viernes, 9 de mayo de 2014

Sobre atención médica innecesaria

Foto: Emergency Hospital interior. Washington, D.C. ( c 1920). Vía shorpy.com
 En estos tiempos de ajustes y recortes, de apelaciones constantes a la sostenibilidad y a la eficiencia (con frecuencia puramente propagandísticas y retóricas), de llamamientos a la (co)responsabilidad para evitar el ‘despilfarro’ sanitario y formulaciones teóricas sobre la necesidad de incorporar técnicas que permitan a los profesionales su participación en (y una mejora de) la gestión de los recursos puestos a su disposición, nos ha llamado la atención esta semana una reseña aparecida en el newslwetter de FierceHealthcare: 75% of docs think peers order unnecessary tests and procedures.

Refiere la nota que un setenta y cinco por ciento de los médicos norteamericanos (tres de cada cuatro) piensa que sus colegas solicitan al menos una vez a la semana una prueba, examen o procedimiento innecesario para los pacientes. Estos son los datos que se derivan de una reciente encuesta de ámbito nacional realizada a 600 médicos (360 de atención primaria y 240 especialistas) para la American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM): Unnecessary Tests and Procedures In the Health Care System en el marco de la iniciativa Choosing Wisely (una campaña lanzada hace dos años para identificar los procedimientos y pruebas ‘sobreutilizadas’ y cuyo objetivo es reducir el consumo de cuidados médicos innecesarios, que según algunas estimaciones pueden suponer una tercera parte de los $2,8 trillones que los EE.UU. gastan en salud cada año).

Se pidió a los encuestados que manifestaran la razón principal por la que ellos mismos habían ordenado pruebas o procedimientos inadecuados (innecesarios por improcedentes). El 52 por ciento lo atribuyó a su preocupación ante posibles acusaciones de negligencia o mala praxis; el 36 por ciento justificó su prescripción como una medida extra de precaución; un 30 por ciento manifestó que lo hizo para asegurarse ellos mismos, como una forma de obtener más información que les diera una mayor tranquilidad; un 28 por ciento lo atribuyó a la insistencia de los pacientes en que les realizaran la prueba o procedimiento innecesario; el 13 por ciento manifestó que querían dejar la decisión final a sus pacientes, y finalmente, un 5 por ciento declaró estar motivado por el sistema de pago por servicio (un mayor número de pruebas supone una mayor retribución económica).

El cuarenta y siete por ciento de los encuestados dijo que al menos un paciente a la semana solicita una prueba o procedimiento innecesario. El 48 por ciento afirma que si un paciente insiste en solicitar una prueba innecesaria, le aconsejan y previenen en sentido contrario, pero dejan la decisión final al paciente, mientras que el 5 por ciento reconoció que simplemente ordenan la prueba.

"Creo que tenemos miedo a no ser queridos", manifestó sobre el tema Donald Ford, Vicepresidente del hospital Hillcrest en Mayfield Heights, Ohio, en el blog de Kaiser Health News y añadió: "Queremos ser los héroes del paciente".

Preguntados sobre quién está en la mejor posición para solucionar el problema de la atención médica innecesaria, un 58 por ciento de los encuestados dijo que los propios médicos, seguido de un 15 por ciento que dijo que el Gobierno y la Administración; el 7 por ciento dijo que los abogados (mediante litigios), un 3 por ciento dijo que los pacientes, otro 3 por ciento dijo que las compañías de seguros y 1 por ciento que dijo que los hospitales.

En cuanto a soluciones prácticas, más de tres de cada cuatro encuestados (78%) dijeron que ayudaría el poder tener más tiempo para discutir alternativas con los pacientes y el 61 por ciento manifestó que resultaría eficaz modificar el sistema de pago para que los médicos no fueran incentivados para pedir más pruebas.

El análisis de la encuesta revela que los médicos son conscientes y reconocen claramente el problema de las pruebas y exploraciones innecesarias en el sistema sanitario y perciben que están en la mejor posición para enfrentar el problema.

Los encuestados manifiestan que una forma efectiva para abordar el problema es poder disponer de recomendaciones específicas basadas en la evidencia, sobre cuidados innecesarios, que puedan utilizar para discutir con los pacientes.

