‘Nuevos’ «clásicos» de la literatura médica

                                                                                Water Boys, Oklahoma, 1939. Foto: Russell Lee

«Aquí estamos, en nuestros asientos de primera fila de un circo sangriento, viendo todo en la televisión y en Twitter, atrapados entre la piedad infinita y un razonable egoísmo.»

Ian McEwan

Esta es la situación, visto lo visto, a la espera de la parusía y el apocalipsis (nuclear, zombi, climático, o del tipo que sea…); rodeados de la más aplastante mediocridad; hastiados del lamentable espectáculo de una bochornosa realpolitik global; aburridos del tacticismo ramplón de los líderes políticos en cartel; anestesiados con el circo mediático al servicio de los más turbios y oscuros intereses inconfesables; golpeados por las fake news y los repetidos embustes en torno a desconocidas maniobras geoestratégicas; perplejos y aturdidos por el ruido insoportable de las redes sociales…

Parece que una de las (escasas) alternativas más saludables y cargadas de razón que pueden quedarnos en estos tiempos grises consiste en refugiarse en los clásicos (‘clásicos’ de toda clase y condición, referencias, tablas de náufrago, clavos ardiendo, boyas, remedios, antídotos…). Resguardos y refugios que nos salven de la angustia, de los fantasmas, del miedo y de nosotros mismos… también en las ciencias biomédicas.

Así que, siguiendo con la idea de un post anterior de recuperar algunos artículos o trabajos originales que consideramos relevantes en el ámbito de las ciencias de la salud, que han influido de manera notable, por haber sido objeto de desarrollos y estudios posteriores, o bien siguen vigentes por ese carácter de clásicos al que nos referíamos, hemos seleccionado otros tres trabajos seminales que, cronológicamente, están relacionados con la calidad de la atención sanitaria; con los determinantes sociales de la salud y, finalmente, con el error en medicina (o lo que viene a ser lo mismo, con la seguridad del paciente).

 

El primer trabajo, ‘Evaluating the Quality of Medical Care’, publicado por Avedis Donabedian MD (1919-2000) en 1966, introdujo por vez primera los conceptos de estructura, proceso, y resultado la “trinidad” que, en gran medida, sigue siendo el paradigma y el modelo dominante para la evaluación de la calidad de los servicios y de la atención sanitaria. La estructura describe el contexto en el que se presta la atención, incluidos los edificios e instalaciones, el personal, la financiación y los equipos. El proceso se refiere a las interacciones entre pacientes y proveedores a lo largo de la prestación de los cuidados y de la atención sanitaria. Por último, los resultados se refieren a los efectos de esa atención sanitaria en el estado de salud de pacientes y poblaciones.

Como explican Donald Berwick y Daniel Fox en un artículo publicado en 2016, para conmemorar los 50 años del ensayo de Donabedian, se trata de una obra maestra (masterpiece) en la que, con su precisión y minuciosidad típicas, abarcó todo el campo de la medición de la calidad tal y como se entendía en la época. Lejos de la visión tecnocrática que ha impregnado los sistemas de control de calidad posteriormente, Donabedian sostenía que «los sistemas… son solo mecanismos habilitadores. Es la dimensión ética de los individuos la que es esencial para el éxito de un sistema». Hacia el final de su vida, Donabedian reconoció y se preocupó por el ascenso de lo que llamó un "modelo industrial" de mejora de la calidad. En una entrevista justo antes de su muerte, declaró: «El secreto de la calidad es el amor. Tienes que amar a tu paciente, tienes que amar tu profesión, tienes que amar a tu Dios».

De una manera casi profética, en las líneas finales del artículo que reseñamos, escribió lo que podría considerarse como el mejor legado para los responsables de gestionar la calidad de la atención sanitaria: «…El énfasis debe cambiarse de la preocupación por evaluar la calidad a concentrarse en comprender el proceso de atención médica en sí».

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 La denominada «ley de cuidados inversos», enunciada por Julian Tudor Hart MD (1927-2018) en un artículo publicado en The Lancet en 1971 (‘The inverse care law’), establece que el acceso a la atención sanitaria o social de calidad varía de forma inversamente proporcional a su necesidad en la población atendida.

Se trata de una ley que ha sido empíricamente constatada para cualquier política pública y revisada periódicamente ha seguido demostrando su validez.

En 2002, a los treinta años de su enunciado, otro artículo de la misma revista (‘The inverse care law today’) recordaba su vigencia: 

«‎Cuando Julian Tudor Hart describió la ley de cuidados inversos en 1971, se preocupó principalmente por los efectos de las fuerzas del mercado en la atención médica. ‎Entonces se invocaba al sector privado para proporcionar soluciones a los problemas en la prestación de servicios de salud, pero, como dijo Hart, "ningún mercado cambiará la inversión corporativa de donde es más rentable a donde más se necesita". En este sentido, la ley de cuidados inversos sigue siendo cierta, ya que en cada sociedad donde las fuerzas del mercado determinan quién obtiene qué en la atención médica, las desigualdades son una característica importante del sistema. Sin embargo, el hecho de que la ley de atención inversa siga siendo cierta en el Servicio Nacional de Salud británico (NHS), donde las barreras financieras a la atención se han eliminado en gran medida, significa que otros procesos están funcionando. El documento original ya no es suficiente para describir y explicar este problema.‎»

También hace ahora justamente un año, en febrero de 2021, (a los cincuenta (!!) de la publicación del artículo original), The Lancet publicó un número de la revista en el que volvía de nuevo sobre ello, incluyendo varios artículos relacionados sobre el tema y una breve y entrañable semblanza del doctor Tudor Hart: ‘50 years of the inverse care law’:

«…dejar que las fuerzas del mercado dicten la atención médica sigue siendo un importante factor que contribuye a la inequidad: a la atención médica privada solo pueden acceder aquellos que pueden pagar. En muchos países, la atención social y los cuidados de larga duración también son proporcionadas por proveedores privados. Con poblaciones que viven más tiempo y con más enfermedades crónicas, son las familias, en lugar del estado, las que asumen gran parte del coste de los cuidados de larga duración. La financiación pública para estos cuidados se evalúa más por los medios (en función de los ingresos y la riqueza) que por las necesidades. Sin embargo, el hecho de que la ley de cuidados inversos siga operando incluso con sistemas de atención de salud universales integrados, sugiere que hay otras causas importantes.»

«¿Cuál ha de ser la reflexión sobre la ley de cuidados inversos 50 años después? Aunque la atención médica está ampliamente respaldada como un derecho humano básico, los sistemas que la proporcionan encarnan inequitativamente el capitalismo en su peor momento, donde son los ricos quienes se benefician, dejando atrás a los más necesitados.» (…)

«Pero se necesitará algo más que iniciativas de abajo hacia arriba para contrarrestar la ley de cuidados inversos. Es probable que el crecimiento del gasto en salud como proporción del gasto total del gobierno continúe aumentando, y con ello, la demanda de atención continuará tensionando la voluntad de la sociedad de financiar los servicios a través del aumento de los impuestos.» (…)

«…la vida en la era del Antropoceno, con las amenazas del cambio climático y la erosión de la biodiversidad que socavan la salud planetaria, requiere políticas para proteger los sistemas de atención sanitaria de futuros ‘shocks’. Para ello, los sistemas de salud deben diseñarse para contrarrestar la inequidad, no para perpetuarla aún más. Esta realidad, captada por la ley de cuidados inversos de Tudor Hart, debería estar en el primer plano de las decisiones políticas y gubernamentales al reevaluar la prestación de atención sanitaria para las generaciones futuras. Situar la ley de cuidados inversos como una advertencia podría garantizar avances en la equidad en salud y justicia social en los próximos 50 años.»

