martes, 30 de diciembre de 2014

Contra la Medicina y los médicos


Por lo general las cosas se entienden mejor cuando uno ha logrado ver con alguna claridad cómo se formaron, por lo que siempre es bueno revisar el camino recorrido por cualquier disciplina para saber de dónde venimos y dónde nos encontramos. Terminaremos el año, pues, con algo de historia de la Medicina.

Como han señalado numerosos especialistas en este campo, el Renacimiento puede caracterizarse como un periodo de crisis y transición entre los mitos y supersticiones de la medicina antigua y medieval y la propiamente moderna. Si bien en el ámbito teórico y doctrinal continuó la vigencia del galenismo, el humanismo de la época se manifestó en una cuidadosa revisión y traducción de los textos clásicos que, gracias a la imprenta, alcanzaron una gran difusión. No obstante, puede comprobarse la aparición de métodos de trabajo y nuevos planteamientos metodológicos que dieron lugar a las primeras críticas de las doctrinas tradicionales, abriendo las puertas a una nueva concepción de la enfermedad y sus causas más racional -y más científica- que los viejos paradigmas heredados de Hipócrates y Galeno, apenas reformados durante la Edad Media por los médicos árabes y judíos y por los académicos escolásticos (v. Salinas Araya A. Tradición e innovación en la medicina española del Renacimiento. Ars Médica vol.4 n.4).

En la España del Renacimiento y del Siglo de Oro, la institucionalización de ciertos roles y actividades profesionales, (Derecho, Medicina), se llevó a cabo a través del otorgamiento de diplomas y títulos que certificaban una determinada formación teórica y práctica. Con respecto a la enseñanza de la Medicina, durante los siglos XVI y parte del XVII se mantiene una situación de crisis, visible en su enseñanza en las universidades de la época, en el desempeño profesional de los facultativos y en la opinión crítica de la sociedad hacia la práctica médica y sus resultados. Durante dicha crisis, que señala el paso de una situación histórica a otra innovadora y diferente, conviven y compiten, por una parte, el legado cultural tradicional y, por otra, las nuevas ideas, valores e instituciones que pretenden abrirse paso y lograr su legitimación social e intelectual. 

Es fácil encontrar a diversos autores de la época que clamaban en contra de la excesiva facilidad con que se otorgaban entonces los grados académicos. A modo de ejemplo, el obispo y confesor del Emperador, Antonio de Guevara, en su obra Daño y Provecho que Hacen los Médicos (1520), comenta sobre «muchos médicos torpes, idiotas, atrevidos e inexpertos, los cuales con haber oído un poco a Avicena... (o) a haber sido criados del doctor de la Reina, se van a la Universidad de Mérida, o con un escrito de Roma se gradúan de bachilleres, licenciados y doctores, de los cuales se puede decir con verdad el proverbio que dice: 'médicos de Valencia, faldas largas y poca ciencia'...»

De los médicos y su (con frecuencia escasa) preparación científica se ocuparon grandes pensadores como Juan Luis Vives (1492-1540), prototipo del polígrafo humanista del Renacimiento. Se trata sin duda de una opinión cualificada al tratarse de un universitario -estudia y enseña en París y luego en Oxford-, un gran pedagogo y también como un paciente más, es decir, un cliente de los médicos profesionales. Su experiencia y su análisis de la enseñanza médica le llevan a sugerir reformas, que deben comenzar en la facultad de Artes y proseguir luego en los estudios profesionales. Vives aconsejaba a los estudiantes de Medicina no desdeñar las artes mecánicas y apropiarse del saber (técnico) de los artesanos. También creía que los catedráticos debían recordar que los grandes médicos antiguos también fueron hombres y que, por lo tanto, podían equivocarse; con ello se crearía en los alumnos un mayor aprecio por su propia razón.

En su libro De disciplinis (1531), obra enciclopédica en la que pretende recopilar todas sus ideas sobre las diversas materias a las que se aplica el entendimiento humano, así como su desarrollo y modo de aprendizaje, además de una acerba crítica de la profesión médica y de sus prácticas, su defensa de la experiencia como criterio básico del saber médico refleja y anticipa muy claramente las nuevas corrientes metodológicas.

Su principal aportación estriba, por una parte, en la importancia que da a la observación, a la experiencia, a la introspección, al razonamiento independiente y sin apriorismos. Por otra parte, destaca su exposición de la naturaleza esencialmente ética del ser humano y la intención moral de su obra, tanto en el ámbito personal como en el social y profesional; como es obvio, en la práctica médica ello adquiere una notable trascendencia.

En primer término, Juan Luis Vives indica que los estudios de Medicina habrían degenerado debido al desprecio generalizado de la práctica y la experiencia propia y ajena y al abandono de todo rigor y criterio teórico. Ambos elementos habían sido reemplazados por el dogma y el aprendizaje del sistema escolástico: «Donde no rigen el juicio... y los experimentos, la Medicina es puro azar y temeridad, no arte.» 

La segunda causa de la corrupción de los estudios médicos radica, según Vives, en las cuantiosas ganancias de los médicos. Se estudiaba por puro afán de lucro, con lo que los estudiantes desprecian la ciencia y la filosofía necesarias para el ejercicio de la profesión, dedicándose en cambio a memorizar “historias clínicas”, tratamientos y prescripciones. Esta falta de conocimientos científicos y filosóficos nace del deterioro de la enseñanza en las facultades de Artes, preparatorias de los estudios de Teología, Derecho y Medicina. ¿Cómo pueden los futuros médicos -se pregunta- estudiar y comentar los textos de Galeno o Dioscórides, si no dominan el latín y el griego? Sin embargo, aunque no aprendían latín ni griego, los estudiantes sí dominaban los vicios de los pueriles altercados y disputas escolásticas. Con estas viles armas, su descaro y su procacidad acallaban a quienes sabían más que ellos, que eran derrotados por la importunidad y la jactancia.