Desde el lanzamiento y puesta en marcha de la iniciativa Choosing Wisely de la ABIM Foundation, financiada por la Robert Wood Johnson Foundation periódicamente vienen estableciéndose diversas recomendaciones encaminadas a mejorar la atención sanitaria mediante la reducción de un buen número de (costosas e innecesarias) intervenciones. Hace unos meses el Journal of Hospital Medicine publicaba dos estudios que sugerían una serie de estrategias en la atención hospitalaria, tanto en adultos como en pediatría, dirigidas a evitar el despilfarro eliminando determinados procedimientos y exploraciones que hasta ahora venían realizándose de manera casi sistemática o rutinaria: 10 ways to eliminate wasteful medical tests and procedures.

El pasado mes de febrero un estudio publicado en JAMA determinó cinco procedimientos de escaso valor, habituales en la atención de urgencias, a menudo innecesarios (y a veces lesivos o perjudiciales), que incluían el TAC de cabeza en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve que no son de alto riesgo o los estudios de anticoagulación sistemáticos en pacientes que no sufren de hemorragia o no tienen sospecha de coagulopatía.

En esta misma línea, pocos días antes, una declaración de la American Association of Critical-Care Nurses (AACN) establecía también cinco prácticas rutinarias en medicina intensiva que eran consideradas como innecesarias y que deberían eliminarse: A Top-Five List for Emergency Medicine. A Pilot Project to Improve the Value of Emergency Care.

Cabe destacar en este contexto no solo una preocupación creciente y generalizada por los (excesivos) costes de la atención sanitaria, sino también un genuino interés profesional por la práctica de una atención sanitaria de calidad basada en la mejor evidencia disponible y con la implicación y participación de los propios pacientes en la toma de decisiones y en su propio cuidado. Algunas de las recomendaciones señaladas se han incorporado a listados de pruebas y procedimientos específicos que han sido identificadas por diferentes sociedades científicas, asociaciones y grupos profesionales y que deben cuestionarse y ser discutidas de manera conjunta en cada caso, por ser posiblemente innecesarias y perjudiciales.

¿Existe alguna iniciativa semejante por estas latitudes? ¿No deberíamos tenerlo (muy) en cuenta?


Actualización (12 de mayo):

Hoy mismo, a través de un correo electrónico, mi amiga Marian López Orive me hace llegar un enlace desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), y me recuerda el Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España, un proyecto coordinado por el propio MSSSI, GuíaSalud y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) puesto en marcha en abril de 2013, (que pretende ser algo así como la versión española de las NICE 'do not do'recommendations o de la ya citada Choosing Wisely). Su objetivo principal es disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.

A fecha de hoy (12 de mayo de 2014) de las cuarenta sociedades científicas participantes en la iniciativa, tan solo doce han hecho públicas sus recomendaciones. Cabe señalar que SEMFyC, SEMERGEN y SEMG, de manera muy razonable, han propuesto las mismas, lo que hace un total de 50 recomendaciones:


Un (excelente) paso adelante que debe ser (solo) el comienzo de un camino a seguir...

6 comentarios:

  1. En primer lugar, tal vez nos falte aquí una revista médica de referencia que ilumine a nuestro colectivo médico. Después, hay factores determinantes de la actuación innecesaria: errores de formación que rayan con la deformación, intereses antagónicos que confrontan lo público con lo privado y -no hemos de olvidarlo- la cruz de la medicina defensiva que alimenta los excesos. Aquí ha habido repetidas llamadas de atención desde la Atención Primaria sobre excesos de prevención y de petición de pruebas complementarías. Pero los mensajes favorecedores del “consumismo” sanitario tienen, desgraciadamente, más alcance. Y es que el poder ético sucumbe ante el pecuniario.

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    1. Todos esos factores y algunas razones más, sin duda, José Manuel. Desde luego no estaría mal disponer de una especie de BMJ a la española, y por supuesto que se echa de menos el papel de liderazgo profesional que parece que últimamente y de manera tímida ha comenzado a desempeñar el Consejo General de Colegios de Médicos (OMC). Pero ¿qué hay del propio Ministerio de Sanidad? ¿o de la misma Universidad? ¿y de las propias asociaciones y Sociedades Científicas? ¿No podría alguna de estas instancias poner en marcha un programa semejante al de la ABIM Foundation y su 'Choosing Wisely'? No deja de ser curioso y un punto paradójico que en un sistema sanitario tan poco integrado y tan mercantilista como el estadounidense surjan este tipo de (loables) iniciativas...
      Muchas gracias por tu comentario.