La trascendencia, vigencia e importancia del artículo de Tudor Hart ha sido nuevamente puesta de manifiesto en una reciente publicación de The Health Foundation aparecida en el Reino Unido en enero de 2022: ‘Tackling the inverse care law’. ‘Analysis of policies to improve general practice in deprived areas since 1990’.

Algunos de los “puntos clave” que destaca este Informe son los siguientes:

La práctica asistencial de los médicos de cabecera (GP’s) en las áreas más desfavorecidas de Inglaterra está relativamente mal financiada, mal tratada y su desempeño es peor en diversos indicadores de calidad, en comparación con la práctica en áreas más ricas.

El documento revisa los intentos de abordar las desigualdades en la oferta de servicios de medicina general (atención primaria) en Inglaterra durante los últimos 30 años. El informe analiza las políticas sobre financiación de la práctica generalista, personal, locales y equipamiento, contratos y puesta en servicio.

El desarrollo de las políticas no ha sido lineal. A fines de la década de 1990 y la de 2000, los gobiernos laboristas introdujeron diversas políticas para tratar de mejorar la práctica general en áreas desfavorecidas, como parte de una estrategia más amplia para reducir las desigualdades en salud. La evidencia sobre su efecto es limitada, pero estas políticas probablemente contribuyeron a una distribución más equitativa de los médicos de cabecera. Sin embargo, los esfuerzos para abordar la ley de cuidados inversos desde 2010 han sido más limitados. En general, puede decirse que el resultado de las políticas para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de atención primaria en los últimos 30 años, no han sido suficientes para superarlas.

La práctica generalista en Inglaterra está bajo una gran tensión. El número de consultas de los médicos de cabecera ahora es más alto que antes de la pandemia, pero el número de médicos de cabecera permanentes y totalmente cualificados ha disminuido desde 2015. Las políticas actuales sobre la práctica de atención primaria corren el riesgo de ampliar las desigualdades existentes.

Abordar la ley de cuidados inversos en la práctica generalista se alinea con la agenda de "nivelación" del gobierno y debe convertirse en un objetivo central de la política nacional.

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «Mutilar el alma colectiva»).

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La aparición en noviembre de 1999 del Informe To Err is Human: Building a Safer Health System por el Institute of Medicine (IOM) de los EEUU supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente.

Apenas cinco años antes, uno de sus autores, el profesor Lucian L. Leape, especialista en cirugía pediátrica, había publicado en la revista JAMA uno de estos artículos emblemáticos que en este caso puede considerarse como el origen de toda una disciplina: la seguridad del paciente. En ese artículo ya clásico, ‘Error in Medicine’ realizaba un llamamiento para aplicar la teoría de sistemas a fin de prevenir los errores en la atención sanitaria. En 1997, compareció ante un subcomité del Senado de los Estados Unidos con sus recomendaciones para mejorar la seguridad de la atención sanitaria.

El informe del IOM, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad del paciente de manera global, habiendo sido objeto de distintas resoluciones de la WHO-OMS para su aplicación a nivel mundial

 Con su trabajo original y a partir del informe del IOM, Lucian L. Leape consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo. Hoy día, siguiendo el principio de “ante todo no hacer daño”, actualización del viejo aforismo «Primum non nocere», la seguridad del paciente se ha constituido en una de las dimensiones esenciales y características fundamentales de la calidad asistencial…

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «To err is human» (IOM), 15 años después…). 

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Los componentes de la humanización®

      Lanzarote, julio 2007

Sostiene nuestro amigo Joan Carles March @joancmarch en un reciente artículo editorial publicado en la Revista de Calidad Asistencial [Humanizar la sanidad para mejorar la calidad de sus servicios Rev Calid Asist. 2017;32(5):245---247] que las diversas iniciativas que desde hace algún tiempo se vienen desarrollando en nuestro entorno para prestar una asistencia más humana, son una fórmula para dar respuesta a esas asignaturas pendientes de las organizaciones sanitarias que tienen que ver con aspectos tales como el carácter de las personas, las emociones, la prudencia de los profesionales y la construcción social de valores que permiten una mejor interacción entre usuarios(as), pacientes y profesionales:

«En el contexto sanitario, el concepto de humanización suele hacer referencia al abordaje integral de la persona, es decir su extensión holística, donde interactúan las dimensiones biológica, psicológica, social y conductual. Desde esta perspectiva se debe otorgar igual importancia a las necesidades sociales, emocionales y psicológicas que a las físicas, y ello significa hacer referencia a la persona en todo lo que se realiza para promover y proteger la salud, curar las enfermedades, garantizar un ambiente que favorezca una vida sana y armoniosa a nivel físico, emotivo, social y espiritual.»

Por nuestra parte, en algún otro post anterior sobre el tema ya hemos comentado que, en gran medida, lo que se denomina humanización de la asistencia sanitaria no es sino la puesta en práctica de una atención centrada en la persona. En este sentido, este ‘modelo’ no consiste o pretende únicamente dar a las personas [todo] lo que deseen o proporcionarles tan solo información. Más allá de esta idea algo simplista, se trata en realidad de tener en cuenta y respetar sus deseos y valores más personales, la situación familiar, las circunstancias sociales y estilos de vida de la gente, considerando a la persona en su globalidad, como un todo, y trabajando juntos para desarrollar las soluciones más apropiadas y convenientes. Desde este planteamiento, se considera muy importante actuar de manera compasiva, pensar las cosas desde el punto de vista de la persona a la que se atiende (es decir, con empatía) y hacerlo de forma respetuosa mediante la adopción de decisiones compartidas con los pacientes, ayudando a las personas a manejar su estado de salud. Se trata tanto de cómo piensan los profesionales y los pacientes sobre la atención y sus relaciones, como de los servicios reales existentes y disponibles (puestos a su disposición).

En relación con los diferentes Planes de Humanización puestos en marcha en diferentes CCAA, refiere Joan Carles March en el artículo citado: «…humanizar la salud [o, mejor, la asistencia sanitaria] es un proceso complejo que va desde la política hasta la cultura, la organización sanitaria, la mejora de la relación entre usuarios y profesionales y la formación de los profesionales.»

Y también: «En esa línea, estamos asistiendo a un cambio de paradigma mundial donde las personas resurgen como centro de un «Sistema Sanitario» que necesita mejorar su diseño. Un movimiento que pone de manifiesto la necesidad de escuchar y atender no solo a las personas enfermas, sino también incluir a sus familias como agentes curativos y cuidar a los profesionales para que puedan desempeñar su trabajo en las mejores condiciones posibles.»

