedo a las RRSS (también) en el ámbito profesional y desde la convicción de que “las redes sociales utilizadas adecuadamente constituyen una herramienta que puede ser útil en la divulgación del conocimiento médico a la sociedad, así como a otros profesionales de la salud”.

El artículo del JMIR en cuestión se refiere precisamente a la amplia y extendida preocupación a nivel internacional existente entre numerosos profesionales, en torno a las expectativas de los pacientes sobre la comunicación on line y el uso de las RRSS en la práctica clínica habitual por parte de los médicos, así como acerca de las obligaciones legales y los aspectos éticos que se derivan de ello.

Los autores constatan que existen pocas investigaciones cuantitativas sobre el uso por los médicos de estos medios tecnológicos y su actitud hacia ellos, por lo que plantearon realizar una encuesta con el fin de investigar y cuantificar el uso actual de las redes sociales y la comunicación on line por profesionales australianos, así como su actitud ante posibles dilemas éticos cuando se comunican con los pacientes. En última instancia su objetivo es contribuir a la mejora de las guías y directrices (guidelines) existentes sobre el uso eficaz de las RRSS en la práctica clínica.

La encuesta se llevó a cabo entre octubre y diciembre de 2013. Las preguntas del cuestionario exploran varios aspectos implicados en la interacción médico-paciente on line.

De una base de datos inicial de más de 65.000 médicos australianos, (de los que solo un 49% tenían dirección de e-mail), fue seleccionada una muestra de 1.500 médicos, a quienes se invitó a participar mediante correo electrónico. Solo 190 se registraron finalmente en la encuesta y 187 la cumplimentaron, lo que supone una tasa de respuesta de 12.47%. Los participantes procedían de todos los Estados y territorios de Australia, siendo representativos de una amplia gama de especialidades.

Con respecto al uso habitual de las RRSS, la mayoría de los encuestados utiliza las RRSS al menos una vez por semana. Sólo una cuarta parte no las usa nunca (48/187, 25.7%). La red social más comúnmente utilizada es Facebook (112/187, 59.9%). La mayoría de los participantes (147/187, 78.6%) utiliza las redes sociales en horario fuera del trabajo y de éstos, el 16.3% (24/147) utilizan las RRSS más de 1 hora al día. En comparación, un 38.0% (71/187) de los participantes utilizan las RRSS en horario de trabajo, de los que sólo el 4.2% usan las redes sociales más de 1 hora al día.

Se halló una relación lineal entre el aumento de la edad y un menor uso de RRSS. Todos los médicos residentes o en formación y los que están realizando la especialidad utilizan algún tipo de RRSS, en comparación con el 72.2% (52/72) de médicos especialistas y el 69.6% (32/46) de médicos generales.

En relación con el uso y actitudes hacia la comunicación médico-paciente on line, se encuentran opiniones divididas. Aunque un 67.0% (124/185) de los participantes en la encuesta están de acuerdo en que puede ser apropiado para un médico interactuar con sus pacientes mediante correo electrónico, sólo el 30.5% (57/187) lo había hecho. Solamente uno de los 187 médicos encuestados había utilizado RRSS (como Twitter o Facebook) para comunicarse con los pacientes y sólo el 21.2% (38/179) considera adecuado hacerlo.

En contraste con estas bajas tasas de comunicación on line, los médicos sí hablan con frecuencia a sus pacientes sobre la existencia de posibles recursos on line. Un 69.7% (129/185) había comentado fuentes de información on line (tales como páginas Web acerca de su enfermedad), aunque bastantes menos se refirieron a las RRSS como grupos de apoyo on line (73/185, 39.5%). Los médicos generales fueron mucho más proclives que los médicos especialistas para hablar a sus pacientes sobre el uso de Internet y recursos on line (44/46, 95.7% vs. 43/72, 59.7%). Los médicos de zonas rurales también fueron más propensos a comentar los recursos de Internet con sus pacientes que sus colegas urbanos (45/58, 77.6% vs. 77/117, 65.8%).

Sobre la interacción médico-paciente en RRSS como Facebook, los resultados muestran que a pesar de unas tasas tan bajas de utilización de las RRSS en el entorno profesional, se utilizan mucho más en el ámbito privado. Las mujeres son mucho más proclives que los hombres a usar una red como Facebook (59/80, 73.8% vs. 49/95, 51.6%). Uno de cada cinco participantes (30/155, 19.4%) había recibido una ‘solicitud de amistad’ de algún paciente al que sólo conocían desde un punto de vista profesional. Cuando se les preguntó cómo responderían a un paciente que les enviara una ‘solicitud de amistad’, los participantes se dividieron en su respuesta. La mayoría respondió que rechazarían la solicitud, y no harían nada más (54/155, 34.8%). Otros 18 (11.6%), afirmaron que declinarían la solicitud y les explicarían la razón en un mensaje privado. Otros 44 (28.4%), manifestaron que rechazarían la solicitud del paciente y lo comentarían con él en la siguiente consulta. Sólo el 2.6% (4/155) manifestó que aceptaría la ‘solicitud de amistad’. Más de la mitad de los encuestados (89/155, 57.4%) considera que es apropiado para un médico mantener un perfil personal en Facebook, aunque menos de una cuarta parte (37/155, 23.9%) se sentían cómodos con un paciente que puede acceder a contenidos sobre el médico publicados en esa página (por ejemplo, fotos colgadas por otros).
Recordemos aquí que en España, según los datos del estudio  Los ciudadanos ante la e-Sanidad, (2012), elaborado por el ONTSI existe una opinión positiva bastante generalizada hacia el uso de los nuevos canales de comunicación (correo electrónico, Webs, blogs, etc.) por parte de los profesionales médicos.
En el 72,8 % de las ocasiones se desearía que el médico recomendase recursos en Internet en los que consultar información sanitaria (páginas Web, foros, etc.).
• Para el 71,9 % sería interesante que el médico gestionase un blog o página Web con consejos e información sobre salud.
• De manera general, los más interesados en que su médico utilice estos nuevos canales de comunicación con sus pacientes son los ciudadanos más jóvenes, principalmente menores de 35 años
Sin embargo, la interacción del médico a través de las RRSS es la alternativa menos aceptada ya que el 51% de los ciudadanos participantes manifestaron su desacuerdo a este respecto reforzando lo ya expuesto del bajo uso actual de este canal forma de comunicación para temas de salud entre los pacientes y sus propios médicos.
 Con respecto a la protección de la información personal on line la mayoría de los participantes (110/181, 60.8%) manifestaron que no se sentirían cómodos interactuando con un paciente que hubiera accedido a información personal on line sobre ellos antes de la visita/consulta y un 17.1% (31/181) de los médicos había experimentado el que alguien hubiera publicado información on line sobre ellos que no querían que fuera vista por los pacientes. Aunque no fue muy común, algunos de los médicos habían interactuado con pacientes que contaban con información suya (de los médicos) que ellos no (les) habían facilitado y que el paciente había encontrado on line (15/181, 8.3%) o en las RRSS (3/181, 1.7%).

