jueves, 16 de abril de 2015

El NHS ante las elecciones en UK


De cara a las próximas elecciones generales que se celebran en el Reino Unido el próximo 7 de mayo, los analistas de King’s Fund han publicado recientemente dos interesantes informes que dan cuenta de la situación actual y de la gestión llevada a cabo en el NHS durante la anterior legislatura, bajo el mandato del gobierno de coalición liberal-conservador:


(Hace dos años, en una entrada anterior del blog, de diciembre de 2012, a cuenta de otro informe realizado por la misma institución en aquel momento, comentábamos lo que estaba sucediendo entonces en el NHS).

Según se desprende de las encuestas, las elecciones presentan un escenario más incierto que en anteriores convocatorias, ya que el Partido Conservador y el Partido  Laborista pueden obtener el menor número de escaños en el Parlamento desde 1945. Seguramente el papel de otros partidos minoritarios será decisivo para la formación del próximo Gobierno. Los liberaldemócratas se ofrecen como llave frente a los extremismos y están dispuestos a pactar con cualquiera de los grandes partidos: “Aportaremos corazón a un Gobierno tory o cerebro a un Gobierno laborista”, afirman sin complejos.

Como (casi) siempre, los conservadores alertan frente a los riesgos que, a su juicio supondría un Gobierno laborista, exhibiendo su gestión durante la crisis financiera como garantía del mantenimiento de la recuperación económica. Por su parte, los laboristas no cuestionan en el fondo el ajuste presupuestario, aunque sí el ritmo impuesto en la consolidación y en los recortes. Prometen (más) responsabilidad fiscal poniendo el acento en la necesidad de mejorar el reparto de la recuperación y en reducir las crecientes desigualdades de la sociedad británica.

Los datos señalan que, si bien el país ha crecido más que sus socios del G-7, ello ha sido a costa de la austeridad y los bajos salarios, (solo Portugal y Grecia tienen un sueldo por hora inferior al británico). Más de un millón de personas tienen que recurrir a los bancos de alimentos, cuando hace siete años eran apenas unas 20.000. Sin embargo, lo más destacable es que -como en España- la mayoría de esta gente tiene empleos, es decir trabajan, pero cobran salarios tan bajos que les sitúa por debajo del umbral de la pobreza.

El Gobierno ha convertido la reducción del déficit en su prioridad (5.4% del PIB en 2014), a base de recortar el gasto público. El empleo en el sector público está en su nivel más bajo desde 1999. Son cada vez más numerosas las voces que señalan que las políticas de (excesiva) austeridad están retrasando la recuperación, sin que se haya producido una reducción del déficit fiscal en el ritmo y en la medida en que se pretendía (de hecho, prometieron acabar con el déficit para 2015).

 Así las cosas, puede hablarse abiertamente de las dos caras del milagro británico: crecimiento y desigualdad. En pocas palabras, lo que se decide dentro de unas semanas en las urnas es cuánto bienestar es necesario sacrificar en aras de la recuperación y el crecimiento económico, austeridad o reparto de la riqueza.

Los informes de King’s Fund sobre el NHS

El primero de los informes citados se refiere a las reformas llevadas a cabo en el NHS. Sostiene que los historiadores no serán amables a la hora de valorar la actuación de la coalición de gobierno en relación con la reforma del NHS.

La primera mitad de la legislatura estuvo dedicada a debatir la Health and Social Care Bill la norma más amplia y de mayor calado en la historia del NHS para incrementar la competencia dentro del sistema sanitario y descentralizar la toma de decisiones.

En su momento el proyecto de ley, basado en un documento o White Paper previo de llamativo título: 'Equity and excellence: Liberating the NHS’ (2010), (ver aquí la opinión de King’s Fund sobre el mismo), suscitó comentarios y críticas bastante generalizadas. Finalmente se aprobó la norma, con amplias enmiendas y modificaciones. Fuentes del gobierno no identificadas han llegado a reconocer recientemente que la decisión de promover el proyecto de ley fue un gran error estratégico.

Ya entonces el propio King’s Fund advertía sobre los riesgos en la aplicación de la norma: «Las reformas establecidas en el proyecto de ley tienen el potencial para mejorar la atención a los pacientes y mejorar el rendimiento del NHS si se aplican bien, pero también plantean una serie de riesgos. La complejidad de las reformas hace difícil predecir su impacto. Pueden ocurrir diferentes resultados dependiendo de cómo interactúan entre sí los distintos elementos de las reformas y de cómo se implementan las propuestas.» (…)
«La verdadera opción por tanto no se encuentra entre estabilidad o cambio, sino entre las reformas que se ejecuten bien y ofrezcan resultados para los pacientes y las que estén mal planeadas y socaven el funcionamiento del NHS.»

La segunda parte de la legislatura se dedicó a (intentar) limitar los daños causados por el proyecto de ley y lidiar con los efectos del aumento de los problemas financieros y en los servicios del NHS. La presión sobre los presupuestos públicos puede que no haya afectado al NHS tanto como a la mayoría del resto de servicios públicos, pero en un contexto de crecientes demandas por el envejecimiento de la población, ha tenido que luchar para mantener los presupuestos y los objetivos claves en la atención a los pacientes. El Gobierno tuvo que redirigir fondos para mejorar (evitar) el impacto de dichas presiones, (unos £700 millones en 2014/15). También intentó desplazar el debate sobre los cambios más impopulares y tecnocráticos de la Ley hacia aspectos relacionados con el cuidado del paciente y cómo se podría mejorar.

