Lógicas (en) del sistema sanitario

 Foto: Triboro. Hospital for tuberculosis (1940). Via SHORPY

“A pesar de los avances científicos del último siglo, ni el papel del la profesión médica en las sociedades humanas ni la relación médico-paciente han cambiado sustancialmente. Desde los tiempos antiguos, el encuentro entre el curador y el paciente ha constituido el principal medio por el que la medicina logra sus objetivos. Esta continuidad extraordinaria tiene su raigambre en el hecho de que la medicina responde a una necesidad humana universal e invariable: ayudar a los pacientes. Es más, la mayor parte de la ayuda médica se proporciona en el encuentro directo entre paciente y médico esto es, en la relación médico-paciente”.

Siegler, M.A. Professional values in modern clinical practice.

The Hastings Center Report; Jul/Aug 2000; 30, 4; Health Module pg S19-S22

Hace unos días, preparando una intervención para un seminario presencial en la Escuela Nacional de Sanidad, (“El (complejo) papel de los pacientes y de sus asociaciones en la sostenibilidad del sistema sanitario”), releía un artículo del profesor Enrique Baca publicado hace unos años: Las cuatro lógicas del Sistema Sanitario (Claves de Razón Práctica, nº 165, sept. 2006). El autor proponía en aquel trabajo un sencillo esquema explicativo sobre el sistema sanitario, al que caracterizaba por la presencia de cuatro agentes protagonistas: a los tradicionalmente conocidos médico y paciente habría que añadirles, al menos en las sociedades occidentales, las figuras del tercer pagador, (ya sea el propio Estado o una aseguradora privada), y de la industria. En el desempeño de su papel estos agentes asumirían diferentes valores como guía de actuación, que fácilmente pueden colisionar y entrar en conflicto.

Si bien es cierto que la mayoría de los fenómenos sociales no pueden esquematizarse ni simplificarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor, este tipo de perspectivas o enfoques ayudan a entender mejor los mecanismos que permiten el funcionamiento real de organizaciones y sistemas sociales complejos. (Ya abordamos este tema en una entrada anterior: Gestión sanitaria pública: confluencia y conflicto de intereses).

Como es sabido, la práctica tradicional de la medicina en el mundo occidental ha venido marcada por la relación clínica establecida a través de la relación médico-paciente. Esta especial relación de ayuda se fue haciendo cada vez más amplia y compleja, a medida que se fueron incorporando a la misma otros actores, que han convertido la asistencia sanitaria en un entramado de relaciones con (entre) nuevos interlocutores cuyos intereses no siempre son coincidentes entre sí.

Con la aparición de los sistemas de aseguramiento aparece el tercer pagador, lo que supone la posibilidad de que el enfermo no busque ya al médico para recibir ayuda, sino a la institución que emplea a los médicos. De igual forma, ya no es solo el médico el que decide prestar ayuda al paciente, sino que es la institución pagadora quien toma esta decisión. En última instancia la aparición del tercer pagador es el origen de los modernos sistemas sanitarios, en contraposición con la práctica de la medicina como profesión liberal.

Por otro lado, el potente desarrollo de la industria farmacéutica y de la tecnología sanitaria para diagnóstico y tratamiento ha hecho que se incorporen también como un nuevo agente con enorme capacidad de interlocución e influencia.

Estos cuatro protagonistas (médico, enfermo, tercero pagador e industria) presentan cuatro lógicas de funcionamiento diferentes, todas ellas necesarias y potencialmente conflictivas en su interrelación:

La lógica del médico

En líneas generales, el médico se rige por la lógica del cuidado y su compromiso es la preservación y mejora de la salud del enfermo. Esta lógica se corresponde con el valor de la acción benefactora y la evitación de la maleficencia. En este marco hay que contemplar también la confidencialidad, como una consecuencia de la propia acción benefactora, y la autonomía del paciente, como un mecanismo corrector del exceso de beneficencia manifestado en un despótico paternalismo médico que impide incluso la corresponsabilización del enfermo en el proceso de sus cuidados.

La lógica del enfermo

La lógica del enfermo es la lógica de la necesidad, a la que corresponden los valores de la inmediatez o accesibilidad y de la calidad de los cuidados. Esta calidad debe entenderse sobre todo como satisfacción de la necesidad subjetiva percibida. Tiene que ver con la forma y el proceso de prestación y no es necesariamente coincidente con la calidad técnica de los cuidados (que el paciente suele dar por sentada) o con la efectividad objetiva de los mismos.

La lógica del tercer pagador

Para poder dar cobertura y respuesta suficiente y adecuada a las demandas de la población a su cargo (sea  el colectivo de asegurados de una compañía, o la población general cubierta por el sistema público de salud), el tercer pagador gobierna su actuación mediante la lógica del rendimiento. Ésta se basa en dos valores fundamentales, la eficiencia y la viabilidad/sostenibilidad. La eficiencia se ha convertido en un valor “fetiche”, siendo continuamente invocada y permanentemente esgrimida para justificar cualquier medida que pudiera interpretarse como una actuación dirigida a recortar recursos. La eficiencia puede ser así pervertida al convertirse en un concepto meramente economicista mediante la pura y dura contención del gasto. A la eficiencia se suma la necesidad de preservar y mantener el sistema, es decir la sostenibilidad/viabilidad del mismo. Si el sistema no es viable, cualquier otra consideración parece superflua. Para ello, las recetas propuestas pueden sintetizarse en dos grandes grupos: aumentar los recursos del sistema o reducir el gasto.

En este contexto, el tercer pagador aparece siempre como alguien permanentemente preocupado  por la contención del gasto pero también por la aportación de recursos y por un uso eficiente de los mismos. En el caso de los terceros pagadores privados hay que añadir a la lógica del rendimiento la lógica de la rentabilidad.

La lógica de la industria sanitaria

Como era de esperar dentro del mercado, la industria sanitaria sigue la lógica de la rentabilidad y del beneficio. Tiene inversores y pretende ganar dinero, cuanto más mejor. Cabe distinguir aquí la industria farmacéutica y la industria de la tecnología diagnóstica y terapéutica, (analítica, electromedicina, implantes, prótesis, etc.). Los valores que subyacen en su actuación son los de la efectividad y la ganancia.

