viernes, 23 de diciembre de 2016

Henry Marsh: una antología (I)


 “Confío en que este libro ayude a comprender las dificultades, tan a menudo más de naturaleza humana que técnica, a las que se enfrentan los médicos.”                                                                                        
De obligada lectura

Tras encabezar la lista de best sellers en Reino Unido y en Estados Unidos, y ser reconocido en su momento como mejor libro del año por los diarios Financial Times y The Economist, a comienzos de este 2016 que finaliza se publicaba en español Ante todo no hagas daño, las apasionantes y conmovedoras memorias del reconocido neurocirujano británico Henry Marsh,  hoy ya jubilado tras una larga y exitosa carrera en el NHS.

Se trata de una obra no sólo recomendable, sino de lectura (prácticamente) obligada para estudiantes, profesionales y cualquier ciudadano o ciudadana mínimamente interesado/a en los servicios sanitarios. En esta breve antología he seleccionado -agrupados por temas- algunos de los pasajes que considero más significativos.

Sobre la práctica profesional…

A lo largo de sus páginas, en veinticinco capítulos cada uno de ellos con el nombre de diferentes enfermedades o tumores, narrado en ocasiones con una notable crudeza, asistimos en primera persona a las vivencias de un prestigioso profesional cuya trayectoria le ha hecho (mucho más) consciente de las limitaciones del ejercicio médico, del desarrollo y de los resultados de su propia especialidad, de la enorme responsabilidad y de los riesgos que conllevan las intervenciones y la práctica clínica actual (el mismo título del libro aludiendo a la no maleficencia, principio clave de la bioética, es ya toda una declaración de intenciones):

“…en el término ‘complicaciones’ los médicos engloban todos los eufemismos posibles para cosas que salen mal.” 

“La tecnología moderna no ha hecho sino reducir el riesgo hasta cierto punto.”

“Aun así, pese a toda esa tecnología, la neurocirugía sigue siendo peligrosa” (…) A menudo, incluso es mejor dejar que la enfermedad del paciente siga su curso natural y no operar siquiera.”

“…nuestro mayor éxito consiste en que los pacientes regresen a sus hogares y continúen con sus vidas, y en que no necesiten volver a vernos jamás.”

A pesar de todo, los años de experiencia en el campo de la neurocirugía le han llevado a considerar que muchas veces “la muerte no es siempre un mal resultado, y una muerte rápida puede ser mejor que una lenta”.

“Uno puede pensar que la operación ha sido un éxito porque el paciente sale con vida del hospital, pero años después, cuando ves a esa persona –como me ha pasado muchas veces-, comprendes que el resultado de la intervención fue un desastre absoluto desde el punto de vista humano.”

“…ahora estoy más dispuesto a aceptar que dejar morir a alguien puede ser una opción mejor que operarlo cuando solo hay una posibilidad muy pequeña de que esa persona pueda volver a valerse por sí misma.”

Con una buena dosis de humildad, (duramente) adquirida a lo largo de una dilatada carrera, confiesa:

 “A los médicos les gusta hablar de ‘el arte y la ciencia de la medicina’. Es algo que a mí siempre me ha parecido bastante presuntuoso, y prefiero considerar lo que hago (como) una forma de artesanía práctica.”

“…lo mejor era considerar la medicina como un oficio, no como un arte o una ciencia, una opinión con la que llegué a estar de acuerdo al cabo de los años.”

Haciendo gala de un saludable escepticismo, que tal vez pueda sorprender a algún profano, el cirujano reconoce también la influencia de la suerte y del azar en su trabajo:

“Gran parte de lo que ocurre en los hospitales es cuestión de suerte, y la suerte puede ser buena o mala. El médico pocas veces tiene control alguno sobre el éxito y el fracaso. Saber cuando no hay que operar es tan importante como saber operar, y la experiencia en lo primero es más difícil de adquirir.”

“…a medida que adquiero más y más experiencia, me doy cuenta de que la suerte es cada vez más importante.”

“…reflexioné, una vez más, sobre cómo muchas de las cosas que nos ocurren en la vida las determina el más puro azar.”

“Como con cualquier cirugía, la cuestión consiste en un equilibrio de riesgos, tecnología sofisticada, experiencia y destreza… y un poco de suerte.”

“…era una decisión difícil, y todo se basaba en la incertidumbre y en la suerte.”

Muy a menudo el ejercicio profesional requiere “encontrar el equilibrio que se requiere (…) entre el necesario distanciamiento y la compasión, entre la esperanza y el realismo.”

