miércoles, 16 de abril de 2014

Gestión sanitaria pública: confluencia y conflicto de intereses

Foto: LIFE
Repaso en estos días algunos capítulos de un viejo -pero aún útil y vigente- manual de gestión sanitaria publicado en 1998 por Masson y codirigido en su edición y compilación por Juan del Llano, Vicente Ortún, José Mª Martín Moreno, Jesús Millán y Joan Gené con la participación de más de 40 expertos colaboradores: Gestión sanitaria: Innovaciones y desafíos, considerada en su momento como una obra de referencia, de gran utilidad para todos los interesados en la gestión sanitaria.

La obra está estructurada en tres grandes secciones: en la primera, "Política Sanitaria" se abordan una serie de temas cuyo horizonte es de un mayor alcance o amplitud (macrogestión); la segunda, "Gestión de servicios sanitarios" contiene aquellos capítulos que se encuentran en el ámbito de la gestión de las estructuras y organizaciones sanitarias (mesogestión); finalmente, la tercera, "Gestión en la práctica clínica", engloba los temas que conciernen directamente al entorno asistencial en el que tiene lugar el encuentro clínico (microgestión). Esta división, basada en una conceptualización de los distintos niveles de gestión en sanidad elaborada por Vicente Ortún, sirve bien para delimitar el relevante papel de los políticos y la eficiencia asignativa en el primer nivel; de los gestores y la eficiencia técnica en el segundo nivel; y de los médicos (y otros profesionales sanitarios) y la efectividad clínica en el tercer nivel. Cada uno de los niveles contribuye (o debería contribuir) a la eficiencia global del sistema sanitario, pero tiene objetivos diferenciados, obedece a lógicas distintas y requiere de instrumentos específicos.

En el que es, a mi juicio, uno de los capítulos más interesantes de la primera parte (Organización y eficiencia en la producción de servicios sanitarios), el profesor Guillem López Casasnovas revisa los problemas asociados a la provisión y suministro de servicios sanitarios en un sistema público, así como la diversidad de intereses y aspiraciones de los distintos agentes que interactúan para alcanzar sus (legítimos) objetivos individuales. En un contexto de (permanentes) restricciones presupuestarias ello conlleva la necesidad de articular estructuras organizativas y de gobierno que ayuden a la resolución de conflictos y a lograr las aspiraciones individuales de manera que sean compatibles con los objetivos colectivos del sistema sanitario público en su conjunto. Resumimos aquí parte de ese capítulo.

En la tabla siguiente se ofrece -a grandes rasgos y de forma simplificada- una perspectiva general de la complejidad de la gestión sanitaria a la vista de los distintos intereses y aspiraciones, no siempre coincidentes, que concurren en cada uno de los agentes intervinientes en el sistema sanitario, así como los comportamientos esperados de cada uno en particular respecto del resto, (a falta de incorporar algún otro agente decisivo a este esquema, como la industria farmacéutica, las empresas de tecnología sanitaria, los medios de comunicación, las asociaciones de pacientes, grupos políticos o sindicales, etc., que incorporan entropía y condicionan también desde su propia perspectiva la lógica imperante en el sistema en un momento dado):

Pacientes: Los pacientes esperan de los profesionales que les atienden, el esfuerzo y la dedicación necesarios para solucionarles de forma efectiva sus problemas de salud, sin otros condicionantes financieros que puedan limitar su tratamiento; de las instituciones productoras en las que los profesionales sanitarios desarrollan su actividad, los pacientes esperan un entorno cómodo y agradable; de quién compra los servicios en nombre del financiador el paciente espera el mínimo de limitaciones de acceso al servicio; del financiador, espera gratuidad (es decir, que lo que se paga a través de impuestos cubra los costes de la atención requerida), y del ciudadano contribuyente, el paciente espera solidaridad (comprensión y tolerancia en su circunstancia y condición, en la que él mismo puede encontrarse en otro momento).

Profesionales sanitarios: Los profesionales sanitarios (microgestores del sistema) esperan de los pacientes un comportamiento y una conducta adecuada; de los gestores de las organizaciones sanitarias, determinados niveles predeterminados o pactados de satisfacción (vinculada a retribuciones, condiciones de trabajos y otros aspectos); de quien ejerce la función de compra de (sus) servicios esperan que no entorpezca su libertad de ejercicio y prescripción; de los responsables políticos demandan la suficiente holgura financiera para el sistema; y de los ciudadanos, los profesionales –al menos los médicos- aspiran a mantener y salvaguardar su posición y prestigio social.

Instituciones productoras de servicios: estas instituciones esperan que los pacientes hagan un consumo racional de los servicios puestos a su disposición; de los profesionales esperan que pongan a su disposición su capacidad y aptitud profesional, de manera que sirvan los intereses de la institución en la que prestan sus servicios como “agentes perfectos”; de la autoridad compradora esperan una financiación estable que permita mantener el coste de los equipamientos y recursos profesionales. De la autoridad sanitaria pública las organizaciones productoras esperan transparencia en los mecanismos de financiación de los servicios, y, finalmente, de los ciudadanos, las instituciones buscan obtener lealtad en la utilización de los servicios, acorde con el prestigio y reputación de las mismas.

