Mirar para otro lado

Christopher Hitchens con Salman Rushdie

En uno de los capítulos más interesantes de sus memorias, (a las que irónicamente tituló ‘Hitch-22’ jugando con el clásico de la literatura norteamericana ‘Catch-22’, de Joseph Heller), Christopher Hitchens narra cómo conoció a su amigo el escritor indobritánico Salman Rushdie. Perseguido por el fundamentalismo islámico tras publicar su novela “Los versos satánicos”, Salman explicaba un concepto al que atribuía una notable importancia: la idea de la ‘ignorancia ingenua’, o ‘ignorancia inocente’, es decir, la de quienes no saben algo, como resultado de la pobreza o la adversidad, frente al concepto de ‘ignorancia elegida’, deliberada o impostada, como resultado de una elección consciente, que implica la voluntad de no querer saber…o de mirar hacia otro lado.

Pues bien, esta actitud de “mirar para otro lado” se ha convertido en todo un arte en determinados ámbitos e instancias. Se diría que algunos responsables políticos han elegido deliberadamente la opción de no saber, es decir, de mirar hacia otro lado mientras se adoptan medidas que están suponiendo el deterioro y desmantelamiento progresivo de los servicios públicos, y la pérdida de las condiciones más elementales de dignidad en que estos deben prestarse.

Una emisora de ámbito nacional daba cuenta en estos días de la dramática situación del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, uno de los hospitales de referencia en la Comunidad de Castilla-La Mancha. Según una denuncia de los propios facultativos del hospital, hace un par de meses, en mitad del colapso del servicio de urgencias, y en menos de una semana, dos pacientes que estaban siendo atendidos en el mismo por enfermedades respiratorias graves, fallecieron en los pasillos del servicio sin que los médicos pudieran acomodarles en otro lugar.

Tras varios meses denunciando la saturación de las urgencias del centro y solicitando más medios a la Consejería de Sanidad y al SESCAM, el pasado 13 de diciembre los médicos del servicio de urgencias del hospital de Toledo acudieron al juzgado de guardia de la capital castellano-manchega para poner en su conocimiento que la situación era tan insostenible que "…ya no pueden atender a los pacientes por falta de espacio y de camillas".

Hospital Virgen de la Salud (Toledo), enero 2014

El 20 de diciembre todos los médicos del Servicio de Urgencias remitieron un escrito al Colegio de Médicos de Toledo denunciando "la situación caótica" del servicio con "sobresaturación de pacientes pendientes de ingreso en planta, con como media 20 pacientes al día" y alertando de que la situación compromete la adecuada asistencia a los mismos: "Se ha llegado a un punto insostenible, con importantísimas demoras en la valoración de pacientes graves y múltiples faltas en la seguridad de los mismos", afirmaban en la citada carta. Según el escrito de los médicos, el colapso en las urgencias es de tal magnitud que se están registrando "incorrecciones e incluso imposibilidad de administrar los tratamientos prescritos".

Ante la explicable y lógica alarma desatada por la noticia, tanto el Director Gerente del SESCAM como desde la propia dirección del hospital se han apresurado a desmentir que los citados pacientes hubieran fallecido en el pasillo del servicio de Urgencias por falta de asistencia sanitaria el pasado mes de diciembre y aclaran que estas dos pacientes fallecieron en la sala de Reanimación de Urgencias después de que empeorara su situación. Al mismo tiempo, han destacado la apertura de nuevos recursos en el pasado mes de enero, como una Unidad de Preingreso hospitalario dotada con tomas de oxígeno, camas, sillones, mamparas, aseos y control de enfermería, que ha mejorado la atención de los pacientes del servicio de Urgencias.

Lo cierto es que los datos existentes demuestran que Castilla-La Mancha, tras Extremadura, es la comunidad autónoma que más ha recortado en sanidad: desde el año 2010 y hasta 2013, la Junta de Comunidades ha reducido en más de un 19 por ciento el gasto destinado a sanidad.

