Los gerentes y la calidad asistencial

   Every minute counts (1942) Vía SHORPY

“Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice.”

James Conway

(IHI Senior Fellow; former Executive Vice President and CEO, Dana-Farber Cancer Institute)

¿Están realmente comprometidos y preocupados (en serio) por la calidad asistencial los gerentes y los equipos directivos de los hospitales? ¿Les importa de verdad la seguridad de los pacientes? ¿Lo consideran una prioridad? ¿Cuánto tiempo les ocupa y qué nivel de dedicación tienen a estos temas? ¿Qué tipo de actuaciones desarrollan o llevan a cabo?

Hace pocos meses la revista BMJ Open publicaba una interesante revisión de la literatura especializada existente al respecto, intentando identificar las actividades, el tiempo empleado y el compromiso (real) de los directivos hospitalarios con la calidad y la seguridad de(en) la atención sanitaria: The role of hospital managers in quality and patient safety: a systematic review.

Para ello, los autores realizaron una búsqueda sistemática en varias bases de datos (MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE y HMIC) a partir de los términos gestión, calidad de la atención y centro hospitalario. Tras examinar 15.447 títulos/resúmenes y un total de 423 textos completos, se aplicaron unos rigurosos criterios de inclusión en el estudio. El proceso permitió la selección final de 19 artículos.

Hay que indicar que la mayoría de los trabajos seleccionados se habían llevado a cabo en EE.UU. y se referían a gerentes y a equipos directivos senior, es decir, con bastante experiencia. Los diseños de investigación más comunes fueron las entrevistas y encuestas sobre la percepción de los gerentes acerca de la calidad asistencial y las prácticas de seguridad del paciente. Las actividades desarrolladas incluían actuaciones centradas en la estrategia, en la cultura o en el uso de la información; por ejemplo, impulsar una cultura de mejora y promoción de la calidad asistencial, el establecimiento de objetivos estratégicos o facilitar el feed-back de la información. Se encontró también una asociación significativa de carácter positivo en la existencia o no de compensaciones vinculadas a la calidad utilizando medidas de mejora, o si se había constituido y existía o no una Comisión de Calidad.

Hay algunas pruebas de que el tiempo y el trabajo empleado por los gerentes puede influir en el rendimiento, en los procesos y en los resultados clínicos en calidad y seguridad. Sin embargo, hay muy pocas investigaciones empíricas sobre el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes (Patient Safety) y en su mejora (Quality Improvement).

En términos generales, los gestores sanitarios tienen la obligación legal y moral de asegurar una alta calidad asistencial y esforzarse en mejorar la atención a los pacientes (o al menos intentarlo):

-   Goeschel CA, Wachter RM, Pronovost PJ. Responsibility for Quality Improvement Safety: Hospital Board and Medical Staff Leadership Challenges. Chest. 2010;138(1):171-178.

Supuestamente, los equipos directivos se encontrarían en una posición privilegiada al poder gestionar las políticas, los procedimientos, los sistemas y el clima organizacional. De aquí que de hecho se haya considerado como algo evidente que los gestores sanitarios desempeñan un papel importante en la calidad de la atención y la seguridad del paciente, y que es una de sus prioridades más importantes:

-    West E. Management matters: the link between hospital organisation and quality of patient care. Qual Saf Health Care 2001;10:40–8.

De acuerdo con este aserto, se han venido haciendo llamamientos para que los equipos directivos asuman su responsabilidad y se tomen en serio los resultados sobre calidad y seguridad. Véanse por ejemplo:

-         Gautam KS. A call for board leadership on quality in hospitals. Qual Manag Health Care. 2005 Jan-Mar; 14(1):18-30

-    Joshi MS, Hines SC. Engaging Hospital Boards in Quality and Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006; 32(4):179-187.

Uno de los artículos citados en la revisión comentada llega a advertir a los gerentes de los peligros de seguir los pasos de los banqueros (!!) y “caer en recesión” (Denham Ch.R. Is your hospital as safe as your bank?...Time to ask yourboard J Patient Saf 2009; 5:122–6), debido a su falta de conciencia del riesgo y a su reticencia para asumir responsabilidades. A esta situación se añaden algunos de los casos más graves y llamativos ocurridos en otros lugares, que demuestran una preocupante falta de compromiso y de liderazgo en la aplicación de medidas de calidad y seguridad.

La revisión intenta identificar los estudios empíricos relacionados con el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad de la atención y en la seguridad de los pacientes, es decir, todo aquello que forma parte de las actividades de gestión, el tiempo empleado y el compromiso activo con la calidad y la seguridad y su mejora. Se tomaron en consideración los factores del contexto que rodean (y afectan) a este papel y su impacto o importancia según los estudios considerados.

Las preguntas de investigación específicas de la revisión fueron las siguientes:

•    ¿Cuánto tiempo dedican los gerentes (y equipos directivos) hospitalarios a la calidad y a la seguridad de la asistencia sanitaria, y a su mejora?

•     ¿Cuáles y de qué tipo son las actividades gestoras relacionadas con la calidad y la seguridad, y con su mejora?

•     ¿Cómo participan/intervienen los gerentes en la calidad y la seguridad, y en su mejora?

•      ¿Qué impacto tienen los gerentes sobre la calidad y la seguridad, y su mejora?

•     ¿Cómo influyen los factores concretos del contexto en el papel de los directivos y cuál es su impacto en la calidad y seguridad asistencial, y en su mejora?

A los efectos del estudio, la calidad de la atención y la seguridad del paciente se definieron en los términos establecidos y aceptados por el Institute of Medicine (IOM) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). El IOM define la calidad en la atención médica como aquella que posee las siguientes dimensiones: “segura, eficaz, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en el paciente”. La seguridad del paciente se define simplemente como "la prevención del daño a los pacientes", mientras que la AHRQ la define como "estar libre de lesiones accidentales o prevenibles producidos por atención médica".

En la revisión se propone el denominado modelo IPO (Imput Process Output), que ayuda a estructurar y sistematizar los hallazgos encontrados, a partir del análisis de los siguientes aspectos:

-   Tiempo que dedican los gerentes y directivos a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente.
-   Actividades desarrolladas por los gerentes y directivos relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, que pueden sistematizarse como:
• Centradas en desarrollo de estrategias (alineadas con objetivos de calidad y seguridad)
• Centradas en impulsar la cultura de calidad y seguridad
• Centradas en el uso de los datos y la información

-      Impacto de las actividades de los gerentes y directivos en los resultados de calidad asistencial y seguridad del paciente.

-     Factores del contexto relacionados con el papel de los gerentes y directivos en la calidad y la seguridad (como la existencia de Comisión de calidad).

Gracias a este modelo IPO pueden considerarse qué tipo de factores contribuyen (input) a las actividades de gestión (procesos) e impactan sobre la calidad y la seguridad del paciente (output). Estos tres tipos de factores interrelacionados e intercambiables, se presentan en un diagrama cíclico interconectado. El esquema permite hacerse una imagen mental más clara de lo que un gerente debe tener en cuenta al considerar su papel en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente. Específicamente, los factores input sugieren ciertos factores organizativos que deben estar alineados junto a otros factores individuales para poder desempeñar esa función (por ejemplo, medidas estandarizadas de calidad, motivación, formación y conocimiento experto, y una buena relación con los clínicos). Los procesos incluyen la estrategia, la cultura y las áreas centradas en la información y los datos, en las que los gerentes están implicados o deberían estarlo (por ejemplo, impulsar una cultura de mejora, establecer objetivos y proporcionar feed-back sobre acciones correctoras para los eventos adversos). Los output identifican influencias gerenciales que son positivas, negativas o que tienen poca o ninguna asociación con un desempeño de calidad (por ejemplo resultados positivos de la atención, objetivos alcanzados e implicación de otros en la calidad asistencial). Esto ayuda a identificar las áreas donde es posible incrementar su impacto a través de los procesos citados. Con la realización de nuevos estudios empíricos sobre este tema, este modelo podría fortalecerse para convertirse en un sistema más robusto con criterios basados en la evidencia y en los resultados.

En conjunto, esta revisión examina el papel desempeñado por los directivos para promover y mantener una asistencia sanitaria segura y de calidad. Los estudios existentes hasta ahora especifican y detallan el tiempo invertido, las actividades desarrolladas y el compromiso (real) de los directivos y gestores hospitalarios, y sugieren que pueden influir positivamente sobre la seguridad y la calidad asistencial. El trabajo desvela que tal participación a menudo no existe, y que ciertas condiciones podrían ayudarles en su trabajo. 

