Gerentes sin ética

       Demostración de la Cruz Roja durante la pandemia de gripe de 1918. Washington, DC. Foto: SHORPY

Nos limitamos a transcribir, junto a algunos enlaces, el artículo editorial del periódico EL PAÍS de 6/2/2021 sobre la gerente del Hospital de Alcalá de Henares, Presidenta del Foro Abierto de Sanidad del PP de Madrid y miembro de la Comisión Nacional de Sanidad del PP (!), que desde hace años ha venido desempeñando diversos puestos directivos y ha sido alto cargo sanitario en varias administraciones públicas. En pocos días se ha visto catapultada a una efímera fama mediática en virtud de unos indignantes comentarios y manifestaciones vertidas en una reunión de trabajo, que han sido objeto de numerosos análisis y páginas de opinión. Reflejan una concepción y una práctica deshumanizada de la atención sanitaria y, de algún modo, muestran bien a las claras y ponen de manifiesto su catadura (in)moral y vienen a recordarnos aquella terrorífica idea de la “banalidad del mal” de la que hablaba Hannah Arendt refiriéndose al concepto de obediencia debida o ciega ante las órdenes recibidas de los superiores, como supuesta justificación de una inaceptable conducta irreflexiva y carente de toda ética. Nos preguntamos si no convendría revisar los criterios y presupuestos morales (éticos) que guían determinadas actitudes y conductas del personal directivo, centradas con demasiada frecuencia en un utilitarismo ramplón, falto de escrúpulos y obsequioso con el poder que les nombró…

Los enfermos, rehenes

La gerente del hospital de Alcalá de Henares que quiso quitar el móvil a los pacientes de COVID debería dimitir. (EL PAÍS 6/02/2021)

«Las palabras de la gerente del hospital de Alcalá de Henares en las que apela a quitar el móvil a los pacientes de COVID y evitar el contacto con sus familias para facilitar su traslado al hospital Zendal constituyen un atropello humano, sanitario y, sobre todo y lo más grave, político. En una reunión grabada por alguno de los asistentes y divulgada por la cadena SER, Dolores Rubio defiende prohibirles el teléfono, cortar los contactos con las familias y emprender su traslado sin escuchar su opinión. Como médica que es y, sobre todo, como gestora de un complejo sanitario como el Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, Rubio debe saber que la Ley de Autonomía del Paciente de 2002 reconoce que transmitirle la información clínica es obligatorio en el marco del respeto a su autonomía, a su voluntad, a su dignidad y a su intimidad. El previo consentimiento del enfermo tras recibir la información adecuada es requisito legal para cualquier actuación, así como el derecho del enfermo a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, también recogido en la ley. La información, además, debe hacerse llegar a los familiares que el paciente haya dispuesto. Cualquiera de estos preceptos legales choca con el espíritu de las palabras de la gerente del hospital, que ha puesto por delante la consigna política de enviar pacientes al Zendal frente a la voluntad de los enfermos o de sus familiares.»

«Si el Gobierno de Madrid ha llegado a obligar al traslado de sanitarios al hospital levantado para hacer frente a la pandemia, e incluso ha amenazado con no renovar contrato a los que se nieguen, las declaraciones de Rubio refuerzan la idea de una gestión en la que los intereses políticos inmediatos están por encima de las recomendaciones médicas. El hospital en cuestión, con un coste muy superior a los 50 millones presupuestados, ha sido la apuesta estratégica de un Gobierno de Madrid que ha hecho bandera de la oposición al Gobierno de Pedro Sánchez mientras descuidaba tareas necesarias para combatir la emergencia sanitaria, como la contratación de rastreadores, el refuerzo de las plantillas, la optimización de recursos en los hospitales existentes o las restricciones.»

«La gerente del hospital, vinculada al PP y con una larga experiencia en gestión sanitaria, demuestra haber tomado a los pacientes como rehenes de esa política capaz de sacrificar sus derechos en aras de la propaganda. La clase sanitaria se ha distinguido, entre otras cosas, por su capacidad de facilitar la relación de enfermos y familiares en una pandemia que les condenaba a una dolorosa separación. Las palabras de Rubio, por tanto, no solo degradan los derechos de los pacientes, sino que no tienen ninguna cabida en esa andadura que ha humanizado la realidad de esta enfermedad. Rubio debe dimitir. Y la Comunidad de Madrid tiene que repensar su papel.»

No hay mucho más que añadir…

El reto del «alineamiento estratégico» (Alignment)

            Foto: Guillermo (Flickr)

  «Se debe rastrear la poesía por los juzgados y los hospitales...»

Joan Margarit (Premio Cervantes, 2019)

En el contexto de la gestión y dirección de empresas, compañías, organizaciones o instituciones, (en un momento político como el actual vale decir aquí también administraciones o gobiernos), la idea y el concepto de alineamiento (alignment) se refiere al grado en que la visión, las estrategias, la capacidad organizativa, los recursos y sistemas de gestión se encuentran “en sintonía”, es decir, en qué medida están organizadas para apoyar el propósito o misión (i.e. el motivo y la razón de ser) de la empresa, organización o gobierno.

A modo de resumen, en términos gerenciales, puede decirse que el alineamiento de una organización consiste en hacer que todos los departamentos, divisiones, áreas y unidades de servicio compartan una unidad de objetivos principales, conjuntamente con unas estrategias y unos planes operativos conectados que consigan que la suma de todas estas aportaciones sea mayor que la individualidad de cada una de ellas, mejorando así los resultados (sean estos financieros, de servicio al ciudadano-cliente, de satisfacción del personal y de los empleados y de calidad de los productos y servicios ofrecidos).