En otro orden de cosas, la industria sanitaria presenta, además, aspectos vinculados a la lógica de la innovación y la investigación, a través de procesos de I+D que son consustanciales a su propia existencia y desarrollo.

Hay que señalar también, como elemento diferencial, que los “clientes” de la industria sanitaria no son los enfermos, ni siquiera los terceros pagadores (que son clientes solo en la medida en que pagan las facturas, pero intervienen poco en la generación del gasto). En realidad los clientes de la industria sanitaria son los médicos.

La lógica del sistema como una lógica compleja

De la confluencia “imposible” de cuatro lógicas distintas, apoyadas en los valores potencialmente conflictivos señalados, resulta un sistema sanitario complejo, que debe integrar y armonizar la heterogeneidad y conflictividad de tales lógicas y valores. Junto a lo anterior, o quizá como resultado de ello, cabe añadir un cambio aún más influyente y decisivo, apreciable desde las perspectivas médica, ética y jurídica: la transformación en nuestra época del significado de la salud como fin o bien propio de la medicina y de las profesiones asistenciales, así como de la misma relación clínica.

Como bien señala el Dr. Enrique Baca, no hay posibilidad de un abordaje mínimamente comprensivo de la realidad sanitaria si previamente no se ponen sobre la mesa la realidad de estas cuatro “lógicas” y se analizan críticamente intentando aproximar las posturas existentes entre ellas y revisando cualquier pretensión de hegemonía en las posiciones respectivas. Ello, -concluye- «supone la confrontación de los puntos de fricción entre las posiciones de los cuatro actores y exige un tratamiento absolutamente desprovisto de tendenciosidad. Esta advertencia parecería innecesaria e incluso injusta, pero a nadie se le escapa que, si hay distorsión de los argumentos, falacias pseudocientíficas, expectativas desmesuradas, luchas de poder y sesgos ideológico-irracionales en alguna parte de la actividad humana ésa es precisamente la que hace referencia a los temas de la salud y la enfermedad. Hay que decir que este análisis supone enfrentarse a una dura realidad en la cual los médicos no son necesariamente sabios, los enfermos no necesariamente buscan su salud, los terceros pagadores no desean necesariamente y sobre todas las cosas el mejor cuidado para sus usuarios y la industria sanitaria no es necesariamente arcangélica en sus prácticas.»

Conviene tenerlo en cuenta…

International Nurses Day 2014

Foto: A tu lado, by fotosdesalud vía flickr

Como se sabe, cada 12 de mayo, en el aniversario del nacimiento de Florence Nightingale se celebra en todo el mundo el Día internacional de las Enfermeras (International Nurses Day, IND). Es una jornada conmemorativa en torno al papel y a las contribuciones de las enfermeras a la sociedad, promovida desde 1965 por el Consejo Internacional de Enfermeras desde 1965. 

El lema elegido para el IND 2014: Nurses: A Force for Change. A Vital Resource for Health (Las enfermeras: Una fuerza para el cambio – Un recurso vital para la salud) destaca el papel clave de las enfermeras en la mejora y en el impacto sobre la salud para todos.

La existencia de unos trabajadores de salud en número suficiente, y adecuadamente formados y motivados son esenciales para la salud de la población mundial. El acceso equitativo a los necesarios servicios de salud de buena calidad no puede conseguirse sin un número adecuado de enfermeras bien preparadas. Por ello, en la documentación y en los materiales informativos que han publicado y distribuido, el Consejo Internacional de Enfermeras hace un llamamiento a todas las enfermeras a "cambiar la imagen" (existente) y demostrar a los gobiernos y administraciones, a los empleadores y la sociedad que las enfermeras son un recurso vital para la salud:

“Es esencial que las enfermeras y los dirigentes mundiales se centren en los recursos humanos de enfermería que hay en el mundo, como prioridad esencial para conseguir una mejor salud para todos. Que el mundo sepa cuán orgullosas nos sentimos las enfermeras de nuestra contribución vital a la salud y al bienestar de la comunidad.”

Felicitaciones a todas las enfermeras en este Día, aunque no olvidemos que la escasez de enfermeras es un grave problema en todo el mundo, del que la propia OMS ya viene advirtiendo desde hace años…

El Alcalde salubrista

Portada de la revista New Yorker de 18 nov 2013 despidiendo al Alcalde Michael Bloomberg

“[Salubristas] Los que emprenden grandes obras de actividad pública, los que tienen que estar a prueba de las dilaciones más fatigosas, las desilusiones más penosas, los insultos más ofensivos, y lo que es peor aún, los juicios presuntuosos de los ignorantes.”         

Edwin Chadwick

Una entrada de Miguel Ángel Mañez [@manyez] en su blog Salud con cosas sobre el papel de los impuestos en la lucha contra la obesidad, me recordó la figura del ex-alcalde de Nueva York Michael Bloomberg y el papel de celoso guardián de la salud pública que ejerció a lo largo de sus tres mandatos (entre 2002 y 2013). Una figura pintoresca, políticamente controvertida e independiente, que mantuvo la firmeza de sus convicciones y alguno de sus polémicos proyectos contra viento y marea.

La última de sus batallas en su lucha contra la obesidad fue el intento (fracasado) de prohibir la venta de los desmesurados envases de refrescos y bebidas azucaradas:

•    NuevaYork prohibirá la venta de refrescos de más de medio litro 

•    NuevaYork prohíbe la venta de refrescos azucarados de más de medio litro 

•    Un tribunal corrobora que es ilegal vetar las bebidas gigantes en Nueva York

Un artículo publicado hace unos meses en el JAMA (Dave A. Chokshi, Nicholas W. Stine, Reconsidering the Politics of Public Health. September 11, 2013, Vol 310, Nº 10) se refería precisamente al papel de la Administración y del Estado en la Salud Pública. Una vez más la reedición del clásico y viejo debate entre el intervencionismo y el liberalismo (o, como hubiera dicho el propio Stuart Mill, el enfrentamiento entre libertad social y autonomía del individuo contra la tiranía de la mayoría).

