viernes, 19 de junio de 2020

Los directivos sanitarios y la Covid-19

      Mecanógrafa  con mascarilla. New York City, octubre 1918. Foto: National Archives

«No habrá ningún regreso a la normalidad [anterior], la ‘nueva normalidad’ tendrá que construirse sobre las ruinas de nuestras antiguas vidas.»
Slavoj Žižej
(“Pandemia. La covid-19 estremece al mundo”)
«La pandemia COVID-19 ha puesto frente a las cuerdas a todos los sistemas sanitarios del mundo, también al español. La concentración de una demanda de pacientes graves que requirieron todo el elenco de servicios sanitarios, salud pública, atención primaria, hospitalización y cuidados críticos no se había conocido nunca hasta ahora durante la existencia de los sistemas sanitarios modernos.»
(de la Presentación del estudio)

La Fundación Signo acaba de presentar un breve trabajo (Aprendiendo de Covid-19: la visión de los directivos sanitarios) en el que a través de un total de 41 entrevistas telefónicas realizadas a gerentes y directivos de centros e instituciones sanitarias, analizan el impacto que la pandemia ocasionada por el nuevo virus SARS-CoV2 ha generado en los servicios sanitarios.

Se trata de un estudio realizado por la consultora HIRIS Care con una metodología de carácter cualitativo, que pretende recopilar las experiencias vividas por los responsables de los centros sanitarios en primera persona durante la pandemia de la COVID-19 y buscar denominadores comunes en las respuestas y en las enseñanzas que de todo ello se pueden derivar. A través de este primer análisis de urgencia, desde la Fundación expresan el deseo de que el documento «sea de utilidad en un momento clave para nuestra sanidad y sirvan de base al debate y a la concreción de los cambios cuya oportunidad ahora es más palpable.»

Los autores sostienen: «La pandemia que hemos vivido –no está de más recordar aquí que aún estamos en esta situación, declarada por la OMS el pasado 11 de marzo- marcará seguramente un antes y un después en los servicios sanitarios de nuestro país.» Y pronostican: «Muchos de los cambios que se han introducido de manera acelerada quedarán, porque eran necesarios y demandados desde mucho antes, pero a partir de ahora debería hacerse de una manera más ordenada y eficaz.»

El estudio se ha dividido en cuatro bloques de investigación:

1.    Respuesta a la pandemia: ¿Cómo se reorganizaron los procedimientos asistenciales y los servicios?; ¿Cómo se reforzaron y redistribuyeron los profesionales sanitarios?; ¿Cómo se adaptaron las infraestructuras y equipamientos, y se gestionaron los suministros? ¿Cómo se organizó la toma de decisiones y la coordinación entre niveles asistenciales, con los servicios sociales, con los centros privados y con los proveedores? Y ¿en qué medida se han puesto en marcha alternativas virtuales de atención?

2.   Previsión de futuro: ¿Cómo se verá afectada la demanda de asistencia sanitaria en el futuro? ¿Qué pasará con la atención sanitaria demorada (no atendida)? ¿Cómo será la demanda y respuesta de los pacientes tras la pandemia? ¿Cómo se afectarán los presupuestos sanitarios de 2020 y 2021? ¿Cuáles son las necesidades de recuperación en los centros tras COVID-19?

3.   Cambios que deben consolidarse o incorporarse tras la pandemia: ¿Qué cambios introducidos durante la pandemia funcionaron mejor y peor? ¿Cuáles deberían permanecer o escalarse? ¿Qué otros deberían implementarse ahora?

4.    El papel de la industria farmacéutica: ¿Cómo respondió la industria farmacéutica ante la sobredemanda de asistencia sanitaria y medicamentos? ¿Cómo se estableció la coordinación? ¿Cuáles serían los factores clave para garantizar el suministro de medicamentos ante un posible rebrote de esta u otra pandemia? ¿Cómo se percibe que deberá cambiar la relación entre el profesional y los centros sanitarios con la industria y los delegados o representantes farmacéuticos tras COVID-19?

Con respecto a la muestra de personas entrevistadas, de los 41 directivos, tanto de centros públicos y privados, 18 de ellos (43.9%) son Gerentes o Directores médicos hospitalarios,  5 de ellos (12.1%) son Gerentes o Directores de división de Atención Primaria, 3 de ellos (7.3%) son Directores de servicios de Emergencias Sanitarias, 7 de ellos (17%) Directores de Enfermería y 8 de ellos (19.5%) son Directores de servicios integrados o corporativos. La tabla siguiente muestra también la distribución territorial por CCAA de los mismos:

Entre los hallazgos clave de la investigación se destaca que la respuesta a la pandemia dada por los servicios sanitarios ha demostrado la capacidad de resistencia y flexibilidad de los centros asistenciales y de coordinación del sistema en su conjunto, que ha conseguido superar la insuficiente preparación previa para una situación como la vivida. La competencia y generosidad de los profesionales han vuelto a demostrar el enorme capital [humano] con que cuenta el sistema sanitario español.

Con relación a la previsión de futuro, los hallazgos más importantes orientan a mantener los niveles de seguridad frente a COVID-19 en los centros sanitarios, prepararse frente a futuras nuevas olas de coronavirus, recuperar la atención sanitaria no atendida y evaluar los costes extraordinarios que ha significado la pandemia y la recuperación de la normalidad.