Una muy recomendable e interesante publicación de marzo de 2014 de The Health Foundation [Helping measure person-centred care. A review of evidence about commonly used approaches and tools used to help measure person-centred care] realizaba una amplia  revisión bibliográfica con un total de 921 estudios sobre los diferentes procedimientos y métodos existentes para medir el grado de evolución y ‘madurez’ de los diversos componentes que podrían estar involucrados en el concepto de atención centrada en la persona [que como hemos indicado, asimilamos e identificamos con el de humanización], señalando la dificultad para definirlo. A este respecto, el autor de la revisión indica que los tres métodos principales para investigar y acotar de alguna manera los diferentes aspectos o componentes de este tipo de atención son las encuestas y entrevistas con pacientes y usuarios/as de los servicios sanitarios, las encuestas al personal clínico, y la observación de encuentros clínicos. Se citan también algunas de las escalas y herramientas estructuradas diseñadas para intentar aprehender este borroso e impreciso término de humanización.

  

Obviamente la idea de ‘centralidad de la persona’ es un concepto ‘multidimensional’ y su complejidad contribuye precisamente a la dificultad de su aplicación en la práctica.

En relación con los componentes de la atención centrada en la persona, la diferente terminología empleada: ‘atención centrada en el paciente’, ‘centrada en la familia’, ‘individualizada’ o ‘personalizada’… pone de manifiesto el nivel de confusión y la dificultad de precisar o definir la idea o el concepto que, como el de humanización es polisémico y cambiante, aun cuando pueda resultar bastante intuitivo.

En resumen, la atención centrada en la persona es una filosofía (o modo de trabajo) que contempla a los pacientes como socios al mismo nivel (partners), en la planificación, desarrollo y evaluación de los cuidados, para asegurarse de lo que es más apropiado para sus necesidades. Esto supone que los pacientes y sus familias deben ser partícipes y estar implicados en el centro de todas las decisiones. Los servicios han de reorientarse para estar centrados en el paciente/usuario/a, promover el control, la independencia y la autonomía de pacientes y de cuidadores y familiares, facilitar su capacidad de elección y basarse en una filosofía de equipo colaborativa. Debe tener en cuenta las necesidades y el punto de vista de los usuarios de los servicios y construir relaciones con los miembros de la familia.

Los componentes clave de la atención centrada en la persona incluyen la compasión, la dignidad y el respeto, lo que puede llevarse a cabo a través de la toma de decisiones compartidas, apoyando la autogestión y mediante una comunicación proactiva. La atención centrada en la persona puede darse tanto a nivel individual, donde los pacientes participan en las decisiones sobre su salud y cuidado, o a nivel colectivo en un grupo en el que la gente está involucrada en las decisiones sobre el diseño y la prestación de servicios.

Disgresiones sobre la terminología

Alguien dijo que “el nombre de las cosas forma parte de las cosas”, sean éstas objetos, ideas, conceptos, marcas o ilusiones, creando la manera en que percibimos, ayudando a definir los campos asociativos, de connotación y finalmente del vínculo que establecemos con ellas. Es pues, un tema relevante y no menor que, con frecuencia, genera desconcierto y confusión por falta de rigor y claridad... En este sentido, recuerdo a menudo que en A través del espejo y lo que Alicia encontró allí, la celebrada segunda parte de Las aventuras de Alicia en el País de las maravillas, de Lewis Carroll, tiene lugar un extravagante diálogo entre Alicia y Humpty Dumpty, que es una excelente muestra de las relaciones entre semántica y pragmatismo:

«--Cuando yo uso una palabra --insistió Humpty Dumpty con un tono de voz más bien desdeñoso-- quiere decir lo que yo quiero que diga..., ni más ni menos.

 --La cuestión --insistió Alicia-- es si se puede hacer que las palabras signifiquen tantas cosas diferentes.

 --La cuestión --zanjó Humpty Dumpty-- es saber quién manda..., eso es todo.»

Volviendo al tema que nos ocupa, en la citada publicación sobre atención centrada en la persona que venimos comentando, se hace un amplio y detallado repaso de la extensión y el alcance de la diferente terminología empleada desde distintos campos o disciplinas (salud mental, servicios sociales, estudios sociológicos, etc.) para referirse a este concepto sobre el cual no existe una definición muy precisa ni universalmente aceptada. Aunque la revisión –señalan- no tiene por objeto proporcionar una descripción de lo que consideran o denominan con este nombre, se explican las tendencias sobre cómo se utiliza el término en la literatura empírica para un mejor conocimiento del mismo. Cuando se proporcionan definiciones o principios en estudios empíricos de carácter general, se comprueba que estos habían sido desarrollados por académicos, profesionales de la salud o responsables políticos. Un hallazgo importante (y significativo!) es que los pacientes generalmente no han participado en la definición de lo que significa para ellos la atención centrada en la persona.

Los términos empleados y utilizados con mayor frecuencia son los siguientes:

‘person-centred care’

‘patient-centred care’

‘patient-centred’

‘patient-centred medical home’

‘family-centred’

‘Individualised’, ‘personalised’ or ‘humanised’ care.

‘patient centric’ and ‘user centred’

‘client-centred practice’ or ‘whole person care’

Muchos de estos términos se emplean indistintamente o representan principios muy similares, aunque a menudo se utilizan dando por sentado que los lectores saben lo que significan o a qué se refieren, más que proporcionar una definición («Many of these terms were used interchangeably or to represent very similar principles. However, the terms were often used with the assumption that readers know what they mean, rather than providing a definition.»).

Para finalizar, la figura siguiente se proporciona una representación gráfica de cómo pueden encajar entre sí las definiciones generales, los conceptos y subcomponentes específicos que incorpora la atención centrada en la persona. Este listado de ítems surge a partir de los temas clave extraídos de la literatura empírica, ilustrando un concepto holístico compuesto de subcategorías, incluyendo componentes intangibles y comportamientos específicos:

         Ejemplos de conceptos sobre atención centrada en la persona en la literatura empírica

Continuaremos hablando de humanización®…

Una cuestión de género (?)

   Dolors Aleu i Riera (1857–1913)

Nos ha llamado poderosamente la atención un reciente trabajo de investigación [Comparison of Hospital Mortality andReadmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians] publicado hace pocas semanas  en la revista JAMA Internal Medicine, que pone de manifiesto que los (diferentes) patrones de práctica clínica entre médicos (varones) y médicas (mujeres) conllevan y tienen importantes implicaciones en los resultados de salud de los pacientes.

Algunos estudios previos ya habían encontrado que es más probable que las mujeres médicas sigan o se adhieran mejor a las guías clínicas y lleven a cabo una práctica basada en la evidencia, si bien -hasta ahora- no se había establecido si los resultados en los pacientes (patient outcomes) diferían sustancialmente entre médicos (varones) y médicas (mujeres). Para aproximarse a ello, el trabajo publicado intenta determinar si la mortalidad y las tasas de reingreso son significativamente diferentes en los pacientes hospitalizados que hayan sido tratados por profesionales médicos varones o por profesionales médicas mujeres.