Los autores sostienen que uno de los dilemas centrales en salud pública es precisamente (intentar) reconciliar el papel del individuo con el papel del gobierno en la promoción de la salud. Por un lado, el enfoque de las políticas gubernamentales —mediante tasas, impuestos, prohibiciones y otros reglamentos— puede verse como un ejemplo emblemático de la injerencia de un "Estado niñera" (nanny state). Desde este punto de vista, las regulaciones de la salud pública son parte de una ‘pendiente resbaladiza’ hacia la creciente intromisión del gobierno en la libertad individual. Desde otro punto de vista, las políticas reguladoras o intervencionistas pueden considerarse como un instrumento fundamental de un “Estado inteligente” (savvy state) para combatir las condiciones que subyacen a la (casi) ‘inexorable’ epidemia de enfermedades crónicas. Los defensores de las regulaciones en salud pública citan la asociación entre un agresivo control del tabaco, la actividad física y las intervenciones sobre la nutrición, que han producido aumentos demostrables en la esperanza de vida.

Bajo el mandato del alcalde Michael Bloomberg, la ciudad de Nueva York ha servido como laboratorio para desarrollar una agresiva política de salud pública. El ejemplo más reciente de la administración Bloomberg fue la tormenta desatada con la controvertida norma que limitaba el tamaño de los envases de bebidas azucaradas para intentar luchar contra la obesidad. Sus detractores, como el denominado Center for Consumer Freedom (Centro para la Libertad del Consumidor) se oponían a dicha limitación con el lema: "los neoyorquinos necesitan a un alcalde, no una niñera". La amenaza de que los municipios adoptaran medidas similares a las de Nueva York fue suficiente para que los legisladores de Mississippi aprobaran una ley, conocida como la "Ley anti-Bloomberg", que prohibía a las autoridades locales establecer regulaciones sobre alimentos y bebidas. Mientras tanto, los partidarios de las regulaciones del gobierno tienen que luchar porque la mayoría de la gente no percibe sus ventajas al no obtener un beneficio inmediato de muchas de las intervenciones en salud pública. Y además, con frecuencia existe un pequeño pero ruidoso grupo (a veces con poderosos intereses corporativos) que se opone vigorosamente a estas regulaciones. Otra consideración sobre los activistas es que a veces existen pocas pruebas de que una intervención específica de salud pública será efectiva. Ante estos importantes retos vale la pena preguntarse cuáles son las perspectivas que se plantean a los puntos de vista más intervencionistas o reguladores en la mejora la salud pública.

 El artículo explora cinco posibles vías para avanzar:

En primer lugar, la existencia de un esfuerzo concertado para cambiar los términos del debate en torno a las políticas reguladoras (según aparece en el cuadro anterior). Las normas y reglamentos sobre la salud pública aparecen a menudo falsamente descritos como un dilema entre la responsabilidad (de los individuos) frente a la restricción (de la libertad), y raramente se presentan como una opción reguladora de las consecuencias de la inacción sobre la salud pública. La actual “epidemia” de enfermedades crónicas ha emergido en un entorno en el cual la exposición a conductas poco saludables es a menudo lo más difundido y valorado. En la medida en que este ambiente está propiciado por las políticas existentes, debe haber una mayor transparencia sobre lo que supone la decisión de salud pública de no actuar. Por ejemplo, la inexistencia de una prohibición de fumar en el lugar de trabajo sería considerada una decisión política activa que provocaría una mayor exposición de los empleados a los agentes carcinógenos y un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio.

Además, para que los líderes de la salud pública promuevan y defiendan con mayor eficacia su discurso público, deben abordar y hacer frente en primer lugar a los argumentos sobre la (supuesta) "pendiente resbaladiza". El juez Milton Tingling, en el fallo de la Corte Suprema de Nueva York contra la limitación del tamaño de los envases de bebidas azucaradas en la ciudad de Nueva York, declaró: "aceptar la interpretación de los comparecientes sobre la autoridad otorgada a la Junta [de salud]... supone concederle autoridad para definir, crear, mandatar y obligar con la única limitación de su propia imaginación. Si se confirmara la norma que limita el tamaño de los envases de bebidas azucaradas, ello supondría crear un Leviatán administrativo". Para contrarrestar esos temores, los líderes de la salud pública podrían proponer unos principios para asegurar al público que la actuación reguladora es limitada, juiciosa, y más eficaz que otras alternativas razonables. Las alternativas que se consideraran y que tuvieran menos probabilidades de ser eficaces (por ejemplo, una campaña educativa sobre grandes refrescos) podrían describirse y enumerarse —con ejemplos específicos de las intervenciones que podrían ir "demasiado lejos" (como prohibir la venta de bebidas gaseosas grandes en supermercados). Delimitando las decisiones políticas de esta manera, el debate político puede centrarse en los desacuerdos legítimos sobre los costes y beneficios de una determinada actuación reguladora.

En segundo lugar, la salud pública -a menudo en el extremo del espectro político liberal- aboga por redescubrir el centro político y ganarse las recomendaciones de los moderados y conservadores. El exgobernador de Arkansas Mike Huckabee en su Vision for a Healthier America ("Visión para una América más saludable"), incluyó apoyar el consumo de alimentos saludables en las comunidades desfavorecidas; proporcionar incentivos para programas de bienestar patrocinados por los empresarios; y abordar la nutrición en las escuelas. Igualmente, el alcalde de Oklahoma, Mick Cornett, también republicano, diseñó una campaña sobre el lema This City Is Going on a Diet ("Esta ciudad está siguiendo una dieta"), y basó su apoyo público en inversión en infraestructura para nuevas áreas recreativas, para transporte público y ciclismo. Fuera de los Estados Unidos, países tradicionalmente más conservadores como Hungría y Rumania han experimentado con impuestos a los alimentos para promover hábitos alimenticios más saludables. Colectivamente, las intervenciones de salud pública apoyadas por los conservadores pueden representar un punto de partida de consenso para la acción política.