Con respecto a los cambios que se han implementado durante la pandemia, y que deberían permanecer, se destacan los siguientes:

Con carácter general, la atención primaria ha sido fundamental en la contención de la transmisión y gestión de la demanda [aunque hay que decir que este enfoque ha sido muy ariable según las CCAA]. En este sentido, se debe reforzar la capacidad de resolución de procesos asistenciales, con una mayor capacidad de asistencia a domicilio y en centros residenciales, disponibilidad diagnóstica y dotándola de los recursos y entrenamiento suficientes para la vigilancia epidemiológica de casos y contactos.

La experiencia de flexibilizar y adaptar espacios dentro de los hospitales, especializando centros, aumentando el nivel de cuidados y reasignando profesionales para adaptarse a una demanda diferente en un corto periodo de tiempo, es una gran lección que debe aprovecharse para futuros planes de preparación y respuesta, pero también en el diseño de nuevos hospitales y modernización o adaptación de los actuales.

Ha sido importante también la experiencia de coordinación con el sector social. A pesar de los problemas que ha habido en la atención sanitaria a personas mayores en las residencias, con un alto coste en vidas humanas, se ha demostrado que en momentos de crisis no existen fronteras entre sectores con el objetivo de salvar vidas.

Lo mismo cabe señalar sobre la extraordinaria experiencia de colaboración entre niveles asistenciales, tanto en la planificación y coordinación de actuaciones de las gerencias territoriales, como entre los equipos y profesionales, con un rápido desarrollo de las interconsultas, elaboración de protocolos conjuntos, seguimiento colaborativo de pacientes, coordinación con oficinas de farmacia para la entrega de medicamentos en domicilio, etc.

La introducción, o en muchos casos la escalada acelerada y en ocasiones un poco desordenada, de la atención a distancia o en el domicilio del paciente destaca en todas las comunidades autónomas. Se han generalizado las consultas telefónicas, telemedicina, portal del paciente, interconsultas virtuales primaria-especializada, así como la entrega de medicamentos en el domicilio de determinados pacientes.

Se ha señalado la desburocratización de las consultas, fundamentalmente en atención primaria, donde la práctica totalidad de trámites administrativos se han realizado de manera virtual.

La limitación estricta de recibir acompañantes y visitas ha obligado a poner en marcha mecanismos alternativos para información a familiares y el acompañamiento de sus allegados mediante aplicaciones móviles o telefónicas, habilitadas con el fin de reducir la presencia de personas en los hospitales y mejorar la calidad de la estancia.

Finalmente, el estudio pregunta también sobre el papel que había jugado la industria farmacéutica durante la pandemia de COVID-19 y sobre cómo se percibe la relación con ella en el futuro:

El estudio sostiene que hubo una colaboración desinteresada por parte de muchos laboratorios, ofreciéndose para asegurar suministros (medicamentos, reactivos, equipos) e incluso donando otro tipo de materiales o soluciones corporativas necesarias (tecnologías y software). Todos ellos antepusieron la solución a los problemas antes que preocuparse por la remuneración.

En opinión de los entrevistados, la pandemia demuestra la necesidad de contar con reservas estratégicas, tanto de productos acabados como de materias primas necesarias. Se necesitaría un plan acordado con la industria para garantizar estas reservas.

En algunos casos, se destaca la disposición de plantas de fabricación en el propio territorio español y el incremento de producción realizado en estas plantas.

Se señala, además, la iniciativa y facilidades de una buena parte de la industria farmacéutica para poner en marcha ensayos clínicos relacionados con nuevos tratamientos frente a SARS-CoV2. En esta línea, se considera imprescindible fortalecer la I+D en el desarrollo de nuevos medicamentos antiinfecciosos, tanto antibióticos como antivirales.

El actual sistema de formación continua del personal médico mediado por la industria farmacéutica está en entredicho. La formación médica continua debe integrarse mejor con los objetivos asistenciales y de investigación de los centros, con plena garantía de independencia y transparencia. La experiencia de la pandemia brinda una oportunidad para reconducir la relación del sistema sanitario y los profesionales con la industria farmacéutica, que se sigue entendiendo necesaria.

PRINCIPALES CONCLUSIONES

El estudio señala, entre otras, las siguientes conclusiones:

Lecciones aprendidas. El enorme esfuerzo realizado por el sistema sanitario español frente al COVID-19 ha salvado muchas vidas humanas. Nunca antes la sanidad española se había visto tan comprometida. El sistema sanitario ha sabido reaccionar con profesionalidad, con creatividad y, sobre todo, con enorme generosidad. Son muchas las lecciones aprendidas y muchos los cambios introducidos. Lo más importante ahora es evaluar con mayor sosiego lo realizado, para consolidar los aciertos y también aprender de los errores. Una evaluación que ha de producirse a todos los niveles del sistema: hospitales y áreas de salud, a nivel autonómico y a nivel nacional.

Profesionalidad. Los profesionales sanitarios han demostrado su enorme competencia, más allá de sus propias profesiones y especialidades. Su deseo y capacidad para colaborar y resolver problemas cuando disponen de la autonomía que requieren y demandan desde hace muchos años. Se ha comprobado la capacidad de los centros de salud y hospitales para adaptarse, de manera rapidísima, a incrementos exponenciales de demanda. Y también se ha demostrado que hay mucha actividad y tareas que pueden evitarse, o realizarse de manera más eficiente y a distancia, sin menoscabo de la eficacia y la calidad del servicio.

