jueves, 21 de febrero de 2013

Cómo impedir que nos maten en los hospitales


“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar”.
 Arthur Bloomfield
Profesor de Medicina Interna en la Universidad de Stanford entre 1926 y 1954

Hablábamos hace unos días en una sesión de #teku 2.0 sobre un artículo aparecido en el Wall Street Journal en septiembre de 2012, con un llamativo e impactante título: How to Stop Hospitals From Killing Us. Su autor, el Dr. Marty Makarycirujano del Johns Hopkins Hospital de Baltimore, es uno de los promotores junto a Atul Gawande de la lista de verificación quirúrgica adoptada por la OMS, y es también autor de un libro publicado por esas mismas fechas en Estados Unidos: Unaccountable. What Hospitals Won’t Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care, (que podríamos traducir como:  “Sin dar explicaciones. Lo que los hospitales no quieren decirle y cómo la transparencia puede revolucionar la atención sanitaria”).

Explica Makary en ese artículo algunas de las prácticas seguras que deberían ponerse en marcha para evitar el enorme número de muertes que se producen a consecuencia de los errores y eventos adversos derivados de la asistencia sanitaria. Desde que el IOM publicara el Informe To err is human en 1999, y revelara que casi 98.000 personas mueren cada año a causa de los errores médicos, los datos siguen siendo estremecedores. Cada semana mueren por esta causa un número suficiente de personas como para llenar cuatro aviones jumbo. El ejemplo no es casual: como es sabido, el sector de la industria aeronáutica y de las líneas aéreas fue pionero en la introducción de sistemas de seguridad, y es ejemplar en la investigación de posibles fallos y errores que pueden provocar accidentes fatales.

A pesar de las numerosas (y necesarias) iniciativas puestas en marcha y del ambicioso programa de la OMS sobre Seguridad del Paciente muchos de los errores y eventos adversos pasan inadvertidos para el mundo en general, y la comunidad médica rara vez aprende de ellos… Los mismos errores evitables se repiten una y otra vez, y los pacientes ignoran por ejemplo qué hospitales tienen resultados sobre seguridad significativamente mejores (o peores) que sus homólogos.

Algunos estudios (ver aquí: N Engl J Med 2010; 363:2124-2134) señalan que hasta un 25 % (¡una de cada cuatro!) de las personas hospitalizadas sufren daños derivados de algún error en la atención recibida. El problema es tan grave que se calcula que los cirujanos estadounidenses realizan algún tipo de intervención de cirugía del lado erróneo (seguramente el error más relevante y de mayor impacto mediático y legal) unas cuarenta veces a la semana.

Pero no es esto lo más grave. En Unaccountable Makary denuncia sobre todo la “cultura de puertas cerradas”, de opacidad, secretismo y ocultamiento que impera en la medicina estadounidense (yo diría que en la mayoría de los sistemas sanitarios). El disimulo o el silencio en torno al problema son la norma.

En una de las inquietantes anécdotas recogidas en su libro, Makary cuenta su primer día como estudiante en uno de los prestigiosos hospitales docentes asociados a la Harvard Medical School: Vistiendo su flamante bata blanca caminaba por las salas admirando los retratos de ilustres médicos pasados y presentes. En la ronda de ese día los miembros del equipo de residentes se refirieron de manera repetida a un cirujano conocido como "Dr. Hodad". No había oído hablar antes de un cirujano con ese nombre; finalmente, preguntó por él. Resultó que "Hodad" era un apodo. Un compañero susurró: “It stands Hands of Death and Destruction -H-O-D-A-D” ("Es por manos de muerte y destrucción").

Algo confuso y aturdido, pudo comprobar enseguida lo espeluznante que eran las obras de sus manos. Su técnica y sus habilidades quirúrgicas eran descuidadas y apresuradas. Con frecuencia sus pacientes sufrían complicaciones. Era un hombre al que sencillamente no se le debería haber permitido tocar a los pacientes. Pero sus modales en la cabecera del enfermo eran impecables; resultaba encantador y muchas celebridades solicitaban ser operados por él. Sus pacientes le adoraban y cuando finalmente se enfrentaban a largas intervenciones quirúrgicas y a excesivas estancias hospitalarias, atribuían sus desgracias solo a la mala suerte.

La popularidad de aquel cirujano no era ninguna rareza. A lo largo de su itinerario de formación recorrió varios hospitales comprobando que muchos tienen un "Dr. Hodad" entre su personal (a veces más de uno).