En tercer lugar, cabe destacar las consideraciones de rentabilidad como una forma de compromiso político, particularmente a nivel federal. Al igual que las condiciones de austeridad han cambiado los cálculos políticos sobre los impuestos a los alimentos en ciertas partes de Europa, ello podría aprovecharse en los Estados Unidos para avanzar en el debate sobre la salud pública. Las intervenciones reguladoras ofrecen una oportunidad poco frecuente de mejorar la salud a bajo coste — y a veces incluso generar retornos. Los opositores pueden, incluso razonablemente, desafiar la regulación por motivos políticos, pero las consecuencias en la salud y en los costes deberían ser sopesadas y valoradas frente a las consecuencias filosóficas, de manera transparente. Como en Europa, las políticas de reducción del déficit pueden dar lugar a coaliciones inesperadas —en particular teniendo en cuenta que los contribuyentes están pagando cada vez más por otras decisiones sobre salud a través de la ampliación de los programas de aseguramiento del gobierno.

En cuarto lugar, los financiadores privados, podrían invertir en campañas bien cuidadas para conseguir más defensores de la salud pública. Esté o no uno de acuerdo con este planteamiento, Bloomberg elevó la prioridad de la salud pública y revitalizó el discurso sobre cuál sería el papel apropiado del gobierno. Otros alcaldes y gobernadores podrían ser el foco de un deliberado y mayor esfuerzo para educar a los líderes sobre la prevención de enfermedades y la salud de la población. Las campañas deben tener en cuenta los datos de la opinión pública sobre las iniciativas de salud. Por ejemplo, un estudio demostró que la creencia en que "gente como yo" puede influir en los problemas de salud pública que el gobierno decide priorizar era un fuerte y consistente predictor de apoyo en la acción de gobierno. Por tanto, incluir el "cómo" movilizar a la opinión pública en el apoyo de las iniciativas de salud pública no es menos importante que el "qué".

En quinto lugar, los médicos pueden tener una especial responsabilidad en abordar el problema que los psicólogos y economistas llaman "descuento hiperbólico" —la tendencia humana a descontar el valor de las condiciones futuras por un factor que aumenta con la duración del retraso. Los médicos pueden dar fe de los remordimientos que ocurren en determinados momentos que resultan conmovedores, por las decisiones poco saludables adoptadas previamente —por ejemplo, el ex fumador con disnea tratando de poder jugar o seguir la corriente a los nietos— y trabajar para impedir que otros pacientes experimenten consecuencias evitables. Tal vez los médicos y otros profesionales de la salud tienen el deber especial de opinar sobre cómo la sociedad enfrenta las condiciones sociales y ambientales que conducen hacia opciones poco saludables.

El artículo concluye con algunas consideraciones sobre el liderazgo en Salud Pública, reconociendo que existe un importante y legítimo debate sobre el papel y el alcance que deben desempeñar los enfoques normativos para mejorar la salud pública, todo ello enmarcado en un debate más amplio acerca del papel del Estado y de la intervención de la Administración en la vida de los individuos. Sin embargo, llama la atención acerca de que este debate político puede derivar rápidamente hacia caricaturas y falsas disyuntivas. Los líderes que tienen como prioridad la salud pública son la excepción más que la norma, a menos que la población establezca un camino claro hacia un estado inteligente y políticamente acertado. Este camino debe responder directamente a las preocupaciones legítimas que subyacen en las críticas al “estado niñera” — al tiempo que guía y dirige el liderazgo político hacia planteamientos serios y creativos frente a la epidemia de enfermedades crónicas relacionadas con el moderno estilo de vida.

El caso del alcalde Bloomberg, como abanderado de la salud pública, es ciertamente singular ya que en este campo puso en marcha e hizo suyas otras notables iniciativas, como la lucha antitabaco y la promoción de la lactancia natural:

- Bloomberg propone ocultar el tabaco en las tiendas de Nueva York 

- Nueva York pretende elevar la edad de venta de tabaco a los 21 años 

- Bloomberg planta cara a la lactancia artificial 

Sin duda una figura única cuyo particular carácter se reflejaba en sus hábitos: iba al trabajo en metro, cobraba un dólar al año y sin embargo, era poseedor de la séptima fortuna de EEUU, estimada en 27.000 millones de dólares…

Video  de la campaña contra los grandes envases de refrescos. Man Drinks Fat New York City Health Department Anti Soda NYC Health Eating sugar

De socorristas y leñadores

Foto: Ed Yourdon, vía flick

Hace ya un cuarto de siglo, en 1988, John Ashton y Howard Seymour publicaron un pequeño libro: The New Public Health, traducido dos años más tarde como “La nueva Salud Pública. La experiencia de Liverpool”, que pretendía, a partir de una experiencia local en dicha zona, divulgar el movimiento Healthy Cities (Ciudades Saludables). Esta iniciativa, promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Europa desde pocos años antes, tenía como objetivo fundamental mejorar el bienestar de los ciudadanos potenciando estilos de vida saludables y un medio ambiente sostenible.

La denominada “Nueva Salud Pública” daba un paso más allá de su función tradicional de prevención de la enfermedad, desarrollando las ideas y conceptos de los Determinantes de la Salud y la actuación sobre ellos mediante la Promoción de la Salud y otras estrategias.

En el prólogo a la edición inglesa del libro los autores contaban una breve historia, a modo de fábula con moraleja, que siempre me ha parecido fascinante por su capacidad metafórica y gran poder de evocación:

En el movimiento de la “nueva salud pública” –explicaban- los profesionales sanitarios aparecen frecuentemente representados como socorristas que están a la orilla de un río que discurre muy rápido. Continuamente aparecen personas que vienen arrastradas por la corriente y que piden auxilio para no perecer ahogadas. Todos los socorristas están muy ocupados en las tareas de rescate, salvando la vida a “sus enfermos”.

En cuanto rescatan a uno, inmediatamente aparecen otros. Tan ocupados están en esta tarea de salvar vidas, que no tienen tiempo apenas para pensar en lo que hacen, caminar un poco corriente arriba y averiguar por qué se cae tanta gente al agua.

