miércoles, 20 de marzo de 2013

La transparencia importa

Foto: Phil Jern via Flickr


Hablaba @manyez en un post de hace unos días, a propósito del empowerment de los pacientes, sobre la asimetría de la información y la relación de agencia que se establece en un mercado imperfecto como el sanitario en el que, al menos de partida, existe una gran diferencia entre las posiciones de pacientes y de profesionales.

En unos momentos en los que parecen soplar vientos (demasiado) favorables a la liberalización y mercantilización de la asistencia sanitaria, (véase si no, esta noticia: HM Hospitales y El Corte Inglés se unen para dar servicios médicos y quirúrgicos), es bueno estar atentos a algunas señales sobre lo que ocurre fuera.

Llama mi atención una reseña de Fiercehealthcare que explica que casi dos tercios de los Estados norteamericanos (29 de los 50), obtuvieron una mala calificación (F) en relación con sus leyes sobre transparencia de precios en la atención sanitaria, según Catalyst for Payment Reform (CPR)una organización independiente, sin fines de lucro, que trabaja en nombre de grandes empresarios y otros compradores de salud para impulsar mejoras en la forma de pago de los servicios sanitarios y promover una atención de mayor valor en los Estados Unidos.

Según refleja un reciente informe elaborado por un consorcio que incluye también al Health Care Incentives Improvement Institute y otros financiadores de asistencia sanitaria, otros siete Estados obtuvieron un nivel D (en una escala que va de A - F, de mayor a menor nivel de transparencia según el porcentaje de cumplimiento de una serie de criterios).


Sólo dos Estados -Massachusetts y New Hampshire- consiguieron una A en cuanto a su legislación sobre transparencia de precios. Colorado, Maine, Minnesota, Virginia y Wisconsin fueron calificados con una B, mientras que Illinois, Iowa, Kentucky, Nevada, Utah, Dakota del sur y Vermont obtuvieron una C.


El prólogo del informe señala que cada vez más se pide a los consumidores y usuarios que asuman una mayor proporción de los gastos derivados de su atención sanitaria. Sin embargo, dado que algunos estudios muestran que el precio de mercado para un procedimiento idéntico puede variar hasta siete veces, sin que exista una diferencia demostrable en la calidad, la transparencia de los precios es hoy más importante que nunca.

Por ello, los Estados pueden ayudar a los consumidores a obtener un mejor acceso a la información sobre la calidad y el precio de la atención sanitaria, mediante leyes y políticas de promoción de la transparencia, aunque muy pocos Estados lo están haciendo. 

Sobre la transparencia (y la rendición de cuentas), características básicas del tan traído y llevado ‘buen gobierno’ de las organizaciones sanitarias, el Health Care Incentives Improvement Institute afirma lo siguiente: 

Los mercados no pueden funcionar sin transparencia. Si un comprador no puede distinguir las diferencias en precio y calidad entre proveedores, no puede haber un mercado eficiente. Las asimetrías entre el comprador y el vendedor son tan importantes que solamente el vendedor/proveedor conoce el valor de los servicios prestados. La industria de la asistencia sanitaria de Estados Unidos es muy grande y es completamente opaca. El número de personas con elevados y costosos planes de seguro médico de cobertura variable continúa creciendo, por lo que la opacidad del mercado impide a los pacientes y consumidores la posibilidad de hacer comparaciones. Y dado que el miedo a la pérdida de cuota de mercado es una preocupación importante para muchos proveedores, ha habido una tendencia a bloquear los intentos de una mayor transparencia. 

(…) muchos proveedores (o financiadores) han incluido "cláusulas mordaza" en sus contratos, prohibiendo a un plan de salud o al médico divulgar los verdaderos costes de los servicios prestados durante el proceso de atención a un paciente. Además, mientras que cada vez están disponibles más fácilmente datos de calidad gracias a los esfuerzos del sector público, la disponibilidad para entender fácilmente las calificaciones y rankings sobre la calidad de los hospitales y de los médicos ha sido bastante irregular, con alguna notable excepción.

(…) el alcance y la profundidad de la normativa sobre transparencia varían significativamente según cada Estado. Algunos exigen que los precios estén publicados en una página oficial en Internet o que se publique un informe anual; otros, exigen la participación en una base de datos de reclamaciones a los financiadores, con la publicación de informes detallados de la calidad y costes de cada proveedor.

(…) En tanto todos los Estados no tengan una normativa robusta e integral que proporcione a cada consumidor-paciente el derecho a entender plenamente el precio y la calidad de los servicios para cualquier proceso médico específico, no podemos esperar que se desarrolle un mercado funcional para los servicios de salud.