La revisión aporta suficiente evidencia como para promover la creación de comisiones de calidad en los hospitales, incrementar el interés de los equipos directivos por la calidad, abordándola como un tema específico en las reuniones de la Comisión de Dirección, informar de las mediciones sobre calidad y establecer un cuadro de mando para poder comparar(se) con las medidas estándares de calidad asistencial y de seguridad existentes a nivel nacional. Conlleva además implicaciones para que los directivos se vuelquen en mejorar la relación entre los gestores y el personal clínico con respecto a las estrategias de calidad, estableciendo compensaciones vinculadas a la evaluación y a los logros en materia de calidad y seguridad. En los programas de mejora de la calidad los directivos deberían tener en cuenta su coherencia con la misión del hospital y proporcionar recursos, formación, compromiso y rendición de cuentas.

Otros estudios apoyan en gran medida estos hallazgos, como el uso de herramientas para medir la calidad, su vinculación con posibles recompensas, la existencia de una comisión independiente de calidad, así como el evidente perjuicio que supone para los pacientes -y para la mejora de la calidad- el hecho de que exista una mala relación entre los clínicos y el gerente o el equipo directivo: 

(Wilkinson JE, Powell A, Davies H. Are clinicians engaged in quality improvement? A review ofthe literature on healthcare professionals’ views on quality improvement initiative. Health Foundation Report. 2011).

En el trabajo comentado aparecen también indicios claros que sugieren la necesidad de desarrollar cuadros de mando, mejorar la formación y los conocimientos de los gestores sobre calidad y seguridad. La revisión indica además que muchos directivos no dedican el tiempo suficiente a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente. Los estudios que se citan sugieren que el tiempo empleado por los directivos debería exceder del 20–25% del total; sin embargo, los resultados muestran que muchos de ellos dedican bastante menos tiempo. Esto influye en el grado de compromiso que mantienen los equipos directivos con respecto a su implicación con la calidad. (Si apenas se dedica el tiempo suficiente al más alto nivel para abordar la calidad asistencial, es de suponer que se prestará también menos atención a la prevención y a la mejora de la calidad dentro del hospital). Se considera también de gran importancia la posición o el lugar en que aparece en la agenda u orden del día de las reuniones (como un punto a tratar) el tema de la calidad.

Finalmente, la revisión presenta una amplia gama de actuaciones de los gestores y directivos, como la publicación de informes sobre estrategias de calidad asistencial o impulsar una cultura de mejora continua. Se destacan además las actividades que parecen afectar a la gestión de la calidad. En última instancia la prioridad para los gerentes y directivos debería ser precisamente el compromiso con la calidad asistencial, estableciendo objetivos y estrategias para mejorar la atención, implicarse en el establecimiento de una agenda sobre calidad, apoyar y promover una cultura de seguridad del paciente y mejora de la calidad, fomentar líderes, gestionar las posibles resistencias, planear con anticipación y procurar recursos organizativos para la calidad. De nuevo, una gran parte de los resultados apoya las afirmaciones de la literatura no-empírica. Se ha sugerido que, sobre todo, la participación a través de la acción, la implicación y el compromiso afectan positivamente a la calidad y la seguridad. Aunque los investigadores subrayan la limitada evidencia empírica existente que demuestre la existencia de una relación concluyente entre el compromiso con la gestión y la calidad, la investigación ha descubierto algunas pruebas que se centran sobre todo en factores organizativos relacionados con los cambios realizados para mejorar la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

En cualquier caso, parece que sigue habiendo una notable escasez de investigación empírica sobre el papel de los gestores hospitalarios en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente; además, muchos de los estudios son de naturaleza meramente descriptiva. Hace unos días, Miguel Ángel Máñez se refería también en su blog (Los líderes, la transparencia y la mejora de la calidad), a las dudas existentes con respecto a la relación entre la actitud de los líderes de la organizaciones sanitarias, la publicación de datos, indicadores y resultados y la mejora real de la calidad. 

Con todo, la escasa literatura disponible sobre este asunto sugiere que el tiempo que emplean los gerentes en estos temas, su nivel de compromiso y su trabajo pueden influir notablemente en los resultados clínicos de calidad y seguridad, en los procesos y en el rendimiento global. 

Alguna referencia adicional de contexto que puede resultar útil:

- Jha A, Epstein A. Hospital Governance and The Quality Of Care Health Affairs 29, NO. 1 (2010): 182–187 

-   Lee SD, Alexander JA, Wang V, Margolin FS, Combes JR. An Empirical Taxonomy of Hospital Governing Board Roles Health Serv Res. Aug 2008; 43(4): 1223–1243.

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Mientras tanto, ¿qué ocurre por estos pagos?...

A pesar de las constantes y repetidas proclamas sobre la (necesaria y deseable) profesionalización y especialización de los gestores sanitarios, resultaría muy interesante comprobar algunas de estas cuestiones en nuestro ámbito, y comprobar hasta qué punto muchos gerentes y directivos que presumen de técnicos se encuentran realmente comprometidos con la calidad y la seguridad, (o se hallan tal vez más preocupados por satisfacer las demandas y cumplir fielmente las directrices de los responsables políticos de turno, de quienes dependen en última instancia sus puestos). La escasa sensibilidad y el celo demostrado por algunos de ellos en el cumplimiento de los objetivos y directrices marcadas y en la rigurosa aplicación de recortes sanitarios, (en una perniciosa y abusiva interpretación de la idea de eficiencia), abonaría más bien una hipótesis cercana a esta última interpretación. El resultado en estos días no puede ser más lamentable y bochornoso:

Colapso en los hospitales

 Urgencias saturadas y falta de camas en varios hospitales

Pues así estamos...

Cirugía circa 1900

Fotograma de la serie The Knick

“La historia de la cirugía (…) se inicia en 1846 con el descubrimiento de la anestesia y, por tanto, con la posibilidad de operar sin dolor. Todo lo anterior a tal fecha no pasa de ser una noche de ignorancia, sufrimiento y estéril tanteo en la oscuridad.”

Bertrand Gosset

La larga noche de la cirugía

La cirugía es seguramente el método o procedimiento de curación más antiguo, porque el tratamiento de las heridas fue muy probablemente una de las necesidades más acuciantes para la humanidad primitiva. De su carácter radical y resolutivo da idea el aforismo hipocrático: «lo que no cura el medicamento, lo cura el hierro y lo que no cura el hierro lo cura el fuego.»

Durante mucho tiempo la cirugía occidental, hija del horror y de la tortura, fue un oficio arriesgado y doloroso que, como dijo alguien, requería “la vista de un águila, el valor de un león y la mano de una mujer” y, quizás lo más importante para el paciente: ser muy rápido. Su principal actividad consistía en el tratamiento de las heridas de guerra, úlceras y amputaciones, extracción de muelas, drenaje de forúnculos, sujeción de hernias, extracción de cálculos vesicales y poco más.

A lo largo de la historia el espectro de la cirugía estuvo siempre muy limitado y su éxito estuvo poco claro hasta la aparición de dos innovaciones decisivas: la anestesia y la antisepsia, unido a la mejora de las técnicas de hemostasia y de los procedimientos de sutura. Durante la segunda mitad del s.XIX había ido conquistando las técnicas que impulsaron su eficacia alumbrando el amanecer de una larga noche que supuso el paso de la cámara de tormento a la sala de operaciones.

Ya hacia 1900, como describe de forma muy gráfica Roy Porter en un pequeño manual: “Blood and Guts. A Short History of Medicine”, (Sangre y tripas. Una breve historia de la Medicina), «las intervenciones quirúrgicas habían dejado de ser un espectáculo indecoroso de cirujanos con levitas ensangrentadas esgrimiendo un escalpelo en salas sucias con suelos polvorientos.» El cirujano, con su bata blanca y el rito litúrgico y solemne del lavado de manos, alcanza en ese momento un prestigio mítico, casi sacerdotal…

Una serie de referencia  

Estrenada en agosto de 2014 en EE.UU., The Knick es una magnífica serie de televisión que trata sobre la vida de un hospital de Nueva York a principios del siglo XX y narra las innovaciones médicas llevadas a cabo en el ámbito de la cirugía y las complejas relaciones laborales y humanas entre sus empleados. El hospital se inspira libremente en un centro semejante que existió en la ciudad a comienzos del siglo XX.

