jueves, 28 de marzo de 2013

Revisando la seguridad del paciente


 Foto: jasleen_kaur by flickr
Para Fuencisla Iglesias Alonso

“The crisis in patient safety (…) It is needlessly killing a lot of people and those who have the responsibility to stop it have not made meaningful progress in the intervening 14 years since it was identified as a serious problem.”

A principios de febrero pasado la doctora Jessie Gruman, fundadora y Presidenta del Center for Advancing Health escribía en KevinMD.com un interesante artículo (Outrage: The crisis in patient safety) comparando los avances en el tratamiento y atención a enfermos de SIDA (y a portadores del VIH), con los que se habían llevado a cabo en el campo de la Seguridad del Paciente. Sus conclusiones no eran nada complacientes, preguntándose incluso la razón por la que la mayoría de la gente permanece en silencio ante las numerosas lesiones y muertes que ocurren, y a pesar de la información constante de los medios de comunicación sobre los múltiples casos individuales y las alarmantes estadísticas globales:

“La crisis en la seguridad del paciente recuerda a la crisis del SIDA en dos aspectos críticos: está matando innecesariamente a muchísima gente y quienes tienen la responsabilidad de evitarlo no han hecho progresos significativos en los 14 años transcurridos desde que fue identificado como un problema grave.”

Si los errores y eventos adversos derivados de la atención sanitaria fueran una enfermedad, sería la sexta causa de muerte en Estados Unidos -justo por detrás de los accidentes y por delante de la enfermedad de Alzheimer. Es bien conocido que, aparte del número de víctimas, estos eventos adversos suponen un coste de decenas de miles de millones al año en todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados...   

Hace pocas semanas la revista Annals of Internal Medicine, (5 March 2013, Vol. 158. No. 5), publicaba también un número especial sobre Seguridad del Paciente. En dos artículos editoriales un grupo de reconocidos y prestigiosos profesionales realizan una excelente exposición del “estado del arte”, a la vez que una contundente autocrítica sobre la evolución y desarrollo de las estrategias sobre seguridad del paciente en los últimos años.

En el primero de ellos: Strategies to Improve Patient Safety: The Evidence Base Matures, los autores vienen a constatar que hoy existen mejores evidencias disponibles acerca de la efectividad de determinadas prácticas que en su día fueron incorporadas a la atención sanitaria.

En el año 2001 la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) publicó un informe, que ahora ha sido actualizado, en el que se analizaban algunas de dichas prácticas de seguridad del paciente: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. El nuevo informe, elaborado a lo largo de cuatro años, fue encargado por la AHRQ a un amplio equipo de investigadores dirigido por el área de Salud de la RAND Corp. con miembros de la Universidad de Stanford, la Universidad de California, la Johns Hopkins University y el ECRI Institute, así como un panel internacional de expertos: Making Health Care Safer: A Critical Review of Evidence Supporting Strategies to Improve Patient SafetySu objetivo ha sido reexaminar la evidencia existente sobre algunas de las prácticas clave de seguridad del paciente, incluyendo varias revisiones sistemáticas que abordan la efectividad de las prácticas concretas, prestando especial atención a la importancia de su implementación, contexto y consecuencias no intencionadas de las intervenciones de seguridad.

El segundo artículo editorial: PatientSafety Strategies: A Call for Physician Leadership realiza una contundente autocrítica, reconociendo que la medicina norteamericana, la más cara del mundo, sigue proporcionando un servicio y un producto ‘mediocres’ en muchos casos. Aunque la atención sanitaria en los Estados Unidos puede ser excelente, aparece lastrada por una calidad desigual, unas intervenciones carísimas y un entorno que sigue siendo muy peligroso para los pacientes a los que atiende. La enorme variabilidad existente en la atención prestada es un desafío importante para identificar una atención segura basada en la evidencia.

Por otra parte, no deja de ser significativo que, a pesar de la pérdida de vidas que supone, por las lagunas existentes en la seguridad y en la calidad de la atención, se invierten muy pocos recursos en este área. El autor hace un llamamiento al liderazgo clínico de los médicos, que deben comprometerse y adaptarse a los nuevos procedimientos y herramientas que conlleva un mundo cambiante en el que se están modificando los protocolos de actuación, la recopilación de datos electrónicos, los paquetes de instrucciones, los paradigmas del tratamiento basado en la evidencia y el equipo de cuidados.

