‘Nuevos’ «clásicos» de la literatura médica

                                                                                Water Boys, Oklahoma, 1939. Foto: Russell Lee

«Aquí estamos, en nuestros asientos de primera fila de un circo sangriento, viendo todo en la televisión y en Twitter, atrapados entre la piedad infinita y un razonable egoísmo.»

Ian McEwan

Esta es la situación, visto lo visto, a la espera de la parusía y el apocalipsis (nuclear, zombi, climático, o del tipo que sea…); rodeados de la más aplastante mediocridad; hastiados del lamentable espectáculo de una bochornosa realpolitik global; aburridos del tacticismo ramplón de los líderes políticos en cartel; anestesiados con el circo mediático al servicio de los más turbios y oscuros intereses inconfesables; golpeados por las fake news y los repetidos embustes en torno a desconocidas maniobras geoestratégicas; perplejos y aturdidos por el ruido insoportable de las redes sociales…

Parece que una de las (escasas) alternativas más saludables y cargadas de razón que pueden quedarnos en estos tiempos grises consiste en refugiarse en los clásicos (‘clásicos’ de toda clase y condición, referencias, tablas de náufrago, clavos ardiendo, boyas, remedios, antídotos…). Resguardos y refugios que nos salven de la angustia, de los fantasmas, del miedo y de nosotros mismos… también en las ciencias biomédicas.

Así que, siguiendo con la idea de un post anterior de recuperar algunos artículos o trabajos originales que consideramos relevantes en el ámbito de las ciencias de la salud, que han influido de manera notable, por haber sido objeto de desarrollos y estudios posteriores, o bien siguen vigentes por ese carácter de clásicos al que nos referíamos, hemos seleccionado otros tres trabajos seminales que, cronológicamente, están relacionados con la calidad de la atención sanitaria; con los determinantes sociales de la salud y, finalmente, con el error en medicina (o lo que viene a ser lo mismo, con la seguridad del paciente).

 

El primer trabajo, ‘Evaluating the Quality of Medical Care’, publicado por Avedis Donabedian MD (1919-2000) en 1966, introdujo por vez primera los conceptos de estructura, proceso, y resultado la “trinidad” que, en gran medida, sigue siendo el paradigma y el modelo dominante para la evaluación de la calidad de los servicios y de la atención sanitaria. La estructura describe el contexto en el que se presta la atención, incluidos los edificios e instalaciones, el personal, la financiación y los equipos. El proceso se refiere a las interacciones entre pacientes y proveedores a lo largo de la prestación de los cuidados y de la atención sanitaria. Por último, los resultados se refieren a los efectos de esa atención sanitaria en el estado de salud de pacientes y poblaciones.

Como explican Donald Berwick y Daniel Fox en un artículo publicado en 2016, para conmemorar los 50 años del ensayo de Donabedian, se trata de una obra maestra (masterpiece) en la que, con su precisión y minuciosidad típicas, abarcó todo el campo de la medición de la calidad tal y como se entendía en la época. Lejos de la visión tecnocrática que ha impregnado los sistemas de control de calidad posteriormente, Donabedian sostenía que «los sistemas… son solo mecanismos habilitadores. Es la dimensión ética de los individuos la que es esencial para el éxito de un sistema». Hacia el final de su vida, Donabedian reconoció y se preocupó por el ascenso de lo que llamó un "modelo industrial" de mejora de la calidad. En una entrevista justo antes de su muerte, declaró: «El secreto de la calidad es el amor. Tienes que amar a tu paciente, tienes que amar tu profesión, tienes que amar a tu Dios».

De una manera casi profética, en las líneas finales del artículo que reseñamos, escribió lo que podría considerarse como el mejor legado para los responsables de gestionar la calidad de la atención sanitaria: «…El énfasis debe cambiarse de la preocupación por evaluar la calidad a concentrarse en comprender el proceso de atención médica en sí».

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 La denominada «ley de cuidados inversos», enunciada por Julian Tudor Hart MD (1927-2018) en un artículo publicado en The Lancet en 1971 (‘The inverse care law’), establece que el acceso a la atención sanitaria o social de calidad varía de forma inversamente proporcional a su necesidad en la población atendida.

Se trata de una ley que ha sido empíricamente constatada para cualquier política pública y revisada periódicamente ha seguido demostrando su validez.