Dirigida por el prestigioso cineasta Steven Soderbergh, responsable también de la fotografía y del montaje, la serie, cuyos diez primeros episodios han sido rodados simultáneamente, como una película y no capítulo a capítulo, muestra con enorme realismo -cruda y descarnada, truculenta en ocasiones- algunos de los aspectos más oscuros de la atención sanitaria de la época. Un hospital privado en el que la ambición desmesurada, los recelos y envidias profesionales, los negocios turbios, los sobornos, el tráfico de cadáveres, la codicia del director y de los administradores del hospital están a la orden del día. Todo ello en un contexto en el que conviven la más rancia discriminación racial con la modernidad que representa la llegada de la electricidad y de los primeros automóviles. Por muy exagerado que pudiera parecer, un curioso libro escrito y publicado en 1910 por un cirujano, (Norman Barnesby, Medical Chaos and Crime), causó un enorme escándalo al describir un buen número de conductas inadecuadas y de comportamientos indecorosos por parte de los profesionales –enfermeras de noche borrachas, cirujanos incompetentes e insuficientemente formados, directores corruptos- incluso en los hospitales más prestigiosos.

      Un anfiteatro quirúrgico (c.1899). Burns Archive

Resulta tan fascinante como inquietante, asistir al descubrimiento, introducción e incorporación en la práctica médica habitual de un buen número de nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos, dispositivos, instrumental, medios diagnósticos –como el aspirador de campo, los atomizadores antisépticos, la electrocauterización, el endoscopio o los rayos Roentgen-. De hecho, se calcula que, gracias sobre todo a los avances en la anestesia y antisepsia, entre 1880 y 1890 se introdujeron más de cien nuevos tipos de operaciones.

El protagonista de la serie televisiva es un brillante cirujano (el Dr. John W. Thackery), adicto a la cocaína, que se dispensaba libremente y era utilizada entonces como anestésico (vid. Dagnino Sepúlveda J. Los cirujanos y la cocaína. Ars Médica vol.14 n.14). Este personaje, (al que da vida con una excelente interpretación el actor Clive Owen),  está inspirado libremente en la figura de William Stewart Halsted, jefe de cirugía del hospital John Hopkins de Baltimore, (uno de los llamados “cuatro grandes” junto a William Osler, el patólogo William Henry Welch y el ginecólogo Howard Atwood Kelly), y sin duda una de las figuras más importantes y emblemáticas en el desarrollo de la cirugía moderna. Halsted realizó la primera transfusión de urgencia en los EE.UU, descubrió cómo utilizar diversos anestésicos y puso en práctica diversas técnicas quirúrgicas, como la mastectomía radical que fue durante mucho tiempo el tratamiento de elección del cáncer de mama. Se sabe que Halsted se habituó al consumo de cocaína junto al de la morfina, por lo cual tuvo que someterse a una cura de desintoxicación en un centro de Providence en el año 1886.

Aunque con algunos ligeros anacronismos que le añaden tintes dramáticos, la serie cuenta con un riguroso asesoramiento médico. Por ejemplo, los cirujanos aparecen operando sin guantes quirúrgicos, aunque fue precisamente William Halsted quien introdujo su uso en 1890. Es conocido que encargó a la empresa Goodyear la fabricación de unos finos guantes de látex que impidieran la aparición de la dermatitis provocada por los desinfectantes, como el cloruro de mercurio y el fenol, en su enfermera de quirófano, Caroline Hampton, que poco después se convertiría en su esposa…

El Dr. Stanley Burns, un oftalmólogo fundador y responsable de la mayor colección privada de libros antiguos y fotografías históricas sobre medicina (The Burns Archive) es el principal asesor médico y encargado de velar por el rigor científico de la serie, que ha obtenido una excelente acogida y ha recibido críticas muy elogiosas, a la espera del resultado de varias nominaciones a algunos de los más importantes premios de la televisión.

Una serie muy recomendable e instructiva desde todos los puntos de vista.

Nota final sobre la innovación en cirugía

Han transcurrido más de cien años. Han cambiado el carácter y el tipo de las innovaciones pero, con carácter general, no existen disposiciones normativas que regulen la introducción, incorporación e implantación de innovaciones en el campo de la cirugía. Recordando alguno de los episodios de The Knick, se da la circunstancia de que hace unos días tuve ocasión de asistir a una interesante cena-coloquio donde se abordó la innovación y variabilidad de la gestión clínica quirúrgica y la necesidad o no de regulación normativa de la misma. Se partió del concepto de innovación referido al proceso de adopción y difusión de ideas, modalidades de práctica, tecnologías (aparatos y dispositivos) y procedimientos que han demostrado, de manera verificable, mejoras radicales o incrementales en la experiencia asistencial de los pacientes, en el uso de recursos y en los resultados en salud. Por regulación se entiende el conjunto de requerimientos normativos facilitadores del proceso de evaluación de las fases de concepción, aprobación, adopción y difusión generalizada de las innovaciones.

En relación con ello, se aludió al carácter y condición de “marcador vigía” de la cirugía como referente de la adecuación de la organización y calidad asistencial del sistema sanitario, así como de la capacidad de gestión del proceso de introducción de innovaciones y de sustitución de tecnología y procedimientos de valor declinante u obsoleto.

En la sesión se destacó la llamativa diferencia existente entre la exigencia regulatoria de los medicamentos, aparatos y dispositivos sanitarios o medios diagnósticos y las innovaciones en la práctica quirúrgica (técnicas o procedimientos), que carecen de ella, señalando los errores y resultados adversos asociados a la variabilidad injustificada de la práctica clínica, a la gestión opaca de la adopción y difusión de nuevas tecnologías, a la escasa evaluación de las medidas de seguridad y a la baja proporción de la adopción de tecnologías y procedimientos debidamente fundamentados en evidencia científica de eficacia y seguridad incrementales.

Sin llegar a conclusiones definitivas y más allá de la idiosincrasia y del carácter iterativo de su avance, como supuesta limitación específica de la cirugía para la evaluación clínica de sus innovaciones fundamentales e incrementales, sí cabe recordar aquí las aportaciones de la Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures - Surgical (ASERNIP-S) dependiente del Royal Australasian College of Surgeons y única organización existente a nivel mundial especializada en la evaluación de tecnologías y técnicas quirúrgicas emergentes (v. esta presentación en el  Workshop 2008 de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias INAHTA).

Mientras tanto, vean en The Knick cómo se llevaba a cabo el proceso de incorporación de las innovaciones quirúrgicas a la vuelta del s.XX. Y si quieren conocer algo más sobre la historia de la cirugía a lo largo del siglo XIX, pueden leer este libro: “El siglo de los cirujanos”, de Jürgen Thorwald, una obra tan entretenida y apasionante como una buena novela…
Por cierto la serie también tiene una cuenta de Twitter: @AtTheKnick 

P.S. Apenas 24 horas más tarde de publicado el post, el Dr. Carlos Campillo-Artero me hace llegar un correo en el que añade y comenta que el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) cuenta también con un programa de evaluación de cirugía, iniciado en 2003 (NICE´s Interventional Procedures Programme). Para más información, ver su excelente artículo: Regaining Health Technology Assessment from Oblivion: Improving and Integrating Regulation of Drugs, Medical Devices, Diagnostic Tests and Surgical Innovations, en el libro colectivo recientemente publicado (nov.2014): Health Technology Assessment and Health Policy Today: A Multifaceted View of their Unstable Crossroads.

Quede constancia de ello...

Contra la Medicina y los médicos

Por lo general las cosas se entienden mejor cuando uno ha logrado ver con alguna claridad cómo se formaron, por lo que siempre es bueno revisar el camino recorrido por cualquier disciplina para saber de dónde venimos y dónde nos encontramos. Terminaremos el año, pues, con algo de historia de la Medicina.

Como han señalado numerosos especialistas en este campo, el Renacimiento puede caracterizarse como un periodo de crisis y transición entre los mitos y supersticiones de la medicina antigua y medieval y la propiamente moderna. Si bien en el ámbito teórico y doctrinal continuó la vigencia del galenismo, el humanismo de la época se manifestó en una cuidadosa revisión y traducción de los textos clásicos que, gracias a la imprenta, alcanzaron una gran difusión. No obstante, puede comprobarse la aparición de métodos de trabajo y nuevos planteamientos metodológicos que dieron lugar a las primeras críticas de las doctrinas tradicionales, abriendo las puertas a una nueva concepción de la enfermedad y sus causas más racional -y más científica- que los viejos paradigmas heredados de Hipócrates y Galeno, apenas reformados durante la Edad Media por los médicos árabes y judíos y por los académicos escolásticos (v. Salinas Araya A. Tradición e innovación en la medicina española del Renacimiento. Ars Médica vol.4 n.4).

