sábado, 17 de junio de 2017

Modelos para la humanización®


          Una de las versiones iniciales del ecosistema del modelo afectivo-efectivo (a partir de la obra de Albert J. Jovell) 

«…deberíamos empezar por dar relieve a la persona que hay debajo de los síntomas, es decir, el cometido final de la medicina, que no es otro que ‘el sujeto humano que sufre y lucha’.»
 Oliver Sacks (1933-2015)

En ese amplio marco que últimamente venimos denominando como humanización de la asistencia sanitaria [ver aquí: (I) y aquí: (II)] , y que incluye un conjunto de diversas actuaciones y prácticas clínico-asistenciales que tienen mucho que ver con el trato personal, el respeto de (por) los valores y (de) la autonomía de las personas atendidas, resulta más que evidente que el comportamiento profesional, las actitudes y la (excelente) disposición del personal, junto a la información y la comunicación, en suma, el modo en que se prestan la atención y los cuidados son extremadamente importantes, (véase a este respecto: Loayssa Lara José R, Ruiz Moral R. Comportamiento profesional. Desde los dilemas y principios éticos a las actitudes, los valores y la disposición «virtuosa». Aten Primaria. 2006;37(9):510-3).

La puesta en práctica de esas virtudes o valores de las profesiones sanitarias a las que se refería Victoria Camps, (Los valores éticos de la profesión sanitaria. Educ Med. 2015;16(1):3-8), tienen una enorme significación y trascendencia para los/las pacientes a la hora de enjuiciar el trabajo desarrollado por los/las profesionales y hacer posible (real) esa (deseable) humanización de la asistencia…

Con frecuencia nos hemos referido a la humanización de la asistencia sanitaria como la puesta en práctica de una forma de atención equivalente en gran medida al modelo que se ha dado en denominar como atención centrada en la persona, un amplio concepto que, básicamente, significaría atender con dignidad, compasión y respeto a la gente; ofrecerles atención, apoyo y/o tratamiento coordinados; proporcionarles atención, apoyo y/o tratamiento personalizados y, finalmente, apoyar a las personas a reconocer y desarrollar sus propias fortalezas y habilidades para permitirles vivir una vida independiente y satisfactoria. Para evitar confusiones, resulta interesante señalar también las diferencias existentes con el modelo de atención centrada en el paciente (véase: Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care? The Permanente Journal/ Spring 2011/ Volume 15 No. 2). La esencia de centrarse en la persona implica un enfoque temporal que debe superar el enfoque de la “visita médica”. Se extiende más allá de la comunicación, porque gran parte de ella se basa en el conocimiento del paciente (y de la población en la que viven los pacientes) que se acumula con el tiempo y no está específicamente orientada a los episodios de enfermedad. Cualquier médico de familia sabe que para que un médico y un paciente trabajen juntos y tomen decisiones realmente compartidas se requiere haber tenido una relación de larga duración.

Hace pocos días, (el martes 13 de junio), se celebraba la III edición del Foro Premios Albert Jovell que se ha constituido en una plataforma de intercambio de conocimiento entre distintos grupos y colectivos que trabajan alrededor del paciente. Desde su constitución, el Foro Premios Albert Jovell ha trabajado para convertirse en poco tiempo en un referente que pretende servir de estímulo para continuar trabajando por la excelencia, la innovación y el compromiso, situando siempre al paciente en el centro del sistema sanitario.

Partiendo del legado intelectual del doctor Albert J. Jovell, de sus ideas, y del trabajo que desarrolló en favor de la salud y de la dignidad de los pacientes, esta iniciativa es un espacio que permite visibilizar y reconocer mediante una serie de premios y distinciones el excelente trabajo que realizan numerosos profesionales e instituciones en el ámbito del SNS.

Sin embargo, desde un punto de vista teórico, conceptual y académico, tal vez la aportación más relevante en este contexto haya sido la elaboración conjunta y compartida de un modelo de trabajo para la atención sanitaria al que se ha denominado «Modelo Afectivo-Efectivo», (ver aquí el documento) Basado en el pensamiento humanista e innovador del doctor Jovell, el modelo reflexiona sobre la importancia que tiene la idea -tantas veces repetida- de la centralidad del paciente, es decir, “situar al paciente en el centro del sistema sanitario” y tenerle en cuenta en la toma de decisiones que afectan a su salud. Se trata de prestar una atención basada no solo en disponer del mejor tratamiento posible desde un punto de vista científico-técnico, sino también, y no menos importarte, en disponer de los mejores cuidados posibles desde el punto de vista personal y humano.

