martes, 30 de agosto de 2016

«Espacios de prudencia»

                       Foto: Gárgola. Catedral de Salisbury 
«No hay mayor oportunidad, responsabilidad u obligación que pueda tocarle a un ser humano que convertirse en médico. En la atención del sufrimiento, el médico necesita habilidades técnicas, conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos… Del médico se espera tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y perturbación de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo.»
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 1950

Sostiene mi amigo Armendáriz, (creo que con bastante acierto), que la mayoría de las medidas y actuaciones que desde diferentes servicios sanitarios estamos intentando poner hoy en marcha en nuestro malhadado SNS, con el enfático y tal vez afectado nombre de “Planes para la humanización de la asistencia sanitaria”, (sin duda con el loable objetivo de modificar determinadas actitudes y comportamientos profesionales inapropiados, y mejorar la calidad de la asistencia prestada), se encontraban ya contenidas entre los sabios consejos y recomendaciones que aparecían recogidos en los primeros capítulos de aquellos viejos textos de Medicina Interna en los que estudiamos las lecciones de Patología Médica… esas páginas que muy pocos leían y que –por lo general– casi siempre solían pasarse por encima. En los últimos años muchas de esas ideas y preceptos se han perdido ‘como lágrimas en la lluvia’, que diría el replicante Roy Batty en la película Blade Runner

La primera parte de la 9ª edición en español (1977) de uno de aquellos libros de autoría colectiva, el Tratado de Medicina Interna de Cecil-Loeb, un clásico de la educación médica, (correspondiente a la 14ª edición en inglés del Textbook of Medicine, de 1975), comienza precisamente con una serie de capítulos breves cuyo título es ya de por sí bastante elocuente: [Naturaleza de la Medicina] “Cómo hacerse clínico”, “Ciencia, medicina clínica y el espectro de enfermedades”, “Cuidado del paciente con enfermedad en fase terminal“ y “La medicina en la sociedad moderna.” Escritas hace ya más de cuarenta años, -cuando muchos de los modernos procedimientos y técnicas diagnósticas o terapéuticas actuales aún no existían- sus enseñanzas se encuentran plenamente vigentes. He aquí lo que dice por ejemplo Paul B. Beeson, uno de los editores (compiladores) de la obra, refiriéndose a las cualidades que debe reunir un (buen) clínico:

«Una de las cualidades más importantes que necesita el médico de nuestros días es la capacidad de limitar su curiosidad. Ha de recordarse constantemente que una técnica diagnóstica que pueda tener peligro sólo debe emplearse cuando el posible beneficio que brinde justifique dicho riesgo. Nunca debe efectuarse una prueba diagnóstica simplemente para “completar” el estudio, o sea antes que alguien más sugiera su empleo; o porque un especialista considera que debe efectuarse para proteger su propia reputación, su propio prestigio ‘en caso de que…’ Permítasenos imaginar cómo debe moverse un buen médico para tratar [a] un paciente de edad avanzada que recientemente ha presentado una ictericia obstructiva. Lo ‘probable’ es que este paciente tenga una enfermedad neoplásica no susceptible de cirugía ni de quimioterapia. Sin embargo, existe la posibilidad de que la obstrucción biliar esté causada por alguna otra lesión, como un cálculo o un tumor benigno. El médico tiene varios caminos. Puede emplear una serie de técnicas diagnósticas notablemente precisas: estudios radiológicos con bario, centelleo de isótopos para hígado o páncreas, laparoscopia, biopsia de hígado con aguja, angiografía celiaca o estudio endoscópico del duodeno (para citología o para introducir una sonda y lograr la visualización retrógrada de las vías biliares o pancreáticas). Tendrá la tentación de emplear algunos o todos estos medios, porque así puede lograrse un diagnóstico preciso. Pero quizá esto no resulte de verdadero interés para el paciente, dadas las muchas probabilidades de que se trate de una enfermedad incurable. El médico responsable puede considerar junto con sus compañeros las probabilidades de cirugía o quimioterapia curativa. O puede no hacer gran cosa, considerando que lo más adecuado es permitir que la enfermedad siga su curso y ahorrar al paciente las molestias, peligros y gastos de un estudio complicado. Pero también puede elegir un camino intermedio: llamar a un cirujano para operar inmediatamente, mientras el estado general del paciente todavía es bueno, con el fin de tratar de manera definitiva una lesión maligna si existe; o bien, si la obstrucción depende del cáncer, para desviar el curso de la bilis hacia el intestino. Esta conducta probablemente brindaría al enfermo por lo menos algunos meses de vida menos molesta, aunque resulte imposible tratar el cáncer. El médico bueno estará ‘acompañando’ al paciente, resolviendo los problemas a medida que se van presentando…» (…)

El autor termina el capítulo brindando unos cuantos preceptos: «1) A cada paciente hemos de proporcionarle ‘lo suficiente de nuestros días’. Hay que sentarse, oírlo con cuidado, hacerle preguntas adecuadas, examinarlo con cuidado y, una y otra vez, repetir todo esto. Muchos errores médicos dependen simplemente de que el médico no destinó tiempo suficiente al enfermo [sí, sí, ya sé, ya sé, el tiempo, siempre el tiempo… o más bien la falta de tiempo]. 2) Trabajar para desarrollar la ‘capacidad de estudio’ acerca de los problemas del paciente. 3) Entrénese usted en ‘concentrarse en cada problema con exclusión de todos los demás’. (…) Si usted destina a cada paciente el tiempo que merece, si aprende a concentrarse, y si puede estudiar debidamente, logrará mucho de lo que se necesita para cuidar de las personas enfermas, incluso en el mundo de nuestros días.»