En la España del Renacimiento y del Siglo de Oro, la institucionalización de ciertos roles y actividades profesionales, (Derecho, Medicina), se llevó a cabo a través del otorgamiento de diplomas y títulos que certificaban una determinada formación teórica y práctica. Con respecto a la enseñanza de la Medicina, durante los siglos XVI y parte del XVII se mantiene una situación de crisis, visible en su enseñanza en las universidades de la época, en el desempeño profesional de los facultativos y en la opinión crítica de la sociedad hacia la práctica médica y sus resultados. Durante dicha crisis, que señala el paso de una situación histórica a otra innovadora y diferente, conviven y compiten, por una parte, el legado cultural tradicional y, por otra, las nuevas ideas, valores e instituciones que pretenden abrirse paso y lograr su legitimación social e intelectual. 

Es fácil encontrar a diversos autores de la época que clamaban en contra de la excesiva facilidad con que se otorgaban entonces los grados académicos. A modo de ejemplo, el obispo y confesor del Emperador, Antonio de Guevara, en su obra Daño y Provecho que Hacen los Médicos (1520), comenta sobre «muchos médicos torpes, idiotas, atrevidos e inexpertos, los cuales con haber oído un poco a Avicena... (o) a haber sido criados del doctor de la Reina, se van a la Universidad de Mérida, o con un escrito de Roma se gradúan de bachilleres, licenciados y doctores, de los cuales se puede decir con verdad el proverbio que dice: 'médicos de Valencia, faldas largas y poca ciencia'...»

De los médicos y su (con frecuencia escasa) preparación científica se ocuparon grandes pensadores como Juan Luis Vives (1492-1540), prototipo del polígrafo humanista del Renacimiento. Se trata sin duda de una opinión cualificada al tratarse de un universitario -estudia y enseña en París y luego en Oxford-, un gran pedagogo y también como un paciente más, es decir, un cliente de los médicos profesionales. Su experiencia y su análisis de la enseñanza médica le llevan a sugerir reformas, que deben comenzar en la facultad de Artes y proseguir luego en los estudios profesionales. Vives aconsejaba a los estudiantes de Medicina no desdeñar las artes mecánicas y apropiarse del saber (técnico) de los artesanos. También creía que los catedráticos debían recordar que los grandes médicos antiguos también fueron hombres y que, por lo tanto, podían equivocarse; con ello se crearía en los alumnos un mayor aprecio por su propia razón.

En su libro De disciplinis (1531), obra enciclopédica en la que pretende recopilar todas sus ideas sobre las diversas materias a las que se aplica el entendimiento humano, así como su desarrollo y modo de aprendizaje, además de una acerba crítica de la profesión médica y de sus prácticas, su defensa de la experiencia como criterio básico del saber médico refleja y anticipa muy claramente las nuevas corrientes metodológicas.

Su principal aportación estriba, por una parte, en la importancia que da a la observación, a la experiencia, a la introspección, al razonamiento independiente y sin apriorismos. Por otra parte, destaca su exposición de la naturaleza esencialmente ética del ser humano y la intención moral de su obra, tanto en el ámbito personal como en el social y profesional; como es obvio, en la práctica médica ello adquiere una notable trascendencia.

En primer término, Juan Luis Vives indica que los estudios de Medicina habrían degenerado debido al desprecio generalizado de la práctica y la experiencia propia y ajena y al abandono de todo rigor y criterio teórico. Ambos elementos habían sido reemplazados por el dogma y el aprendizaje del sistema escolástico: «Donde no rigen el juicio... y los experimentos, la Medicina es puro azar y temeridad, no arte.» 

La segunda causa de la corrupción de los estudios médicos radica, según Vives, en las cuantiosas ganancias de los médicos. Se estudiaba por puro afán de lucro, con lo que los estudiantes desprecian la ciencia y la filosofía necesarias para el ejercicio de la profesión, dedicándose en cambio a memorizar “historias clínicas”, tratamientos y prescripciones. Esta falta de conocimientos científicos y filosóficos nace del deterioro de la enseñanza en las facultades de Artes, preparatorias de los estudios de Teología, Derecho y Medicina. ¿Cómo pueden los futuros médicos -se pregunta- estudiar y comentar los textos de Galeno o Dioscórides, si no dominan el latín y el griego? Sin embargo, aunque no aprendían latín ni griego, los estudiantes sí dominaban los vicios de los pueriles altercados y disputas escolásticas. Con estas viles armas, su descaro y su procacidad acallaban a quienes sabían más que ellos, que eran derrotados por la importunidad y la jactancia.

Finalmente, la última causa se encontraría en el afán que tenían algunos médicos de ser originales, sin tener ni la ciencia ni la experiencia necesaria para hacer innovaciones en su campo. Si unos recurrían a la astrología, otros hacían torcidas interpretaciones de antiguos textos, consultando solamente cuando se encontraban en apuros e intentaban eludir la responsabilidad de los errores cometidos.

Para Juan Luis Vives, la Medicina es un arte «al que se le otorgó el poder absoluto y la jurisdicción suprema sobre el cuerpo humano» y que consiste en el estudio y observación de la naturaleza -que provee los remedios- y del hombre, sujeto de su actividad. Dicho estudio debiera señalar los remedios más apropiados para derrotar a la enfermedad y conservar la vida del paciente. A continuación, Vives propone todo un programa de estudios de las facultades de Medicina.

En la España del Renacimiento, tanto el Estado como la comunidad médica estaban interesados en establecer las reglas del juego sobre el ejercicio de la profesión. Estas normas se basaron en un saber tradicional, proporcionado por las universidades, y en una cierta práctica profesional, con lo que el gremio se aseguraba que el nuevo facultativo ejercitaría el arte de curar de un modo convencional, no exento de sentido común y regulado por un código de ética apropiado. Quien no recibía la educación prescrita por ley en las facultades de Medicina quedaba fuera del ejercicio de la profesión. Tal actitud ignoraba el escepticismo crítico vigente en la época, así como las presiones lógicas de los estudiantes, cuya gran mayoría solo aspiraba a obtener una situación de privilegio dentro de la sociedad española. Este hecho y la citada precariedad de los fundamentos teóricos de la enseñanza de la Medicina, tuvieron un impacto negativo en el progreso de los estudios médicos y en la deteriorada imagen que del facultativo tenía la sociedad española del siglo XVI.

Por otra parte, es reseñable que fuera el Estado, y no la Universidad, quien realmente otorgaba la licencia para curar, asegurándose así que los médicos pudieran prestar, efectivamente, un servicio a la sociedad. No obstante, dada la índole del examen del Tribunal del Protomedicato (que habilitaba para el desempeño de la profesión), el sistema no admitía fácilmente innovaciones que, en caso de no tener éxito, podían colocar a su autor en graves problemas frente al Estado y sus colegas…

Copiamos a continuación un fragmento del texto original (en latín) de Juan Luis Vives, según aparece recogido por el profesor José María López Piñero con el título “Crítica de la profesión médica y defensa de la experiencia” en su excelente antología de clásicos médicos “Medicina, Historia, Sociedad” (1969):

«Hoy día no faltan a los médicos sus buenos ingresos. Un médico podrá mantenerse y comer en el burgo más podrido, en la aldea más perdida y solitaria, donde ni siquiera sonó el nombre de ninguna de las otras artes. Esta ganancia tan obvia y disponible deslumbró a muchos, que, arruinados y desesperados se acogieron a esta profesión como a una última y sagrada ancla y como a la segura arena en el naufragio.

Estudiaban, pues, a vistas del lucro, y de esa arte y de todos esos estudios reunieron lo que era más indicado y seguro para hacer dinero, a saber: la historia de los tratamientos curativos, con un muy ligero y a veces nulo conocimiento de la filosofía y de aquel juicio que en la aplicación de los remedios yo dije que era obligado gobernar, pues sus yerros cométense con absoluta impunidad y encima son retribuidos con una paga. Ni les faltan recursos con que encubrir su fechoría: la desobediencia del enfermo, la virulencia de la enfermedad, fuera de la eficacia curativa de la profesión. Hartas veces aluden con donaires y bromas, más o menos cínicas, las merecidas quejas que tienen que oír: ‘¿Cuándo un médico fue emplazado en tribunal por homicidio?...’

