jueves, 5 de diciembre de 2013

Un nuevo “Ars Moriendi” #CarnavalSalud

Una de las imágenes xilográficas de un Ars moriendi del s.XV

“…la creencia en la posibilidad de una muerte digna es un intento nuestro y de la sociedad de enfrentarnos a la realidad de lo que, con demasiada frecuencia, es una serie de sucesos destructivos que implican por su propia naturaleza, la desintegración de la humanidad de la persona que muere.”
Sherwin B. Nuland

“El médico debe recordar que él mismo no está exento de la suerte común, sino que está sujeto a las mismas leyes de mortalidad y de enfermedad que los demás, y se ocupará de los enfermos con más diligencia y cariño si recuerda que él mismo es su sufriente compañero.”
¿Sabemos dónde (y cómo) queremos morir?

Las instituciones sociosanitarias modernas –hospitales, clínicas, residencias- han expropiado a las personas la posibilidad de gestionar su propia muerte. Sherwin B. Nuland, en su  libro Cómo morimos. Reflexiones sobre el último capítulo de la vida (How we die. Reflections on life’s Final Chapter) publicado en 1993, denunciaba que en las últimas generaciones hemos creado la forma moderna de morir: “La muerte moderna se produce en el hospital moderno, donde es posible ocultarla, purificarla de su corrupción orgánica y, finalmente, “empaquetarla” para el entierro moderno.”

En las últimas décadas se ha producido un proceso de institucionalización de la muerte. En España, según la Encuesta de morbilidad hospitalaria de 2011, sobre un total de 387.911 personas fallecidas, 183.410 tuvieron lugar en hospitales, (un 47.3 %, que supone doce puntos más que una década antes, según el INE). A este número hay que añadirle quienes fallecen en otras instituciones, como residencias de personas mayores, etc. Más de la mitad de las personas fallecen por tanto, fuera de su domicilio habitual. Morimos mal y estamos indefensos ante la muerte. Los hospitales y el imperativo tecnológico de la práctica médica moderna han tecnificado la muerte y eso hace que no sepamos afrontarla bien.

En 1982, a la edad de 55 años, Peter Noll, catedrático de Derecho penal en la universidad de Zürich, supo que iba a morir en pocos meses. Durante ese periodo de tiempo se negó a convertirse en “paciente”, en el sentido de no dejarse “administrar” su muerte por la Medicina como “institución”, como aparece narrado en su libro Palabras sobre el morir, escrito poco antes de su fallecimiento. El escritor Max Frish, amigo suyo, cuenta sus emotivas palabras en la ‘Oración Fúnebre’ incluida en el libro: “A mí me molesta la pérdida de libertad: que otros dispongan de ti, que acabes en un conjunto de aparatos que te domina y a cuya altura no estás. Naturalmente, también a mí me molestarán los dolores insoportables. Para escapar de ellos se acude al aparato, que le quita a uno los dolores y a la vez la libertad. Y esto es precisamente lo que yo no quiero.” Peter Noll murió poco después, en su propio domicilio.

A mediados del s. XV aparecieron en Europa una serie de manuales anónimos denominados Ars Moriendi destinados a enseñar a morir bien. Estos breves opúsculos, frecuentemente ilustrados con una serie de grabados que representaban al moribundo en el tránsito de la muerte, tuvieron una gran difusión y un éxito solo comparable a los Libros de Horas. Pretendían fomentar una actitud pacífica y positiva ante la muerte, considerando que un buen morir es clave para alcanzar la salvación, “un manual o método para aprender a morir bien, esto es, cristianamente, en paz, serenidad, gracia de Dios, con garantía de salvación.”

Philippe Aries explica en su (imprescindible obra) El hombre ante la muerte, que en una época en que la peste negra había asolado Europa, la Guerra de los Cien años (1337-1453) entre Francia e Inglaterra y otras calamidades y desastres llevaron a los hombres de la baja Edad Media la conciencia de la fragilidad y el temor a la muerte. Los Ars Moriendi se convirtieron así en una guía destinada a mostrar las prácticas, los rezos y las actitudes que debían adoptar el enfermo, sus familiares y el sacerdote llamado para atender espiritualmente al moribundo: “Morir se convertía en un verdadero arte que había que aprender para superar de modo airoso la prueba y evitar las asechanzas del demonio, pues éste trataba de aprovechar por todos los medios la última oportunidad de inclinar a un alma hacia el mal”.

Sin embargo, a pesar de ser un compendio de la tradición cristiana acerca de la muerte, su objetivo era más bien práctico. Su lectura servía, no tanto para mitigar el miedo al dolor físico de la muerte, como para eliminar en la medida de lo posible el trauma moral y espiritual experimentado en el lecho de muerte.

En un artículo publicado hace unos años Performing the good death: the medieval Ars moriendi and contemporary doctors (K Thornton, C B Phillips. Med Humanities 2009;35:94-97)  los autores exploran la idea medieval de la “buena muerte” en relación con la concepciones actuales:

La muerte es inevitable, pero morir bien no lo es. A pesar del papel de los profesionales sanitarios como una especie de "supervisores" de la muerte en las sociedades contemporáneas, existe relativamente poco discurso elaborado entre los médicos sobre los componentes de una "buena muerte". Por el contrario en el Ars moriendi del s.XV aparecía dibujado el ideal normativo medieval sobre lo considerado como buena o mala muerte. En un tiempo en que la muerte podía entenderse como una batalla contra la condenación (eterna), el Ars moriendi codificó un conjunto de preceptos morales que dirigían la expresión de la autonomía, las relaciones entre la vida y la muerte y la orientación hacia Dios. En esas imágenes, morir bien es una actividad moral que resulta de las decisiones activas por parte de la persona moribunda, que pasa de las preocupaciones terrenales a la contemplación y sumisión a lo divino. Es probable que en la sociedad contemporánea existan una serie de concepciones diversas sobre la "buena muerte". Mientras que las actitudes en torno a la autonomía personal pueden diferir, la reflexividad y la muerte en casa en presencia de la familia (como aparece en los Ars moriendi), sigue formando parte de muchas de las ideas y conceptos modernos sobre la buena muerte. Las instituciones médicas siguen construyendo la (idea de) muerte como una batalla contra la debilidad y la decadencia física, incluso aunque los pacientes tengan diferentes puntos de vista sobre su (tipo de) muerte preferida. El enfoque dialéctico de los Ars moriendi puede ofrecer una manera para que los profesionales sanitarios contemporáneos reflexionen críticamente acerca de la potencial disonancia entre su propia perspectiva  sobre la muerte y la variedad de "buenas muertes" valoradas culturalmente.

Parece como si hubiéramos olvidado (o en realidad no hubiéramos aprendido bien, porque tal vez no nos enseñaron), cuáles son (deben ser) en realidad los fines de la medicina, tal como se (re)formularon por el Hastings Center en 1996 y que el propio Daniel Callahan, uno de los promotores e impulsores del documento, resumía y sintetizaba después así: 

Los objetivos de la medicina del s. XXI deben ser dos, y ambos de la misma categoría y la misma importancia; por una parte, permanece el objetivo de siempre: luchar contra las enfermedades; pero, por otra, cuando a pesar de todos nuestros esfuerzos, llegue la muerte, ya que los individuos de nuestra especie, a pesar de los grandes logros del conocimiento adquirido, nunca podrán posponerla indefinidamente, conseguir que los pacientes mueran en paz.” (Callahan D. Death and the research imperative. N Engl J Med 2000;342:654-656.)

Algunos expertos en bioética (Lydia Dugdale: The Art of Dying Well, 2010. The Hastings Center) consideran que uno de los desafíos más importantes, en una sociedad que envejece aceleradamente, es precisamente establecer un marco para enseñar a esa población a prepararse para la muerte y a apoyarse mutuamente a través del proceso de muerte. Algunos pueden pensar que esta labor sigue siendo un papel de los clérigos, pero en una sociedad cada vez más laica y secular, el clero ya no tiene esa autoridad o influencia. Los Ars moriendi de la Edad Media tuvieron éxito precisamente porque se dirigían a resolver una necesidad universal de una forma que se adaptaba a una cultura particular y era fácil de entender y aplicar. Hoy día, una herramienta semejante necesitaría acomodar una amplia gama de sistemas de creencias y al mismo tiempo debería ser fácil de usar. El lecho de muerte debe convertirse nuevamente en un lugar de comunidad, un lugar para que los moribundos perdonen y sean perdonados, para bendecir y para recibir la bendición y un lugar para que los que asistan puedan anticipar y prepararse para su propia muerte…

En julio de 2008, en el marco de un Curso de Verano de la UIMP, un grupo de profesionales presentó la Declaración de Santander sobre la despenalización de la eutanasia y del suicidio asistido, en la que defienden el derecho de las personas a decidir sobre su propia muerte, expresando la expresión de su voluntad en un documento de instrucciones previas. El manifiesto concluía: “Todo tiene su tiempo… tiempo para nacer, tiempo para morir…”

Cuenta Andrzej Szczekllik (en: Core. Sobre enfermos, enfermedades y la búsqueda del alma de la medicina) que, al cumplir los noventa y dos años, empeñado en trascender la esencia de la enfermedad y de la muerte, el gran poeta polaco Czeslaw Milosz le confió la necesidad de escribir un nuevo libro sobre la muerte y el morir, un nuevo Ars moriendi de la Edad Media adaptado a la época actual…otra prueba más de que siempre fueron los poetas quienes más cerca están de la iluminación mística y de la auténtica verdad:

La muerte de un hombre es como la caída de una poderosa nación
que tuvo valientes ejércitos, capitanes y profetas,
y ricos puertos y barcos en todos los mares,
pero ahora no socorrerá ninguna sitiada ciudad,
no entrará en ninguna alianza,
porque sus ciudades están vacías, su población dispersa,
su tierra que una vez proveyó de cosechas está saturada de cardos,
su misión olvidada, su lengua perdida,
el dialecto de un pueblo puesto sobre inaccesibles montañas.
(La caída)

3 comentarios:

  1. sintonizo con el articulo. Una lectura recomendable para todos los médicos.

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    1. Gracias, Vicente. Decía Iona Heath que morir es difícil, pero también es difícil ser sanitario, presenciar cada día la agonía y tomar conciencia una y otra vez de los límites de la ciencia y de nuestro (escaso) conocimiento...
      Un saludo.

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  2. No había tenido ocasión de leer esta entrada y al ponerme al día no puedo dejar de felicitarte. No me sorprende el tema está ahí siempre y ahora muy cercano a nuestra vida cotidiana. Cuando veo a nunestros enfermos mayores en los hospitales y no tienes respuesta para la pregunta, ¿ porque cuesta tanto morirse?, o ¿donde está el límite?, ¿cuando hay que soltar amarras? un monton de preguntas y mucho recorrido para las respuestas, no solo de la profesión médica, de toda la sociedad. Alguna certeza: las decisiones sobre como morir a la vez que las decisiones sobre como vivir ,deben ser tomadas a lo largo de toda una vida.

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