Si tomamos el presupuesto definitivo de 2010 y lo comparamos con el definitivo de 2012, (no está disponible aún el gasto definitivo efectuado en el ejercicio de 2013), la diferencia es de casi 600 millones de euros. Esto quiere decir que la región ha dejado de disponer de esa cantidad para el mantenimiento de hospitales, pago a los profesionales o compra de material. Si hacemos el mismo cálculo entre el presupuesto definitivo del año 2010 (3.168.920.043,57 €) y el presupuesto inicial para 2014 (de 2.313.894.000 €), la diferencia es aún mayor: 885 millones de euros, lo que supone una reducción del 27%. En realidad este último cálculo se aproxima bastante a lo manifestado por el propio Director Gerente del SESCAM, que en una entrevista publicada en un medio local (diario ABC Toledo, 24-10-2013) reconocía de manera expresa: “...el SESCAM cuesta 2.500 millones de euros, un 23% menos que hace dos años...”

Como es de suponer, y por más que se insista en hablar de des(re)inversión, eficiencia, ajuste o reducción del despilfarro sanitario, este enorme ‘hachazo’ en los presupuestos se ha traducido inevitablemente en reducción de plantillas y de personal, (en este periodo se ha despedido a casi 4.000 profesionales sanitarios), lo que conlleva retrasos injustificados en la atención y crecimiento de las listas de espera, pérdida de inversiones y una menor disponibilidad económica para adquisiciones y reposición de material y equipamiento.

Mientras tanto, y al tiempo que se producen esas dramáticas y alarmantes noticias, siguen ocurriendo algunos episodios más bien chuscos en la sanidad regional: la intervención quirúrgica de la madre de un gerente, detenido poco después por falsedad en documento público, o de la esposa de un miembro del Gobierno autonómico saltándose la lista de espera; el establecimiento de una interesante forma de selección y cobertura de plazas de directivos sanitarios, de una manera fingidamente ‘objetiva y profesional’; la eliminación de datos, informes y documentos de la página Web del Servicio de Salud o el cese inexplicado de algún gerente. A este rosario de despropósitos se ha sumado la desafortunada promulgación de una instrucción –difundida mediante nota interior-  que ha sido unánimemente considerada como una especie de “orden mordaza” para evitar las protestas de los profesionales sanitarios. Sin apenas venir a cuento, se alude en ella a “la importancia que adquiere en los tiempos actuales la actuación ética de los empleados públicos” y la obligación de ajustar su conducta “a una serie de principios, de entre los que cabría destacar el principio de austeridad, entre otros como la integridad, la ejemplaridad y la imparcialidad” (sic). En cuanto a comportamientos éticos, no estaría de más, sin duda, que algunos se aplicasen a sí mismos esas instrucciones.

Y todo ello aunque se empeñen e insistan en negar la evidencia y mirar para otro lado, con esa supuesta y deliberada ignorancia de la que hablaba Salman Rushdie…

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¿Cuántas camas se necesitan (de verdad)?

Foto: Storm Thorgerson para  “A momentary Lapse of Reason”, de Pink Floyd (1987)

[Mientras me encuentro preparando esta entrada Miguel Ángel Máñez publica estos días en Salud con cosas un post abordando este mismo asunto: ¿Sabemos adaptarnos a la demanda? Sobre el cierre temporal de camas hospitalarias, en el que recuerda que "...cerrar camas, aunque sea por una semana, se suele interpretar como una mala noticia y un síntoma de recorte."]

Año tras año, con la llegada del periodo vacacional, se repiten en la prensa noticias sobre el cierre estacional de camas hospitalarias:

·         El Sergas cerrará cerca de 900 camas hospitalarias este verano

·      Los hospitales de Castilla y León cierran más de mil camas en verano para reducir gastos

·       Los principales hospitales madrileños 'cerrarán' casi dos de cada diez camas este verano

·        El Hospital La Fe cerrará el 25% de sus camas durante los meses de verano

Algunos titulares resultan especialmente llamativos y alarmantes:
·         ¡Peligro! El precio de enfermar en Castilla-La Mancha: 2.000 camas menos y 50.000 pacientes pendientes de una operación

En todo caso son noticias que siempre generan polémica, despiertan preocupación e incertidumbre en la población, y si hay poca transparencia o claridad y las cosas no se explican bien o se hace de forma confusa, acaban provocando -de manera inevitable- una sensación de inseguridad, malestar y desconfianza de los ciudadanos hacia los responsables de la gestión sanitaria.

Un ejemplo: El día 1 de julio, en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, aparece (con una pésima redacción) la siguiente noticia que copiamos literalmente:

El SESCAM tendrá las camas necesarias para responder a la demanda asistencial en los meses de verano

Se cerrarán cerca de 300 camas menos que en los meses de julio, agosto y septiembre del pasado año.