Parece ocioso señalar que hoy se emplearían otras técnicas y procedimientos más seguros y precisos para efectuar el diagnóstico del caso, seguramente utilizando la resonancia magnética nuclear y/o técnicas endoscópicas especiales. Sin embargo, el modo en que (todavía) se produce el razonamiento médico, se elaboran los juicios clínicos y se toman las decisiones, sigue siendo el mismo y es el que debiera ser revisado y permanentemente puesto en cuestión…

A propósito de comportamientos que pueden ser considerados como imprudentes en la asistencia sanitaria, mi amigo Carlos Armendáriz (especialista en medicina intensiva, por cierto) también está de acuerdo con Bryan Jennett, profesor de neurocirugía de la Universidad de Glasgow, autor de un conocido artículo publicado en el BMJ hace más de treinta años -que conviene siempre tener presente- (Inappropriate use of Intensive Care), en el que identificaba algunas circunstancias que mostraban cuando el uso de un procedimiento o de una tecnología puede ser inapropiado:

1) cuando es innecesario, es decir, si el objetivo deseado se puede conseguir con medios más sencillos; 2) cuando es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; 3) cuando es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el posible beneficio; 4) cuando es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y 5) cuando es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

Decididamente, hoy más que nunca, hay que releer y recuperar el espíritu y los valores de aquellas páginas introductorias de los textos de Medicina Interna. Ya en su Elogio de la locura (1511) advertía Erasmo de Rotterdam:
«La sabiduría inoportuna es una locura, del mismo modo que es imprudente la prudencia mal entendida.»


jueves, 18 de agosto de 2016

¿Caos o cinismo sanitario?

  Foto: En una puerta de Dinan (Bretaña) 
«Nadie está libre de decir necedades. Lo malo es decirlas con aplicación.»
Michel de Montaigne. Essais. Livre III, Cap.I

Asistimos desde hace unos meses a un insólito, grotesco, irónico, paradójico, esperpéntico e incluso extravagante espectáculo. Ciertamente es difícil encontrar un único adjetivo que resulte adecuado para describir mejor o con mayor precisión el comportamiento y la actitud para referirse a la situación de la sanidad y de la asistencia sanitaria en Castilla-La Mancha por parte de algunos conspicuos responsables políticos del partido que ocupó el gobierno de la región durante la anterior legislatura. Empeñados en dar la espalda a la realidad y en negar la evidencia, (producto sin duda de su mala conciencia), instalados en el oportunismo y la manipulación, cuando no en la inconsistencia y la mentira, resulta como mínimo asombroso, por no decir incongruente e hipócrita, oírles hablar continuamente de caos sanitario, -su expresión favorita-. Ello delata el subconsciente de quienes durante cuatro años propiciaron y facilitaron el racionamiento y los recortes injustificados, el desmantelamiento sistemático del sistema sanitario público, los despidos de personal, la descapitalización de los hospitales, la paralización de las inversiones, las derivaciones injustificadas al sector privado, la opacidad y la falta de transparencia.

Decía Jonathan Swift, sagaz conocedor de la condición humana, que “algunas personas son más cautas en ocultar su sabiduría que su torpeza”, y en verdad que muchos parecen entusiasmados en airear y hacer públicas sus carencias. Mediante una estúpida monserga concertada se dedican a repetir burdas consignas propias de una estrategia trasnochada, a través de una inmisericorde cantinela de soniquetes, mantras y muletillas, inventando cifras o falseando datos, poniendo en duda, renegando e incluso lamentando cualquier avance y mejora que se produce en los servicios sanitarios.

Veamos, en orden cronológico, algunos ejemplos muy evidentes con distintos protagonistas y en distintas fechas, de esta constante manipulación y (ab)uso de la sanidad como arma arrojadiza, que demuestran bien a las claras el empleo orquestado del mismo argumentario:

Desde luego hace falta tener mucha caradura o desfachatez para afirmar sin ruborizarse cosas como la siguiente:

Indudablemente todo atropello parece justificable cuando se demuestra la falta de escrúpulos. Aunque no se entienda nada de nada, se puede barbotear con lógica sobre cualquier cosa, lanzándose sin el menor pudor a las más precipitadas generalizaciones, alcanzando su apoteosis sublime en meditaciones sin contenido: 


Otros solicitan, de manera solemne y con gran desfachatez, lo que en su momento no se atrevieron a pedir a los anteriores gobernantes de su mismo partido:

En algún caso la exageración –por desmesurada- puede llegar a bordear el ridículo:

Aquellos que ocultaban datos y no publicaban ninguna información sobre la situación de las listas de espera sanitarias se permiten el lujo de afirmar gratuitamente que "el desastre y caos sanitario" desde que gobierna el socialista Emiliano García-Page en Castilla-La Mancha "es cada vez más grave", acusando al Gobierno de "maquillar" los datos sobre listas de espera y de "engañar" a los ciudadanos.

Obviamente, cuando se ha perdido, o nunca se ha tenido, el mínimo pudor, se puede llegar aún más lejos. A la ignominia se le puede añadir todavía el insulto (como si ello viniese a suplir o compensar la falta de talento):
PP denuncia la política de 'despilfarro' de Page junto al 'caos sanitario permanente.' (20-7-2016).

Sobre esta deleznable concepción e idea de la política, recordaba recientemente un profesor de ciencias políticas que algunos sólo saben incurrir en provocaciones y exageraciones absurdas utilizando el insulto y la mentira como arma y estrategia, como si los políticos que más mienten fueran los que parecen más auténticos, siguiendo el viejo adagio de que «una mentira repetida mil veces se convierte en verdad» (vid. Mentiras auténticas). 

¿Acaso toman por tontos a los ciudadanos? ¿Creen que la gente no se da cuenta de lo artificioso e impostado que resulta esta excesiva e histriónica sobreactuación?

En el caso que venimos comentando parece indudable que nuestros ínclitos protagonistas han tenido que descubrir (tarde pero con prisas, como decía aquel) que la sanidad es un asunto importante que preocupa bastante a los ciudadanos, y que no lo debieron hacer muy bien, tal y como ponía de manifiesto el barómetro postelectoral del CIS de mayo-junio de 2015:

¿Cómo calificaría Ud. la labor que ha llevado a cabo durante los últimos cuatro años la Junta de Castilla-La Mancha en cada uno de los siguientes temas: muy buena, buena, regular, mala o muy mala?

Como se ve, el porcentaje de castellanomanchegos que calificaban entonces esa labor como mala y muy mala en sanidad era de un 57% y tan sólo un 16.9% de los encuestados la consideraban como buena o muy buena.

 Y además, sigue siendo un tema relevante, ya que aparecía citado expresamente como el segundo en importancia que debería preocupar al gobierno:

Entre los temas siguientes, ¿cuál cree Ud. que debería ser el más importante para el nuevo Gobierno de Castilla-La Mancha? ¿Y en segundo lugar?

