miércoles, 2 de octubre de 2013

(Contra)Reformas sanitarias

Los cinco botones de control de las reformas sanitarias

El pasado verano, mi amigo Joan Artells me hizo llegar (a través de Amazon) un ejemplar de la última edición (2008) de un texto ya clásico de la política y la gestión sanitaria: Getting Health Reform Right. A Guide to Improving Performance and Equity, un libro cuya primera versión es de 2002 (ver aquí), que los autores (M. Roberts, W. Hsiao, P Berman y M. R. Reich, profesores de la Harvard School of Public Health) presentan como una guía o manual para comprender y valorar los diversos procesos de reformas y cambios ocurridos en los (complejos) sistemas sanitarios de numerosos países en todo el mundo. Se trata de una aproximación muy completa que incluye el análisis económico, la estrategia política y las consideraciones sobre la gestión, sin eludir las preocupaciones éticas sobre la equidad en el acceso por parte de la población más desfavorecida.

Como explican en el prefacio:

“In recent decades many governments have undertaken efforts to reform and reorganize their health-care systems. They have created new insurance systems, changed how primary care is delivered, restructured hospital governance, decentralized the government's health-delivery system -all in pursuit of better performance and equity. Yet many of these reforms efforts have yielded disappointing results. Patients still complain about poor service, doctors about low salaries, and budget-makers about the costs of the health sector. Some countries have enacted succesive rounds of reform, while others have struggled to implement the plans they adopted. Still others wonder what to do next.”

[“En las últimas décadas muchos gobiernos han realizado esfuerzos para reformar y reorganizar sus sistemas de salud. Han desarrollado nuevas fórmulas de aseguramiento, han cambiado la forma de prestar la atención primaria, han reestructurado el gobierno y la dirección de los hospitales, han descentralizado el sistema sanitario público, todo ello en busca de un mejor funcionamiento y una mayor equidad. Sin embargo muchos de estos esfuerzos de reformas han producido resultados decepcionantes. Los pacientes siguen quejándose por un mal servicio, los médicos por los bajos salarios y los que hacen el presupuesto por los (elevados) costes del sector sanitario. Algunos países han promulgado sucesivas reformas, mientras que otros han peleado para poner en marcha los planes elaborados. Otros todavía se preguntan qué hacer a continuación.”]

Los botones de control

Una de las ilustraciones más interesantes que proponen en el libro es la metáfora del “botón de control” para actuar sobre el sistema sanitario. Con este nombre designan “algo” que puede ajustarse por la acción del gobierno, produciendo cambios en el funcionamiento de un sistema complejo (como el sanitario), para conseguir un resultado concreto. Desde este enfoque, todos aquellos factores en el funcionamiento de un sistema sanitario que no pueden ser cambiados como parte de una reforma sanitaria no forman parte de los botones de control. Los autores identifican cinco categorías críticas que consideran los factores más importantes que determinan los resultados del sistema sanitario y que pueden modificarse deliberadamente para cambiar estos resultados:

1. Financiación (Financing): Se refiere a todos los mecanismos para recaudar el dinero que paga las actividades en el sector sanitario. Estos mecanismos incluyen impuestos, primas de seguros y pagos directos por los pacientes. El diseño de las instituciones que recaudan el dinero (por ejemplo, fondos o compañías de seguros) forma también parte de este botón de control, igual que la asignación de recursos a diferentes prioridades.

2. Sistemas de pago (Payment): Se refiere a los métodos utilizados para transferir dinero a los proveedores de asistencia sanitaria (médicos, hospitales y trabajadores sanitarios), bien como honorarios, por capitación o presupuesto global. Estos métodos a su vez crean incentivos, que pueden influir en cómo se comportan los proveedores. El dinero pagado directamente por los pacientes también se incluye en este botón de control.

3. Organización (Organisation): Se refiere a los mecanismos que pueden usarse para afectar el conjunto (mix) de proveedores en los mercados sanitarios, su papel, estructura y funciones, y cómo estos proveedores operan internamente. Típicamente estos mecanismos incluyen medidas que afectan a la competencia, la descentralización y el control directo de los proveedores que componen la prestación de servicios públicos. Incluyen quién hace qué y quién compite con quién, así como los aspectos gerenciales de cómo funcionan los proveedores internos, tales como la forma de selección de los gerentes y cómo se recompensa a los empleados.

