jueves, 19 de diciembre de 2013

Rendición de cuentas (Accountability)

Foto: The public service exam. New Zealand, 1920

‘The sound of a dropped bedpan in the hospital at Tredegar would reverberate around the Palace of Westminster’.
(Ministro de Salud que fundó el NHS en 1948)

Como explicaban Ricard Meneu y Vicente Ortún en un imprescindible artículo aparecido en Gaceta Sanitaria hace ya un par de años (Transparencia y buen gobierno en sanidad. Tambien para salir de la crisis. Gac Sanit. 2011;25(4):333–338), la buena gobernanza en el ámbito sanitario tiene que ver con la “participación de actores a los que concierne la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles”. Para ello, la información debe ser relevante y fácilmente accesible para políticos, gestores, profesionales sanitarios y el público en general. Existe un consenso generalizado en que la gestión y el buen gobierno sanitario requieren transparencia, responsabilidad e incentivos para promover la participación a todos los niveles. Sin embargo, la realidad es que –al menos en nuestras latitudes- continúa imperando una cultura de escasa rendición de cuentas (accountability), opacidad en el funcionamiento y formas peculiares de participación.

La consabida retórica de la “centralidad del paciente” por ejemplo, se ha convertido en uno de los lugares comunes más reiteradamente proclamados en la sanidad y en los servicios sanitarios. El discurso del empowerment y de la información para la toma de decisiones compartidas, la propiedad o titularidad del sistema por los pacientes y la corresponsabilidad, impregna todas las estrategias, planes, programas, declaraciones y manifestaciones de responsables públicos, directivos, gestores y expertos del sector. Pero lo cierto es que, hoy por hoy, en muchos lugares esa destacada y teórica posición central de los pacientes no deja de ser un buen ejemplo de pensamiento ilusorio o wishful thinking.

Para comprobar la distancia que (aún) nos separa de otros lugares en este aspecto, basta con echar un vistazo al reciente Informe (publicado a finales de octubre de 2013), que lleva a cabo un revisión del sistema de atención y respuesta a las quejas y reclamaciones de los pacientes, sus cuidadores, familiares o representantes, en los hospitales del NHS: Review of the NHS Hospitals Complaints System: Putting PatientsBack in the Picture.

El informe fue encargado por el Secretario de Estado de Salud, Jeremy Hunt, tras el enorme escándalo producido por la publicación del Francis Report sobre Staffordshire, que señalaba que las quejas son un signo de advertencia sobre la existencia de problemas en un hospital.

La metodología empleada para su elaboración consistió en una serie de reuniones, entrevistas con pacientes y responsables de la gestión de quejas y reclamaciones, así como la recogida de cartas y comunicaciones por e-mail de más de 2.500 participantes. El equipo de trabajo reunió la suficiente evidencia para analizar sobre todo la forma en que se atienden y gestionan las quejas por los hospitales, los motivos principales para reclamar

El informe final es (de nuevo) una historia de horror. Muestra lo indiferentes que pueden llegar a ser algunos profesionales hospitalarios y cómo la mayoría de los procedimientos establecidos para efectuar una queja son bastante disfuncionales: "…un sistema confuso en el que el NHS es a la vez juez y parte, cuya finalidad estratégica parecía ser la de destruir la denuncia", escribe una de las personas entrevistadas.

Algunos pacientes encontraron frialdad, resentimiento, indiferencia y hasta desprecio por parte del personal sanitario que supuestamente debía atenderlos. La actitud de algún jefe de servicio (médico) aparece descrita como “…una mezcla entre pomposa, arrogante y condescendiente. Era un hombre con una fila de jóvenes médicos a su estela, a los que moldeaba a su -poco compasiva- imagen y semejanza.”

Mucha gente manifestó que estaba demasiado nerviosa para quejarse por el trato que habían recibido y hasta un 40% llegó a decir que temían represalias. En todos los ámbitos las personas entrevistadas se sintieron "superados por una organización monolítica y poderosa".

