sábado, 13 de septiembre de 2014

Hacer negocio con (en) la sanidad (y II)


Ventajas e inconvenientes de la colaboración público-privada

De acuerdo con los estudios existentes y la experiencia internacional, las formulas concesionales, tanto el modelo PFI como las concesiones sanitarias administrativas que suponen la participación del sector privado para la financiación de las infraestructuras de los centros sanitarios, presentan una serie de ventajas e inconvenientes, (según el punto de vista desde el que se consideren). JJ. Martín (Formas directa e indirecta de gestión institucional en centros y servicios sanitarios. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2013) destaca entre las primeras:

   Permite a los gobiernos realizar inversiones en infraestructuras para las que no tienen liquidez. La amortización de las inversiones a medio/largo plazo supone un porcentaje bajo del coste de funcionamiento.
      La inversión no se contabiliza como deuda pública, siempre que se cumplan los requisitos exigidos por la normativa del Sistema Europeo de Cuentas.
      La rentabilidad política es muy alta, al posibilitar la apertura de nuevos centros sanitarios sin incrementar impuestos ni reducir otros gastos públicos a corto plazo.
   Produce mejoras de eficiencia en los servicios externalizados, consecuencia de los incentivos de los propietarios privados para maximizar beneficios. Además, pueden producirse economías de escala en la organización y gestión debido a que la empresa adjudicataria asume de forma global la gestión de todos los servicios.
     La introducción de empresas especializadas en el sector de servicios no clínicos (hostelería, mantenimiento, seguridad, etc.) teóricamente puede aportar mejoras en la calidad de estos servicios.
   La relación contractual a largo plazo genera incentivos para la innovación tecnológica en los servicios externalizados.
    Se transfieren (supuestamente) riesgos (construcción, disponibilidad, demanda, etc.) a la empresa concesionaria.

Entre los principales inconvenientes de estas formas de gestión indirecta señala:

   Mayores costes de los proyectos frente a las alternativas convencionales; al menos por dos motivos, en primer lugar los costes financieros que soportan las empresas privadas son varios puntos superiores a los de la deuda pública, y en segundo lugar, hay que pagar los beneficios que obtienen las empresas que gestionan los centros sanitarios.
   No existe trasferencia real de riesgos. Dada la imposibilidad de cerrar los centros sanitarios por la obligación de la Administración Pública de prestar atención sanitaria a la población, las empresas adjudicatarias “juegan con red” y pueden forzar la negociación en un juego de “todo o nada”, que les permita renegociar condiciones muy ventajosas para hacer siempre rentable la concesión.
   En caso de “quiebra” del proyecto, los costes de la Administración Pública serían muy altos en las operaciones de rescate. Si las condiciones contractuales iníciales han sido muy inferiores a la evolución de los costes, tal y como ha sucedido en varios ejemplos del Reino Unido, la generación de déficits en las empresas adjudicatarias terminará siendo asumida por el sector público. Se estaría ante un ejemplo de socialización de pérdidas y privatización de beneficios.
     Deterioro de la calidad. El contratista está obligado a cumplir con un plazo de entrega y un presupuesto fijo, lo cual se traduce en deficiencias en la construcción, instalaciones y mantenimiento, o en la calidad de prestación de los servicios subcontratados (las experiencias en el Reino Unido son abundantes). En el caso de las concesiones sanitarias administrativas el problema se agudiza ante la dificultad de medir la calidad de los servicios clínicos.
      Rigidez. La larga duración de los contratos (entre 15 y 30 años) es poco compatible con la flexibilidad que exige el sector, sujeto a un proceso de innovación tecnológica constante, y a potenciales cambios de población o de precios. Cualquier modificación no estipulada en el contrato, supone un incremento del coste para la Administración Pública.
    Altos costes de transacción derivados del diseño, planificación y control del contrato concesional. La Administración Pública tiene que crear y dedicar importantes recursos especializados a la gestión de las concesiones. Se critica que las evaluaciones coste-beneficio realizadas en el Reino Unido, y otros países, obtienen resultados positivos (Value for Money) al sobrevalorar el tipo de descuento de los flujos de fondos futuros y la prima por traslado de riesgos al adjudicatario.
     Opacidad del sistema, dado su carácter comercial y la existencia de “mercados secundarios”. Un ejemplo emblemático relativamente reciente fue la operación de venta del grupo Ribera Salud propiedad al 50% de BANKIA y la CAM, tras varios meses de intentos, al grupo estadounidense Centene Corporation y al Banco de Sabadell. Todo ello introduce dosis importantes de incertidumbre sobre las concesiones sanitarias en las que participa el grupo.
      La gestión de las formulas concesionales exige altos estándares de ética pública, transparencia, rendimiento de cuentas y profesionalidad de la gestión pública. Algunos expertos señalan que probablemente son modelos inadecuados en contextos de deterioro del capital ético de la sociedad, desconfianza en las instituciones, auge de la corrupción, ocupación clientelar de la Administración Pública y falta de tradición en el rendimiento de cuentas, que es la situación actual de España.

Puede encontrarse una buena selección de documentos sobre Gestión Privada de la sanidad realizada por la Asociación de Economía de la Salud (AES) en:
http://www.aes.es/evaluaes/publicaciones/gestion-privada-sanidad

La principal conclusión del repaso realizado en el artículo de Gaceta Sanitaria  a las pruebas existentes es que –en contra del discurso dominante- la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco al contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados que, por el contrario, están mediatizados por otros elementos, tales como la calidad institucional, la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia regulada entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión), sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias.

Hay que aclarar que la competencia no puede surgir de manera espontánea, dadas las características de cuasi monopolio territorial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia. Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitación de los servicios (en el caso de la gestión privada) y por la comparación de resultados (benchmarking) de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros (incluyendo tanto los de gestión privada como los de gestión pública). Además, por lo que respecta al proceso de licitación y al contenido de los contratos, expertos de otros países ya alertaron sobre la estrecha proximidad entre los agentes públicos y las empresas concesionarias en España, y sobre la excesiva flexibilidad de la relación contractual. También en 2013, un informe de la Comisión Nacional de la Competencia señalaba la «alarmantemente reducida» participación en los procesos de externalización habidos hasta la fecha (en particular en el caso de las concesiones de gestión de la asistencia sanitaria), así como las «situaciones potencialmente dañinas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados» y que afectan también a los procesos de licitación de fórmulas PFI (construcción y gestión de servicios no sanitarios en bloque).

Finalmente, otros problemas latentes o identificados (como la entrada de empresas y fondos de capital riesgo en las concesionarias de la gestión, el riesgo de captura del regulador, lo que supone que el propio “vigilante” o comisionado de la Administración se convierte en defensor de los intereses de la empresa antes que del interés de los propios administrados, etc.), añaden aún más incertidumbre a la cuestión, dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables públicos en materia de licitación y evaluación de las experiencias de gestión sanitaria.