No se habla mucho o, dicho de otra forma, suele hablarse (bastante) poco, de la necesidad de que la estrategia, los objetivos y propósitos de todos los integrantes/componentes/miembros de una organización se encuentren alineados. En este sentido, en el ámbito estrictamente empresarial el alineamiento significa ganar a través de una cadena de valor estrechamente gestionada, que conecta el propósito de una empresa concreta (lo que se hace y por qué se hace) con su estrategia comercial (lo que está tratando de ganar para cumplir su propósito), la capacidad organizativa (lo que se necesita para ‘ser bueno para ganar’), la arquitectura de los recursos (lo que le hace ser buena) y, finalmente, los sistemas de gestión (lo que ofrece el rendimiento ganador que necesita). Pero contribuir al alineamiento es, sin duda, una de las tareas imprescindibles, (si no la fundamental), del liderazgo en cualquier organización. Y conviene siempre recordar que la cadena de valor (sea en un contexto empresarial, político o administrativo) es tan fuerte como su eslabón más débil.

Finalmente, refiriéndonos expresamente al ámbito de las organizaciones sanitarias, su complejidad hace que la alineación organizacional y la adaptación al cambio sean mucho más difíciles. Lograr y mantener una alta alineación organizacional es difícil, especialmente en un contexto y un entorno operativo que cambia rápidamente y de forma acelerada. Pensemos en el propio Sistema Nacional de Salud: conseguir la (deseable) coordinación, cooperación, cohesión y armonización, vale decir conseguir la alineación estratégica del sistema, en un modelo territorial descentralizado, con distintos y diferentes niveles administrativos de competencias y responsabilidades gubernamentales, no es precisamente una tarea sencilla.

La complejidad de un sistema sanitario generalmente surge como resultado de cuatro factores principales: número de agentes/actores y grupos de interés implicados, variedad de líneas de negocio (oferta, cartera de servicios, niveles asistenciales), variedad y expectativas de los diferentes grupos de ciudadanos-clientes y dispersión geográfica. A ello se añade también un modelo intrincado de financiación y una multiplicidad de regulaciones.

Las organizaciones y empresas grandes, diversificadas y geográficamente dispersas, en cualquier sector en el que compitan, requieren el mayor esfuerzo estratégico de su liderazgo para estar alineadas. En el caso del SNS y de cada uno de los Servicios de Salud autonómicos, ¿cuál es el grado de complejidad de nuestra organización sanitaria y cómo se encuentran nuestros equipos en cuanto a capacidad de liderazgo para enfrentar el desafío del alineamiento estratégico?

Recordemos a estos efectos la Exposición de Motivos de la propia Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: (…) «El órgano básico de cohesión es el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, al que se dota de mayor agilidad en la toma de decisiones y de mecanismos para la búsqueda de consensos, así como para la vinculación entre las partes en la asunción de estas decisiones. Junto al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se sitúa la Alta Inspección, a la que se atribuye el seguimiento de los acuerdos de aquél, entre otras funciones.»

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Algunas breves referencias bibliográficas adicionales:

Alignment (2007). Kaplan R, Norton D.

La estrategia de Alineamiento para crear organizaciones ágiles (2007). Fajardo O.

Six physician alignment strategies healthsystems can consider (2018). Deloitte.

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Para terminar: el pasado 14 de noviembre se concedió el Premio Cervantes 2019 al poeta catalán Joan Margarit, y ello es razón más que suficiente para incluir aquí uno de sus hermosos poemas y un vídeo con un recital-homenaje al poeta:

AMAR ES DÓNDE

«Sentado en un tren miro el paisaje

y de pronto, fugaz, pasa un viñedo

como el relámpago de una verdad.

Sería un error bajar del tren

porque entonces la viña desaparecería.

Amar es dónde, algo lo evoca siempre:

un terrado a lo lejos, la tarima vacía

(en el suelo una rosa) de un director de orquesta,

los músicos que hoy están tocando solos.

Tu habitación al clarear el día.

Y, claro está, los pájaros que cantan

en aquel cementerio una mañana de junio.

Amar es un lugar.

Perdura en lo más hondo: es de dónde venimos.

Y también el lugar donde queda la vida.»

El valor de (en) la atención sanitaria

 El Royal Pavilion de Brighton convertido en hospital militar durante la I Guerra Mundial

En el transcurso del XI Colloquium Cochrane celebrado en Barcelona entre el 26 y el 31 de octubre de 2003, el profesor Muir Gray, actual director del National Knowledge Service y Chief Knowledge Officer del NHS, impartió una conferencia cuyo texto publicó poco después la Fundación Medicina y Humanidades en una de sus monografías: Atención sanitaria basada en la evidencia. Se trata de un trabajo que, esencialmente,  sigue manteniendo su vigencia, casi doce años después...

Se refería J.A. Muir Gray a algunos de los retos planteados en la atención sanitaria para alcanzar sus objetivos en el siglo XXI. Además de las enormes posibilidades abiertas por las TIC en la atención sanitaria, destacó el nuevo papel que iban a desempeñar los pacientes, al convertirse en los agentes mejor (más) informados, en mayor medida que los médicos, gestores u otros profesionales, ya que podrán dedicarse plenamente al problema de salud que les aqueja o preocupa. (Básicamente, ello supone ser el actor principal de lo que ha denominado como “el siglo del paciente”: (Gigerenzer G, Muir Gray JA: Launching the Century of the Patient).

Consideraba necesario también ampliar el concepto de evidencia para incluir, además de la información procedente de la literatura científica y de las opiniones de los enfermos, aquella recogida rutinariamente sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios. Finalmente, insistió también en el necesario desarrollo sincrónico de los profesionales sanitarios y de las organizaciones (y, nuevamente, también con los pacientes) en el sentido de que deben ser capaces de delimitar bien todos los factores y elementos a tener en cuenta antes de tomar una decisión informada (y compartida), con mecanismos explícitos y transparentes.