Rediseño y transformación. Existen transformaciones pendientes en el sistema asistencial, aceleradas durante la pandemia, y que ahora deberían incorporarse de manera más ordenada, como son: el rediseño físico y funcional de los hospitales, los circuitos rápidos de alta resolución, una atención primaria reforzada y más resolutiva, la normalización en el uso de las tecnologías digitales y disruptivas, o la renovación tecnológica.

En su conjunto, los diferentes Servicios de Salud y los propios centros han podido trabajar en un marco de mayor flexibilidad, por la propia excepcionalidad de la situación. En este contexto se ha podido apreciar que se ha hecho un uso responsable de este marco más desburocratizado y ágil en la toma de decisiones, contrataciones etc., lo que induce a apoyar la adaptación del sistema al uso de instrumentos propios, menos rígidos que los actuales, sin perjuicio de la transparencia y la evaluación de resultados. En concreto, la lucha contra la pandemia ha requerido de una amplia ‘flexibilidad organizativa’, para reubicar recursos profesionales, reorientar funciones o crear nuevos dispositivos a partir de otros que no eran necesarios. Esta capacidad, que ha sido posible a partir de una situación de alarma, debería permanecer hacia el futuro. Las organizaciones sanitarias necesitan poder repensarse y reorganizarse de forma continua, todo ello manteniendo la adecuada coordinación global de los servicios sanitarios.

La práctica de cooperación activa entre servicios clínicos, niveles asistenciales y centros hospitalarios, que se ha dado durante la pandemia, refuerza la necesidad de impulsar modelos colaborativos y multidisciplinares, como parte importante de la transformación en el modelo asistencial actual, un impulso que en muchos casos se puede ver coadyuvado por las nuevas tecnologías de la información.
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Hasta aquí este resumen del estudio. Solo queda señalar que el trabajo de campo y las entrevistas ‘en profundidad’ se realizaron entre el 4 y el 15 de mayo pasado, con una duración media de 40-45 minutos.

Tanto el estudio completo como un resumen de los mensajes clave a partir de los principales hallazgos y conclusiones, pueden encontrarse en la página Web de la Fundación Signo.
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domingo, 10 de mayo de 2020

(Una) Exhortación a la prudencia

           Panel de azulejos en Ericeira (Portugal)

«…no existe rincón que no debamos purificar en nosotros, incluso en lo más secreto de nuestro corazón, para poner de nuestra parte las pocas oportunidades que queden. Eso es especialmente cierto en el caso de los médicos como ustedes, que están más cerca, si cabe, de la enfermedad, y resultan por ello aún más sospechosos. Tienen que predicar con el ejemplo.»

«…tienen que ser capaces de controlarse. Y, por ejemplo, hacer que se respeten las normas que hayan elegido, como el bloqueo y la cuarentena. Un historiador de Provenza cuenta que, en el pasado, cuando un confinado lograba escapar, mandaban que le rompieran la cabeza. No desearán eso. Pero tampoco pasarán por alto el interés general. No harán excepciones a las normas durante todo el tiempo que estas sean útiles, ni siquiera cuando el corazón los apremie. Se les pide que olviden un poco quiénes son, sin olvidar jamás lo que se deben a ustedes mismos. Esa es la regla de un honor tranquilo.»
Albert Camus

En la inédita situación en que nos hallamos, uno de los aspectos más relevantes y que reviste sin duda más interés es la respuesta a la (cualquier) crisis desde el(los) Gobierno(s), cuya gestión debe estar siempre informada por los principios de precaución y de prevención, es decir, administrando los recursos públicos puestos a su disposición de una manera racional y proporcionada, en función del riesgo y de los daños previsibles, pero siempre teniendo en cuenta que más vale pecar por exceso que por defecto…

Obviamente también conviene actuar siguiendo un elemental principio de prudencia de forma análoga a la norma contable que obliga a contabilizar los beneficios solo cuando se produzcan y las pérdidas cuando se conozcan. Lo que significa que hemos de situarnos siempre en el escenario más negativo, es decir, anticipando las pérdidas, aunque luego no lleguen a producirse.

Iniciada la transición hacia la nueva normalidad (véanse la Orden que regula la aplicación de la Fase 1 del Plan y también la Guía de la Fase 1) no está de más hacer una exhortación a la máxima prudencia a la hora de encarar esa gobernanza conjunta o cogobernanza entre el Gobierno y las comunidades y ciudades autónomas, en el que ambas instituciones actuarán en permanente diálogo bajo los principios de cooperación y colaboración.

En general la prudencia se define como la virtud de actuar de forma justa, adecuada y con cautela o moderación. Se entiende también como la virtud de comunicarse con los demás por medio de un lenguaje claro, literal, cauteloso y adecuado, actuando con respeto de los sentimientos, la vida y las libertades de las demás personas... 

Hace unos años, en agosto de 2012, publicábamos una entrada en el blog con el título De la prudencia, en la que hacíamos precisamente un llamamiento general a la prudencia, lo que básicamente se traduciría -en cualquier ámbito- en actuar con sensatez, cordura, diálogo y buen gobierno, es decir, aquel que se ejerce de una manera objetivamente correcta, buscando siempre el cumplimiento del interés general, consiguiendo en un alto grado una buena gestión, con altas cotas de transparencia, eficacia, eficiencia, cumplimiento de la legalidad y, finalmente, y en la medida de lo posible, con un alto grado de satisfacción en el ciudadano.