En fin, sólo a modo de recomendación, no sería malo atender a las sabias enseñanzas de Michel de Montaigne, a quien citábamos al comienzo de estas líneas:

«En verdad, el mentir es un vicio maldito. Sólo somos hombres y sólo creemos los unos en los otros por la palabra. Si conociésemos el horror y el peso de la mentira, la perseguiríamos hasta la hoguera con más justicia que a otros crímenes.»

Dicho queda.

jueves, 4 de agosto de 2016

Pacientes: socios y colaboradores…

          Patients and hostesses at a party (1945). Foto: flickr (Center for Jewish History, NYC)

«El único y verdadero viaje de descubrimiento consiste no en buscar nuevos paisajes sino en mirar con nuevos ojos.»
Marcel Proust

En un interesante artículo publicado hace unos meses en BMJ Quality & Safety (Coproduction of healthcare services), los autores no dudan en citar al mismísimo Hipócrates como argumento de autoridad, para referirse y justificar la necesidad de contar con la colaboración de los pacientes en su propia atención: “El médico no sólo debe estar preparado para hacer él mismo lo correcto [adecuado], sino también para hacer que el paciente coopere.”

El artículo revisa los esfuerzos realizados para asegurar la participación (implicación, corresponsabilización, etc.) de los pacientes en la prestación de la asistencia sanitaria, que a lo largo del tiempo se ha denominado con muchos nombres y de muchas maneras diferentes: centralidad del paciente, implicación del paciente, experiencia del paciente...

Las iniciativas de mejora en este ámbito –explican- se asemejan a menudo al esfuerzo que llevan a cabo los fabricantes para implicar a los consumidores en el diseño y comercialización de bienes o productos manufacturados. Sin embargo, como es bien sabido, los servicios son esencialmente diferentes de los productos ya que, a diferencia de éstos, los servicios son siempre “coproducidos”. No reconocer este carácter único de un servicio, y sus implicaciones, puede limitar nuestro éxito al intentar ‘asociarnos’ con los pacientes para mejorar la asistencia sanitaria. Los autores hacen un breve repaso del concepto general de coproducción en diversos ámbitos y presentan un modelo de coproducción de servicios sanitarios, explorando su uso como principio para el diseño de algunas innovaciones en la prestación de servicios.
Diferencias entre productos y servicios

Examinan además los roles, relaciones y objetivos del trabajo, exploran las implicaciones de este principio y los retos para el desarrollo de los profesionales sanitarios, para el (re)diseño del sistema de prestación de servicios y para entender y medir correctamente el beneficio en los servicios sanitarios.

A partir del modelo llamado House of Care (Coulter et al.) para la gestión de enfermedades crónicas, y del (más conocido) modelo de Ed Wagner, del MacColl Institute, los autores proponen un modelo de coproducción de servicios de salud en el cual pacientes y profesionales interactúan como participantes dentro del sistema sanitario. (Aunque ampliamente generalizable, conviene señalar que todo ello hay que contextualizarlo en el ámbito del NHS británico).

           Modelo conceptual de coproducción de servicios sanitarios (Batalden et al.)

Los círculos concéntricos alrededor de las interacciones entre pacientes y profesionales sugieren que estas asociaciones son apoyadas y limitadas por la propia estructura y funcionamiento del sistema sanitario y por otras fuerzas sociales a gran escala, así como por otros servicios sociales que actúan en la comunidad en general. Como participantes en el sistema de salud y la comunidad, el público (los pacientes) y los profesionales sanitarios también tienen capacidad como agentes para dar forma al sistema. Los pacientes y los profesionales no están contenidos exclusivamente dentro del sistema de salud, lo que sugiere la infinidad de formas en que la gente puede interactuar fuera del mismo y que puede afectar a la salud y a los resultados del propio sistema sanitario (es decir, los determinantes de la salud). Las flechas ilustran cómo la coproducción de servicios sanitarios contribuye al objetivo más amplio de conseguir una buena salud para todos, (Good health for all), siendo una consecuencia de la actuación de muchas fuerzas sociales y fuentes de cuidados.

Las líneas discontinuas indican que este objetivo de coproducción 'desdibuja' el papel de pacientes y profesionales y difumina los límites del sistema sanitario en los de la comunidad, mucho más amplios. Dentro del espacio de interacción entre pacientes y profesionales, el modelo reconoce explícitamente diferentes niveles de relaciones de cocreación. En el nivel más básico la coproducción de un servicio adecuado requiere de un (buen) discurso cívico, de una interacción respetuosa y una comunicación efectiva. La planificación compartida invita a una comprensión más profunda de los valores y del conocimiento experto por ambas partes. La ejecución compartida exige una confianza más profunda, el cultivo de objetivos compartidos y una mayor reciprocidad en la responsabilidad y rendición de cuentas por el desempeño llevado a cabo. Cada nivel de trabajo compartido requiere de comportamientos (actitudes), disposiciones y conocimientos específicos de la materia.

Involucrar a profesionales y pacientes como colaboradores (partners) en la coproducción de servicios y prestaciones es difícil y consume mucho tiempo. Muchos años después de haber introducido el concepto de toma de decisiones compartida, este principio se emplea aún muy raramente en la relación médico-paciente. Se tiende fácilmente a tener más en cuenta las prioridades de los propios profesionales y a considerar los servicios sanitarios como un producto -un paquete de consejos y asesoramiento, un paquete de evaluación y gestión, etc.

La conclusión del artículo es que la asistencia sanitaria no es un producto fabricado por el sistema de salud, sino más bien un servicio que es co-creado o co-producido por los profesionales sanitarios interactuando entre sí y con las personas que buscan ayuda para restablecer o mantener su salud y la de sus familias. Esta asociación de coproducción se ve facilitada u obstaculizada por muchas fuerzas que actúan a nivel del sistema sanitario y de la comunidad en general. Este marco tiene implicaciones para entender los fines (objetivos) del sistema de salud y los potenciales roles y responsabilidades de todos los participantes. Mejorar los servicios sanitarios utilizando este concepto invita a considerar nuevas maneras de formar a los profesionales sanitarios y de socializar a los pacientes; diseñar (conjuntamente) nuevas estructuras y formas organizativas para la prestación de la asistencia sanitaria y nuevas formas de medir su desempeño. Como cualquier paradigma, el concepto de coproducción de servicios de salud es (aún) imperfecto y contiene sus propios desafíos pragmáticos y riesgos morales, pero estas limitaciones no niegan su utilidad. Los autores del artículo invitan a mirar el sistema sanitario con otra mirada; tal vez –aseguran- las gafas de la coproducción podrán ayudarnos a ver los servicios de salud con nuevos ojos.