En otro ilustrativo ejemplo, se refiere Makary a una conferencia del Dr. Lucian Leape, (uno de los más reputados expertos en calidad y seguridad, autor de un artículo precursor en JAMA Error in Medicine, en 1994). El Dr. Leape se dirigió al auditorio y pidió que levantaran la mano todos aquellos que hubieran trabajado con un médico que en su opinión no debería haber estado ejerciendo porque fuera peligroso: todos los presentes levantaron la mano… Desde entonces, cada vez que ha impartido una conferencia, él ha efectuado también esa pregunta. Y el resultado ha sido el mismo. Todos los médicos conocen el problema, pero muy pocos hablan de ello. Opacidad y silencio.

Pero tampoco se habla de ello desde un punto de vista institucional, es decir, en los propios centros y en las organizaciones sanitarias. Muy pocos hospitales publican estadísticas sobre su actividad y resultados desde el punto de vista de la seguridad. ¿Cómo eligen entonces los pacientes, (habla de Estados Unidos), el hospital al que desean ir?, -se pregunta Makary-. De manera informal a lo largo de su carrera ha ido preguntando a los pacientes cómo habían decidido ir al hospital en el que trabajaba (en Georgetown, Johns Hopkins, D.C. General Hospital, Harvard y otros). Entre sus respuestas encontró algunas como las siguientes: "Porque está cerca de casa"; "Ustedes atendieron y trataron a mi padre cuando murió"; "Pensé que debía ser bueno porque tienen un helicóptero". No fueron pocos los pacientes que comentaron que el factor decisivo para ellos fue el disponer de parking (!).

El libro es un alegato en favor del establecimiento de una nueva cultura profesional en la asistencia sanitaria. Una cultura basada en la transparencia, en la honestidad y en la confianza con los pacientes. Una política de “puertas abiertas” y comunicación franca y abierta. Las tecnologías de la comunicación pueden también contribuir a ello.

Durante mucho tiempo la cultura predominante en seguridad del paciente ha sido la del silencio y la ocultación. La práctica de una medicina defensiva, excesivamente tecnificada, deshumanizada y poco atenta a las necesidades de los pacientes, propicia la aparición de complicaciones y eventos adversos. Mirar hacia otro lado, “disimular” ante muchos de los fallos y errores que ocurren y se cometen son conductas habituales, debido al temor a sanciones, litigios, pérdida de crédito o de prestigio profesional.

Al margen de otro tipo de consideraciones éticas, (que darían para cientos de páginas), los trágicos y lamentables sucesos del hospital de Staffordshire, (Mid Staffordshire NHS Foundation Trust), en el Reino Unido, recientemente difundidos a través del Francis Inquiry Report debieran permanecer durante mucho tiempo en la memoria de los agentes sanitarios de todos los sistemas sanitarios en todo el mundo, para evitar que puedan reproducirse hechos semejantes.

Las propuestas para construir esa nueva cultura de seguridad y transparencia son claras y bien conocidas desde hace bastante tiempo. Lo primero y fundamental es considerar la seguridad del paciente como un componente esencial y piedra angular de la calidad asistencial y entre las características que debe desarrollar toda organización sanitaria se encontrarían las siguientes:

- Existencia de un sistema de gestión de riesgos asistenciales.
- Actitud y conducta proactiva para detectar los problemas antes de que se manifiesten.
- Establecer un clima de lealtad, comunicación abierta y confianza recíproca entre gestores,  profesionales sanitarios y pacientes. Trabajo en equipo.
- Estandarizar procedimientos basándose en el mejor conocimiento disponible, para reducir la variabilidad de la práctica clínica.
- Atención centrada en el paciente, lo que significa sobre todo:
             – Comunicación transparente
             – Respeto
             – Participación en la toma de decisiones

En última instancia se trata de generar confianza y credibilidad, elementos fundamentales, nucleares e indispensables en la relación clínico asistencial. Hace ya más de 80 años que el gran clínico Francis W. Peabody escribió en un célebre artículo (The Care of the Patient JAMA 1927; 88:877-882) que pasa por ser el más citado y venerado de la literatura médica esta hermosa sentencia: “El secreto del cuidado del paciente es preocuparse del paciente”.

7 comentarios:

  1. Hola Rodrigo, agradecerte nuevamente el esfuerzo de difusión tanto en el blog como en el teku... Yo estoy leyendo el libro de Suzanne Gordon "Beyon the checklist" que viene a explicar todo lo que nos falta internamente para que la cultura de seguridad 'despegue'... creo que la transparencia externa no será aceptada hasta que despertemos a la autentica cultura de seguridad y para ello hace falta un cambio mental de cómo entendemos las relaciones interprofesionales y cómo abordamos nuestro trabajo centrandonos en los procederes y no en las personas.