El suplemento de Annals of Internal Medicine incluye las revisiones de 10 de las 41 estrategias de seguridad del paciente estudiadas en el nuevo Informe. Estas estrategias incluyen intervenciones para reducir los errores diagnósticos, las caídas, las úlceras por presión y el delirio; iniciativas puestas en marcha en hospitales para mejorar las transiciones entre niveles de atención y el uso adecuado de medicamentos; intervenciones en entornos hospitalarios para promover un clima y una cultura de seguridad del paciente; la implementación de sistemas de respuesta rápida; el examen de los efectos de la relación enfermera-paciente en los resultados clínicos; y el uso de ejercicios de simulación para mejorar la seguridad del paciente.

Uno de los artículos más relevantes (firmado entre otros por Peter J. Pronovost, Liam Donaldson o Stephen M. Shortell), es: The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now, que describe el proceso completo de ‘reexamen’ a partir de 158 estrategias de las que seleccionaron 41 para su revisión. Ello obligó a la búsqueda de la literatura más actual; al establecimiento a priori de criterios de selección, valorando la calidad de los estudios sobre intervenciones de seguridad; a la evaluación de los problemas del contexto, de la implementación y la adopción. Sobre la base de las revisiones el panel de expertos clasificó la fuerza de la evidencia para cada estrategia de seguridad. Se han identificado así una serie de estrategias de seguridad del paciente cuya inmediata adopción por parte de los hospitales se anima y recomienda expresamente.


Las 10 ‘mejores’ estrategias que se recomienda adoptar por los hospitales son:

    Listas de verificación (checklists) preoperatorias y de anestesia para prevenir eventos adversos operatorios y postoperatorios.
      ‘Paquete’ de instrucciones que incluya listas de verificación para evitar las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales.
   Intervenciones para reducir el uso de sondas urinarias, incluyendo recordatorios de sondaje, órdenes de retirada y protocolos de extracción por las enfermeras.
     Instrucciones para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica, incluyendo la elevación del cabecero de la cama, eliminar la sedación, cuidado bucal y aspiración mediante sondas endotraqueales.
       Higiene de manos.
       Lista de abreviaturas peligrosas que no deben usarse.
       Intervenciones para reducir las úlceras por presión.
       Medidas barrera para prevenir infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
       Uso de la ecografía en tiempo real para la colocación de catéteres venosos centrales.
       Intervenciones para mejorar la profilaxis del tromboembolismo venoso.

Aunque con menos intensidad, se recomienda también la aplicación de las otras 12 estrategias, que incluyen un conjunto de intervenciones diversas para disminuir las caídas, implicar a los farmacéuticos hospitalarios para reducir los eventos adversos por medicamentos o la informatización de las órdenes e instrucciones médicas…

El grupo de trabajo ha desarrollado recomendaciones para evaluar la efectividad de las estrategias de seguridad del paciente. Estudios e investigaciones previas han demostrado que debe tenerse en cuenta el contexto, incluyendo el trabajo en equipo, el liderazgo y la cultura de seguridad del paciente, que combinados pueden producir un auténtico cambio en las organizaciones.

Algunos sostienen que estos deberían ser los mejores tiempos para el movimiento por la seguridad del paciente, pero más allá de planes y programas coyunturales, de cursos, congresos, encuentros y jornadas, de las obligadas proclamas y las grandilocuentes declaraciones de responsables políticos o de los directivos sanitarios, ¿es realmente esto así? ¿Existe de verdad entre los propios profesionales y los gestores sanitarios el suficiente interés, la preocupación o la imprescindible motivación para hacer mejor las cosas en este terreno? ¿Se están dando los pasos firmes o adecuados hacia la necesaria cultura de seguridad en la atención sanitaria?

Sin duda hemos avanzado, pero algunas voces autorizadas muestran su preocupación considerando que existen riesgos futuros por la presión y sobrecarga de los profesionales, y por el enfoque excesivamente competitivo o economicista que prima sobre la calidad de la atención: Is the Patient Safety Movement in Danger of Flickering Out?

Así las cosas, ¿corre peligro de desaparecer el movimiento por la seguridad del paciente?
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Los informes en la página de la AHRQ:

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