Cuando los pacientes tienen el suficiente coraje para plantear las preocupaciones, la reacción típica hospital es negar, defenderse y retrasar. Es una situación terrible que, lamentablemente, no es nueva.

A lo largo del tiempo se han elaborado varios informes en el NHS que han intentado cambiar la cultura existente y corregir esta situación. Así, en The Shipman Inquiry (2004), ya se citaban algunos de los problemas que aún persisten: la ausencia de procedimientos justos y el fracaso para dar explicaciones adecuadas; tener en cuenta el desequilibrio de poder entre los profesionales sanitarios y los pacientes o el temor de éstos de que se produzcan represalias. Aquel informe se refería también a la falta de imparcialidad en las organizaciones que investigan su propia conducta y la ausencia de rendición de cuentas a organismos externos.

Los problemas más graves que perciben los pacientes y plantean en este nuevo informe, (con ese significativo subtítulo: “Volviendo a colocar a los pacientes en el cuadro”), tienen que ver con la calidad de los cuidados y la atención recibida.
Principales motivos de queja planteados en los hospitales del NHS

Sobre el sistema y el procedimiento de recogida y gestión de quejas y reclamaciones,  los puntos clave que aparecen en el Informe son los siguientes:

   - Información y accesibilidad sobre el proceso, que debe ser claro y sencillo.
   - Sentirse seguros de que no sufrirán represalias en el futuro tras una queja.
   - Sensibilidad para entender y tratar su reclamación.
   - Capacidad de respuesta a las quejas planteadas.
   - Rapidez y claridad para resolver las reclamaciones.
   - Respuesta a través de un único interlocutor.
   - Ayuda y apoyo en el proceso de reclamación.
   - Efectividad, para evitar a otros pacientes situaciones parecidas en el futuro.
   - Independencia del proceso de reclamación, sobre todo si se trata de temas graves.

El informe incluye finalmente una serie de recomendaciones y una ‘hoja de ruta’ sobre cómo actuar en cuatro grandes áreas que tienen que ver con mejorar la calidad de la atención; mejorar la forma en que las quejas son tramitadas y gestionadas; garantizar una mayor y real independencia en los procedimientos de reclamación; y asegurar a los denunciantes.

Al margen del Gobierno, -puesto que depende del Parlamento-, y tras el impacto que supuso el Francis Report, el Parliamentary and Health Service Ombudsman (Defensor del Pueblo) también encargó una serie de estudios para mejorar los procedimientos de gestión de quejas y reclamaciones en los hospitales. Los informes han ido apareciendo a lo largo de este año:

2.      NHS Governance of Complaints Handling (junio, 2013).
  
Es interesante y merece la pena contrastar el segundo informe (NHS Governanceof Complaints Handling), elaborado a partir de las entrevistas a 165 directivos y responsables no ejecutivos de 94 Trusts del NHS sobre la gestión de las reclamaciones en sus respectivas ámbitos, con los resultados del otro informe comentado (Review of the NHS Hospitals Complaints System: Putting PatientsBack in the Picture), en el que son los pacientes quienes hablan del tema. El problema de la perspectiva y los puntos de vista…

Volviendo al principio, uno de los aspectos clave del buen gobierno es la existencia de procedimientos para que la toma de decisiones se realice de manera informada, transparente y abierta a la consulta y a la participación cívica, política y de expertos. Como se ve, la existencia de informes y estudios pertinentes y rigurosos se convierte en un requisito esencial para un debate público serio, racional e informado, que avale los argumentos de las diferentes alternativas o políticas propuestas. Transparencia y rendición de cuentas (accountability) son, en este sentido, conceptos inseparables que deben estar alineados, y aunque no garantizan ni aseguran la bondad o el acierto de las decisiones adoptadas, son un elemento fundamental para permitir la participación, incrementar la legitimidad y credibilidad de las instituciones, y exigir corresponsabilidad a los ciudadanos.

Todo lo demás no deja de ser sino una mera expresión de buenos deseos…

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