Mantener los recursos necesarios en función de las necesidades estivales es una práctica habitual en todos los hospitales españoles; la asistencia sanitaria está garantizada.

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha mantendrá abiertas en los meses de julio, agosto y septiembre, entre el 80 y el 90 por ciento de las camas hospitalarias, lo que garantiza la asistencia sanitaria que se presta en todos los centros.

El SESCAM recuerda que durante los meses estivales es una práctica habitual en todos los centros de nuestro país mantener sólo los recursos necesarios teniendo en cuenta la disminución de la demanda. Además, el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha subraya que en 2013 se cerrarán cerca de 300 camas menos que el pasado año.

De esta forma, quiere lanzar un mensaje de tranquilidad a los ciudadanos, ya que la planificación de recursos se ha llevado a cabo teniendo en cuenta las necesidades asistenciales en esta época del año. Además, insiste en que, en caso de ser preciso, se contaría con las camas que fueran necesarias.

En esta misma línea, el SESCAM ha explicado que el número de camas en los centros hospitalarios debe adaptarse, en cualquier época del año, a las necesidades reales de la población, con el fin de que los recursos estén donde más hagan falta.

Apenas dos días más tarde (3 de julio), en un diario digital aparece el siguiente titular:

•      El PSOE denuncia el cierre de 1.200 camas en los hospitales de Castilla-La Mancha

La información detalla que, -según la denuncia efectuada-, de las 4.799 camas existentes en los hospitales de la región se han cerrado 1.187 camas, lo que supondría el 24,73% del total.

Como puede comprobarse, los datos difieren por completo de los presentados en la información oficial, por lo que el SESCAM se ve obligado a publicar otra noticia ese mismo día (es de suponer que las prisas deben justificar de nuevo la mala redacción):

El SESCAM asegura que la asistencia sanitaria está garantizada en verano 

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha insiste en que los ciudadanos de toda la región deben estar tranquilos ya que la asistencia sanitaria que se presta en los meses de verano está garantizada igual que durante todo el año. El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha insiste en que, en caso de ser necesario, se abrirían camas.

El SESCAM lamenta que el PSOE se dedique a alarmar a la población con una práctica, que es habitual todos los años y en todos los centros hospitalarios de nuestro país, que consiste en adecuar el número de camas a las necesidades asistenciales.

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha recuerda que la demanda sanitaria se reduce en julio, agosto y septiembre y lo lógico es que estén funcionando los recursos necesarios en función de esa circunstancia. Además, insiste en que, en caso de ser necesario, se abrirían las camas que fueran oportunas.

En esta misma línea, ha hecho hincapié, de nuevo, en que el número de camas en los centros hospitalarios nunca es el mismo ya que debe adaptarse, en cualquier época del año, a las necesidades reales de la población con el fin de que los recursos estén donde más se necesitan.

Además, el SESCAM señala que medir la sanidad en camas es un grave error ya que el continuo avance de la Medicina hace que los tratamientos sean más modernos y cada vez sea menor la estancia hospitalaria necesaria.

Según parece, la razón de esta evidente diferencia no es otra que la no inclusión de las camas que se han cerrado ya hace meses en los distintos hospitales de la región con motivo de los ajustes y recortes sucesivos que se han ido produciendo con anterioridad, y el intento de maquillar una realidad que a la larga resulta difícil de ocultar.

Algo de teoría

El concepto de cama hospitalaria tiene un componente técnico directamente vinculado a una serie de variables que dependen de los recursos humanos disponibles (que al final son claves), de la estructura o planta física del centro, de los cambios epidemiológicos estacionales y de otros problemas de gestión. Resulta por tanto inadecuado considerarlo en términos abstractos o absolutos, al margen de la realidad geográfica, clínica, epidemiológica o funcional de cada situación y contexto.

Teóricamente el número de camas hospitalarias que se necesitarían para dar cobertura sanitaria a una población determinada puede expresarse mediante la siguiente fórmula matemática (M. A. Asenjo Sebastián):

donde el número de camas (c) es directamente proporcional al número de enfermos ingresados (e), a la estancia media (em), y es inversamente proporcional al índice de ocupación (io) y al tiempo considerado (t).