Si bien la mayor parte de los médicos son conscientes de los resultados que aparecen cuando se busca en Internet por su nombre completo (117/181, 64.6%), y la mayoría (107/155, 69.0%) han configurado los ajustes de privacidad para limitar el acceso a su información, una proporción mucho más pequeña ha tomado medidas para controlar su perfil on line (65/181, 35.9%). Los participantes de mayor edad era menos probable que supieran cómo eliminar fotos suyas que no querían que vieran los pacientes. De hecho, ningún participante de más de 65 años sabía cómo hacerlo, en comparación con el 7% (3/45) entre 46-55 años y el 50% (1/2) de menos de 25 años. Las mujeres eran más proclives que los hombres para controlar y cuidar su perfil on line, incluyendo ajustes de privacidad (38/80, 48% vs. 25/95, 26%).

La mayoría de los participantes (119/181, 65.8%) dudaban sobre si debían implicarse más plenamente en las redes sociales y en los medios de comunicación on line debido a las preocupaciones sobre acceso público y problemas legales.

En relación con otros dilemas éticos, los médicos también se encuentran inseguros sobre si tienen la obligación de refutar la información inadecuada o incorrecta publicada on line. Un 38.1% (69/181) creen que los médicos deben hacerlo y un 29.3% (53/181) dicen que no; el resto permanece indeciso. No existe acuerdo sobre la conveniencia o no de acceder a la información disponible públicamente acerca de un paciente y el hecho de abordarlo con el paciente. Incluso en caso de urgencia, un 26.7% (48/180) de los médicos manifiesta que no utilizaría la información on line disponible públicamente (por ejemplo, la información acerca de un intento de suicidio en la página de Facebook de un paciente). A pesar de la división en las respuestas, el 16.1% (29/180) de los médicos ya había buscado información sobre un paciente on line (ver cuadro).

En resumen, los resultados de la encuesta confirman la hipótesis de que los médicos australianos todavía tienen que integrar plenamente la comunicación on line y el uso de las RRSS en su práctica clínica, y que muchos de ellos son incapaces de proteger su información personal on line.

Aunque los médicos australianos utilizan con frecuencia las RRSS en su vida privada, su uso en la actividad profesional es mínimo, lo que refleja un patrón de uso muy similar al observado en una encuesta realizada a médicos estadounidenses en 2010.

En contraste con este escaso uso profesional, muchos médicos australianos hablan sobre recursos en Internet y RRSS con sus pacientes. Los médicos generalistas (44/46, 96%) y los de zonas rurales (44/58, 76%) informan de una altísimo nivel de discusión acerca de los recursos on line, lo que quizás indica el papel central que desempeñan los recursos sanitarios on line en atención primaria, especialmente en centros geográficamente distantes y el potencial existente para una mayor integración de Internet y las RRSS en otras áreas de la práctica médica.

Si bien la comunicación médico-paciente on line es aún muy limitada, los médicos se están encontrando con dilemas éticos y no están seguros de cómo darles respuesta. Uno de cada cinco médicos se ha encontrado en situaciones en las que el marco tradicional de la relación médico-paciente ha sido llevado al límite por una ‘solicitud de amistad’ en las RRSS. Esta cifra es considerablemente menor que el 34.5% de los médicos en ejercicio que informaron haber recibido una solicitud semejante de un paciente en el estudio estadounidense antes citado. Al preguntarles sobre cómo reaccionarían en tal situación, los médicos australianos se distribuyeron bastante uniformemente en cuanto a si debían responder o ignorar la petición y cómo lo harían, reflejando la ausencia de consenso sobre la mejor manera de abordar dicha situación.

Igualmente problemática es la cuestión de si resulta apropiado ver información on line disponible públicamente acerca de los pacientes, incluso en caso de urgencia, y si los pacientes deben ser advertidos de que se ha accedido a dicha información. Es interesante reflexionar sobre si un post en Facebook sobre un intento de suicidio es diferente a una nota escrita de suicidio. Algunas respuestas pueden estar relacionadas a su vez con la incertidumbre que (aún) genera Internet y las RRSS.

Los resultados de la encuesta muestran que los médicos están preocupados por cuestiones legales cuando se comunican con pacientes on line, siendo estas preocupaciones legales y la privacidad las que provocan su reticencia a participar más plenamente en las RRSS. Estas preocupaciones son comparables a las de otros países y permanecen inalterables a pesar de la publicación de directrices y guías de uso (guidelines) de las redes sociales elaboradas por distintas organizaciones profesionales. En el artículo se citan expresamente:

1.    Professionalism in the Use of Social Media, (American Medical Association, 2011) 
3.  Doctors' use of social media. (General Medical Council, 2013).

La mayoría de los médicos australianos (125/181, 69.0%) declararon que se sentirían incómodos interactuando con pacientes que tuvieran acceso a información on line sobre ellos antes de una consulta. Sin embargo pocos toman medidas específicas para gestionar y editar la información disponible sobre ellos mismos on line. Sólo uno de cada cinco (39/181, 21.6%) sabe qué hacer si una foto comprometedora suya es publicada sin su permiso. Hasta un 17.1% manifestó que ya existe información sobre ellos que no querrían que vieran los pacientes. Esta escasa y limitada competencia para gestionar la información on line disponible sobre ellos aumenta el riesgo de experiencias negativas y refuerza aún más la evitación del uso de las redes sociales.

Muchos médicos creen que no deberían tener un perfil personal para evitar este tipo de dilemas. Lo único que consigue esto es marginar a los médicos impidiéndoles conseguir experiencia y fluidez en el uso de la tecnología. Ignoran además el hecho de que, a medida que pasa el tiempo, el perfil on line de un médico se desarrollará (incluso) sin su participación, a través de la creciente utilización de revisiones o informes de terceros (como en RateMDs.com).