Sobre la condición de los pacientes…

“…hubo unos cuantos profesores en el hospital sin cuya influencia jamás me habría convertido en cirujano. Su amabilidad con los pacientes era una inspiración para mí, tanto o más que su destreza técnica.”

Con una notable capacidad de observación, no exenta de cierto humor negro, Henry Marsh explica: “Todos los días, a las ocho en punto, en la sala de radiodiagnóstico, oscura y sin ventanas, gritamos, discutimos y reímos mientras examinamos los escáneres cerebrales de nuestros pobres pacientes y hacemos bromas macabras a su costa.”

“Me molesta tener que disculparme por algo que no es culpa mía, pero no se puede despachar sin más a un paciente sin que alguien le dé una explicación.”

“En principio lo de “consentimiento informado” suena muy sencillo: el cirujano explica las ventajas y los factores de riesgo en juego, y un paciente sereno y razonable decide qué quiere hacer, como si fuera al supermercado y eligiera entre la amplia selección de cepillos de dientes a la venta. La realidad es muy diferente. Los pacientes experimentan temor y se ven sumidos en un mar de dudas. ¿Cómo van a saber si el cirujano es competente o no? Su respuesta ante esta situación suele ser siempre la misma: tratarán de sobreponerse al miedo atribuyéndole al médico habilidades sobrenaturales.”

“…le tendió el formulario [el documento de consentimiento informado] al paciente –un documento que se ha vuelto tan complicado de un tiempo a esta parte que hasta incluye un índice (sic) en la portada-, le ofreció un bolígrafo y el hombre garabateó rápidamente su firma sin siquiera mirarlo.”

“Los pacientes angustiados y furiosos son una carga que todo médico debe sobrellevar, pero haber sido uno de ellos fue una parte importante de mi formación como cirujano.”

“¿Qué haría usted si se tratara de su madre?” Esa, por supuesto, es la pregunta que todos los pacientes debería hacer a sus médicos, pero se muestran reacios a plantearla porque sugiere que un médico podría decidir en su caso algo distinto de los que recomendaría a su paciente.”

“Los pacientes externos esperan en una sala grande y sin ventanas en la planta baja. Suele haber muchos, sentados en hileras en obediente silencio, porque en el nuevo departamento centralizado de Externos hay muchas consultas funcionando al mismo tiempo. El sitio tiene todo el encanto de una oficina del paro, aunque con el detalle añadido de un portarrevistas con folletos sobre cómo vivir con párkinson, prostatismo, síndrome del colon irritable, miastenia gravis, bolsas de colostomía y otras afecciones desagradables. También hay dos grandes cuadros abstractos, uno en morado y otro en verde lima que hizo colgar en las paredes la responsable de arte y decoración del hospital (sic).” 

“(…) todavía no se han convertido en pacientes hospitalizados, esos que tienen que someterse a unos rituales que les despersonalizan, consistentes en que los ingresen, los etiqueten como pájaros o criminales cautivos y los metan en la cama como si fueran críos, con esas batas de hospital.”

Sobre la empatía (o su ausencia)…

“… los médicos no sufren lo suficiente.”

“Qué fácil resulta compadecerse de otras personas si no eres responsable de lo que les ocurre”

“…temí estar empezando a desarrollar esa actividad un tanto alienada e institucionalizada que exhiben muchos de los miembros del personal de los hospitales modernos.”

“Cuando estamos enfermos, el sufrimiento es sólo nuestro y de nuestras familias, pero para los médicos que se ocupan de nosotros se trata solo de una más entre otras muchas historias similares.”

“…poco a poco me fui endureciendo, de ese modo tan peculiar en que deben hacerlo los médicos, y llegué a considerar a los pacientes como una raza completamente distinta a la de los profesionales de la medicina como yo, importantísimos e invulnerables. Ahora que me acerco al final de mi carrera, esa distancia ha empezado a desdibujarse. Tengo menos miedo al fracaso: he llegado a aceptarlo y a sentirme menos amenazado por él, y confío en haber aprendido algo de los errores cometidos en el pasado, de modo que puedo arriesgarme a ser un poco menos objetivo. Además, cuanto mayor me hago, menos capaz me siento de negar que estoy hecho de la misma carne y de la misma sangre que mis pacientes, y que soy igual de vulnerable que ellos. Así que ahora puedo volver a sentir lástima por ellos, una lástima más profunda que la que sentí en el pasado, cuando empezaba. Sé que también yo, tarde o temprano, acabaré postrado en una cama en una abarrotada sala de hospital, temiendo por mi vida, como hoy lo hacen ellos.”