Para aplicar la fórmula es necesario conocer la tasa de frecuentación hospitalaria, es decir, el número de ingresos por mil habitantes que se producen en un año, (que es muy variable según los países y las regiones). En esta tasa influyen también diversos factores, siendo los más importantes la edad, (envejecimiento), la disponibilidad de (otros) servicios, la organización del sistema y la capacidad de pago y la cultura de la población.
 
A su vez, sobre la estancia media influyen también otra serie de factores, como el número y la dotación de los profesionales, su cualificación, el equipamiento tecnológico, la actividad en consultas externas, la organización y protocolización de la actividad, etc. Evidentemente, los hábitos y preferencias de los usuarios, el tipo de patología y el estilo o cultura organizativa de los centros influyen también en la estancia media.
 
Tradicionalmente el índice de ocupación, la estancia media y el índice de rotación son indicadores ampliamente utilizados para evaluar la eficiencia hospitalaria a partir del aprovechamiento que se le da al recurso cama. En este sentido, lo ideal en la gestión sanitaria sería que las decisiones relativas al número de camas instaladas se adapten de forma óptima a la demanda de servicios hospitalarios.

Como se sabe, en los últimos años algunas de las estrategias para reducir el gasto hospitalario se han basado precisamente en la reducción de las camas hospitalarias. Algunos de los cambios organizativos y estructurales ocurridos incluyen, entre otros, la puesta en marcha de unidades de hospitalización a domicilio, hospitales de día, unidades de corta estancia, el incremento de la cirugía ambulatoria o sin ingreso y otras medidas tendentes a la prevención de las estancias innecesarias. En consecuencia se ha producido una disminución en el número de camas disponibles en los hospitales, junto con un aumento del número de ingresos, y una disminución de la estancia media.

Es bien conocido que la ocupación de camas en los hospitales es variable durante el transcurso del año: en épocas de brotes epidémicos respiratorios, como por ejemplo las infecciones gripales, suponen una carga importante de los servicios de urgencias, mientras que la demanda disminuye considerablemente en el periodo estival y navideño. Los meses de agosto, diciembre y abril, que coinciden con periodos vacacionales del personal sanitario, son también una causa coyuntural de disminución de la actividad programada en los centros.

Algunos de los nuevos instrumentos de gestión se dirigen de hecho a intentar predecir los niveles de ocupación de camas, con el fin de hacer un uso más eficiente de las mismas, al eliminar el exceso de capacidad y por tanto reducir costes innecesarios. Haciendo uso de modelos de análisis de series temporales es posible identificar el patrón de comportamiento de los indicadores de utilización hospitalaria en el pasado, y realizar previsiones de cuál será la utilización futura. Estas previsiones pueden ser posteriormente utilizadas para estimar las necesidades de camas futuras suponiendo diferentes escenarios organizativos.

Por otro lado, es muy importante señalar que en ocasiones se produce un “exceso” de camas disponibles, que están sin uso no por falta de pacientes, sino por carencia de recursos humanos directos o de apoyo, (servicios centrales, radiología, farmacia, laboratorio), y otros factores limitantes como los quirófanos en el caso de la patología quirúrgica. Ello se traduce, aparentemente de forma paradójica, en la existencia de listas de espera…

Aceptemos que es verdad que no tiene por qué haber de todo en todas partes, que hay que evitar duplicidades innecesarias, (y costosas), y que, como hemos indicado, las necesidades pueden ser diversas según los territorios; pero tal vez haya que decir también -como demuestran los Indicadores Clave del SNS que elabora el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad-, que la situación de partida y la evolución de las diferentes CCAA en éste y otros recursos era y es muy diferente. En el caso de Castilla-La Mancha, los últimos datos disponibles (2011) indican que solo Andalucía, Ceuta y Melilla tienen un menor número de camas instaladas.

Camas hospitalarias en funcionamiento por 1.000 habitantes

	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
España	3.36	3.32	3.27	3.22	3.19	3.15	3.2
Castilla-La Mancha	2.58	2.61	2.63	2.63	2.64	2.58	2.54

Una simple operación aritmética permite deducir que los habitantes de Castilla-La Mancha (2.121.888 en 2012) contarían con 1.400 camas más en funcionamiento si tuvieran la media de España.

En conclusión, con carácter general y de manera aislada, es decir, al margen de cualquier otra consideración, no puede afirmarse por tanto que al sistema sanitario público le sobren camas que puedan cerrarse. Como en tantas otras cosas, encontrar un justo y prudente equilibrio es, de nuevo, uno de los (apasionantes) retos de la gestión.

