miércoles, 1 de abril de 2015

Lógicas (en) del sistema sanitario

 Foto: Triboro. Hospital for tuberculosis (1940). Via SHORPY

“A pesar de los avances científicos del último siglo, ni el papel del la profesión médica en las sociedades humanas ni la relación médico-paciente han cambiado sustancialmente. Desde los tiempos antiguos, el encuentro entre el curador y el paciente ha constituido el principal medio por el que la medicina logra sus objetivos. Esta continuidad extraordinaria tiene su raigambre en el hecho de que la medicina responde a una necesidad humana universal e invariable: ayudar a los pacientes. Es más, la mayor parte de la ayuda médica se proporciona en el encuentro directo entre paciente y médico esto es, en la relación médico-paciente”.
The Hastings Center Report; Jul/Aug 2000; 30, 4; Health Module pg S19-S22

Hace unos días, preparando una intervención para un seminario presencial en la Escuela Nacional de Sanidad, (El (complejo) papel de los pacientes y de sus asociaciones en la sostenibilidad del sistema sanitario), releía un artículo del profesor Enrique Baca publicado hace unos años: Las cuatro lógicas del Sistema Sanitario (Claves de Razón Práctica, nº 165, sept. 2006). El autor proponía en aquel trabajo un sencillo esquema explicativo sobre el sistema sanitario, al que caracterizaba por la presencia de cuatro agentes protagonistas: a los tradicionalmente conocidos médico y paciente habría que añadirles, al menos en las sociedades occidentales, las figuras del tercer pagador, (ya sea el propio Estado o una aseguradora privada), y de la industria. En el desempeño de su papel estos agentes asumirían diferentes valores como guía de actuación, que fácilmente pueden colisionar y entrar en conflicto.

Si bien es cierto que la mayoría de los fenómenos sociales no pueden esquematizarse ni simplificarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor, este tipo de perspectivas o enfoques ayudan a entender mejor los mecanismos que permiten el funcionamiento real de organizaciones y sistemas sociales complejos. (Ya abordamos este tema en una entrada anterior: Gestión sanitaria pública: confluencia y conflicto de intereses).

Como es sabido, la práctica tradicional de la medicina en el mundo occidental ha venido marcada por la relación clínica establecida a través de la relación médico-paciente. Esta especial relación de ayuda se fue haciendo cada vez más amplia y compleja, a medida que se fueron incorporando a la misma otros actores, que han convertido la asistencia sanitaria en un entramado de relaciones con (entre) nuevos interlocutores cuyos intereses no siempre son coincidentes entre sí.

Con la aparición de los sistemas de aseguramiento aparece el tercer pagador, lo que supone la posibilidad de que el enfermo no busque ya al médico para recibir ayuda, sino a la institución que emplea a los médicos. De igual forma, ya no es solo el médico el que decide prestar ayuda al paciente, sino que es la institución pagadora quien toma esta decisión. En última instancia la aparición del tercer pagador es el origen de los modernos sistemas sanitarios, en contraposición con la práctica de la medicina como profesión liberal.

Por otro lado, el potente desarrollo de la industria farmacéutica y de la tecnología sanitaria para diagnóstico y tratamiento ha hecho que se incorporen también como un nuevo agente con enorme capacidad de interlocución e influencia.

Estos cuatro protagonistas (médico, enfermo, tercero pagador e industria) presentan cuatro lógicas de funcionamiento diferentes, todas ellas necesarias y potencialmente conflictivas en su interrelación:

La lógica del médico

En líneas generales, el médico se rige por la lógica del cuidado y su compromiso es la preservación y mejora de la salud del enfermo. Esta lógica se corresponde con el valor de la acción benefactora y la evitación de la maleficencia. En este marco hay que contemplar también la confidencialidad, como una consecuencia de la propia acción benefactora, y la autonomía del paciente, como un mecanismo corrector del exceso de beneficencia manifestado en un despótico paternalismo médico que impide incluso la corresponsabilización del enfermo en el proceso de sus cuidados.

La lógica del enfermo

La lógica del enfermo es la lógica de la necesidad, a la que corresponden los valores de la inmediatez o accesibilidad y de la calidad de los cuidados. Esta calidad debe entenderse sobre todo como satisfacción de la necesidad subjetiva percibida. Tiene que ver con la forma y el proceso de prestación y no es necesariamente coincidente con la calidad técnica de los cuidados (que el paciente suele dar por sentada) o con la efectividad objetiva de los mismos.

