jueves, 7 de febrero de 2013

Dar explicaciones. A años luz.

Foto: thesun.co.uk


If there is one lesson to be learnt, I suggest it is that people must always come before numbers. It is the individual experiences that lie behind statistics and benchmarks and action plans that really matter, and that is what must never be forgotten when policies are being made and implemented.
Robert Francis (2010)

Entre el humo y la niebla de estos días aciagos y turbios, en los que las noticias sobre el sector sanitario se refieren sobre todo a recortes, planes de privatización y a las vicisitudes personales por las que atraviesa la titular del Ministerio de Sanidad, encontramos una noticia verdaderamente interesante en las páginas de los periódicos: Cameron pide perdón por el mayor escándalo sanitario en Reino Unido.

Una Investigación independiente dirigida por el abogado experto en negligencias médicas Robert Francis, acaba de hacer públicas las conclusiones finales sobre el maltrato sistemático y la inadecuada atención prestada a los pacientes del hospital de Staffordshire (Mid Staffordshire NHS Foundation Trust). Las cifras de mortalidad registradas por este centro sanitario del NHS en el periodo comprendido entre 2005 y 2008 superaron las previsiones estadísticas (de mortalidad esperable), entre 400 y 1.200 personas. El informe final destaca que "si bien resulta imposible establecer que esos pacientes habrían sobrevivido con mejor atención y tratamiento, sí se ha confirmado que cuando menos fueron víctimas de una gestión que primaba 'la consecución de objetivos económicos por encima de la calidad del servicio".

La narración de los hechos ocurridos que contiene el Francis Report es un auténtico muestrario de horrores, que parece extraído de la peor de las pesadillas:

"La evidencia de las investigaciones ha desvelado que los pacientes fueron abandonados y maltratados por el Mid Staffordshire NHS Foundation Trust. Hubo falta de atención, de compasión, de humanidad y de liderazgo. No se observaron las normas más básicas de cuidado y no se respetaron los derechos fundamentales a la dignidad. Pacientes vulnerables y de edad avanzada se quedaron sin lavar, sin comer y sin beber. Fueron privados de su respeto y dignidad. Algunos pacientes se vieron obligados a aliviarse en sus camas al no facilitarles ninguna ayuda para ir al baño. Otros permanecieron en sus camas entre sábanas manchadas de excrementos. Tuvieron que soportar condiciones inmundas en sus salas y habitaciones. Hubo incidentes de trato cruel por el personal. No se prestó ninguna ayuda a pacientes que no podían comer ni beber solos. Algunos medicamentos fueron prescritos pero no se administraron. El servicio de urgencias y algunas salas no tenían suficiente personal para poder prestar una atención eficaz y segura. Los pacientes fueron dados de alta sin un informe apropiado y sin ninguna consideración sobre su bienestar."

Apenas una hora más tarde de hacerse público el informe de la Comisión el primer ministro David Cameron reconoció en la cámara de los comunes en Londres (6-2-2013) que lo ocurrido en Staffordshire "no sólo estuvo mal, sino que fue verdaderamente terrible", añadiendo que "No podemos decir con confianza que los fallos de la asistencia están limitados a un único hospital".

Desde que en 2009 estallase este enorme escándalo sanitario, ha sido objeto de varias investigaciones que inicialmente se saldaron con una simple crítica a los pobres estándares hospitalarios, la dimisión voluntaria de algunos gestores y ninguna sanción expresa. 

Sin embargo, la presión de los familiares de esos pacientes maltratados, exigiendo un examen en profundidad del sistema para buscar soluciones y exigir responsabilidades, fue determinante para forzar esta última investigación oficial que en su día el Partido Conservador prometió en su programa electoral.
Para algunos analistas y observadores este segundo informe expone una realidad aún más inquietante y grave, es decir, que en algunos lugares el NHS parece haber perdido su brújula moral, situando la humanidad básica de los cuidados y de la asistencia en un segundo plano con respecto a los objetivos políticos centrales, el desempeño financiero y la reputación organizacional. Tal vez el NHS no era la joya de la corona que se pensaba…

Básicamente la investigación pública, que ha costado un total de 13 millones de libras, ha tratado de responder a tres cuestiones principales:
• ¿Cómo pudo ocurrir y cómo se permitieron la desatención y los pobres cuidados por gestores, enfermeras y médicos?
• ¿Por qué se ignoraron las voces de los pacientes y las familias?
• ¿Por qué tardaron tanto tiempo las autoridades regionales y nacionales del NHS en comprender el fracaso del hospital y tomar las medidas oportunas?

El resultado final conforma un extenso catálogo con 290 recomendaciones que se resume en el establecimiento de un código de conducta más riguroso, el reforzamiento de los controles del personal y la creación de un cuerpo de inspectores para velar por unos centros sanitarios “limpios y seguros, en los que se cuide a los pacientes, y no sean meros espacios de gestión burocrática”.