Y explicarlo, claro…

Sobre ‘racionamiento’ en el NHS

“Naciones ricas en recursos, talento y conocimientos –los ingredientes necesarios para alcanzar la prosperidad y un nivel de vida decente para todos- se encuentran en un estado de intenso sufrimiento”.

Paul Krugman

Se publica un nuevo Informe de The King’s Fund muy en línea y acorde con estos tiempos grises de ajustes, recortes y austeridad en los que nos encontramos: Thinking about rationing.

Según explica Jo Maybin, coautora del informe, una encuesta realizada para la BBC en marzo de este año, revelaba que cuatro de cada cinco médicos generalistas (GPs) piensan que las medidas de racionamiento en el NHS se incrementarán como respuesta a las presiones financieras. Es un dato importante, porque serán ellos quienes tengan que llevarlas a cabo. Como miembros de los nuevos grupos clínicos que se han puesto en marcha, los GPs serán responsables a nivel local de asegurar que el gasto del NHS se mantiene dentro del presupuesto, en un contexto en que los fondos van a seguir siendo más o menos los mismos y la demanda y los costes seguirán aumentando.

Es evidente, dice Maybin (Beware the rationing of care), que las medidas de racionamiento o los recortes en la asistencia sanitaria -es decir, la denegación de tratamientos potencialmente beneficiosos para los pacientes, debido a la limitación de recursos disponibles- no son algo nuevo, y tampoco es un tema exclusivo del NHS británico. Los gobiernos y las compañías de seguros privados de salud de todo el mundo se enfrentan al desafío de los recursos finitos, y deben tomar decisiones difíciles sobre qué no proporcionar a los pacientes.

Aunque los ciudadanos británicos confían en los médicos, (más que en los políticos o en los funcionarios públicos), con respecto al papel que tienen que desempeñar en la adopción de este tipo de decisiones, los propios médicos no están tan seguros. Clare Gerada, presidenta del Royal College de GPs, ha expresado su preocupación por que la presión para ahorrar y actuar como “gestores financieros” del sistema esté de algún modo comprometiendo la relación médico-paciente. En su opinión, la primera responsabilidad del médico sería el paciente considerado individualmente, estando la comunidad o la sociedad en general en un segundo plano. La posible erosión de la confianza de los pacientes en su médico es uno de los temas que explora el informe del King’s Fund.

De hecho, el encargo a los médicos para que desempeñen el papel, tanto de ‘clínico-defensor’ de cada paciente en su consultorio, y de ‘comisario-guardián’ de los fondos públicos en beneficio de la sociedad, les hace caer en una especie de trampa o "dilema del agente doble".

Para los autores, algunas de las medidas de racionamiento existentes no son necesariamente negativas ni tienen por qué afectar a la calidad de los cuidados. El quid de la cuestión estriba precisamente en reducir los costes sin que ello afecte negativamente la a la atención, liberando dinero para ser empleado en otro lugar. Así por ejemplo, la reducción del personal de enfermería por el cierre de un servicio que está subutilizado, podría servir para dotar adecuadamente a otro hospital de la localidad. Sin embargo, una reducción del personal de enfermería también podría significar una disminución en el ratio o proporción de personal por paciente, lo que a su vez llevaría a una disminución de la calidad de la atención prestada. Una encuesta de la Comisión de Calidad de la Atención sobre la nutrición y el trato con dignidad a los pacientes mayores en hospitales lo expresó así: "Tener un montón de personal no garantiza una buena atención... pero no tener suficiente es un camino seguro para una pobre atención".

He aquí algunos extractos del Resumen ejecutivo del Informe:

·         El racionamiento ha estado siempre presente a lo largo de la existencia del NHS desde su creación. Es seguro que se convertirá en un problema cada vez más relevante en los tiempos difíciles que tenemos por delante.

·         El racionamiento puede adoptar muchas formas. Por ejemplo, renunciando a financiar determinados tratamientos (racionamiento por denegación), o financiarlos sólo para determinados pacientes (racionamiento por selección). Otra posibilidad es introducir tiempos mínimos de espera para recibir tratamiento (racionamiento por demora), librarse de los pacientes estableciendo obstáculos al acceso (racionamiento por disuasión), o referirlos a otra institución (racionamiento por derivación). El racionamiento por dilución (o reducción) se refiere a una situación en la que un servicio se sigue ofreciendo, pero disminuye su calidad al hacer recortes en la dotación de personal, equipos y otros. Esta forma de racionamiento puede ser menos visible, pero puede ser también la más dañina.