En el texto de aquella entrada se reproducían algunos párrafos de uno de los capítulos del libro “La Conservación de la salud del cuerpo y del alma”, publicado a finales del s.XVI, y que puede ser considerado como el primer tratado de higiene en lengua castellana. Escrito por el doctor Blas Álvarez de Miraval, la primera edición de la obra vio la luz en Medina del Campo, en 1597.

A continuación, los párrafos y el capítulo en cuestión, referido al cultivo de la virtud de la prudencia:

CAPÍTULO LVI. En el cual se trata como cada cual debe procurar la virtud de la prudencia, pues con ella se vive más dichosamente y se conserva mejor la salud, y se alargan los días de la vida.

«Cicerón (…) nos avisa que por la prudencia podemos tener elección de los bienes o de los males. Y si es así, que la prudencia puede y tiene valor para elegir, y distinguir entre el bien y el mal, no hay duda sino que nos podrá apartar de infinitas ocasiones de males, y de muchos peligros de enfermedades en los cuales cada día vemos que el imprudente e inconsiderado como necio y torpe se deja caer, de los cuales el prudente y avisado se podrá guardar, pues acompañan siempre al tal hombre el amor y la inquisición [i.e. indagación, averiguación] de la verdad, la meditación del ánimo, la viveza del entendimiento, con suma atención, con memoria, con deliberación y elección de lo bueno, y con mucho estudio y ciencia. La cuales cosas todas se amonestan y aconsejan al prudente que nunca se confíe de su parecer, si en él no viere todos estos requisitos; pues está escrito, en el capítulo tercero de los Proverbios, que no estribemos en nuestra prudencia. Y en el capítulo duodécimo de la Epístola a los Romanos, que no queramos ser prudentes en nuestra sola opinión. Porque engañados con la filaucía [i.e. amor propio, egoísmo] pensando que sabemos mucho, andaremos en grandísima oscuridad palpando las tinieblas, como los hinchados filósofos, que pensando que eran muy sabios quedaron hechos tontos, y se desvanecieron en sus pensamientos. Porque se dejaron llevar de los movimientos del ánimo inconsiderados, movidos de sus propios afectos, de la locura y demencia, del olvido de los humanos acaecimientos, del amor propio, de la mala elección y de las temerarias acciones. Todo lo cual hace muy al revés el que escoge y se abraza con la prudencia, pues todos los bienes y virtudes que puede alcanzar procura de conservarlos, de defenderlos y usar de ellos sabiamente...»

En una de sus últimas publicaciones (Ideas cabales) el profesor Salvador Giner se refería a la prudencia con un gran sentido del humor, pero al mismo tiempo con una enorme seriedad: 
«Virtud cardinal, una de las cuatro, y cercana a las otras tres: justicia, fortaleza y templanza. Véase cautela. Llevada a su extremo, vicio de timoratos. Nunca es bastante para conductores de automóviles, peatones en las ciudades, alpinistas, amantes, maridos, toreros, sumos pontífices, lanzadores de cohetes en fiestas populares, mineros, aviadores, prostitutas, ladrones profesionales, locutores de radio y financieros.» Y aunque añadía: «Sin algo de imprudencia los políticos nada valen», con el permiso de Salvador Giner (†), interpreto que, en este caso, imprudencia significa arrojo, valentía, intrepidez, osadía o –como diría mi amigo Adolfo González- determinación...

A continuación, remite y recomienda como referencia bibliográfica al celebrado Oráculo manual y arte de prudencia de Baltasar Gracián, una obra del siglo XVII en la que a lo largo de trescientos aforismos comentados, se ofrecen un conjunto de normas para triunfar en una sociedad compleja y en crisis, como era la del barroco. Su vigencia queda demostrada por el hecho de que una versión al inglés, titulada The Art of Worldly Wisdom: A Pocket Oracle​ (1992) llegó a vender más de cincuenta mil ejemplares en el ámbito anglosajón, presentado como un manual de autoayuda para ejecutivos…

En todo caso, un libro muy recomendable que aconseja al hombre para llegar a ser sagaz, inteligente, y prudente (para curiosos e interesados, aquí una edición facsímil de la obra).
He aquí unos cuantos (jugosos) aforismos seleccionados:

4. El saber y el valor alternan grandeza. Porque lo son, hacen inmortales; tanto es uno cuanto sabe, y el sabio todo lo puede. Hombre sin noticias, mundo a oscuras. Consejo y fuerzas, ojos y manos: sin valor es estéril la sabiduría.

50. Nunca perderse el respeto a sí mismo. Ni se roce consigo a solas. Sea su misma entereza norma propia de su rectitud, y deba más a la severidad de su dictamen que a todos los extrínsecos preceptos. Deje de hacer lo indecente más por el temor de su cordura que por el rigor de la ajena autoridad. Llegue a temerse, y no necesitará del ayo imaginario de Séneca.

159. Saber sufrir [soportar] necios. Los sabios siempre fueron mal sufridos, que quien añade ciencia añade impaciencia. El mucho conocer es dificultoso de satisfacer. La mayor regla del vivir, según Epícteto, es el sufrir, y a esto redujo la mitad de la sabiduría. Si todas las necedades se han de tolerar, mucha paciencia será menester. A veces sufrimos más de quien más dependemos, que importa para el ejercicio del vencerse. Nace del sufrimiento la inestimable paz, que es la felicidad de la tierra. Y el que no se hallare con ánimo de sufrir apele al retiro de sí mismo, si es que aun a sí mismo se ha de poder tolerar.