El estudio actual, realizado por investigadores de la Universidad de Harvard, analizó una muestra aleatoria de pacientes de Medicare (es decir de 65 años o más) hospitalizados a lo largo de un periodo de cuatro años, entre enero de 2011 y diciembre de 2014, que fueron tratados por médicos(as) internistas. En total el equipo revisó 1.583.028 ingresos, teniendo en cuenta y ajustando por casos y características de los hospitales y de los profesionales (hombre o mujer) que les atendieron.

Las conclusiones del estudio son claras: los pacientes atendidos por mujeres médicas tuvieron menos probabilidad de morir dentro de los 30 días siguientes a ser dados de alta hospitalaria y menos probabilidad de tener que reingresar en este mismo periodo de tiempo.

Sin embargo, como explica el artículo editorial del mismo número de la revista, las razones que pueden explicar estas diferencias no están tan claras. Uno de los autores sugiere –como ya se ha dicho- que las mujeres médicas siguen las guías clínicas y practican mejor la medicina basada en la evidencia. También es probable que se comuniquen de manera más eficaz y efectiva, según lo manifestado por los propios pacientes.

Aunque históricamente (en EEUU) se ha considerado que los pacientes tienen en cuenta el género a la hora de elegir a su médico, este es el primer estudio que sugiere que las mujeres pueden ser más eficaces para los pacientes. Los resultados son tanto más relevantes en la medida en que la Affordable Care Act de 2010, (el “Obamacare” que el gobierno de Donald Trump ha prometido derogar), establece que los pagos a los hospitales tienen en cuenta el estado de salud de los pacientes una vez dados de alta, y se les penaliza si tienen que reingresar. Con este tipo de incentivos, los hospitales ahora deberían valorar más el papel y el trabajo que desempeñan las mujeres médicas que, según el estudio, tienen salarios más bajos y menos posibilidades de promoción que sus homólogos masculinos.

Yusuke Tsugawa, médico e investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard, y autor principal del estudio, señala la importancia en esta época de comprender mejor las características y factores asociados con una mayor calidad de la atención y un menor coste. Ello supone que los hospitales deberían mirar a sus doctoras de manera ligeramente diferente, como las profesionales más valiosas del equipo. Dicho de otra manera, pagar a las mujeres médicas menos que a los varones no solo es injusto, sino que en realidad es ineficiente (las mujeres médicas ganan 20.000 $ menos que los varones de promedio).

En todo caso, y a pesar de su indudable interés, los resultados no son concluyentes, (el estudio sólo se centra en pacientes mayores hospitalizados, por lo que habría que estudiar lo que ocurre en otras edades, en pacientes quirúrgicos y de otras especialidades, o en atención primaria). Es necesario por tanto, seguir investigando antes de generalizar y establecer estereotipos, sugiriendo -tal vez de manera un tanto apresurada- que “si los hombres fueran tan buenos como las mujeres, (o si todas las médicas fueran mujeres), podrían salvarse unas 32.000 vidas cada año”, o afirmando enfática y categóricamente la “Evidencia de la superioridad de las mujeres médicas”.

  

Ya en España, un interesante artículo publicado en Medicina Clínica (Vol. 125. Núm. 3. Junio 2005) Mujeres médicas: de la incorporación a la discriminación indicaba cómo la feminización de la profesión médica había promovido el análisis de la inferencia del sexo en el estilo de la práctica asistencial medida como calidad percibida por los pacientes. En este sentido, se apuntaba por ejemplo que la satisfacción del paciente en atención primaria no sólo dependía de la conducta del médico sino que también parecía estar asociada con el sexo femenino (el ejercicio de la medicina general y de la medicina de familia es más frecuente entre el género femenino):

«Las médicas de atención primaria tienen mejor relación con el paciente que sus colegas masculinos, un fenómeno que no sólo podría enmarcarse bajo una relación de empatía supuestamente derivada del papel cuidador histórico-social de la condición femenina, sino que también responde a factores objetivos. Entre éstos cabe señalar la mayor disposición de las mujeres médicas a ofrecer consejos preventivos, la cuantificación de que las médicas emplean hasta un 10% más de tiempo que sus colegas masculinos en las visitas de atención primaria o la indicación de mamografías como prueba de cribado solicitada más frecuentemente por las médicas. La práctica aparece modulada por el factor sexo en especialidades como la ginecología-obstetricia. Las ginecólogas dedican más tiempo en el consejo de la conducta de prevención de enfermedades de transmisión sexual, difieren de sus colegas en la actitud frente al diagnóstico prenatal y practican menos cesáreas que los obstetras varones. El sexo del médico se revela particularmente importante en la calidad percibida cuando los pacientes son niños, éstos prefieren un médico de su mismo sexo.»

Estos hallazgos son consistentes y confirman algunas observaciones recogidas ya en estudios anteriores (Atención Primaria. Vol. 28. Núm. 4. Enero 2001): Ser médico o médica marca diferencias en la práctica asistencial y también: Práctica profesional y género en atención primaria (Gac Sanit vol.18 no.4 jul./ago. 2004).

Con carácter general, se señala aquí que las médicas de familia presentan en su ejercicio y práctica profesional una orientación más acusada hacia los aspectos psicosociales de la atención que sus colegas varones, proporcionan más información a sus pacientes y realizan con más frecuencia actividades preventivas congruentes con su sexo. Además, cuentan con las enfermeras para trabajar más que los médicos varones.

varones.

Para finalizar incluimos en este post una breve pincelada histórica en relación con las primeras mujeres médicas españolas en la profesión:

Dolors Aleu i Riera, fue la primera mujer licenciada en Medicina de España, y la segunda en alcanzar el título de doctora, con una tesis de título bastante significativo: De la necesidad de encaminar por una nueva senda la educación higiénico-moral de la mujer (1882).

La primera mujer doctorada en Medicina fue la médica Martina Castells Ballespí que leyó su tesis cuatro días antes, con un tema muy similar: Educación de la mujer. Educación Física moral e intelectual que debe darse a la mujer para que esta contribuya en grado máximo a la perfección y la de la Humanidad). La elección del tema por parte de las dos doctorandas respondía no sólo a una motivación científica, sino también a una cuestión de oportunidad en un momento de intenso debate sobre la educación de las mujeres y, en concreto, sobre el tipo y nivel de estudios a los que éstas debían acceder.

La tesis de la doctora Dolors Aleu i Riera, sostiene la necesidad fundamental de procurar la instrucción y educación de las mujeres con objeto de mejorar su higiene, hacer el mejor uso de los vestidos, los cosméticos, el aire, los alimentos y las bebidas, ‘evitando la mayor parte de las enfermedades que hoy afligen al sexo y a la prole, si las madres fuesen mejor instruidas’… en este sentido, la educación, a pesar de ser uno de los medios de transmitir y de consolidar los valores dominantes, se convierte, al mismo tiempo, en cuanto fuente de conocimientos y de reflexión, en un eficaz motor de cambio e instrumento de emancipación.