Los antecedentes del Modelo Afectivo Efectivo

«El desarrollo de la evidencia científica ha contribuido a la mejora de los resultados en salud a través de la objetivación de la toma de decisiones, el fortalecimiento de la investiga­ción sanitaria y la incentivación de la innovación tecnológica. Esto ha supuesto un importante impulso a la curación de pa­tologías previamente incurables, la generalización de la pre­vención, la identificación de causas y factores de riesgo de las enfermedades, y una mayor efectividad en el diagnóstico, entre otras. Así, la evidencia científica se ha convertido en un elemento fundamental para que las tasas de curación y la esperanza de vida ante un problema de salud hayan mejo­rado de forma significativa en los últimos años
 «Sin embargo, [ello] también ha supuesto una orientación de la prác­tica clínica a un enfoque basado en el conocimiento científi­co de la enfermedad (ciencia biomédica) dejando en un se­gundo término el enfoque a la persona enferma (humanismo médico). Esto ha significado que se emplean más y mejores recursos tecnológicos, tratamientos farmacológicos y proce­dimientos quirúrgicos para mejorar los resultados en salud, mientras que se podría estar dejando en segundo plano el fo­co en la atención personal, cercana y directa con el paciente
«En este sentido, el pensamiento de Albert J. Jovell trata de combinar el progreso debido al desarrollo de la evidencia científica con el impulso de la dimensión humana de la asis­tencia, a través del respeto a la dignidad del paciente, el reco­nocimiento de sus derechos y deberes, la atención a las nece­sidades de todos los profesionales sanitarios, la involucración y participación del resto de agentes que forman el ecosiste­ma sanitario (asociaciones de pacientes, gobernanza, univer­sidades, industria sanitaria, medios de comunicación, etc.), la adecuación de espacios a las necesidades de todos los impli­cados en la atención y a los propios pacientes y sus familiares.»
«La humanización de la atención es necesaria para cualquier paciente y toma aún más relevancia en un contexto de enve­jecimiento creciente de la población, asociado a un aumento de la cronicidad, la multimorbilidad, la dependencia y la vul­nerabilidad social. A modo de ejemplo, en España, donde este proceso es muy acusado en comparación con otros países de nuestro entorno, el 54,9% de las estancias totales en 2014 correspondían a población mayor de 65 años, teniendo una tendencia creciente año a año. En este contexto, la asisten­cia de las personas con enfermedades crónicas, incurables de larga duración y lento desarrollo, requiere compaginar la curación, entendida como el freno al progreso de la enferme­dad, con el cuidado, basado en la atención de la persona, de sus necesidades y de cómo evitar o minimizar el impacto que la enfermedad pueda tener en su vida y sus prioridades.»
«Esta necesidad de reforzar la humanización de la atención es aplicable a todos los pacientes que transitan por el sis­tema sanitario, tanto los crónicos, que lo hacen de un modo más recurrente, como aquellos que también se ven obliga­dos a acudir al sistema por razón de una patología aguda.»
«Para afrontarlo con garantías, pensamos que es fundamental impulsar la prevención, el seguimiento y la atención centra­da en el paciente, atender e incorporar en todo momento una visión integral de la enfermedad y de las expectativas de los pacientes en todos los ámbitos (en la atención, en la investigación, en la comunicación, etc.), y promover una ma­yor concienciación y normalización de la enfermedad a nivel social incluyendo formación en salud desde la infancia en los colegios.»
«Además, el proceso de envejecimiento y cronificación nos lleva a reflexionar en torno a un aspecto crucial: todos no­sotros somos pacientes en potencia; no se trata de quién lo será, sino de cuándo y también de cómo. Como indicaba Albert J. Jovell, “ser paciente es una cuestión de tiempo”, lo que a nivel individual refuerza el mensaje de plantearse qué tipo de atención queremos no ya para los pacientes, sino para nosotros mismos.»
«Así, el desarrollo de la idea de “atención afectiva” trata de dar una respuesta multidimensional, integral y sistemática a una de las cuestiones más relevantes que trasladó Albert J. Jove­ll: “¿cómo te gustaría ser tratado?”»

El Modelo Afectivo-Efectivo se ha ido construyendo de manera colectiva con las propuestas de distintos agentes implicados en el sistema sanitario, que rodean al paciente y constituyen un auténtico ecosistema: asociaciones de pacientes, profesionales de la salud, administraciones públicas, ONG y fundaciones de ámbito sanitario, medios de comunicación, colegios profesionales, organizaciones y sociedades científicas que investigan y universidades. El modelo pretende trazar nuevas líneas de actuación que mejoren los resultados en salud de los pacientes y continúen perfeccionando un sistema sanitario cada vez más humano y eficaz.

Definición del Modelo Afectivo Efectivo

«[La Atención Afectiva Efectiva] Es la forma de cuidar y curar al paciente como perso­na, con base en la evidencia científica, incorporando la dimensión de la dignidad y la humanidad del pa­ciente, estableciendo una atención basada en la con­fianza y la empatía, y contribuyendo a su bienestar y a los mejores resultados posibles en salud

Esta definición integra una serie de conceptos clave:

Curar y cuidar: En la atención a los y las pacientes, es ne­cesario complementar la mejora de su estado de salud (curar) con la respuesta a sus necesidades personales, atendiendo sus expec­tativas, objetivos y preferencias (cuidar).

Evidencia científica: El desarrollo de la afectividad no busca sustituir la evidencia científica, sino humanizarla para preservarla y, en lo posible, contribuir a su mejora. De hecho, existe hoy evidencia que prueba que la afectividad contribuye también a generar efectividad.

Dignidad y humanidad: Es importante garantizar en todo momento un trato digno a los y las pacientes, sin perder nunca de vista la condición de persona a la vez que se atiende con especial cuidado la vulnerabilidad derivada de su situación de enfermedad.

Confianza y empatía: Una relación en la que se establezcan vínculos de confianza bidireccionales entre pacientes y profesionales al cargo de su atención, redunda en un mayor y mejor entendimiento de la situación y de las expectativas por ambas partes, facilitando el tratamiento y ayudando en última instancia a obtener los mejores resultados posibles en salud.