En 2002, a los treinta años de su enunciado, otro artículo de la misma revista (‘The inverse care law today’) recordaba su vigencia: 

«‎Cuando Julian Tudor Hart describió la ley de cuidados inversos en 1971, se preocupó principalmente por los efectos de las fuerzas del mercado en la atención médica. ‎Entonces se invocaba al sector privado para proporcionar soluciones a los problemas en la prestación de servicios de salud, pero, como dijo Hart, "ningún mercado cambiará la inversión corporativa de donde es más rentable a donde más se necesita". En este sentido, la ley de cuidados inversos sigue siendo cierta, ya que en cada sociedad donde las fuerzas del mercado determinan quién obtiene qué en la atención médica, las desigualdades son una característica importante del sistema. Sin embargo, el hecho de que la ley de atención inversa siga siendo cierta en el Servicio Nacional de Salud británico (NHS), donde las barreras financieras a la atención se han eliminado en gran medida, significa que otros procesos están funcionando. El documento original ya no es suficiente para describir y explicar este problema.‎»

También hace ahora justamente un año, en febrero de 2021, (a los cincuenta (!!) de la publicación del artículo original), The Lancet publicó un número de la revista en el que volvía de nuevo sobre ello, incluyendo varios artículos relacionados sobre el tema y una breve y entrañable semblanza del doctor Tudor Hart: ‘50 years of the inverse care law’:

«…dejar que las fuerzas del mercado dicten la atención médica sigue siendo un importante factor que contribuye a la inequidad: a la atención médica privada solo pueden acceder aquellos que pueden pagar. En muchos países, la atención social y los cuidados de larga duración también son proporcionadas por proveedores privados. Con poblaciones que viven más tiempo y con más enfermedades crónicas, son las familias, en lugar del estado, las que asumen gran parte del coste de los cuidados de larga duración. La financiación pública para estos cuidados se evalúa más por los medios (en función de los ingresos y la riqueza) que por las necesidades. Sin embargo, el hecho de que la ley de cuidados inversos siga operando incluso con sistemas de atención de salud universales integrados, sugiere que hay otras causas importantes.»

«¿Cuál ha de ser la reflexión sobre la ley de cuidados inversos 50 años después? Aunque la atención médica está ampliamente respaldada como un derecho humano básico, los sistemas que la proporcionan encarnan inequitativamente el capitalismo en su peor momento, donde son los ricos quienes se benefician, dejando atrás a los más necesitados.» (…)

«Pero se necesitará algo más que iniciativas de abajo hacia arriba para contrarrestar la ley de cuidados inversos. Es probable que el crecimiento del gasto en salud como proporción del gasto total del gobierno continúe aumentando, y con ello, la demanda de atención continuará tensionando la voluntad de la sociedad de financiar los servicios a través del aumento de los impuestos.» (…)

«…la vida en la era del Antropoceno, con las amenazas del cambio climático y la erosión de la biodiversidad que socavan la salud planetaria, requiere políticas para proteger los sistemas de atención sanitaria de futuros ‘shocks’. Para ello, los sistemas de salud deben diseñarse para contrarrestar la inequidad, no para perpetuarla aún más. Esta realidad, captada por la ley de cuidados inversos de Tudor Hart, debería estar en el primer plano de las decisiones políticas y gubernamentales al reevaluar la prestación de atención sanitaria para las generaciones futuras. Situar la ley de cuidados inversos como una advertencia podría garantizar avances en la equidad en salud y justicia social en los próximos 50 años.»

La trascendencia, vigencia e importancia del artículo de Tudor Hart ha sido nuevamente puesta de manifiesto en una reciente publicación de The Health Foundation aparecida en el Reino Unido en enero de 2022: ‘Tackling the inverse care law’. ‘Analysis of policies to improve general practice in deprived areas since 1990’.

Algunos de los “puntos clave” que destaca este Informe son los siguientes:

La práctica asistencial de los médicos de cabecera (GP’s) en las áreas más desfavorecidas de Inglaterra está relativamente mal financiada, mal tratada y su desempeño es peor en diversos indicadores de calidad, en comparación con la práctica en áreas más ricas.

El documento revisa los intentos de abordar las desigualdades en la oferta de servicios de medicina general (atención primaria) en Inglaterra durante los últimos 30 años. El informe analiza las políticas sobre financiación de la práctica generalista, personal, locales y equipamiento, contratos y puesta en servicio.

El desarrollo de las políticas no ha sido lineal. A fines de la década de 1990 y la de 2000, los gobiernos laboristas introdujeron diversas políticas para tratar de mejorar la práctica general en áreas desfavorecidas, como parte de una estrategia más amplia para reducir las desigualdades en salud. La evidencia sobre su efecto es limitada, pero estas políticas probablemente contribuyeron a una distribución más equitativa de los médicos de cabecera. Sin embargo, los esfuerzos para abordar la ley de cuidados inversos desde 2010 han sido más limitados. En general, puede decirse que el resultado de las políticas para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de atención primaria en los últimos 30 años, no han sido suficientes para superarlas.