Lo más evidente de los resultados de este estudio es que la penetración de los medios de comunicación on line y las RRSS en la vida cotidiana coloca a los médicos en situaciones nuevas que tienen dificultades para sortear. Es evidente que las normas y prácticas que hasta ahora habían conducido la tradicional interacción médico-paciente aparecen bajo una nueva luz a medida que la profesión adapta sus viejos asertos a las nuevas herramientas de comunicación. Para algunos, las RRSS pueden ser simplemente otra forma (inocua) de comunicación, como una llamada telefónica o un mensaje de texto. Otros en cambio pueden considerar que la información personal disponible en las RRSS sólo es apropiada para sus familiares y amigos más cercanos.

También en nuestro ámbito se plantean conflictos similares, ante la realidad incuestionable e irreversible que convierte Internet y las RRSS en herramientas indispensables de información, comunicación y documentación en el mundo sanitario. Por ello, para quienes desean adquirir pautas y orientaciones sobre su salud, pero sobre todo para guiar al médico y a otros profesionales sanitarios, es obvio que la publicación de una guía como el ‘Manual de Estilo para médicos y estudiantes de Medicina sobre el buen uso de las redes sociales’ supondrá sin duda una ayuda de primer orden. Confidencialidad y secreto médico, comportamiento ético adecuado en RRSS, consejo médico a pacientes virtuales, cuidado de actitud e imagen del médico como usuario de RRSS; uso de nuevas tecnologías e imagen del médico en la consulta directa con el paciente; responsabilidad sobre la información médica difundida en RRSS; las relaciones entre compañeros en RRSS y la publicidad, marketing y branding médico... todos estos asuntos son tratados en lo que ya ha sido calificado como un "Código Deontológico 2.0".
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viernes, 28 de noviembre de 2014

Sobre Política del medicamento en España

«La prestación farmacéutica es un elemento esencial de la asistencia sanitaria. Garantizar la sostenibilidad a medio plazo de una prestación farmacéutica accesible, de calidad utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente exige una actuación integrada en el ámbito regulador, asistencial y de gestión, que atienda a la viabilidad de las pretensiones legítimas de la industria farmacéutica, a la inexcusable alineación de los incentivos de los profesionales y sea capaz de responder a las preferencias responsables de los usuarios, orientándose en conjunto a maximizar el incremento social de la salud.»

El pasado miércoles 26 de noviembre, el Presidente del CGCOM de España, Juan José Rodríguez Sendín, @jrsendin impartió en Toledo una interesante conferencia sobre La Política del medicamento en España. (Resulta llamativo, dicho sea entre paréntesis, que no asistiera a la misma ningún miembro de la Junta Directiva del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Toledo). 

En su intervención el Dr. Rodríguez Sendín explicó el contenido del importante, amplio y bien documentado Informe sobre el Sector Farmacéutico elaborado por el Observatorio de la Prescripción de la OMC y aprobado por la Asamblea General de la corporación el pasado 4 de octubre. El Informe, presentado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, fue analizado también recientemente en una de las Mesas desarrolladas en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica (Madrid, 14 y 15 de noviembre de 2014).

En las últimas semanas el documento ha generado una notable polémica entre distintos agentes del sector. Desde Farmaindustria, la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica, se afirma que «está plagado de errores» en las cifras y tópicos; y que contiene valoraciones de la industria farmacéutica «con carga ideológica y superadas por la evidencia científica». Algunos medios especializados hablan incluso de un imaginario cisma (?) entre médicos y farmacéuticos o se refieren a una “histórica (sic) batalla contra la atención farmacéutica”. Otros terminales mediáticos, (sin duda bien financiados), se refieren a un supuesto ataque frontal a la oficina de farmacia”.

Nada de esto es cierto, desde luego. Sin embargo, sí que llama poderosamente la atención –y sobre ello estos mismos medios apenas se pronuncian- el hecho de que el Ministerio de Sanidad, apoyado por el Ministerio de Hacienda promueva precisamente un acuerdo con Farmaindustria para ligar el crecimiento del gasto farmacéutico a la evolución del Producto Interior Bruto (PIB). Y es llamativo porque la crisis económica y las políticas presupuestarias de estabilidad desarrolladas en los últimos años, que han supuesto la aplicación de duras medidas de austeridad, recortes y ajustes drásticos en el sector sanitario público, no han tenido la misma repercusión sobre los diferentes actores que intervienen en el mismo. En el periodo 2010-2013 los capítulos y rúbricas de gasto más afectadas han sido el empleo y las rentas salariales. De acuerdo con lo establecido en la Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2014-2017 remitido a Bruselas (ver pág.41), el gasto en salud se reducirá aún más, hasta llegar a un magro 5.3% PIB en 2017, (sin duda muy por debajo de lo que sería razonable para el nivel de renta de nuestro país). Ello nos retrotraerá hasta niveles de 2009 y supondrá menos medios técnicos o instalaciones con peor mantenimiento pero, sobre todo, menos personal y peor retribuido, lo que se traducirá en un menor tiempo de atención y una peor calidad asistencial. No parece lógico por tanto, que solo se pretendan garantizar y asegurar determinados ingresos a una de las partes, acompasando el crecimiento de la industria farmacéutica al ritmo del PIB, pero olvidándose de los profesionales, haciendo recaer sobre ellos el peso de los recortes o vinculando una teórica sostenibilidad del sistema sanitario fundamentalmente a las retribuciones del personal.

El medicamento es un instrumento fundamental en la lucha contra la enfermedad y sus consecuencias, -se dice en el Informe- y es indudable que el papel de cada uno de los agentes que intervienen en la cadena del medicamento tiene repercusiones directas e indirectas sobre la salud y que todo ello tiene efectos importantes sobre la sostenibilidad del SNS en un momento de grave crisis económica. Sin embargo, no existe ninguna relación ni hay una razón concreta que explique, por ejemplo, por qué el proceso diagnóstico de una enfermedad determinada, en el que participan directamente los profesionales, cuesta 10, 20, 100 o 1.000 veces menos que el tratamiento de la misma, prescrito también por cierto por los mismos profesionales.

Como explica el documento, el sector farmacéutico es obviamente un ámbito esencialmente innovador de la economía industrial y social, que precisa de una regulación permanente tanto nacional como internacional, de políticas de precios transparentes y socialmente responsables, de garantías públicas para blindar la propiedad industrial y de un sistema de I+D+i para impulsar las funciones estratégicas y de mayor valor añadido. Pero el hecho de que por los representantes de la industria se reclame un marco económico estable y predecible, no empece en absoluto que los médicos y el resto de profesionales sanitarios no deban también ver suficientemente reconocido y valorado su papel esencial en la atención sanitaria (también desde un punto de vista económico).