Una guía desde King’s Fund
Abundando en estas ideas, hace unos días, nuestra amiga Assumpció González Mestre, responsable del Programa Pacient Expert Catalunya, nos hacía llegar un reciente informe publicado por King’s Fund en el Reino Unido y recogido en el marco del proyecto que denominan como: “A new relationship with patients, service users and citizens”, cuyo objetivo es mejorar la (inter)relación entre pacientes, ciudadanos y usuarios de los servicios de salud.

El informe Patients as partners. Building collaborative relationships among professionals, patients, carers and communities, [Los pacientes como socios y colaboradores. Construyendo relaciones de colaboración entre profesionales, pacientes, cuidadores y la comunidad], viene a corroborar, (una vez más), que la opinión, los puntos de vista y los conocimientos de los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios son un recurso muy importante y valioso para los responsables políticos y para todos los implicados en el diseño y prestación de dichos servicios.

En realidad se trata de una guía que explora una serie de aspectos y cuestiones que pueden ayudar a construir esas relaciones de colaboración entre los diferentes agentes: profesionales, pacientes, usuarios, cuidadores y la comunidad en general. Para cualquiera de estos grupos de interés, bien sea un paciente, un cuidador, un miembro de la comunidad o un profesional sanitario, un individuo tratando de iniciar una relación de colaboración o algún responsable de fomentar la relación de la organización con sus pacientes y la comunidad, esta guía puede resultarle de utilidad. La pregunta que debería hacerse es: ¿Qué significa esto para mí, en mi contexto y para mis propósitos?

Para ello es necesario cambiar y romper (con) la relación tradicional 'ellos y nosotros' en los sistemas de salud y cuidados, desarrollando una mayor capacidad para el trabajo colaborativo y/o compartido.

Conseguir una colaboración más dinámica requiere un cambio en la manera en que todos trabajan. La capacidad de adaptación, comunicación y desplazamiento entre funciones será importante para todos los que buscan establecer una nueva relación, una colaboración que (ante)ponga la calidad y la seguridad en el centro del sistema sanitario y social.

Finalmente, también en relación con este tema, cabe añadir que hay una evidencia creciente sobre la asociación positiva entre eficacia (efectividad), calidad, seguridad clínica y experiencia del paciente (vid. Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness).

En este sentido, los líderes y responsables sanitarios, los médicos y el personal sanitario están ya buscando (cómo) asociarse con los pacientes y sus familias para mejorar la calidad y seguridad de la atención y los cuidados. Existen ya numerosas herramientas y recursos para implicar a los pacientes y a sus familiares en dicha mejora (vid. IPFCC -  Institute for Patient and Family-Centered Care).

Un magnífico ejemplo lo constituye la campaña del mismo IPFCC: Better Together, con el lema Changing the Concept From Families as “Visitors” to Families as Partners, es decir, pasar de la idea de considerar a los familiares como meros “visitantes” o acompañantes, a considerarles como colaboradores.

Hay muchas formas en las que pacientes y familiares pueden  servir como asesores para mejorar la calidad y seguridad, rediseñar los sistemas de atención y educar a profesionales de salud y otro personal, alumnos y estudiantes, acerca de todos estos aspectos. Todas ellas son necesarias para intentar garantizar una atención más segura y verdaderamente sensible a los valores, prioridades, objetivos y necesidades de los pacientes y sus familias… es decir, una auténtica atención centrada en el persona. (Y dicho sea entre paréntesis, alguna iniciativa en este sentido se está desarrollando ya en el marco de algunos Planes de Humanización)...
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martes, 2 de agosto de 2016

Cinco años de Regimen Sanitatis 2.0

   Foto: Ed Alcock
 Seguir vivo es huir del equilibrio cuesta arriba sin dejar de resbalar cuesta abajo.”
Jorge Wagensberg

Obviamente no es casual que esta entrada, con la que se cumplen cinco años de este Regimen Sanitatis 2.0, aparezca ilustrada con una fotografía de la conocida Anatomía de la melancolía (1652), un libro que en realidad tiene mucho más de obra literaria sui generis que de texto científico o filosófico y en la que Robert Burton desarrolló, a través de numerosas disgresiones y comentarios, diversos temas que exceden lo que menciona en su título.

Cuando este blog vio la luz, en agosto de 2011, nunca sospechamos que alcanzaríamos a escribir estas 270 entradas, con aquel propósito anunciado de compartir «una serie de reflexiones, comentarios y observaciones sobre salud y enfermedad, gestión sanitaria, medicina e historia, sociología, economía de la salud, literatura y otros aspectos relacionados con un ámbito cada vez más incierto y complejo...»

Se dice que la vida, el mundo, la política, las relaciones humanas, o la historia en general, han ido acelerándose y se han hecho aún más complejas, volátiles y huidizas si cabe. Nos encontramos así en un terreno cada vez más cambiante, resbaladizo, incierto e inseguro. A estas alturas, aún curiosos, llenos de asombro y perplejidad, enfermos tanto de escepticemia como de un saludable escepticismo, pero nunca resignados ni indolentes, aspiramos -nada más y nada menos- a mantenernos irremediablemente vivos, intentando si no cambiarlo, sí pensar, comprender y convivir en el mundo que nos ha tocado en suerte atravesar en el curso de nuestra existencia.

Decía a este respecto Jorge Wagensberg«Hay ideas para pensar el mundo (como las del lenguaje y la matemática), ideas para comprender el mundo (como las de la ciencia y el arte), ideas para cambiar el mundo (como las de la técnica y la tecnología) e ideas para convivir en el mundo (como las de la ética y la moral).» Y también: «Solo las ideas (que no los métodos ni los lenguajes ni los contenidos) pueden cruzar una frontera sin la obligación de declarar de dónde vienen, a dónde van ni cuál es el motivo del viaje.»