En resumen, vienen a decir los autores, conviene abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gestión misma de los servicios sanitarios. La gestión debe ser integradora, abarcando áreas y niveles, no solo centros. La financiación debe responder a una base poblacional capitativa, ajustada por el riesgo de la población cubierta inicialmente, controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras áreas y las compensaciones presupuestarias correspondientes, y orientarse a la resolución de los problemas de salud realmente existentes, y no sostener mecánicamente la actividad desempeñada. Obviamente esto no puede lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que permitan identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan, para intentar replicar sus experiencias.

Por lo que se refiere a la cuestión del buen gobierno sanitario-añaden- si para algo sirve la polémica sobre la privatización/externalización de la gestión de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificación de las decisiones adoptadas, la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la evaluación de las políticas, y la promoción y la defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y ética profesional a todos los niveles de decisión, (la negrilla es nuestra). Si todo esto estuviera asegurado, posiblemente el debate sobre la naturaleza pública o privada de la gestión perdería gran parte de su relevancia y su trascendencia.

Predicar (y actuar) como si la privatización de la gestión sanitaria fuese la clave de bóveda que apuntalará la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio, como mínimo, poco sensato. Afirmar frases lapidarias supuestamente brillantes (“El SNS lleva mucho tiempo gestionando su propia decadencia sin saberlo”) por parte de algunos conspicuos gestores, impulsar medidas carentes del oportuno respaldo científico no es ya una frivolidad sino, empleando la propia terminología sanitaria, un claro ejemplo de mala praxis. Como se viene repetidamente advirtiendo desde diversos organismos y desde numerosas instancias, la calidad del gobierno y de la práctica institucional afecta (también) a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica. Entender y aceptar esto es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible y necesario, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema. Sin cambiar sus normas de gobierno, tal vez algunos (interesados) agoreros tengan razón y el SNS no sea sostenible. Sin embargo, concluye el artículo, esta afirmación no es una verdad inmutable, sino más bien el deseo de ver una profecía autocumplida.

En marzo pasado un grupo de expertos de la Comisión Europea (CE) dieron a conocer un informe (Health and Economic Analysis for an Evaluation of the Public-Private Partnerships in Health Care Delivery across Europe) en el que expresaban una opinión no del todo favorable respecto a la utilización de sistemas de colaboración público-privada (CPP) en la gestión de la asistencia sanitaria en los países miembros. Desde la Comisión se apuntaba a la falta de evidencia de su mayor eficiencia, un aspecto que considera prioritario antes de recomendar su aplicación.

“Sería difícil cerrar un hospital público de gestión privada”, asegura el texto, alegando sobre todo la falta de transferencia de riesgos puesto que “en caso de fallo del proveedor privado, la Administración Pública asumiría la responsabilidad”.

Entre sus razonamientos y recomendaciones, los expertos hacen referencia a aspectos tales como la incidencia de la crisis en el descenso de proyectos público-privados, así como al riesgo fiscal que suponen los grandes proyectos, debido principalmente a su larga duración. Pero es la falta de evidencias lo que supone el principal inconveniente a su aplicación. “No existe una metodología convincente para revisar los impactos económicos y clínicos”, afirman, antes de calificar como “pobres, inconsistentes y no estandarizados” los datos actualmente disponibles.

Como conclusión, y siguiendo a J.J. Martín, este tipo de experiencias de gestión indirecta, si bien podrían constituir un factor de innovación, deben estar sujetas a unos mecanismos de regulación y control de una extraordinaria transparencia e independencia que dificulten las posibilidades de colusión y conflicto de intereses y los costes de interferencia e influencia política. En cualquier caso deben tener siempre un carácter minoritario en relación con otros proveedores públicos o privados no lucrativos, de forma que los intereses por la rentabilidad y el beneficio no predominen en la definición de las políticas públicas. Sin embargo, como estamos comprobando en diferentes lugares (Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha,…) existe el riesgo de que la crisis económica esté alimentando y sirva de excusa para un proceso irreflexivo y acelerado de privatización del sistema sanitario público, no derivado de la evidencia empírica sobre la bondad y las ventajas de determinadas fórmulas, sino de la combinación de una ideología dogmática que santifica lo privado y condena lo público, junto a la búsqueda de beneficio y áreas de negocio por parte de determinados grupos de interés vinculados al partido gobernante.

Los principales argumentos esgrimidos para llevar a cabo estas privatizaciones son la reducción de costes y la incorporación del conocimiento de “expertos” al sistema, lo que supuestamente ayudaría a mejorar la productividad y la calidad del sistema publico. La experiencia en estos años indica sin embargo que lo que realmente provoca es una gran pérdida de calidad, ya que (como es lógico) las empresas quieren reducir costes y maximizar sus ganancias. Sirvan como ejemplo los resultados de privatizar la limpieza de los Hospitales modelo PFI del Reino Unido: las empresas adjudicatarias redujeron el número de limpiadoras a la mitad, para reducir costes. Como resultado, se incrementaron las infecciones hospitalarias, que alcanzaron la tasa mas elevada de toda la UE, (existe evidencia de que entre el 30-50 % de estas infecciones son prevenibles mejorando limpieza). Por último, el resultado de las externalizaciones de los servicios sanitarios conduce a la descapitalización económica e intelectual del sistema público y su sometimiento a la empresa privada. La (mal) llamada “profesionalización” de los directivos se traduce en muchas ocasiones en que los gestores evitan enfrentarse a empresas que les pueden contratar en el futuro (conflicto puro de intereses) como lo demuestran las continuas trasferencias de personal entre empresas privadas y gestores públicos que se vienen produciendo (la famosa “puerta giratoria”).

En definitiva, el resultado de muchos de los procesos privatizadores no es otro que la fragmentación y el fraccionamiento de los servicios, la pérdida de cohesión, la dificultad en el acceso a las prestaciones y la falta de equidad del sistema sanitario público. De ocurrir así, es claro que los ciudadanos son (seremos) finalmente los grandes perdedores, si bien parece que en el Reino Unido empiezan a estar un poco hartos
Veremos.

viernes, 12 de septiembre de 2014

Hacer negocio con (en) la sanidad (I)


Periódicamente, al hilo de algunas noticias que los medios de comunicación traen a la actualidad, reaparece el tema de las Privatizaciones sanitarias, un asunto que siempre resulta controvertido, discutible y polémico, no solo en España, sino en muchos otros lugares, como lo demuestra la siguiente publicación: Privatizando Europa. La crisis como tapadera para consolidar el neoliberalismodel Transnational Institute of Policy Studies. El caso más reciente en nuestro país es la intención del Gobierno regional de Castilla-La Mancha de privatizar buena parte de la gestión del nuevo hospital de Toledo mediante un contrato de concesión de obra pública para la construcción, conservación y explotación del mismo por un periodo de treinta años. La licitación del contrato ya ha sido objeto de un recurso especial ante el Tribunal Administrativo Central de Recursos Contractuales, dependiente del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas.

Hace un par de meses Gaceta Sanitaria publicaba el Informe SESPAS 2014. Uno de los artículos del Informe llevaba como significativo título: La privatización de la gestión sanitaria: efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno (F.I. Sánchez-Martínez et al. Gac Sanit. 2014;28(S1):75–80). Lo primero que se destaca en el texto es que, aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) se han justificado con argumentos de eficiencia (es decir, la obtención de los mismos o mejores resultados a un menor coste), existen motivos más que fundados para dudar de que detrás exista realmente un proceso meditado de evaluación.

