miércoles, 23 de noviembre de 2016

A favor de la humanización® de la asistencia sanitaria (y II)

     Clown Hospital. Washington, 1923. Foto: Shorpy
Para ver no basta con mirar. Sólo podemos ver cuando tenemos una idea de lo que busca la mirada. Cuando el dedo que señala tiene éxito en la tarea de indicar una presencia, es porque comparte la idea de aquello que hay que ver.”
Leslie Jamison (Sobre la empatía y el dolor de los demás)
El desafío de la dignidad y su significado

Unos servicios de alta calidad que respeten la dignidad de las personas, y presten una asistencia más humanizada, deben:

1.     Tener tolerancia cero frente a cualquier forma de abuso
2.     Apoyar a las personas con el mismo respeto que quisiera para usted o cualquier miembro de su familia
3.     Tratar a cada persona como un individuo ofreciendo un servicio personalizado
4.     Procurar mantener el máximo nivel posible de independencia, capacidad de elección y control
5.     Escuchar y apoyar a las personas a expresar sus necesidades y deseos
6.     Respetar el derecho a la privacidad de las personas
7.     Asegurar que las personas se sienten capaces de quejarse sin temor a represalias
8.     Implicar a los miembros de la familia y cuidadores como socios (partners) en los cuidados
9.     Ayudar a las personas a mantener su confianza y la autoestima positiva
10.  Actuar para aliviar la soledad y el aislamiento de personas

En Canadá, Dignity in care, propone tres valores clave que deben ser protegidos y tenidos en cuenta en la asistencia sanitaria: Amabilidad, humanidad y respeto. ‘Dignity in care’ facilita ideas prácticas y herramientas para apoyar una cultura de la compasión y el respeto en todo el sistema sanitario. Sus resultados y recomendaciones se basan en 15 años de estudio de la unidad de investigación en cuidados paliativos de Manitoba, en colaboración con investigadores progresistas de Australia, Inglaterra y Estados Unidos.

Estos investigadores han constatado que las personas (profesionales) que trabajan en la asistencia sanitaria pueden tener una enorme influencia sobre la dignidad de los usuarios de los servicios de salud, lo que a su vez puede mejorar la experiencia del paciente y aumentar la satisfacción con la atención sanitaria recibida. Como es sabido, la buena comunicación es, de hecho, un ingrediente esencial para proporcionar la mejor calidad y seguridad en la atención al paciente.

Otros investigadores han encontrado que la mejora de las interacciones entre quienes ofrecen y reciben asistencia sanitaria puede producir mejores resultados de salud para los pacientes y una mayor satisfacción en su desempeño profesional para quienes trabajan en la asistencia sanitaria.

Estos resultados demuestran la importancia de hacer de la dignidad una meta consciente de la asistencia sanitaria, particularmente en la cabecera del enfermo.

Sobre la empatía y el agradecimiento

En su maravillosa autobiografía No hacer daño, el neurocirujano inglés Henry Marsh en relación con la capacidad de mostrar empatía por parte de los profesionales, afirma con rotundidad que “…los médicos no sufren lo suficiente”. Y confiesa:

“…poco a poco me fui endureciendo, de ese modo tan peculiar en que deben hacerlo los médicos, y llegué a considerar a los pacientes como una raza completamente distinta a la de los profesionales de la medicina como yo, importantísimos e invulnerables. Ahora que me acerco al final de mi carrera, esa distancia ha empezado a desdibujarse. Tengo nuevos miedos al fracaso: he llegado a aceptarlo y a sentirme menos amenazado por él, y confío en haber aprendido algo de los errores cometidos en el pasado. De modo que puedo arriesgarme a ser un poco menos objetivo. Además, cuanto mayor me hago, menos capaz me siento de negar que estoy hecho de la misma carne y de la misma sangre que mis pacientes, y que soy igual de vulnerable que ellos. Así que ahora puedo volver a sentir compasión por ellos, una compasión más profunda que la que sentí en el pasado, cuando empezaba. Sé que también yo, tarde o temprano, acabaré postrado en una cama en una abarrotada sala de hospital, temiendo por mi vida, como hoy lo hacen ellos.”