Aunque en gran medida se apunta a los errores de gestión, desde los máximos responsables hasta la base, seguramente no habrá mayores consecuencias más allá de la severa censura. Se hace más hincapié en el comportamiento individual de los trabajadores independientemente de las condiciones laborales si bien, según las recomendaciones de la investigación, el personal del NHS, médicos, enfermeras y gestores, deberían afrontar sanciones penales si encubren sus errores o los de sus colegas en el trato que dispensan al paciente.

Por lo pronto parece el Gobierno quiere aplicar las recomendaciones del Informe en todos los centros del sistema sanitario y, con la voluntad al menos de aprender de los errores, comienzan a plantear y proponer soluciones. Donald Berwick, quien fuera prestigioso director del Institute for Healthcare Improvement (IHI), y administrador responsable de los centros para servicios de Medicare y Medicaid hasta noviembre de 2011 (puesto al que renunció por las presiones de los senadores republicanos), ha sido nombrado para asesorar al gobierno británico sobre la mejora de la seguridad y la atención al paciente en el NHS:  Donald Berwick, ex-Obama health director, to advise on U.K.'s national health service aplicando el principio “cero daños” a los pacientes y un enfoque de “cero tolerancia” frente a las normas que permitan una atención deficiente.
Donald Berwick (Getty Images)

"Calidad de la atención significa no aceptar que las infecciones hospitalarias y las úlceras de decúbito son de alguna manera riesgos laborales, y que no pasa nada o en cierta manera está bien si ocurren o se producen en pequeña medida”, dijo Cameron a los miembros del parlamento. "It is not OK. They are unacceptable. Full stop. End of story. That's what zero harm means." [No está bien. Son inaceptables. Punto final. Fin de la historia. Eso es lo que significa ‘cero daños’].

En su declaración a la prensa Robert Francis ha afirmado:

“Esta es una historia del atroz e innecesario sufrimiento de cientos de personas. Se falló por un sistema que ignora las señales de advertencia y antepone los intereses corporativos y el control de costes al cuidado de los pacientes y a su seguridad. Las 290 recomendaciones del Informe están destinadas a cambiar esa cultura y a asegurarse de que los pacientes son lo primero.”

“Necesitamos una cultura centrada en paciente, ninguna tolerancia al incumplimiento de normas fundamentales, apertura y transparencia, franqueza con los pacientes, un fuerte liderazgo cultural, el cuidado compasivo de la enfermería y una útil y precisa información sobre los servicios.”

Nada más y nada menos.

Pasará algún tiempo y será preciso incorporar cambios importantes en la normativa, en las formas de gestión y en la práctica clínica profesional. Si hay algo que podemos aprender de las conclusiones del Francis Report en estos momentos es, sobre todo, la necesidad de primar la atención y el cuidado a los pacientes sobre cualquier otra consideración. Hay que seguir insistiendo en la participación, la toma de decisiones compartida, la escucha activa de la “voz de los pacientes” (y las de sus familiares) y no anteponer nunca los intereses económicos, corporativos o profesionales. La búsqueda de la eficiencia a ultranza en los servicios sanitarios no puede convertirse en un fin en sí mismo, como parece demostrar esta desgraciada y terrible historia.

Por último, la necesidad de dar explicaciones y rendir cuentas: transparencia, información, publicidad, “luz y taquígrafos”. ¿Alguien se imagina a nuestro Presidente del Gobierno dando cuenta de un Informe semejante en el Congreso de los Diputados?

Estamos a años luz…
 

7 comentarios:

  1. Ellos nos sacan muuuuuuchos años de experiencia en democracia ... pero muchos, muchos ...

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  2. Una prueba más de lo fácil que es destruir lo sutil en la medicina asistencial; cuesta años cambiar actitudes y mentalidades; en meses se pueden destruir estos intangibles. Intangibles pero evidentes, al final, por las consecuencias y sin caer en el consecuencialismo. Una prueba más, de lo que llevamos hablando años, si queremos calidad y seguridad, hay que estar en la Ética, actuar bajo su luz: escuchar, cuidar, curar, paliar, ... considerando la condición humana del que sufre y estar menos pendiente de la cuenta de resultados. Tampoco caer en el elemento opuesto del derroche, que resulta igualmente inmoral.
    No es cuestión de democracia, sino de actitud y la actitud debe ser, como siempre, la de no dañar. Ese es el mejor indicador de calidad asistencial y el más seguro. Sólo en esa dirección se evitarán los "daños colaterales".

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  3. Ética, una palabra mágica que parece englobar la clave de la solución a gran parte de las carencias de la asistencia, o como acabo de leer en una foto, de los "servicios humanos" y que siempre he considerado que incluye la eficiencia que tanto invocan nuestros gestores. Pero, si como dice Vicente, es una cuestión de actitud, que lo es, ¿qué se puede hacer desde fuera para iluminar esa burbuja de luz, cual anuncio de la lotería de navidad, dentro de cada uno de los responsables de la atención sanitaria a las personas, empezando (y mucho) por los de arriba y terminando por los de a pie? Más allá de repartir las responsabilidades cuando corresponde y no repartirlas cuando no corresponde, estamos abocados a los análisis correctivos y evaluaciones a posteriori, que rara vez utilizamos para evitar este tipo de acontecimientos. La fórmula del cambio cultural se ve bastante lejana. Confío en que la Ética dentro de poco sea cuestión de grupo, y no solo una opción del individuo.