4. Regulación (Regulation): Se refiere al uso de medios coercitivos por el estado para alterar el comportamiento de los actores en el sistema de salud, incluyendo proveedores, compañías de seguros y pacientes. Por supuesto que sólo porque exista una norma o un reglamento no significa que se ejecuta y se cumpla. Se considera que el gobierno debe tenerlo en cuenta para asegurarse de que la reglamentación funciona según lo previsto.

5. Comportamiento (Behavior): Este botón incluye los esfuerzos para influir en cómo actúan los individuos en relación con la salud y la atención sanitaria, incluyendo tanto a los pacientes como a los proveedores. Este mando incluye desde campañas contra el uso del tabaco, hasta cambios en el comportamiento sexual para la prevención del VIH, el uso de la clase profesional para influir en el comportamiento de los sanitarios, hasta intentar persuadir a los ciudadanos de aceptar determinadas restricciones o recortes.

La configuración y el manejo de estos mandos (por ejemplo, los cambios en un botón de control a menudo provocan cambios en otro), explican muchos aspectos del funcionamiento del sistema sanitario. La financiación determina qué recursos están disponibles. Las formas de pago determinan en qué condiciones están disponibles esos recursos para los proveedores. La organización determina el tipo de organizaciones de proveedores que existen y sus estructuras internas, lo que a su vez determina cómo funcionan estas organizaciones. La regulación impone restricciones a esos comportamientos. Finalmente, los esfuerzos para cambiar el comportamiento influyen en cómo los individuos responden a organizaciones del sector sanitario, lo que a su vez condiciona las oportunidades que enfrentan las organizaciones.

A partir de estos botones de control, como refleja la ilustración, conviene echar un vistazo, al menos de reojo, a algunas de las medidas de funcionamiento intermedio que vienen indicadas por la eficiencia, la calidad y la accesibilidad, (más allá de la forma en que se definan éstas). Y, por supuesto, tener en cuenta los fines (resultados finales) del sistema, que tienen que ver con una serie de objetivos éticamente relevantes. El primero es el estado de salud de la población: Cuánto tiempo vive la gente, qué discapacidades tienen y cómo varían éstas entre diferentes grupos de población. Un segundo conjunto de resultados es el grado de satisfacción que la asistencia sanitaria produce entre los ciudadanos de una sociedad. Un tercer conjunto de resultados incluiría también la protección frente a los riesgos económicos (la capacidad de un sistema sanitario para proteger a los individuos contra la grave carga financiera que puede suponer la enfermedad).

Sin embargo, los mandos no lo explican todo. Como bien sabemos, otros factores estructurales y culturales también influyen en los resultados del sector salud. Finalmente, las reformas de los sistemas sanitarios son específicas y dependen sobre todo del contexto (es decir, del sistema de valores y la política económica) en donde se llevan a cabo. Su complejidad, la resistencia al cambio y la diversidad de perspectivas hacen que las reformas del sector sanitario tengan un carácter cíclico y episódico, en el que se hacen sentir las diferencias en los valores, intereses, filosofía política y responsabilidades institucionales de los diferentes agentes implicados.

Aplicaciones prácticas

Encontramos un buen ejemplo de todo ello en lo ocurre ahora mismo en nuestro país. En un lugar destacado de la página Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad aparece el epígrafe “La Reforma de la Sanidad en el que, de manera grandilocuente, sin el menor atisbo de rubor y con un adanismo digno de mejor causa, se afirma:

“La reforma sanitaria hará posible una sanidad universal, gratuita, justa, solidaria, equitativa, sostenible, de calidad, eficaz, eficiente y profesional.”

En la misma página puede descargarse un bonito folleto propagandístico que explica las supuestas bondades de esta (contra)reforma iniciada con el ya tristemente famoso RDL 16/2012 de 20 de abril:

“Con este conjunto de medidas se fortalece el sistema sanitario público, se hace más solidario, y se promueve su calidad, al tiempo que se garantiza su sostenibilidad económica. Por ello la reforma sanitaria garantiza la viabilidad del sistema para que siga siendo universal, público, gratuito y de calidad.”

Pues mira qué bien… Está claro que el lenguaje ya no es lo que era: por lo visto, palabras y expresiones tales como solidaridad, calidad, sostenibilidad, viabilidad, universalidad, carácter público o gratuidad significan cosas muy diferentes según quien las pronuncie.

El ejercicio práctico consiste en comprobar cuántos “botones de control” y cómo se están manipulando en esta pretendida reforma del SNS, así como sus efectos y consecuencias en la eficiencia, la accesibilidad y la calidad (de verdad).

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