El informe cita a las tres personas que han jugado un papel central en el manejo del NHS desde 2010: Andrew Lansley, Secretario (Ministro) de Salud entre 2010 y 2012, fue responsable de su concepción, de la idea que subyace a la ley y de presentarla al Parlamento. David Cameron, como Primer Ministro, fue responsable de nombrar a Lansley y de iniciar más tarde una revisión del proyecto de ley a través del NHS Future Forum. También puso su propia reputación en riesgo prometiendo mantener unos tiempos de espera cortos para recibir tratamiento y aumentar el presupuesto del NHS en términos reales. Desde septiembre de 2012, Jeremy Hunt (sucesor de Lansley) ha tomado la delantera intentando limitar daños, ignorando de manera deliberada muchas de las reformas promovidas por su predecesor (rara vez se refiere a la competencia, por ejemplo) y reafirmando su papel como defensor de los intereses de los pacientes a raíz del Francis Report sobre los graves fallos en la atención sanitaria ocurridos en el hospital de Staffordshire. Su principal preocupación ha sido la seguridad y calidad de la atención en el NHS, reforzando el papel de la Care Quality Commission (CQC) y haciendo hincapié en la necesidad de una mayor transparencia y rendición de cuentas.

En conjunto el trabajo explora el historial de la coalición de gobierno sobre las reformas del NHS describiendo la situación heredada cuando llegó al poder en 2010, las políticas que ha perseguido y, en su caso, la evidencia de su impacto. Toma los objetivos de las reformas en el punto de partida y examina los avances o progresos en las mismas. El informe está organizado alrededor de los seis grandes temas del programa gubernamental de reformas:

  Creación de los Clinical commissioning groups (CCGs, que en cierta medida reemplazan a los anteriores Primary Care Trusts).
        Prestación de la asistencia por parte de los proveedores del NHS.
        Regulación de la calidad de la atención.
        Capacidad de elección y competencia.
        Rendición de cuentas y gobernabilidad (gobernanza).
        Integración asistencial.

Al ir examinando estos temas el documento intenta responder sobre todo a la pregunta de si las reformas han tenido como consecuencia una mejora organizativa y si ésta se ha traducido a su vez en mejoras en la atención a los pacientes.

El segundo de los informes que estamos comentando se refiere al desempeño y a la gestión (performance) realizada por el NHS en estos años. Al realizar el análisis, los autores son conscientes –como expresamente señalan “curándose en salud”- de que la evaluación del desempeño de los sistemas sanitarios y de los servicios de salud es una “ciencia inexacta”. No sólo con respecto al significado de la evaluación, sino que también hay opiniones encontradas sobre cómo debe medirse, en el peso que se otorga a diferentes aspectos del desempeño y las dificultades de atribuir efectos (salud) a causas (política). Algo que demostró muy crudamente el controvertido Informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2000, que intentaba evaluar y calificar el desempeño de los Servicios de Salud de 190 países: The world health report 2000-Health systems: improving performance. (WHO, 2000).

Los retos y dificultades de la evaluación del desempeño han sido subrayados en diversos estudios que muestran diferencias en los resultados según los sistemas utilizados en la misma. Por ello, cualquier evaluación que se lleve a cabo y los resultados que de ella se desprendan, deben tomarse siempre con cautela.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, el informe utiliza datos disponibles de manera rutinaria para evaluar cómo ha actuado el NHS durante el gobierno de coalición. Está estructurado como una 'ruta de producción' convencional, comenzando con la descripción de los inputs financieros del NHS, pasando luego a cómo estos inputs se convierten en recursos tales como trabajo, antes de considerar cómo se utilizan dichos recursos para producir outputs (resultados), por ejemplo, admisiones hospitalarias o urgencias atendidas. El informe se basa también en encuestas al personal y a los pacientes, en la accesibilidad a la asistencia medida por los tiempos de espera y en datos sobre resultados de calidad y seguridad a partir de los resultados obtenidos de informes de pacientes. Concluye con el análisis de la relación entre outputs e inputs –es decir, la productividad- y el desempeño financiero del NHS entre 2010 y 2015.

El “veredicto” global es que la actividad y la gestión del NHS fueron buenas en los tres primeros años de la legislatura, pero ahora ha empeorado de manera importante, con tiempos de espera en sus niveles más altos en muchos años y un número de hospitales sin precedentes reportando déficits.

A pesar de ello, la experiencia del paciente (opinión subjetiva y calidad percibida) en el NHS en general sigue siendo positiva y la confianza de la gente está cerca de sus registros más altos. Los limitados datos existentes sobre resultados de seguridad y calidad asistencial también indican algunas mejoras para los pacientes, aunque con una creciente preocupación sobre la calidad de los servicios de salud mental y los desafíos en alcanzar el logro de valorar la salud física y mental en condiciones de igualdad. Es evidente que el NHS ha aumentado su volumen de trabajo a un ritmo más rápido de lo que ha crecido su financiación. Al mismo tiempo, la limitación del incremento de los sueldos del personal mediante la reducción de los precios pagados a los hospitales por el tratamiento, y el recorte de los costes de gestión, han agotado en gran medida sus efectos y se ha hecho más difícil conseguir eficiencias.

En el último año de la legislatura parece probable que el NHS registre un déficit considerable, a pesar de haber suplementado su financiación durante 2014/15 y de haber incrementado más su financiación en términos reales de lo que en 2010 se había planificado. El reto de alcanzar objetivos claves en el tiempo de espera en los servicios de urgencia, en pacientes con sospecha de cáncer y en pacientes a la espera de pruebas diagnósticas o tratamientos hospitalarios, aún permanecen. También existen retos similares en atención primaria, con una disminución en la proporción de los pacientes que manifiestan haber tenido una muy buena experiencia tras una cita y su experiencia global de la atención sanitaria general en los últimos tres años. En un momento en que gran parte del NHS está trabajando cerca de sus límites y la moral del personal siendo una preocupación creciente, lo menos que puede decirse es que las perspectivas en la gestión del NHS durante la próxima legislatura suponen un desafío extremo.