201. Son tontos todos los que lo parecen y la mitad de los que no lo parecen. Alzóse con el mundo la necedad, y si hay algo de sabiduría, es estulticia con la del cielo; pero el mayor necio es el que no se lo piensa y a todos los otros define. Para ser sabio no basta parecerlo, menos parecérselo: aquel sabe que piensa que no sabe, y aquel no ve que no ve que los otros ven. Con estar todo el mundo lleno de necios, ninguno hay que se lo piense, ni aun lo recele.

298. Tres cosas hacen un prodigio, y son el don máximo de la suma liberalidad: ingenio fecundo, juicio profundo y gusto relevantemente jocundo. Gran ventaja concebir bien, pero mayor discurrir bien, entendimiento del bueno. El ingenio no ha de estar en el espinazo, que sería más ser laborioso que agudo. Pensar bien es el fruto de la racionalidad. A los veinte años reina la voluntad, a los treinta el ingenio, a los cuarenta el juicio. Hay entendimientos que arrojan de sí luz, como los ojos del lince, y en la mayor oscuridad discurren más; haylos de ocasión, que siempre topan con lo más a propósito. Ofrecéseles mucho y bien: felicísima fecundidad. Pero un buen gusto sazona toda la vida.

Tiempo habrá de volver en alguna otra ocasión sobre esta (gran) obra…
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domingo, 3 de mayo de 2020

Sigue el camino de baldosas amarillas…

  Primera página de una edición estadounidense  de “El Mago de Oz” editada en 1900

«Nadie sabe cuál es el buen camino, pero este parece bastante razonable.»

«Se está mejor en casa que en ningún sitio…»
«Sigue el camino de baldosas amarillas…»

Más de ochenta años después de su estreno, estas dos frases de El mago de Oz, la deslumbrante película de Víctor Fleming, adaptación del libro de literatura infantil de Lyman Frank Baum publicado en 1900 como una especie de versión country de la Alicia de Lewis Carroll, pueden ser sin duda el mejor resumen de las recomendaciones en los dos momentos clave de la pandemia causada por el coronavirus SARS-CoV-2: la fase del confinamiento y la fase de esto que ahora se ha dado en llamar “desescalada”. Cabe preguntarse si hubo alguna vez una “escalada” hacia algún sitio (ver  a este respecto: Vocabulario colateral de la pandemia).

Obviamente, en la etapa de confinamiento establecida por el Real Decreto de alarma del pasado 14 de marzo, lo mejor que podíamos hacer era recordar y poner en práctica la consigna de Dorothy después de haberse visto envuelta en una serie de peripecias, causadas por un tornado que la arrastró hasta un mundo de fantasía: «Se está mejor en casa que en ningún sitio…»

Superada esta etapa, nos encontramos ahora a vueltas con el denominado “plan de desescalada” o, por decirlo más técnicamente, el Plan para la transición hacia una nueva normalidad, aprobado por el Consejo de Ministros el pasado 28 de abril.  Este proceso de desescalada, que se prolongará hasta finales de junio, ha de ser necesariamente gradual, asimétrico, coordinado con las comunidades autónomas, progresivo y adaptable a los cambios de orientación precisos en función de la evolución de los datos epidemiológicos y del impacto de las medidas adoptadas.

Poco antes, el pasado 14 de abril de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los criterios a tener en cuenta a la hora de plantear el desconfinamiento:

· Romper la cadena de trasmisión detectando el mayor número de casos posible, tratando a las personas que presentan síntomas y aislando tanto a los enfermos como a las personas que han estado en contacto con ellos.

· Contar con recursos sanitarios suficientes para poder responder rápidamente ante los casos detectados y, en especial, para poder atender los casos más graves.

· Minimizar los riesgos en lugares con alto potencial de contagio como son los centros sanitarios y de cuidados (residencias), los lugares cerrados y los lugares públicos donde se produce una gran concentración de personas.

· Establecer medidas preventivas en los lugares de trabajo y promover medidas como teletrabajo, el escalonamiento de turnos y cualesquiera otras que reduzcan los contactos personales.

· Gestionar el riesgo de importar y exportar casos más allá de nuestras fronteras, para lo que recomienda la implementación de medidas de control y aislamiento para personas contagiadas o que provengan de zonas de riesgo.

· Asumir la importancia de que todos los ciudadanos se muestren comprometidos con las limitaciones que se están adoptando y comprendan que, en gran medida, la contención de la pandemia depende de ellos.

Por tanto, esa salida gradual del actual estado de confinamiento obliga a seguir reforzando las capacidades en cuatro ámbitos: vigilancia epidemiológica; identificación y contención de fuentes de contagio; asistencia sanitaria; y medidas de protección colectiva, tanto de dimensión nacional como autonómica y local.

Los parámetros cuyos valores son necesarios para avanzar en la desescalada, y de los que es necesario un seguimiento continuo, se plasmarán en un cuadro de mandos integral único que ayudará a graduar la intensidad y velocidad del desconfinamiento, incluyendo parámetros fundamentales para la toma de decisiones: 

· De salud pública, a partir de los datos que evalúan las cuatro capacidades estratégicas ya señaladas y la evolución de la situación epidemiológica. 

· De movilidad (tanto interna como internacional), muy vinculada a un posible aumento del riesgo de contagio. 

· De la dimensión social (impacto de la enfermedad, el confinamiento y la desescalada en los colectivos sociales más vulnerables, en particular los mayores). 

· De actividad económica (evaluación de la situación por sectores, en especial aquellos con más capacidad de arrastre y los más duramente afectados por la crisis).