El objetivo básico de una política de medicamentos, -se recuerda-, es asegurar que están disponibles medicamentos seguros, eficaces y de calidad para cubrir las necesidades sanitarias de un país. Hay que considerar por tanto al medicamento como un bien social que ha de estar disponible en el sistema sanitario para mejorar la salud de los ciudadanos, que el acceso al mismo sea universal y equitativo, se use de forma eficiente de acuerdo con la evidencia científica disponible y sean asumibles por el sistema de salud los gastos que origine la prestación farmacéutica.

Un aspecto destacado por el Presidente del CGCOM en su intervención fue el de la responsabilidad clínica y social de la profesión médica en cuanto a la libertad de prescripción, recordando en este sentido el documento elaborado en febrero de 2011 por la Comisión Central de Deontología de la OMC. El médico ha de actuar conforme a una noción actual y responsable de la misma, que se fundamenta en la autoridad clínica y consiste en elegir entre las opciones disponibles, una vez realizado un correcto diagnóstico clínico, la que más conviene a su paciente, tras haber sopesado su validez y utilidad, atendiendo a criterios de seguridad eficacia y eficiencia.

Finalmente, se reconoce, hay que «armonizar recursos y costes, beneficios y resultados en la práctica clínica y conseguir la mejor eficiencia. La salud deber ser coste–efectiva, el precio de los medicamentos debe estar en relación con su valor clínico. Por todo ello y a modo de resumen, el médico, al decidir por una innovación diagnóstica o terapéutica, debe tener en cuenta siempre que la “razón científica“ forma parte de la “razón ética”, y sin la primera no se puede construir la segunda».

El Dr. Rodríguez Sendín se refirió también -una vez más- a la "opacidad" y falta de datos oficiales acerca del gasto farmacéutico hospitalario. A pesar de la obligación legal, establecida en diversas normas, de remitir mensualmente el número de envases consumidos en los centros hospitalarios del SNS, no existen datos oficiales del gasto agrupado a nivel nacional ni de su evolución, lo que impide la comparación entre CCAA y con el total nacional.

No obstante, el Informe de la OMC ofrece unos datos estimados a partir de informes de la OCDE y de la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas (EFPIA). Según estas fuentes, el gasto farmacéutico en España (en 2012) en recetas ascendió a 10.225 millones de euros; el gasto farmacéutico hospitalario fue de 5.700 millones; el total del gasto farmacéutico sobre el porcentaje de PIB fue de 1.5%, representando en conjunto un 25.5 % sobre el total del presupuesto del SNS.

El Informe concluye recordando que no hay justificación alguna para que nuestro gasto público total en farmacia siga siendo superior a la media de la Eurozona. Por ello, desde una visión institucional las políticas de gasto farmacéutico precisan una serie de reformas estructurales que deberían centrarse en:

«1. Mejorar la calidad y transparencia de la información y puesta al día del medicamento que incluya un Sistema de información público y transparente específico para el conjunto del SNS con todos los medicamentos nuevos aprobados para su financiación, así como información agregada periódica sobre consumos y gastos en medicamentos, tanto ambulatorio como hospitalario.
2. Aumentar el número de principios activos como genéricos, promoviendo su uso, reforzando institucionalmente sus garantías y atributos de calidad, seguridad y eficiencia en el uso apropiado de los mismos, especialmente contrarrestando los efectos negativos de la bioapariencia.
3. Promover la prescripción de todo tipo de medicamentos en forma de Denominación Común Internacional (DCI).
4. Impulsar el gasto en I+D de la industria farmacéutica en España, actualmente muy por debajo del porcentaje que nos correspondería en relación al porcentaje de ventas del mercado farmacéutico español en el paneuropeo.
5. Promover criterios de eficiencia en la financiación pública de medicamentos, que no debería pagar precios elevados por ninguna innovación, salvo que puedan generar mejoras significativas en el estado de salud de la población (AVAC,..). Una evaluación económica técnicamente rigurosa será imprescindible para ponderar el óptimo social de esta última observación.
6. Agilizar la introducción y comercialización de medicamentos biosimilares.
7. Introducir nuevas formas de gestión de la prestación farmacéutica, no sólo mediante control de los precios unitarios, sino con especial atención a cantidades prescritas, demanda y consumo de medicamentos a través de copagos socialmente equitativos o a la definición de márgenes comerciales de los diferentes agentes económicos. Son imprescindible estrategias más atentas a la evolución de los patrones de consumo (cantidades) y sus alternativas y efectos (calidades).
8. Revisar la distribución para mejorar la eficiencia y calidad.
9. Reducir la publicidad de medicamentos.
10. Asumir por el SNS la formación continuada de los profesionales sanitarios, basada en las necesidades científicamente definidas y en las causas de los problemas, como un requisito indispensable para mejorar autonomía e independencia del médico.
11. La formación continuada de los profesionales sanitarios en su práctica habitual debería incluir aspectos relacionados con la eficiencia en el campo de la salud y la importancia de los genéricos desde el punto de vista educativo y económico.
12. Establecer plena y automáticamente los precios de referencia tan pronto se comercialice un genérico de un principio activo.
13. Progresar en la regulación de precios farmacéuticos estableciendo una evaluación económica comparada del medicamento. En este sistema evaluativo se apoya el denominado precio basado en el valor (value-based pricing) que se vincula al resultado del análisis coste–efectividad de la prestación farmacéutica.»

Por último, el documento detalla un conjunto de recomendaciones y propuestas, que merece la pena leer íntegramente (pág. 77-80 del Informe), centradas en las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia; la regulación de funciones y competencias; la evaluación económica y social de la prestación farmacéutica; las reformas estructurales en las actividades esenciales de la cadena de valor farmacéutica y los roles agenciales en el sector del medicamento.

Algunas de las propuestas y recomendaciones del documento en lo referente a las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia son las siguientes:

Llevar el copago vigente hacia la modalidad de copago evitable, de acuerdo a un criterio de coste-efectividad, ajustado a la renta y estado de salud y no a la condición de activo o pensionista, estableciendo un límite de aportación máxima anual por persona en medicamentos para una mayor protección económica a los más débiles; regular la prescripción de todos los medicamentos sujetos a la misma por toma/día y por tiempo de tratamiento; avanzar en el diseño y la implementación de formas dinámicas y nuevos modelos de financiación total o parcial teniendo en cuenta pautas como el riesgo compartido, descuentos según volumen de ventas, financiación parcial según patología, eficacia demostrada, etc. evaluando las experiencias y resultados en otros lugares; revisión de precios de referencia. Insistir en la trazabilidad del medicamento, es decir, establecer la identificación singular de cada envase de medicamento, sujeto o no a prescripción, mediante un sistema que incorpore además fabricante, país de origen del principio activo, excipiente y empresa envasadora. Extender al conjunto del SNS los procesos de licitación en concurrencia competitiva en precios (subastas) para la adquisición de todos los medicamentos o productos farmacéuticos.