En cualquier caso, el balance final no parece ser muy brillante, según reconoce en una entrevista de la BBC (NHS reorganisation was disastrous, says King's Fund) el propio Chris Ham, director de King’s Fund: «Si el gobierno no hubiera aplicado las reformas equivocadas, el NHS estaría en mejor situación».

La recomendación final es la de mirar y pensar en el largo plazo, no solo en la nueva legislatura, sino de cara a los próximos 10 o 20 años. Cabe preguntarse qué tipo de servicios sanitarios y de servicios sociales se desean (y se necesitan); cuáles se está dispuesto a pagar colectivamente y cómo (aquí se cita el informe de la Commission on the Future of Health and Social Care in England, 2014).

Siete años después del inicio de la recesión y después de cinco años de austeridad, existe el peligro de pensar que nada va a cambiar; el dinero siempre será escaso y las posibilidades estarán limitadas. Pero incluso en los momentos más duros desde el punto de vista financiero, siempre hay opciones que se pueden realizar. Ahora, mientras la economía se recupera, si el NHS cumple su papel garantizando que cada libra destinada a la atención sanitaria se utiliza tan eficazmente como sea posible para asegurar que en UK tienen el tipo de servicio sanitario que quieren, es necesario que exista el correspondiente compromiso de la gente y de los futuros gobiernos, que deben cumplir su papel en garantizar la disponibilidad de un nivel adecuado de financiación. “El debate por tanto –concluyen los autores del informe- no debería ser sobre cómo de parsimoniosos necesitamos ser, sino más bien sobre cuanto de generosos queremos ser”
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No estaría de más que pudiéramos realizar un ejercicio semejante de rigor, realismo y transparencia en nuestro país, empezando por el análisis riguroso de la gestión y la actividad realizada en los distintos Servicios de Salud, así como las perspectivas que se plantean de cara al futuro. Lamentablemente, a pesar de las reiteradas proclamas de políticos y gestores sanitarios, y de propagandísticas e interesadas declaraciones, en muchos lugares de nuestro SNS ni siquiera podemos acceder a la información necesaria, a esos datos secuestrados que permitirían hacer una evaluación parecida.

miércoles, 1 de abril de 2015

Lógicas (en) del sistema sanitario

 Foto: Triboro. Hospital for tuberculosis (1940). Via SHORPY

“A pesar de los avances científicos del último siglo, ni el papel del la profesión médica en las sociedades humanas ni la relación médico-paciente han cambiado sustancialmente. Desde los tiempos antiguos, el encuentro entre el curador y el paciente ha constituido el principal medio por el que la medicina logra sus objetivos. Esta continuidad extraordinaria tiene su raigambre en el hecho de que la medicina responde a una necesidad humana universal e invariable: ayudar a los pacientes. Es más, la mayor parte de la ayuda médica se proporciona en el encuentro directo entre paciente y médico esto es, en la relación médico-paciente”.
The Hastings Center Report; Jul/Aug 2000; 30, 4; Health Module pg S19-S22

Hace unos días, preparando una intervención para un seminario presencial en la Escuela Nacional de Sanidad, (El (complejo) papel de los pacientes y de sus asociaciones en la sostenibilidad del sistema sanitario), releía un artículo del profesor Enrique Baca publicado hace unos años: Las cuatro lógicas del Sistema Sanitario (Claves de Razón Práctica, nº 165, sept. 2006). El autor proponía en aquel trabajo un sencillo esquema explicativo sobre el sistema sanitario, al que caracterizaba por la presencia de cuatro agentes protagonistas: a los tradicionalmente conocidos médico y paciente habría que añadirles, al menos en las sociedades occidentales, las figuras del tercer pagador, (ya sea el propio Estado o una aseguradora privada), y de la industria. En el desempeño de su papel estos agentes asumirían diferentes valores como guía de actuación, que fácilmente pueden colisionar y entrar en conflicto.

Si bien es cierto que la mayoría de los fenómenos sociales no pueden esquematizarse ni simplificarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor, este tipo de perspectivas o enfoques ayudan a entender mejor los mecanismos que permiten el funcionamiento real de organizaciones y sistemas sociales complejos. (Ya abordamos este tema en una entrada anterior: Gestión sanitaria pública: confluencia y conflicto de intereses).

Como es sabido, la práctica tradicional de la medicina en el mundo occidental ha venido marcada por la relación clínica establecida a través de la relación médico-paciente. Esta especial relación de ayuda se fue haciendo cada vez más amplia y compleja, a medida que se fueron incorporando a la misma otros actores, que han convertido la asistencia sanitaria en un entramado de relaciones con (entre) nuevos interlocutores cuyos intereses no siempre son coincidentes entre sí.

Con la aparición de los sistemas de aseguramiento aparece el tercer pagador, lo que supone la posibilidad de que el enfermo no busque ya al médico para recibir ayuda, sino a la institución que emplea a los médicos. De igual forma, ya no es solo el médico el que decide prestar ayuda al paciente, sino que es la institución pagadora quien toma esta decisión. En última instancia la aparición del tercer pagador es el origen de los modernos sistemas sanitarios, en contraposición con la práctica de la medicina como profesión liberal.

Por otro lado, el potente desarrollo de la industria farmacéutica y de la tecnología sanitaria para diagnóstico y tratamiento ha hecho que se incorporen también como un nuevo agente con enorme capacidad de interlocución e influencia.

Estos cuatro protagonistas (médico, enfermo, tercero pagador e industria) presentan cuatro lógicas de funcionamiento diferentes, todas ellas necesarias y potencialmente conflictivas en su interrelación:

La lógica del médico

En líneas generales, el médico se rige por la lógica del cuidado y su compromiso es la preservación y mejora de la salud del enfermo. Esta lógica se corresponde con el valor de la acción benefactora y la evitación de la maleficencia. En este marco hay que contemplar también la confidencialidad, como una consecuencia de la propia acción benefactora, y la autonomía del paciente, como un mecanismo corrector del exceso de beneficencia manifestado en un despótico paternalismo médico que impide incluso la corresponsabilización del enfermo en el proceso de sus cuidados.