La práctica generalista en Inglaterra está bajo una gran tensión. El número de consultas de los médicos de cabecera ahora es más alto que antes de la pandemia, pero el número de médicos de cabecera permanentes y totalmente cualificados ha disminuido desde 2015. Las políticas actuales sobre la práctica de atención primaria corren el riesgo de ampliar las desigualdades existentes.

Abordar la ley de cuidados inversos en la práctica generalista se alinea con la agenda de "nivelación" del gobierno y debe convertirse en un objetivo central de la política nacional.

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «Mutilar el alma colectiva»).

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La aparición en noviembre de 1999 del Informe To Err is Human: Building a Safer Health System por el Institute of Medicine (IOM) de los EEUU supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente.

Apenas cinco años antes, uno de sus autores, el profesor Lucian L. Leape, especialista en cirugía pediátrica, había publicado en la revista JAMA uno de estos artículos emblemáticos que en este caso puede considerarse como el origen de toda una disciplina: la seguridad del paciente. En ese artículo ya clásico, ‘Error in Medicine’ realizaba un llamamiento para aplicar la teoría de sistemas a fin de prevenir los errores en la atención sanitaria. En 1997, compareció ante un subcomité del Senado de los Estados Unidos con sus recomendaciones para mejorar la seguridad de la atención sanitaria.

El informe del IOM, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad del paciente de manera global, habiendo sido objeto de distintas resoluciones de la WHO-OMS para su aplicación a nivel mundial

 Con su trabajo original y a partir del informe del IOM, Lucian L. Leape consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo. Hoy día, siguiendo el principio de “ante todo no hacer daño”, actualización del viejo aforismo «Primum non nocere», la seguridad del paciente se ha constituido en una de las dimensiones esenciales y características fundamentales de la calidad asistencial…

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «To err is human» (IOM), 15 años después…). 

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El médico descalzo

    'La trampa del castor' (Rose Marie Castoro). MACBA.

«La tecnología del lenguaje nos permitió salir de las cavernas…» afirma Salvador Casado @DoctorCasado en la presentación de su libro Diario de un médico descalzo. «Por eso, -añade- los profesionales tenemos que esforzarnos en honrar el verbo y la palabra, que son la base de la comunicación con las personas a quienes atendemos…». Una reivindicación de la narrativa, el lenguaje y la palabra: «Mientras más palabras usemos y mejor manejo tengamos del idioma, mayores serán nuestras opciones a la hora de aliviar nuestras fatigas. La alquimia de transformar el pesado plomo de un sufrimiento o una dificultad en el dorado discurso que lo convierte en historia sigue siendo un regalo de la vida que no valoramos lo suficiente. Animar  hablar o a escribir es una de las mejores invitaciones que un médico puede hacer a los que le consultan. Y recordárnoslo los unos a los otros es siempre una estupenda forma de abrazar.»

Casi de inmediato me viene a la cabeza la afirmación del Dr. Jerome Groopman en su popular libro ¿Me está escuchando doctor? Un viaje por la mente de los médicos (How doctors think):

«Aunque la medicina moderna cuente con la ayuda de un deslumbrante despliegue de tecnologías, como resonancias magnéticas de alta resolución y análisis de ADN de gran precisión, el lenguaje sigue siendo la piedra angular de la práctica clínica.»

Acabé de leer Diario de un médico descalzo hace unos días, durante un largo viaje en tren, y he tenido la oportunidad de asistir personalmente a su presentación. Ya es de noche. Regreso despacio dando un paseo junto al Museo del Prado y recorriendo la verja del Real Jardín Botánico hacia la Estación de Atocha. Pienso en algunos de los buenos deseos y las cosas hermosas y razonables que he escuchado hace pocos minutos. Salva Casado reclama y recomienda consciencia, compasión y confianza a (y para) los profesionales. Sostiene que necesitamos mirarnos dentro, llevarnos bien con nosotros mismos y ver las cartografías interiores que nos constituyen, para poder mirar hacia adelante y ayudar a otras personas a superar esos muros de prisa, frialdad y estrés que con frecuencia encuentran cuando se dirigen al sistema sanitario. Las herramientas fundamentales son: prestar atención, o sea, respeto (del latín respicere es decir, mirada atenta), cuidado, empatía y compasión. Se pregunta por qué si existe la palabra maltrato, cuál es la razón para que no figure la palabra buentrato en el diccionario… y detecta la imperiosa necesidad de contar con referentes que orienten nuestra práctica en esa ineludible tarea, conjunta y compartida, de arreglar este averiado sistema sanitario que a todos nos pertenece y que todos necesitamos.