Los altercados vejaron y maltrataron ese arte no menos que las otras restantes; promovían a grados honoríficos en las escuelas; esos grados (hablo de los prematuros e inmerecidos) infligieron un grave perjuicio al arte y, por ende, a la vida, pues los jóvenes y los mozos, erizados con aquellas espinas y cuestioncillas, capciosas, sin ninguna noticia de las hierbas, de los animales y, en fin, de la Naturaleza toda, sin experimentos, sin conocimiento de la realidad, sin el lastre de ninguna prudencia, con harta flaqueza de juicio y de consejo, son admitidos a los honores y acto seguido salen de la Academia a las villas y aldeas del contorno para aplicar los rudimentos del arte, como la mano de crueles carniceros. Ni conocieron los cánones universales ni las deducciones prácticas del arte, ni ellos personalmente pusieron sus manos en la obra; mozos alegres y confiados, échanse en brazos de la temeridad; son bisoños y no admiten advertencias de los que consiguieron una acreditada veteranía, con quienes se ven igualados en el honor del nombre; y si llegan a hacérseles enojosos, les mueven peleas y les tienden lazos y trampas escolásticas; y con sus gritos y con sus tercas afirmaciones y con sus insultos y con su mala lengua y su procacidad obligan a amainar a los segundos, ancianos, no hechos a tales riñas aldeanas, vencidos por la jactancia, por el descaro, por la importunidad, por el odio de clase.» 

_____________________________________________________

Cinco siglos más tarde y apenas iniciada una nueva reforma de la especialización médica, ¿cuántos importunos, descarados y jactanciosos médicos podemos encontrar aún en nuestros días, sin ninguna prudencia y con harta flaqueza de juicio, ajenos o ignorantes al necesario y exigible profesionalismo (o profesionalidad) en el ejercicio y en la práctica diaria de la profesión?... (y por supuesto nos referimos aquí no solo a los clínicos, sino también a quienes ocupan o desempeñan cargos públicos, directivos o puestos de responsabilidad en el sistema sanitario, claro).

Parece conveniente por ello acabar esta entrada recordando el documento Profesión Médica, Profesional Médico, Profesionalismo Médico, elaborado y aprobado por la Asamblea de la OMC en marzo de 2010, en el que precisamente se definían estos tres conceptos clave que todo profesional médico debe tener siempre presente:

Profesión Médica: Ocupación basada en el desempeño de tareas encaminadas a promover y restablecer la salud y a identificar, diagnosticar y curar enfermedades aplicando un cuerpo de conocimiento especializado propio de nivel superior, en la que preside el espíritu de servicio y en la que se persigue el beneficio del paciente antes que el propio, y para la cual se requiere que las partes garanticen

·         la producción, el uso y la transmisión del conocimiento científico,

·          la mejora permanente para prestar la mejor asistencia posible,

·         la aplicación del conocimiento de forma ética y competente, y

·       que la práctica profesional se oriente hacia las necesidades de salud y de bienestar de las personas y de la comunidad.

Profesional Médico: Médico o médica titulado/a comprometido con los principios éticos y deontológicos y los valores de la profesión médica y cuya conducta se ciñe a dichos principios y valores.

Profesionalismo Médico: Conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales, y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos.

Principios fundamentales del profesionalismo médico

El ejercicio de la profesión médica exige anteponer los intereses del paciente a los del propio médico, base de la confianza que el paciente deposita en el médico, exigencia que se sustenta entre otros principios por los de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Valores fundamentales del profesionalismo médico

Los profesionales de la medicina ponen a disposición de la población los conocimientos, las habilidades y el buen juicio para promover y restablecer la salud, prevenir y proteger de la enfermedad, y mantener y mejorar el bienestar de los ciudadanos. En consecuencia, la práctica diaria del profesional médico implica el compromiso con:

·         la integridad en la utilización del conocimiento y en la optimización de los recursos

·         la compasión como guía de acción frente al sufrimiento

·      la mejora permanente en el desempeño profesional para garantizar la mejor asistencia posible al ciudadano

·        la colaboración con todos los profesionales e instituciones sanitarias en aras de la mejora de salud y el bienestar de la población

Pues en eso estamos...

Estar enfermo («On being ill»).

“No son las catástrofes, los asesinatos, las muertes, las enfermedades las que nos envejecen y nos matan; es la manera como los demás miran y ríen y suben las escalinatas del bus.” 

(El cuarto de Jacob) 

Virginia Woolf

En el verano de 1925 el poeta T.S.Eliot le pidió a Virginia Woolf un breve texto para el relanzamiento de su revista New Criterion. En aquel momento la escritora había publicado ya sus cuatro primeras novelas: The voyage out –Fin de viaje (1915)-, Night and day –Noche y día (1919)-, Jacob’s Room –El cuarto de Jacob (1922)- y Mrs. Dalloway –La señora Dalloway (1925)- además de varios colecciones de relatos, reseñas de libros, artículos y ensayos sobre temas muy diversos, lo que le había supuesto un notable reconocimiento y consideración como crítica literaria y social.

A mediados de noviembre de 1925 Virginia Woolf envió a su amigo un pequeño ensayo de apenas quince páginas titulado On being ill que, aunque parece que no fue totalmente del agrado de Elliot, fue publicado en enero de 1926 en el primer número de New Criterium. En abril de ese mismo año, la revista neoyorquina The Forum publicó una versión algo más reducida con el título Illness: An Unexploited Mine (La enfermedad: una mina sin explotar). En 1930, Virginia y su marido, Leonard, recuperaron el título y el texto original en una edición de su famosa editorial Hogarth Press, que habían fundado en 1917, y en la que publicaron textos propios, de amigos (Katherine Mansfield, J.M.Keynes, E.M.Forster), de Dostoievski, Chéjov o Sigmund Freud. Tras la muerte de Virginia, Leonard Woolf reimprimió el ensayo en 1947 (en The Moment and Other Essays) y en 1967 (en el cuarto volumen de Collected Essays).

Afectada por un trastorno bipolar, (v. Virginia Woolf: caso clínico Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.  n.92 Madrid oct.-dic. 2004), la enfermedad fue siempre uno de los temas claves y recurrentes en la vida y en la obra de Virginia Woolf. Como en otros casos conocidos (Nietzsche, Rimbaud, Schopenhauer…) algunos autores han querido relacionar la enfermedad con su creatividad literaria (Virginia Woolf: enfermedad mental y creatividad artística Rev. méd. Chile v.133 n.11 Santiago nov. 2005).

En cualquier caso, su existencia estuvo siempre marcada por acontecimientos de enorme carga emocional, que posiblemente determinaron la aparición de los primeros síntomas de enfermedad mental. Dos intentos de suicidio iniciales dieron paso a la presencia de brotes y episodios periódicos, en los que aparecían inextricablemente entrelazados los síntomas físicos y mentales. Durante toda su vida presentó severos síntomas físicos -fiebres, desmayos, dolores de cabeza, pulsaciones, insomnio- acompañados de fases de agitación o depresión. En sus fases más severas, apenas comía, experimentando alarmantes pérdida de peso.

Repleto de imágenes deslumbrantes sobre la salud y la enfermedad, sobre las relaciones entre el alma y el cuerpo, sobre el lenguaje, la poesía y las palabras, en On being ill la escritora se pregunta por qué la enfermedad no ha sido (al menos hasta entonces) un tema tan popular para la literatura como el amor, la batalla o los celos. Interesa recordar aquí que La montaña mágica –una de las grandes obras literarias cuyo leitmotiv es precisamente la enfermedad-, acababa de publicarse apenas un año antes en Alemania, y no se tradujo al inglés hasta 1927).

Así comienza, de manera magistral, el texto del ensayo:

«Considering how common illness is, how tremendous the spiritual change that it brings, how astonishing, when the lights of health go down, the undiscovered countries that are then disclosed, what wastes and deserts of the soul a slight attack of influenza brings to view, what precipices and lawns sprinkled with bright flowers a little rise of temperature reveals, what ancient and obdurate oaks are uprooted in us by the act of sickness, how we go down into the pit of death and feel the waters of annihilation close above our heads and wake thinking to find ourselves in the presence of angels and the harpers when we have a tooth out and come to the surface in the dentist’s arm-chair and confuse his “Rinse the mouth—rinse the mouth” with Heaven to welcome us—when we think of this, as we are so frequently forced to think of it, it becomes strange indeed that illness has not taken its place with love and battle and jealousy among the prime themes of literature.»