Sobre la regulación de funciones y competencias en el sector, se propone presentar al Consejo Interterritorial informes anuales de transparencia por los laboratorios farmacéuticos fabricantes de medicamentos sanitarios financiados por el SNS. El marco normativo debe garantizar la comercialización de las prestaciones autorizadas otorgando seguridad jurídica al sector industrial, al distribuidor y al consumidor. Por otro lado, los profesionales tendrán disponibles la información y puesta al día de los medicamentos aprobados y comercializados, así como de las distintas modificaciones que vayan surgiendo, a través de la página Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y de la Intranet de los Servicios de Salud Autonómicos.

En las propuestas sobre evaluación económica y social de la prestación farmacéutica, la cobertura pública de productos farmacéuticos debe estar sujeta con carácter general a criterios de valor terapéutico incremental comparado, evaluación económica y estado de suficiencia presupuestaria. Asimismo, el criterio de precios por valor de resultado clínico de los medicamentos debe basarse en una relación positiva coste-efectividad y ser socialmente aceptable.

Entre las reformas estructurales, una de las propuestas que sin duda ha despertado una mayor controversia es la de considerar que las farmacias debieran ser concesiones temporales, obtenidas por sistema meritocrático, retornando el derecho de la autorización a la Administración por jubilación, renuncia o defunción del titular: una Autorización Administrativa no debiera ser, en el ámbito sanitario público, objeto mercantil en sí misma. Por ello, la directiva de la Comisión Europea de Liberalización de Servicios para aumentar la competencia, debe aplicarse efectivamente al ámbito de las oficinas de farmacia para mejorar la eficiencia social y la profesionalización de este servicio. Cabe destacar la recomendación de hacer un replanteamiento competencial y del marco jurídico de una nueva Agencia Nacional de Evaluación e Investigación de Tecnologías y Servicios del SNS, independiente y participada colegiadamente por los Servicios de Salud de todas las CCAA, que guíe desde principios de buen gobierno los procesos de decisiones, fundamentando económica y socialmente la incorporación de nuevas prestaciones y productos sanitarios.

Sobre los roles agenciales en el sector del medicamento se recomienda que, para garantizar la sostenibilidad de una política de uso racional de medicamentos, es preciso contar de forma inexcusable con la implicación de médicos y usuarios. Conviene no olvidar que el motivo por el cual los pacientes confían en los medicamentos que toman es que la confianza que tienen en sus médicos se extrapola a lo que éstos les recetan. Es preciso por ello incorporar incentivos de manera transparente a una prescripción de calidad, acorde con los objetivos institucionales del SNS, al tiempo que se promueve la necesaria participación activa y responsable de los usuarios, garantizando la equidad en el conjunto del Sistema.

El Informe establece que la coordinación de la atención socio-sanitaria corresponde al médico como garantía incondicional de calidad del servicio. En este mismo sentido, las comisiones de ética asistencial y de calidad de las Instituciones Sanitarias deberán ser garantes de las buenas normas de prescripción.

España es el séptimo mercado mundial de medicamentos, por lo que hay que recordar la necesidad de fomentar la prevención cuaternaria y la investigación para elaborar guías de práctica clínica orientadas a pacientes pluripatológicos y polimedicados con el fin de optimizar la terapéutica y reducir la yatrogenia. La misión de toda intervención sanitaria es disminuir en una magnitud relevante los riesgos basales graves y moderados de/en un individuo, sin que, como consecuencia de esa intervención, se le añada un daño tal que iguale o supere el de su situación inicial. El resultado del balance entre los Beneficios (riesgos evitados) y los Riesgos añadidos además debe justificar los Inconvenientes y los Costes (BRIC), en el marco de los valores y preferencias del individuo. En clínica se resume en “el bien último del paciente”.

En definitiva, y para concluir, parece bastante evidente que, si se pretende garantizar la sostenibilidad de una prestación farmacéutica accesible, de calidad y utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente, tal como determina la propia OMS, toda política farmacéutica que se diseñe (y quiera tener éxito), debe contar en última instancia con los decisores efectivos de la elección terapéutica, los prescriptores…

jueves, 20 de noviembre de 2014

«To err is human» (IOM), 15 años después


 “Común es a todos los hombres el error; pero cuando se ha cometido una falta, el persistir en el mal en vez de remediarlo es sólo de un hombre desgraciado e insensato. La terquedad es madre de la tontería.”
Sófocles, Antígona

El 29 de noviembre de 1999 el Institute of Medicine de los EEUU publicó el que sería sin duda uno de los informes más decisivos y relevantes para el sector sanitario, y que posteriormente ha tenido una mayor trascendencia y repercusión en la asistencia sanitaria en todo el mundo: To Err is Human: Building a Safer Health System.

El Informe supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente. El informe, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad. Con ello, consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo.

No es demasiado conocido el hecho de que el IOM publicó el informe antes de la fecha prevista porque había sido filtrado, y una de las principales agencias de noticias planeaba publicar la historia en los informativos de la noche. Los medios de comunicación de todo el país habían encontrado la oportunidad de contar una noticia con grandes titulares que describían que un gran número de muertes en los hospitales eran causadas por errores médicos. La magnitud del problema en otros ámbitos asistenciales se desconocía, pero se sospechaba que también era enorme...

La investigación inicial se centró en averiguar quién era el culpable y cómo solucionar el problema. Se realizaron audiencias y se llevaron a cabo comparecencias en el Congreso; diferentes agencias gubernamentales, asociaciones y grupos profesionales, organizaciones de acreditación, aseguradoras y otros agentes respondieron rápidamente con planes para definir eventos adversos y desarrollar sistemas de información. Las organizaciones de salud se pusieron a la defensiva. Reconociendo la necesidad de exigir responsabilidades individuales en una pequeña proporción de profesionales sanitarios cuyo comportamiento era inaceptable, imprudente o criminal, se consideró imprescindible un liderazgo eficaz y responsable de las organizaciones por parte de la dirección y del personal, que respondiera de/por las condiciones inseguras en la asistencia sanitaria. Sin embargo, incluso los requerimientos de información o el establecimiento de fórmulas para hacer rendir cuentas a las personas u organizaciones, por sí mismos no hacen que un sistema sea más seguro.