Todos los sistemas sanitarios (al menos en los países desarrollados) están [siempre] en crisis y se enfrentan a dos retos principales:

• Necesidades de recursos crecientes como resultado del envejecimiento de la población y de los nuevos desarrollos tecnológicos.

• Incremento de las expectativas y demandas de los usuarios, ahora menos tolerantes a las esperas, a los errores y a lo que perciben como “baja calidad asistencial”.

En todas partes, los responsables de la política sanitaria y de financiar y proveer la asistencia intentan hacer frente a estos retos de muy diversas maneras. Pero, exactamente, ¿qué es lo que intentan conseguir? Se utilizan diversas formulaciones, como «mejor calidad», «más seguridad» y «atención centrada en el paciente», para describir tres objetivos principales. En esta línea, el conocido informe Crossing the Quality Chasm (2001) del Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos, identificaba ya algunas de las tendencias y características necesarias que debería reunir todo sistema sanitario del s. XXI para dar respuesta a los retos planteados:

Tal vez la manera más completa y adecuada de expresarlo sea decir que la gente desea una atención sanitaria con más valor.

En general, el concepto de valor en la atención sanitaria (véase: Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481) identifica la mejora de la calidad de vida del paciente a través de determinados atributos, como son –entre otros- la prolongación de la vida, la rapidez en la atención, la calidad y la seguridad en la asistencia, el confort, una asistencia menos cruenta, la mejora de la eficiencia o la reducción de costes.

Como explica Michael Porter, en cualquier campo, la mejora del desempeño y la rendición de cuentas depende de tener un objetivo común y compartido que una los intereses y actividades de todas las partes interesadas. Sin embargo, en la atención sanitaria los agentes o partes interesadas tienen innumerables objetivos, a menudo contradictorios entre sí, incluyendo el acceso a los servicios, rentabilidad, alta calidad, contención de costes, seguridad, oportunidad y conveniencia, centralidad y satisfacción del paciente. La falta de claridad sobre los objetivos ha llevado a enfoques divergentes, retardando los avances en la mejora del desempeño y en el rendimiento del sistema.

El valor –que no es un ideal abstracto ni una palabra clave para la reducción de costes-, debería definir el marco para mejorar el desempeño en la atención sanitaria. La medición disciplinada, rigurosa y la mejora del valor es la mejor forma para impulsar los progresos del sistema. Sin embargo, lo cierto es que el valor de la atención sanitaria apenas se mide y sigue siendo mal comprendido.

En general el valor siempre debe definirse alrededor de y en función del cliente, y en un sistema sanitario que funcione bien, la creación de valor para los pacientes es lo que debe determinar las recompensas para todos los demás agentes del sistema. Si el valor depende de los resultados y no de los inputs, entonces el valor en la atención sanitaria debe medirse por los resultados alcanzados, y no por el volumen de servicios prestados. Por lo tanto, cambiar el enfoque desde el volumen al valor es un desafío central. Tampoco puede medirse el valor en función del proceso de cuidados; la medición y la mejora del proceso son tácticas importantes, pero no pueden sustituir a la medición de los resultados y de los costes.

Puesto que el valor se define como resultados en relación con los costes, el concepto incluye y abarca la idea de eficiencia. La reducción de costes sin tener en cuenta los resultados alcanzados es peligrosa y contraproducente, dando lugar a falsos "ahorros" y limitando potencialmente una atención efectiva. (En este sentido, basta con ver el resultado de algunos de los recortes sanitarios indiscriminados llevados a cabo en aplicación de las políticas de austeridad).

Los resultados, que constituyen el numerador de la ecuación de valor, son multidimensionales, específicos e inherentes para cada problema sanitario concreto. En cualquier problema médico ningún resultado incorpora solo los resultados de la atención. El coste, en el denominador de la ecuación, se refiere a los costes totales del ciclo completo de la atención al problema médico del paciente, no al coste de servicios individuales. Para reducir el coste a menudo el mejor enfoque es gastar más en algunos de los servicios para reducir la necesidad de otros.

En resumen, el valor de la atención puede definirse desde diferentes puntos de vista:

•    Desde la perspectiva del político sanitario y del financiador, el valor de la asistencia sanitaria queda maximizado, pero no hay ninguna fórmula según la cual los recursos disponibles puedan ser reasignados o reutilizados de manera que se incrementen los beneficios o se reduzcan los daños.

•     Desde la perspectiva de los pacientes, el valor de la asistencia sanitaria viene determinado no sólo por los resultados sino también por el proceso, por la manera como son tratados como individuos por un servicio que actúa con un elevado grado de eficiencia técnica pero que debe aparecer como personal e íntimo ante el individuo destinatario del servicio (la denominada experiencia del paciente). 

•      Desde la perspectiva de los clínicos, el valor viene determinado por su experiencia en el quehacer profesional y en su trabajo; por ejemplo, oportunidades para crecer y desarrollarse y tener libertad para resistir presiones o innecesarias restricciones en la toma de decisiones.

•      Desde la perspectiva de los directivos y gestores, para quienes el valor viene determinado por la productividad y la utilización de los recursos.