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  4. La Ética no es sólo una cuestión individual, sino de grupo. Esta es una lucha conceptual que mantengo desde hace años y que me activa cuando oigo eso de "cada cual tiene su ética". No. Cada cual tiene sus valores, pero Ética no hay más que una. Uno de los problemas que tenemos, y a mí me parece grave, es la dificultad para elaborar conceptos correctos, entenderlos y aplicarlos con la misma corrección. Este problema lo atribuyo al "flexnerismo" que invoca José Ramón Repullo de cuando en cuando, esto es la especialización, cada vez más reduccionista. Cuando yo estudiaba bachillerato, allá por los 14 años tenías que optar entre completar un bachillerato por letras o por ciencias. Con esa edad no entiendes mucho la opción, luego te das cuenta que has iniciado el camino de la especialización, pero te das cuenta tarde (y tratas de enmendarlo) o no te das cuenta nunca. Los que nos dedicamos a las hoy denominadas "ciencias de la salud" sufrimos las consecuencias formativas del flexnerismo (ahora sí). Remato: Si los textos científicos resultan "incomprensibles" para los de letras y viceversa, mal vamos. El problema es cuando empiezan a ser incomprensibles para los del mismo gremio. No es un problema cultural, sino educativo y formativo.
    Por lo tanto, hay que seguir enseñando la Ética, pero desde la más tierna infancia. Y claro, eso sí, la ejemplaridad es la implementación de la Ética. Por último recordar que para Aristóteles, la Ética era una parte de la Política. No sé cuál sería su motivación íntima para hacerlo, pero yo me atrevería a decir (perdón por el atrevimiento) que quizá buscaba reducir la "variabilidad" en la práctica política, llevándolo a términos conceptuales de hoy día.

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  5. Gracias por vuestros comentarios y aportaciones al hilo de este caso tan espantoso y terrible, del que todos deberíamos extraer alguna enseñanza...
    Juana: es verdad, seguimos faltos de una auténtica democracia participativa y deliberativa. Queda mucho camino por recorrer.
    Comparto con Vicente la idea de que la Ética, por muy 'aplicada' (o mejor, 'contextualizada') que sea, en este caso en la atención sanitaria, es una cuestión de grupo. Lo que se viene en llamar "ética profesional" significa, por un lado, que se centra en el ámbito de actuación particular de una profesión como institución social. Y, por otro, que acogiéndose a unos mínimos normativos de carácter universal, expresa su especificidad a través de sus ideales éticos, sus valores propios y sus virtudes características. Lo característico de una profesión no es tanto la singularidad propia de sus valores como el hecho de destacar o enfatizar unos sobre otros. Aunque, en todo caso, los valores, objetivos y hábitos profesionales estarán siempre supeditados a los principios morales básicos o universales, (lo de que la Ética es solo una).
    Con respecto al debate sobre la generalismo y especialismo, ya sabemos que hace mucho tiempo que la Universidad perdió ese carácter de "universitas" en tanto que transmisora de un cierto saber global o universal. Y el desencuentro entra las "dos culturas" (C.P. Snow http://es.wikipedia.org/wiki/Las_dos_culturas) entre ciencias y humanidades es, por desgracia, bastante irreversible y cada uno tratamos de enmendarlo como podemos...
    Evidentemente es una cuestión de educación y formación, (pero ya veis por donde van las cosas cuando el propio Ministro de Educación recomienda a los jóvenes que estudien solo aquello que demande el mercado, pensando solo en criterios de 'empleabilidad').
    Por último, creo que nunca debemos perder de vista el espinoso asunto de la responsabilidad personal, individual (e intransferible) en cuanto al cumplimiento de las obligaciones profesionales, independientemente de la responsabilidad de las autoridades y de los gobiernos, que no son entes abstractos, sino encarnados en personas concretas en cada momento.
    Saludos.

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  6. Los problemoas económicos y una mala gestión no justifican la deshumanización ni la falta de ética profesional. Ningún profesional sanitario debería haber consentido trabajar en esas condiciones y debería haberlo denunciado, son los responsables directos de lo sucedido.

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  7. Responsables, sin duda, pero no los únicos. Ya hemos deliberado, en otras ocasiones, sobre los grados de responsabilidad, y el que tiene el poder (venga de donde venga) es el máximo responsable y el que más tendría que restituir, llegado el momento. La razón es clara y a la vez fundamental. El que tiene el poder, puede hacer una cosa u otra (aunque nos quieran convencer de que están obligados...); para no equivocarse, como el resto de los mortales, o equivocarse menos, se pueden asesorar (sabemos que hay cientos de asesores, que no aconsejan gratis), etc. Cuando pudiendo hacer lo que beneficia al mayor número (que debe tender a infinito) y perjudica al menor número (que debe tender a cero) haces lo contrario, tu responsabilidad tiende a infinito y no a cero, como los políticos, en ocasiones pretenden.

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