Lo que pasó más inadvertido para los medios de comunicación en relación a las muertes hospitalarias por errores médicos citados en el Informe, era la intención original de la Comisión que lo había elaborado (IOM Committee on Quality Health Care in America). Los autores consideraban que la calidad asistencial no podría mejorar sin abordar primero un componente clave, pero casi desconocido, de la calidad: la seguridad del paciente. El enfoque de la Comisión era hacer hincapié en que el "error" que provocaba un daño al paciente no era una consecuencia o resultado (exclusivo) de la competencia de los profesionales sanitarios, de sus buenas intenciones o del trabajo bien hecho. Por el contrario, la seguridad de la atención —definida como "estar libre de lesiones accidentales"— es más bien el resultado de un sistema de atención, sea un hospital, un centro de atención primaria, una residencia de mayores, una farmacia o la atención en domicilio, en el cual se presta una atención específica que asegura que los procesos asistenciales están bien diseñados para prevenir, reconocer y corregir rápidamente los errores de manera que los pacientes no resulten dañados.

Se producen errores en la atención sanitaria, así como en cualquier otro sistema complejo que involucra a las personas. El mensaje de To Err is Human es que prevenir la muerte y las lesiones causadas por errores médicos requiere cambios drásticos en todo el sistema. Entre las tres estrategias importantes —prevenir, reconocer y mitigar el daño ocurrido por el error— la primera estrategia (reconocimiento y ejecución de acciones para evitar el error) tiene el mayor efecto potencial, igual que los esfuerzos preventivos de la salud pública.

La Comisión del IOM reconoció que hacer únicamente un llamamiento genérico a los individuos para mejorar la seguridad sería tan equivocado como acusar de forma aislada a los individuos por errores específicos. Habitualmente, los profesionales sanitarios habían considerado los errores como un signo de la incompetencia o imprudencia de un individuo. Como consecuencia de ello, en lugar de aprender de este tipo de eventos y usar la información para mejorar la seguridad y prevenir nuevos eventos, los profesionales sanitarios han tenido dificultad para admitir o incluso discutir sobre los incidentes, eventos adversos o "cuasi incidentes", a menudo porque temen la censura profesional, las responsabilidades legales o administrativas o tienen sentimientos de vergüenza.

La Comisión entendió que era necesario desarrollar un nuevo campo de investigación en salud, una nueva taxonomía de errores y nuevas herramientas para abordar estos problemas. También comprendió que la responsabilidad para adoptar decisiones no podría ser soportada (solo) por cualquier grupo o individuo y tendría que ser dirigida por organizaciones sanitarias y grupos que influyan en la regulación, el pago, la responsabilidad legal, la educación y formación, así como por los pacientes y sus familias. El informe hace un llamamiento al Congreso para crear un Centro Nacional para la Seguridad del Paciente dentro de la Agency for Healthcare Research and Quality, al desarrollo de nuevas herramientas y sistemas de atención a los pacientes que hagan más fácil hacer las cosas bien y más difícil hacer las cosas mal.

En resumen, el Informe obtuvo un amplio crédito y reconocimiento en la medida en que generó una amplia conciencia sobre el problema de los errores en la atención sanitaria, al poner de manifiesto que no eran sucesos raros o aislados y que solo mediante una amplia planificación podrían disminuir. También describe que la mayoría de los errores en la asistencia sanitaria son sistémicos y que no pueden resolverse solo a nivel individual.

Hace poco más de un año, en septiembre de 2013, un nuevo estudio publicado en el Journal of Patient Safety (A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. September 2013 - Volume 9 - Issue 3 - p 122–128), concluyó que los errores médicos que provocan la muerte de pacientes en hospitales son mucho más numerosos de lo que se pensaba anteriormente y que podrían alcanzar hasta 440.000 muertes al año.

Evidentemente, estas cifras son considerablemente superiores a las de To Err is Human de 1999. Los datos de aquel informe se basaban en la revisión de historias clínicas de 1984. El nuevo estudio revela que cada año los eventos adversos evitables (PAEs, preventable adverse events) causan la muerte de entre 210.000-400.000 pacientes que reciben asistencia hospitalaria. Esto supone que los errores médicos constituirían la tercera causa de muerte en EEUU, por detrás de las enfermedades cardíacas y del cáncer, según los datos estadísticos del CDC.

Los últimos hallazgos se basan en investigaciones realizadas por el doctor John T. James, quien supervisa el grupo Patient Safety America, una organización que fundó en memoria de su hijo de 19 años de edad que murió en 2002 como resultado de lo que él describe como atención hospitalaria negligente.

James analizó cuatro estudios más recientes (realizados entre 2008-2011) que utilizan el Global Trigger Tool, una herramienta del Institute for Healthcare Improvement para señalar pruebas específicas de errores médicos, como la orden de suprimir una medicación o unos resultados de laboratorio anormales, que apuntan hacia un evento adverso que podría haber dañado a un paciente. Basándose en el promedio ponderado de los cuatro estudios, concluyó que al menos 210.000 muertes son debidas a daños evitables en los hospitales. Pero debido a las limitaciones de la herramienta y a las historias clínicas incompletas, el número es probablemente el doble de esa cifra, es decir, más de 400.000 muertes cada año.

El doctor James afirma que, en su día, tras el informe del IOM, hubo mucho debate sobre la precisión de sus cálculos. «En cierto sentido, no importa si la muerte de 100.000, 200.000 o 400.000 norteamericanos cada año está asociada con PAEs en hospitales. Cualquiera de las estimaciones exige una acción enérgica por parte de los proveedores, los legisladores y de quienes se convertirán algún día en pacientes.»

En su opinión, el problema es que las actuaciones y el progreso en materia de seguridad del paciente han sido lentos. Espera que, en alguna medida, estas estimaciones más recientes basadas en evidencias sobre la muerte de 400.000 pacientes cada año, fomenten una "protesta por los cambios siempre aplazados y una mayor vigilancia en la atención sanitaria para abordar el problema del daño a los pacientes que solo acuden a un hospital tratando de curarse y que no son conscientes de los errores.