En todas partes, para incrementar su valor y enfrentar los problemas comunes a la atención sanitaria en cualquier país es necesario gestionar los siguientes factores: inversión en asistencia sanitaria, desarrollo profesional, desarrollo de las organizaciones, implicación de los pacientes y del público y gestión del conocimiento. La relación de estos factores se ilustra en el siguiente esquema:

Relación entre los factores necesarios para incrementar el valor de la asistencia sanitaria

Estos cinco factores necesitan ser coordinados. Puede decirse que, hasta ahora, la gestión clásica se centraba en los tres primeros factores pero, en el siglo XXI, tanto la implicación de los pacientes y del público como la gestión del conocimiento serán de mucha mayor importancia y ofrecerán oportunidades para incrementar el valor con una inversión relativamente baja de recursos, puesto que lo que se necesita primariamente es el desarrollo de sistemas y la creación de una nueva cultura. Otra forma de representar las interrelaciones existentes entre estos diferentes factores es mediante un diagrama de Venn:

Un poco de bibliografía adicional para profundizar algo más en el concepto de valor en la atención sanitaria:

Porter ME. Defining and introducing value in health care. In: Evidence-based medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2008:161-72.

Porter ME. A Strategy for Health Care Reform - Toward a Value-Based System. N Engl J Med 2009; 361:109-11.

Kaplan RS, Porter ME. How to Solve The Cost Crisis In Health Care. Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52, 54, 56-61.

AA.VV. Value in Health Care: Accounting for Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation: Workshop Summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2010.

Healthcare Financial Management Association (HFMA). Value in Health Care: Current State and Future Directions. (2011).

Finalmente, para algún afortunado que pudiera estar interesado, existe un seminario presencial sobre el tema: Value Measurement for Health Care en la prestigiosa Harvard Business School (en abril y diciembre de 2015) con los profesores Kaplan y Porter, por la módica cantidad de $5.750…

Diseñando la calidad (QbD)

  Bright Star (1929). Via Shorpy

«Everyone has two jobs: to do their job and to do that job better.»

Sven-Olof Karlsson

Hablábamos en un post anterior del compromiso e implicación de los equipos directivos en la calidad asistencial y en la seguridad. En relación con ello y siguiendo con este asunto, en el marco de un proyecto denominado Quality by Design, el Ministry of Health and Long-Term Care de Ontario patrocinó en 2008 una interesante publicación en la que, mediante una serie de estudios de caso, un grupo de expertos revisaban diferentes ideas y propuestas sobre estrategia, liderazgo, cambios y transformaciones organizacionales e inversiones necesarias para contribuir a la mejora y mantenimiento de la calidad asistencial: High Performing Healthcare Systems: Delivering Quality By Design.

En última instancia el objetivo de la iniciativa pretendía identificar cuáles eran los elementos comunes de los sistemas y organizaciones sanitarias de mayor calidad y con mejores resultados (high-performing healthcare organisations).

La idea original de que la calidad puede ser diseñada y planificada se debe a Joseph M. Juran, que fue el primero que destacó el concepto de Quality by Design (QbD). Los principios de la QbD vienen siendo aplicados y desarrollados desde hace algunos años por la FDA norteamericana en el proceso de fabricación y desarrollo de medicamentos.

El reconocimiento de que la calidad es una “propiedad” de los sistemas y no sólo de los individuos o unidades operativas obliga a plantearse diversas preguntas: 

• ¿Qué aspectos/elementos de los sistemas sanitarios son clave para conseguir un mejor rendimiento y unos buenos resultados?
• ¿Qué sabemos sobre la relación entre estos elementos y la obtención de buenos resultados?
• ¿Cuál es la mejor manera de estudiar estas cuestiones?

 Como es sabido, (y explican numerosos manuales), los esfuerzos empeñados para mejorar los servicios y la asistencia sanitaria suelen denominarse como "mejora de la calidad" (Quality Improvement QI), un término bastante genérico que incluiría muchos conceptos superpuestos, tales como la idea de mejora continua, la participación de los profesionales, el compromiso conjunto de toda la organización, el conocimiento de lo que el usuario/cliente demanda y necesita, aplicar un enfoque y pensamiento sistémicos, análisis sistemático de los procesos, uso de métodos de análisis basados en datos científicos y la implicación y participación de equipos inter y multidisciplinares. (Véanse, por ejemplo:

•   Paul B Batalden, Frank Davidoff. What is ‘‘quality improvement’’ and how canit transform healthcare? Qual Saf Health Care 2007;16:2–3 

•    Stephen Atkinson, Jane Ingham, Michael Cheshire and Susan Went. Defining quality and quality improvement. Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 6: 537–9).

Los conocimientos y habilidades necesarias para este trabajo de mejora proceden de diversas disciplinas. Los diferentes métodos de mejora ponen énfasis en diferentes herramientas, pero la mayoría de los enfoques incluyen métodos para analizar y mejorar (o diseñar) los procesos de trabajo, técnicas para recoger e integrar la información disponible sobre las necesidades de los pacientes y otros usuarios clave para informar sobre el diseño del trabajo, y procedimientos para probar e implementar las mejoras.

Gran parte de la literatura sobre mejora de la calidad (QI) describe el trabajo asistencial como un “microsistema clínico de cuidados” en el que interactúan los pacientes, el personal de apoyo, la información y los materiales necesarios, y las actividades y resultados generados. Una atención sanitaria de alta calidad sería el resultado de un conjunto de prácticas efectivas y de las interacciones de los cuidadores en estos microsistemas.

Los esfuerzos para mejorar los resultados y el rendimiento de la asistencia sanitaria dependen de múltiples apoyos, tanto dentro de las propias organizaciones como en el contexto y en el entorno más amplio en el que operan. Las mejoras a nivel local dependen en gran medida del liderazgo y del apoyo de niveles superiores, por lo que los responsables de los grandes sistemas en los que se insertan los microsistemas clínicos deben respaldar el liderazgo local, promover el desarrollo de una cultura eficaz y facilitar los recursos para la mejora clínica. En este sentido, algunos autores señalan que un contexto organizacional propicio o receptivo es un “determinante crucial” para el éxito de las iniciativas de mejora de la calidad. 