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  2. Enhorabuena Rodrigo por la reflexión. Este es el camino que tenemos que realizar todos. No se trata de recortar nada...se trata sencillamente de dar lo adecuado, en el momento adecuado, con las pautas adecuadas al paciente adecuado...y obviamente buscando generar valor en el paciente.
    Pero todo esto cuesta mucho...¿que hacemos con los informe del NICE, con el Less is more, con las iniciativas de Choosing Wisely? Esperemos que poco a poco vayan calando porque es una de las formas de introducir racionalidad en nuestro sistema

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    1. En efecto, de acuerdo con la taxonomía práctica de la "desinversión sanitaria", que muy certeramente explicaba J.R.Repullo en un artículo publicado hace ya un par de años, (http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/taxonomia-practica-desinversion-sanitaria-lo-que-no-90139042-articulo-especial-2012?bd=1) se trataría como mínimo de eliminar de la práctica habitual todas aquellas intervenciones innecesarias, inútiles, inseguras, inclementes e insensatas...
      Racionalidad para la sostenibilidad.
      Gracias por tu amable comentario.

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  3. Hola Rodrigo. He leído con interés tus comentarios sobre atención médica innecesaria y quería explicarte a ti y a tus lectores que también se mueven un poco las cosas en nuestro entorno. Citaré algunas iniciativas de diversa índole:

    -Essencial. Una iniciativa de la Agència d’Avaluació i Qualitat Sanitàries (AQuAS) de Catalunya que identifica prácticas clínicas de poco valor a partir de la revisión de la evidencia científica. Al día de hoy han formulado 22 recomendaciones aplicables a diferentes campos de la práctica clínica. http://essencialsalut.gencat.cat

    -Compromiso de las sociedades científicas españolas. Un proyecto del Ministerio de Sanidad en el que 12 Sociedades Científicas de distintas especialidades médicas han presentado recomendaciones para no realizar intervenciones innecesarias. Actualmente tienen 50 recomendaciones. http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3140

    -MAPAC. Una iniciativa que se inició en el Hospital Sant Pau de Barcelona, pero que se ha extendido a otros hospitales de España. Consiste en una comisión multidisciplinar que identifica prestaciones de ámbito hospitalario poco adecuadas e implementa acciones para su reducción.

    -DianaSalud (www.dianasalud.com). Es una página web desarrollada por el Programa de Epidemiología Clínica del CIBERESP y gestionada desde el Hospital de Sant Pau que tiene por objetivo la Divulgación de Iniciativas para ANalizar la Adecuación en Salud, de ahí su nombre. En la página se pueden consultar simultáneamente las iniciativas mencionadas así como otras de ámbito internacional como Choosing Wisely o Do Not Do, entre otras. La página ofrece una descripción de cada iniciativa y un buscador de recomendaciones (actualmente contiene ya más de 1600) y se puede consultar usando diferentes criterios (iniciativa, especialidad, tipo de intervención, etc).

    Si alguien desea más información puede contactarme directamente (xbonfill@santpau.cat). Saludos!

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    1. Estimado Xavier:
      En primer lugar, muchísimas gracias por tu clarificador comentario.
      Como muy bien apuntas, son varias las iniciativas sobre este tema que, con diversa y variada fortuna, se han puesto en marcha en nuestro entorno en los últimos tiempos. Es cierto que 'algo empieza a moverse', aunque tal vez no con la rapidez y amplitud que seguramente sería deseable (espero que por todos los agentes involucrados). En mi modesta opinión se echa en falta una cierta capacidad de liderazgo, que contribuyera a su mayor conocimiento y difusión, haciendo más visible está importante labor que sin duda vienen desarrollado numerosos profesionales en los ámbitos que señalas. Creo en los "círculos virtuosos" y en la imitación de las buenas prácticas, como herramientas para la mejora de la calidad.
      Ojalá que la difícil y compleja situación actual del sistema sanitario, y algunas de las medidas que se están adoptando, sirvieran de verdad para "hacer de la necesidad virtud" y pudieran ayudar a reducir el número de intervenciones inadecuadas.
      Un cordial saludo y gracias, de nuevo.

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