Decálogo de valores para una Atención Afectiva Efectiva

A lo largo de toda la obra de Albert J. Jovell pueden encontrarse una serie de ideas fundamentales que constituyen los principios y valores en que se basa su formidable aportación a la humanización de la asistencia sanitaria (se incluyen enlaces a varios artículos de referencia):

1.   Empatía. Para ponerse en el lugar de otra persona y comprender la situación, las necesidades y las preferencias de los demás.
2.   Humanidad y afectividad. Para actuar recordando que la persona atendida es mucho más que su enfermedad.
3. Vocación. Para prestar en todo momento el mejor servicio de acuerdo a las circunstancias.
4.  Ética. Combinando la máxima competencia profesional desde el punto de vista técnico con el valor moral de la atención.
5.    Confianza. Para que sea posible comunicar, conocer y cuidar.
6.  Seguridad. Para que una atención más próxima sea siempre compatible con una atención efectiva.
7.    Dignidad. Para que los pacientes se sientan respetados.
8.  Calidad. Para lograr los mejores resultados en salud tratando la enfermedad y cuidando a la persona.
9.    Responsabilidad. Para que desde la información y la formación los pacientes tengan capacidad de voto y sepan ejercerlo.
10. Equidad. Para facilitar la accesibilidad y un trato justo y no desigual a todas las personas.

Acciones Clave para el desarrollo de la Atención Afectiva Efectiva

El desarrollo de este marco que promueve una atención con un mejor equilibrio afectivo/efectivo precisa movilizar y traba­jar en diferentes ámbitos de actuación que se constituyen en acciones clave para el avance (cada una de ellas conlleva a su vez una serie de actuaciones para alcanzar sus objetivos). Partiendo del contexto actual, las principales poleas movilizadoras identificadas para la implementación real de un modelo de atención sanitaria más afectivo/efectivo serían las siguientes:

1.  Empoderar a pacientes y comunidades para conocer me­jor su enfermedad, los tratamientos disponibles, los derechos y deberes que le asisten y desarrollar mejor su autocuidado.
2. Trabajar la atención personal por parte del personal sa­nitario, humanizando el trato y reconociendo la dignidad de la persona en el desarrollo del proceso asistencial.
3. Desarrollar una relación bidireccional profesional-paciente, intercambiando conocimientos e información en un marco de respeto y confianza mutuo.
4.   Trabajar la continuidad de la atención mediante la coordi­nación de los distintos dispositivos sanitarios y sociosanitarios para ofrecer una atención integral a los pacientes y su entorno.
5.     Fomentar la co-creación y co-producción entre profesio­nales y pacientes y resto de agentes en el sector.
6.  Adecuar los espacios orientando las infraestructuras tan­to a pacientes y su entorno como a profesionales, posibilitando una atención digna.
7.     Desarrollar cuidados afectivos en un mundo tecnológico, logrando avanzar hacia el/la paciente digital en un sistema hu­manizado.
8.   Normalizar socialmente la enfermedad formando y con­cienciando a la sociedad para acoger y apoyar a las personas que sufren la enfermedad.
9.   Profesionalizar las asociaciones de pacientes logrando una visión completa del sistema sanitario para impulsar la ayuda tanto a pacientes y su entorno, como a profesio­nales.
10. Ayudar a los y las profesionales sanitarios en el desarrollo de su propia involucración con una atención más afecti­vo-efectiva.

En resumen, todo ello da como resultado un modelo para explorar y trabajar de manera colaborativa por parte de todos los agentes implicados en el contexto actual del ecosistema del SNS:

Versión final del ecosistema afectivo-efectivo en el SNS actual

Cada uno de los agentes señalados tiene prefijados sus roles y reco­nocidas sus funciones y cada uno de ellos puede contribuir en su medida al desarrollo del modelo afectivo/efectivo.

Sin embargo, ninguno de estos agentes por separado será capaz de ayudar a evolucionar el actual modelo hacia otro más afectivo/efectivo. Es necesa­rio establecer conexiones y crear espacios de relación que ayuden al desarrollo de intervenciones en alguna de las acciones clave antes descritas: la mayoría de las innovaciones que se producen en los sistemas sanitarios se dan precisamente en las intersecciones y los espacios de colaboración entre los distintos agentes.

El apartado final del documento con el modelo prioriza una serie de líneas de trabajo y de actuaciones con impacto para avanzar aprendiendo. En este sentido, se sugiere que cuanto más empoderados estén los pacientes y el resto de agentes del ecosistema sani­tario más orientado estará el sistema de salud y de servicios sociales hacia la eficacia y a la afectividad.

En ese contexto existen iniciativas y experiencias puntua­les de humanización dispersas por España, pero para que se conviertan en sistémicas necesitarán el apoyo de las autori­dades sanitarias.

Por tanto, el grado de avance en la implementación de un sistema más afectivo/efectivo, [más humanizado] dependerá en gran medida del grado de empoderamiento de los pacientes y de las co­munidades y de la ayuda y colaboración de todos los agen­tes sanitarios.

