viernes, 15 de marzo de 2013

Sobre “empowerment” en salud ¿Dónde estamos ahora? (I) #carnavalsalud


“…doctors should get down from their pedestals, but patients must get up from their knees.”
“…empowerment is not about trying to wrest power from the doctors, it is essentially helping people lead more proactive and fulfilling lives.”
Robert Johnstone
(International Alliance of Patients’ Organization – IAPO)


El término empowerment (‘empoderamiento’, capacitación…) aparece en muchos contextos diferentes. Incorporado a partir de diferentes campos y disciplinas desde los años 60 del pasado siglo, (religión, psicología, sociología, educación, trabajo social o gestión), el significado del concepto empowerment ha ido cambiando y modificándose a lo largo de este período de tiempo. Inicialmente el constructo se centraba principalmente en la idea de compartir el poder real. En años sucesivos, a medida que el empowerment se introdujo en la educación, en la psicología y en el trabajo social, se le añadió un enfoque sobre la promoción del bienestar humano. Su aplicación posterior al campo de la gestión puso el énfasis en fomentar la productividad, algo muy diferente del uso original del término.

Pero aunque pueda variar, y sin entrar en otro tipo de consideraciones semánticas, su significado tiene generalmente dos aspectos:

1.      Tener y compartir el poder
2.      Las fuentes y la forma de aumentar el poder

El empowerment puede servir para los fines y objetivos de quienes son objeto del mismo, (por ejemplo, mayor orgullo y autoestima), y también de los agentes que llevan a cabo este empowerment (por ejemplo, capacitar a empleados como una forma de fomentar la productividad).

Estos mismos significados y objetivos se encuentran en los debates sobre el empowerment del paciente en el contexto de la atención sanitaria y de la salud. En el primer aspecto de tener y compartir el poder, se refiere a la capacidad de los pacientes para adoptar una serie de decisiones, como la elección de proveedor y tratamiento. En el segundo sentido, sobre las fuentes y forma de aumentar el poder de los pacientes, se refiere a la educación del paciente, a sus derechos legales y otros.

Existe también un fuerte vínculo entre los conceptos de empowerment y de desarrollo de la comunidad. El Glosario de Promoción de la Salud (1998) de la OMS distingue entre el empowerment individual y comunitario. El empowerment individual se refiere principalmente a la capacidad del individuo para tomar decisiones y tener control sobre su vida personal; el empowerment de la Comunidad implica a individuos actuando colectivamente para ganar una mayor influencia y control sobre su entorno, es decir, sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad.

Por tanto, el empowerment del paciente significa promover la regulación autónoma para que se maximice el potencial del individuo para la salud y el bienestar. Comienza con la información y educación e incluye la búsqueda activa de información acerca de la propia enfermedad o problema de salud y participar activamente en las decisiones sobre el (su) tratamiento. El empowerment requiere de una persona cuidar de sí misma y tomar decisiones sobre la atención entre las diferentes opciones identificadas por los profesionales sanitarios, participando en la toma de decisiones de acuerdo con el principio ético de la autonomía moral. Hemos hablado ya de ello en alguna otra entrada del blog.

El empowerment de los pacientes en la Unión Europea: The Cox Report

En febrero de 2007, cuando apenas si entreveíamos la profunda crisis económica que se avecinaba, Pat Cox, ex Presidente del Parlamento Europeo, presentó a la Comisión Europea un importante estudio internacional realizado a lo largo de un año de trabajo por un grupo de expertos en política de salud y financiación de servicios sanitarios del Banco Mundial, Banco Europeo de inversiones, INSEAD y la London School of Economics, entre otros, en colaboración con el Ministerio de Salud de Luxemburgo, el Finnish Innovation Fund, Sitra y el patrocinio de Pfizer: Financing Sustainable Healthcare in Europe: New Approaches for New Outcomes.

En línea con los debates iniciados en Europa sobre la movilidad de los pacientes y el futuro de los servicios de salud, el "Cox Report” intentaba orientar a los gobiernos europeos sobre cómo invertir los recursos para proporcionar la mejor atención médica de calidad para los pacientes y los ciudadanos.

El estudio se centraba en cuatro aspectos clave que consideraba críticos en la financiación de la atención sanitaria y en la sostenibilidad de los sistemas sanitarios:

-         Equidad y eficiencia
-         Valor por dinero (Value for money)  en la atención sanitaria
-         El empowerment de los pacientes y resultados de salud eficaces
-         La sostenibilidad de la financiación sanitaria en los países del sureste de Europa

El documento utiliza el término 'poder' para referirse al ejercicio efectivo por los pacientes del control en el sistema de salud y 'empowerment' para referirse a las fuentes de poder del paciente y a las formas de aumentarlo. El  empowerment del paciente proporciona a los pacientes la capacidad de ejercer el poder. A su vez, el ejercicio del poder por el paciente podría mejorar y conseguir unos resultados de salud más eficaces.