Aunque el nombre de los factores críticos y de los procesos de apoyo puede variar, los principales elementos que contienen los modelos de éxito para la mejora de la calidad coinciden en gran medida. La siguiente tabla ofrece un resumen de los nueve principales atributos y elementos identificados, a partir de una síntesis de diversos estudios recogidos en la publicación que comentamos (que incluirían la cultura, el liderazgo, la política y estrategia, la estructura, los recursos, la información, los canales de comunicación, el entrenamiento de habilidades y la implicación de los clínicos):

Para terminar, y aunque las imágenes y las metáforas mecánicas no sean tal vez las más apropiadas para entender hoy el funcionamiento de los sistemas sanitarios, (que en realidad son sistemas adaptativos complejos, más comprensibles en términos de fenómenos biológicos y de organismos vivos), la siguiente ilustración resume gráficamente el cuadro anterior:

               Fuente: MacIntosh-Murray et al, 2006 in Baker et al, 2008

Los gerentes y la calidad asistencial

   Every minute counts (1942) Vía SHORPY

“Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice.”

James Conway

(IHI Senior Fellow; former Executive Vice President and CEO, Dana-Farber Cancer Institute)

¿Están realmente comprometidos y preocupados (en serio) por la calidad asistencial los gerentes y los equipos directivos de los hospitales? ¿Les importa de verdad la seguridad de los pacientes? ¿Lo consideran una prioridad? ¿Cuánto tiempo les ocupa y qué nivel de dedicación tienen a estos temas? ¿Qué tipo de actuaciones desarrollan o llevan a cabo?

Hace pocos meses la revista BMJ Open publicaba una interesante revisión de la literatura especializada existente al respecto, intentando identificar las actividades, el tiempo empleado y el compromiso (real) de los directivos hospitalarios con la calidad y la seguridad de(en) la atención sanitaria: The role of hospital managers in quality and patient safety: a systematic review.

Para ello, los autores realizaron una búsqueda sistemática en varias bases de datos (MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE y HMIC) a partir de los términos gestión, calidad de la atención y centro hospitalario. Tras examinar 15.447 títulos/resúmenes y un total de 423 textos completos, se aplicaron unos rigurosos criterios de inclusión en el estudio. El proceso permitió la selección final de 19 artículos.

Hay que indicar que la mayoría de los trabajos seleccionados se habían llevado a cabo en EE.UU. y se referían a gerentes y a equipos directivos senior, es decir, con bastante experiencia. Los diseños de investigación más comunes fueron las entrevistas y encuestas sobre la percepción de los gerentes acerca de la calidad asistencial y las prácticas de seguridad del paciente. Las actividades desarrolladas incluían actuaciones centradas en la estrategia, en la cultura o en el uso de la información; por ejemplo, impulsar una cultura de mejora y promoción de la calidad asistencial, el establecimiento de objetivos estratégicos o facilitar el feed-back de la información. Se encontró también una asociación significativa de carácter positivo en la existencia o no de compensaciones vinculadas a la calidad utilizando medidas de mejora, o si se había constituido y existía o no una Comisión de Calidad.

Hay algunas pruebas de que el tiempo y el trabajo empleado por los gerentes puede influir en el rendimiento, en los procesos y en los resultados clínicos en calidad y seguridad. Sin embargo, hay muy pocas investigaciones empíricas sobre el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes (Patient Safety) y en su mejora (Quality Improvement).

En términos generales, los gestores sanitarios tienen la obligación legal y moral de asegurar una alta calidad asistencial y esforzarse en mejorar la atención a los pacientes (o al menos intentarlo):

-   Goeschel CA, Wachter RM, Pronovost PJ. Responsibility for Quality Improvement Safety: Hospital Board and Medical Staff Leadership Challenges. Chest. 2010;138(1):171-178.

Supuestamente, los equipos directivos se encontrarían en una posición privilegiada al poder gestionar las políticas, los procedimientos, los sistemas y el clima organizacional. De aquí que de hecho se haya considerado como algo evidente que los gestores sanitarios desempeñan un papel importante en la calidad de la atención y la seguridad del paciente, y que es una de sus prioridades más importantes:

-    West E. Management matters: the link between hospital organisation and quality of patient care. Qual Saf Health Care 2001;10:40–8.

De acuerdo con este aserto, se han venido haciendo llamamientos para que los equipos directivos asuman su responsabilidad y se tomen en serio los resultados sobre calidad y seguridad. Véanse por ejemplo:

-         Gautam KS. A call for board leadership on quality in hospitals. Qual Manag Health Care. 2005 Jan-Mar; 14(1):18-30

-    Joshi MS, Hines SC. Engaging Hospital Boards in Quality and Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006; 32(4):179-187.

Uno de los artículos citados en la revisión comentada llega a advertir a los gerentes de los peligros de seguir los pasos de los banqueros (!!) y “caer en recesión” (Denham Ch.R. Is your hospital as safe as your bank?...Time to ask yourboard J Patient Saf 2009; 5:122–6), debido a su falta de conciencia del riesgo y a su reticencia para asumir responsabilidades. A esta situación se añaden algunos de los casos más graves y llamativos ocurridos en otros lugares, que demuestran una preocupante falta de compromiso y de liderazgo en la aplicación de medidas de calidad y seguridad.

La revisión intenta identificar los estudios empíricos relacionados con el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad de la atención y en la seguridad de los pacientes, es decir, todo aquello que forma parte de las actividades de gestión, el tiempo empleado y el compromiso activo con la calidad y la seguridad y su mejora. Se tomaron en consideración los factores del contexto que rodean (y afectan) a este papel y su impacto o importancia según los estudios considerados.

