martes, 28 de enero de 2014

El Alcalde salubrista

Portada de la revista New Yorker de 18 nov 2013 despidiendo al Alcalde Michael Bloomberg

“[Salubristas] Los que emprenden grandes obras de actividad pública, los que tienen que estar a prueba de las dilaciones más fatigosas, las desilusiones más penosas, los insultos más ofensivos, y lo que es peor aún, los juicios presuntuosos de los ignorantes.”         

Una entrada de Miguel Ángel Mañez [@manyez] en su blog Salud con cosas sobre el papel de los impuestos en la lucha contra la obesidad, me recordó la figura del ex-alcalde de Nueva York Michael Bloomberg y el papel de celoso guardián de la salud pública que ejerció a lo largo de sus tres mandatos (entre 2002 y 2013). Una figura pintoresca, políticamente controvertida e independiente, que mantuvo la firmeza de sus convicciones y alguno de sus polémicos proyectos contra viento y marea.

La última de sus batallas en su lucha contra la obesidad fue el intento (fracasado) de prohibir la venta de los desmesurados envases de refrescos y bebidas azucaradas:



Un artículo publicado hace unos meses en el JAMA (Dave A. Chokshi, Nicholas W. Stine, Reconsidering the Politics of Public Health. September 11, 2013, Vol 310, Nº 10) se refería precisamente al papel de la Administración y del Estado en la Salud Pública. Una vez más la reedición del clásico y viejo debate entre el intervencionismo y el liberalismo (o, como hubiera dicho el propio Stuart Mill, el enfrentamiento entre libertad social y autonomía del individuo contra la tiranía de la mayoría).

Los autores sostienen que uno de los dilemas centrales en salud pública es precisamente (intentar) reconciliar el papel del individuo con el papel del gobierno en la promoción de la salud. Por un lado, el enfoque de las políticas gubernamentales —mediante tasas, impuestos, prohibiciones y otros reglamentos— puede verse como un ejemplo emblemático de la injerencia de un "Estado niñera" (nanny state). Desde este punto de vista, las regulaciones de la salud pública son parte de una ‘pendiente resbaladiza’ hacia la creciente intromisión del gobierno en la libertad individual. Desde otro punto de vista, las políticas reguladoras o intervencionistas pueden considerarse como un instrumento fundamental de un “Estado inteligente” (savvy state) para combatir las condiciones que subyacen a la (casi) ‘inexorable’ epidemia de enfermedades crónicas. Los defensores de las regulaciones en salud pública citan la asociación entre un agresivo control del tabaco, la actividad física y las intervenciones sobre la nutrición, que han producido aumentos demostrables en la esperanza de vida.

Bajo el mandato del alcalde Michael Bloomberg, la ciudad de Nueva York ha servido como laboratorio para desarrollar una agresiva política de salud pública. El ejemplo más reciente de la administración Bloomberg fue la tormenta desatada con la controvertida norma que limitaba el tamaño de los envases de bebidas azucaradas para intentar luchar contra la obesidad. Sus detractores, como el denominado Center for Consumer Freedom (Centro para la Libertad del Consumidor) se oponían a dicha limitación con el lema: "los neoyorquinos necesitan a un alcalde, no una niñera". La amenaza de que los municipios adoptaran medidas similares a las de Nueva York fue suficiente para que los legisladores de Mississippi aprobaran una ley, conocida como la "Ley anti-Bloomberg", que prohibía a las autoridades locales establecer regulaciones sobre alimentos y bebidas. Mientras tanto, los partidarios de las regulaciones del gobierno tienen que luchar porque la mayoría de la gente no percibe sus ventajas al no obtener un beneficio inmediato de muchas de las intervenciones en salud pública. Y además, con frecuencia existe un pequeño pero ruidoso grupo (a veces con poderosos intereses corporativos) que se opone vigorosamente a estas regulaciones. Otra consideración sobre los activistas es que a veces existen pocas pruebas de que una intervención específica de salud pública será efectiva. Ante estos importantes retos vale la pena preguntarse cuáles son las perspectivas que se plantean a los puntos de vista más intervencionistas o reguladores en la mejora la salud pública.
 El artículo explora cinco posibles vías para avanzar:

En primer lugar, la existencia de un esfuerzo concertado para cambiar los términos del debate en torno a las políticas reguladoras (según aparece en el cuadro anterior). Las normas y reglamentos sobre la salud pública aparecen a menudo falsamente descritos como un dilema entre la responsabilidad (de los individuos) frente a la restricción (de la libertad), y raramente se presentan como una opción reguladora de las consecuencias de la inacción sobre la salud pública. La actual “epidemia” de enfermedades crónicas ha emergido en un entorno en el cual la exposición a conductas poco saludables es a menudo lo más difundido y valorado. En la medida en que este ambiente está propiciado por las políticas existentes, debe haber una mayor transparencia sobre lo que supone la decisión de salud pública de no actuar. Por ejemplo, la inexistencia de una prohibición de fumar en el lugar de trabajo sería considerada una decisión política activa que provocaría una mayor exposición de los empleados a los agentes carcinógenos y un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio.

Además, para que los líderes de la salud pública promuevan y defiendan con mayor eficacia su discurso público, deben abordar y hacer frente en primer lugar a los argumentos sobre la (supuesta) "pendiente resbaladiza". El juez Milton Tingling, en el fallo de la Corte Suprema de Nueva York contra la limitación del tamaño de los envases de bebidas azucaradas en la ciudad de Nueva Yorkdeclaró: "aceptar la interpretación de los comparecientes sobre la autoridad otorgada a la Junta [de salud]... supone concederle autoridad para definir, crear, mandatar y obligar con la única limitación de su propia imaginación. Si se confirmara la norma que limita el tamaño de los envases de bebidas azucaradas, ello supondría crear un Leviatán administrativo". Para contrarrestar esos temores, los líderes de la salud pública podrían proponer unos principios para asegurar al público que la actuación reguladora es limitada, juiciosa, y más eficaz que otras alternativas razonables. Las alternativas que se consideraran y que tuvieran menos probabilidades de ser eficaces (por ejemplo, una campaña educativa sobre grandes refrescos) podrían describirse y enumerarse —con ejemplos específicos de las intervenciones que podrían ir "demasiado lejos" (como prohibir la venta de bebidas gaseosas grandes en supermercados). Delimitando las decisiones políticas de esta manera, el debate político puede centrarse en los desacuerdos legítimos sobre los costes y beneficios de una determinada actuación reguladora.

En segundo lugar, la salud pública -a menudo en el extremo del espectro político liberal- aboga por redescubrir el centro político y ganarse las recomendaciones de los moderados y conservadores. El exgobernador de Arkansas Mike Huckabee en su Vision for a Healthier America ("Visión para una América más saludable"), incluyó apoyar el consumo de alimentos saludables en las comunidades desfavorecidas; proporcionar incentivos para programas de bienestar patrocinados por los empresarios; y abordar la nutrición en las escuelas. Igualmente, el alcalde de Oklahoma, Mick Cornett, también republicano, diseñó una campaña sobre el lema This City Is Going on a Diet ("Esta ciudad está siguiendo una dieta"), y basó su apoyo público en inversión en infraestructura para nuevas áreas recreativas, para transporte público y ciclismo. Fuera de los Estados Unidos, países tradicionalmente más conservadores como Hungría y Rumania han experimentado con impuestos a los alimentos para promover hábitos alimenticios más saludables. Colectivamente, las intervenciones de salud pública apoyadas por los conservadores pueden representar un punto de partida de consenso para la acción política.

En tercer lugar, cabe destacar las consideraciones de rentabilidad como una forma de compromiso político, particularmente a nivel federal. Al igual que las condiciones de austeridad han cambiado los cálculos políticos sobre los impuestos a los alimentos en ciertas partes de Europa, ello podría aprovecharse en los Estados Unidos para avanzar en el debate sobre la salud pública. Las intervenciones reguladoras ofrecen una oportunidad poco frecuente de mejorar la salud a bajo coste — y a veces incluso generar retornos. Los opositores pueden, incluso razonablemente, desafiar la regulación por motivos políticos, pero las consecuencias en la salud y en los costes deberían ser sopesadas y valoradas frente a las consecuencias filosóficas, de manera transparente. Como en Europa, las políticas de reducción del déficit pueden dar lugar a coaliciones inesperadas —en particular teniendo en cuenta que los contribuyentes están pagando cada vez más por otras decisiones sobre salud a través de la ampliación de los programas de aseguramiento del gobierno.