[Considerando lo común que es la enfermedad, el tremendo cambio espiritual que provoca, los asombrosos territorios desconocidos que se descubren cuando declinan las luces de la salud, los páramos y desiertos del alma que desvela un leve ataque de gripe, los precipicios y las praderas salpicadas de flores brillantes que revela un pequeño aumento de la temperatura, los antiguos y obstinados robles que desarraiga en nosotros el hecho de enfermar, cómo nos hundimos en la sima de la muerte y sentimos las aguas de la aniquilación sobre nuestras cabezas y despertamos creyendo hallarnos en presencia de los ángeles y arpistas cuando nos han extraído una muela y afloramos a la superficie en el sillón del dentista y confundimos su “Enjuáguese la boca, enjuáguese la boca” con el saludo de Dios para darnos la bienvenida al Paraíso –cuando pensamos en esto, como nos vemos obligados a pensar con frecuencia, resulta ciertamente extraño que la enfermedad no haya ocupado su lugar con el amor, la batalla y los celos entre los principales temas literarios.]

La autora se lamenta también de la escasez de palabras adecuadas para describir la enfermedad y sus síntomas:

«Finally, to hinder the description of illness in literature, there is the poverty of the language.  English, which can express the thoughts of Hamlet and the tragedy of Lear, has no words for the shiver and the headache. It has all grown one way. The merest schoolgirl, when she falls in love, has Shakespeare or Keats to speak her mind for her; but let a sufferer try to describe a pain in his head to a doctor and language at once runs dry. There is nothing ready made for him. He is forced to coin words himself, and, taking his pain in one hand, and a lump of pure sound in the other (as perhaps the people of Babel did in the beginning), so to crush them together that a brand new word in the end drops out. Probably it will be something laughable.  For who of English birth can take liberties with the language? To us it is a sacred thing and therefore doomed to die, unless the Americans, whose genius is so much happier in the making of new words than in the disposition of the old, will come to our help and set the springs aflow.»

[Finalmente, la pobreza del idioma contribuye a dificultar la descripción de la enfermedad en la literatura. La lengua inglesa, que puede expresar los pensamientos de Hamlet y la tragedia de Lear, carece de palabras para el escalofrío y el dolor de cabeza. Se ha desarrollado en una única dirección. Una simple colegiala cuando se enamora tiene a Shakespeare o Keats para expresar sus sentimientos; pero un enfermo intenta describir un dolor en la cabeza a un médico y lenguaje se agota de inmediato. No hay nada preparado para ello. Se ve obligado a acuñar las palabras él mismo, tomando su dolor en una mano y un fragmento de sonido puro en la otra (como tal vez hiciera el la gente de Babel al principio), de manera que al aplastarlos juntos surge al fin una palabra nueva. Probablemente será algo irrisoria. Pues, ¿qué inglés de nacimiento se toma libertades con el idioma? Para nosotros es algo sagrado y por lo tanto condenado a morir a menos que los americanos, cuyo ingenio es mucho más afortunado en la creación de nuevas palabras que en el manejo de las antiguas, venga en nuestra ayuda y abran los manantiales.]

¿Por qué no se ha reconocido el "drama cotidiano del cuerpo". ¿Por qué la literatura siempre ha insistido en separar la mente o el alma, del cuerpo? Tal vez porque la gente nunca aceptaría la enfermedad como un tema de ficción; tal vez –sugiere Woolf- porque la enfermedad requiere un nuevo lenguaje -"primitivo, sutil, sensual, obsceno". Porque la enfermedad es casi imposible de comunicar. Nunca puede satisfacerse (del todo) la demanda de compasión del enfermo. Además, la enfermedad realmente prefiere la soledad: "Aquí vamos solos, y lo preferimos".

Desde la situación del enfermo –continúa- “el panorama general de la vida es tan remoto y bello como la costa vista desde un barco en alta mar (…)”.

Sucede también que “existe una franqueza infantil en la enfermedad; se dicen cosas, se sueltan verdades que la cautelosa respetabilidad de la salud oculta”. El enfermo improvisa libremente a través de un complejo patrón de imágenes, dibujando sobre el agua, aire, tierra y fuego, desiertos y cumbres de montañas, bosques profundos e inmensos mares, nubes, pájaros, hojas y flores, como si a través de enfermedad se creara un universo entero alternativo. Los enfermos son los desertores. No aceptarán las convenciones "cooperativas". No quieren ir a trabajar. Se tumban. Pierden el tiempo. Fantasean. No van a la iglesia ni parecen creer en el cielo. Se niegan a leer responsablemente o para dar un sentido a lo que leen. Se sienten atraídos por cualquier tontería, sensación o temeridad.

Al otro lado del cristal se encuentra "el ejército de los erguidos” (the army of the upright), aprovechando la energía, conduciendo vehículos a motor; trabajando y yendo a la iglesia, "con el heroísmo de la hormiga o de la abeja", escribiendo cartas al Times, comunicando y civilizando. Hay una tenue sugerencia de que al separarse a sí mismos del ejército de los trabajadores, los enfermos son como pacifistas o no combatientes, objetores inconscientes que sin embargo tienen sus propias batallas que librar.

En la parte central del ensayo aparece una descripción de lo que se siente al estar acostado de espaldas mirando hacia arriba. ¿Qué vemos?

"Normalmente es imposible mirar el cielo durante mucho tiempo (...) Ahora, recostados mirando hacia arriba, descubrimos que el cielo es algo tan distinto (...) que realmente resulta un poco impactante. ¡Así que esto ha estado ocurriendo siempre sin que nos percatáramos! -esta incesante creación y destrucción de formas, esta aglomeración y choque de las nubes y arrastrar grandes series de barcos y vagones de Norte a Sur, este incesante subir y bajar telones de luz y sombra, este interminable experimento de rayos dorados y de sombras azules, de velar y desvelar el sol, de construir murallas de roca y deshacerlas (…). No debería permitirse que este gigantesco cine funcione perpetuamente en una sala vacía.”  

La visión de Woolf de las nubes es una visión moderna, tecnológica, un cine "gigantesco". Es también un espectáculo teatral, subiendo y bajando sus telones de luz y sombra. Y está estrechamente conectado con el tema de la lectura que recorre todo el ensayo. Unos párrafos más adelante, estas estructuras insustanciales -"murallas de roca" creadas y destruidas- contrastan implícitamente con la sólida estructura de las obras largas en prosa -"arcos, torres y almenas" firmes en sus cimientos- que no son, dice, lo que queremos leer en la enfermedad, prefiriendo recurrir a los poetas.

Barry Newport, refiriéndose a este ensayo, explica en el BMJ (BMJ 2010;341:c6633): Virginia Woolf examina el cambio espiritual que puede suponer una enfermedad febril menor como la gripe, mejorando nuestra percepción del mundo mientras la sociedad continúa sin nosotros. "En cuanto nos vemos obligados a guardar cama dejamos de ser soldados del ejército de los erguidos; nos convertimos en desertores. La Sra. Jones toma su tren. El señor Smith repara su motor. Los hombres cubren el tejado de paja, los perros ladran." Mientras tanto el yacente puede estudiar la naturaleza, indiferente pero reconfortado, encontrar nueva belleza mirando el interminable desfile de las nubes  o la rica efusión de colores en los pétalos de flores.

Para Woolf la enfermedad también es algo que debe experimentarse sin expectativas o deseos de simpatía: "esa ilusión de un mundo tan uniforme que se hace eco de cada gemido, de seres humanos tan unidos por las necesidades y los temores comunes que el tirón de una muñeca tira de las demás, en el que por extraña que sea la experiencia propia, otras personas ya la han tenido, donde, por muy lejos que viajes en tu propia mente alguien ha estado allí antes que tú –es completamente ilusoria. No conocemos nuestras propias almas, y mucho menos las almas de los demás. Los seres humanos no van cogidos de la mano todo el trecho del camino. Hay una selva virgen en cada uno; un campo nevado donde se desconocen incluso las huellas de los pájaros. Aquí vamos solos, y lo preferimos. Sería insoportable que nos compadecieran siempre, que nos acompañaran siempre, que nos comprendieran siempre."

Creo que muchos de nosotros –escribe Newport- reconoceremos las sensaciones que la autora describe en nuestra propia experiencia de enfermedad febril, pero no ese rechazo de apoyo emocional que exhibe tan trágicamente antes de su suicidio 15 años más tarde. En esa época a los pacientes generalmente no les gustaba discutir sobre sus sentimientos más íntimos; hoy en día los periódicos y revistas están llenos de gente exponiendo sus experiencias médicas privadas. Nuestros pacientes vienen a vernos no sólo para recibir tratamiento, sino a menudo con la esperanza de obtener apoyo y comprensión; y en los últimos 30 años las habilidades de consulta y comunicación vienen siendo fundamentales en la formación y el aprendizaje de los médicos, incluyendo la capacidad no sólo de apoyo, sino de empatía.