Las preguntas de investigación específicas de la revisión fueron las siguientes:

•    ¿Cuánto tiempo dedican los gerentes (y equipos directivos) hospitalarios a la calidad y a la seguridad de la asistencia sanitaria, y a su mejora?

•     ¿Cuáles y de qué tipo son las actividades gestoras relacionadas con la calidad y la seguridad, y con su mejora?

•     ¿Cómo participan/intervienen los gerentes en la calidad y la seguridad, y en su mejora?

•      ¿Qué impacto tienen los gerentes sobre la calidad y la seguridad, y su mejora?

•     ¿Cómo influyen los factores concretos del contexto en el papel de los directivos y cuál es su impacto en la calidad y seguridad asistencial, y en su mejora?

A los efectos del estudio, la calidad de la atención y la seguridad del paciente se definieron en los términos establecidos y aceptados por el Institute of Medicine (IOM) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). El IOM define la calidad en la atención médica como aquella que posee las siguientes dimensiones: “segura, eficaz, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en el paciente”. La seguridad del paciente se define simplemente como "la prevención del daño a los pacientes", mientras que la AHRQ la define como "estar libre de lesiones accidentales o prevenibles producidos por atención médica".

En la revisión se propone el denominado modelo IPO (Imput Process Output), que ayuda a estructurar y sistematizar los hallazgos encontrados, a partir del análisis de los siguientes aspectos:

-   Tiempo que dedican los gerentes y directivos a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente.
-   Actividades desarrolladas por los gerentes y directivos relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, que pueden sistematizarse como:
• Centradas en desarrollo de estrategias (alineadas con objetivos de calidad y seguridad)
• Centradas en impulsar la cultura de calidad y seguridad
• Centradas en el uso de los datos y la información

-      Impacto de las actividades de los gerentes y directivos en los resultados de calidad asistencial y seguridad del paciente.

-     Factores del contexto relacionados con el papel de los gerentes y directivos en la calidad y la seguridad (como la existencia de Comisión de calidad).

Gracias a este modelo IPO pueden considerarse qué tipo de factores contribuyen (input) a las actividades de gestión (procesos) e impactan sobre la calidad y la seguridad del paciente (output). Estos tres tipos de factores interrelacionados e intercambiables, se presentan en un diagrama cíclico interconectado. El esquema permite hacerse una imagen mental más clara de lo que un gerente debe tener en cuenta al considerar su papel en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente. Específicamente, los factores input sugieren ciertos factores organizativos que deben estar alineados junto a otros factores individuales para poder desempeñar esa función (por ejemplo, medidas estandarizadas de calidad, motivación, formación y conocimiento experto, y una buena relación con los clínicos). Los procesos incluyen la estrategia, la cultura y las áreas centradas en la información y los datos, en las que los gerentes están implicados o deberían estarlo (por ejemplo, impulsar una cultura de mejora, establecer objetivos y proporcionar feed-back sobre acciones correctoras para los eventos adversos). Los output identifican influencias gerenciales que son positivas, negativas o que tienen poca o ninguna asociación con un desempeño de calidad (por ejemplo resultados positivos de la atención, objetivos alcanzados e implicación de otros en la calidad asistencial). Esto ayuda a identificar las áreas donde es posible incrementar su impacto a través de los procesos citados. Con la realización de nuevos estudios empíricos sobre este tema, este modelo podría fortalecerse para convertirse en un sistema más robusto con criterios basados en la evidencia y en los resultados.

En conjunto, esta revisión examina el papel desempeñado por los directivos para promover y mantener una asistencia sanitaria segura y de calidad. Los estudios existentes hasta ahora especifican y detallan el tiempo invertido, las actividades desarrolladas y el compromiso (real) de los directivos y gestores hospitalarios, y sugieren que pueden influir positivamente sobre la seguridad y la calidad asistencial. El trabajo desvela que tal participación a menudo no existe, y que ciertas condiciones podrían ayudarles en su trabajo. 

La revisión aporta suficiente evidencia como para promover la creación de comisiones de calidad en los hospitales, incrementar el interés de los equipos directivos por la calidad, abordándola como un tema específico en las reuniones de la Comisión de Dirección, informar de las mediciones sobre calidad y establecer un cuadro de mando para poder comparar(se) con las medidas estándares de calidad asistencial y de seguridad existentes a nivel nacional. Conlleva además implicaciones para que los directivos se vuelquen en mejorar la relación entre los gestores y el personal clínico con respecto a las estrategias de calidad, estableciendo compensaciones vinculadas a la evaluación y a los logros en materia de calidad y seguridad. En los programas de mejora de la calidad los directivos deberían tener en cuenta su coherencia con la misión del hospital y proporcionar recursos, formación, compromiso y rendición de cuentas.

Otros estudios apoyan en gran medida estos hallazgos, como el uso de herramientas para medir la calidad, su vinculación con posibles recompensas, la existencia de una comisión independiente de calidad, así como el evidente perjuicio que supone para los pacientes -y para la mejora de la calidad- el hecho de que exista una mala relación entre los clínicos y el gerente o el equipo directivo: 

(Wilkinson JE, Powell A, Davies H. Are clinicians engaged in quality improvement? A review ofthe literature on healthcare professionals’ views on quality improvement initiative. Health Foundation Report. 2011).