Insiste en la necesidad de saber acompañar en el sufrimiento: «No hace falta tener un título de enfermera o de médico (…) basta con ser humano y entender que atención, empatía y compasión son partes fundamentales de esa humanidad y del cuidado a cualquiera que sufra por el motivo que sea. Dar el siguiente paso y encarnar esas facultades en nosotros y los que nos rodean nos permitirá crecer y evolucionar como personas.»

«En tiempo de crisis económica viene bien recordar que estos rubros son independientes de la financiación y los recortes, de la potencial mala gestión sanitaria, incluso del exceso de burocracia o de la sobrecarga del profesional de la salud. La re-humanización que precisa la medicina actual tiene que ver con esta toma de conciencia. Las terapias más avanzadas, tecnologías innovadoras o los servicios sanitarios más punteros perderán valor si son capaces de mitigar cualquier síntoma pero dejan al ser humano hundido en un pozo de sufrimiento.»

Salvador, que se ha descalzado al comienzo de su intervención, finaliza solicitando dedicación y, sobre todo, entusiasmo en su quehacer diario a todos quienes tienen algo que ver/decir/hacer con el sistema sanitario. Curiosamente, esta misma palabra (Entusiasmo) es el título de la última novela del sacerdote y escritor Pablo D’Ors, una obra que tiene mucho que ver precisamente con la narrativa y la espiritualidad; allí se dice:

«La flexibilidad es una de las condiciones del pensamiento. Un pensamiento rígido no es, en consecuencia, más que doctrina o ideología. Busca un gran pensador que haya sido un fanático, no lo encontrarás.»

Entre sus mensajes, Salvador Casado pone de manifiesto la reivindicación del poder curativo y sanador de la poesía, de la creatividad, de la lírica, de la música y del arte en general:

«La poesía es un género tristemente devaluado por lenguajes audiovisuales y tecnológicos de voz más potente». Incrustados a lo largo del libro encontramos el hermoso regalo de una serie de haikus y poemas que demuestran que ciencia y poesía no son incompatibles y que ‘existe otra manera de ver el mundo y contarlo’…»

Acabamos, con todo nuestro agradecimiento por este gran regalo, recomendando el libro con uno de esos hermosos poemas:

Bendición

«Que tus pies descalzos acaricien la hierba lentamente,

que tu corazón triste se deje ablandar por la belleza,

que tu memoria fluya y derretida permita tu silencio;

del mismo surgirá la posibilidad de crear un mundo,

tal vez un universo, quizá la levedad de un beso.

Que las musas acompañen tu ruta y consigas saberlo

que devuelvas al mundo todo lo que te digan

y así consigas liberarte del pesado yugo negro

de lo que alguna vez no nos atrevimos a soñar;

marcha, hermano, sea por siempre mío tu camino.»

Sobre Equipos de Atención Primaria

             Penn 2nd varsity crew team in Poughkeepsie (1914). Foto vía Shorpy

Con el lema “La primària fa pinya” durante los pasados 26 y 27 de junio se ha celebrado en Barcelona el I Congrés d’Equips d’Atenció Primària que, con un marcado carácter multidisciplinar, hemos tenido ocasión de organizar conjuntamente entre la Societat Catalana de Medicina Familiar y Comunitària (CAMFiC), la Associacio d’infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC), la Asociación española de Trabajo Social y Salud (AETSYS) y la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS).

Transcribo a continuación parte de la intervención en la mesa inaugural del Congreso, en la que pretendía destacar la importancia del trabajo en equipo en el primer nivel asistencial:

«Hace unos días, con motivo de la celebración del Día Europeo de la Música, tuve ocasión de oír una entrevista a una prestigiosa directora de orquesta. Hablaba esta destacada profesional de las dificultades y los retos que suponía dirigir y liderar a un grupo humano de profesionales tan cualificados y expertos como los componentes de una orquesta. Si no recuerdo mal, creo que fue precisamente Peter Drucker, uno de los más conocidos y reputados gurús del management, quien afirmó que una orquesta sinfónica es la única organización de complejidad semejante a la de un hospital o cualquier equipo sanitario asistencial.

Han pasado ya treinta años desde que el conocido RD 137/84 sobre estructuras básicas de salud hablara de la necesaria multidisciplinariedad, al referirse a los componentes del equipo de salud como el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con actuación en la zona básica de salud. Entre las funciones que se atribuían a los equipos de atención primaria se encontraban, entre otras:

•   Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los equipos en coordinación con el siguiente nivel asistencial.

•   Realizar actividades encaminadas a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción social.

•      Contribuir a la educación sanitaria de la población.

•      Evaluar las actividades realizadas y los resultados obtenidos.

•      Realizar actividades de formación pregraduada y posgraduada de atención sanitaria, así como llevar a cabo los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen.

•     Participar en los programas de salud mental, laboral y ambiental.

•    Aquellas otras de análoga naturaleza que sean necesarias para la mejor atención de la población protegida. 