Sobre este mismo tema, el blog Capsules del Kaiser Health News, señala que los Estados que han obtenido la peor calificación en este estudio no tienen "prácticamente ningún requisito de transparencia". Eso deja a los consumidores poco margen para conocer, por ejemplo, que los precios para la cirugía de artroplastia de rodilla pueden variar desde 15.000 $ hasta 100.000 $ en diferentes hospitales dentro del mismo estado de California. 

Los grados o niveles del informe incluyen una evaluación acerca de si los Estados requieren o no a los hospitales que divulguen la diferencia entre la factura del hospital por el servicio y lo que los consumidores realmente pagan a través de sus compañías aseguradoras. 

Un reciente trabajo publicado en PLoS ONE (“How Much Will I Get Charged for This?” Patient Charges for Top Ten Diagnoses in the Emergency Department) encontró grandes diferencias en la facturación de los servicios de urgencia hospitalarios para una serie de procedimientos comunes, lo que sugiere que los pacientes podrían disminuir el uso de las urgencias si supieran por adelantado el coste de dichos procedimientos. 

Otro estudio aparecido en JAMA (Study Finds Difficulty Obtaining Pricing, Varying Costs for Total Hip Replacement) encontró que sólo la mitad de 100 hospitales con los que se pusieron en contacto a nivel nacional podía facilitar el precio para una artroplastia de cadera, y los precios oscilaron entre 11.100 $ y 125.798 $. Los autores del estudio atribuyeron las enormes variaciones en el precio a las diferentes tarifas de pago acordadas con Medicare y Medicaid por los hospitales y las aseguradoras privadas. 

En cualquier mercado, la libertad, la capacidad de elección y la toma de decisiones exigen y demandan la mayor transparencia e información posibles, necesarias para que el poder (la soberanía) cambie desde el proveedor de un producto o servicio al comprador/consumidor. Una perspectiva optimista revelaría que este cambio de poder ya está sucediendo en el ámbito sanitario: las redes sociales están alimentando y difundiendo este mensaje y la tecnología está haciendo que esto ocurra. 

En teoría, lo primero que centrará la atención de los proveedores sanitarios en Estados Unidos, para poder mantener sus beneficios, serán las ineficiencias del sistema. Después, una mayor transparencia seguirá impulsando los precios a la baja. En un momento determinado, los precios alcanzarán el ‘suelo’ y el foco se desplazará a competir en la calidad de la atención, medida por estadísticas con resultados y datos homogéneos y comparables. Este proceso estará lleno de baches y llevará algunos años... pero la competencia del mercado, si se permite que ocurra, dará como resultado unos menores costes relativos en la asistencia sanitaria, una mejora de la calidad, de la innovación y una mejor atención para todos.

Sobre el papel todo parece muy bonito, pero no olvidemos que de buenas intenciones está empedrado el camino del infierno…
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9 comentarios:

  1. Hace unos días estuve leyendo el artículo de Jama de los precios y me llamó mucho la atención. Ya tengo tu post subrayado, que algunas cosillas me han gustado mucho.

    Por cierto, respecto al tema de transparencia e información: si el paciente dispusiera de todos los datos y de toda la información, ¿elegiría la mejor opción? ¿o se equivocaría ya que sigue sin estar formado para tomar decisiones complejas? Hay muchos artículos sobre ese tema y creo que es una cuestión pendiente: transparencia, ¿y después?

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    1. Bueno, creo que la transparencia es imprescindible, una "conditio sine qua non", necesaria, aunque no suficiente. Hay algún estudio por ejemplo en el que los pacientes eligen las opciones más costosas, que no siempre son las mejores, en contra de la opinión de los profesionales: http://content.healthaffairs.org/content/32/2/338.abstract
      No siempre nos movemos por la razón, sino por la pasión, como ya adelantara David Hume...
      Pero en cualquier caso la transparencia es innegociable: se trata de una cuestión de carácter moral.
      Gracias por tus comentarios, Miguel.

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  2. Supongamos que todo es "transparente", pero como bien dice Miguel, ¿después? ... lo que pienso del después no voy a ponerlo por escrito que lo mismo me queman en la hoguera XD

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    1. Pues eso, Juana, que en determinados ámbitos siempre existirá cierto grado de asimetría, por más información y "empowerment" que incorporemos en las relaciones sanitarias y en nuestra práctica diaria... Me temo que el conocimiento especializado nunca será completamente democrático, aunque ello no debe ser un freno para dejarlo solo en manos de los 'expertos', (pues no es de su exclusivo patrimonio). Vale.

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  3. Gran entrada Rodrigo, yo creo que el problema es que estamos mirando un modelo diferente al nuestro donde el precio es un factor de competencia y los "resultados" para el usuario tienen componentes clínicos y no clínicos Tened en cuenta que a esos precios el ciudadano ha de añadir el de su cobertura aseguradora o que, muchas veces, ese precio depende de la cobertura del usuario...
    Como bien sabéis aún en un sistema como el nuestro muchos usuarios siguen eligiendo cobertura sanitaria privada no en virtud de los resultados clínicos o de las carteras de servicios en su zona sino por factores de "calidad percibida" y "atención sin esperas"... para que quede claro; los compañeros funcionarios que pueden elegir entre SNS y Mutuas...