La lógica del enfermo

La lógica del enfermo es la lógica de la necesidad, a la que corresponden los valores de la inmediatez o accesibilidad y de la calidad de los cuidados. Esta calidad debe entenderse sobre todo como satisfacción de la necesidad subjetiva percibida. Tiene que ver con la forma y el proceso de prestación y no es necesariamente coincidente con la calidad técnica de los cuidados (que el paciente suele dar por sentada) o con la efectividad objetiva de los mismos.

La lógica del tercer pagador

Para poder dar cobertura y respuesta suficiente y adecuada a las demandas de la población a su cargo (sea  el colectivo de asegurados de una compañía, o la población general cubierta por el sistema público de salud), el tercer pagador gobierna su actuación mediante la lógica del rendimiento. Ésta se basa en dos valores fundamentales, la eficiencia y la viabilidad/sostenibilidad. La eficiencia se ha convertido en un valor “fetiche”, siendo continuamente invocada y permanentemente esgrimida para justificar cualquier medida que pudiera interpretarse como una actuación dirigida a recortar recursos. La eficiencia puede ser así pervertida al convertirse en un concepto meramente economicista mediante la pura y dura contención del gasto. A la eficiencia se suma la necesidad de preservar y mantener el sistema, es decir la sostenibilidad/viabilidad del mismo. Si el sistema no es viable, cualquier otra consideración parece superflua. Para ello, las recetas propuestas pueden sintetizarse en dos grandes grupos: aumentar los recursos del sistema o reducir el gasto.

En este contexto, el tercer pagador aparece siempre como alguien permanentemente preocupado  por la contención del gasto pero también por la aportación de recursos y por un uso eficiente de los mismos. En el caso de los terceros pagadores privados hay que añadir a la lógica del rendimiento la lógica de la rentabilidad.


La lógica de la industria sanitaria

Como era de esperar dentro del mercado, la industria sanitaria sigue la lógica de la rentabilidad y del beneficio. Tiene inversores y pretende ganar dinero, cuanto más mejor. Cabe distinguir aquí la industria farmacéutica y la industria de la tecnología diagnóstica y terapéutica, (analítica, electromedicina, implantes, prótesis, etc.). Los valores que subyacen en su actuación son los de la efectividad y la ganancia.

En otro orden de cosas, la industria sanitaria presenta, además, aspectos vinculados a la lógica de la innovación y la investigación, a través de procesos de I+D que son consustanciales a su propia existencia y desarrollo.

Hay que señalar también, como elemento diferencial, que los “clientes” de la industria sanitaria no son los enfermos, ni siquiera los terceros pagadores (que son clientes solo en la medida en que pagan las facturas, pero intervienen poco en la generación del gasto). En realidad los clientes de la industria sanitaria son los médicos.

La lógica del sistema como una lógica compleja

De la confluencia “imposible” de cuatro lógicas distintas, apoyadas en los valores potencialmente conflictivos señalados, resulta un sistema sanitario complejo, que debe integrar y armonizar la heterogeneidad y conflictividad de tales lógicas y valores. Junto a lo anterior, o quizá como resultado de ello, cabe añadir un cambio aún más influyente y decisivo, apreciable desde las perspectivas médica, ética y jurídica: la transformación en nuestra época del significado de la salud como fin o bien propio de la medicina y de las profesiones asistenciales, así como de la misma relación clínica.

Como bien señala el Dr. Enrique Baca, no hay posibilidad de un abordaje mínimamente comprensivo de la realidad sanitaria si previamente no se ponen sobre la mesa la realidad de estas cuatro “lógicas” y se analizan críticamente intentando aproximar las posturas existentes entre ellas y revisando cualquier pretensión de hegemonía en las posiciones respectivas. Ello, -concluye- «supone la confrontación de los puntos de fricción entre las posiciones de los cuatro actores y exige un tratamiento absolutamente desprovisto de tendenciosidad. Esta advertencia parecería innecesaria e incluso injusta, pero a nadie se le escapa que, si hay distorsión de los argumentos, falacias pseudocientíficas, expectativas desmesuradas, luchas de poder y sesgos ideológico-irracionales en alguna parte de la actividad humana ésa es precisamente la que hace referencia a los temas de la salud y la enfermedad. Hay que decir que este análisis supone enfrentarse a una dura realidad en la cual los médicos no son necesariamente sabios, los enfermos no necesariamente buscan su salud, los terceros pagadores no desean necesariamente y sobre todas las cosas el mejor cuidado para sus usuarios y la industria sanitaria no es necesariamente arcangélica en sus prácticas.»

Conviene tenerlo en cuenta…

sábado, 14 de marzo de 2015

Prioridades (sanitarias) para próximos gobiernos

El próximo 30 de marzo se disuelve el Parlamento británico, para dar inicio a una larga campaña electoral de cinco semanas y media, que concluye el día 7 de mayo con la celebración de elecciones generales en el Reino Unido, seguramente la democracia parlamentaria más antigua del mundo.

Hace unos meses, en su microsite dedicado a las elecciones generales, la página Web de The King’s Fund publicó un interesante resumen gráfico sobre las prioridades para el próximo gobierno en materia de sanidad, una guía ilustrada en un momento crucial para el sistema sanitario y de servicios sociales.

Como ocurre en España con el SNS, las elecciones tienen lugar en una preocupante situación de crisis y de recortes generalizados en la financiación del NHS, de manera semejante a lo sucedido en los sistemas sanitarios de otros países europeos. Una drástica reducción de fondos ha llevado al NHS al borde de la quiebra financiera, mientras que la disminución del presupuesto de los gobiernos locales ha llevado a importantes recortes en los servicios sociales. 