Transcurrió mucho tiempo hasta la definitiva y desigual implantación de este modelo de Atención Primaria que, indudablemente, supuso un salto cualitativo en la calidad y mejora de los servicios y prestaciones, sin que llegase a su pleno desarrollo, como han puesto de manifiesto numerosos informes, análisis y documentos posteriores. (Y ello a pesar de la puesta en marcha del denominado Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012 (Proyecto AP-21), aprobado por el propio Consejo Interterritorial del SNS en 2006). Algunos de los principales documentos y publicaciones aparecidos en los últimos años:

·         Atención Primaria de Salud: nuevos retos, nuevas soluciones. SEDAP, 2009

·         La refundación de la Atención Primaria. VVAA, 2011

·         La renovación de la Atención Primaria desde la consulta. VVAA, 2012

·         Informe final del Proyecto AP-21, 2012

Al margen de otro tipo de dificultades políticas, presupuestarias y organizativas, como bien saben, y seguramente han tenido ocasión de vivir en primera persona, el trabajo en equipo no consiste solo en trabajar juntos, no es únicamente la suma de las aportaciones individuales de una serie de personas en la que cada una realiza su trabajo de forma individual sin que exista ninguna coordinación entre ellas y sin que le afecte el trabajo del resto de compañeros… Aunque en el mundo de la música un solista puede alcanzar la perfección técnica, solo un grupo, es decir, un ensemble o una orquesta pueden lograr determinadas armonías, como es el caso también en el ámbito de la asistencia sanitaria...

En un libro muy recomendable editado hace un par de años por la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) -y que conviene revisar de vez en cuando- “Equipos con emoción”, su editor y compilador, Joan Carles March @joancmarch, ofrecía una serie de claves para crear un buen equipo. Eran las siguientes:

1.    (Existencia de) Objetivos y roles (claros y bien establecidos).

2.    Liderazgo.

3.    (Procedimiento de) Toma de decisiones.

4.    Procedimientos formales.

5.    Comunicación y participación.

6.    Análisis del comportamiento individual.

7.    Usos y costumbres informales.

8.    Identidad. (Crear sentido de pertenencia y lealtad)

9.    Valoración de esfuerzos y contribuciones.

10.  (Adecuada) Resolución de conflictos.

11.  Clima o ambiente de trabajo.

12.  Cultura de equipo.

Existe la suficiente evidencia científica que demuestra que el trabajo en equipo es una de las características fundamentales de las organizaciones sanitarias excelentes (esas que algunos denominan como high performing healthcare systems) y que obtienen mejores resultados. Motivación, compromiso, más ideas y mayor creatividad, mejor comunicación y aumento en la capacidad de resolución de conflictos son algunas de sus incuestionables ventajas.

Por ello, en un tiempo en el que se habla, (tal vez en exceso y de forma bastante retórica), de calidad, eficiencia y sostenibilidad, resulta indispensable volver la mirada y reinventar si fuera necesario el trabajo multidiscipilinar de los equipos de atención primaria para garantizar esa deseable continuidad asistencial en un contexto de redes integradas de cuidados y de una atención centrada en las personas que nos reclaman los pacientes, usuarios y ciudadanos, y que se encuentra, sin duda, en el centro de sus preocupaciones, necesidades, demandas, expectativas y preferencias.

A menudo he recordado una hermosa cita del poeta norteamericano Wallace Stevens, que decía (que) “La confianza, como el arte, nunca proviene de tener todas las respuestas, sino de estar abierto a todas las preguntas”. Hoy, sin embargo, en estos complicados y difíciles momentos por los que atraviesa el sistema sanitario público, tal vez debamos ajustar también nuestras propias expectativas sobre el futuro. En este sentido, como dijo en su día William Astor, “los pesimistas se preocupan por el viento, los optimistas esperan que llegue y los realistas ajustan las velas”. Ahora no hemos de ser pesimistas, ni optimistas sino realistas… »

No se me ocurre mejor forma de terminar esta entrada que enlazar unos divertidos vídeos proyectados en el Congreso por Olga Ruesga @oruesga. Forman parte de una campaña publicitaria de la empresa belga de autobuses De Lijn para promocionar el transporte colectivo, pero son al mismo tiempo una excelente demostración del trabajo en equipo. 

Perspectivas en Atención Primaria de Salud

En 1999 la Fundación Salud, Innovación y Sociedad (Fundación SIS) publicaba el primero de una serie de informes y análisis prospectivos que, a lo largo de más de una década, han venido estudiando diversos aspectos de la realidad sanitaria española. El conjunto de documentos elaborados en este tiempo bajo la dirección y coordinación del Dr. Juan J. Artells, ha constituido, sin duda, una de las aportaciones más importantes para la reflexión estratégica y el diseño de posibles escenarios de futuro en la evolución del sistema sanitario en España.