El Plan incluye una serie de Anexos (Anexo I, Anexo II, Anexo III) que contienen un conjunto de indicadores epidemiológicos y de capacidad asistencial, de movilidad, así como sociales y económicos, que permitan realizar un seguimiento y monitorizar la situación del proceso de desconfinamiento. Dibujan un cronograma orientativo para la transición en cuatro fases.

El paso de una fase a otra en cada ámbito territorial estará basado y se determinará en función de las capacidades estratégicas de cada Servicio de Salud, tanto de atención primaria como hospitalario; de su situación epidemiológica; de la implantación de medidas de protección colectiva en comercios, transportes, centros de trabajo y en cualquier espacio público, y en los datos de movilidad y económicos.

Toca pues seguir el camino de baldosas amarillas, como recomendó a Dorothy el hada buena del Norte. Por si quedara alguna duda, en este documento podemos encontrar algunas respuestas a preguntas frecuentes. Y un enlace al BOE con una serie de órdenes y disposiciones urgentes que desarrollan la "entrada" en la fase de desescalada.

Sobre todo ello, el filósofo alemán Peter Sloterdijk recuerda en estos días que «…en un futuro, la competición por la inmunidad debería ser reemplazada por una nueva conciencia de la comunidad, por la necesidad de fomentar la coinmunidad, fruto de la observación de que la supervivencia es indiferente a las nacionalidades y las civilizaciones.»

De camino hacia esa nueva normalidad (ya estamos en fase 0), conviene recordar que seguimos sin una guía concreta, sin manuales ni libros de instrucciones a los que recurrir. Echa uno de menos que alguien entre esa ingente caterva de opinadores sin luces, graduados en futurología retrospectiva, expertos en predecir el pasado, funestos augures diplomados en epidemiología, juntaletras salubristas y otros, hubieran escrito algún pequeño breviario que pudiera servirnos de ayuda y alumbrarnos en ese camino.

En vez de eso, con demasiada y excesiva frecuencia, la facundia, la excesiva locuacidad y la incontinencia verbal de muchos de ellos, demuestran su atrevida ignorancia y su carácter mercenario y servil, poniendo de manifiesto aquello que recordaba Jonathan Swift, celebrado autor de “Los viajes de Gulliver”: «algunas personas son más cautas en ocultar su sabiduría que su torpeza».


miércoles, 1 de abril de 2020

Contra los heraldos negros

         Agentes de policía de Seattle durante la pandemia de gripe de 1918

«Por encima de las versiones de parte están los hechos. No debe confundirse imparcialidad con equidistancia, ni los hechos con sus versiones.»
Milagros Pérez Oliva

Día 18 del estado de alarma decretado por el Gobierno: transcurrido ya un primer plazo...

Siniestros arúspices y profetas del desastre –algunos disfrazados de hombres de ciencia- siguen pronosticando el apocalipsis y reclaman males sin cuento anunciados retrospectivamente. Pero hay razones para la esperanza: alguna voz autorizada denuncia la hipocresía y evidente politización de algunos especialistas, que utilizan manifiestos como supuesta vía de comunicación científica en el juego mediático de adhesiones partidistas.

Conviene pues, observar máxima prudencia, serenidad y comprensión para responder con eficacia y justicia a la gravedad de una pandemia sin precedentes, lo que obviamente requiere valores (honestidad, civismo, solidaridad), conocimiento (ciencias, humanidades) y acción (vid. Ciencia y política en tiempos de incertidumbre).


Frente al derrotismo que conduce al desánimo y a la desesperanza, frente al fatalismo destructor y paralizante que acaba en la desmoralización y el desánimo, cabe recordar las sabias palabras que Cervantes pone en boca del caballero de la Triste Figura:  

«Has de saber, Sancho, que no es un hombre más que otro si no hace más que otro. Todas estas borrascas que nos suceden son señales de que pronto ha de serenar el tiempo y han de sucedernos bien las cosas; porque no es posible que el mal ni el bien sean durables, y de aquí se sigue que, habiendo durado mucho el mal, el bien está ya cerca.»

Don Quijote de La Mancha. I parte. Capítulo XVIII
(Edición de Andrés Trapiello, 2015)

Hace ya algunos años escuché a mi amigo Rafael Peñalver equiparar la teoría y práctica de la gestión sanitaria, como disciplina, con la ciencia de la Caballería Andante que explica también Don Quijote al hijo del Caballero del Verde Gabán:

«Es una ciencia que encierra en sí todas o la mayoría de las ciencias del mundo, ya que el que la profesa ha de ser jurisperito y saber las leyes de la justicia distributiva y conmutativa, para dar a cada uno lo que es suyo y lo que le conviene; tiene que ser teólogo, para saber dar razón de la ley cristiana que profesa, clara e inequívocamente dondequiera que se le pida; tiene que ser médico, y principalmente herbolario, para conocer en medio de los despoblados y desiertos las hierbas que tienen virtud de sanar las heridas; pues no puede andar el caballero andante buscando a todas horas quien se las cure; ha de ser astrólogo, para conocer por las estrellas cuántas horas pasado de la noche y en qué parte y en qué clima del mundo se halla; ha de saber las matemáticas, porque a cada paso va a tener necesidad de ellas; y dejando aparte que ha de estar adornado de todas las virtudes teologales y cardinales, descendiendo a otras menudencias, digo que tiene que saber nadar, como dicen que nadaba aquel Nicolás o Nicolao, todo un pez, que podía pasarse un mes en el agua; tiene que saber herrar un caballo y aderezar la silla y el freno, y, volviendo a lo de arriba, tiene que guardar la fe a Dios y a su dama; ha de ser casto en los pensamientos, honesto en las palabras, generoso en las obras, valiente en los hechos, sufrido en los trabajos, caritativo con los menesterosos, y, finalmente, mantenedor de la verdad, aunque le cueste la vida el defenderla. De todas estas grandes y mínimas partes se compone un buen caballero andante. Para que vea vuesa merced, señor don Lorenzo, si es ciencia de mocosos lo que aprende el caballero que la estudia y profesa, y si se puede igualar a las más estiradas que se enseñan en colegios y escuelas.»