En este contexto, el próximo Gobierno deberá garantizar que se mantiene el foco sobre la mejora de la calidad asistencial, tal como se estableció tras el Francis Report. También tendrá que poner en marcha una transformación de(en) la prestación de los servicios, para responder más eficazmente a las necesidades de los pacientes. De cara al futuro la gran pregunta es cómo proporcionar fondos suficientes para satisfacer la creciente demanda de atención sanitaria y social. 

Es esencial que los políticos sean honestos con los ciudadanos y con el público sobre la magnitud de estos retos. En este sentido, sin un mandato claro para realizar los cambios precisos, el próximo gobierno puede encontrarse incapaz de hacerles frente.
 
Como una contribución al debate, he aquí los principales desafíos y prioridades que señalan los expertos de The King’s Fund, algunos de los cuales bien podrían aplicarse a nuestro caso particular, teniendo en cuenta también que a finales del mes de mayo se celebran en España unas Elecciones Autonómicas de cuyo resultado dependerá también -en gran medida- el futuro de la atención sanitaria y social en nuestro país. ¿Cuáles de estas prioridades para el NHS son también las de los distintos Servicios regionales de Salud y del SNS en su conjunto?
Afrontar el desafío financiero

El NHS está atravesando el ahogo financiero más grande de su historia. Desde 2010, su presupuesto ha sido efectivamente congelado, aumentando solo lo suficiente para cubrir la inflación. Aunque puede considerarse generoso en comparación con otras áreas del gasto público, la demanda creciente de atención significa que los servicios están bajo una enorme presión.

1. Renovar el impulso para mejorar la productividad.
Esto significa que todavía hay margen para encontrar ahorros; con el NHS enfrentándose a una crisis financiera los esfuerzos para mejorar la eficiencia deben redoblarse.

2. Financiar la transformación de la atención sanitaria y social.
Sin una financiación adicional para poder realizar cambios en los servicios esenciales, serán los pacientes quienes soportarán los costes a medida que se reduce el personal, aumentan los tiempos de espera y se deteriora la calidad de la atención.

3. Desarrollar nuevas bases para la atención sanitaria y social.
El informe final de la Barker Commissión (2014) sobre el futuro de la atención social y sanitaria en el Reino Unido ha supuesto un desafío para los responsables políticos al hacer un llamamiento para establecer unas nuevas bases que acaben con la brecha histórica entre la atención sanitaria y la social. Dar una respuesta a esto debe ser una prioridad para el próximo gobierno.

Transformar los servicios para los pacientes

A lo largo de sus 65 años de existencia el NHS no ha seguido el ritmo de los cambios demográficos, sociales y tecnológicos, y en gran parte se basa (aún) en el modelo de postguerra de proporcionar tratamiento hospitalario esporádico (episódico). Sigue siendo un servicio que diagnostica y trata la enfermedad, en lugar de predecir y prevenir.

4. Proporcionar una atención integrada a un ritmo y escala adecuados.
Los servicios necesitan estar ser más coordinados y adaptados a las necesidades de los pacientes; ofrecer una atención integral debe convertirse en el núcleo esencial (core business) de todos los que trabajan en la atención sanitaria y social.

5. Establecer un nuevo acuerdo para la práctica generalista.
Los GPs necesitan trabajar de forma diferente; el próximo gobierno debe desarrollar un nuevo tipo de contrato que permita a los médicos generalistas asumir la responsabilidad de proporcionar más servicios a un mayor número de pacientes.

6. Asegurar el (suficiente) respaldo político para realizar cambios en los servicios.
Los políticos deben ser más valientes para respaldar cambios en los servicios locales donde hay una oportunidad clara para ello.

Mejorar la calidad de la atención

El Francis Report ha desatado una avalancha de cambios, incluyendo una revisión total del régimen de inspecciones de los hospitales, un nuevo deber de sinceridad y una serie de iniciativas para facilitar y hacer más disponible al público la información sobre la prestación de servicios. Mientras tanto, los hospitales también han respondido al informe contratando personal adicional para aumentar la ratios de personal – paciente.

7. Crear una nueva cultura de cuidados.
Los líderes locales deben ser apoyados para crear una cultura del cuidado en el que los pacientes sean lo primero, y la apertura, la transparencia y la rendición de cuentas sean la norma.

8. Situar a la salud mental en igualdad de condiciones con la salud física.
Con los servicios de salud mental bajo una creciente presión, el próximo gobierno tendrá que trabajar duramente para hacer realidad el compromiso de poner la salud mental en igualdad de condiciones con la salud física.

9. Revolucionar el cuidado de las personas mayores.
Es necesaria una revolución en la atención a(de) las personas mayores, basándose en un cambio desde la atención hospitalaria de tipo reactivo a la atención preventiva coordinada en torno a las necesidades de la gente, y siempre más cercana a sus hogares.

Un nuevo enfoque en la reforma del NHS

Es hora de iniciar un cambio fundamental en la manera de reformar el NHS, aprender de lo que se ha trabajado aquí y en todo el mundo. La experiencia de las organizaciones de salud de alto rendimiento muestra el valor de liderazgo, la continuidad, la estabilidad organizacional, una visión convincente y un claro enfoque hacia la mejora de la calidad de la atención.

10. Desarrollar un nuevo acuerdo político para delimitar el papel de los políticos.
El NHS es uno de los sistemas sanitarios más centralizados del mundo; es necesario establecer un nuevo acuerdo político para delimitar el papel de los políticos y delegar más poder y rendición de cuentas a las organizaciones del NHS.

11. Centrarse en la reforma “desde dentro”.
En lugar de exigir cambios desde arriba, el próximo gobierno debe promover una ‘reforma desde dentro’ (ver aquí y aquí) basada en un compromiso a largo plazo para mejorar la atención y apelando a la motivación intrínseca del personal.