A lo largo de la historia, sin duda una de las pretensiones y deseos más universales y firmemente arraigados en el ser humano ha sido el intento de conocer el futuro a través de la práctica de múltiples artes adivinatorias. Predicciones, vaticinios y profecías basadas en observaciones previas, oráculos, arúspices, astrólogos, magos y adivinos expertos en mancias diversas… Finalmente, hemos llegado hasta los modernos métodos de prospectiva con tecnología estadística y a la elaboración de escenarios de planificación estratégica, basados en modelos matemáticos de aplicación y desarrollo consciente para intentar diseñar o construir el futuro. Puede decirse que todos ellos comparten, como característica fundamental, la aversión al riesgo o el interés por reducir la incertidumbre y el papel del azar en nuestras vidas.

Aquel primer “Estudio prospectivo Delphi sobre perfil, actitudes, valores y expectativas de los profesionales de atención Primaria en el siglo XXI”, se llevó a cabo 15 años después de la reforma de la Atención Primaria (AP) iniciada tras la promulgación del R.D.137/1984, sobre Estructuras Básicas de Salud, impulsada y apoyada poco después por la Ley General de Sanidad. La consulta trataba de apreciar hasta qué punto algunas características específicas de la AP eran conocidas, compartidas y valoradas por los participantes, y suponía una aproximación relevante a una serie de aspectos destacados en la práctica de este primer nivel asistencial.

Los principales resultados del estudio, en los que se registraba un mayor nivel de acuerdo y coincidencia entre los participantes (más de 340 panelistas), fueron -a su juicio- que la reforma de la AP estaba suponiendo o había supuesto:

·         La atención correcta a un mayor número de pacientes con problemas de salud de tipo crónico-degenerativo, (99,4 %). Había una práctica unanimidad acerca del aumento en el futuro de la frecuentación por causa de problemas geriátricos y crónico-degenerativos.

·         El desarrollo de programas de salud (preventivos) en los centros de AP, (98,8 %).

·         La ampliación de la duración media de las visitas médicas, (97,6 %).

·         La disminución de las derivaciones a la atención especializada (ambulatoria u hospitalaria), (94,1 %).

·         La mejora de la atención paliativa domiciliaria, con un 93,8% de acuerdo.

También entre el 95% y el 98,8% de los participantes consideraban a la AP como potencial determinante principal de la eficiencia del conjunto del Sistema Sanitario.

El informe detectaba también una corriente mayoritaria de acuerdo acerca de las características en transformación del modelo existente, destacando la unanimidad en el papel de “filtro” y el deseable aumento de la capacidad resolutiva y de contención asistencial no indicada en el nivel especializado. También aparecían como aspectos destacados que irían aumentando la pluralidad y rechazo al “uniformismo organizativo”, la aceptación de la competencia entre proveedores y de sociedades profesionales autónomas con presupuestos autogestionados, así como la incorporación de riesgo económico en el desempeño asistencial por medio de incentivos asociados a los resultados.

Con un menor nivel de acuerdo aparecían también como deseables la mejora de la integración entre niveles asistenciales a partir del uso de protocolos consensuados con los especialistas del hospital de referencia (86,2%), y la implicación del médico en la gestión del conjunto de recursos dedicados a la atención de sus pacientes (76,2%).

Con cierta frecuencia podemos observar que las ciencias sociales, más que servir para pronosticar el futuro, sirven para analizar ex-post por qué y cómo las acciones humanas dan lugar a consecuencias muy distintas de las intenciones iniciales de los actores. Ya en su libro Conjeturas y refutaciones (ed. Paidós Ibérica, 1994) Karl Popper señalaba que “uno de los aspectos más sorprendentes de la vida social es que nada sale exactamente como se había previsto. Las cosas siempre salen de manera algo diferente. En la vida social, rara vez producimos exactamente el efecto que deseamos producir y, normalmente, conseguimos cosas que inicialmente no habíamos pretendido. Evidentemente, actuamos con determinados objetivos in mente, pero aparte de esos objetivos (que podemos realmente alcanzar o no), existen siempre determinadas consecuencias indeseadas de nuestras acciones y, por lo general, esas consecuencias no pueden ser eliminadas. Explicar por qué no pueden ser eliminadas es la tarea más importante de la teoría social”.

En un contexto inevitablemente marcado por la incertidumbre de la crisis sectorial y la situación económica general, abrumados por la magnitud del desastre, la perplejidad y el desconcierto ante lo incomprensible, asistimos a la evolución de los acontecimientos de la actualidad, sumidos en una cierta tendencia al fatalismo, el desencanto y la resignación, propiciados por los ajustes, los recortes y las diversas reestructuraciones puestas en marcha o que se anuncian de inmediato...

