jueves, 24 de marzo de 2016

GESTIÓN CLÍNICA: Una nueva etapa

          Foto: Greg Baker (AFP)
Un Congreso memorable por muchas cosas…
 Organizado por la Fundación Gaspar Casal, el Seminario de Investigación en Economía y Salud de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), y la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades, durante los pasados días 10 y 11 de marzo se desarrolló en Toledo el VI Congreso de Gestión Clínica. El lema “Gestión Clínica: una nueva etapa” pretendía destacar precisamente la necesidad de abordar con una gestión (más) rigurosa y honesta el nuevo escenario en que nos desenvolvemos: una sociedad “líquida”, con relaciones laborales menos estables, con un uso extensivo de herramientas tecnológicas y sistemas de información que facilitan el acceso a una plétora de datos, no siempre útiles. Al mismo tiempo, la falta de transparencia, la indulgencia con prácticas inadecuadas y la persistencia de la corrupción, siguen siendo barreras importantes que dificultan el crecimiento y el desarrollo económico. La mayor exigencia ciudadana en el uso adecuado de los recursos públicos debería contribuir a una mayor eficiencia y a un cambio de actitudes más responsables socialmente.

Como es sabido, la idea y el concepto de Gestión Clínica, ampliamente utilizado y académicamente no muy bien definido, (algo así como la hibridación o el mestizaje de la clínica con la cultura empresarial), se entiende por la mayor parte de los agentes del sector sanitario como aquellas formas de actuación clínica y de organización asistencial que pretenden aumentar la calidad de la atención al paciente tanto en términos de efectividad como de eficiencia, es decir, proporcionar la atención más adecuada a cada paciente en cada situación concreta y al menor coste posible. El concepto evita las visiones de la calidad asistencial consideradas clásicamente como complementarias, o en ocasiones contrapuestas, según el papel desempeñado por un profesional en el sistema sanitario. Según esta perspectiva, los gestores valoraban sobre todo la eficiencia como la dimensión o parámetro principal de la calidad, mientras que los clínicos centraban su interés en la búsqueda de la eficacia teórica, minusvalorando cada uno de los actores con frecuencia los restantes elementos. [Ver aquí los libros “Claves para la Gestión Clínica” editado por la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica y “Gestión Clínica” editado también por la Fundación Gaspar Casal]. 

Con todo, cabría plantearse si a estas alturas existe realmente una contradicción entre clínica y gestión, (el histórico desencuentro entre la bata y la corbata) o un conflicto entre calidad y costes. De hecho, puede afirmarse que la buena medicina implica conciencia de costes, lo mismo que la buena gestión exige efectividad como condición necesaria para la eficiencia. Como decía Fiona Godlee en un artículo editorial del British Medical Journal (BMJ) ampliamente citado, “Costis an ethical issue” (los costes son un asunto ético).

En este mismo sentido, muchos autores han señalado que la gestión para ser clínica precisa de una doble vía de evolución de los actores del sistema: por una parte, los gestores han de contemplar la organización bajo una visión más clínica (dotar de sentido clínico a la gestión, emplear instrumentos que tengan sentido para la búsqueda de calidad por el clínico); por otra parte el clínico ha de dotar de responsabilidad social a su actuación clínica (eligiendo entre los procedimientos eficaces aquellos más eficientes).

A modo de resumen 
El Programa del Congreso incluía varias Mesas con ponencias atractivas y de gran  interés por el momento político que atravesamos: En la primera de ellas, sobre “Promesas políticas y nueva política”, a la exposición de Fernando Vallespín sobre este nuevo tiempo en el que nos encontramos, le siguió la réplica de Mónica García Gómez [@Monicamox1] médica y parlamentaria –portavoz de Sanidad en la Asamblea de Madrid por el partido político Podemos.

En la siguiente Mesa, sobre “La solvencia del Sistema Sanitario en el Estado de Bienestar”, Guillem López Casasnovas y Enrique Gil Calvo, sabiamente moderados por Ricard Meneu, aportaron su perspectiva desde la visión del economista y del sociólogo. [Ver a este respecto el libro: “Innovación y Solvencia: cara y cruz de la sostenibilidad del sistema sanitario español” editado por la Fundación Gaspar Casal].

Para hablar sobre todo de Health open data, en la sesión “Política y gobierno de datos de la vida real” intervinieron Eduard Gil Garbo y Carles Ramió Matas. Hábilmente moderados y conducidos por Juan José Artells Herrero, cabe destacar por un lado, la perspectiva de las experiencias de implantación y desarrollo desde la sala de máquinas (dirección de organización y sistemas), y por otro la visión de la apertura y reutilización de datos de las AAPP desde el politólogo y formador de funcionarios.