·         Las decisiones que determinan ‘quién recibirá qué’ se toman en todos los niveles dentro del sistema: el gobierno central determina el presupuesto global para el NHS, concesionarios y proveedores deciden entre prioridades que compiten entre sí para asignar los fondos, y también los médicos deciden cómo asignar su tiempo y sus recursos limitados.

·         Los criterios utilizados para adoptar tales decisiones varían según el nivel en el que se hacen. En la toma de decisiones sobre la asignación de recursos entre diferentes servicios e intervenciones, (establecimiento de prioridades), tienden a utilizarse principios utilitaristas: el objetivo es maximizar el impacto para toda la población. En la toma de decisiones acerca de qué pacientes deben ser tratados y cómo (racionamiento),  se invocan criterios éticos más individualistas o sociales. La tensión entre ambos (criterios ‘poblacionales’ y criterios ‘individuales’) se encuentra en el corazón de gran parte de las controversias existentes en esta área.

·         Dado que están involucrados valores en conflicto, se pone mucho énfasis en el establecimiento de procesos justos a través de los cuales se deben tomar las decisiones (más que en los propios criterios para su adopción). El marco “Accountability for Reasonableness” especifica que las decisiones deben ser públicas y transparentes, basadas en razones pertinentes, y sujetas a impugnación o revisión. También deben ser objeto de regulación, para asegurar que las otras tres condiciones se cumplen. Se trata de un marco importante que se viene repitiendo en numerosas guías y orientaciones jurídicas y políticas (Fairness, accountability for reasonableness, and the views of priority setting decision-makers).

·         El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) representa un intento tanto de despolitizar las decisiones como de basarlas en conocimiento y evidencia experta. Sin embargo, su dependencia de los QALYs o años de vida ajustados por calidad, (AVAC) sigue siendo conceptual y metodológicamente controvertido, lo que hace al NICE vulnerable a las presiones políticas. NICE reconoce que los juicios basados en valores sociales deben informar sus decisiones, pero no está claro cómo hacerlo.

·         Ninguna exclusión puede ser absoluta. Los miembros de las comisiones o los proveedores deben permitir 'excepciones' es decir, deben proporcionar a los pacientes la oportunidad de argumentar o ‘defender’ que su caso merece una consideración especial. En caso de ser aprobado sería objeto de financiación excepcional.

·         No son sólo los resultados del proceso de toma de decisiones los que son diferentes, también lo son los procesos mediante los cuales se han alcanzado. No hay pautas claras y vinculantes sobre cómo debe interpretarse la ‘excepcionalidad’ o qué criterios se deben utilizar en la toma de decisiones.

·         La denegación pura y simple de determinados servicios o tratamientos en los hospitales todavía parece ser relativamente poco frecuente, aunque la presión para reducir las visitas de seguimiento, las interconsultas y las peticiones de pruebas  diagnósticas está en aumento. En todos estos casos la estrategia de los gerentes es la creación de marcos en los que tales decisiones sean tomadas por los médicos.  Cambios aparentemente menores en el margen de los servicios pueden tener, sin embargo, un efecto acumulativo. Además, son precisamente el tipo de cambios que pueden producir racionamiento por dilución (o reducción): una disminución general de la calidad de la atención ofrecida a los pacientes.

·         Se sabe muy poco acerca del "racionamiento a pie de cama" -los efectos de las decisiones de los médicos que determinan quién obtiene qué. Estudios internacionales han encontrado que la mayoría de las estrategias empleadas por los médicos eran implícitas, pero entre los factores que influyen en sus decisiones se encontraron la edad del paciente (los mayores de 85 tenían menos probabilidades de ser derivados para pruebas), la capacidad del paciente para ejercer presión, y su contribución relativa a la sociedad.

·         Se examinan algunas de las cuestiones fundamentales que deberían figurar en la futura agenda de debate sobre el establecimiento de prioridades y el racionamiento. La primera es si el racionamiento geográfico (“postcode rationing") es aceptable. Las variaciones en las decisiones de los responsables locales acerca de qué servicios, intervenciones o medicamentos pueden ofrecerse -o no- se consideran en gran medida incompatibles con la noción de un sistema nacional de salud. Se argumenta que la geografía no debería determinar la atención que la gente consigue. Pero lo cierto es que la geografía determina -en muchos aspectos- lo que la gente recibe u obtiene. Desde sus inicios, grandes variaciones en el acceso a la atención -difíciles de explicar e imposibles de justificar- han caracterizado al NHS.