Armados y pertrechados con ese ligero aunque poderoso equipaje, seguiremos por tanto embarcados en esta aventura personal que nos ayuda a progresar, lo que al fin y al cabo no es otra cosa que ganar conocimiento…

Explica Amélie Nothomb que «escribir es igual que enamorarse. Se sabe que no es una buena idea y uno no sabe cómo ha llegado ahí, pero al menos hay que intentarlo. Se le dedica toda la energía, todos los pensamientos, todo el tiempo.» Y Soledad Puértolas apostilla con exacta precisión: «Las alegrías de la vida te desbordan. El dolor y la pérdida te superan y hunden. El tedio y la monotonía pueden resultar aniquiladores.» (…) «En la vida, el dolor ahoga y la risa es efímera. En el texto, se produce una transformación que la inteligencia no puede explicar. Nos sumergimos en el dolor sin llegar a morir, conquistamos la distancia. Observamos, podemos emocionarnos, escoger, aventurarnos. La incertidumbre de la narración resulta más segura que las certezas de la vida. La palabra se hace enteramente nuestra.»

En fin, gracias a todos(as) por estar ahí y por acercarse periódicamente a este espacio en el que encontraréis algunas (pocas) certezas, y más bien, sobre todo, dudas, preguntas, disgresiones y comentarios…


lunes, 25 de julio de 2016

«Theatrum Anatomicum». De la disección de cadáveres humanos...

 Hace unos días, durante un viaje por el norte de Italia, algunos viejos grabados e ilustraciones expuestos en el escaparate de una antigua librería de Siena me llevaron a recordar y revisar algunos artículos de Historia de la Medicina sobre los orígenes de la anatomía humana como ciencia y disciplina médica dedicada al estudio de las  estructuras macroscópicas del cuerpo humano.

Es muy probable que el descubrimiento de la anatomía humana esté íntimamente ligado a la anatomía ‘artística’; sin duda los conocimientos de la anatomía humana y la artística debieron discurrir paralelos a la historia del desnudo en el arte y en la vida cotidiana, como lo acreditan por ejemplo los trabajos de Leonardo da Vinci.

Un pequeño «Memorandum de Anatomía» publicado en 1891 como manual para estudiantes de Medicina, que guardo en casa entre mi colección de libros antiguos, se refiere así a la disección anatómica: “La disección tiene un doble objeto: poner al descubierto y dividir todas las partes constituyentes del cuerpo para estudiar la disposición y la estructura de los órganos considerados aisladamente (anatomía descriptiva): preparar todos estos órganos tales como están reunidos en cada región, con el fin de conocer las relaciones que tienen entre sí e interesarlos o respetarlos en las operaciones quirúrgicas (anatomía topográfica o de las regiones).”

A este respecto, la disección de cadáveres humanos para su estudio anatómico se inicia en la llamada Escuela de Alejandría, alrededor del s. III a.C., por los médicos griegos Herófilo de Calcedonia (335-255) y Erasístrato de Ceos (304-250). Como explica el enciclopedista romano Aulo Cornelio Celso en De Medicina, practicaron no sólo la disección, sino también la vivisección (!) “sobre criminales y esclavos condenados a muerte a los que se hizo salir de la prisión por orden de los reyes”. En este sentido pueden ser considerados como los primeros anatomistas, al ser los primeros en hacer disecciones anatómicas del cuerpo humano en público, de una manera sistemática, sentando las bases de una anatomía más exacta. (Vid. Gert-Horst Schumacher: Theatrum Anatomicum in History and Today. Int. J. Morphol. 2007, vol.25, n.1, pp.15-32).

Los médicos hipocráticos no realizaban este tipo de prácticas, recurriendo sólo a disecciones animales y al método analógico para explicar los fenómenos internos (invisibles) a través de los fenómenos externos (visibles). Este método aparece ligado a la figura del filósofo presocrático Anaxágoras, según el cual “las cosas aparentes permiten ver las cosas escondidas”. (Vid. Simon Byl: Controverses antiques autour de la dissection et de la vivisection. Revue belge de philologie et d'histoire 1997, vol.75, fasc. 1, pp. 113-120).

Durante un larguísimo periodo de más de mil años, una serie de supersticiones y de tabúes morales, mágicos y religiosos, vinculados al respeto por los muertos y el miedo a los cadáveres, hicieron que las disecciones humanas dejaran de practicarse, se abandonaran, fueran incluso prohibidas por la Iglesia y cayeran en el olvido. De hecho, los médicos medievales se limitaron  en este campo a repetir las doctrinas y los trabajos anteriores de figuras eminentes como Aristóteles o Galeno, (que nunca realizaron disecciones humanas incurriendo por tanto en sus mismos errores anatómicos); sin embargo, su influencia en la medicina occidental se prolongaría durante varios siglos…

Sólo a partir del s. XII y principios del s. XIII, con la creación de las universidades de París (1150), Bolonia (1158), Oxford (1167), Montpellier (1181) y Padua (1222), es cuando se inician algunos avances en el campo de la ciencia. Algunos historiadores destacan el papel desempeñado por el emperador Federico II y del Papa Nicolás II en la recuperación y reintroducción de la disección de cadáveres como método para el estudio y la enseñanza de la anatomía. (Vid. Sanjib Kumar Ghosh. Human cadaveric dissection: a historical account from ancient Greece to the modern era. Anat Cell Biol 2015; 48:153-169).

Seguramente la disección como estudio post-morten por razones de medicina forense, se generalizó pronto en los hospitales que se fueron abriendo en las universidades europeas entre 1200 y 1350, (curiosamente, algunos historiadores de las universidades europeas consideran que, en ciertos aspectos, se puede considerar a la escuela de medicina de Salerno, -a la que precisamente debe su nombre este blog- una “institución laica”, abierta a principios del siglo X, años antes de la que se considera la primera universidad europea, como el más acabado ejemplo de una protouniversidad europea). Y a finales del siglo XIII los médicos europeos, especialmente en Bolonia, usaban la práctica de la disección para adiestrar a sus alumnos. Estas autopsias que muy bien podemos llamar pedagógicas eran públicas y frecuentemente se podían ver, entre los alumnos, a autoridades civiles y religiosas.

Cabe señalar, además, que ya a principios del s. XII, en Salerno, se realizaban autopsias de cerdos con fines claramente docentes. Por entonces se consideraba que el cerdo era, más aún que el mono, el animal que internamente más se parecía a los hombres, por lo que se convirtió en el modelo ideal para los estudio de anatomía de los médicos medievales europeos.