Desde la perspectiva de la salud pública, -con un enfoque colectivo y poblacional-, se argumenta la necesidad de que los trabajadores sanitarios cambien su mentalidad y se preocupen más de pensar en lo que está ocurriendo “aguas arriba”.  Evidentemente, dependiendo del punto de vista que adopte cada uno, lo que ocurre aguas arriba puede tener varias lecturas. Algunos pensarán que es la gente la que cae (o salta) al río por sus propios errores; otros, creerán que son empujados de alguna manera; incluso habrá quien considere que todos los caminos conducen inevitablemente al río, o que los que caen son víctimas de su mala suerte, del azar o tal vez de la ira divina…

En resumen, apenas quince años después del Informe Lalonde, la “nueva” salud pública, formulaba de manera más clara, un modelo teórico que incorpora ya el papel causal de los determinantes de la salud, las ‘causas delas causas’, es decir de los factores ambientales y biológicos que subyacen y preceden a la aparición de los problemas de salud. Como señalaba Fernando García Benavides (La epidemiología “moderna” y la “nueva” salud publica. Rev San Hig Púb 1994; 68: 101-105):

“El conocimiento cada vez más detallado de estos determinantes, llamados por algunos causas componentes ha hecho que la Salud Pública no sea tan sólo un discurso cargado de razón acerca del papel causa de los factores sociales en el origen de la enfermedad, sino también un instrumento útil para mejorar la salud de los individuos.”

“Pero para la Salud Pública no es suficiente conocer los determinantes de la salud y la enfermedad. A diferencia de la epidemiología, la práctica de la Salud Pública necesita transformar los conocimientos existentes en acción. Una de las consecuencias del desarrollo reciente de la Salud Pública es que su práctica se ha hecho más compleja, hoy es necesario manejar conceptos y técnicas procedentes de ciencias de la conducta, de la educación o de la comunicación, junto con otras ciencias sociales como la sociología, la antropología o la economía.”

Siguiendo con esta línea de pensamiento, y en el contexto actual, nos ha interesado mucho un breve trabajo que Javier Padilla [ @javierpadillab ] colgaba en su blog hace un par de días en el que explica los dos principales enfoques o discursos dominantes que en la actualidad podrían encontrarse en el paisaje de la salud pública: "Influencia de la dialéctica individualismo-colectivismo en la salud pública del siglo XXI". Una lectura muy recomendable.

Para terminar, la historia de esos profesionales sanitarios tan ocupados y atareados en la orilla del río recuerda una de las tesis explicadas por el influyente gurú Stephen Covey en su libro “Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva”, que en su día se convirtió en un auténtico best seller de la "literatura" de gestión y desarrollo personal y empresarial que se vendió por millones en quioscos de estaciones y aeropuertos. La formulación de esa tesis es la siguiente:

“Afile la sierra”

El capítulo del libro en el que Covey explica este principio comienza con la historia de un leñador que se encuentra tan inmerso en su trabajo de talar árboles que apenas si tiene tiempo para otra cosa, olvidando que dedicar unos minutos a afilar su sierra le haría ahorrar muchas horas de esfuerzo.

Aplicado tanto a las empresas y organizaciones como a nuestra vida diaria, afilar la sierra se refiere a dedicar al menos algo de tiempo a mejorar nuestras condiciones físicas e intelectuales mediante el ejercicio físico, la reflexión y el estudio…

(En todo caso, al margen de la excesiva y cargante retórica de los libros de autoayuda son unas buenas recomendaciones).

But why…? Sobre las causas de las causas

Seguramente la noticia más importante que se ha producido durante esta misma semana en el ámbito de la salud pública (digamos de la salud, en general), haya sido la publicación del informe de la OMS: "Review of Social Determinants and the Health Divide inthe WHO European Región". Óscar Zurriaga (@ozurri) nos adelantaba la primicia en su blog Epi y Mas. Sir Michael Marmot, director del UCL Institute of Health Equity, que ha coordinado este estudio sin precedentes en el que han trabajado más de 80 expertos durante tres años, advertía en su presentación de que los elevados índices de desempleo juvenil que presentan países como España constituyen una auténtica «emergencia sanitaria»: «El paro, en especial los persistentes elevados niveles de paro juvenil, son una bomba de relojería para la salud pública a punto de estallar».

 

A pesar de haber recogido la noticia, algún ilustre diario español no acaba de darle demasiado crédito y se pone en ridículo con comentarios despectivos (que no vienen sino a demostrar su propia ignorancia), en cualquier caso impropios de un medio de comunicación que se pretende serio y respetable. (Parece que les molestó especialmente que Marmot utilizara en una de sus diapositivas una imagen de una manifestación de los "indignados" del 15M).

                                                                                                                                ABC 31-10-2013

Casi da cierta pereza tener que recordar y hablar a estas alturas sobre los determinantes sociales de la salud y la abrumadora evidencia existente sobre el papel de la desigualdad social en el origen de las inequidades sanitarias (diferencias injustas y evitables), y en la distribución de la salud y la enfermedad en todo el mundo. Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema sanitario. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas (OMS-WHO).

Las inequidades son política, social y económicamente inaceptables. La crisis financiera mundial iniciada en la segunda mitad de 2008 ha contribuido a acentuar y hacer más visibles y evidentes esas desigualdades en nuestras sociedades. Desigualdades entre los países, pero también dentro de ellos. Desigualdades entre clases sociales, entre ricos y pobres, entre los que tienen y los que no tienen, entre jóvenes y viejos, entre hombres y mujeres, entre lo público y lo privado. Desigualdades que diferencian y dividen a las personas en sus derechos y obligaciones... y en la manera en que enferman y mueren. 

Pero sobre todo el Informe deja muy claro que todos los países europeos, cualquiera que sea su nivel de riqueza y desarrollo, pueden adoptar medidas para mejorar la salud de sus poblaciones, es una cuestión de prioridades. Como explicó Zsuzsanna Jakab,  directora para Europa de la OMS, la crisis económica no puede ser un motivo para la inacción, sino una llamada para actuar de forma urgente. También para cambiar las dramáticas y dolorosas consecuencias que ya están teniendo las políticas de austeridad implantadas en una gran parte de los países europeos.