Acaba de aparecer ahora un informe con una nueva consulta Delphi realizada en el primer semestre de 2011: ¿Hay futuro para la Atención Primaria? Visión de los Médicos de Atención Primaria: 2011-2010. El informe presenta los resultados de dicha consulta prospectiva a un total de 45 panelistas, mediante la aplicación de un cuestionario en cuya definición participaron además una serie de expertos en una sesión de grupo nominal, y otro grupo que intervino en la identificación de “tendencias clave”.

El cuestionario intenta responder a una serie de preguntas –a diez años vista- sobre el futuro de la AP y su plausible contribución a la modernización y reconfiguración del SNS, a través de un análisis y valoración de escenarios en forma de predicciones normativas (como manifestación de lo que los panelistas desean o rechazan que ocurra) y pronósticos (o estimación de lo que creen más probable que realmente suceda). Los bloques temáticos abordados en la consulta fueron los siguientes:

·         Características de la AP en el horizonte 2020

·         Evolución de la oferta de cuidados en AP

·         Evolución de la oferta de actividades y prestaciones preventivas

·         Financiación, organización, coordinación de niveles asistenciales y modelo funcional

·         Autonomía de gestión

·         Fórmulas retributivas e incentivos al desempeño profesional

·         Papel de los sistemas de información y las TIC

·         Docencia, formación continuada, certificación de competencia profesional e investigación

A modo de resumen ejecutivo:

En los resultados del informe destaca el elevado nivel de concordancia en las predicciones de priorización de la atención a las enfermedades crónicas, la incorporación de las prestaciones diagnósticas y terapéuticas, los servicios de enfermería especializada y las intervenciones de naturaleza comunitaria. Todos estos atributos y características estaban ya presentes en el Delphi de 2000.

Con relación a la oferta de cuidados en AP, los panelistas consideran deseable la consolidación de los rasgos básicos con los que se diseñó inicialmente el modelo, confiando en que se llegue a su culminación.

Con carácter general existe un respaldo a la continuidad o incremento de las actividades preventivas, como detección precoz del cáncer y de factores de riesgo cardiovascular, diabetes y osteoporosis.

En cuanto a la financiación, la consulta sugiere que aunque los profesionales desean y siguen reivindicando que los presupuestos de AP se equiparen con los del nivel asistencial especializado, consideran poco probable que ello ocurra.

Es destacable que los participantes en el panel se muestran dispuestos (y pronostican favorablemente) a la incorporación de fórmulas de copago, bien como instrumentos de gestión de la demanda, bien como mecanismos para obtener financiación pública adicional. También se manifiestan favorables a la diversificación de los modelos organizativos de gestión, aunque son cautos en su posible materialización real, en lo que se refiere a coordinación de niveles asistenciales basada en la capacidad de compra y riesgo financiero asociado al desempeño de la gestión clínica.

También creen improbable, a pesar de sus deseos mayoritariamente favorables, el incremento de la participación social tanto en las decisiones clínicas individuales que afectan a los pacientes, como en el ámbito de las decisiones estratégicas y operativas en el desarrollo de los servicios.

Con respecto a la implantación y desarrollo de la autonomía de gestión, los panelistas consideran que ésta habrá de conllevar mejoras en la calidad de los servicios y prestaciones, si bien no creen que la reorganización contribuya en gran medida a mejorar las desigualdades en salud.

Sobre retribuciones e incentivos el panel manifestó su deseo y pronosticó favorablemente de forma mayoritaria la implantación de fórmulas que incorporen dimensiones de salario, capitación y logro de resultados negociados verificables.        

Existe un consenso muy importante en atribuir un papel estratégico a las TIC en el acopio, análisis y desarrollo del capital intelectual imprescindible para dar un salto cuantitativo en la mejora de la gestión basada en el conocimiento.

Por último, con respecto a la docencia, formación continuada, certificación profesional e investigación, cabe señalar que los participantes desconfían –con grandes distancias entre deseos y pronósticos- de que en la próxima década se produzca alguna modificación significativa o relevante en el sistema educativo que reoriente la formación de los profesionales de manera congruente con las necesidades y demandas sanitarias de la población.

El Informe será presentado públicamente en Madrid a principios de 2012. Mientras tanto, he aquí algunos significativos párrafos de los comentarios finales del mismo:

“La sistemática discrepancia entre los deseos optimistas y los pronósticos colectivos escépticos, cuando no abiertamente negativos sobre la concreción de innovaciones que acerquen la AP a su aún- esperada influencia en la integración de circuitos asistenciales y direccionamiento eficiente de los flujos asistenciales del sistema, no auguran una modificación significativa del status del nivel especializado -hospitalocentrista- como centro de gravedad hegemónico actual del sistema sanitario.”