 Don Quijote de La Mancha. II parte. Capítulo XVIII
(Edición de Andrés Trapiello, 2015)

En las actuales circunstancias, tal enumeración no deja de ser todo un reconocimiento a la versatilidad, a la resiliencia, al entusiasmo y al conjunto de saberes y habilidades prácticas semejantes que, junto a un imprescindible compromiso de miles de empleados/as, trabajadores/as y profesionales clínicos, deben conocer y poner en práctica en estos días muchos responsables y gestores sanitarios, muy a pesar de esa caterva de epidemiólogos aficionados que lo saben todo y arreglarían esto en dos patadas si les dejaran (al decir de nuestra admirada Almudena Grandes).

Porque, como señalaba hace unos días el citado artículo editorial de EL PAÍS:

(…) «Frente a estas fuerzas oscurantistas que la pandemia amenaza con liberar, al revelar de pronto que incluso las sociedades más fuertes están construidas sobre la fragilidad humana, el más firme baluarte recibido de la normalidad cívica que parece desdibujarse en el inmediato pasado es el Estado democrático. Un Estado que es democrático porque no consiste en un artefacto impersonal del que reclamar soluciones que nadie tiene, sino en un compromiso individual con unas instituciones a las que se reconoce la legitimidad para fijar la respuesta a la pandemia, para buscar y allegar los medios con los que detener sus efectos sanitarios y económicos, y para convocar a los ciudadanos de manera que cada acción diaria, así sea minúscula y elemental, no comprometa el objetivo común.»

Es una buena noticia saber que en muchos lugares ha vuelto la racionalidad en la toma de decisiones, y que por primera vez en mucho tiempo, se está imponiendo el regreso del conocimiento (Antonio Muñoz Molina dixitfrente a la celebración de la impostura y la ignorancia.

Finalmente, en términos del fracaso y del éxito, deberíamos combinar la exigencia y la autoexigencia con la prudente y generosa cautela de quien solo sabe que tampoco posee todas las respuestas. Y recordar que la receta del acierto, la eficacia, el éxito, es escapista, regatea, juega al escondite y se enmascara entre efectos secundarios perjudiciales e indeseados. Pero podemos optar por la decencia contra la indecencia. Por el respeto frente al brutalismo. Por los valores frente al salvajismo. (Xavier Vidal-Folch).

Seguimos trabajando...


Hay golpes en la vida, tan fuertes... ¡Yo no sé!
Golpes como del odio de Dios; como si ante ellos,
la resaca de todo lo sufrido
se empozara en el alma. ¡Yo no sé!
Son pocos; pero son. Abren zanjas oscuras
en el rostro más fiero y en el lomo más fuerte.
Serán tal vez los potros de bárbaros atilas;
o los heraldos negros que nos manda la Muerte.
Son las caídas hondas de los Cristos del alma,
de alguna fe adorable que el Destino blasfema.
Estos golpes sangrientos son las crepitaciones
de algún pan que en la puerta del horno se nos quema.
Y el hombre. Pobre. ¡Pobre! Vuelve los ojos, como
cuando por sobre el hombro nos llama una palmada;
vuelve los ojos locos, y todo lo vivido
se empoza, como charco de culpa, en la mirada.
Hay golpes en la vida, tan fuertes. ¡Yo no sé!

César Vallejo (1917)

       Lina aislada. Marzo de 2020

miércoles, 18 de marzo de 2020

Incertidumbre, complejidad y cisnes negros...

          El volcán Eyjafjallajökull, en Islandia. Foto: AP

«Es fácil ser más listo cuando todo ha pasado.»
Hans Magnus Enzensberger

«La perplejidad no es tan sólo un signo de los tiempos que vivimos, sino también, y en cualquier tiempo, un acicate insustituible de la reflexión filosófica.”
Javier Muguerza

Nos ha tocado vivir en una época de enorme y creciente complejidad e incertidumbre. Hace unos meses, el periodista Andrea Rizzi afirmaba en una breve columna del diario EL PAÍS: «El mundo es crecientemente complejo. Las interconexiones espoleadas por la globalización y el descomunal avance tecnológico crean una realidad de una complejidad nunca vista antes. Cabe sospechar que las soluciones se hallan en el conocimiento más que en el sentimiento; en la interlocución más que la confrontación; en las herramientas de precisión más que en el hacha.»

Sin embargo, simultáneamente, y de manera un tanto paradójica, son tiempos hiperconectados en que –debido al permanente y excesivo ruido mediático, a la constante, omnipresente y casi ineludible intromisión de las redes sociales en nuestra vida diaria-, la comunicación política pierde complejidad y profundidad analítica: “…hay un prolongado proceso de simplificación del discurso político, que banaliza problemas complejos”.