La lógica del tercer pagador

Para poder dar cobertura y respuesta suficiente y adecuada a las demandas de la población a su cargo (sea  el colectivo de asegurados de una compañía, o la población general cubierta por el sistema público de salud), el tercer pagador gobierna su actuación mediante la lógica del rendimiento. Ésta se basa en dos valores fundamentales, la eficiencia y la viabilidad/sostenibilidad. La eficiencia se ha convertido en un valor “fetiche”, siendo continuamente invocada y permanentemente esgrimida para justificar cualquier medida que pudiera interpretarse como una actuación dirigida a recortar recursos. La eficiencia puede ser así pervertida al convertirse en un concepto meramente economicista mediante la pura y dura contención del gasto. A la eficiencia se suma la necesidad de preservar y mantener el sistema, es decir la sostenibilidad/viabilidad del mismo. Si el sistema no es viable, cualquier otra consideración parece superflua. Para ello, las recetas propuestas pueden sintetizarse en dos grandes grupos: aumentar los recursos del sistema o reducir el gasto.

En este contexto, el tercer pagador aparece siempre como alguien permanentemente preocupado  por la contención del gasto pero también por la aportación de recursos y por un uso eficiente de los mismos. En el caso de los terceros pagadores privados hay que añadir a la lógica del rendimiento la lógica de la rentabilidad.


La lógica de la industria sanitaria

Como era de esperar dentro del mercado, la industria sanitaria sigue la lógica de la rentabilidad y del beneficio. Tiene inversores y pretende ganar dinero, cuanto más mejor. Cabe distinguir aquí la industria farmacéutica y la industria de la tecnología diagnóstica y terapéutica, (analítica, electromedicina, implantes, prótesis, etc.). Los valores que subyacen en su actuación son los de la efectividad y la ganancia.

En otro orden de cosas, la industria sanitaria presenta, además, aspectos vinculados a la lógica de la innovación y la investigación, a través de procesos de I+D que son consustanciales a su propia existencia y desarrollo.

Hay que señalar también, como elemento diferencial, que los “clientes” de la industria sanitaria no son los enfermos, ni siquiera los terceros pagadores (que son clientes solo en la medida en que pagan las facturas, pero intervienen poco en la generación del gasto). En realidad los clientes de la industria sanitaria son los médicos.

La lógica del sistema como una lógica compleja

De la confluencia “imposible” de cuatro lógicas distintas, apoyadas en los valores potencialmente conflictivos señalados, resulta un sistema sanitario complejo, que debe integrar y armonizar la heterogeneidad y conflictividad de tales lógicas y valores. Junto a lo anterior, o quizá como resultado de ello, cabe añadir un cambio aún más influyente y decisivo, apreciable desde las perspectivas médica, ética y jurídica: la transformación en nuestra época del significado de la salud como fin o bien propio de la medicina y de las profesiones asistenciales, así como de la misma relación clínica.

Como bien señala el Dr. Enrique Baca, no hay posibilidad de un abordaje mínimamente comprensivo de la realidad sanitaria si previamente no se ponen sobre la mesa la realidad de estas cuatro “lógicas” y se analizan críticamente intentando aproximar las posturas existentes entre ellas y revisando cualquier pretensión de hegemonía en las posiciones respectivas. Ello, -concluye- «supone la confrontación de los puntos de fricción entre las posiciones de los cuatro actores y exige un tratamiento absolutamente desprovisto de tendenciosidad. Esta advertencia parecería innecesaria e incluso injusta, pero a nadie se le escapa que, si hay distorsión de los argumentos, falacias pseudocientíficas, expectativas desmesuradas, luchas de poder y sesgos ideológico-irracionales en alguna parte de la actividad humana ésa es precisamente la que hace referencia a los temas de la salud y la enfermedad. Hay que decir que este análisis supone enfrentarse a una dura realidad en la cual los médicos no son necesariamente sabios, los enfermos no necesariamente buscan su salud, los terceros pagadores no desean necesariamente y sobre todas las cosas el mejor cuidado para sus usuarios y la industria sanitaria no es necesariamente arcangélica en sus prácticas.»

Conviene tenerlo en cuenta…

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