En el trabajo comentado aparecen también indicios claros que sugieren la necesidad de desarrollar cuadros de mando, mejorar la formación y los conocimientos de los gestores sobre calidad y seguridad. La revisión indica además que muchos directivos no dedican el tiempo suficiente a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente. Los estudios que se citan sugieren que el tiempo empleado por los directivos debería exceder del 20–25% del total; sin embargo, los resultados muestran que muchos de ellos dedican bastante menos tiempo. Esto influye en el grado de compromiso que mantienen los equipos directivos con respecto a su implicación con la calidad. (Si apenas se dedica el tiempo suficiente al más alto nivel para abordar la calidad asistencial, es de suponer que se prestará también menos atención a la prevención y a la mejora de la calidad dentro del hospital). Se considera también de gran importancia la posición o el lugar en que aparece en la agenda u orden del día de las reuniones (como un punto a tratar) el tema de la calidad.

Finalmente, la revisión presenta una amplia gama de actuaciones de los gestores y directivos, como la publicación de informes sobre estrategias de calidad asistencial o impulsar una cultura de mejora continua. Se destacan además las actividades que parecen afectar a la gestión de la calidad. En última instancia la prioridad para los gerentes y directivos debería ser precisamente el compromiso con la calidad asistencial, estableciendo objetivos y estrategias para mejorar la atención, implicarse en el establecimiento de una agenda sobre calidad, apoyar y promover una cultura de seguridad del paciente y mejora de la calidad, fomentar líderes, gestionar las posibles resistencias, planear con anticipación y procurar recursos organizativos para la calidad. De nuevo, una gran parte de los resultados apoya las afirmaciones de la literatura no-empírica. Se ha sugerido que, sobre todo, la participación a través de la acción, la implicación y el compromiso afectan positivamente a la calidad y la seguridad. Aunque los investigadores subrayan la limitada evidencia empírica existente que demuestre la existencia de una relación concluyente entre el compromiso con la gestión y la calidad, la investigación ha descubierto algunas pruebas que se centran sobre todo en factores organizativos relacionados con los cambios realizados para mejorar la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

En cualquier caso, parece que sigue habiendo una notable escasez de investigación empírica sobre el papel de los gestores hospitalarios en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente; además, muchos de los estudios son de naturaleza meramente descriptiva. Hace unos días, Miguel Ángel Máñez se refería también en su blog (Los líderes, la transparencia y la mejora de la calidad), a las dudas existentes con respecto a la relación entre la actitud de los líderes de la organizaciones sanitarias, la publicación de datos, indicadores y resultados y la mejora real de la calidad. 

Con todo, la escasa literatura disponible sobre este asunto sugiere que el tiempo que emplean los gerentes en estos temas, su nivel de compromiso y su trabajo pueden influir notablemente en los resultados clínicos de calidad y seguridad, en los procesos y en el rendimiento global. 

Alguna referencia adicional de contexto que puede resultar útil:

- Jha A, Epstein A. Hospital Governance and The Quality Of Care Health Affairs 29, NO. 1 (2010): 182–187 

-   Lee SD, Alexander JA, Wang V, Margolin FS, Combes JR. An Empirical Taxonomy of Hospital Governing Board Roles Health Serv Res. Aug 2008; 43(4): 1223–1243.

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Mientras tanto, ¿qué ocurre por estos pagos?...

A pesar de las constantes y repetidas proclamas sobre la (necesaria y deseable) profesionalización y especialización de los gestores sanitarios, resultaría muy interesante comprobar algunas de estas cuestiones en nuestro ámbito, y comprobar hasta qué punto muchos gerentes y directivos que presumen de técnicos se encuentran realmente comprometidos con la calidad y la seguridad, (o se hallan tal vez más preocupados por satisfacer las demandas y cumplir fielmente las directrices de los responsables políticos de turno, de quienes dependen en última instancia sus puestos). La escasa sensibilidad y el celo demostrado por algunos de ellos en el cumplimiento de los objetivos y directrices marcadas y en la rigurosa aplicación de recortes sanitarios, (en una perniciosa y abusiva interpretación de la idea de eficiencia), abonaría más bien una hipótesis cercana a esta última interpretación. El resultado en estos días no puede ser más lamentable y bochornoso:

Colapso en los hospitales

 Urgencias saturadas y falta de camas en varios hospitales

Pues así estamos...

Una silla con tres patas

Chair and balance: 1917. Foto by Shorpy

We don’t need heroes in positions of influence anymore than technocrats. We need balanced, dedicated people who practice a style of managing that can be called «engaging».

                                                                            Henry Mintzberg (Managers not MBAs, 2003)

El suplemento Negocios del diario EL PAÍS del domingo 19 de octubre publica una interesante entrevista con el profesor Henry Mintzberg, de quien ya hemos hablado antes en este blog.

Reputado conferenciante y autor prolífico, a sus 75 años Mintzberg sigue siendo considerado una de las principales voces del management en el mundo, sin duda uno de los más brillantes académicos vivos en su área. Muy crítico con las escuelas de negocios, provocador y polemista, su obra siempre resulta sugerente, lúcida, estimulante y útil. De hecho, un Canon del Management publicado hace pocos años,  que contiene los supuestos 54 libros clave de la literatura empresarial y de la gestión de las organizaciones de todos los tiempos, incluye dos importantes libros de Mintberg: The Nature of Managerial Work (1973) y The Rise and Fall of Strategic Planning (1994).

En su último ensayo, publicado on line en su website el pasado mes de febrero: Rebalancing Society: Radical Renewal Beyond Left, Right, and Centre, sostiene que hay que reequilibrar la sociedad y emprender un cambio radical. Ir más allá del centro, la derecha o la izquierda… «Debes mirar la sociedad como una silla con tres patas. Una es el sector público (que tiene que ser respetado), otra el privado (que tiene que ser responsable) y luego está el sector civil (ONG, sociedad) que ha de ser robusto.»