En un artículo publicado en la revista ProPublica (How many die from medical mistakes in U.S. Hospitals?) el doctor Lucian Leape, que en 1999 formó parte de la Comisión que escribió el informe To Err is Human, considera que la estimación del doctor James es bastante precisa y que ya en el momento del estudio de 1999 la Comisión sabía que las cifras eran muy bajas. «Se basaba en un método bastante rudimentario en comparación con lo que hacemos ahora». Además, dijo, la medicina es mucho más compleja ahora, lo que conduce a más errores…

Resumiendo, la frecuencia de daños evitables y letales para los pacientes ha aumentado desde 1984 a 2002-2008, (fecha de las historias clínicas revisadas), debido a la creciente complejidad de la práctica médica y la tecnología, la incidencia creciente de bacterias resistentes a los antibióticos, el abuso/mal uso de medicamentos, el envejecimiento de la población y la tendencia de la industria médica hacia una mayor productividad y una costosa tecnología, lo que favorece el rápido flujo de pacientes y el uso excesivo de procedimientos invasivos y arriesgados para generar ingresos.

En ello estamos…

Otras entradas sobre este tema en Regimen Sanitatis 2.0



sábado, 15 de noviembre de 2014

Un “pelotazo” hospitalario (y II)



Imagen del proyecto inicial del nuevo Hospital de Toledo

En cierto modo, no deja de resultar llamativo y paradójico en este tipo de modelos de “colaboración público-privada” que el Gobierno delegue una de sus principales obligaciones -la de atender al interés general y gestionar los recursos públicos con eficiencia- en empresas privadas, a las que pagará con dinero público por ello. Se desplaza un gasto de inversión a un canon que pagara la siguiente generación. Esta situación podría definirse como: “cuando el gestor público renuncia a hacer gestión pública”, y por lo tanto no deja de ser una manera de escapar de su responsabilidad.

Veamos cuales son los resultados de la operación:

A. Para el ciudadano y para la Administración
   1.    Un sobrecoste de 560 millones de euros.
 2. Un hospital mucho más pequeño y peor dotado que el inicialmente previsto.

B. Para el concesionario
 El concesionario en términos absolutos obtiene un beneficio bruto que puede cifrarse en 462 millones de euros, de acuerdo con el detalle siguiente:
 El objetivo, no obstante, según aparece recogido en el anexo del PCAP de información económico-financiera orientativa para los licitadores, es que el accionista obtenga una TIR (tasa interna de retorno) o rentabilidad media anual a lo largo del período de la concesión del 12%-14%, con un plazo de recuperación de la inversión (pay back) de tan solo 10 años. 

Resumen y Valoración final

1.    El proyecto supone un sobrecoste para el ciudadano que podría cifrarse en unos 560 millones de euros, debido a tres tipos de razones:

2.    El operador privado tiene un lógico ánimo de lucro y, por tanto, hay que pagarle el correspondiente margen de beneficios, (retribución del accionista)

3.    En este caso concreto, el operador privado incurre en unos gastos en los que no tendría que incurrir si la gestión fuera 100% pública. En este sentido, puede afirmarse que para este proyecto el modelo privado es menos eficiente.

4.   El coste de la financiación para el operador privado (estimado en el 7,5% en el anexo de información económico-financiera orientativa para los licitadores) es mucho más alto del que le costaría a la Junta endeudarse (2,63%), y éste es uno de los conceptos que se incluye en el cálculo del canon anual.

5.   A pesar de lo que en su día se anunciaba en unas propagandísticas notas de prensa,  y sobre unas supuestas condiciones para su concesión, no se ha vuelto a saber nada sobre los préstamos del Banco Europeo de Inversiones (BEI). Por tanto, hay que suponer razonablemente que finalmente se denegó la financiación. Por este motivo, en el pliego aparecen frases del siguiente tenor: “Las necesidades de financiación se cubrirán con los recursos propios que aportará el concesionario (30%) y con la financiación que deberá obtener en el mercado bancario u otros. 

6.    Podríamos afirmar que esta operación es enormemente ventajosa (un “pelotazo”), para cualquier inversor privado porque, tratándose de una inversión sin riesgo:

      La rentabilidad media anual que se pretende garantizar, 12%-14%, es muy alta.
      El plazo de recuperación de la inversión (pay back), en solo 10 años, es muy corto.

7.    La intervención de un operador privado, con ánimo de lucro, no aporta valor al proyecto, por las siguientes razones:

      Si el motivo es la financiación, la Junta ya contaba con créditos  en condiciones mucho más ventajosas, (a través del BEI y del BBVA), que los que tiene que obtener el privado, con el agravante de que la carga financiera derivada de este mayor coste lo asumirá la Junta, a través del pago del canon anual.
     Si el motivo fuera una mejora de la gestión, queda comprobado que el operador privado tiene que montar una infraestructura de gestión y control del proyecto que eleva los costes, y por tanto también el dinero que el ciudadano tiene que aportar.

8.    En consecuencia, si el concesionario no aporta valor añadido al proyecto, es entonces el sector público quien se lo aporta al sector privado, al menos por un importe de 462 millones de euros.

Gráfico de resultados económicos para el concesionario

En fin, parece bastante evidente que algunos pretenden hacer un buen negocio a costa del presupuesto público...

jueves, 13 de noviembre de 2014

Un “pelotazo” hospitalario (I)

Pelotazo. coloq. Operación económica que produce una gran ganancia fácil y rápida.
(DRAE. 23ª edición)

Tiende uno a pensar que su capacidad de asombro es limitada y que pocas cosas pueden ya sorprendernos a estas alturas. Craso error: la actualidad siempre acaba por superarse a sí misma y la realidad suele ser más llamativa que la más disparatada de las ficciones...

El nuevo Hospital de Toledo continúa siendo noticia. Finalizado hace unas semanas el plazo de presentación de ofertas para terminar su construcción, y con un presupuesto inicial de licitación de 1.947.055.346,56 €, la única propuesta presentada ha sido la de una Unión Temporal de Empresas (UTE) constituida por las compañías Acciona, OHL y Desarrollo de Concesiones Viarias Dos S.L. (ACS). De este modo, si se cumplen las previsiones, el contrato se adjudicará a este único licitador, sea cual sea la propuesta económica presentada, al no haber ninguna otra oferta en competencia.

Intentaremos explicar, de la manera más sencilla posible, cómo está pensada esta operación, que constituye lo que ya ha sido calificado como un auténtico “pelotazo” sanitario. Si a pesar de todo les resulta excesivamente técnico o tedioso, pueden limitarse a leer las conclusiones y las cantidades totales (teniendo en cuenta que todas las cifras van sin IVA).