Hacia finales del s. XIII la Universidad de Bolonia llegó a ser la institución más prestigiosa y popular de Europa para la enseñanza de la Medicina, atrayendo a estudiantes de toda Italia y de muchos otros países. Una bula papal de 1292 autorizaba y facultaba a todos los estudiantes que se hubiesen graduado en Bolonia para poder enseñar en cualquier universidad del mundo.

En 1315 Mondino de Luzzi (1275-1326), profesor de cirugía en la universidad de Bolonia, realizó en esta universidad la primera disección pública desde los tiempos de Herófilo y Erasístrato aunque, como hemos indicado, es posible que ya antes se hubiesen realizado algunas disecciones humanas, ya que durante este período algunos cirujanos seguramente hicieron exámenes post-mortem con el fin de determinar la causa de la muerte. La disección, que supuso un hito histórico, se llevó a cabo sobre el cuerpo de un criminal ejecutado, probablemente una mujer. No obstante, su contribución más importante fue el libro Anathomia (1316) que, a pesar de mantener algunos de los errores anatómicos anteriores derivados de las doctrinas de Galeno, se convirtió en el texto anatómico más utilizado por todas las universidades europeas durante al menos dos siglos. (Vid. Mavrodi A, Paraskevas G. Mondino de Luzzi: a luminous figure in the darkness of the Middle Ages. Croat Med J. 2014 Feb; 55(1): 50–53).

Hay que destacar que la disección se realizaba entonces siguiendo un ritual y unas normas muy precisas: en el procedimiento intervenían el Lector (profesor o anatomista que dirigía la operación) siguiendo los textos anatómicos clásicos, el Ostensor, que señalaba la zona a disecar y el Sector, generalmente un barbero cirujano que ejecutaba la parte técnica de la operación [véase abajo la ilustración del Fasciculus medicinae (1491) mostrando una disección en la Italia medieval].

Durante mucho tiempo las disecciones de cuerpos humanos se realizaron en espacios inespecíficos, en lugares públicos o habitaciones comunes sin requerimientos concretos. Sin embargo, a medida que su práctica fue generalizándose, se hizo necesario diseñar y construir lugares específicos con características especiales, lo que dio lugar a la aparición de los denominados theatrum anatomicum, primero como instalaciones temporales y posteriormente con un carácter definitivo o permanente.

Curiosamente, en el barrio de Santa Croce de Venecia, muy cerca del Campo de San Giacomo dell’Orio, pudimos pasear por el lugar en el que al parecer se encontraba uno de estos anfiteatros anatómicos en el que periódicamente se realizaban disecciones públicas:

   En este silencioso patio del barrio de la Santa Croce de Venecia se encontraba un anfiteatro anatómico desde 1368


                                                     Corte de L’Anatomia. Venecia

Posteriormente, en 1671, se construyó la Escuela de Anatomía en un edificio aislado, cercano al lugar donde estaba enclavado el primitivo anfiteatro. Sobre la puerta aparece la siguiente inscripción: D.O.M. MEDICORVM PHVSICORVM COLLEGIVM:


       Edificio de la Escuela de Anatomía (1671) en el puente de Campo San Giacomo dell’Orio de Venecia

La idea inicial de un auditorio especial y con carácter permanente para las disecciones humanas se tomó de los antiguos anfiteatros de Roma y Verona. El primer diseño de un auditorio anatómico, que sirvió como modelo para los siguientes, fue preparado por el anatomista Alexander Benedictus de Padua, en 1497.

Precisamente en Padua tuvimos también ocasión de visitar el anfiteatro anatómico de la Universidad, primer ejemplo en el mundo de una estructura permanente creada para la enseñanza de la anatomía mediante la disección de cadáveres. Diseñado por Paolo Sarpi a instancias de Girolamo Fabrici d’Acquapendente, eminente cirujano y profesor de esta Universidad, e inventor de las ilustraciones anatómicas en color, fue construido en 1594.

         Universidad de Padua

                               El anfiteatro anatómico de la Universidad de Padua

El anfiteatro se encuentra en el Palazzo Bo, sede de la Universidad de Padua desde 1493, y puede albergar hasta 300 personas. Tiene una forma ovalada, con seis escarpados túneles inclinados e iluminado por lámparas.

Construido según los cánones del estilo renacentista, el teatro apenas si experimentó alguna modificación a lo largo del tiempo. En el fondo aún se encuentra la mesa para impartir las lecciones. Originalmente, el espacio estaba provisto de un techo móvil o retráctil, para permitir la salida de los malos olores generados por las disecciones. En 1844 se instaló una claraboya en el techo para aprovechar la luz del sol. Desde 1861 el teatro tenía una sala contigua adyacente para los ejercicios de los estudiantes.

En las lecciones de anatomía se disecaban los cadáveres de los condenados a muerte. Para asegurar que las lecciones podrían celebrarse con regularidad se designó a los llamados massari, que tenían la tarea de procurar los cadáveres necesarios. Cuando las ejecuciones se hicieron más escasas, el teatro anatómico dejó de funcionar.

En el siglo XVI la anatomía de Padua alcanzó su máximo prestigio y esplendor cuando comienzan a enseñar maestros como Andrés Vesalio, cuya experiencia aquí fue fundamental para elaborar su gran De humani corporis fabrica (1543), obra capital en la que también se menciona un teatro anatómico de Padua en uso (anterior) que podía albergar hasta 500 espectadores.

Otros grandes anatomistas de la época fueron Gabriele Falloppio y Girolamo Fabrici d’Acquapendente, a quien, como ya se ha comentado, se debe la realización del propio anfiteatro.

El anfiteatro, con forma de cono invertido, consiste en 6 gradas concéntricas de anchura variable entre 2.97 y 7.56 metros. Dentro del teatro, la lección era impartida por un profesor con la ayuda de dos estudiantes de los massari.

La iluminación se producía solamente por velas, hasta que en el siglo XIX se abrió la claraboya citada. Para hacer el ambiente menos sombrío con frecuencia se acompañaba la lección con la interpretación de música en vivo. El teatro anatómico estuvo en uso durante 278 años, hasta 1872, cuando fue cerrado para la práctica de autopsias y se convirtió en un museo. Hoy el teatro anatómico forma parte de la visita guiada al citado Palazzo Bo.