El preámbulo del texto explica las razones del mismo:

“Transcurría el año 1989 y el capitalismo había triunfado. O al menos eso dijeron los expertos de Occidente, a medida en que los regímenes comunistas de Europa Oriental comenzaron a derrumbarse. Estos expertos estaban equivocados, -muy equivocados- y las consecuencias de su error ahora están resultando fatales. Este "panfleto electrónico” describe estas consecuencias y sugiere qué podemos hacer al respecto.

Ofrezco este trabajo como miembro de mi comunidad y del mundo, concernido por las tendencias que veo a mi alrededor: la degradación de nuestro medio ambiente, la desaparición de nuestras democracias y la denigración de nosotros mismos, con la codicia que ha ido aumentando hasta convertirse en una especie de llamada suprema. Tenemos que reemplazar este dogma distorsionado con una visión global que sea liberadora y nos lleve a implicarnos en actuaciones radicales para producir un cambio constructivo.

Mucha gente está preocupada y se siente concernida por todo esto, mucho más tras haber salido a la calle. Existe voluntad, pero no una apreciación sobre lo que está pasando y cómo abordarlo. Estamos empantanados en explicaciones muy dispares y en soluciones inconexas. [En estas páginas] he seleccionado unas cuantas en un marco sencillo para sugerir un camino detallado por el que avanzar.”

“We have it in our power to begin the world over again.”

(Tom Paine, en su panfleto de 1776 Common Sense)

El mensaje más importante del ensayo es la denuncia de la excesiva concentración de poder en manos de las grandes corporaciones y del sector privado en todo el mundo. Debido a la globalización muchas empresas han alcanzado posiciones de privilegio que han sido justificadas por el dogma vigente en la economía de nuestro tiempo: que la codicia es buena, los mercados son suficientes (y deben ser autónomos) y que los gobiernos (la intervención pública) están bajo sospecha. Esta visión unilateral, combinada con los derechos reconocidos a las compañías, se ha apoderado de la sociedad estadounidense, secuestrando al país mediante un proceso que impide su renovación democrática. Es necesario –añade- repensar la democracia para rescatarla del individualismo personal a expensas de la ciudadanía colectiva y de la participación comunitaria.

En la entrevista del periódico, Mintzberg llama la atención y advierte de las posibles consecuencias del Tratado de Libre Comercio entre la UE y USA que se encuentra actualmente en negociación: 

«Quieren poner en marcha una corte especial donde una corporación pueda demandar a un Gobierno por quitarle sus beneficios. Así que si la Administración canadiense aprueba una ley sobre el control climático puede ser demandada por una compañía que piense que le está arrebatando sus ganancias. ¡Es una locura!»

Y, como en otras ocasiones, Mintzberg desnuda la supuesta mística del management, criticando con severidad a los ‘superdirectivos’ y cargos ejecutivos de determinadas compañías, que forman parte de las élites económicas y se embolsan salarios astronómicos (impidiendo que sus trabajadores y empleados se identifiquen con el proyecto de la empresa):

«Cualquiera que acepte ser pagado cientos de veces por encima que sus trabajadores no es un verdadero líder (…). ¿Cómo puedes dirigir una empresa y decir que eres cientos de veces más importante que tus empleados?»

Hace ya diez años, Mintzberg publicaba uno de sus libros más controvertidos, celebrados y polémicos, un trabajo muy interesante para reflexionar acerca de la utilidad y de la validez de los programas de formación y desarrollo directivo: Managers Not MBAs: A Hard Look at the Soft Practice of Managing and Management Development (2004).

«Un MBA es bueno para la parte analítica de la gestión. Investigación de marketing, análisis financiero, contabilidad… En 1990 hicimos un análisis con los mejores graduados de Harvard; las superestrellas. En 2003 analizamos sus logros desde entonces. Todos con el cargo de presidente ejecutivo. Pues bien, trece de ellos fueron un absoluto fracaso, cuatro “puede” y otros cuatro resultaron buenos. No es un gran éxito.»

Pensaba en las líneas anteriores mientras leía ayer mismo una de las últimas entradas de Salud con cosas. Se lamentaba @manyez de que no se hablase sobre gestión sanitaria en los congresos de directivos (generalistas), preguntándose si es que era un tema aburrido, o es que los directivos sanitarios son malos, o es que son invisibles. O tal vez, -concluía- las tres cosas... Supongo que otra razón importante que no se debe obviar es que posiblemente hay demasiados congresos sectoriales o específicos de (para) directivos sanitarios.

A la manera de Mintzberg con sus MBAs podría resultar interesante seleccionar a los 25 ó 50 más relevantes y conspicuos directores gerentes de –pongamos por caso- los hospitales más importantes (de referencia, de mayor tamaño o complejidad) en el conjunto del SNS, hacer un seguimiento durante un tiempo y analizar sus logros (definiendo previamente lo que entendemos por logro –resultados asistenciales, clima laboral, etc.- así como la forma de medirlo) en relación con su perfil y su formación. Algunos de los aspectos y de las cuestiones que reflejan los trabajos realizados por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) en los últimos años, referidos al análisis del perfil profesional de los directivos sanitarios (2005) o a su (necesaria) profesionalización, (2013) van en esa línea. ¿En qué medida los resultados alcanzados por un centro sanitario pueden atribuirse o dependen de la actuación de sus gestores?

En fin, aunque los barómetros del CIS informen de que un 25,8% de los ciudadanos creen que los/as políticos/as en general, los partidos y la política son el principal problema que existe actualmente en España, parece oportuno recordar que en lo que respecta a los resultados de la asistencia sanitaria no toda la responsabilidad (o la culpa) es suya… Para bien o para mal, seguramente a los directivos sanitarios les corresponde también una buena parte de la misma.

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