Merece la pena detenerse en este histórico documento, cuya justificación y razón de ser parte de la situación y consideración social de la mujer, que expone la propia autora en las primeras líneas de esta breve tesis (apenas treinta páginas):

«La vida de la mujer, desde los tiempos más remotos, viene siendo un continuo martirio. No es de admirar que en los tiempos del oscurantismo se tratase mal a la mitad del género humano, porque la ignorancia no abandona jamás a la barbarie. Lo extraño, lo triste y lo ridículo, es que continúe este martirio, en pleno siglo de las luces. Sí, continúa, y van muy equivocados los que lo contrario afirman: lo que se logra es avanzar algo, pero muy poco, en las reformas que merece la educación, tanto física como moral e intelectual de la mujer; aún le toca a nuestro sexo sufrir muchísimo; no hemos salido de la esclavitud; ésta subsiste todavía; lo que se ha hecho en el transcurso de los siglos, ha sido cambiarla de aspecto, endulzarla, hipocritizarla, y como toda transformación va seguida casi siempre, de perfeccionamiento, las que ha tenido la educación de la mujer, han ido mejorando algo su estado, sin que esto quiera decir que todavía no nos hallemos muy rezagados.»

(Para más información, véase: Consuelo Flecha García: La educación de la mujer según las primeras doctoras en medicina de la universidad española, año 1882).

Pacientes: socios y colaboradores…

          Patients and hostesses at a party (1945). Foto: flickr (Center for Jewish History, NYC)

«El único y verdadero viaje de descubrimiento consiste no en buscar nuevos paisajes sino en mirar con nuevos ojos.»

Marcel Proust

En un interesante artículo publicado hace unos meses en BMJ Quality & Safety (Coproduction of healthcare services), los autores no dudan en citar al mismísimo Hipócrates como argumento de autoridad, para referirse y justificar la necesidad de contar con la colaboración de los pacientes en su propia atención: “El médico no sólo debe estar preparado para hacer él mismo lo correcto [adecuado], sino también para hacer que el paciente coopere.”

El artículo revisa los esfuerzos realizados para asegurar la participación (implicación, corresponsabilización, etc.) de los pacientes en la prestación de la asistencia sanitaria, que a lo largo del tiempo se ha denominado con muchos nombres y de muchas maneras diferentes: centralidad del paciente, implicación del paciente, experiencia del paciente...

Las iniciativas de mejora en este ámbito –explican- se asemejan a menudo al esfuerzo que llevan a cabo los fabricantes para implicar a los consumidores en el diseño y comercialización de bienes o productos manufacturados. Sin embargo, como es bien sabido, los servicios son esencialmente diferentes de los productos ya que, a diferencia de éstos, los servicios son siempre “coproducidos”. No reconocer este carácter único de un servicio, y sus implicaciones, puede limitar nuestro éxito al intentar ‘asociarnos’ con los pacientes para mejorar la asistencia sanitaria. Los autores hacen un breve repaso del concepto general de coproducción en diversos ámbitos y presentan un modelo de coproducción de servicios sanitarios, explorando su uso como principio para el diseño de algunas innovaciones en la prestación de servicios.

Diferencias entre productos y servicios

Examinan además los roles, relaciones y objetivos del trabajo, exploran las implicaciones de este principio y los retos para el desarrollo de los profesionales sanitarios, para el (re)diseño del sistema de prestación de servicios y para entender y medir correctamente el beneficio en los servicios sanitarios.

A partir del modelo llamado “House of Care” (Coulter et al.) para la gestión de enfermedades crónicas, y del (más conocido) modelo de Ed Wagner, del MacColl Institute, los autores proponen un modelo de coproducción de servicios de salud en el cual pacientes y profesionales interactúan como participantes dentro del sistema sanitario. (Aunque ampliamente generalizable, conviene señalar que todo ello hay que contextualizarlo en el ámbito del NHS británico).

           Modelo conceptual de coproducción de servicios sanitarios (Batalden et al.)

Los círculos concéntricos alrededor de las interacciones entre pacientes y profesionales sugieren que estas asociaciones son apoyadas y limitadas por la propia estructura y funcionamiento del sistema sanitario y por otras fuerzas sociales a gran escala, así como por otros servicios sociales que actúan en la comunidad en general. Como participantes en el sistema de salud y la comunidad, el público (los pacientes) y los profesionales sanitarios también tienen capacidad como agentes para dar forma al sistema. Los pacientes y los profesionales no están contenidos exclusivamente dentro del sistema de salud, lo que sugiere la infinidad de formas en que la gente puede interactuar fuera del mismo y que puede afectar a la salud y a los resultados del propio sistema sanitario (es decir, los determinantes de la salud). Las flechas ilustran cómo la coproducción de servicios sanitarios contribuye al objetivo más amplio de conseguir una buena salud para todos, (Good health for all), siendo una consecuencia de la actuación de muchas fuerzas sociales y fuentes de cuidados.

Las líneas discontinuas indican que este objetivo de coproducción 'desdibuja' el papel de pacientes y profesionales y difumina los límites del sistema sanitario en los de la comunidad, mucho más amplios. Dentro del espacio de interacción entre pacientes y profesionales, el modelo reconoce explícitamente diferentes niveles de relaciones de cocreación. En el nivel más básico la coproducción de un servicio adecuado requiere de un (buen) discurso cívico, de una interacción respetuosa y una comunicación efectiva. La planificación compartida invita a una comprensión más profunda de los valores y del conocimiento experto por ambas partes. La ejecución compartida exige una confianza más profunda, el cultivo de objetivos compartidos y una mayor reciprocidad en la responsabilidad y rendición de cuentas por el desempeño llevado a cabo. Cada nivel de trabajo compartido requiere de comportamientos (actitudes), disposiciones y conocimientos específicos de la materia.

Involucrar a profesionales y pacientes como colaboradores (partners) en la coproducción de servicios y prestaciones es difícil y consume mucho tiempo. Muchos años después de haber introducido el concepto de toma de decisiones compartida, este principio se emplea aún muy raramente en la relación médico-paciente. Se tiende fácilmente a tener más en cuenta las prioridades de los propios profesionales y a considerar los servicios sanitarios como un producto -un paquete de consejos y asesoramiento, un paquete de evaluación y gestión, etc.

La conclusión del artículo es que la asistencia sanitaria no es un producto fabricado por el sistema de salud, sino más bien un servicio que es co-creado o co-producido por los profesionales sanitarios interactuando entre sí y con las personas que buscan ayuda para restablecer o mantener su salud y la de sus familias. Esta asociación de coproducción se ve facilitada u obstaculizada por muchas fuerzas que actúan a nivel del sistema sanitario y de la comunidad en general. Este marco tiene implicaciones para entender los fines (objetivos) del sistema de salud y los potenciales roles y responsabilidades de todos los participantes. Mejorar los servicios sanitarios utilizando este concepto invita a considerar nuevas maneras de formar a los profesionales sanitarios y de socializar a los pacientes; diseñar (conjuntamente) nuevas estructuras y formas organizativas para la prestación de la asistencia sanitaria y nuevas formas de medir su desempeño. Como cualquier paradigma, el concepto de coproducción de servicios de salud es (aún) imperfecto y contiene sus propios desafíos pragmáticos y riesgos morales, pero estas limitaciones no niegan su utilidad. Los autores del artículo invitan a mirar el sistema sanitario con otra mirada; tal vez –aseguran- las gafas de la coproducción podrán ayudarnos a ver los servicios de salud con nuevos ojos.