12. Invertir en el tipo correcto de liderazgo
El liderazgo en el NHS ya no debe concentrarse en unos pocos líderes ‘heroicos’ en la cima, es necesario un enfoque más colectivo, con todo el personal asumiendo la responsabilidad de mejorar la atención.
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Podemos decir sin temor a equivocarnos, que las prioridades y desafíos señalados para el futuro inmediato del NHS, son perfectamente asimilables y pueden trasladarse a nuestro SNS. Recientemente, en una de las mesas del VII Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico desarrollado en Valladolid entre los días 5 y 7 de marzo pasados, con el tema central de la integración asistencial entre el sistema de salud y el de servicios sociales, se abordó “la crisis del modelo asistencial” vigente, preguntándose cómo gestionar el cambio hacia un nuevo modelo, cuáles son sus elementos clave y si la atención a los pacientes crónicos podría ser el motor del cambio de nuestro sistema sanitario. El papel que pueden (deben) jugar los profesionales y los pacientes en este proceso y en este nuevo modelo de atención, así como los cambios imprescindibles en las organizaciones y en los sistemas sanitario y social para transitar hacia ese nuevo modelo de atención, fueron también objeto de debate. En la presentación de J.R. Repullo resulta especialmente interesante e instructivo rastrear algunos de los asuntos planteados y comprobar cómo algunos de los problemas existentes son comunes en distintos sistemas sanitarios…   

Por tanto, a la espera de los procesos electorales, conviene seguir atentos…

lunes, 2 de marzo de 2015

(Algunas) Quejas sobre la Sanidad

    Foto: eldiario.es
 Como se sabe, el Defensor del Pueblo es el Alto Comisionado de las Cortes Generales encargado de defender los derechos fundamentales y las libertades públicas de los ciudadanos, mediante la supervisión de la actividad de las administraciones públicas. Cualquier ciudadano puede acudir a la Institución solicitando su intervención, interponiendo una queja o reclamación, para que investigue cualquier actuación presuntamente irregular de la Administración pública o sus agentes, a las que pide y solicita las explicaciones pertinentes.

El Defensor del Pueblo da cuenta de su gestión a las Cortes Generales en un informe anual. Puede realizar también intervenciones de oficio y presentar informes monográficos sobre asuntos que considere graves, urgentes o que requieran especial atención.

La Institución acaba de presentar el Informe anual 2014 en el que detalla la actividad realizada a lo largo del pasado año.

El número total de quejas recibidas ha sido de 23.186, cifra ligeramente superior a las del ejercicio 2013. Las cuestiones que más han preocupado a los ciudadanos han sido las relacionadas con asuntos sociales (acceso a rentas mínimas, prestaciones de dependencia, etc.). A este respecto, y sobre las dificultades que con relativa frecuencia, encuentra para desarrollar su labor, al indagar e interesarse por la forma en que determinadas administraciones atienden (o más bien desatienden) sus obligaciones para con los ciudadanos, señala:

«Entendemos las dificultades de algunas administraciones para responder con celeridad a las numerosas cuestiones por las que nos interesamos; comprendemos que formulamos innumerables preguntas y solicitudes de información sobre hechos y razones que han motivado sus decisiones. Pero eso no nos evita manifestar que se observan, todavía, reticencias y excusas para dar las explicaciones o las informaciones debidas, y que, en muchas ocasiones, es preciso insistir e insistir mediante requerimientos hasta lograr una respuesta.»

«La queja” es el término con el que la ley expresa lo que el ciudadano hace llegar al Defensor; no es el Defensor quien se queja. No debe ser, pues, la Administración la que se queje de “la queja”. Si “la queja” existe, algún motivo puede haber para ella y debemos indagarla. Y la respuesta de todos aquellos que tenemos responsabilidades públicas es explicar motivos, dar cuenta de las razones que creemos tener o proceder a las rectificaciones oportunas, aunque puedan requerir un esfuerzo. » (…)

«La desafección o distanciamiento que en ocasiones existe hacia quienes ejercemos cargos públicos puede tener su fundamento. Resulta, pues, más prudente revisar nuestros criterios, detectar nuestros propios errores y ser más exigentes con nosotros mismos. Los meros lamentos ni consuelan ni solucionan. Y el Estado social y democrático del que nos hemos dotado, del que estamos orgullosos, permite siempre las reformas que nos hacen acercarnos más a lo que nos dice el ciudadano y perfeccionar un sistema político de derechos y libertades, en contraposición a otros que no admiten reformas algunas.»

Las quejas sobre la Sanidad

Según el Informe, en materia de Sanidad el 56% de las quejas presentadas son admitidas a trámite. La mayor parte de ellas se gestionan ante las administraciones sanitarias autonómicas, competentes en este ámbito. En 2014, con un total de 743 expedientes de queja por este motivo, destacan por el número de investigaciones formalizadas Madrid y Castilla-La Mancha, (lo que no parece ser precisamente un motivo de orgullo). En un significativo número de casos se dirigen Recomendaciones y Sugerencias a las administraciones implicadas (que pueden o no ser aceptadas). Es decir, tras diagnosticar un determinado problema en la tramitación de una queja o de una actuación de oficio, y con el fin de promover la efectiva modificación de una determinada práctica administrativa, o de una normativa, el Defensor del Pueblo formula recomendaciones o sugerencias a la Administración implicada. Esta, puede no aceptarlas, pero la ley le obliga en cualquier caso a razonar los motivos de su decisión al respecto.

En términos generales, sobre la asistencia sanitaria prestada en el SNS tras la entrada en vigor del RDL 16/2012, el Informe destaca que  “…algunas quejas ante el Defensor del Pueblo ponen de manifiesto que, en supuestos de enfermedades crónicas y padecimientos graves, la atención a inmigrantes sin autorización de residencia en España se limita a episodios agudos y se dispensa exclusivamente en servicios específicos de urgencias, sin la debida continuidad asistencial en otros ámbitos (atención primaria y atención especializada), con la consecuencia de que, tras la interrupción de los tratamientos surgen, con frecuencia, nuevos episodios que obligan a acudir otra vez a urgencias.”