Y hasta aquí, al hilo de algunas visitas turísticas realizadas durante un reciente viaje a Italia, este breve apunte recordatorio sobre los orígenes de la anatomía científica moderna…

viernes, 1 de julio de 2016

Buenos profesionales y profesionales buenos...

                            From TW vía @anaadvei @ALFEAL

«En el arte de elaborar los venenos tan experto es el que los utiliza para matar como el que los utiliza para sanar.»
Aristóteles

Hace unos días hube de asistir al acto de recepción y bienvenida a los nuevos profesionales que se incorporaban al Hospital Nª Sª del Prado, en Talavera de la Reina (Toledo), para realizar su periodo de residencia (MIR y otros), y formarse como especialistas a lo largo de los próximos años. Como responsable de la Formación Sanitaria Especializada, en la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha, tuve la oportunidad de dirigirles unas palabras en dicho acto. Me pareció oportuno hacer algunas breves consideraciones acerca de los ‘fines de la Medicina’ (aludiendo al prestigioso Informe Hastings, aparecido hace ya veinte años);  les hablé sobre profesionalidad y profesionalismo y, de paso, recordé los principios básicos de la bioética que, indudablemente, deberían inspirar e informar siempre su desempeño profesional.

A estos efectos –les comenté- resulta muy conveniente y oportuno distinguir siempre entre el buen profesional, (aquél que conoce y domina los conocimientos técnicos, sabe aplicarlos y logra los objetivos perseguidos), y el profesional bueno, es decir, aquél que sabe que no todo vale para alcanzar los objetivos, alguien que, además de los conocimientos específicos, tiene la sabiduría moral requerida para valorar las consecuencias y el impacto de su actuación, las metas planteadas y el procedimiento adecuado para llegar hasta ellas.
 
Sala de operaciones (c.1899)

En relación con ello, en enero de 2009 la Fundación Educación Médica publicó un hermoso libro que tituló “El médico del futuro”,(poco después la revista Medicina Clínica publicaría un artículo con el mismo título en el que venía a resumir ampliamente su contenido). Los autores diseñaban el teórico perfil de cómo deberían ser los nuevos profesionales médicos, en respuesta a los complejos desafíos y escenarios paradigmáticos en los que se desarrolla la práctica asistencial en la actualidad. Así, los enormes avances técnico-científicos, la toma de decisiones en contextos de incertidumbre, los excesos del ‘sanitarismo coercitivo’, la aparición de la ‘medicina defensiva’, los cambios en los patrones de morbilidad y las mayores dificultades de 
 
Med Clin (Barc). 2010; 134(8): 363-368
manejo de las enfermedades crónicasla redefinición de los límites entre salud/enfermedad, las nuevas exigencias y conflictos de interés, las condiciones laborales o la propia concepción de la idea de profesionalidad como compromiso ético y científico ante la sociedad.

En mi intervención ante los nuevos residentes que iniciaban su formación, (entre los que se encontraban médicos, enfermeras, psicólogos y otras disciplinas), quise hacerles partícipes de esta idea sobre cuál sería el perfil ideal en el que pudiera verse reflejado cualquier profesional sanitario, (no solo los médicos). Adaptando la tabla arriba propuesta, el decálogo resultante sería el siguiente:

1ª Un(a) profesional que trate pacientes, no enfermedades, es decir, que adapte las entidades nosológicas al contexto individual de la persona enferma con su entorno sociocultural propio y su manera de ver y vivir el mundo, y lo haga partícipe en las decisiones relativas al tratamiento de sus enfermedades.

2ª Un(a) profesional que adopte una aproximación crítica y sea capaz de ejercer su profesión en circunstancias de ambigüedad e incertidumbre. Por encima de todo debe saber moverse en el mundo de los valores, que impregnan explícita o implícitamente los relatos de los pacientes y que, en definitiva, son los que dan sentido a su vida y a su enfermedad.

3ª Un(a) profesional comunicativo y empático, capaz de establecer una excelente relación con los enfermos y ganar su confianza, que se preocupe tanto por la afectividad como por la efectividad; un profesional que, además, sepa conciliar lo racional con lo relacional, teniendo claro que si lo racional sólo es mala medicina, lo relacional sólo ni siquiera es medicina.
.
4ª Un(a) profesional responsable individual y socialmente, consciente de los límites de la medicina y capaz de comunicar a los pacientes lo inevitable de la enfermedad y de la muerte.

5ª Un(a) profesional capaz de tomar buenas decisiones tanto para el paciente como para el sistema sanitario, es decir, que sepa actuar en un contexto de recursos limitados y conciliar los costes y los beneficios.

     Student Nurses. Rochester, NY. 1942
 6ª Un(a) profesional capaz de integrarse en un equipo multiprofesional y que evite la fragmentación de la atención sanitaria.

7ª Un(a) profesional competente, efectivo y seguro.

8ª Un(a) profesional honesto (honrado) y digno de confianza, quien mediante la adecuada transparencia resuelva los posibles conflictos de intereses que, derivados de las influencias externas, pudieran plantearse.

 9ª Un(a) profesional con un elevado nivel de compromiso, tanto con los pacientes como con la organización sanitaria en la que se integra y trabaja.

10ª Un(a) profesional que sea ejemplo de profesionalidad y dedicación, o sea, que sin renunciar a los derechos de disfrutar del merecido descanso y de una vida familiar digna, asuma su profesión con sentido vocacional que impregne todas las facetas de su vida.