Una guía desde King’s Fund

Abundando en estas ideas, hace unos días, nuestra amiga Assumpció González Mestre, responsable del Programa Pacient Expert Catalunya, nos hacía llegar un reciente informe publicado por King’s Fund en el Reino Unido y recogido en el marco del proyecto que denominan como: “A new relationship with patients, service users and citizens”, cuyo objetivo es mejorar la (inter)relación entre pacientes, ciudadanos y usuarios de los servicios de salud.

El informe Patients as partners. Building collaborative relationships among professionals, patients, carers and communities, [Los pacientes como socios y colaboradores. Construyendo relaciones de colaboración entre profesionales, pacientes, cuidadores y la comunidad], viene a corroborar, (una vez más), que la opinión, los puntos de vista y los conocimientos de los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios son un recurso muy importante y valioso para los responsables políticos y para todos los implicados en el diseño y prestación de dichos servicios.

En realidad se trata de una guía que explora una serie de aspectos y cuestiones que pueden ayudar a construir esas relaciones de colaboración entre los diferentes agentes: profesionales, pacientes, usuarios, cuidadores y la comunidad en general. Para cualquiera de estos grupos de interés, bien sea un paciente, un cuidador, un miembro de la comunidad o un profesional sanitario, un individuo tratando de iniciar una relación de colaboración o algún responsable de fomentar la relación de la organización con sus pacientes y la comunidad, esta guía puede resultarle de utilidad. La pregunta que debería hacerse es: ¿Qué significa esto para mí, en mi contexto y para mis propósitos?

Para ello es necesario cambiar y romper (con) la relación tradicional 'ellos y nosotros' en los sistemas de salud y cuidados, desarrollando una mayor capacidad para el trabajo colaborativo y/o compartido.

Conseguir una colaboración más dinámica requiere un cambio en la manera en que todos trabajan. La capacidad de adaptación, comunicación y desplazamiento entre funciones será importante para todos los que buscan establecer una nueva relación, una colaboración que (ante)ponga la calidad y la seguridad en el centro del sistema sanitario y social.

Finalmente, también en relación con este tema, cabe añadir que hay una evidencia creciente sobre la asociación positiva entre eficacia (efectividad), calidad, seguridad clínica y experiencia del paciente (vid. Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness).

En este sentido, los líderes y responsables sanitarios, los médicos y el personal sanitario están ya buscando (cómo) asociarse con los pacientes y sus familias para mejorar la calidad y seguridad de la atención y los cuidados. Existen ya numerosas herramientas y recursos para implicar a los pacientes y a sus familiares en dicha mejora (vid. IPFCC -  Institute for Patient and Family-Centered Care).

Un magnífico ejemplo lo constituye la campaña del mismo IPFCC: “Better Together”, con el lema Changing the Concept From Families as “Visitors” to Families as Partners, es decir, pasar de la idea de considerar a los familiares como meros “visitantes” o acompañantes, a considerarles como colaboradores.

Hay muchas formas en las que pacientes y familiares pueden  servir como asesores para mejorar la calidad y seguridad, rediseñar los sistemas de atención y educar a profesionales de salud y otro personal, alumnos y estudiantes, acerca de todos estos aspectos. Todas ellas son necesarias para intentar garantizar una atención más segura y verdaderamente sensible a los valores, prioridades, objetivos y necesidades de los pacientes y sus familias… es decir, una auténtica atención centrada en el persona. (Y dicho sea entre paréntesis, alguna iniciativa en este sentido se está desarrollando ya en el marco de algunos Planes de Humanización)...

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GESTIÓN CLÍNICA: Una nueva etapa

          Foto: Greg Baker (AFP)

Un Congreso memorable por muchas cosas…

 Organizado por la Fundación Gaspar Casal, el Seminario de Investigación en Economía y Salud de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), y la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades, durante los pasados días 10 y 11 de marzo se desarrolló en Toledo el VI Congreso de Gestión Clínica. El lema “Gestión Clínica: una nueva etapa” pretendía destacar precisamente la necesidad de abordar con una gestión (más) rigurosa y honesta el nuevo escenario en que nos desenvolvemos: una sociedad “líquida”, con relaciones laborales menos estables, con un uso extensivo de herramientas tecnológicas y sistemas de información que facilitan el acceso a una plétora de datos, no siempre útiles. Al mismo tiempo, la falta de transparencia, la indulgencia con prácticas inadecuadas y la persistencia de la corrupción, siguen siendo barreras importantes que dificultan el crecimiento y el desarrollo económico. La mayor exigencia ciudadana en el uso adecuado de los recursos públicos debería contribuir a una mayor eficiencia y a un cambio de actitudes más responsables socialmente.

Como es sabido, la idea y el concepto de “Gestión Clínica”, ampliamente utilizado y académicamente no muy bien definido, (algo así como la hibridación o el mestizaje de la clínica con la cultura empresarial), se entiende por la mayor parte de los agentes del sector sanitario como aquellas formas de actuación clínica y de organización asistencial que pretenden aumentar la calidad de la atención al paciente tanto en términos de efectividad como de eficiencia, es decir, proporcionar la atención más adecuada a cada paciente en cada situación concreta y al menor coste posible. El concepto evita las visiones de la calidad asistencial consideradas clásicamente como complementarias, o en ocasiones contrapuestas, según el papel desempeñado por un profesional en el sistema sanitario. Según esta perspectiva, los gestores valoraban sobre todo la eficiencia como la dimensión o parámetro principal de la calidad, mientras que los clínicos centraban su interés en la búsqueda de la eficacia teórica, minusvalorando cada uno de los actores con frecuencia los restantes elementos. [Ver aquí los libros “Claves para la Gestión Clínica” editado por la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica y “Gestión Clínica” editado también por la Fundación Gaspar Casal]. 

Con todo, cabría plantearse si a estas alturas existe realmente una contradicción entre clínica y gestión, (el histórico desencuentro entre la bata y la corbata) o un conflicto entre calidad y costes. De hecho, puede afirmarse que la buena medicina implica conciencia de costes, lo mismo que la buena gestión exige efectividad como condición necesaria para la eficiencia. Como decía Fiona Godlee en un artículo editorial del British Medical Journal (BMJ) ampliamente citado, “Costis an ethical issue” (los costes son un asunto ético).

En este mismo sentido, muchos autores han señalado que la gestión para ser clínica precisa de una doble vía de evolución de los actores del sistema: por una parte, los gestores han de contemplar la organización bajo una visión más clínica (dotar de sentido clínico a la gestión, emplear instrumentos que tengan sentido para la búsqueda de calidad por el clínico); por otra parte el clínico ha de dotar de responsabilidad social a su actuación clínica (eligiendo entre los procedimientos eficaces aquellos más eficientes).