Sabemos, no obstante, que la empatía no lo es todo y que (casi) nunca es suficiente. Como recuerda la escritora norteamericana Leslie Jamison en su libro El anzuelo del diablo. Sobre la empatía y el dolor de los otros:

“…la empatía no consiste sólo en acordarse de decir: «debe ser muy duro», sino también en una forma de sacar los problemas a la luz para que no pasen desapercibidos. La empatía no consiste sólo en escuchar, sino en formular las preguntas cuyas respuestas deben ser escuchadas. La empatía requiere saber que no se sabe nada. La empatía equivale a reconocer un horizonte contextual que se extiende perpetuamente más allá de lo que uno alcanza a ver. La empatía equivale a percatarse de que ningún trauma posee contornos discretos, El trauma sangra. Por las heridas y más allá de las fronteras. La tristeza se convierte en un ataque convulsivo (…). La empatía es una forma de velar por alguien, pero no es la única, y no siempre es suficiente”.

Indudablemente, la empatía no consiste en predicar un cierto buenismo ingenuo y sentimental, posiblemente bienintencionado, pero carente de autocrítica (a este respecto tal vez no esté de más aquí recordar que con frecuencia “el camino del infierno está empedrado de buenas intenciones”), ni en proclamar de los profesionales sanitarios la obligación de ser justos y benéficos, (como declaraba en su día de los españoles el art. 6 de la Constitución Española de 1812).

Por tanto, y concluyendo, los planes, actuaciones y medidas sobre humanización de la asistencia sanitaria no consisten sólo en –digamos- colocar almohadas en forma de corazón en las habitaciones de los pacientes, ni desde luego en disimular recortes ni suplantar o sustituir las necesarias e imprescindibles inversiones en recursos, equipamientos y dotación de personal, a modo de excusa o cortina de humo. Tampoco se trata de elaborar y difundir por las redes videos bonitos que oculten la realidad de unas condiciones de trabajo precarias derivadas de lo anterior.

No se trata desde luego de una deificación de las cosas pequeñas, aunque no está de más recordar que ideas tan sencillas como el agradecimiento son marcas inequívocas de humanidad, y en el mundo acelerado y ajetreado de hoy, practicarlas nos convierte en mejores personas... Pero es que además, como han reconocido algunos respetados y conspicuos gurús del management, (véase: Peters T. Las pequeñas grandes cosas. 2010) el impacto de las actitudes y de las cosas pequeñas hace tiempo que se puso de manifiesto (es la idea que subyace en la filosofía nudge: sembrar, orientar, motivar, reforzar, sugerir, incitar, iniciar… en lugar de imponer). 

En este sentido, lo básico suele ser mejor que lo brillante, y lo aparentemente blando suele ser lo más duro… estos gestos incrementan la efectividad organizacional y facilitan el logro de objetivos, sean estos lucrativos o no, como es el caso de los servicios que proveen las ONG o los servicios públicos en general. El agradecimiento es un medio insuperable, y hasta podríamos decir que único, para fomentar el entusiasmo entre los empleados, los compañeros y los pacientes, y por ello mismo la mejor forma de preparar el camino para implementar casi cualquier idea que se le pueda ocurrir.

Hace ya unos años, el Dr. Michael Kahn publicó un conocido editorial en el NEJM, que hemos citado en repetidas ocasiones (Etiquette-Based Medicine N Engl J Med 2008; 358:1988-1989May 8, 2008)
en el que recomendaba una serie de medidas -que en realidad podrían considerarse de mera cortesía y de buena educación- para mejorar la calidad percibida y la satisfacción del paciente hospitalizado. Aquella propuesta tuvo un enorme impacto y repercusión y fue posteriormente ampliada para posteriores encuentros (5 years after the Kahn's etiquette-based medicine: a briefchecklist proposal for a functional second meeting with the patient).

Más recientemente, algunos estudios han analizado la aplicación real de estas recomendaciones, (Appraising the Practice of Etiquette-Based Medicine in the Inpatient Setting J Gen Intern Med. 2013 Jul; 28(7): 908–913), con no muy buenos resultados, todo hay que decirlo.

Señalemos aquí que algunas de las actuaciones propuestas (llamar a la puerta antes de entrar en la habitación, saludar, presentarse, sonreír…), se incluyen entre las medidas recogidas en algunos planes de humanización, lo que obviamente resulta algo hiperbólico, por insólito. Pero sin duda no deja de ser un síntoma (preocupante) de esta frágil época posverdad (post-truth) en que nos encontramos.

¿Tendremos que llamar humanización a lo que debieran ser simples muestras de educación, cortesía y respeto? ¿Es necesario recordar las más elementales normas de civismo, buenos modales y urbanidad? ¿Hace falta apelar constantemente a la ética y a la profesionalidad sanitaria? ¿Hay que traer siempre a colación frases o citas de autoridad, como aquella del ilustre clínico Ernest Von Leyden, cuando decía  que “El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo.”?