Veremos…
_______________________

lunes, 15 de mayo de 2017

Ceremonias

                      Hipócrates y Galeno. Cripta de la catedral de Agnani

«Cuanto más se vacía de existencias la almoneda de esta gran liquidación más tardan en venderse aquellas últimas, desportilladas baratijas, casi invisibles en la sombra polvorienta de lo más hondo de los anaqueles.»
(Figura de esperanza) Rafael Sánchez Ferlosio
Campo de retamas

El desempeño de un cargo(a) institucional o político conlleva con frecuencia la obligación, inexcusable en ocasiones, de asistir a determinados y variopintos actos formales de toda clase y condición. Inauguraciones, clausuras o intervenciones en eventos profesionales o protocolarios diversos, no siempre tan divertidos o brillantes como inicialmente prometen, -todo hay que decirlo-, sino más bien tediosos, por vulgares o repetitivos, largos en exceso, repletos de autoridades de todo tipo que pronuncian discursos inconvenientes o inapropiados, extravagantes personajes y gentes de variado pelaje que –eso sí- añaden una nota de color y distracción al acto propiamente dicho. En todo caso siempre instructivos en la medida en que contribuyen a que uno entrene sus dotes de observación, desarrolle su empatía, ponga en práctica sus habilidades sociales, su capacidad de comunicación y se dedique a contemplar el país, el paisaje y el paisanaje, como dijera don Miguel de Unamuno…

Sin embargo, coincidiendo precisamente con el Día Internacional de la Enfermería, el pasado 12 de mayo tuve la fortuna de participar en el Acto Académico de Graduación de la 2ª Promoción de la Facultad de Medicina de Ciudad Real, que fue una de esas hermosas excepciones que justifican y compensan con creces otras ocasiones menos agradables.

Acompañadas de sus familiares y del profesorado de la Facultad, cincuenta y cinco nuevas graduadas y graduados de Medicina terminaban felizmente sus estudios y recibían sus becas en el Paraninfo de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad de Castilla-La Mancha.
  
Personalmente, me resultó especialmente emotivo el momento en que pronunciaron el Juramento hipocrático, con la fórmula actualizada que llevó a cabo la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (Ginebra, 1948), revisada posteriormente en Sydney 1968:

·    En el momento de ser admitido/a entre los miembros de la profesión médica, me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

·         Mostraré a mis maestros/as el respeto, gratitud y reconocimiento que merecen.

·         Ejerceré mi profesión con dignidad y conciencia; la salud y la vida de la persona enferma serán mi principal preocupación.

·     Respetaré y guardaré los secretos que me hayan sido confiados, aun después de fallecido mi paciente.

·         Mantendré por todos los medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica; considerando como hermanos/as a mis colegas.

·       No permitiré que consideraciones de credo religioso, nacionalidad, raza, sexo, orientación sexual, partido político o posición social se interpongan entre mis deberes profesionales y mi paciente.

·         Tendré el máximo respeto por la vida humana.

·    No admitiré, aun bajo amenaza, emplear mis conocimientos médicos para contravenir los derechos humanos.

·         Hago este juramento solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

Y, por supuesto, hubo también ocasión para unas (inusual y agradecidamente breves) intervenciones de las autoridades presentes en el acto: Delegado del Rector Decano de la Facultad, Directora General de Universidades, Investigación e Innovación, y yo mismo, en representación de la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha.

Lógicamente mis breves palabras fueron de enhorabuena y de ánimo a las nuevas graduadas y graduados para perseverar en su formación y especialización, recordándoles de paso la puesta en práctica de algunos principios:

«Como acaban de manifestar en el Juramento hipocrático que han pronunciado, recuerden siempre que están ustedes al servicio de las personas.»

«Tengan siempre presentes cuáles son los fines de la Medicina, tal y como fueron reformulados hace poco más de veinte años en el Informe Hastings (1996):

-       La prevención de las enfermedades y lesiones y la promoción y conservación de la salud.
-       El alivio del dolor y el sufrimiento causados por las enfermedades.
-       La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
-       La evitación de la muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable y la búsqueda de una muerte tranquila.»

«Analicen, evalúen y eviten siempre aquellas técnicas y procedimientos que pudieran considerarse inapropiados, (como anticipó ya en 1984 el profesor Bryan Jennett en un conocido artículo del BMJ, refiriéndose a los cuidados intensivos: Inappropriate use of Intensive Care. BMJ, 289 (1984), pp. 1709-1711). Inapropiados significa ineficaces o inefectivos y, por lo tanto, innecesarios, es decir cuando el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; inútiles, porque el paciente esté en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; inseguros, porque sus complicaciones sobrepasen el probable beneficio; inclementes, porque la calidad de vida ofrecida no sea lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y, finalmente, si son insensatos, porque consuman recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.»

«Procuren ser siempre profesionales que pongan en práctica una medicina armónica, juiciosa, sensata, ponderada y prudente, basándose en los principios de la bioética, que sin duda conocen: Respeto a la autonomía, No-maleficencia, Beneficencia y Justicia.»

«Les deseo toda la suerte del mundo en su carrera profesional y aspiren no sólo a ser unos buenos profesionales, sino también (y sobre todo) unos profesionales buenos

Y con el canto del himno Gaudeamus Igitur por la Coral de la Universidad, finalizó esta entrañable ceremonia que, a buen seguro, sus protagonistas principales recordarán el resto de su vida...

sábado, 4 de febrero de 2017

Una cuestión de género (?)


   Dolors Aleu i Riera (1857–1913)


Nos ha llamado poderosamente la atención un reciente trabajo de investigación [Comparison of Hospital Mortality andReadmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians] publicado hace pocas semanas  en la revista JAMA Internal Medicine, que pone de manifiesto que los (diferentes) patrones de práctica clínica entre médicos (varones) y médicas (mujeres) conllevan y tienen importantes implicaciones en los resultados de salud de los pacientes.