En un corto periodo de tiempo, una buena parte de los mensajes políticos de los gobernantes han pasado de un discurso acrítico y laudatorio sobre las bondades del SNS, a una inmisericorde sucesión de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado, profesionales desmotivados que persiguen su propio interés, ciudadanos egoístas que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y, en consecuencia, un sistema sanitario público financieramente insostenible.

Como es sabido, uno de los ámbitos en que de forma recurrente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gestión de los centros sanitarios públicos. Con (demasiada) frecuencia, y sin aportar evidencias o pruebas concluyentes, se afirma que la gestión pública es rígida y poco flexible, lo que provoca inevitables disfunciones y redunda en un gasto superfluo. A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión de los servicios sanitarios. Quienes defienden este camino encuentran en la difícil situación presupuestaria de las administraciones públicas el marco perfecto para elevar sus argumentos a la categoría de verdad científica. Al mismo tiempo, los responsables políticos, presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de déficit establecidos en las políticas de austeridad, ven en las fórmulas de privatización un mecanismo mediante el cual pueden aliviar unos maltrechos presupuestos públicos.

Evidentemente, el término «privatización» engloba fórmulas de gestión muy diferentes. Para ser precisos, conviene distinguir entre privatización formal, funcional y material. La privatización formal consistiría en la gestión de los servicios sanitarios por parte de las administraciones públicas (gestión directa) a través de entidades de titularidad pública sometidas al derecho privado (consorcios, fundaciones, etc.). La privatización funcional implica, por el contrario, la gestión indirecta de los servicios públicos mediante su contratación con entidades privadas, con o sin ánimo de lucro. Finalmente, la privatización material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestación de los servicios, de manera que el aseguramiento y la provisión de la asistencia sanitaria pasarían a manos de compañías privadas.

El supuesto de partida en que se basan las estrategias privatizadoras es que resulta posible mejorar la eficiencia en la gestión de los servicios sanitarios incorporando al sistema público elementos propios del mercado. Por un lado, la gestión empresarial orientada hacia la medición, la evaluación de objetivos y la obtención de resultados, la atribución de responsabilidades y la gestión profesional, con una visión “gerencialista”. Por otra parte, la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gestión, lo que exige la separación efectiva de las funciones de compra y prestación de los servicios. Finalmente, la sujeción de la actividad de las entidades encargadas de la prestación de los servicios al derecho privado, tanto en lo que se refiere a la compra de bienes y contratación de servicios como por en lo que respecta al régimen laboral de su personal, lo que teóricamente permitiría una mayor flexibilidad y disponibilidad en la gestión de recursos humanos.

El debate actual se centra en algunas modalidades de gestión indirecta de los servicios sanitarios que se basan en un contrato entre la Administración Pública (que interviene como financiador) y un proveedor(es) privado(s) con ánimo de lucro, en virtud del cual tiene lugar una gestión común de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad, y que se engloban bajo la denominación genérica de «colaboraciones público-privadas» (CPP). Dentro de esta categoría pueden distinguirse dos modelos: el de concesión de obra pública o PFI según sus siglas en inglés (Private Finance Initiatives), y el de concesión administrativa para la gestión integral del servicio público, el denominado «modelo Alzira» (por ser éste el primer lugar en que se utilizó dicha fórmula). El primer tipo se limita a la construcción de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (hostelería y restauración, limpieza, lavandería, seguridad, mantenimiento, locales comerciales, parking, etc.) durante un determinado periodo de tiempo, mediante el abono por parte de la Administración Pública de una cantidad pactada o canon regulador (este es el caso del hospital de Toledo). En el segundo tipo la concesión alcanza también la prestación de los servicios clínicos y de asistencia sanitaria a la población adscrita al área correspondiente.

Sin embargo, como señalan los autores del artículo, el excesivo empeño en apuntar a la privatización de la gestión como elemento central y piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no sólo no está avalado por datos nacionales ni internacionales, sino que desvía la atención de otras reformas que serían necesarias y que aparecen recurrentemente aplazadas. Lo cierto es que la experiencia del Reino Unido y de algunas CCAA, como Madrid, demuestra que las PFI multiplican los costes reales (hasta siete veces) y permite a las administraciones ocultar el endeudamiento ya que EUROSTAT no lo computa como tal.

En el campo de la gestión indirecta de los servicios sanitarios en España cabe destacar la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten y comparen el desempeño de estas distintas formas de gestión. Para valorar las distintas fórmulas o modalidades existentes es oportuno revisar la experiencia acumulada en otros lugares, particularmente en el Reino Unido, donde las CPP (sobre todo el modelo PFI) tienen una cierta tradición desde hace dos o tres décadas. Una primera conclusión importante de la experiencia británica es que, como se ha dicho, estas formas de CPP pueden entrañar un coste global superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público, debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados (empresas) y al margen de beneficio de éstos. Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad. Otro problema relevante identificado en los informes existentes es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado. Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de «rescate» financiero de las concesiones británicas; prácticas que también han ocurrido en España, no sólo en hospitales modelo PFI (en 2010 en la Comunidad de Madrid), sino también en el primer experimento de gestión integral mediante concesión realizado en Alzira, que hubo de ser rescatado por la Generalitat Valenciana.

(Continuará…)

lunes, 1 de septiembre de 2014

Los gerentes fugaces


Up Whorthy (1910) Foto Vía Shorpy


(Una versión previa de esta entrada se publicó como artículo en los diarios digitales El Porvenir de Castilla-La Mancha y dclm.es /diario de Castilla-La Mancha).

Desde hace algún tiempo no dejan de resultar algo patéticos los esfuerzos de los responsables políticos de la sanidad regional en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha por dar carácter y apariencia de normalidad a lo que no lo tiene. Algunos de estos altos responsables sanitarios llegaron en su día con la vitola de grandes gestores, impartiendo lecciones y presumiendo, autocomplacientes, de una cualificación y una experiencia más que dudosas en algún caso. Aseguraron que el SESCAM despolitizaría la gestión sanitaria fichando a los más expertos gerentes y acreditados profesionales para dirigir y gestionar un área tan sensible para los ciudadanos como la asistencia sanitaria. A la vista de lo ocurrido, tres años más tarde, el resultado no puede ser más desastroso.

Seguro que han oído alguna vez la expresión «la gran esperanza blanca». Tiene su origen en el mundo del boxeo, donde se empleó como una frase hecha: durante mucho tiempo hubo tantos campeones negros, que cualquier púgil prometedor de raza blanca era etiquetado como tal… justo hasta que peleaba contra un gran boxeador negro y era derribado sobre la lona. La primera vez que ocurrió fue el 4 de julio de 1910, día de la Independencia de los Estados Unidos, que iba a convertirse en una fecha histórica: se enfrentaron las dos mayores leyendas pugilísticas de la época. Un boxeador blanco, James J. Jeffries, apodado “el calderero de los Ángeles”, ya retirado y hasta entonces invicto, y un campeón negro que venía arrasando todo a su paso tanto dentro como fuera del ring, Jack Johnson, “el Gigante de Gavelston”. Era, además, el primer púgil afroamericano al que se le permitió disputar el título mundial de los pesos pesados enfrentándose a un blanco. Como pueden suponer ganó Johnson… La historia se repetiría en innumerables ocasiones durante muchos años, mientras los promotores de peleas siguieron buscando a su “gran esperanza blanca”.