En este sentido, se señalan expresamente dos casos concretos en que los problemas, en cuanto a la continuidad asistencial de dos pacientes en el Complejo Hospitalario de Toledo (el primero con cardiopatía isquémica e incluido en la lista de espera quirúrgica para la implantación de una prótesis de rodilla, y la segunda con un proceso de cáncer de cérvix del que fue intervenido quirúrgicamente, y posteriormente sometida a tratamiento de quimioterapia y radioterapia), dieron lugar a la formulación de dos Sugerencias al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) por parte de la Institución, con el fin de garantizar la efectividad del derecho al control y seguimiento de dichos procesos en la sanidad pública.

En las mencionadas resoluciones, -que se transcriben literalmente más abajo-, se reflejó, entre otros razonamientos, la evidencia científica respecto a la necesidad de revisiones y seguimiento clínico continuo de procesos como los comentados. Al parecer, en las respuestas del SESCAM no se acogieron las Sugerencias formuladas, argumentando de manera burocrática que los referidos pacientes no tenían reconocida la condición de asegurado en el SNS, de modo que la única opción para su atención por la sanidad pública sería suscribir un convenio especial de asistencia sanitaria (sic). El criterio expuesto se traduce en que solo si las dolencias se exacerban o reagudizan se tendrá derecho a la atención de urgencias:

Sugerencias 197.1 y 197.2/2014, de 13 de mayo, formuladas al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, para que se garantice la efectividad del derecho de la interesada al tratamiento y control en la sanidad pública de la insuficiencia cardiaca que padece, y se realice a la paciente la intervención quirúrgica programada (prótesis de rodilla) en el Servicio de Traumatología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, en función de la prioridad clínica asignada y la antigüedad en la lista de espera. Rechazadas.

Se ha recibido el escrito de ese Servicio de Salud, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.

Tal y como se reflejaba en la anterior comunicación, doña (...), de nacionalidad chilena y sin autorización de residencia en España, padece una cardiopatía isquémica (angina de pecho en 2003 y dolores torácicos frecuentes e intensos) que ha motivado su atención, en diversas ocasiones, en los Servicios de Urgencias y de Cardiología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, cuando disponía de tarjeta sanitaria, que caducó en abril de 2013. En la actualidad precisa seguimiento constante de la insuficiencia cardiaca que le afecta, si bien no puede acceder a la sanidad pública. Además de la insuficiencia cardiaca, la paciente está incluida en la lista de espera quirúrgica (prótesis de rodilla) del Servicio de Traumatología del mencionado hospital, habiendo informado los profesionales de este centro que no está garantizada la realización del procedimiento, debido a que carece de tarjeta sanitaria.

Esa Administración se ha limitado a expresar que «[...] con base a los datos de la situación de la paciente y a la normativa en vigor, para poder tener acceso a las prestaciones sanitarias con cargo a fondos públicos, doña (...) debería suscribir un convenio especial, debido a que no se encuentra incluida dentro de los supuestos recogidos en el artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo».

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece, en su artículo 3 ter: «Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

a) de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica...» y, en su artículo 13.1: «La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral del paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel». En similar sentido, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, dispone, en su artículo 4.7d, que el ejercicio de las profesiones sanitarias ha de realizarse de acuerdo a diferentes principios, entre los que se incluye «la continuidad asistencial de los pacientes».

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados. Su impacto social ha dado lugar a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las comunidades autónomas hayan elaborado el documento Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud. Este documento destaca, entre otras recomendaciones, que los pacientes con cardiopatía isquémica deben tener un plan de revisiones clínicas y de seguimiento que garantice un correcto tratamiento y control de la enfermedad, así como la accesibilidad a la atención ambulatoria (centros de atención primaria y consultas de cardiología) después del alta.

La Organización Mundial de la Salud define la urgencia cardiovascular como «una situación en la que, por afectación del corazón o de los vasos, la salud sufre un riesgo que exige la adopción de medidas inmediatas». Esta definición lleva implícita la necesidad de intervención, por el riesgo que produciría la falta de cuidados inmediatos o continuos.

De lo expuesto, cabe extraer dos consideraciones: en primer lugar, que la cardiopatía isquémica requiere necesariamente control y tratamiento clínico tras el alta médica; y, en segundo término y en conexión con la atención de carácter urgente, que la falta de continuidad asistencial puede dar lugar a complicaciones irreversibles o incluso la muerte de pacientes con insuficiencia cardiaca.

A criterio de esta institución, la situación que afecta a la señora (...) encaja en lo dispuesto en el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, antes reseñada. La paciente tiene derecho a la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, con relación a la enfermedad cardiaca que le afecta.

Análogos razonamientos cabe expresar respecto a la intervención quirúrgica (prótesis de rodilla) programada en el Hospital Virgen de la Salud. De no efectuarse este procedimiento, también necesario y establecido por los especialistas médicos del servicio de Traumatología de dicho hospital, correría grave riesgo la funcionalidad del miembro afectado y, a su través, la integridad física de la paciente.

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle las siguientes

SUGERENCIAS

1.    Dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la señora (...) al tratamiento y control en la sanidad pública de la insuficiencia cardiaca que padece.
2.   Adoptar las medidas pertinentes para la realización a la paciente de la intervención quirúrgica programada (prótesis de rodilla) en el Servicio de Traumatología del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, en función de la prioridad clínica asignada y la antigüedad en la lista de espera.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior de un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no las sugerencias formuladas, así como, en caso negativo, las razones que se opongan a su aceptación.

Sugerencia 378/2014, de 7 de noviembre, formulada al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, para dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la interesada al control y seguimiento en la sanidad pública del proceso oncológico que padece. Rechazada.