Algunos estudios previos ya habían encontrado que es más probable que las mujeres médicas sigan o se adhieran mejor a las guías clínicas y lleven a cabo una práctica basada en la evidencia, si bien -hasta ahora- no se había establecido si los resultados en los pacientes (patient outcomes) diferían sustancialmente entre médicos (varones) y médicas (mujeres). Para aproximarse a ello, el trabajo publicado intenta determinar si la mortalidad y las tasas de reingreso son significativamente diferentes en los pacientes hospitalizados que hayan sido tratados por profesionales médicos varones o por profesionales médicas mujeres.


El estudio actual, realizado por investigadores de la Universidad de Harvard, analizó una muestra aleatoria de pacientes de Medicare (es decir de 65 años o más) hospitalizados a lo largo de un periodo de cuatro años, entre enero de 2011 y diciembre de 2014, que fueron tratados por médicos(as) internistas. En total el equipo revisó 1.583.028 ingresos, teniendo en cuenta y ajustando por casos y características de los hospitales y de los profesionales (hombre o mujer) que les atendieron.

Las conclusiones del estudio son claras: los pacientes atendidos por mujeres médicas tuvieron menos probabilidad de morir dentro de los 30 días siguientes a ser dados de alta hospitalaria y menos probabilidad de tener que reingresar en este mismo periodo de tiempo.

Sin embargo, como explica el artículo editorial del mismo número de la revista, las razones que pueden explicar estas diferencias no están tan claras. Uno de los autores sugiere –como ya se ha dicho- que las mujeres médicas siguen las guías clínicas y practican mejor la medicina basada en la evidencia. También es probable que se comuniquen de manera más eficaz y efectiva, según lo manifestado por los propios pacientes.

Aunque históricamente (en EEUU) se ha considerado que los pacientes tienen en cuenta el género a la hora de elegir a su médico, este es el primer estudio que sugiere que las mujeres pueden ser más eficaces para los pacientes. Los resultados son tanto más relevantes en la medida en que la Affordable Care Act de 2010, (el “Obamacare” que el gobierno de Donald Trump ha prometido derogar), establece que los pagos a los hospitales tienen en cuenta el estado de salud de los pacientes una vez dados de alta, y se les penaliza si tienen que reingresar. Con este tipo de incentivos, los hospitales ahora deberían valorar más el papel y el trabajo que desempeñan las mujeres médicas que, según el estudio, tienen salarios más bajos y menos posibilidades de promoción que sus homólogos masculinos.

Yusuke Tsugawa, médico e investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard, y autor principal del estudio, señala la importancia en esta época de comprender mejor las características y factores asociados con una mayor calidad de la atención y un menor coste. Ello supone que los hospitales deberían mirar a sus doctoras de manera ligeramente diferente, como las profesionales más valiosas del equipo. Dicho de otra manera, pagar a las mujeres médicas menos que a los varones no solo es injusto, sino que en realidad es ineficiente (las mujeres médicas ganan 20.000 $ menos que los varones de promedio).

En todo caso, y a pesar de su indudable interés, los resultados no son concluyentes, (el estudio sólo se centra en pacientes mayores hospitalizados, por lo que habría que estudiar lo que ocurre en otras edades, en pacientes quirúrgicos y de otras especialidades, o en atención primaria). Es necesario por tanto, seguir investigando antes de generalizar y establecer estereotipos, sugiriendo -tal vez de manera un tanto apresurada- que “si los hombres fueran tan buenos como las mujeres, (o si todas las médicas fueran mujeres), podrían salvarse unas 32.000 vidas cada año”, o afirmando enfática y categóricamente la Evidencia de la superioridad de las mujeres médicas.
  
Ya en España, un interesante artículo publicado en Medicina Clínica (Vol. 125. Núm. 3. Junio 2005) Mujeres médicas: de la incorporación a la discriminación indicaba cómo la feminización de la profesión médica había promovido el análisis de la inferencia del sexo en el estilo de la práctica asistencial medida como calidad percibida por los pacientes. En este sentido, se apuntaba por ejemplo que la satisfacción del paciente en atención primaria no sólo dependía de la conducta del médico sino que también parecía estar asociada con el sexo femenino (el ejercicio de la medicina general y de la medicina de familia es más frecuente entre el género femenino):

«Las médicas de atención primaria tienen mejor relación con el paciente que sus colegas masculinos, un fenómeno que no sólo podría enmarcarse bajo una relación de empatía supuestamente derivada del papel cuidador histórico-social de la condición femenina, sino que también responde a factores objetivos. Entre éstos cabe señalar la mayor disposición de las mujeres médicas a ofrecer consejos preventivos, la cuantificación de que las médicas emplean hasta un 10% más de tiempo que sus colegas masculinos en las visitas de atención primaria o la indicación de mamografías como prueba de cribado solicitada más frecuentemente por las médicas. La práctica aparece modulada por el factor sexo en especialidades como la ginecología-obstetricia. Las ginecólogas dedican más tiempo en el consejo de la conducta de prevención de enfermedades de transmisión sexual, difieren de sus colegas en la actitud frente al diagnóstico prenatal y practican menos cesáreas que los obstetras varones. El sexo del médico se revela particularmente importante en la calidad percibida cuando los pacientes son niños, éstos prefieren un médico de su mismo sexo.»

Estos hallazgos son consistentes y confirman algunas observaciones recogidas ya en estudios anteriores (Atención Primaria. Vol. 28. Núm. 4. Enero 2001): Ser médico o médica marca diferencias en la práctica asistencial y también: Práctica profesional y género en atención primaria (Gac Sanit vol.18 no.4 jul./ago. 2004).