Pues bien, en los hospitales y áreas integradas de Castilla-La Mancha contamos con un nutrido grupo de gerentes a los que –a la vista de los paupérrimos resultados obtenidos- también se les podría denominar como “la gran esperanza blanca” de la sanidad castellano-manchega y cuya gestión tiene además una duración bastante efímera. Basta comprobar el incesante trasiego de gerentes y directivos sanitarios que se ha venido produciendo en los hospitales de la región a lo largo de estos tres años. En alguno de ellos, como en Toledo, van ya por el cuarto responsable. En el Complejo Hospitalario de Albacete llevan tres gerentes en apenas tres años. En el resto de capitales de provincia también van por el segundo gerente del hospital. En algún caso han sido protagonistas de pintorescas historias, a mitad de camino entre el esperpento y el sainete (recuérdese el caso del gerente de Hellín que trasladó a un equipo quirúrgico de otro hospital para operar a su madre y con posterioridad fue acusado de falsedad en documento público). Entre luchas y peleas internas apenas disimuladas, otro de estos preclaros y conspicuos profesionales renunció a su puesto porque, según sus declaraciones, el trabajo apenas si le dejaba tiempo libre y consideraba más interesante dedicarse al deporte cinegético. Hay que recordar también el arbitrario y fingidamente objetivo proceso de selección seguido para el nombramiento de estos directivos, al que se le ha querido revestir de un carácter exclusivamente técnico, que ha dado lugar a “nombramientos marcados por la transparencia, el rigor y la profesionalización de los cargos” (sic). (Tal ha sido el nivel de “transparencia” que en la mayoría de los casos se sabía con antelación el nombre de las personas que iban a ser nombradas… lo que confirmaba que todo este ridículo proceso no era sino un auténtico “paripé”, como fue calificado por algunos medios).

Pertrechados de un potente (?) arsenal teórico, (al fin y al cabo, no hay nada más práctico que una buena teoría), armados con sus cuadros integrales de mando, sus tablas de indicadores, sus hojas de cálculo, una buena jerga gerencial y sus infalibles herramientas de management, muchos llegaron a Castilla-La Mancha con la aureola de expertos gestores, eficacísimos profesionales y competentes directivos que, en un abrir y cerrar de ojos, conseguirían eliminar disfunciones, arreglar problemas endémicos, corregir supuestas desviaciones presupuestarias, maximizar el rendimiento y los resultados, liderar a los profesionales sanitarios, optimizar la gestión, incrementar la eficiencia y mejorar en suma la situación de la sanidad regional… 

Lo cierto es que los resultados hablan por sí solos: el número de ciudadanos que considera que la sanidad funciona bien o bastante bien ha descendido en más de un veinte por ciento en sólo tres años según los barómetros de opinión. La valoración social y la percepción de los ciudadanos sobre la sanidad pública (no por los profesionales sanitarios, cuya labor sigue siendo extraordinariamente bien considerada, sino por la organización y el funcionamiento de la misma), ha empeorado en dieciséis puntos. Se han llevado a cabo recortes presupuestarios, con una reducción de casi seiscientos millones de euros entre 2010 y 2013 en el presupuesto del SESCAM, se ha llevado a cabo el cierre de camas hospitalarias, reducción de plantillas, intentos de privatizar la gestión sanitaria, despido de profesionales, paralización de las inversiones, imposición de copagos, supresión de servicios, masificación de los servicios de urgencia, aumento de las listas de espera y la consecuente pérdida de calidad asistencial, a pesar de los denodados esfuerzos y de la vocacional entrega de los profesionales sanitarios que consiguen sostener el ‘andamiaje’ del sistema. Todo ello se ha visto claramente reflejado en un paulatino incremento de las quejas y reclamaciones de los pacientes y usuarios, -que son sistemáticamente ocultadas de forma deliberada- y en unas encuestas de satisfacción claramente desfavorables, por más que sus resultados se hayan intentado disfrazar y manipular.

Hace unos días, con el certero título de “Aves de paso” (que transmite muy bien la idea de fugacidad, desarraigo, apresuramiento, provisionalidad y falta de vinculación), el anterior gerente del Complejo Hospitalario de Toledo publicaba en una revista especializada un artículo con “una serie de reflexiones sobre algunos de los principales retos de los gestores sanitarios en las circunstancias actuales.” Resultaba bastante curioso y significativo que advirtiera expresamente: “que nadie quiera ver en esto la historia de mi paso por Toledo” lo que implícitamente era algo así como reconocer de una manera inconsciente que se refería a ello. Como ya advirtiera el lingüista George Lakoff en su conocido librito No pienses en un elefante toda expresión evoca un marco, una imagen, y se define en relación con ese marco. Cuando negamos un marco, evocamos un marco. Los latinos lo sintetizaron muy bien en la conocida expresión ‘Excusatio non petita, accusatio manifesta’.

He aquí algunos párrafos destacados de ese interesante artículo (el subrayado es nuestro): 

“Los directivos debemos de saber que, según todas las encuestas y estudios de clima laboral, tenemos una capacidad para desmotivar y destruir las organizaciones simplemente brutal y devastadora. Algunos, cuando dañan la organización, lo hacen por variadas razones; desconocimiento, arrogancia, maquiavelismo, desprecio de la organización o desequilibrio emocional: personas que no pueden evitar controlar y dominar a los demás o que no pueden dejar de imponer sus ideas aún a un alto coste humano para otros. También se puede destrozar la organización por los modos y el carácter, con la falta de diálogo, la brusquedad, la falta de respeto, el nerviosismo, la desconfianza, la ocultación, la opacidad, la irritación, las rencillas y venganzas, etc.” (…) 
“Se necesita rigor, transparencia, evaluación, pero también participación, dar voz a todos los profesionales, horizontalizar la organización para escuchar e implicar a más gente y hacer florecer el talento, (y eso se hace dando libertad y confianza), no sólo escuchar a la jerarquía y a los jefes.” 
“Desgraciadamente en muchas organizaciones sanitarias públicas el ambiente es el inverso: irritación, cabreo, síndrome del “burn out”, sentimientos de no poder participar en las decisiones, etcétera, con lo que se fomenta el escapismo y la falta de implicación del profesional.” (…) 
“Las crisis sacan lo mejor y lo peor de nosotros mismos, pero en estos momentos es cuando lo peor más sale a la luz y se denuncia y lo mejor puede ser más evidente y debe convertirse en ejemplo. Una gran mayoría de ciudadanos pide más eficacia, más transparencia y menos interferencia política en la gestión pública. Quiere que nuestra sociedad se regenere democráticamente y se pueda hacer cada vez más una gestión pública más participativa, democrática, transparente y cercana a ellos y sus necesidades. Hay muchas señales que avisan de que la gente quiere que se hagan las cosas de esta manera. Ojalá demos los pasos necesarios para hacer los cambios internos y externos en esa dirección, antes de que nos obliguen a la fuerza, y gestionemos, cada vez más, no de espaldas a los ciudadanos y los profesionales sino con ellos y para ellos.” 