Tal vez no esté de más recordar un conocido ejemplo de la cadena de "causas de las causas"...

Toward a Healthy Future: Second Report on the Health of Canadians (1999)

Un trabajo muy importante sobre el que, sin duda, seguirá hablándose durante bastante tiempo y cuyas recomendaciones ojalá tuvieran la suficiente audiencia e impacto entre los responsables y decisores políticos.

El ‘Regimen Sanitatis’ de Francis Bacon

Sir Francis Bacon (1561-1626), primer Barón Verulam, Vizconde de St. Albans, canciller de Inglaterra, filósofo, político, abogado y escritor, está considerado como el padre del empirismo. Como es sabido, sus obras y su pensamiento ejercieron una decisiva influencia en el desarrollo posterior del método científico.

Además de sus obras filosóficas y políticas, los Essays (Ensayos o consejos civiles y morales) son seguramente sus trabajos literarios más ampliamente conocidos. (Aquí la edición de 1613, escaneada de un ejemplar de la universidad de Toronto, y aquí una  edición de 1908). Los primeros diez ensayos, publicados en 1597, eran breves observaciones extraídas de su cuaderno de notas. Tuvieron un éxito inmediato, pero no fueron ampliados y vueltas a publicar hasta quince años más tarde. En 1612, publicó una segunda edición de treinta y ocho ensayos, y en 1625, publicó de nuevo los Ensayos en la forma en que actualmente los conocemos.

Con sus Ensayos Bacon contribuyó a desarrollar el género ensayístico en la prosa inglesa, siguiendo la estela original de Montaigne. Su estilo es en apariencia poco ornamentado, pero muy sugerente y de una gran capacidad aforística. La enorme popularidad que obtuvieron en su día deriva de su interés en abordar una gran variedad de temas comunes al ser humano: Sobre la venganza, la envidia, el amor, la sospecha, las innovaciones, la astucia, la ambición, la belleza, los viajes…

También escribió sobre la salud y la mejor forma de conservarla, es decir una serie de consejos y reglas agrupados en un regimen sanitatis: “Of Regimen of Health” (Del régimen de la salud), un breve ensayo escrito inicialmente para la edición de 1597, que fue ampliado en 1612 y revisado de nuevo en la de 1625. Sus recomendaciones son aún hoy día una muestra, no ya de conocimiento, sino de perspicacia, sentido común, capacidad de observación y auténtica sabiduría. Su lectura sigue siendo una auténtica delicia. Este es el texto original:

“There is a wisdom in this; beyond the rules of physic: a man's own observation, what he finds good of, and what he finds hurt of, is the best physic to preserve health. But it is a safer conclusion to say; this agreeth not well with me, therefore, I will not continue it; than this, I find no offence of this, therefore I may use it. For strength of nature in youth, passeth over many excesses, which are owing a man till his age. Discern of the coming on of years, and think not to do the same things still; for age will not be defied. Beware of sudden change, in any great point of diet, and, if necessity enforce it, fit the rest to it. For it is a secret both in nature and state, that it is safer to change many things, than one. Examine thy customs of diet, sleep, exercise, apparel, and the like; and try, in any thing thou shalt judge hurtful, to discontinue it, by little and little; but so, as if thou dost find any inconvenience by the change, thou come back to it again: for it is hard to distinguish that which is generally held good and wholesome, from that which is good particularly, and fit for thine own body. To be free-minded and cheerfully disposed, at hours of meat, and of sleep, and of exercise, is one of the best precepts of long lasting. As for the passions, and studies of the mind; avoid envy, anxious fears; anger fretting inwards; subtle and knotty inquisitions; joys and exhilarations in excess; sadness not communicated. Entertain hopes; mirth rather than joy; variety of delights, rather than surfeit of them; wonder and admiration, and therefore novelties; studies that fill the mind with splendid and illustrious objects, as histories, fables, and contemplations of nature. If you fly physic in health altogether, it will be too strange for your body, when you shall need it. If you make it too familiar, it will work no extraordinary effect, when sickness cometh. I commend rather some diet for certain seasons, than frequent use of physic, except it be grown into a custom. For those diets alter the body more, and trouble it less. Despise no new accident in your body, but ask opinion of it. In sickness, respect health principally; and in health, action. For those that put their bodies to endure in health, may in most sicknesses, which are not very sharp, be cured only with diet, and tendering. Celsus could never have spoken it as a physician, had he not been a wise man withal, when he giveth it for one of the great precepts of health and lasting, that a man do vary, and interchange contraries, but with an inclination to the more benign extreme: use fasting and full eating, but rather full eating; watching and sleep, but rather sleep; sitting and exercise, but rather exercise; and the like. So shall nature be cherished, and yet taught masteries. Physicians are, some of them, so pleasing and conformable to the humors of the patient, as they press not the true cure of the disease; and some other are so regular, in proceeding according to art for the disease, as they respect not sufficiently the condition of the patient. Take one of a middle temper; or if it may not be found in one man, combine two of either sort; and forget not to call as well, the best acquainted with your body, as the best reputed of for his faculty.”

Y cuya traducción (según una edición de la editorial Taurus) sería la siguiente:

“Hay en esto una sabiduría que sobrepasa las normas de la medicina. La propia observación de cada cual, lo que encuentra bien y lo que encuentra mal, es la mejor medicina para preservar la salud; pero es más seguro decir: ‘Esto no me conviene, por tanto no seguiré con ello, que esto otro, ‘no encuentro daño en esto, por tanto puedo usarlo: porque la fortaleza natural en la juventud resiste muchos excesos  cuyos efectos no se notan hasta edad avanzada. Daos cuenta del paso de los años y no sigáis haciendo la misma cosa siempre, pues no se podrá desafiar a la edad. Estad alerta ante los cambios repentinos en los puntos importantes de la alimentación y, si es necesario imponerlos, adaptad lo demás a ellos; pues es un secreto, tanto en lo natural como en lo artificial, que es más seguro cambiar muchas cosas que una sola. Examinad vuestros alimentos habituales, sueño, ejercicios, ropas y cosas análogas; y tratad, en todo lo que juzguéis dañino, de interrumpirlo poco a poco; pero de tal modo que, si encontráis algún inconveniente con el cambio, volváis a ello otra vez; porque es difícil distinguir lo que generalmente se tiene por bueno y saludable de lo que es bueno particularmente y apropiado para vuestro cuerpo. estar despreocupado y de buen humor a las horas de las comidas, del sueño y del ejercicio es uno de los mejores preceptos para larga vida. En cuanto a las pasiones y ocupaciones de la mente, evitad la envidia, los miedos angustiosos, la ira interior, las cuestiones sutiles y complicadas, las alegrías y risas excesivas, las tristezas no comunicadas. Las esperanzas gratas, regocijos más que alegrías, variedad en los deleites más que el hastío de ellos; maravillarse y asombrarse y por tanto tener novedades; estudios que llenan la mente con temas espléndidos y nobles como historias, fábulas y contemplación de la naturaleza. Si te alejas completamente de la medicina, la encontrarás demasiado extraña a tu cuerpo cuando la necesites; si te familiarizas demasiado con ella, no te producirá mucho efecto cuando te sobrevenga la enfermedad. Más bien recomiendo alguna dieta en ciertas estaciones que el uso frecuente de la medicina, salvo que se haya hecho ya habitual porque entonces esas dietas alteran más el cuerpo pero lo perjudican menos. No desprecies los nuevos acaecimientos en tu cuerpo sino que has de pedir consejo sobre ello.

En la enfermedad, pon atención a la salud; y en la salud, a la acción. Porque quienes se preocupan de mejorar su cuerpo durante la salud, pueden, en la mayoría de las enfermedades que no sean muy agudas, curarse sólo con dieta y vigilancia. Celso no habría podido hablar como médico de no haber sido un sabio al mismo tiempo, cuando daba como uno de los grandes preceptos de salud y longevidad que el hombre debía variar e intercambiar los contrarios pero con tendencia al extremo más benigno. Utilizar el ayuno y la comida completa, pero más bien la comida completa; velar y dormir, pero mejor dormir; reposo y ejercicio, aunque mejor el último, y así sucesivamente; así se cuidará la naturaleza y se enseñará a dominarla. Algunos médicos son muy complacientes y conformables con el humor del paciente con lo que no alcanzan la verdadera curación de la enfermedad; algunos otros son tan exactos en proceder con el arte de la curación que no respetan suficientemente la condición del paciente. Escoge uno intermedio; o, si eso no lo encuentras en un solo hombre, combinar dos de ambos tipos; y no olvides de trabar profundo conocimiento con tu propio cuerpo, pues eres el más indicado para ello.”

Sabios consejos de hace 400 años...

De usuarios y pacientes en Cataluña (#jornadaseaus)

Hospital Moisés Broggi. Sant Joan Despí (Barcelona)

“Las nieblas del futuro que se cierne exigen una mirada que, en su inevitable miopía, se vuelva menos miope gracias a la humildad y a la autoironía”.

Claudio Magris

Utopía y desencanto (1996)

El jueves 8 de noviembre se ha celebrado en el Hospital Moisés Broggi, de Sant Joan Despí, una Jornada de la SEAUS, #jornadaseaus con un programa cuyo leiv motiv era la innovación como elemento y motor de cambio en la industria farmacéutica, en la gestión sanitaria y en la participación de pacientes y profesionales. (Aprovecho para incluir aquí un viejo pero interesante artículo de recuerdo y repaso sobre la innovación en los servicios sanitarios de Luís Ángel Oteo y José Ramón Repullo).

 

Lo que sigue son algunos párrafos que transcriben la mayor parte de la intervención en el acto de presentación de dicha Jornada:

Vivimos tiempos duros y es difícil sobreponerse al pesimismo circundante que todo lo invade, también el ámbito de los servicios sanitarios. Hace ya bastante tiempo, en un libro de título premonitorio, (“Vendrán más años malos y nos harán más ciegos”) decía Rafael Sánchez Ferlosio 

que “es un error pensar que hacen falta muy malos sentimientos para aceptar o perpetrar los hechos más sañudos; basta el convencimiento de tener razón Aún más, acaso nunca el sentimiento haya sabido ser tan inhumano como puede llegar a serlo la convicción”.

Pueden aplicarse estas palabras a cualquiera de las evidencias de la realidad en la que nos movemos. Hasta hace relativamente poco tiempo el SNS, nuestro sistema sanitario público, ha sido un sistema de calidad, universal, con amplias prestaciones y sustentado en la financiación mediante impuestos progresivos y en la solidaridad. Se trataba de un modelo de atención sanitaria que favorecía la cohesión social, mediante la prestación de una atención integral a la salud, comprensiva tanto de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad como de la curación y rehabilitación, tal y como establecía la normativa sanitaria en vigor, singularmente la Ley General de Sanidad.

Como todos sabemos, a lo largo de los últimos meses se viene llevando a cabo un auténtico cambio de modelo sanitario a través de una serie de ajustes y recortes tanto en la financiación del sistema como en las fórmulas para el aseguramiento y cobertura sanitaria de los ciudadanos. Esta circunstancia, a través de una disminución de los recursos y prestaciones, ha dado lugar y está planteando cambios trascendentales tanto para los usuarios como para los profesionales que intervienen en la prestación de los servicios.

Sobre este tema hace unos meses la propia Organización Médica Colegial (OMC) ponía de manifiesto que los profesionales deben reflexionar y tener siempre presente el uso más adecuado de los recursos y del SNS, pero también y en primer lugar que su primera obligación es el paciente y el ejercicio de la profesión en el correcto marco deontológico. Esta situación –advertían- puede derivar tanto hacia un aumento de reclamaciones ante la negativa a atender demandas injustificadas, en base a las expectativas creadas en los pacientes, como a una falta de regulación y concienciación de la población en el uso correcto de la asistencia sanitaria y de las prestaciones que de ella se derivan.