Basta mirar a nuestro alrededor para darnos cuenta de que la vida está llena de acontecimientos y fenómenos complejos en los que el azar desempeña un papel (muy) relevante:

En abril de 2010 la repentina erupción del volcán Eyjafjallajökull, en Islandia, obligó al cierre del espacio aéreo del 14 al 20 de abril sobre la mayor parte del norte de Europa, provocando la suspensión de miles de vuelos comerciales y afectando aproximadamente a 10 millones de pasajeros.

Recuerdo que, en uno de aquellos días, desde una emisora de radio entrevistaban a un catedrático de navegación aérea y le preguntaron con preocupación sobre cuál iba a ser la previsible evolución de este fenómeno. La sorprendente respuesta de este “experto” me pareció como una gran metáfora sobre nuestra época, todo un ejemplo de humildad, de posibilismo y de reconocimiento a la imprevisibilidad e incertidumbre que nos rodea:

P.    «¿Qué va a suceder en los próximos días?»
R.   «Mire, el que más sabe de esto, no lo tiene claro…» (!!)

Hace algunos años, a partir de 2007, el ensayista libanés Nassim Nicholas Taleb formuló y desarrolló la llamada teoría del cisne negro con la que describía aquellos sucesos fortuitos e inesperados (para el observador), con gran impacto y que, una vez ocurridos, se racionalizan retrospectivamente (haciendo que parezcan predecibles o explicables, y dando la impresión de que se esperaba que ocurrieran).

Un suceso del tipo CISNE NEGRO presenta, por tanto, los tres atributos siguientes:

En primer lugar, se trata de un caso atípico y raro, que se encuentra fuera del ámbito de las expectativas regulares porque no hay nada en el pasado que pueda apuntar de manera convincente a su posibilidad.

En segundo lugar, conlleva un impacto extremo, con repercusiones de toda índole.

En tercer lugar, a pesar de su condición de rareza, la naturaleza humana nos hace inventar explicaciones del mismo a posteriori, una vez ocurrido, por lo que es (parece) explicable y predecible.

Estas serían pues, sus características: rareza, impacto extremo y predictibilidad retrospectiva (aunque no prospectiva). Una pequeña cantidad de Cisnes Negros explicaría casi todo en nuestro mundo, desde el éxito de las ideas y las religiones, a la dinámica de los acontecimientos políticos históricos y hasta numerosos aspectos de nuestra vida personal.

Según todo esto, y como señalaba hace poco Joaquín Estefanía, parece evidente que la actual pandemia por el coronavirus COVID-19, [aquí una excelente página con un tablero interactivo de la universidad Johns Hopkins], es como “una tormenta en medio de un cielo estrellado y sin nubarrones que desencadena un huracán”, otro cisne negro, uno de los acontecimientos más disruptivos de 2020 en este acelerado tiempo de la incertidumbre.

Nos movemos a tientas en un territorio inexplorado, y casi olvidamos una de las principales características de los cisnes negros, a saber: que «la ausencia de evidencia no implica evidencia de ausencia...»

Es bien conocido cómo empezó todo, pero aún están por ver el impacto final, las connotaciones y las consecuencias últimas de todo tipo -sociales, políticas y económicas- de esta crisis sanitaria excepcional, que nos recuerda dolorosamente nuestra humana condición de vulnerabilidad. Al mismo tiempo demuestra cómo ante la adversidad todos somos iguales y nos obliga a la ineludible necesidad de actuar cívica y solidariamente...


Una vez declarado el estado de alarma por el Gobierno, procede actuar con rigor, sensatez, prudencia y buen juicio, siguiendo los principios que siempre han orientado la actuación del Ministerio de Sanidad, que con frecuencia ha venido recordando su titular:

1.    Decisiones técnicas, basadas en la mejor evidencia científica disponible.
2.    Seguimiento continuado de la evolución del brote epidémico.
3.    Coordinación con las autoridades sanitarias, tanto a nivel nacional, con las comunidades autónomas, como con las autoridades internacionales (OMS, Comisión Europea, etc.).
4.    Transparencia e información, sin alarmismos injustificados.

 En la página Web del Ministerio puede encontrarse información actualizada, contrastada y fiable sobre este brote epidémico.

 .
Terminamos como empezamos, con un artículo del periodista Andrea Rizzi publicado hace unos días, (Pusilanimidad y magnanimidad en los tiempos del cólera. EL PAÍS, 14 de marzo de 2020), en el que nos recuerda que «en las aguas procelosas de la incertidumbre y la angustia, es útil volver la mirada hacia las estrellas más brillantes…» Citando a Dante reconoce que ante esta situación habrá personas que tendrán una actitud magnánima y otras que serán infames… «Tendremos ciudadanos y gobernantes magnánimos; los tendremos infames. Ojalá muchos pusilánimes se decanten del lado correcto: ellos decidirán la mayoría.» 

Y efectivamente, la crisis viene a demostrarnos a diario que sigue habiendo mucho catastrofismo en agoreros, profetas del apocalipsis y visionarios a posteriori que, al tiempo que incurren en la autopropaganda, contribuyen únicamente a sembrar dudas, generar desconfianza, extender el miedo y la incertidumbre, confirmando la cita de Enzensberger que encabeza este post.

Mientras tanto, el NEJM (New England Journal of Medicine) permite el acceso libre a los artículos relacionados con el coronavirus (COVID-19).
También Elsevier da acceso completo a su contenido sobre COVID-19 para acelerar la lucha contra la pandemia.

Veremos...
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