Unas reflexiones que desde luego son muy de agradecer, y ante las cuales resulta muy difícil sustraerse a la idea de que obviamente se refiere al SESCAM.

Competencias directivas más valoradas (Harvard Business Review)
Fuente: Zenger/Folkman. HBR org.
Lo que son las cosas, al hilo de las líneas anteriores, quiere la casualidad que por estas mismas fechas, en un blog de la Harvard Business Review se publiquen los resultados de un reciente estudio sobre las competencias clave que marcan la diferencia en los buenos líderes. Se trata de habilidades que no se limitan a los cargos directivos, sino que se consideran transversales a todos los niveles de la organización. Los resultados del estudio proceden de una encuesta hecha a más de 300.000 directivos, gestores, mandos intermedios y trabajadores sin personas a cargo a los que se les preguntó su opinión sobre las habilidades que creían más necesarias para tener éxito en sus áreas respectivas.

La capacidad de inspirar y motivar a los demás (38%) fue la competencia directiva más valorada, seguida de la integridad y la honestidad (37%), la capacidad por resolver problemas (37%), el enfoque a resultados (36%) y las habilidades comunicativas (35%). El trabajo en equipo (33%), la capacidad para construir relaciones (30%), el expertise técnico y profesional (27%), la perspectiva estratégica (24%) y el desarrollo de los demás (21%) también fueron algunas de las competencias directivas más valoradas dentro del top 10.

Según los autores del estudio, la perspectiva estratégica es una habilidad necesaria que deberían tener todos los trabajadores, independientemente de que ocupen o no un cargo directivo. Carecer de este tipo de competencia, aunque el puesto no lo exija, es un freno importante que a la larga podría convertirse en un obstáculo para conseguir una promoción.

Otras competencias directivas necesarias para tener éxito profesional, aunque en menor proporción, son la iniciativa (19%), la capacidad de innovación (16%), la adaptación al cambio (16%), la conexión con la realidad (12%), los objetivos claros (10%) y el desarrollo personal (9%).

A juzgar por este estudio, tiene uno la sensación de que entre los responsables del SESCAM se echan en falta alguna de estas importantes competencias y habilidades directivas.

En fin, por si faltara algo, hace pocas semanas, el hundimiento del falso techo de una de las habitaciones del hospital Santa Bárbara de Puertollano, (Ciudad Real), y que fue noticia en todos los medios nacionales, ofrecía una gran metáfora que venía a reflejar y simbolizaba perfectamente la imagen de la calamitosa situación del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

miércoles, 27 de agosto de 2014

«La salud de los enfermos»... A propósito del centenario de un cronopio

 «La casualidad no existe. Le llamamos casualidad a algo que yo siento que es como una especie de leyes paralelas, de constelaciones, de figuras que se van formando y que en mi vida yo las he sentido muchas veces…»
Julio Cortázar (de una entrevista publicada en 1983)

Se cumplíó ayer, 26 de agosto, el centenario del nacimiento de Julio Cortázar, grandísimo cronopio, autor emblemático e imprescindible, uno de los escritores hispanohablantes más influyentes del siglo XX.

En este artículo, Juan Cruz dibuja su perfil vital y literario.

En la siguiente semblanza: Cortázar forastero, publicada en el suplemento literario Babelia, el pasado 22 de agosto, Andrés Neumann repasa las claves de la obra del autor de 'Rayuela' y una hoja de ruta para para revisar su universo.

Se suceden los homenajes y los recordatorios con motivo de la efeméride, pero indudablemente, el mejor homenaje que se le puede hacer es leer su obra. Proponemos por ello la lectura de uno de sus cuentos, incluido en la colección “Todos los fuegos el fuego”, publicado en 1966: La salud de los enfermos que comienza como sigue:

“Cuando inesperadamente Tía Clelia se sintió mal, en la familia hubo un momento de pánico y por varias horas nadie fue capaz de reaccionar y discutir un plan de acción, ni siquiera tío Roque que encontraba siempre la salida más atinada. A Carlos lo llamaron por teléfono a la oficina, Rosa y Pepa despidieron a los alumnos de piano y solfeo, y hasta tía Clelia se preocupó más por mamá que por ella misma. Estaba segura de que lo que sentía no era grave, pero a mamá no se le podían dar noticias inquietantes con su presión y su azúcar, de sobra sabían todos que el doctor Bonifaz había sido el primero en comprender y aprobar que le ocultaran a mamá lo de Alejandro. Si tía Clelia tenía que guardar cama era necesario encontrar alguna manera de que mamá no sospechara que estaba enferma, pero ya lo de Alejandro se había vuelto tan difícil y ahora se agregaba esto; la menor equivocación, y acabaría por saber la verdad.” (…)

Para seguir leyendo, la continuación puede encontrase aquí http://www.literatura.us/cortazar/enfermos.html
En 2009 el realizador Toni Barragán dirigió el siguiente cortometraje, a partir de una adaptación del cuento:


Nunca es mal momento para (volver a) leer a Cortázar... aunque sea a Deshoras, (título de su último volumen de cuentos, aparecido en 1982).

viernes, 15 de agosto de 2014

Cartas sobre una Sanidad Pública herida


Viñeta de Forges. EL PAÍS, 20 de marzo de 2014

«Visitáronle, en fin, y halláronle sentado en la cama, vestida una almilla de bayeta verde, con un bonete colorado toledano; y estaba tan seco y amojamado, que no parecía sino hecho de carne momia. Fueron dél muy bien recebidos, preguntáronle por su salud, y él dio cuenta de sí y de ella con mucho juicio y con muy elegantes palabras; y en el discurso de su plática vinieron a tratar en esto que llaman razón de estado y modos de gobierno, enmendando este abuso y condenando aquél, reformando una costumbre y desterrando otra, haciéndose cada uno de los tres un nuevo legislador, un Licurgo moderno o un Solón flamante; y de tal manera renovaron la república, que no pareció sino que la habían puesto en una fragua, y sacado otra de la que pusieron; y habló don Quijote con tanta discreción en todas las materias que se tocaron, que los dos examinadores creyeron indubitadamente que estaba del todo bueno y en su entero juicio.»
Don Quijote de la Mancha
II parte. Capítulo I
(De lo que el cura y el Barbero pasaron con don Quijote cerca de su enfermedad)

Las hemerotecas (ahora archivos digitales) son un gran invento. En el caso de la sanidad, echar un vistazo y repasar algunas páginas de los periódicos atrasados suele ser (casi siempre) un ejercicio interesante y saludable para no perder la memoria. Mirar hacia atrás permite hacer balances y recuento, saber dónde estábamos y de dónde venimos, rehacer la historia del deterioro producido en la sanidad pública española como consecuencia de recortes indiscriminados, medidas de ajuste presupuestario y fórmulas privatizadoras impuestas por (desde) el(los) gobierno(s). Es útil releer algunas noticias, recordar algunos artículos editoriales, (Sanidad en caída libre. El País 21 febrero, 2012), volver sobre las páginas de opinión o revisar las cartas al director de los lectores, que son como un eco lejano que llega hasta hoy y reflejan bien la percepción ciudadana sobre esta especie de voladura (des)controlada del sistema sanitario…