    Otra cosa que me sigue llamando la atención es la dificultad en el cálculo de costes de un servicio o prestación concreto, de un proceso... siempre se acaba 'tirando' de datos indirectos. En el congreso de obesidad hubo una comunicación comparando costes de cirugía con material inventariable y desechable; cuando pregunté por la fuente de los datos de precios mi pasmo fue que hubieron de conseguirlo de los catálogos de las casas comerciales¡¡¡ ¿cómo vamos a mejorar le eficiencia de nuestra práctica si no tenemos acceso a los precios del material?... en fin, gracias

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  4. Sobre el tema del desconocimiento del coste esta semana ha salido en KevinMD esta interesante entrada http://feedly.com/k/10yoDEA en la que queda claro que aún en un sistema tan dependiente de los precios estos son muy variables como para tener una metodología sólida
    También la entrada de @manyez sobre el informe de TIME lo glosa y pone en evidencia.

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    1. Gracias, Xose Manuel. Ya había visto la entrada de KevinMD y leído el post de @manyez. Todo apunta a lo mismo: la falta de transparencia, la dificultad para acceder a los datos (el ejemplo de los catálogos comerciales es tremendo) y la asimetría de la información. En muchas ocasiones los propios profesionales ignoran o desconocen el coste real de los procedimientos y de la asistencia que ellos mismos prestan.
      Mientras tanto, seguimos predicando sobre la capacidad de elección, la toma de decisiones compartida y otros discursos que al final son mera retórica hueca.
      No te quepa duda de que seguiremos hablando de ello durante mucho tiempo y, como dice también @manyez otra cosa son los comportamientos y la racionalidad o no de las decisiones y los cursos de acción que se siguen...

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  5. Hola buenas tardes sobre la transparencia, bien puedo hablar, yo tengo en la actualidad una consulta de podología, cuando abrí la misma fijé unos precios que no eran a mi parecer ni muy caros ni muy baratos y luego con el tiempo me di cuenta de que o cobraba algo más o me vería abocado al fracaso , sobre todo económico, porque claro hay que pagar a tantos Seguridad Social, un autónomo en este país paga minimamente 285.46 euros mensuales en este año en mi gremio, luego paga impuestos , alquileres de local, créditos para poder montar tu negocio donde se incluyen inventarios , muebles , útiles propios de la profesión y distribuidores o sea laboratorios que no se casan con nadie. Al principio tenía un listado de precios en la sala de espera y dentro de la consulta pero luego de un tiempo y de que gente que venía miraba y se iba decidí retirarlos, cuando vas a un taller mecánico nadie tiene unos precios abiertos en la puerta, bueno sí tiene unos precios de la hora del mecánico, o del chapista ( que por cierto cobran más que yo), pero nadie te dice de antemano lo que te van a costar los repuestos que siempre no se como se las apañan te ponen algo, claro para incrementar tu factura, hace poco me pasó que fui a cambiar el aceite y los filtros del aceite y del aire y me clavaron 215.43 euros en un momentito, luego cuando yo le digo a un paciente que le cobro 150 euros por unas plantillas que a bien modifican una biomecánica errónea que en la mayoría de los casos producen una algia (99.9% de los casos) todabía hay quien osa a decirte que qué caro , entonces me armo de paciencia y les explico todo lo que tenemos que pagar como autónomos en este país luego después de eso lo entienden pero igual que el mecánico te pone lo que cree necesario para que tu coche funcione bien sin antes explicártelo porque en las profesiones sanitarias hay que explicar al dedillo todo , yo en mi praxis planteo unas opciones y unos precios y luego que la gente elija, no siempre lo más caro es lo más bueno pero algunas veces esta la percepción de si es más caro es mejor no siempre es así pero esto es un negocio y ahí choca de frente la dicotomía ética y económica.

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  6. Creo que el comportamiento de los pacientes cuando actúan como "clientes" en el ámbito privado en nuestro país, sobre todo a la hora de solicitar atención por dolencias menos graves, sigue siendo bastante errático y poco racional. No se valora adecuadamente el trabajo de los profesionales porque existen pocos criterios o estándares para la comparación, y no hay referencias válidas para poder tomar decisiones. El (hasta hace poco tiempo)acceso universal y gratuito al sistema sanitario público no ha ayudado tampoco a generar la conciencia de costes en los ciudadanos. Un problema de todos, desde luego.
    Ya ves: tenemos que recurrir a ejemplos de la industria de reparación y mantenimiento de automóviles.
    Muchas gracias por comentar tu experiencia, Mario.

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