“La incertidumbre relevante de los próximos diez años concierne no sólo a la constatada parálisis innovadora de las autoridades del sistema público, sino también a la capacidad de los profesionales de la AP de superar su inclinación colectiva a la introspección y la adjudicación en exclusiva de la responsabilidad de la pérdida de ímpetu de la AP “reformada” a las instancias decisoras de la política sanitaria.”

“Sin embargo, la unanimidad general en el deseo de reformas significativas y, concretamente, en la esperanza de ver realizadas las reformas en la diferenciación y coexistencia evaluada de modelos, la disposición a asumir las nuevas formas de liderazgo y gestión que las circunstancias actuales de crisis de la viabilidad del sistema público de salud requieren y la aceptación anticipada de la retribución por resultados, abren alguna ventana de confianza en la recuperación del impulso profesional y legitimación social que promovió la AP ‘reformada’ [hace ya algo más de treinta años]”

Más informes

Coincide en el tiempo la publicación de un trabajo de síntesis que recoge también cuáles deberían ser las líneas futuras de evolución de la AP en España:

Dedeu A, Lapena C, Martí T, Monguet JM, Picas JM. Reflexiones sobre la atención primaria de salud. nº 172/2011. Fundación Alternativas, 25 de octubre de 2011.

El texto realiza un análisis histórico y un recorrido por los desarrollos del primer nivel asistencial en otros países; se centra después en la aportación y el papel que desempeñan las TIC a este ámbito y finaliza con una serie de recomendaciones y conclusiones que concretan algunos puntos de discusión, así como diversos aspectos operativos para avanzar.

Los autores plantean y proponen (entre otras cosas):

• Iniciar un nuevo periodo de reformas en AP cuyas características deberían ser los criterios de sostenibilidad, (teniendo en cuenta el entorno económico actual); el coste-efectividad, (reconsiderando muchas de las actividades realizadas actualmente); la gobernanza de la equidad y de la calidad (con participación de todos los agentes implicados); la productividad  y la flexibilidad ante los cambios del entorno.

• Potenciar la utilización de un conjunto de instrumentos para el cambio, que incluiría un nuevo profesionalismo basado en el liderazgo y el esfuerzo, bien orientado, y con apoyo de las TIC; la ordenación de la demanda sanitaria y su gestión, en especial en los pacientes crónicos, potenciando el conocimiento del paciente; un nuevo sistema organizativo de financiación y pago, condición básica e imprescindible para iniciar los cambios necesarios y, finalmente, centrado en los pacientes y en sus problemas de salud, soportado por el proceso de informatización/digitalización, enlaces y las redes sociales.

• Los trazos principales que recomiendan son: Mantener y potenciar la independencia de la AP y de su estructura de gestión, de la organización sanitaria hospitalaria; reducir la rigidez del sistema funcionarial, para aumentar la capacidad de autoorganización, gestión y negociación de la AP; cambiar el sistema de contratación de servicios, lo que definirá y promoverá los cambios de actuación de los profesionales clínicos. Por último, proponen aplicar la lógica de redes, iniciando un proceso de estructuras distribuidas y de contactos virtuales que supere la actual concentración de actos presenciales. Esta definición debe tener muy presente el papel del ciudadano y su capacidad de gestionar su propia salud mediante herramientas de información y educación presentes en un portal personalizado de salud desde donde se pueda acceder a la diferente oferta de servicios de salud.

Se trata de un trabajo importante, que merece la pena ser destacado, cuya lectura recomendamos.

Desde la Web 2.0 recogemos a continuación algunos enlaces a entradas relacionadas con la AP en el blog de Sergio Minué “El Gerente De Mediado”:

El Día de la Atención Primaria (12-4-2011)

Atención Primaria. Más ignorada que nunca (3-6-2011)

Leer a los clásicos (6-8-2011)

Cuestionando al portero (31-8-2011)

Las lecciones (no aprendidas) de la profesora Starfield (17-10-2011)

Y también algunos enlaces a entradas relacionadas con la AP en el blog de Miguel Ángel Máñez “Salud con Cosas”: 

El futuro en atención primaria (16-2-2009) 

Llegando a 2010: atención primaria (3-11-2009)

La falacia del presupuesto (17-10-2011)

Por último, como dice en su blog Vicente Baos en la entrada “Los cambios y el tiempo”: “…la Sanidad, organizada de una manera o de otra, sí provoca muchas diferencias, y una atención primaria de calidad ayuda al bienestar social. ¡Que no lo olviden o que lo aprendan si nunca lo han sabido!”

Pues eso...