En fin, no debiera ser necesario decir que independientemente del presupuesto, de los recortes, de las carencias y de la precariedad, resulta inadmisible y nada justifica tratar con displicencia, indiferencia, indolencia o de forma descortés y desconsiderada, a un/a paciente. Pero al parecer es preciso insistir en lo que alguien denominó como “el absolutamente necesario impacto de lo evidente”…

Así las cosas, aunque en ocasiones sea necesario ser más rigurosos, no parece que sobren planes ni que exista una burbuja de actuaciones en este sentido… (y sí, estimada comentarista del blog, claro que todas ellas tienen que ver y están relacionadas con la comunicación interna, la seguridad del paciente, la coordinación interasistencial, la atención al profesional, el reconocimiento y la motivación, etc., etc., en una indisoluble amalgama de causas concatenadas).

Post Scriptum anti-recortes:
  • En 2016 el gobierno de Castilla-La Mancha incrementó un 9% los presupuestos destinados a la Sanidad Pública, lo que supone un total de 2.635 millones de euros, siendo el gasto sanitario de 1.358 € / habitante /año, 3.5 puntos por encima de la media nacional.
  • En marzo de 2016 entró en vigor la Orden de 9/02/2016 de la Consejería de Sanidad, de acceso universal a la atención sanitaria en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, para extender la cobertura de la asistencia sanitaria pública a cargo del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) a las personas extranjeras que residan irregularmente en cualquiera de los municipios de esta Comunidad Autónoma. Para acceder a esta cobertura se crea la Tarjeta para la Atención Sanitaria del SESCAM en las mismas condiciones que el resto de los ciudadanos de Castilla-La Mancha.
  • El gobierno de Castilla-La Mancha ha creado ya 3.000 nuevos empleos en el sector sanitario, pasando de 27.336 profesionales sanitarios en junio de 2015 a los 30.322 con los que cuenta el SESCAM en la actualidad (noviembre 2016).

2 comentarios:

  1. Un psiquiatra con dedicación pública exclusiva y docente en Escuela de Enfermería, habiendo llegado a los 60, me dijo: “Cumplidos los 55 deberíamos, como en otros países, asumir funciones no asistenciales”. Y a continuación añadió –insisto, un PSIQUIATRA–: “Porque cuando ya se ve al paciente como el enemigo…”.

    Y es que ejercer esta profesión en un sistema devorador e implacable, en un medio masificado y por ende deshumanizado, la resistencia tiene un límite. Lo vocacional llega a ser herido por la fría aplicación de herramientas de gestión que ignoran lo humano, centradas en objetivos demoledores hasta para las mentes más capaces.

    Me refiero a Hispania, claro, no a Canadá ni a Australia.

    Por otro lado, y hablo del nivel primario de salud, en general el mimo con el que los médicos de familia tratan a los usuarios (ya no hablo de pacientes) suele ser exquisito. Ya quisieran estos profesionales, casi serviles, ser tratados de igual modo, o dignamente (con cortesía y respeto), por los gestores que les ordenan sin conocer ni sus nombres.

    Aptitud profesional y actitud humana conjugadas para un servicio público, policial o sanitario, da igual, es un ideal irrenunciable (reparemos en los postulados de Osler: humildad, honestidad, humanidad). Pero qué difícil de alcanzar en un ambiente sumido en la desconfianza, cada vez más descortés y menos respetuoso. El mundo retrocediendo

    Puedo estar equivocado, Rodrigo, pero es mi sentir.

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    1. Tienes mucha razón, José Manuel, aunque me temo que, por desgracia el problema no es exclusivo de este país de nuestras desdichas. Fíjate que la bibliografía citada se refiere a otros lugares, lo que demuestra que la deshumanización de la práctica asistencial ocurre igualmente por ahí fuera... así estamos.
      Ya me gustaría que estas humildes llamadas de atención pudieran contribuir en alguna medida a mejorar este lamentable estado de cosas al que te refieres, aunque no soy ingenuo y tampoco confío excesivamente en ello.
      En todo caso, y a pesar de tantos elementos en contra, espero que algunos de los valores tradicionales de las profesiones sanitarias (compasión, benevolencia, respeto, equidad...) volvieran a ocupar -en todos los ámbitos- ese lugar preponderante que ocuparon siempre.
      Muchas gracias por tus comentarios.
      Un cordial saludo.

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