En vez de terminar la obra directamente por la Junta de Comunidades (JCCM), el modelo elegido, a través de una fórmula de “colaboración público-privada” o PFI, consiste en adjudicar mediante concesión a estas empresas la terminación de la obra del hospital, el suministro de determinado mobiliario clínico y no clínico así como la ejecución de determinadas obras complementarias, como por ejemplo una subestación eléctrica. También deben hacerse cargo del mantenimiento básico de la infraestructura durante el período concesional (nada menos que 30 años), de la gestión de los servicios no clínicos del Complejo Hospitalario de Toledo (que incluye el
Hospital Virgen del Valle, el Hospital Provincial de Toledo, el CEDT de San Ildefonso (Toledo), el CEDT de Illescas, el CEDT de Torrijos y el CEDT de Ocaña) durante el mismo período y la gestión de las explotaciones comerciales en el nuevo Hospital de Toledo. 

Según establece el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares (PCAP), a cambio de estas actuaciones los agentes privados obtendrán tres tipos de ingresos:

1.  Un canon fijo anual de 10.748.815 €/año (valor 2015), en concepto de puesta a disposición de las obras y equipamiento, y su actualización en el período concesional. Se calculará en función de los costes de inversión y equipamiento inicial y los costes de reposición a lo largo del período concesional.
2.     Un canon variable anual de 39.500.000 €/año (valor 2015), por la suma de los precios ofertados anuales para los servicios no clínicos incluidos en la concesión.
3.    Los ingresos derivados de las explotaciones comerciales, que se estiman en un 8% respecto de la cuantía de los dos anteriores.

El cuadro siguiente muestra los conceptos económicos a los que habría que hacer frente según uno u otro modelo:

Por tanto, de acuerdo con ello, la diferencia entre una fórmula y otra es que el modelo de concesión elegido será en total 559.651.862,07 € más caro que el modelo de gestión directa por la JCCM.

A) Explicación de los importes de la operación si fuera gestionada por la JCCM.

1.  La finalización de la obra y determinados gastos asociados a la misma se han estimado en el PCAP en 227.226.540 €. Para simplificar se ha supuesto que este gasto habría de realizarse en cualquier caso, con independencia del modelo de gestión elegido, (si bien ello no es del todo cierto, ya que hay gastos de intereses y comisiones que la Junta no tendría que pagar).

2.    La inversión de reposición, es decir las inversiones a realizar para el mantenimiento adecuado de las infraestructuras, se han estimado en un total de  79.864.528,10 € al final del periodo. También se trataría de un gasto que habría que realizar de cualquier modo, con independencia del modelo de gestión.

3.   En relación al gasto de los servicios no clínicos, hay que diferenciar dos magnitudes en función de quien lo gestione, dado que en el PCAP se introducen unos gastos generales, por importe del 8%, en los que incurriría el concesionario, pero no la Junta. De esta manera,

-   Si los servicios son gestionados por la JCCM el coste de dichos servicios sería de 895.043.068 .

-  Si los servicios son gestionados por el concesionario el coste sería de 972.872.900€.

-     En consecuencia, la diferencia es de 77.829.832 €.

Por tanto, una primera conclusión es que  la gestión de los servicios no clínicos resulta más cara (en un 8%) si la realiza un tercero ajeno a la administración porque carece de la necesaria infraestructura administrativa de gestión y control, que tendrían que crear, que denominan Gastos Generales y se cuantifica en un 8%. (Para no perder la perspectiva, conviene recordar que supone la nada despreciable cantidad de 12.950 millones de las antiguas pesetas).

A lo anterior hay que añadir la infraestructura administrativa que se tiene planteado crear. Resulta cuando menos llamativo y curioso que precisamente quienes defienden la teórica eficacia y eficiencia de lo privado frente a la supuesta burocracia de lo público, han diseñado un sistema de funcionamiento con los siguientes órganos interpuestos entre la Administración y el Concesionario:

-          Oficina de Seguimiento de la concesión(OSC)
-          Comisión Mixta de Seguimiento (CMS)
-          Oficina Técnica de Construcción en obra (OTCO)
-          Oficina de Atención y Operaciones (OAO)
-          Oficina de Control Integral de Proyecto y Obra (OCIP)

4.    Intereses de deuda pública. Con objeto de ser rigurosos, en el modelo se ha supuesto que, en caso de que la obra fuera finalizada por la JCCM, ésta tendría que acudir a alguna fórmula especial de financiación para hacer frente al gasto extraordinario que la obra supone respecto al total del Presupuesto de la Junta. De hecho, así estaba previsto en el modelo inicial a través de los préstamos aprobados por el  BEI (Banco Europeo de Inversiones) y el BBVA. Se ha previsto a este respecto, al igual que para el modelo de concesión, un “apalancamiento financiero” del 70% (lo que significa que del total de necesidades financieras el 70% se financiaría vía préstamo y el resto con recursos propios. Este 70% se aplicaría sobre las necesidades iniciales de 227.226.540 € respecto a las necesidades de financiación. En este sentido, los parámetros utilizados para calcular los intereses han sido:

  1. Importe a financiar: 159.058.578 (70% de 227.226.540)
  2. Tipo de interés: 2,63% (tipo de interés alcanzado en la emisión de bonos de junio de 2014).
  3. Plazo: 30 años.
De acuerdo con lo anterior, la carga financiera por intereses de esta financiación ascendería en el período a algo más de 120 millones de euros.

5.    Finalmente, de ser gestionado por la Junta, los costes anteriores habría que reducirlos en los ingresos que obtendría por las explotaciones comerciales, tal como también estaba previsto en el modelo inicial. En este sentido, los ingresos estimados por este concepto ascienden a 139,4 millones de euros (según los cálculos contenidos en la información económico-financiera orientativa para los licitadores del PCAP).

6.    De acuerdo con las cifras anteriores, si este modelo de gestión fuera realizado por la Junta, el coste en el que se incurriría sería de 1.182 millones de euros.

B) Explicación del importe de la operación si fuera gestionada a través de un concesionario privado.

De realizarse a través de una concesión, la Junta se compromete a pagar durante el periodo concesional un total de 1.742 millones de euros, según el detalle siguiente:


(Con respecto a las explotaciones comerciales, hay que señalar que el PCAP prevé que el concesionario pague al menos el 5% de la facturación por explotaciones comerciales al SESCAM en concepto de uso y disfrute de la obra pública).

(Continuará…)

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