Lamentablemente, como ocurre en muchos otros ámbitos de la Administración Pública, el SNS sigue siendo bastante opaco y poco transparente. En realidad, muy poco de cuanto sucede dentro del sistema sanitario llega al conocimiento del ciudadano, salvo cuando le afecta de manera personal o muy directamente. Quienes pueden (o se atreven) suelen explicar “su” caso, que obviamente tiene un sesgo personal, pero que al mismo tiempo suele ser emblemático (es como la “punta del iceberg”) y tiene una gran importancia cualitativa. Estos son algunos ejemplos bastante significativos tomados del diario El País en los últimos meses: 

Desde Cornellá de Llobregat, (Barcelona), Lina Jódar Fernández reflexiona sobre la calidad de la atención sanitaria y escribe una carta en el diario El País (20 de febrero, 2014) en la que cuenta una triste y amarga experiencia con su madre en una “sala de observación” de las urgencias de un hospital público de Cataluña:

«El pasado día 15 de febrero mi madre sufrió una caída casual y sufrió una fractura de fémur. Se le derivó a urgencias donde, tras ser valorada, le dijeron que había que operarla cuando hubiera un hueco. Fue trasladada a una “sala de observación”. Una sala mixta de 20 camas, es decir, hombres y mujeres en una estancia donde no existían divisiones entre camas, ni unas tristes cortinas. Pacientes aislados por gripe A con pacientes de traumatología. Tras 48 horas en urgencias mi madre seguía esperando cama, y finalmente la operaron, eso sí la llevaron al quirófano desde “la plaza de toros” nombre que los usuarios han puesto a esta sala.»

«Es denigrante como familiar y como profesional de la salud que soy (enfermera con 19 años de experiencia), que derechos tan básicos del paciente como el de la “intimidad” se menosprecien de esta manera. Es una vergüenza y un despropósito cuando además hay un montón de camas cerradas. ¡Para que luego nos vengan a decir que los recortes no afectan a la calidad!»

Marco Sebastián Noferini habla también de “degradación de la calidad” en otra carta al director de El País (26 julio, 2014). Escribe desde Vic (Barcelona) unas reflexiones de un zombie somnoliento:

«En estos tiempos de recortes son muchas las veces que hemos oído decir que los recortes en sanidad no habían repercutido en la calidad del servicio, pero queda claro que esto no es así, ya que los recortes en la financiación y en los recursos humanos se han dejado sentir de manera notable. Se cierran quirófanos, se cierran consultas, existe un menor número de camas disponibles en los hospitales públicos, se sobrecarga de trabajo a los profesionales del sector y se eternizan las listas de espera. Hay veces que incluso para poder ser atendido por el propio médico de cabecera has de esperar una semana.»

«Está claro que en un servicio de la importancia de la sanidad es una mera cuestión de tiempo que de una manera u otra nos veamos afectados por la degradación de su calidad, como recientemente me ha sucedido a mí. Hace unas semanas que, notando las terribles consecuencias de no descansar bien, me decidí a visitar a mi médico de cabecera, el cual ante los síntomas que presentaba me diagnosticó un posible problema de apneas del sueño. Para poder confirmarlo me indicó que debía solicitar hora para el neumólogo, cosa que hice al salir de su consulta. Y el resultado fue que se me dio hora para el 15 de enero del próximo año, dentro de algo más de seis meses. Hasta la fecha en cuestión deberé continuar con mis problemas de sueño, cansancio, cefaleas, y las consecuencias que ello me ocasiona en mi carácter y en mi rendimiento laboral porque en mi ciudad, Vic, el médico especialista está sobresaturado de trabajo. Gracias a todos aquellos que con el pretexto de la crisis han puesto su granito de arena para cargarse la sanidad pública, privatizarla y ponerla en manos de poderosos consorcios privados, gestionados en algunos casos por sus amigos o familiares.»

Algunas de las noticias de prensa más llamativas y que suelen generar mayor alarma social se refieren al (elevado) número de camas cerradas en los hospitales durante el periodo estival: Alerta por el número de camas hospitalarias cerradas en verano (El País, 22 de julio de 2014).

Como explicaba también un reciente artículo editorial del mismo diario (Agravar la espera. El País, 1 de agosto 2014), la estrategia (?) de ahorro basada en el cierre de camas, seguida desde hace meses por algunos gestores sanitarios en numerosos hospitales de toda España, ha provocado episodios de inquietud entre enfermos y aglomeraciones en los servicios de urgencia. El cierre de camas permite reducir personal y evitar la contratación de sustitutos. Pero no es cierto, por desgracia, que como dice con ironía otro lector, las enfermedades se van de vacaciones (27 de julio de 2014, El País): reducir el número de camas en servicio supone recortar la actividad asistencial programada, lo que aumenta el número de pacientes en lista de espera y, en consecuencia, el tiempo de demora para recibir atención. Cuanto mayor es la demora, más posibilidades existen de que el estado de los pacientes se agrave y acaben en urgencias, cerrándose así el círculo vicioso. 

Otro tanto puede decirse del recorte de plantillas en el conjunto del sistema sanitario público, que ha supuesto una reducción (Sanidad mermada. El País, 5 de julio 2014) de 28.496 empleados en apenas dos años –entre enero de 2012 y enero de 2014- según datos del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, sobre una plantilla actual de 476.689 empleados. Una reducción semejante (casi un 6%) en un sector cuya actividad depende en buena medida de los efectivos profesionales tiene, ineludiblemente, consecuencias para la calidad asistencial. La más clara y evidente, sin duda, el aumento de los tiempos de espera, con el consiguiente malestar de los pacientes y usuarios del sistema. La pérdida de satisfacción con el sistema público, que se viene produciendo en los últimos barómetros sanitarios es la huella más visible del efecto de los recortes (Sanidad herida. El País, 17 de agosto 2013). 

No parece ya que ni los ciudadanos ni los profesionales vayan a resignarse y a permanecer impasibles ante algunas de estas medidas (Decidir la sanidad que queremos. El País, 12 de julio 2014). Trabajadores y pacientes de numerosos hospitales públicos de Cataluña (encabezados por Vall d’Hebron y Bellvitge, los dos grandes centros de la comarca de Barcelona) se han manifestado y movilizado contra el cierre de camas. Uno de los episodios más singulares y de mayor repercusión mediática tuvo lugar hace unas semanas en el hospital de Bellvitge, en el una decena de pacientes se “atrincheraron” para evitar la clausura de plantas, negándose a ser trasladados de habitación. El caso resulta más dramático y relevante si se tiene en cuenta que en ese centro se venían produciendo repetidas situaciones de colapso en el servicio de urgencias 

Para añadir más leña al incendio existente, el Consejero de Sanidad, Boi Ruiz, haciendo gala de una gran dosis de cinismo político, se permitió negar la evidencia afirmando en unas declaraciones a Catalunya Radio que “les llistes de espera s’on un altre mite polític, igual que el dels llits”. Sus palabras fueron calificadas de frívolas e irresponsables desde diversas instancias. Una lectora del diario comentaba que debería pedir perdón (El País, 8 de julio 2014). 