·         Si bien se ha hablado mucho sobre las diferencias cuantitativas en el acceso a la asistencia, se ha prestado mucha menos atención a las diferencias cualitativas. Sin embargo, hay mucha evidencia de la mala atención que se proporciona en entornos pobres a las personas mayores en particular (aunque no exclusivamente). Aunque la relación entre el nivel de recursos y la calidad de la atención no es sencilla, este parece ser un ejemplo de racionamiento por dilución.

·         El caso de las personas mayores apunta a una aparente contradicción en los principios utilizados en la priorización y el racionamiento. En el caso de los medicamentos para  el tratamiento del cáncer terminal, NICE (apoyado por el gobierno) decidió que debía atribuirse un valor especial a los últimos meses de vida. ¿No se le debería dar el mismo valor extra a los últimos meses de vida de las personas mayores en un hospital? ¿Por qué deberían privilegiarse los medicamentos a diferencia de la atención?

En definitiva las decisiones sobre cómo asignar y utilizar recursos se toman 24 horas al día, a todos los niveles, y en todos los sistemas sanitarios. Los gobiernos se esfuerzan por limitar el apetito aparentemente insaciable de destinar más fondos para la atención a la salud y los médicos tienen que decidir también cuánto tiempo dedicar a cada paciente o la cantidad de pruebas que mandan. No todo el racionamiento está necesariamente relacionado con la financiación: también tienen que tomarse decisiones difíciles acerca de cómo asignar riñones u otros órganos para trasplantes.

Interesa destacar que la frontera entre los ahorros obtenidos por mejoras en la eficiencia y el recorte en los servicios es porosa y borrosa: mientras que los ahorros por eficiencia significan (en teoría) la prestación del mismo servicio a menor coste y sin ninguna pérdida de calidad, lo cierto es que pueden significar (en la práctica) reducir la cantidad y calidad del mismo. Ello da lugar a formas más insidiosas, aunque también menos visibles, de racionamiento, a diferencia de las decisiones explícitas.

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En el siempre interesante blog “La enfermería frente al espejo”, Juan F. Hernández Yáñez realiza también esta semana un comentario sobre este mismo Informe que titula “Taxonomía del tijeretazo”,  con una estupenda contextualización adaptada a nuestro entorno de los diferentes tipos de “racionamiento” y recortes que se están produciendo en el SNS. A esta amplia tipología descrita viene a sumarse además una nueva fórmula que los autores del informe no contemplan: el racionamiento por exclusión, (el que según establece el RDL 16/2012 de 20 de abril, afectará a los inmigrantes ‘sin papeles’ y a los ciudadanos españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado, dentro de poco meses).

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Un Informe cuya lectura es muy recomendable en un momento en el que se están llevando a cabo enormes cambios en el modelo y estructura del sistema sanitario público, tal y como lo conocíamos hasta ahora. En nuestro país se echan en falta este tipo de análisis y de documentos técnicos que, lamentablemente, brillan por su ausencia. Se adoptan medidas unilateralmente, sin ningún debate, sin apenas discusión pública, sin ninguna explicación, sin contraste de opiniones y criterios, sin transparencia y con grandes dosis de opacidad. Un ejemplo: Más recortes en sanidad. Continuarán hasta que se consiga reducir el gasto sanitario público un 21,5 % en 2015.

En respuesta a la gran recesión económica en la que nos hallamos, y como justificación, se recurre de manera programada y sistemática a la tergiversación y al eufemismo: Las mentiras de la austeridad, que esconden so capa de racionalidad económica numerosos “…equívocos, contradicciones y fuertes intereses”.

La explicación posiblemente la ofrece Paul Krugman en la Introducción de su último libro “Acabad ya con esta crisis”:

“…demasiadas personas de entre las que más pesan –políticos, funcionarios públicos de primer orden y la clase más general de autores y comentaristas que definen el saber convencional- han elegido olvidar las lecciones de la historia y las conclusiones de varias generaciones de grandes analistas económicos; y en lugar de este conocimiento, obtenido con tanto empeño, han optado por prejuicios ideológica y políticamente convenientes”.

Convenientes para ellos, claro…