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    1. Gracias por tu comentario Xose Manuel. Como bien dices, hemos de cambiar muchas cosas en eso que denominamos "cultura de seguridad" para intentar disminuir el impacto y la trascendencia de los EA ligados a la asistencia sanitaria. Tendremos también que asumir que algunos errores están (digamos) en la propia naturaleza humana y que solo mejorando técnicas, procedimientos, sistemas y mediante la formación, sobre todo la formación, conseguiremos cambiar actitudes (sin duda lo más difícil). Saludos.

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  2. Buenisimo. Esa ley del silencio... La presión para hablar es brutal. Siempre que se dice algo saltan a por ti.

    Y solo un detalle: hay médicos que no deberían ejercer en hospitales... y en centros de salud. Y en éstos también son peligrosos, aunque lo sean menos que un cirujano. Pueden dar medicamentos peligrosos. ¿Se puede decir ésto o me callrá alguien? jajaja

    Que sirva para que todos, yo el primero, mejoremos.

    Enhorabuena.

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    1. Gracias, Rafael. También en Centros de Salud, por supuesto... solo que, como bien sabes, los EA en AP, la mayoría vinculados a problemas con medicamentos, son menos "mortíferos", afortunadamente. Tampoco es un consuelo, vaya, pero digamos que los escalpelos como los de la foto del post son algo más peligrosos...

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  3. El asunto es mucho más complejo y para conocerlo hay que hacerlo desde dentro. Yo soy cirujano hace casi 30 años y la conclusión a la que he llegado es que a nadie le interesa hablar de este tema. No ya a los médicos sino fundamentalmente a la empresa sanitaria pública que no regula que hacer con los profesionales no competentes, nunca se moja, si cometes un error te deja solo frente a los tribunales o simplemente te hace responsable único del error. Sí errar es humano, pero si la empresa no tiene como objetivo fundamental la seguridad y la calidad de la asistencia sanitaria nada podemos hacer. Una cosa es predicar y otra tomar medidas reales. Para que no haya errores es necesario que la política de contratación no sea por listas, que existan equipos de trabajo estables, que se forme al personal, que se controlen los resultados y que se articulen sistemas para apartar a los que han perdido la competencia. Creo que el término errores médicos es equívoco en la sanidad pública en la que no decidimos ni con quien trabajamos, ni como se organizan los circuitos. Si queréis conocer mi opinión visitar mi blog http://tribulacionesdeuncirujano.blogspot.com.es/ y la entrada http://tribulacionesdeuncirujano.blogspot.com/2011/10/el-dr-iatros-o-yatros.html

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    1. Claro que el asunto es bastante complejo y Marty Makary como cirujano habla desde dentro; pero eso precisamente es lo que denuncia en su libro "Unaccountable": la cultura de "puertas cerradas" que impide que la transparencia y la exigencia de responsabilidades llegue hasta sus últimas consecuencias. Y por lo que se ve, parece bastante generalizado, no sólo en nuestro país y en nuestra empresa sanitaria pública (¿para cuándo las actualizaciones o "recertificaciones" obligatorias?), sino en muchos otros lugares, también en la privada, como denuncia Makary sobre los "Dr. Hodad" que conoció en distintos hospitales (privados) de los EE.UU...
      Creo que sobre esto es más interesante tu entrada: http://tribulacionesdeuncirujano.blogspot.com.es/2010/10/como-enfrentarse-las-complicaciones-de.html
      Muchas gracias por tu aportación @fjaviherrera

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  4. Buenos días, soy médico de familia. Yo también he trabajado con algún "Dr HODAD" y me ha servido para luchar por no perder nunca el objetivo más básico de nuestra profesión: primero no dañar...
    Me he encontrado personas descuidadas en el hospital, pero no son menos peligrosas ni mortíferas en una consulta ni en un centro de salud... lo que pasa es que en primaria es más difícil de medir porque no se trata de una operación mal hecha sino de una hipertensión no detectada o una diabetes infratratada que da lugar finalmente a trágicos sucesos.
    Hoy precisamente un compañero que es residente me comentaba que le había llegado un hombre a urgencias en parada cardiorrespiratoria y se alarmaba porque el masaje se le estaba dando evidentemente mal... tristemente no me ha sorprendido, lo visto en muchas ocasiones. Le he dicho "Alfonso, pues que no se te olvide nunca en una parada fijarte en cómo haces el masaje y, si lo has intubado, en la barriga, si se le pone como un globo el tubo está en esófago".

    El problema es que quien hacía mal su trabajo seguirá haciéndolo mal, porque no se le "obliga" a reciclarse y porque nadie se atreve a decirle a un compañero que se está equivocando...

    Para terminar muchas gracias por la información!

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