Tal vez alguien pueda considerarlo exagerado, pero en esas mismas declaraciones, alertaban sobre el riesgo de que se produjera una fractura del sistema sanitario universal que conduciría hacia un sistema público tipo beneficencia, con sistemas de aseguramiento privado, desapareciendo el actual modelo de sistema sanitario público.

Quizás no esté de más recordar que el objetivo de la equidad es uno de los valores que justifican la intervención pública en los servicios sociales en general y en la sanidad en particular. Su finalidad no es otra que la intervención del Estado, vía financiación o provisión, logre el ideal de justicia en una doble vertiente, esto es, trato igual para los que se encuentran en igual situación (equidad horizontal) y trato desigual a los que se encuentran en desigualdad (equidad vertical). Por tanto, equidad, transparencia, buen gobierno, impulso a la participación ciudadana, corresponsabilidad y democracia deliberativa deben ser principios inspiradores de un sistema sanitario público como hasta ahora venía siendo el SNS.

A comienzos de este año, en la Jornada de la SEAUS en Castilla-La Mancha, comentaba que el establecimiento de unos presupuestos suficientes, garantizar una financiación con carácter finalista que destine realmente los recursos a la atención sanitaria, mejorar la adecuación en el uso de la tecnología, reducir la variabilidad de la práctica clínica, mejorar la prescripción farmacéutica, implantar sistemas para la gestión de compras  centralizadas que permita recuperar economías de escala, potenciar la atención primaria y asegurar la continuidad asistencial, profesionalizar la gestión, fomentar la innovación y facilitar la participación de los profesionales y de los pacientes, son, entre otras, algunas de las fórmulas que permitirían reducir los márgenes de ineficiencia, mejorar el coste-efectividad de los servicios, incrementar la seguridad y conseguir mejores resultados. Todo ello en aras de esa deseable sostenibilidad que todos propugnamos. Y en estos objetivos el papel de los pacientes y usuarios resulta clave a través de la mejora de su educación y formación, del acceso a información de calidad, y mediante su corresponsabilidad y participación en la toma de decisiones.

En un Manifiesto a la opinión pública que elaboramos poco antes del verano, destacábamos también la Misión de la SEAUS de contribuir a la mejora de la calidad de los servicios sanitarios fomentando la difusión y aplicación de los Derechos y Deberes de los usuarios de la sanidad y promoviendo el dialogo entre éstos, los profesionales de la salud y las instituciones sanitarias, al objeto de conseguir una mejor comunicación y participación.

Los servicios de atención al usuario/paciente actúan como intermediarios y facilitadores del acceso a los servicios sanitarios, mediante la información, orientación, derivación y resolución, en su caso, de las quejas, reclamaciones y sugerencias recibidas en los mismos. Desde la SEAUS manifestábamos nuestra preocupación por el progresivo y notable incremento del número de reclamaciones y demandas ante lo que muchos consideran una vulneración de su legítimo derecho a la asistencia sanitaria.

Por ello, dado el alcance de los cambios y de las medidas que se están llevando a cabo en el contexto de todo el SNS parece evidente que debiera realizarse con el consenso de todos los actores que en él intervienen y participan. En este sentido, no podemos sino manifestar nuestra satisfacción por la creación hace pocas semanas del Consejo Consultivo de Pacientes de Cataluña, como un "órgano permanente de consulta y participación" de los representantes de los pacientes en el proceso de elaboración, decisión y desarrollo de las políticas del Departament de Salut (Decret 110/2012, de 2 d'octubre, pel qual es crea el Consell Consultiu de Pacients de Catalunya).

En ese mismo manifiesto desde la SEAUS hacíamos un llamamiento institucional y reiterábamos la necesidad del diálogo, el entendimiento y la cooperación entre los distintos agentes del sector: usuarios, profesionales, empresas, proveedores, gobiernos e instituciones, en el convencimiento de que la defensa y el mantenimiento de un SNS sostenible, debe ser la principal tarea científica, profesional y ética, compartida por todos, incluidos las Corporaciones Profesionales y los Sindicatos.

Hace ya algo más de un año Ricard Meneu y Salvador Peiró (Concurso de recortes. FMC. Form Med Contin Aten Prim.2011; 18:389-91 - vol.18 núm 07) comentaban que “…es en las decisiones actuales donde se dirimirá si estamos ante una catástrofe sin paliativos o, también, una oportunidad (dura, pero oportunidad) para afrontar los cambios eternamente aplazados: empezar lo que siempre pospusimos, dejar de hacer lo que nunca debimos emprender, discriminar lo esencial de lo accesorio, lo valioso de lo superfluo, lo clientelar de lo necesario y, algo especialmente difícil, el bienestar público del bienestar de quienes –desde cualquier nivel– trabajamos para el sector público.”

A pesar de todas las dificultades, no podemos dejarnos vencer por ese inútil y estéril pesimismo. Hay que hacer por tanto, una llamada a la actuación responsable y profesional de todos. Nuestro SNS tiene que seguir siendo capaz de seguir prestando una atención sanitaria armónica, es decir, más humana, en la que se integren ciencia, arte y técnica pero también compasión, cortesía y respeto, piedad y ternura.

Hoy sabemos, (como ha escrito desde la filosofía de la ciencia la mejicana Ana Rosa Pérez Ransanz), que “es absurda la dicotomía entre lo afectivo y lo cognitivo, entre el sentir y el pensar, entre la razón y la emoción, entre mente y cuerpo y entre cultura y naturaleza. Sin emociones no habría razones y sin sentimientos careceríamos de pensamientos. Sin la naturaleza no habría cultura y sin cuerpo careceríamos de mente. Sin afectos ni vibraciones emocionales no tendríamos la capacidad de procesar la información que nos aporta la percepción”.

En fin, sería muy largo extendernos en este tipo de consideraciones, pero hemos de recordar que, precisamente desde el punto de vista de la equidad, (véase al respecto la Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud publicada hace unos meses por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad), “la salud es esencial para nuestro bienestar y las libertades y posibilidades que somos capaces de ejercer dependen de nuestros logros en salud. Porque no podemos hacer muchas cosas si estamos discapacitados o incesantemente abrumados por la enfermedad y son muy pocas las que podemos hacer si no estamos vivos”.

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