Se ha recibido el escrito de ese Servicio de Salud, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.

Tal y como se reflejaba en la anterior comunicación, doña (...), de nacionalidad rumana, fue intervenida quirúrgicamente (cáncer de cérvix), en mayo de 2013, en el Complejo Hospitalario de Toledo y, posteriormente, sometida a tratamiento de quimioterapia y radioterapia. En los informes clínicos del Servicio de Oncología del mencionado complejo hospitalario se refleja que la paciente precisa revisiones y seguimiento médico continuo, que no están garantizados por carecer de tarjeta sanitaria.

Esa Administración ha indicado que «dado que el Instituto Nacional de la Seguridad Social ha desestimado el reconocimiento de la condición de asegurada de doña (...) no es posible que el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha preste la atención sanitaria a esta ciudadana» y que «cabe, sin embargo, la posibilidad de acogerse al convenio especial de prestación de asistencia sanitaria, según lo previsto en el Real Decreto 576/2013, de 26 de julio».

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece, en su artículo 13.1: «La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral del paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel». En similar sentido, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, dispone, en su artículo 4.7d, que el ejercicio de las profesiones sanitarias ha de realizarse de acuerdo a diferentes principios, entre los que se incluye «la continuidad asistencial de los pacientes».

El impacto social de los procesos oncológicos ha dado lugar a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad haya elaborado el documento La situación del cáncer en España. Este documento destaca, entre otros extremos, que «la supervivencia de los pacientes con cáncer es el indicador más importante de la eficacia del sistema asistencial en la lucha contra el cáncer».

Los protocolos de actuación de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) y los diseñados por algunas comunidades autónomas sobre el «proceso de cáncer de cérvix» inciden en la importancia del seguimiento de este proceso, cuya finalidad es «la detección de recurrencias cuando aún son susceptibles de tratamientos potencialmente curativos». Estos protocolos, tras detallar que el seguimiento de los pacientes después del tratamiento primario de la enfermedad se recomienda de forma unánime, proponen revisiones periódicas hasta el quinto año de tratamiento y de carácter anual a partir de este último año. Así, a título de ejemplo, el «protocolo cáncer de cérvix», elaborado por el Servicio Andaluz de Salud, recomienda el seguimiento después del tratamiento, que concreta en revisiones clínicas periódicas cada tres y seis meses durante los primeros cinco años y de carácter anual posteriormente.

De lo expuesto, cabe extraer tres consideraciones: en primer lugar, que el cáncer de cérvix requiere control y tratamiento clínico tras el alta médica; en segundo término, que la falta de continuidad asistencial puede dar lugar a complicaciones irreversibles en pacientes oncológicos; y, en tercer lugar, que los especialistas médicos del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario de Toledo han expresado que la paciente a la que se viene haciendo referencia precisa revisiones y seguimiento médico continuo.

A criterio de esta institución, la señora (...) –quien carece de recursos económicos suficientes- tras su intervención y tratamiento en la sanidad pública tiene derecho a la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, con relación a la enfermedad oncológica que le afecta. Supeditar este derecho a la suscripción de un convenio especial de asistencia sanitaria, plantea no pocas dificultades económicas y prácticas; en especial, que este convenio no incluye la prestación farmacéutica, de gran relevancia para el tratamiento de enfermedades, como las oncológicas, que precisan fármacos costosos. En estas circunstancias dicha alternativa no constituye un remedio eficaz, de modo que el derecho a la protección a la salud queda comprometido.

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle la siguiente

SUGERENCIA

Dictar las instrucciones oportunas para garantizar la efectividad del derecho de la señora (...) al control y seguimiento en la sanidad pública del proceso oncológico que padece.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior de un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no la sugerencia formulada, así como, en caso negativo, las razones que se opongan a su aceptación.

El Informe añade después que la actuación, que continúa abierta, se ha elevado para su consideración al Consejero de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.

Sobre este tipo de casos el Defensor del Pueblo indica además:

«El examen de las quejas recibidas y la información trasladada a esta institución por entidades no gubernamentales indican que, en ocasiones, y cuando los inmigrantes en situación irregular demandan atención urgente en centros de salud y en hospitales, se procede a la formalización previa de un compromiso de pago, o a la emisión de una factura por la atención prestada, salvo que acrediten su situación de irregularidad. De esta forma, se está exigiendo a los inmigrantes que demuestren una circunstancia negativa: la de que no se encuentran en situación regular en España, cuya acreditación plantea grandes dificultades en la práctica. Aun cuando las actuaciones llevadas a cabo por el Defensor del Pueblo en estos casos han culminado con la anulación de los compromisos de pago y de las facturas, debería modificarse el procedimiento descrito con el fin de no condicionar la eficacia práctica del derecho del reseñado colectivo a la asistencia sanitaria de urgencias.»

Merece la pena echar una ojeada al Informe, pues éstas no son las únicas recomendaciones que se recogen, que señala además diversas quejas derivadas de las demoras existentes en varios hospitales de Castilla-La Mancha y otros problemas asistenciales denunciados por los ciudadanos. La política de opacidad y ocultamiento existente en el SESCAM, donde actualmente es imposible conocer el estado real de las listas de espera, donde desde hace cuatro años no se publican informes de gestión o memorias de actividad asistencial; donde es imposible saber el tipo y el volumen de quejas y reclamaciones que presentan los ciudadanos en los servicios de atención al usuario, o donde se encargan y elaboran encuestas de satisfacción sin ningún rigor metodológico y con resultados irreales, obliga a estudiar con detalle y sumergirse en este tipo de informes para conocer, de una forma indirecta a través de casos como los señalados, el deplorable estado de cosas en el servicio sanitario público de Castilla-La Mancha, cuya situación bien pudiera definirse como “good people working in a bad system”…
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