A modo de resumen 

El Programa del Congreso incluía varias Mesas con ponencias atractivas y de gran  interés por el momento político que atravesamos: En la primera de ellas, sobre “Promesas políticas y nueva política”, a la exposición de Fernando Vallespín sobre este nuevo tiempo en el que nos encontramos, le siguió la réplica de Mónica García Gómez [@Monicamox1] médica y parlamentaria –portavoz de Sanidad en la Asamblea de Madrid por el partido político Podemos.

En la siguiente Mesa, sobre “La solvencia del Sistema Sanitario en el Estado de Bienestar”, Guillem López Casasnovas y Enrique Gil Calvo, sabiamente moderados por Ricard Meneu, aportaron su perspectiva desde la visión del economista y del sociólogo. [Ver a este respecto el libro: “Innovación y Solvencia: cara y cruz de la sostenibilidad del sistema sanitario español” editado por la Fundación Gaspar Casal].

Para hablar sobre todo de Health open data, en la sesión “Política y gobierno de datos de la vida real” intervinieron Eduard Gil Garbo y Carles Ramió Matas. Hábilmente moderados y conducidos por Juan José Artells Herrero, cabe destacar por un lado, la perspectiva de las experiencias de implantación y desarrollo desde la sala de máquinas (dirección de organización y sistemas), y por otro la visión de la apertura y reutilización de datos de las AAPP desde el politólogo y formador de funcionarios.

Algunas referencias sobre Health Big Data que fueron facilitadas:

Portal de datos abiertos. Grup SAGESSA

La renovación de la función pública: Estrategias para frenar la corrupción política en España. Carles Ramio, La Catarata, 2016. ISBN 978849097102

The Open Data Era in Health and Social Care

Open Policy Making 

Ley 19/2013, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno 

Ley 18/2015 por la que se modifica la Ley 37/2007 sobre reutilización de la información del sector público 

Open Comparisons, (web The National Board of Health and Welfare).

Open Comparisons, (web The Swedish Association of Municipalities, County Councils and Regions). 

Quality and Efficiency in Swedish Health Care Regional Comparisons 2012

A destacar en otra sesión las intervenciones de Vicente Ortún y Juan José Rodríguez Sendín @jrsendin en la Mesa sobre “Gestión clínica y funcionarización de la sanidad”.

En la Mesa “La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) a revisión”, que me correspondió moderar, destacó sobre todo la presentación de Rafael Bravo [@rafabravo] en la que tuvo un emocionado recuerdo para David L.Sackett con una gran cita de Joseph Conrad:

«Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto, tal vez, para aquellos pocos que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres.»

Con todas sus ventajas, y a pesar de sus limitaciones, lo que ha supuesto la (gran) aportación de la MBE para la práctica clínica actual la sintetizó en otra admirable cita de Thomas Carlyle: «Una vez despertado el pensamiento no vuelve a dormitar.» 

En la última Mesa, “Evitar lo fútil, inútil y perverso en la práctica clínica” intervinieron Ildefonso Hernández con una sugerente exposición del papel y la(s) actuación(es) del lobby sanitario en la atención médica, y Michelle McDowell, del Harding Center for Risk Literacy, que hizo hincapié en la necesidad de mejorar la competencia de los profesionalesy de los pacientes en el uso de las estadísticas sanitarias.

Finalmente, Jordi Colomer [@jcolomerm], como Coordinador del Congreso, expuso las conclusiones del mismo, (algunas sin duda discutibles, y que invitan de nuevo al debate):

Conclusiones 

1.  Si la gestión clínica significa fomentar una medicina sensata en un contexto de expansión del conocimiento, debemos ser conocedores de que, a pesar de disponer de toda la información de forma adecuada, no siempre producimos las respuestas correctas.

2.  Mientras que la primera revolución fue el lavado de manos, la actual será disponer de información útil y clara.

3.  Datos abiertos significa, en otras palabras, accesibilidad a otras áreas de conocimiento y que con audiencias apropiadas pueden mejorar los resultados.

4.    La creatividad y la corresponsabilidad de los profesionales requieren un esfuerzo muy relevante en un escenario donde prevalece la garantía de la inmortalidad de las organizaciones y de las personas.

5.  Los eventos adversos corresponden a complicaciones quirúrgicas, accidentes farmacológicos y procedimientos médicos; no se registran de forma adecuada, pero los errores diagnósticos sencillamente son olvidados.

6.   La medicina basada en la evidencia (MBE) significó pasar de una medicina codificada por la experiencia personal, la tradición y el valor de la autoridad a una toma de decisiones más estandarizada pero que reconoce nuevas fuentes de información y enfatiza su validez en el mundo real de la práctica clínica.

7.   En la actualidad el reto de los sistemas de salud es legitimarse, tanto a nivel de las políticas de salud como en la práctica clínica habitual.

8.    Disponemos de muchas más aptitudes, con muchos datos, mejores tecnologías de la información y capacidad de análisis, pero sin la alfabetización numérica [estadística] adecuada a los retos que nos presentan.

9.    En la sanidad pública las innovaciones tecnológicas, que de por sí no conducen a la insaciabilidad aunque presenten beneficios marginales, siempre acaban entrando.   

10.  Las unidades de gestión clínica se han agotado. Seguimos sin disponer de evaluación de resultados que muestren mejoras y el entusiasmo inicial de los profesionales hacia estas unidades se ha diluido.

 Corolarios 

1.    Si interesa el desarrollo de nuevos modelos de organización de la gestión clínica se necesita más un cambio institucional y de política que un mero proyecto de ley. [Se refiere aquí al empeño del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en la elaboración de un Real Decreto que, por inútil e innecesario, solo viene a añadir entropía y tontería al estéril debate en curso, en palabras de José Ramón Repullo]. 

2.  Estamos inmersos en una nueva etapa que se caracteriza por la volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad, que requiere disponer de un espíritu crítico para fomentar la atención y la trascendencia en la toma de decisiones.

Un Congreso para recordar...

Prioridades (sanitarias) para próximos gobiernos

El próximo 30 de marzo se disuelve el Parlamento británico, para dar inicio a una larga campaña electoral de cinco semanas y media, que concluye el día 7 de mayo con la celebración de elecciones generales en el Reino Unido, seguramente la democracia parlamentaria más antigua del mundo.

Hace unos meses, en su microsite dedicado a las elecciones generales, la página Web de The King’s Fund publicó un interesante resumen gráfico sobre las prioridades para el próximo gobierno en materia de sanidad, una guía ilustrada en un momento crucial para el sistema sanitario y de servicios sociales.

Como ocurre en España con el SNS, las elecciones tienen lugar en una preocupante situación de crisis y de recortes generalizados en la financiación del NHS, de manera semejante a lo sucedido en los sistemas sanitarios de otros países europeos. Una drástica reducción de fondos ha llevado al NHS al borde de la quiebra financiera, mientras que la disminución del presupuesto de los gobiernos locales ha llevado a importantes recortes en los servicios sociales. 