¿Pero cómo logramos esto? Hemos de realizar nuestros mejores esfuerzos para ‘ponernos en los zapatos del paciente’ y saber que podemos aportar consuelo con expresiones tales como "Sé cómo se siente…". Pero, aparte de nuestra propia experiencia, ¿podemos penetrar plenamente en la experiencia de alguien más?

Una hermosa, sugerente y recomendable lectura cuyas reflexiones siguen siendo interesantes...

Más sobre médicos en las redes sociales

    Bansky Hits San Francisco. Foto by Thomas Hawk (via flickr)

“…la tecnología y los medios de comunicación social que tenemos a nuestra disposición son herramientas poderosas que precisan para su uso conocimiento y habilidades pero también prudencia y una buena visión ética. Al final las redes sociales visibilizan lo que hacemos y lo que somos, nuestros aciertos y nuestros errores”.

Salvador Casado

El (casi) siempre interesante Journal of Medical Internet Research (JMIR) publica en esta misma semana un artículo sobre las actitudes y el uso de las redes sociales (RRSS) por médicos australianos: «How Doctors View and Use Social Media: A National Survey», cuyo contenido resumimos luego.

Hace apenas dos semanas, en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica, se ponía de manifiesto que los medios de comunicación online y las RRSS se están convirtiendo en una herramienta cada vez más común en la práctica clínica, al tiempo que los médicos tienen diferentes prácticas y puntos de vista respecto a si tienen que comunicarse con los pacientes en Internet y cómo hacerlo adecuadamente. En una de las Mesas sobre Comunicación 2.0 se recordó que (solo) un 20% de los médicos recomienda páginas webs sobre salud a sus pacientes y que un 31% de los profesionales cree que las RRSS complican su relación con el paciente y minan su credibilidad. 

Como es seguramente ya conocido, pues ha sido bastante comentado en la ‘blogosfera sanitaria’, en el transcurso de la Convención se presentó el ’Manual de Estilo para médicos y estudiantes de Medicina sobre el buen uso de redes sociales’, cuya elaboración ha sido promovida e impulsada desde la propia OMC, con la idea de que la formación y las buenas prácticas son claves para perder el miedo a las RRSS (también) en el ámbito profesional y desde la convicción de que “las redes sociales utilizadas adecuadamente constituyen una herramienta que puede ser útil en la divulgación del conocimiento médico a la sociedad, así como a otros profesionales de la salud”.

El artículo del JMIR en cuestión se refiere precisamente a la amplia y extendida preocupación a nivel internacional existente entre numerosos profesionales, en torno a las expectativas de los pacientes sobre la comunicación on line y el uso de las RRSS en la práctica clínica habitual por parte de los médicos, así como acerca de las obligaciones legales y los aspectos éticos que se derivan de ello.

Los autores constatan que existen pocas investigaciones cuantitativas sobre el uso por los médicos de estos medios tecnológicos y su actitud hacia ellos, por lo que plantearon realizar una encuesta con el fin de investigar y cuantificar el uso actual de las redes sociales y la comunicación on line por profesionales australianos, así como su actitud ante posibles dilemas éticos cuando se comunican con los pacientes. En última instancia su objetivo es contribuir a la mejora de las guías y directrices (guidelines) existentes sobre el uso eficaz de las RRSS en la práctica clínica.

La encuesta se llevó a cabo entre octubre y diciembre de 2013. Las preguntas del cuestionario exploran varios aspectos implicados en la interacción médico-paciente on line.

De una base de datos inicial de más de 65.000 médicos australianos, (de los que solo un 49% tenían dirección de e-mail), fue seleccionada una muestra de 1.500 médicos, a quienes se invitó a participar mediante correo electrónico. Solo 190 se registraron finalmente en la encuesta y 187 la cumplimentaron, lo que supone una tasa de respuesta de 12.47%. Los participantes procedían de todos los Estados y territorios de Australia, siendo representativos de una amplia gama de especialidades.

Con respecto al uso habitual de las RRSS, la mayoría de los encuestados utiliza las RRSS al menos una vez por semana. Sólo una cuarta parte no las usa nunca (48/187, 25.7%). La red social más comúnmente utilizada es Facebook (112/187, 59.9%). La mayoría de los participantes (147/187, 78.6%) utiliza las redes sociales en horario fuera del trabajo y de éstos, el 16.3% (24/147) utilizan las RRSS más de 1 hora al día. En comparación, un 38.0% (71/187) de los participantes utilizan las RRSS en horario de trabajo, de los que sólo el 4.2% usan las redes sociales más de 1 hora al día.

Se halló una relación lineal entre el aumento de la edad y un menor uso de RRSS. Todos los médicos residentes o en formación y los que están realizando la especialidad utilizan algún tipo de RRSS, en comparación con el 72.2% (52/72) de médicos especialistas y el 69.6% (32/46) de médicos generales.

En relación con el uso y actitudes hacia la comunicación médico-paciente on line, se encuentran opiniones divididas. Aunque un 67.0% (124/185) de los participantes en la encuesta están de acuerdo en que puede ser apropiado para un médico interactuar con sus pacientes mediante correo electrónico, sólo el 30.5% (57/187) lo había hecho. Solamente uno de los 187 médicos encuestados había utilizado RRSS (como Twitter o Facebook) para comunicarse con los pacientes y sólo el 21.2% (38/179) considera adecuado hacerlo.

En contraste con estas bajas tasas de comunicación on line, los médicos sí hablan con frecuencia a sus pacientes sobre la existencia de posibles recursos on line. Un 69.7% (129/185) había comentado fuentes de información on line (tales como páginas Web acerca de su enfermedad), aunque bastantes menos se refirieron a las RRSS como grupos de apoyo on line (73/185, 39.5%). Los médicos generales fueron mucho más proclives que los médicos especialistas para hablar a sus pacientes sobre el uso de Internet y recursos on line (44/46, 95.7% vs. 43/72, 59.7%). Los médicos de zonas rurales también fueron más propensos a comentar los recursos de Internet con sus pacientes que sus colegas urbanos (45/58, 77.6% vs. 77/117, 65.8%).

Sobre la interacción médico-paciente en RRSS como Facebook, los resultados muestran que a pesar de unas tasas tan bajas de utilización de las RRSS en el entorno profesional, se utilizan mucho más en el ámbito privado. Las mujeres son mucho más proclives que los hombres a usar una red como Facebook (59/80, 73.8% vs. 49/95, 51.6%). Uno de cada cinco participantes (30/155, 19.4%) había recibido una ‘solicitud de amistad’ de algún paciente al que sólo conocían desde un punto de vista profesional. Cuando se les preguntó cómo responderían a un paciente que les enviara una ‘solicitud de amistad’, los participantes se dividieron en su respuesta. La mayoría respondió que rechazarían la solicitud, y no harían nada más (54/155, 34.8%). Otros 18 (11.6%), afirmaron que declinarían la solicitud y les explicarían la razón en un mensaje privado. Otros 44 (28.4%), manifestaron que rechazarían la solicitud del paciente y lo comentarían con él en la siguiente consulta. Sólo el 2.6% (4/155) manifestó que aceptaría la ‘solicitud de amistad’. Más de la mitad de los encuestados (89/155, 57.4%) considera que es apropiado para un médico mantener un perfil personal en Facebook, aunque menos de una cuarta parte (37/155, 23.9%) se sentían cómodos con un paciente que puede acceder a contenidos sobre el médico publicados en esa página (por ejemplo, fotos colgadas por otros).

Recordemos aquí que en España, según los datos del estudio  Los ciudadanos ante la e-Sanidad, (2012), elaborado por el ONTSI existe una opinión positiva bastante generalizada hacia el uso de los nuevos canales de comunicación (correo electrónico, Webs, blogs, etc.) por parte de los profesionales médicos.

En el 72,8 % de las ocasiones se desearía que el médico recomendase recursos en Internet en los que consultar información sanitaria (páginas Web, foros, etc.).

• Para el 71,9 % sería interesante que el médico gestionase un blog o página Web con consejos e información sobre salud.