Con carácter general, se señala aquí que las médicas de familia presentan en su ejercicio y práctica profesional una orientación más acusada hacia los aspectos psicosociales de la atención que sus colegas varones, proporcionan más información a sus pacientes y realizan con más frecuencia actividades preventivas congruentes con su sexo. Además, cuentan con las enfermeras para trabajar más que los médicos varones.
varones.

Para finalizar incluimos en este post una breve pincelada histórica en relación con las primeras mujeres médicas españolas en la profesión:

Dolors Aleu i Riera, fue la primera mujer licenciada en Medicina de España, y la segunda en alcanzar el título de doctora, con una tesis de título bastante significativo: De la necesidad de encaminar por una nueva senda la educación higiénico-moral de la mujer (1882).

La primera mujer doctorada en Medicina fue la médica Martina Castells Ballespí que leyó su tesis cuatro días antes, con un tema muy similar: Educación de la mujer. Educación Física moral e intelectual que debe darse a la mujer para que esta contribuya en grado máximo a la perfección y la de la Humanidad). La elección del tema por parte de las dos doctorandas respondía no sólo a una motivación científica, sino también a una cuestión de oportunidad en un momento de intenso debate sobre la educación de las mujeres y, en concreto, sobre el tipo y nivel de estudios a los que éstas debían acceder.

La tesis de la doctora Dolors Aleu i Riera, sostiene la necesidad fundamental de procurar la instrucción y educación de las mujeres con objeto de mejorar su higiene, hacer el mejor uso de los vestidos, los cosméticos, el aire, los alimentos y las bebidas, ‘evitando la mayor parte de las enfermedades que hoy afligen al sexo y a la prole, si las madres fuesen mejor instruidas’… en este sentido, la educación, a pesar de ser uno de los medios de transmitir y de consolidar los valores dominantes, se convierte, al mismo tiempo, en cuanto fuente de conocimientos y de reflexión, en un eficaz motor de cambio e instrumento de emancipación.

Merece la pena detenerse en este histórico documento, cuya justificación y razón de ser parte de la situación y consideración social de la mujer, que expone la propia autora en las primeras líneas de esta breve tesis (apenas treinta páginas):

«La vida de la mujer, desde los tiempos más remotos, viene siendo un continuo martirio. No es de admirar que en los tiempos del oscurantismo se tratase mal a la mitad del género humano, porque la ignorancia no abandona jamás a la barbarie. Lo extraño, lo triste y lo ridículo, es que continúe este martirio, en pleno siglo de las luces. Sí, continúa, y van muy equivocados los que lo contrario afirman: lo que se logra es avanzar algo, pero muy poco, en las reformas que merece la educación, tanto física como moral e intelectual de la mujer; aún le toca a nuestro sexo sufrir muchísimo; no hemos salido de la esclavitud; ésta subsiste todavía; lo que se ha hecho en el transcurso de los siglos, ha sido cambiarla de aspecto, endulzarla, hipocritizarla, y como toda transformación va seguida casi siempre, de perfeccionamiento, las que ha tenido la educación de la mujer, han ido mejorando algo su estado, sin que esto quiera decir que todavía no nos hallemos muy rezagados.»

sábado, 31 de diciembre de 2016

Propósitos

       Foto: Vivian Maier
El lenguaje no es una experiencia.
Es un medio para organizar la experiencia.

Paul Auster “Notas de un cuaderno de ejercicios” (1967)

En las primeras páginas de la última entrega, (veinte tomos ya), de sus particulares y especiales “diarios”, a la que titula como «Sólo hechos» (con tilde en sólo, por supuesto…), escribe Andrés Trapiello un amplio listado de propósitos para el año entrante, -referidos en este caso a 2006-, de los que entresaco el siguiente decálogo, (RAE: Conjunto de normas o consejos que, aunque no sean diez, son básicos para el desarrollo de cualquier actividad), a modo de recomendación para su puesta en práctica en 2017:  

1.    Vive de tal modo que tu muerte sea una injusticia.

2.    No quejarse, ni siquiera cuando se va pasando la anestesia.

3.    No dejar pasar ninguna luna sin saludarla.

4.    Mirar a los ojos, si quieres que te vean (luna incluida).

5.    Procurar estar cerca de un niño. Son los únicos que enseñan algo. (Más que aquel «dejad que los niños se acerquen a mí», el que tiene que acercarse es uno a ellos; los niños tienen cosas más importantes que hacer que acercarse a los adultos).

6.    Al contemplar las estrellas en agosto, contarlas todas.

7.    Jamás hagas recuento de tus amigos. Raramente salen las cuentas. Dependiendo de tu estado de ánimo, salen de menos o de más, y eso desasosiega o abruma.

8.    Dar más limosna de la que te puedes permitir; sólo así deja de ser limosna.

9.    Haz cada día tus ejercicios de soledad si quieres estar en forma.

10.  Busca la puerta principal de las gentes si piensas quedarte (la de atrás déjala a los ladrones), y las ventanas sólo si estás enamorado.