Como se ve, se trata de un completo decálogo que deseé que pudieran hacer realidad, mediante su puesta en práctica a lo largo de toda su trayectoria profesional…

viernes, 27 de mayo de 2016

Consideración y cortesía con los pacientes

   Marañón pasando visita en el hospital (c. 1927)
 «El humanismo se manifiesta en la comprensión, la generosidad y la tolerancia que caracteriza en todo tiempo a los hombres impulsores de la civilización.»
 «Hay que clamar para ensalzar al humanismo, pedir y desear que la juventud sea humanista, o al menos una parte de ella, que bastaría para que se salve el mundo.»
Gregorio Marañón

En un librito dedicado a la emblemática figura del Dr. Gregorio Marañón, (prototipo insigne del médico humanista, científico pero también pensador, historiador, político, ensayista, docente y académico), publicado apenas dos años después de la muerte de éste, (Laín Entralgo P. Marañón y el enfermo. Revista de Occidente. Madrid, 1962), apuntaba don Pedro Laín Entralgo«Conviene recordar de cuando en cuando las nociones que a fuerza de consabidas se hallan en riesgo permanente de ser olvidadas». Con palabras referidas a los médicos, pero que sin duda pueden aplicarse también a cualquier profesional sanitario, señalaba muy acertadamente:

«¿recuerda el médico actual con la frecuencia deseable que su encuentro con el enfermo es no sólo su experiencia cotidiana, sino también su experiencia fundamental? Ante la cama hospitalaria o en la intimidad de su consultorio privado, en el domicilio del paciente o dentro del ámbito semipúblico de una policlínica cualquiera, el médico da comienzo a su quehacer más propio encontrándose con el enfermo. Bajo tanta diversidad en la apariencia, no es difícil, sin embargo, percibir la radical unidad de la esencia: todos esos variados eventos de la actividad clínica llevan constantemente en su seno la relación personal entre un hombre a quien una determinada situación aflictiva de su vida, la enfermedad, ha trocado en menesteroso, y otro hombre, el médico, capaz de prestarle ayuda técnica.»

A lo largo de varios capítulos enumera Laín Entralgo el fundamento y los momentos principales de cómo debe desarrollarse una correcta y adecuada relación del médico con el enfermo, y de cómo la entendía precisamente el doctor Marañón. Al referirse al tratamiento, definido como ‘acto de colaboración’ entre el médico y el enfermo, afirma Laín que «la relación terapéutica es (…) una empresa bipersonal –en último extremo, social-, en la cual colaboran con deliberación y eficacia variables el terapeuta y el paciente»... Pero para que la actividad terapéutica del médico logre su eficacia máxima, esa operante buena voluntad suya respecto del enfermo debe reunir también una serie de características. Entre ellas, (escribe Laín sobre Marañón), es preciso tener:

(…) «Consideración, delicada consideración de la realidad y la peculiaridad personales del enfermo tratado. Cabe decir, utilizando el sentido popular de estas dos palabras, que, frente a su paciente, el médico debe ser a la vez “considerador” y “considerado”: debe considerar atentamente el alma y el cuerpo de aquel y, a la vez, tener exquisita consideración con uno y otra.» (…)
 
«El modo más elemental de esa inexcusable consideración es, por supuesto, la cortesía esencial y no aprendida en que la verdadera caridad se desgrana. “Calderilla de la caridad”, ha sido llamada más de una vez la amabilidad menuda y cortés de quien habitualmente sabe amar a sus prójimos.» (…)

«La consideración del médico debe ser, sin embargo, algo más que amable cortesía.»

Resulta interesante señalar aquí la concepción, muy cercana a los planteamientos más actuales de la medicina centrada en la persona o medicina centrada en el paciente que subyace en la idea, hoy unánimemente aceptada, de que el paciente ha de ser copartícipe y corresponsable en su proceso de atención:

«La medicina moderna, hemos oído decir a Marañón, ha descubierto “la supremacía del individuo, que es siempre lo primero”; y tan gran verdad, inexcusable en orden al diagnóstico, es todavía más inexcusable y urgente a la hora del tratamiento. No creo que tenga otro sentido ésta resuelta y atenta “consideración” de la realidad personal del enfermo; el cual, así tratado, deja de ser mero “objeto pasivo” de la operación terapéutica, y sin pretenderlo se eleva a la condición de “co-actor o con-sujeto” de ella.»

«Tal condición se hará todavía más patente examinando lo que el enfermo por sí mismo pone –mejor dicho: debe poner- en ese acto de colaboración que es el tratamiento.» (…)

«Que el que no es médico colabore con el médico –que el diagnóstico sea un saber compartido y que en el tratamiento cooperen el terapeuta y el enfermo- es cosa en alguna medida razonable, y hasta de alguna manera necesaria, si el paciente ha de ser visto y tratado de acuerdo con su condición de persona.»

Un texto del capítulo “Profesión y ética”, escrito por Marañón para el libro colectivo El médico y su ejercicio profesional en nuestro tiempo (Editora Nacional. Madrid, 1952), explica muy bien, mediante una divertida anécdota, su idea de la cortesía y el trato personal que hay que dispensar a los pacientes:

CORTESÍA CON EL ENFERMO

«En mis enseñanzas del hospital me importa mucho más que el que los que colaboran conmigo aprendan los secretos de la clínica, el que aprendan a tratar a los enfermos como su fueran caballeros de la Tabla Redonda. Sentiría más que saliese de mi lado un médico poco cortés con sus pacientes que ignorante de los síntomas de la fiebre tifoidea o de la acromegalia.

Cuando yo estudiaba Patología quirúrgica, mi maestro, que lo fue extraordinario, don Alejandro San Martín, examinaba en una ocasión a un compañero mío, muy mal estudiante, pero muy bien educado, a veces demasiado extremoso en sus expresiones de cortesía. Le tocó explorar a una pobre mujer, de aquellas de rompe y rasga, que circulaban al anochecer por las callejuelas vecinas a San Carlos, [se refiere al hospital universitario de Madrid], a la cual se dirigió el examinando diciéndola, para auscultarla, con el mismo empaque con que Amadís se dirigía a una princesa: “Señora, tenga usted la bondad, si no le incomoda, de descubrir el busto.” Como la paciente no estaba acostumbrada a estas finuras y jamás le había incomodado descubrir el busto o cualquier otra porción de su cuerpo a la menor insinuación, contestó con una ruidosa carcajada, y no hay que decir que a nosotros el lance nos produjo también alborotada hilaridad. Pero don Alejandro dio una gran palmada, como solía al tomar alguna de sus ejemplares actitudes pedagógicas, y, en medio del silencio, sentenció: “Retírese, señor Fulano, me basta ver lo bien educado que está para estar seguro de que será un buen médico”, y pidiéndole la papeleta escribió, en gruesos caracteres: Sobresaliente y matrícula de honor.»  

Como se ve, la educación y los buenos modales no sólo son imprescindibles para el ejercicio profesional, sino que pueden convertirse, además, en un medio para conseguir excelentes méritos académicos...

Y como colofón, un excelente documental sobre la figura de don Gregorio Marañón:


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