• De manera general, los más interesados en que su médico utilice estos nuevos canales de comunicación con sus pacientes son los ciudadanos más jóvenes, principalmente menores de 35 años

Sin embargo, la interacción del médico a través de las RRSS es la alternativa menos aceptada ya que el 51% de los ciudadanos participantes manifestaron su desacuerdo a este respecto reforzando lo ya expuesto del bajo uso actual de este canal forma de comunicación para temas de salud entre los pacientes y sus propios médicos.

 Con respecto a la protección de la información personal on line la mayoría de los participantes (110/181, 60.8%) manifestaron que no se sentirían cómodos interactuando con un paciente que hubiera accedido a información personal on line sobre ellos antes de la visita/consulta y un 17.1% (31/181) de los médicos había experimentado el que alguien hubiera publicado información on line sobre ellos que no querían que fuera vista por los pacientes. Aunque no fue muy común, algunos de los médicos habían interactuado con pacientes que contaban con información suya (de los médicos) que ellos no (les) habían facilitado y que el paciente había encontrado on line (15/181, 8.3%) o en las RRSS (3/181, 1.7%).

Si bien la mayor parte de los médicos son conscientes de los resultados que aparecen cuando se busca en Internet por su nombre completo (117/181, 64.6%), y la mayoría (107/155, 69.0%) han configurado los ajustes de privacidad para limitar el acceso a su información, una proporción mucho más pequeña ha tomado medidas para controlar su perfil on line (65/181, 35.9%). Los participantes de mayor edad era menos probable que supieran cómo eliminar fotos suyas que no querían que vieran los pacientes. De hecho, ningún participante de más de 65 años sabía cómo hacerlo, en comparación con el 7% (3/45) entre 46-55 años y el 50% (1/2) de menos de 25 años. Las mujeres eran más proclives que los hombres para controlar y cuidar su perfil on line, incluyendo ajustes de privacidad (38/80, 48% vs. 25/95, 26%).

La mayoría de los participantes (119/181, 65.8%) dudaban sobre si debían implicarse más plenamente en las redes sociales y en los medios de comunicación on line debido a las preocupaciones sobre acceso público y problemas legales.

En relación con otros dilemas éticos, los médicos también se encuentran inseguros sobre si tienen la obligación de refutar la información inadecuada o incorrecta publicada on line. Un 38.1% (69/181) creen que los médicos deben hacerlo y un 29.3% (53/181) dicen que no; el resto permanece indeciso. No existe acuerdo sobre la conveniencia o no de acceder a la información disponible públicamente acerca de un paciente y el hecho de abordarlo con el paciente. Incluso en caso de urgencia, un 26.7% (48/180) de los médicos manifiesta que no utilizaría la información on line disponible públicamente (por ejemplo, la información acerca de un intento de suicidio en la página de Facebook de un paciente). A pesar de la división en las respuestas, el 16.1% (29/180) de los médicos ya había buscado información sobre un paciente on line (ver cuadro).

En resumen, los resultados de la encuesta confirman la hipótesis de que los médicos australianos todavía tienen que integrar plenamente la comunicación on line y el uso de las RRSS en su práctica clínica, y que muchos de ellos son incapaces de proteger su información personal on line.

Aunque los médicos australianos utilizan con frecuencia las RRSS en su vida privada, su uso en la actividad profesional es mínimo, lo que refleja un patrón de uso muy similar al observado en una encuesta realizada a médicos estadounidenses en 2010.

En contraste con este escaso uso profesional, muchos médicos australianos hablan sobre recursos en Internet y RRSS con sus pacientes. Los médicos generalistas (44/46, 96%) y los de zonas rurales (44/58, 76%) informan de una altísimo nivel de discusión acerca de los recursos on line, lo que quizás indica el papel central que desempeñan los recursos sanitarios on line en atención primaria, especialmente en centros geográficamente distantes y el potencial existente para una mayor integración de Internet y las RRSS en otras áreas de la práctica médica.

Si bien la comunicación médico-paciente on line es aún muy limitada, los médicos se están encontrando con dilemas éticos y no están seguros de cómo darles respuesta. Uno de cada cinco médicos se ha encontrado en situaciones en las que el marco tradicional de la relación médico-paciente ha sido llevado al límite por una ‘solicitud de amistad’ en las RRSS. Esta cifra es considerablemente menor que el 34.5% de los médicos en ejercicio que informaron haber recibido una solicitud semejante de un paciente en el estudio estadounidense antes citado. Al preguntarles sobre cómo reaccionarían en tal situación, los médicos australianos se distribuyeron bastante uniformemente en cuanto a si debían responder o ignorar la petición y cómo lo harían, reflejando la ausencia de consenso sobre la mejor manera de abordar dicha situación.

Igualmente problemática es la cuestión de si resulta apropiado ver información on line disponible públicamente acerca de los pacientes, incluso en caso de urgencia, y si los pacientes deben ser advertidos de que se ha accedido a dicha información. Es interesante reflexionar sobre si un post en Facebook sobre un intento de suicidio es diferente a una nota escrita de suicidio. Algunas respuestas pueden estar relacionadas a su vez con la incertidumbre que (aún) genera Internet y las RRSS.

Los resultados de la encuesta muestran que los médicos están preocupados por cuestiones legales cuando se comunican con pacientes on line, siendo estas preocupaciones legales y la privacidad las que provocan su reticencia a participar más plenamente en las RRSS. Estas preocupaciones son comparables a las de otros países y permanecen inalterables a pesar de la publicación de directrices y guías de uso (guidelines) de las redes sociales elaboradas por distintas organizaciones profesionales. En el artículo se citan expresamente:

1.    Professionalism in the Use of Social Media, (American Medical Association, 2011) 

2.  Social media and the medical profession: a guide toonline professionalism for medical practitioners and medical students. (Australian Medical Association, 2011).

3.  Doctors' use of social media. (General Medical Council, 2013).

La mayoría de los médicos australianos (125/181, 69.0%) declararon que se sentirían incómodos interactuando con pacientes que tuvieran acceso a información on line sobre ellos antes de una consulta. Sin embargo pocos toman medidas específicas para gestionar y editar la información disponible sobre ellos mismos on line. Sólo uno de cada cinco (39/181, 21.6%) sabe qué hacer si una foto comprometedora suya es publicada sin su permiso. Hasta un 17.1% manifestó que ya existe información sobre ellos que no querrían que vieran los pacientes. Esta escasa y limitada competencia para gestionar la información on line disponible sobre ellos aumenta el riesgo de experiencias negativas y refuerza aún más la evitación del uso de las redes sociales.

Muchos médicos creen que no deberían tener un perfil personal para evitar este tipo de dilemas. Lo único que consigue esto es marginar a los médicos impidiéndoles conseguir experiencia y fluidez en el uso de la tecnología. Ignoran además el hecho de que, a medida que pasa el tiempo, el perfil on line de un médico se desarrollará (incluso) sin su participación, a través de la creciente utilización de revisiones o informes de terceros (como en RateMDs.com).

Lo más evidente de los resultados de este estudio es que la penetración de los medios de comunicación on line y las RRSS en la vida cotidiana coloca a los médicos en situaciones nuevas que tienen dificultades para sortear. Es evidente que las normas y prácticas que hasta ahora habían conducido la tradicional interacción médico-paciente aparecen bajo una nueva luz a medida que la profesión adapta sus viejos asertos a las nuevas herramientas de comunicación. Para algunos, las RRSS pueden ser simplemente otra forma (inocua) de comunicación, como una llamada telefónica o un mensaje de texto. Otros en cambio pueden considerar que la información personal disponible en las RRSS sólo es apropiada para sus familiares y amigos más cercanos.

También en nuestro ámbito se plantean conflictos similares, ante la realidad incuestionable e irreversible que convierte Internet y las RRSS en herramientas indispensables de información, comunicación y documentación en el mundo sanitario. Por ello, para quienes desean adquirir pautas y orientaciones sobre su salud, pero sobre todo para guiar al médico y a otros profesionales sanitarios, es obvio que la publicación de una guía como el ‘Manual de Estilo para médicos y estudiantes de Medicina sobre el buen uso de las redes sociales’ supondrá sin duda una ayuda de primer orden. Confidencialidad y secreto médico, comportamiento ético adecuado en RRSS, consejo médico a pacientes virtuales, cuidado de actitud e imagen del médico como usuario de RRSS; uso de nuevas tecnologías e imagen del médico en la consulta directa con el paciente; responsabilidad sobre la información médica difundida en RRSS; las relaciones entre compañeros en RRSS y la publicidad, marketing y branding médico... todos estos asuntos son tratados en lo que ya ha sido calificado como un "Código Deontológico 2.0".

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