11.  Cultiva el musgo en ti, por dentro. Sabrás así dónde está el sur, y no te perderás nunca.

12.  Enamorarse no depende de ti, pero seguir enamorado cada día de la misma persona, sí.

13.  Canta un poco todos los días. Como los pájaros. Para todos, para ninguno.

14.  Ni un día sin asombro.

15.  No proponerse nada que sea fácilmente alcanzable, al igual que jamás sentirse superior a un tonto, porque ambas son cosas que degradan. Sólo vale la pena intentar aquello que no está claro que vayamos a conseguir, y relacionarse con quienes son más grandes que nosotros. Compararte con quien mide dos metros tal vez no te hace más alto, pero desde luego te hace mucho más pequeño medirte con un enano.

16.  ‘Ser otro’ tiene muy buena prensa en la modernidad, pero no es suficiente. Lo difícil es crecer sin dejar de ser el mismo.

17.  Recuerda: la envidia se presenta siempre con otro nombre, es muy astuta.

18.  La distancia adecuada es aquella en la que desaparece el yo, porque ya no lo ves. Ni por exceso ni por defecto: ni te alabes ni te denigres. Eso que lo haga la cuadrilla.

19.  Aprende a recibir los aplausos al final de la obra. Con humildad: nunca sabrás si son merecidos.

20.  Olvídate de todo cada cierto tiempo.
____________________

Pues eso. Con mis mejores deseos…




martes, 27 de diciembre de 2016

Henry Marsh: una antología (y II)


“Operar es la parte más fácil (…) Cuando uno llega a mi edad, se da cuenta de que todas las dificultades tienen que ver con la toma de decisiones.”


Sobre la gestión…

A pesar de haberse dedicado durante toda su vida profesional a la actividad clínica y asistencial en el campo de la neurocirugía, resulta interesante conocer las opiniones del doctor Marsh sobre la situación del NHS británico y algunos temas referidos a la gestión de los servicios sanitarios, en los que inevitablemente se ha visto involucrado; aunque -como médico- en el libro reclame “…hablar en nuestra lengua, no como un gerente.”

Así, cuando se dirige a un paciente que le reclama un pronóstico sobre un tumor cerebral, señala con agudeza: “…estoy seguro al noventa por ciento. Pero podemos… -continué, recurriendo al plural que tanto les gusta utilizar a policías, burócratas y médicos, y que nos absuelve de cualquier responsabilidad personal al liberarnos de la horrible carga de la primera persona del singular- …quizá podríamos ayudarlo con una operación.”

Como ha afirmado en alguna entrevista, el doctor Marsh cree que los hospitales son lugares poco saludables y los compara con las cárceles, donde cada ingresado tiene uniforme, número y un habitáculo enano. El diseño y los (anodinos) espacios físicos de los propios centros hospitalarios, no escapan a su valoración crítica, al igual que los proyectos de financiación público-privada de infraestructuras sanitarias (PPP- PFI):

“Experimenté una vez más un sentimiento de odio visceral hacia aquella arquitectura anodina e indiferente, entre cuyas paredes se escenifica tanto sufrimiento humano.”

“…el mundo de anodinos pasillos de hospital, comités, gestiones, papeleos y protocolos”

“Los planos originales para este ala del hospital, [neurología], construido diez años atrás, eran para un edificio mayor del que acabó levantándose. Se edificó según el programa PFI (financiación privada de iniciativas públicas) del que era partidario el gobierno del momento e, igual que en la mayoría de esa clase de programas, el proyecto del edificio era anodino y poco original. Tampoco salió barato, ya que esos programas  habían resultado un método muy costoso de construir edificios de segunda fila. Algunos consideran que esa clase de iniciativas privadas en el sector público constituían todo un crimen económico, aunque nadie se hacía responsable de ello. Ahora ha quedado claro que aquellos programas formaban parte de la misma cultura de endeudamiento frenético que nos endilgó cosas como las ‘Obligaciones Garantizadas de Deuda’ y las ‘Permutas de Incumplimiento Crediticio’, y todas las demás siglas indescifrables de entidades deshonestas y sus derivados financieros que nos han llevado –aunque no a los banqueros, por supuesto- al borde de la ruina.”

Sobre sistemas de información…

“…Cuando uno tiene que enfrentarse a un nuevo protocolo informático en un hospital gigantesco y moderno como el nuestro, lo mejor es sustituir la ira por una desesperanza fatalista y reconocer su absoluta impotencia al respecto. Solo soy un médico más que se enfrenta a un programa informático más.”

“Todo está informatizado y no paran de decirnos lo que debemos hacer, pero nada funciona tan bien como antes…”

Falta de camas, listas de espera y coste de oportunidad

“En los últimos años, los retrasos entre el final de una operación y el inicio de la siguiente se han vuelto cada vez más prolongados. El problema es que no podemos empezar con la cirugía hasta saber que habrá una cama disponible después para el paciente, y a menudo no la hay. El torrente de iniciativas, planes y recomendaciones del gobierno y de la dirección para que trabajemos con mayor eficacia se parece cada día más al juego de las sillas: la música se interrumpe y cambia constantemente –de hecho, con la última ronda de reformas del gobierno ha cambiado incluso la orquesta-, pero siempre hay más pacientes que sillas – o camas, en este caso –, de modo que cada vez me paso más horas frustrado en el sofá, contemplando las nubes con melancolía y viendo cómo pasan raudas las palomas.”