En cuarto lugar, los financiadores privados, podrían invertir en campañas bien cuidadas para conseguir más defensores de la salud pública. Esté o no uno de acuerdo con este planteamiento, Bloomberg elevó la prioridad de la salud pública y revitalizó el discurso sobre cuál sería el papel apropiado del gobierno. Otros alcaldes y gobernadores podrían ser el foco de un deliberado y mayor esfuerzo para educar a los líderes sobre la prevención de enfermedades y la salud de la población. Las campañas deben tener en cuenta los datos de la opinión pública sobre las iniciativas de salud. Por ejemplo, un estudio demostró que la creencia en que "gente como yo" puede influir en los problemas de salud pública que el gobierno decide priorizar era un fuerte y consistente predictor de apoyo en la acción de gobierno. Por tanto, incluir el "cómo" movilizar a la opinión pública en el apoyo de las iniciativas de salud pública no es menos importante que el "qué".

En quinto lugar, los médicos pueden tener una especial responsabilidad en abordar el problema que los psicólogos y economistas llaman "descuento hiperbólico" —la tendencia humana a descontar el valor de las condiciones futuras por un factor que aumenta con la duración del retraso. Los médicos pueden dar fe de los remordimientos que ocurren en determinados momentos que resultan conmovedores, por las decisiones poco saludables adoptadas previamente —por ejemplo, el ex fumador con disnea tratando de poder jugar o seguir la corriente a los nietos— y trabajar para impedir que otros pacientes experimenten consecuencias evitables. Tal vez los médicos y otros profesionales de la salud tienen el deber especial de opinar sobre cómo la sociedad enfrenta las condiciones sociales y ambientales que conducen hacia opciones poco saludables.

El artículo concluye con algunas consideraciones sobre el liderazgo en Salud Pública, reconociendo que existe un importante y legítimo debate sobre el papel y el alcance que deben desempeñar los enfoques normativos para mejorar la salud pública, todo ello enmarcado en un debate más amplio acerca del papel del Estado y de la intervención de la Administración en la vida de los individuos. Sin embargo, llama la atención acerca de que este debate político puede derivar rápidamente hacia caricaturas y falsas disyuntivas. Los líderes que tienen como prioridad la salud pública son la excepción más que la norma, a menos que la población establezca un camino claro hacia un estado inteligente y políticamente acertado. Este camino debe responder directamente a las preocupaciones legítimas que subyacen en las críticas al “estado niñera” — al tiempo que guía y dirige el liderazgo político hacia planteamientos serios y creativos frente a la epidemia de enfermedades crónicas relacionadas con el moderno estilo de vida.

El caso del alcalde Bloomberg, como abanderado de la salud pública, es ciertamente singular ya que en este campo puso en marcha e hizo suyas otras notables iniciativas, como la lucha antitabaco y la promoción de la lactancia natural:




Sin duda una figura única cuyo particular carácter se reflejaba en sus hábitos: iba al trabajo en metro, cobraba un dólar al año y sin embargo, era poseedor de la séptima fortuna de EEUU, estimada en 27.000 millones de dólares…

Video  de la campaña contra los grandes envases de refrescos. Man Drinks Fat New York City Health Department Anti Soda NYC Health Eating sugar

2 comentarios:

  1. Un tema que me apasiona, y más con un post tan didáctico y completo como el tuyo. A ver si cuando mi blog se haga mayor, consigo que sea como Regimen Sanitatis :)

    Ah y gracias por la cita!
    Saludos

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    Respuestas
    1. Vamos, vamos... Pero si somos legión quienes seguimos aprendiendo de ti, Miguel Ángel.
      Muchas gracias, en todo caso, por tus amables palabras. Y con respecto al tema de fondo, (el papel del Estado en la Salud Pública), no cabe duda de que es uno de los más relevantes, con mayor alcance y de mayores implicaciones políticas, sociales y económicas en general para (en) la vida de los ciudadanos.
      Saludos.

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