Poco después, en el Parlament de Cataluña el grupo ICV-EUiA presentó una moción en la que se censuraba la actuación del Consejero por haber provocado una “reducción de la calidad asistencial, la degradación de los servicios sanitarios de titularidad pública, el aumento de los tiempos de espera y la precarización” de las condiciones laborales de los sanitarios. 

Con estos antecedentes y esta trayectoria, resulta casi grotesco e insólito que la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA-ANDE) haya distinguido precisamente en estos días a Boi Ruiz con el IV Premio SEDISA-ANDE a la “personalidad sanitaria de 2013” destacando su gestión “como conseller de Salut, modificando el modelo sanitario ante la necesaria eficiencia del sistema para hacer posible la sostenibilidad y reorientándolo hacia la prevención y la cronicidad, es ejemplo de la labor profesionalizada que debe realizar un directivo de la salud, más allá de las decisiones y tendencias políticas” (sic). 

En el transcurso de uno de esos frecuentes saraos político-sanitarios celebrado en 2013, el ínclito Conseller de Salut de Cataluña se mostraba partidario de trabajar con “rigor, transparencia y participación”. El Consejero apuntaba entonces que “la diferencia entre los médicos y los economistas es que los primeros trabajan con informaciones incompletas y los segundos con informaciones completas” (sic), por lo que se debe intentar que “las decisiones sean medibles y comparables”. Ruiz hizo hincapié en que “hay que explicar, medir y comparar para poder opinar desde la evidencia y no desde un punto de vista cortoplacista” y reconoció que “la eficiencia ganada ha permitido alcanzar situaciones de equilibrio presupuestario”

En fin… en una interesante columna de opinión, (Curiosa defensa de lo público. El País, 19 de julio 2014) Milagros Pérez Oliva explicaba muy bien el más que evidente conflicto de intereses de esta insigne “personalidad sanitaria”, que en su día fuera presidente de la patronal Unió Catalana d'Hospitals (UCH), y que con su actuación está contribuyendo al más que evidente deterioro y descrédito de la sanidad pública.

PS, Una vez publicada la entrada, el diario El País publica hoy mismo (15 de agosto) dos interesantes artículos, que enlazo a continuación:


lunes, 11 de agosto de 2014

Ver y ser visto: las huellas de la vida

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Rembrandt. Autorretrato (1669). National Gallery

"La vida es sencilla para el corazón: late mientras puede. Luego se para. Antes o después, algún día ese movimiento martilleante se para por sí mismo y la sangre empieza a correr hacia el punto más bajo del cuerpo, donde se concentra en una pequeña hoya, visible desde fuera como una zona oscura y blanda en la piel cada vez más blanca, a la vez que la temperatura baja, los miembros se endurecen y el intestino se vacía."
Karl Ove Knausgård (La muerte del padre)

Comienzo la lectura en estos días estivales del primer tomo de una de esas obras mayores, escritas “con lucidez existencial y honestidad sanguinaria” que, a juicio de algunos críticos, supone una gesta literaria comparable a las obras de Marcel Proust, Robert Musil o Thomas Mann, en cuyas coordenadas se sitúa. Se trata de La muerte del padre, del escritor noruego Karl Ove Knausgård, la primera de las seis novelas autobiográficas, escritas entre 2009 y 2011, que conforman el ciclo Mi lucha, un ambicioso proyecto en el que a lo largo de más de 3.600 páginas el escritor se confiesa e indaga dolorosamente sobre su pasado, desmenuzando su propia historia y su peripecia vital. Una prosa exacta, minuciosa, adictiva e hipnótica, que consigue convertir la rutina en gran literatura, en acertada expresión de Alberto Manguel.

Casi al comienzo del libro (págs. 35-36) me encuentro con este rotundo y fascinante pasaje, que no me resisto a transcribir íntegramente en el blog:

«Lo único que no envejece de la cara son los ojos. Son igual de claros el día que nacemos que el día que morimos. Es cierto que sus venas pueden reventar y las retinas se vuelven más mates, pero su luz no cambia nunca. Hay un cuadro que me acerco a ver cada vez que voy a Londres y que me conmueve con la misma fuerza cada vez. Es el autorretrato de Rembrandt tardío. Los cuadros del Rembrandt tardío suelen caracterizarse por una rudeza casi inaudita, en la que todo está subordinado a la expresión de ese determinado momento, como resplandeciente y sagrado, hasta ahora algo inigualado en el arte, con la posible excepción de lo que Hölderlin logra en sus poemas tardíos, por muy incomparable que suene, porque donde la luz de Hölderlin conjurada en el lenguaje es etérea y celestial, la luz de Rembrandt es conjurada en el color: el de la tierra, el del metal y el de la materia; pero este cuadro, que se encuentra en la National Gallery, está pintado de un modo algo más cercano al clasicismo realista, más cerca de la expresión del joven Rembrandt. Pero lo que representa es al viejo Rembrandt. A la vejez. Todos los detalles del rostro son visibles, todas las huellas de la vida están estampadas en él, se dejan seguir. La cara tiene surcos, arrugas, bolsas, está ajada por el tiempo. Pero los ojos son claros, y aunque no son jóvenes, al menos parecen fuera de ese tiempo que por lo demás caracteriza su cara. Es como si otra persona nos mirase desde algún lugar más al fondo de la cara, donde todo es diferente.. Más cerca que esto será difícil llegar al alma de otra persona. Porque todo lo que tiene que ver con la persona de Rembrandt, sus costumbres y vicios, los olores y sonidos de su cuerpo, su voz y su vocabulario, sus pensamientos y opiniones, su manera de comportarse, sus defectos y sus achaques, todo lo que constituye una persona a los ojos de los demás, se ha borrado, el cuadro tiene más de cuatrocientos años, y Rembrandt murió el mismo año en que lo pintó, de modo que lo que está retratado, lo que Rembrandt ha pintado, es la mismísima existencia de este ser humano, esa existencia a la que despertaba cada mañana, y que enseguida se le metía dentro de los pensamientos, pero que no eran pensamientos en sí, aquello que enseguida se le metía en los sentimientos, pero que no eran sentimientos en sí, y aquello que todas las noches lo abandonaba al quedarse dormido, al final para siempre. Es esa parte del ser humano que el tiempo no toca, y aquello de lo que la luz de los ojos procede. La diferencia entre este cuadro y los demás cuadros tardíos pintados por Rembrandt es la diferencia entre ver y ser visto. Es decir, en este cuadro se ve a sí mismo, a la vez que él mismo es visto, y supongo que esto sólo era posible en el barroco, con su gusto por el espejo dentro del espejo, el juego dentro del juego, la puesta en escena y la fe en la conexión de todas las cosas, una época en la que la perfección artesanal alcanzó un nivel nunca logrado por nadie ni antes ni después. Pero existe en nuestro tiempo y observa por nosotros.»