Algunas referencias sobre Health Big Data que fueron facilitadas:
La renovación de la función pública: Estrategias para frenar la corrupción política en España. Carles Ramio, La Catarata, 2016. ISBN 978849097102
Open Comparisons, (web The National Board of Health and Welfare).
Open Comparisons, (web The Swedish Association of Municipalities, County Councils and Regions). 

A destacar en otra sesión las intervenciones de Vicente Ortún y Juan José Rodríguez Sendín @jrsendin en la Mesa sobre “Gestión clínica y funcionarización de la sanidad”.

En la Mesa “La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) a revisión”, que me correspondió moderar, destacó sobre todo la presentación de Rafael Bravo [@rafabravo] en la que tuvo un emocionado recuerdo para David L.Sackett con una gran cita de Joseph Conrad:
«Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto, tal vez, para aquellos pocos que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres.»

Con todas sus ventajas, y a pesar de sus limitaciones, lo que ha supuesto la (gran) aportación de la MBE para la práctica clínica actual la sintetizó en otra admirable cita de Thomas Carlyle: «Una vez despertado el pensamiento no vuelve a dormitar.» 

En la última Mesa, “Evitar lo fútil, inútil y perverso en la práctica clínica” intervinieron Ildefonso Hernández con una sugerente exposición del papel y la(s) actuación(es) del lobby sanitario en la atención médica, y Michelle McDowell, del Harding Center for Risk Literacy, que hizo hincapié en la necesidad de mejorar la competencia de los profesionalesy de los pacientes en el uso de las estadísticas sanitarias.


Finalmente, Jordi Colomer [@jcolomerm], como Coordinador del Congreso, expuso las conclusiones del mismo, (algunas sin duda discutibles, y que invitan de nuevo al debate):

Conclusiones 
1.  Si la gestión clínica significa fomentar una medicina sensata en un contexto de expansión del conocimiento, debemos ser conocedores de que, a pesar de disponer de toda la información de forma adecuada, no siempre producimos las respuestas correctas.

2.  Mientras que la primera revolución fue el lavado de manos, la actual será disponer de información útil y clara.

3.  Datos abiertos significa, en otras palabras, accesibilidad a otras áreas de conocimiento y que con audiencias apropiadas pueden mejorar los resultados.

4.    La creatividad y la corresponsabilidad de los profesionales requieren un esfuerzo muy relevante en un escenario donde prevalece la garantía de la inmortalidad de las organizaciones y de las personas.

5.  Los eventos adversos corresponden a complicaciones quirúrgicas, accidentes farmacológicos y procedimientos médicos; no se registran de forma adecuada, pero los errores diagnósticos sencillamente son olvidados.

6.   La medicina basada en la evidencia (MBE) significó pasar de una medicina codificada por la experiencia personal, la tradición y el valor de la autoridad a una toma de decisiones más estandarizada pero que reconoce nuevas fuentes de información y enfatiza su validez en el mundo real de la práctica clínica.

7.   En la actualidad el reto de los sistemas de salud es legitimarse, tanto a nivel de las políticas de salud como en la práctica clínica habitual.

8.    Disponemos de muchas más aptitudes, con muchos datos, mejores tecnologías de la información y capacidad de análisis, pero sin la alfabetización numérica [estadística] adecuada a los retos que nos presentan.
9.    En la sanidad pública las innovaciones tecnológicas, que de por sí no conducen a la insaciabilidad aunque presenten beneficios marginales, siempre acaban entrando.   

10.  Las unidades de gestión clínica se han agotado. Seguimos sin disponer de evaluación de resultados que muestren mejoras y el entusiasmo inicial de los profesionales hacia estas unidades se ha diluido.

 Corolarios 
1.    Si interesa el desarrollo de nuevos modelos de organización de la gestión clínica se necesita más un cambio institucional y de política que un mero proyecto de ley. [Se refiere aquí al empeño del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en la elaboración de un Real Decreto que, por inútil e innecesario, solo viene a añadir entropía y tontería al estéril debate en curso, en palabras de José Ramón Repullo]. 
2.  Estamos inmersos en una nueva etapa que se caracteriza por la volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad, que requiere disponer de un espíritu crítico para fomentar la atención y la trascendencia en la toma de decisiones.

Un Congreso para recordar...


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