En este contexto, el próximo Gobierno deberá garantizar que se mantiene el foco sobre la mejora de la calidad asistencial, tal como se estableció tras el Francis Report. También tendrá que poner en marcha una transformación de(en) la prestación de los servicios, para responder más eficazmente a las necesidades de los pacientes. De cara al futuro la gran pregunta es cómo proporcionar fondos suficientes para satisfacer la creciente demanda de atención sanitaria y social. 

Es esencial que los políticos sean honestos con los ciudadanos y con el público sobre la magnitud de estos retos. En este sentido, sin un mandato claro para realizar los cambios precisos, el próximo gobierno puede encontrarse incapaz de hacerles frente.

 

Como una contribución al debate, he aquí los principales desafíos y prioridades que señalan los expertos de The King’s Fund, algunos de los cuales bien podrían aplicarse a nuestro caso particular, teniendo en cuenta también que a finales del mes de mayo se celebran en España unas Elecciones Autonómicas de cuyo resultado dependerá también -en gran medida- el futuro de la atención sanitaria y social en nuestro país. ¿Cuáles de estas prioridades para el NHS son también las de los distintos Servicios regionales de Salud y del SNS en su conjunto?

Afrontar el desafío financiero

El NHS está atravesando el ahogo financiero más grande de su historia. Desde 2010, su presupuesto ha sido efectivamente congelado, aumentando solo lo suficiente para cubrir la inflación. Aunque puede considerarse generoso en comparación con otras áreas del gasto público, la demanda creciente de atención significa que los servicios están bajo una enorme presión.

1. Renovar el impulso para mejorar la productividad.

Esto significa que todavía hay margen para encontrar ahorros; con el NHS enfrentándose a una crisis financiera los esfuerzos para mejorar la eficiencia deben redoblarse.

2. Financiar la transformación de la atención sanitaria y social.

Sin una financiación adicional para poder realizar cambios en los servicios esenciales, serán los pacientes quienes soportarán los costes a medida que se reduce el personal, aumentan los tiempos de espera y se deteriora la calidad de la atención.

3. Desarrollar nuevas bases para la atención sanitaria y social.

El informe final de la Barker Commissión (2014) sobre el futuro de la atención social y sanitaria en el Reino Unido ha supuesto un desafío para los responsables políticos al hacer un llamamiento para establecer unas nuevas bases que acaben con la brecha histórica entre la atención sanitaria y la social. Dar una respuesta a esto debe ser una prioridad para el próximo gobierno.

Transformar los servicios para los pacientes

A lo largo de sus 65 años de existencia el NHS no ha seguido el ritmo de los cambios demográficos, sociales y tecnológicos, y en gran parte se basa (aún) en el modelo de postguerra de proporcionar tratamiento hospitalario esporádico (episódico). Sigue siendo un servicio que diagnostica y trata la enfermedad, en lugar de predecir y prevenir.

4. Proporcionar una atención integrada a un ritmo y escala adecuados.

Los servicios necesitan estar ser más coordinados y adaptados a las necesidades de los pacientes; ofrecer una atención integral debe convertirse en el núcleo esencial (core business) de todos los que trabajan en la atención sanitaria y social.

5. Establecer un nuevo acuerdo para la práctica generalista.

Los GPs necesitan trabajar de forma diferente; el próximo gobierno debe desarrollar un nuevo tipo de contrato que permita a los médicos generalistas asumir la responsabilidad de proporcionar más servicios a un mayor número de pacientes.

6. Asegurar el (suficiente) respaldo político para realizar cambios en los servicios.

Los políticos deben ser más valientes para respaldar cambios en los servicios locales donde hay una oportunidad clara para ello.

Mejorar la calidad de la atención

El Francis Report ha desatado una avalancha de cambios, incluyendo una revisión total del régimen de inspecciones de los hospitales, un nuevo deber de sinceridad y una serie de iniciativas para facilitar y hacer más disponible al público la información sobre la prestación de servicios. Mientras tanto, los hospitales también han respondido al informe contratando personal adicional para aumentar la ratios de personal – paciente.

7. Crear una nueva cultura de cuidados.

Los líderes locales deben ser apoyados para crear una cultura del cuidado en el que los pacientes sean lo primero, y la apertura, la transparencia y la rendición de cuentas sean la norma.

8. Situar a la salud mental en igualdad de condiciones con la salud física.

Con los servicios de salud mental bajo una creciente presión, el próximo gobierno tendrá que trabajar duramente para hacer realidad el compromiso de poner la salud mental en igualdad de condiciones con la salud física.

9. Revolucionar el cuidado de las personas mayores.

Es necesaria una revolución en la atención a(de) las personas mayores, basándose en un cambio desde la atención hospitalaria de tipo reactivo a la atención preventiva coordinada en torno a las necesidades de la gente, y siempre más cercana a sus hogares.

Un nuevo enfoque en la reforma del NHS

Es hora de iniciar un cambio fundamental en la manera de reformar el NHS, aprender de lo que se ha trabajado aquí y en todo el mundo. La experiencia de las organizaciones de salud de alto rendimiento muestra el valor de liderazgo, la continuidad, la estabilidad organizacional, una visión convincente y un claro enfoque hacia la mejora de la calidad de la atención.

10. Desarrollar un nuevo acuerdo político para delimitar el papel de los políticos.

El NHS es uno de los sistemas sanitarios más centralizados del mundo; es necesario establecer un nuevo acuerdo político para delimitar el papel de los políticos y delegar más poder y rendición de cuentas a las organizaciones del NHS.

11. Centrarse en la reforma “desde dentro”.

En lugar de exigir cambios desde arriba, el próximo gobierno debe promover una ‘reforma desde dentro’ (ver aquí y aquí) basada en un compromiso a largo plazo para mejorar la atención y apelando a la motivación intrínseca del personal.

12. Invertir en el tipo correcto de liderazgo

El liderazgo en el NHS ya no debe concentrarse en unos pocos líderes ‘heroicos’ en la cima, es necesario un enfoque más colectivo, con todo el personal asumiendo la responsabilidad de mejorar la atención.

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Podemos decir sin temor a equivocarnos, que las prioridades y desafíos señalados para el futuro inmediato del NHS, son perfectamente asimilables y pueden trasladarse a nuestro SNS. Recientemente, en una de las mesas del VII Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico desarrollado en Valladolid entre los días 5 y 7 de marzo pasados, con el tema central de la integración asistencial entre el sistema de salud y el de servicios sociales, se abordó “la crisis del modelo asistencial” vigente, preguntándose cómo gestionar el cambio hacia un nuevo modelo, cuáles son sus elementos clave y si la atención a los pacientes crónicos podría ser el motor del cambio de nuestro sistema sanitario. El papel que pueden (deben) jugar los profesionales y los pacientes en este proceso y en este nuevo modelo de atención, así como los cambios imprescindibles en las organizaciones y en los sistemas sanitario y social para transitar hacia ese nuevo modelo de atención, fueron también objeto de debate. En la presentación de J.R. Repullo resulta especialmente interesante e instructivo rastrear algunos de los asuntos planteados y comprobar cómo algunos de los problemas existentes son comunes en distintos sistemas sanitarios…   

Por tanto, a la espera de los procesos electorales, conviene seguir atentos…