“…el valor de mi trabajo como médico sólo podría medirse a partir del valor de las vidas de los demás.”

Sobre la comunicación de malas noticias…

El doctor Henry Marsh insiste en la importancia de transmitir seguridad y confianza a la hora de explicar a los pacientes los riesgos potenciales de cualquier intervención o procedimiento:

“Es posible que la angustia sea contagiosa, pero la confianza también lo es”.

“…intentar encontrar un equilibrio entre la esperanza y la realidad.”

“Me senté en la cama e hice cuanto pude por explicar qué tratamiento iba a hacer falta. Traté de darles ciertas esperanzas, pero no podía fingir y decirle que iba a curarse. En ese tipo de conversaciones tan terribles, en particular si las malas noticias se dan así, tan de repente, todos los médicos saben que los pacientes solo asimilan una pequeña parte de lo que les dicen.”

“Los cirujanos deben decir la verdad, pero rara vez, o nunca, han de negarle toda esperanza al paciente. Puede resultar muy difícil encontrar el equilibrio entre el optimismo y el realismo.” (…) Además, la mayor parte de los pacientes y sus familias buscarán información sobre sus enfermedades en internet, de modo que las mentiras piadosas del pasado hoy ya no se las cree nadie.”

“La vida sin esperanza es tremendamente difícil, pero con cuánta facilidad consigue la esperanza, en definitiva, volvernos necios a todos.”

“He pasado mucho tiempo hablando con gente cuya vida llegaba a su fin, y he concluido que las personas sanas –entre las que me incluyo yo mismo- no comprenden hasta qué punto cambia todo una vez que te han diagnosticado una enfermedad mortal. Cómo se aferra uno a la esperanza, por vana y pequeña que sea, y cuan reacios se muestran casi todos los médicos a privar a los pacientes de ese frágil rayo de luz en medio de tanta oscuridad.”

Sobre las enseñanzas de convertirse en paciente…

“Cuando los propios médicos caen enfermos (…) les cuesta lo suyo salir de la relación médico-paciente para convertirse ellos mismos en lo segundo.”

“…la pérdida de privacidad y dignidad a la que se ven sometidos casi todos los pacientes del sistema sanitario público. (…) [Lo cierto es que] esas cosas tampoco preocupan mucho a la mayoría de los médicos, hasta que se convierten en pacientes y comprenden que, en los hospitales públicos, rara vez reina la paz y el silencio, y que difícilmente se consigue descansar o dormir bien.”

“Media hora más tarde, ataviado con una de esas batas absurdas –que por alguna extraña razón se abrochan por detrás en lugar de por delante y suelen dejar las nalgas expuestas-, y con unas bragas de papel, unas medias tromboembólicas blancas y unas zapatillas muy gastadas, fui escoltado hasta el quirófano por una enfermera.”

“Llevaba puesta una de esas batas de hospital tan poco dignas que apenas cubren las nalgas…”

“Una ventaja fundamental de ser médico es que puedes obtener ayuda sanitaria inmediata de tus amigos, ahorrándote el suplicio por el que pasan nuestros pacientes: hacer cola en un departamento de Urgencias, en el consultorio del médico de cabecera o, peor incluso, tratar de dar caza a un médico de familia fuera de sus horas de sus horas de consulta.”

“Los médicos se tratan unos a otros con una compasión un tanto adusta. Porque las normas generales de distanciamiento profesional y superioridad se ven transgredidas, y la dolorosa verdad no puede disimularse.”

“Cuando los médicos se convierten en pacientes saben que los colegas que los tratan no son infalibles, y si la enfermedad es mortal no pueden hacerse ilusiones sobre lo que les espera. Son perfectamente conscientes de que las cosas malas suceden, y de que los milagros nunca se producen.”
(Continuará…)

2 comentarios:

  1. No he leido el libro pero estoy muy de acuerdo con las frases. De todas formas pienso que la realidad-real que describe puede cambiarse. En las facultades enseñamos la tecnica cuando debiamos empezar por el sentido de la practica. El desarrollo tecnologico ha envuelto en neblina la compasion, el respeto. Ya es hora de cambiar.Cuando se habla asi te toman por un viejo blandito. Hay que buscar nuevos modelos para enseñar y practicar medicina.Y nuevos pacientes
    Lorenzo Alonso.Foro Osler.

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    1. Es cierto. Hay que recuperar el sentido de la práctica clínico-asistencial. Compasión, respeto, amabilidad, parece de sentido común, pero hay que insistir en ello... y no hay que buscar 'nuevos' pacientes, los que sean vendrán de suyo.
      Gracias por tu amable comentario Lorenzo.

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