El párrafo no deja de ser una descripción bastante precisa de lo que encierra la propia obra: “Todos los detalles del rostro son visibles, todas las huellas de la vida están estampadas en él, se dejan seguir.” Un implacable, riguroso y arriesgado ejercicio de introspección extrema a través del cual el autor se desnuda a sí mismo y se expone ante todos, en coherencia con su afirmación, según la cual: “Escribir es sacar de las sombras lo que sabemos. No de lo que ocurre allí, no de qué clase de actos se realizan allí, sino del allí en sí. Ese es el lugar y la meta de la acción de escribir. ¿Pero cómo llegar hasta ese punto?”.

Vida y literatura, realidad al fin, la novela constituye una dolorosa y controvertida autoficción que intenta conjurar la muerte y al mismo tiempo dar cuenta del proceso de escritura… Una lectura nada convencional y poco recomendable para quienes leen como mero pasatiempo o sólo para confirmar el estado de las cosas. Adentrarse en este libro es una experiencia dura pero absorbente; radical e intensa, incómoda y hostil incluso, pero tal vez imprescindible… que nadie espere, pues, rastro de piedad o concesión alguna en estas páginas. 

sábado, 2 de agosto de 2014

Un «Regimen Sanitatis» Gaélico

En agosto de 2011 este blog al que decidimos bautizar como Regimen Sanitatis 2.0  inició su andadura en la procelosa blogosfera sanitaria, cada vez más activa y poblada. Con un total de 215 entradas publicadas desde entonces, hemos intentado mantenernos fieles a la idea que inicialmente lo animaba y que aparece en su frontispicio a modo de declaración de intenciones: «…recoger también una serie de reflexiones, comentarios y observaciones sobre salud y enfermedad, gestión sanitaria, medicina e historia, sociología, economía de la salud, literatura y otros aspectos relacionados con un ámbito cada vez más incierto y complejo...»

Todos y cada uno de nosotros somos producto y resultado de nuestra propia historia vital, de nuestras decisiones, de nuestras ideas y creencias, de nuestros aciertos pero también –y sobre todo- de nuestros errores, de lo que sentimos, deseamos y alguna vez quisimos, de nuestras esperanzas y de nuestras frustraciones, de nuestras alegrías y de nuestras desdichas, en suma, de nuestra experiencia, del trayecto único y personal que, a pesar de ser intransferible e individual, compartimos y recorremos junto a otros. No estamos solos; tampoco en esta (pequeña) aventura que emprendimos hace ahora tres años. En este camino surcando la blogosfera sanitaria hemos procurado seguir algunos de los consejos y recomendaciones que nos han hecho llegar algunos buenos amigos, (con más conocimiento y experiencia), de manera personal, mediante el correo, con sus comentarios en el propio blog o a través de otras redes sociales. De acuerdo con lo establecido hace ya quince años en una de sus famosas tesis o conclusiones por el Manifiesto Cluetrainhemos intentado siempre mantener una actitud de “…humildad, franqueza y un punto de vista genuino.” En cualquier caso, a todos los que están por ahí, al otro lado de la pantalla, muchas gracias por el apoyo, la comprensión y la paciencia. En buena medida sois (también) responsables de la continuidad de esta iniciativa. Si alguno de los post que hemos ido colgando semana tras semana ha resultado de interés, ha sido motivador o sugerente o tal vez ha servido para volver la vista hacia otros lugares, o descubrir nuevos puntos de vista, eso ya es razón más que suficiente para justificar el tiempo empleado y todo el trabajo desarrollado.

Para conmemorar este tercer aniversario no se me ocurre nada mejor que hacer una breve reseña de una rareza bibliográfica: un curioso Regimen Sanitatis de origen gaélico escocés que, como  todos los tratados de este género, es una recopilación sistemática de consejos higiénico-dietéticos, basados en el conocimiento empírico de antiguos autores, que constituyen todo un régimen de vida para conservar la salud. A partir de una doctrina sólidamente fundada en la tradición hipocrático-galénica, se incluyen consejos higiénicos sobre la comida, la bebida, el sueño o las emociones, en función de la edad, la constitución, el tiempo o la época del año de que se trate.

El presente Régimen Sanitatis o Regla de la Salud procede de un manuscrito médico gaélico del siglo XVI encontrado en el Museo Británico. Consta de sesenta y dos folios de papel vitela, encuadernados con una cubierta de piel adornada por dibujos lineales sencillos. La escritura, como puede verse en la reproducción fotográfica, es bastante legible.
El texto se encuentra incluido en un libro publicado en 1911 con la transcripción en lengua gaélica escocesa y la traducción al inglés. Su autor, el Dr. H. Cameron Gillis publicó la obra en Glasgow. En el Prefacio, fechado en diciembre de 1910, explica que se trata del primer esfuerzo definitivo llevado a cabo para recuperar los viejos manuscritos médicos gaélicos que habían permanecido desconocidos durante siglos. Un trabajo al que se vio impulsado por un cierto sentido del patriotismo, por amor a su lengua y por la obligación moral de dar a conocer la historia de la medicina de su país.

Según explica en la Introducción, el tratado perteneció a John MacBeath, de la notable familia con ese nombre, que fueron médicos hereditarios de los señores de las islas y de los reyes de Escocia durante varios siglos. No menos de setenta y seis médicos llamados Macbeth o Beaton, ejercieron la medicina en Escocia entre 1300 y 1700.

“Al parecer, el volumen se mantuvo en la familia MacBeath durante muchas generaciones, pero cómo encontró su camino a Inglaterra, me temo que ahora no puede ser conocido con seguridad”, afirma H.Cameron Gillies.

El texto se compone de los siguientes siete breves capítulos:

·     Capítulo I. Regimen Sanitatis. En el que se explica que hay tres aspectos de la regulación de la salud: Conservatium, es decir, la necesidad de proteger o mantener el estado de buena salud; Preservatium, es decir, prevenir o prever la enfermedad, y Reductium, es decir reorientar y restaurar el estado de salud. Conservatium es lo que debe hacerse en los hombres sanos. Preservatium es lo correcto en aquellos que están débiles o están perdiendo la salud. Reductium es necesaria en quienes ya están enfermos.
·         Cap. II. Sobre la cantidad de alimentos (y bebidas) que deben tomarse.
·         Cap. III. Del orden de la dieta y la ingesta de los alimentos.
·   Cap. IV. Sobre el tiempo (y de cómo las comidas deben ser más o menos abundantes. según la época del año).
·        Cap. V. En relación con el tiempo de las comidas.
·       Cap. VI. Del hábito y de la costumbre. Decía Aristóteles que la excelencia moral es el resultado del hábito: Nos volvemos justos realizando actos de justicia; templados, realizando actos de templanza; valientes, realizando actos de valentía...
·        Cap. VII. Sobre la edad y el temperamento.

Merece la pena echar un vistazo por encima para comprobar el enorme sentido común y práctico que impregna toda la obra, que finaliza como sigue:

And this is sufficient though a great deal more might be said here. (Es decir: ...Y aunque podría decirse mucho más, esto es suficiente).

Hoy terminamos esta entrada especial con una preciosa canción coral que es la banda sonora del lanzamiento de un canal de la BBC con ese nombre: Alba, el nombre en gaélico de Escocia,  interpretada por un grupo de hombres y mujeres de esa hermosa tierra.
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