Agencias compradoras de servicios: Estas agencias, que adquieren los servicios financiados públicamente en nombre de los ciudadanos, desean que los pacientes hagan una utilización adecuada del conjunto del sistema; de los profesionales esperan, (más allá de su capacidad técnica), una actitud favorable a la satisfacción del usuario y una mayor conciencia y responsabilidad sobre los costes en que incurren. Las entidades compradoras esperan también de las organizaciones proveedoras de servicios unas reducidas tarifas de actividad y una financiación suficiente por parte de los responsables políticos con una adecuada transferencia de riesgos (ni completamente retrospectiva, pues ello premia la ineficiencia de los competidores y perjudica la propia, ni totalmente prospectiva, pues ello introduce un riego elevado). Por último, del ciudadano, aspira a que realicen elecciones racionales entre competidores para introducir los cambios de financiación adecuados (la conocida orientación de que el dinero sigue al paciente).

Autoridad financiadora: Esta autoridad espera que los pacientes apliquen criterios de racionalidad individual en la utilización del sistema, de la misma manera que lo haría en la asignación de recursos propios en el ámbito de su esfera privada, evitando el abuso moral y el despilfarro de los servicios de libre disposición. También espera una conducta ética y eficiente por parte de los profesionales, a quienes retribuye en última instancia; eficiencia económica de las instituciones proveedoras de servicios, que les haga sentirse partícipes y garantes de la sostenibilidad global del sistema público en su conjunto. De quien dé cumplimiento a la cobertura pública exigida, espera un escrupuloso respeto a las prestaciones sanitarias reales establecidas como derecho de los ciudadanos (sin que se produzca selección de riesgos o limitación de servicios). Finalmente, de los ciudadanos, como contribuyentes, espera que las medidas aplicadas o inducidas en los agentes citados, se entiendan como favorables para sus intereses y para la racionalidad colectiva, pues aminoran la carga fiscal y persiguen mejores cuidados asistenciales.

Ciudadano: Desde la óptica del ciudadano, como contribuyente con sus impuestos a la suficiencia económica y financiera del sistema, considera que el paciente ha de tener un aseguramiento y una cobertura apropiada, prudente (que, en lo posible, no genere ni selección adversa, ni sobreutilización). De los profesionales espera una conducta ejemplar, que aúne criterios de eficacia, eficiencia y deontología; de las instituciones, que mantengan externalidad de opción, esto es, que la eficiencia a corto plazo no les lleve a un exceso de especialización o a unos coeficientes de utilización que impidan que, en situación de urgencia, no se pueda acceder al servicio: el valor de la posibilidad de uso es un beneficio externo positivo, que se extiende entre los ciudadanos incluso sin ser pacientes; de quien ejerce la función de compra de asistencia sanitaria, el contribuyente espera un esfuerzo de servicio y excelencia a costes razonable; y del financiador, que las cargas fiscales de asumir los costes asistenciales sean mínimas.

A la vista de esta exposición, resulta obvio que, si se pretende un funcionamiento integrado del sistema, deben buscarse al menos aquellos mínimos coincidentes en cada una de las pretensiones coincidentes, para contraponerlos a los objetivos individuales de cada uno de los actores o, al menos, elevar máximos que faciliten, por agrupación, la disuasión de las tensiones entre dichos agentes. Es decir, buscar contextos que puedan facilitar mejor una resolución integrada de los distintos intereses en conflicto.

Guillem López Casasnovas propone, como principal elemento aglutinador que permita esa mejor resolución integrada de intereses y el establecimiento de una estructura razonable de un sistema sanitario, la idea de transparencia y de reglas claras, sobre situaciones, derechos y obligaciones de los agentes/actores del sistema:

a)   Para los pacientes, sobre cuestiones relativas al acceso a prestaciones, cuáles, cómo, cuándo y a cambio de qué tipo de comportamiento.
b)  Para los profesionales, garantizando el cumplimiento de las reglas de juego establecidas y la inexistencia de discrecionalidades adicionales.
c)  Para los mesogestores del sistema (gerentes y directivos), asegurando que su actividad siempre estará guiada por el interés del comprador, financiador y contribuyente en función de criterios de competitividad en producción o coste-eficiencia en el suministro de los servicios.
d)  Con las agencias compradoras que soportan un riesgo financiero y, en consecuencia, compran servicios por ello, con criterio de coste mínimo, con el límite implícito de la valoración que de la calidad del servicio hagan los ciudadanos en el uso de su derecho y capacidad de elección,
e)   Exigiendo comportamientos claros y con obligaciones recíprocas del financiador, que una vez exigidos los impuestos con criterios de equidad social, hace pública y transparente la financiación disponible en su política de compra de actividad de acuerdo con un plan de salud previo (una vez cuantificados y evaluados los derechos y obligaciones de los ciudadanos en el sistema sanitario.

Transcurridos más de quince años desde que se publicara el texto que comentamos, es bien sabido que las tensiones descritas siguen provocando conflictos de intereses y desencuentros entre los distintos agentes del sistema. La crisis económica y financiera desatada a escala internacional a partir de 2008 con la caída de ingresos fiscales y la consiguiente crisis de liquidez ha supuesto en los últimos años una reagudización de los problemas de financiación, sostenibilidad y solvencia de los sistemas sanitarios. En nuestro caso, para el SNS ha supuesto la adopción de severas medidas de ajuste y recortes económicos, con frecuencia indiscriminados, que han agravado en muchos casos algunos de los problemas a los que aquí se ha hecho referencia, sin que apenas se hayan incorporado (aún) medidas o soluciones adicionales de transparencia y buen gobierno, (que se vienen proponiendo de manera generalizada ya desde hace tiempo desde diversos ámbitos) y que sin duda contribuirían a reducir el impacto de algunos de los problemas señalados y mejorarían la rentabilidad social del sistema sanitario en su conjunto.
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