“El lunes siguiente hubo varias reclamaciones de pacientes ante mis supuestos intentos de darlos de alta demasiado deprisa. Uno de ellos era un viejo charlatán que no tenía ganas de irse a casa con una sonda urinaria tras una operación de columna. Le dije que le haría un favor a otro paciente si se marchaba a casa ese día, puesto que no había camas disponibles para quienes tenían cirugías programadas al día siguiente.” (…)

Una excelente viñeta de Malcolm Willett dibujante habitual en el BMJ, ilustra bien esta situación en el NHS y describe perfectamente el concepto de coste de oportunidad:

Sobre los gestores y directivos…

Con cierta sorna y bastante ironía, escribe: “A las ocho de la mañana siguiente, con cierta aprensión y a la defensiva, recorrí interminables pasillos hasta el laberinto de despachos de dirección, situados en el centro del hospital. Pasé ante las puertas del director y el subdirector de Estrategias Corporativas, del director interino de Desarrollo Corporativo, del Consejero de Administración, de los directivos de Planificación Empresarial, Riesgos Clínicos y muchos otros departamentos cuyos nombres no recuerdo, todos ellos, con casi total certeza, creados como resultado de carísimos informes de consultores de gestión. Advertí que el departamento de Reclamaciones y Mejoras había vuelto a cambiar de nombre y que ahora se llamaba de Reclamaciones y Opiniones Positivas.”

“El nuevo director general de la fundación hospitalaria, el séptimo desde que me había convertido en especialista, se tomaba especialmente en serio las veintidós páginas de normas de indumentaria de la institución, y a mis colegas y a mí nos habían amenazado hacía poco con tomar represalias contra nosotros por llevar corbata y reloj. No hay pruebas científicas de que los especialistas con corbata y reloj contribuyan a incrementar las infecciones hospitalarias, pero el director general se tomaba tan en serio el asunto que había empezado a disfrazarse de enfermero y a seguirnos en nuestras rondas por las salas, negándose a dirigirnos la palabra y garabateando montones de notas. Sin embargo, sí llevaba su distintivo de director general, supongo que para evitar que alguien lo obligara a vaciar una cuña.”

No obstante, el trabajo que desempeñan los gestores no deja de ser también, en cierto modo, objeto de lástima y conmiseración:

“Pensé en todos los objetivos gubernamentales, políticos interesados, titulares sensacionalistas, escándalos, fechas límite, funcionarios del Estado, follones clínicos, crisis financieras, grupos de presión de pacientes, sindicatos, litigios, reclamaciones y médicos engreídos a los que debía enfrentarse un director general del NHS [léase director gerente de un Servicio de Salud]. No es de extrañar que sólo ostenten el cargo una media de cuatro años.”

Una sesión en el National Institute for Clinical Excellence

En uno de los capítulos más interesantes del libro, el dr. Marsh narra su experiencia como consultor del NICE cuya actividad no deja de ser también bastante desconocida para los propios profesionales:

“Yo había ofrecido mis servicios al NICE, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, dos años antes. Había visto en una revista médica que estaban buscando un cirujano especialista para uno de los comités de valoración tecnológica del NICE. Me pareció que el término «tecnológica» supondría cosas interesantes, (sic) como microscopios e instrumentos quirúrgicos, pero, para mi consternación, resultó que se refería a fármacos.”

Así, tras su participación en un Comité de evaluación de un nuevo fármaco anticanceroso refiere:

“NICE es acusado con frecuencia por la prensa popular de ser un ‘tribunal de la muerte’, una organización de burócratas insensibles,” [a la hora de tomar la decisión de si el sistema sanitario público debe incluir o no determinado fármaco en su lista de medicamentos financiables].

“Si el coste de un año de supervivencia ajustada a la calidad de vida que logra el nuevo tratamiento -comparado con la mejor alternativa vigente- es mayor de 30.000£, NICE no aprueba el tratamiento…”

Y sobre el precio/coste de los medicamentos opina:

“Creo firmemente que es necesario oponer resistencia a las políticas de precios de las grandes farmacéuticas y que los costes de la sanidad, como los gases del efecto invernadero, deben restringirse.”

Tras una jornada que supone toda una inmersión “en el arcano lenguaje del análisis coste-efectividad”, comentando la idea y el concepto de ‘años de vida ajustados por calidad’ (QUALY o AVAC) escribe:

“Me sentaba bien haber escapado, aunque solo fuera por unas horas, del mundo de enfermedad y muerte en el que paso gran parte de mi vida.”

La muerte en el hospital

Y respecto a ello, son especialmente emotivas las reflexiones en las que se refiere a la muerte de su madre, aquejada de un cáncer de mama:

“La muerte -pese a su constante presencia- se ha vuelto aséptica y remota.”

…”ahora la gente muere en hospitales o residencias impersonales, al cuidado de afectuosos profesionales cuya expresión de afecto –como la mía en el trabajo- se esfumará de su rostro en cuanto te des la vuelta, como la sonrisa de un recepcionista de hotel.”

“Morir rara vez resulta fácil, por mucho que deseemos creerlo así. Nuestros cuerpos no nos dejan soltar las amarras de la vida sin oponer resistencia.”

Una hermosa lección…

“Es imprescindible que los médicos rindan cuentas, puesto que el poder corrompe. Debe haber procedimientos de reclamación y litigios, comisiones de investigación, condena y compensación. Al mismo tiempo, si no ocultas ni niegas tus errores, cuando las cosas salen mal, y si los pacientes y sus familias saben que estás afectado por lo ocurrido, quizá con un poco de suerte, recibirás el valioso regalo del perdón.”   

Algunas reseñas

Como complemento, incluyo los enlaces a varias entrevistas y algunas reseñas del libro:






____________________
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...