Las principales recomendaciones del capítulo Patient empowerment and efficient health outcomes dedicado al empowerment del paciente, que siguen siendo válidas, son las siguientes:

1. Señalar los problemas de salud y enfermedades para el empowerment de los pacientes

Los esfuerzos de empowerment de los pacientes deben orientarse hacia donde exista un potencial significativo de mejora de los resultados en salud mediante una mayor participación e implicación del paciente. No todas las condiciones y problemas son igualmente susceptibles de mejora a través del empowerment de los pacientes. (Por ejemplo, quienes padecen problemas de salud agudos o urgentes son menos capaces de obtener información y deliberar que los que presentan enfermedades crónicas).

2. Analizar el proceso de tratamiento
Es necesario analizar las distintas enfermedades para identificar los pasos en el proceso de tratamiento donde una mayor capacidad de decisión del paciente tendría el mayor impacto en la mejora de sus resultados de salud.

3. Eliminar las barreras al empowerment

Hay que identificar las barreras principales para un mayor empowerment de los pacientes con un problema de salud específico y los pasos del proceso de tratamiento, diseñando programas para reducirlas. Esto puede implicar:
• redefinir y comunicar el papel de los pacientes
• mejorar el conocimiento de los pacientes sobre sus opciones y posibilidades, sobre su enfermedad, su estado de salud personal (por ejemplo, a través de la historia clínica electrónica) y sus propios valores y preferencias
• mejorar las habilidades del paciente para llevar a cabo de manera competente las actividades sanitarias que requieran incrementar su alfabetización sanitaria (health literacy) y autoeficacia.

4. Crear un entorno facilitador para el empowerment de los pacientes

Aumentar el empowerment del paciente requiere también políticas que fomenten el poder del paciente. Estas incluyen:
·         la promulgación de cartas de derechos de los pacientes;
·         una lista de opciones consistente y acorde con las necesidades de los pacientes;
·         acceso fácil a información válida sobre las opciones disponibles;
·         ayudas para el procesamiento de la información y la toma de decisiones por los pacientes
·         médicos y profesionales sanitarios formados para realizar diferentes funciones, que pueden desempeñar el papel que complemente al tipo de papel de paciente preferido en cada caso. Además de su (clásico o tradicional) papel como 'Dios' y 'autoridad', tendrán que aprender a realizar las funciones de socios y consejeros o asesores, situando al paciente en el centro del proceso del cuidado en lugar de la enfermedad. Esto requerirá cambios importantes en la educación y formación médica.

5. Asegurar la equidad

Dado que todos los pacientes son distintos, los esfuerzos en el empowerment deben adaptarse y personalizarse para diferentes grupos de pacientes. En algunas circunstancias, el empowerment puede proporcionar un mayor beneficio a aquellos que tienen un mayor nivel educativo o una mejor formación. Los gobiernos y legisladores deben asegurarse de que el empowerment de los pacientes promueve la equidad en salud. La necesidad de orientar los esfuerzos se aplica particularmente a la alfabetización sanitaria. Las personas con mejor educación, mejor aseguramiento sanitario y mayores ingresos están en una mejor posición para tomar decisiones que aquellas que carecen de estos beneficios. La alfabetización sanitaria debe orientarse a los grupos con nivel socioeconómico más bajo, o a las minorías étnicas.

6. Motivar al paciente “competente” (‘empoderado’) para lograr resultados de salud más eficaces

Capacitar a los pacientes puede conseguir o no una mejora de los resultados en salud debido a la falta de motivación del paciente. Pueden establecerse incentivos que promuevan comportamientos saludables o cambios deseados, pero también pueden tener efectos indeseables para algunos grupos de pacientes, por lo que deben ser cuidadosamente diseñados y probados.
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En todo caso, las cuestiones principales serán:

• ¿Cuáles son los diferentes roles para pacientes y profesionales en el proceso de tratamiento?
• ¿Una mayor participación de los pacientes en su tratamiento conduce necesariamente a resultados de salud más eficaces?
• ¿Qué se necesita para que los pacientes asuman más responsabilidad en su propio tratamiento?
• ¿Cómo se puede motivar al paciente para lograr resultados de salud más eficaces?

(Continuará…)

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