Finalmente, la última causa se encontraría en el afán que tenían algunos médicos de ser originales, sin tener ni la ciencia ni la experiencia necesaria para hacer innovaciones en su campo. Si unos recurrían a la astrología, otros hacían torcidas interpretaciones de antiguos textos, consultando solamente cuando se encontraban en apuros e intentaban eludir la responsabilidad de los errores cometidos.

Para Juan Luis Vives, la Medicina es un arte «al que se le otorgó el poder absoluto y la jurisdicción suprema sobre el cuerpo humano» y que consiste en el estudio y observación de la naturaleza -que provee los remedios- y del hombre, sujeto de su actividad. Dicho estudio debiera señalar los remedios más apropiados para derrotar a la enfermedad y conservar la vida del paciente. A continuación, Vives propone todo un programa de estudios de las facultades de Medicina.

En la España del Renacimiento, tanto el Estado como la comunidad médica estaban interesados en establecer las reglas del juego sobre el ejercicio de la profesión. Estas normas se basaron en un saber tradicional, proporcionado por las universidades, y en una cierta práctica profesional, con lo que el gremio se aseguraba que el nuevo facultativo ejercitaría el arte de curar de un modo convencional, no exento de sentido común y regulado por un código de ética apropiado. Quien no recibía la educación prescrita por ley en las facultades de Medicina quedaba fuera del ejercicio de la profesión. Tal actitud ignoraba el escepticismo crítico vigente en la época, así como las presiones lógicas de los estudiantes, cuya gran mayoría solo aspiraba a obtener una situación de privilegio dentro de la sociedad española. Este hecho y la citada precariedad de los fundamentos teóricos de la enseñanza de la Medicina, tuvieron un impacto negativo en el progreso de los estudios médicos y en la deteriorada imagen que del facultativo tenía la sociedad española del siglo XVI.

Por otra parte, es reseñable que fuera el Estado, y no la Universidad, quien realmente otorgaba la licencia para curar, asegurándose así que los médicos pudieran prestar, efectivamente, un servicio a la sociedad. No obstante, dada la índole del examen del Tribunal del Protomedicato (que habilitaba para el desempeño de la profesión), el sistema no admitía fácilmente innovaciones que, en caso de no tener éxito, podían colocar a su autor en graves problemas frente al Estado y sus colegas…

Copiamos a continuación un fragmento del texto original (en latín) de Juan Luis Vives, según aparece recogido por el profesor José María López Piñero con el título “Crítica de la profesión médica y defensa de la experiencia” en su excelente antología de clásicos médicos “Medicina, Historia, Sociedad” (1969):

«Hoy día no faltan a los médicos sus buenos ingresos. Un médico podrá mantenerse y comer en el burgo más podrido, en la aldea más perdida y solitaria, donde ni siquiera sonó el nombre de ninguna de las otras artes. Esta ganancia tan obvia y disponible deslumbró a muchos, que, arruinados y desesperados se acogieron a esta profesión como a una última y sagrada ancla y como a la segura arena en el naufragio.

Estudiaban, pues, a vistas del lucro, y de esa arte y de todos esos estudios reunieron lo que era más indicado y seguro para hacer dinero, a saber: la historia de los tratamientos curativos, con un muy ligero y a veces nulo conocimiento de la filosofía y de aquel juicio que en la aplicación de los remedios yo dije que era obligado gobernar, pues sus yerros cométense con absoluta impunidad y encima son retribuidos con una paga. Ni les faltan recursos con que encubrir su fechoría: la desobediencia del enfermo, la virulencia de la enfermedad, fuera de la eficacia curativa de la profesión. Hartas veces aluden con donaires y bromas, más o menos cínicas, las merecidas quejas que tienen que oír: ‘¿Cuándo un médico fue emplazado en tribunal por homicidio?...’

Los altercados vejaron y maltrataron ese arte no menos que las otras restantes; promovían a grados honoríficos en las escuelas; esos grados (hablo de los prematuros e inmerecidos) infligieron un grave perjuicio al arte y, por ende, a la vida, pues los jóvenes y los mozos, erizados con aquellas espinas y cuestioncillas, capciosas, sin ninguna noticia de las hierbas, de los animales y, en fin, de la Naturaleza toda, sin experimentos, sin conocimiento de la realidad, sin el lastre de ninguna prudencia, con harta flaqueza de juicio y de consejo, son admitidos a los honores y acto seguido salen de la Academia a las villas y aldeas del contorno para aplicar los rudimentos del arte, como la mano de crueles carniceros. Ni conocieron los cánones universales ni las deducciones prácticas del arte, ni ellos personalmente pusieron sus manos en la obra; mozos alegres y confiados, échanse en brazos de la temeridad; son bisoños y no admiten advertencias de los que consiguieron una acreditada veteranía, con quienes se ven igualados en el honor del nombre; y si llegan a hacérseles enojosos, les mueven peleas y les tienden lazos y trampas escolásticas; y con sus gritos y con sus tercas afirmaciones y con sus insultos y con su mala lengua y su procacidad obligan a amainar a los segundos, ancianos, no hechos a tales riñas aldeanas, vencidos por la jactancia, por el descaro, por la importunidad, por el odio de clase.» 
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Cinco siglos más tarde y apenas iniciada una nueva reforma de la especialización médica, ¿cuántos importunos, descarados y jactanciosos médicos podemos encontrar aún en nuestros días, sin ninguna prudencia y con harta flaqueza de juicio, ajenos o ignorantes al necesario y exigible profesionalismo (o profesionalidad) en el ejercicio y en la práctica diaria de la profesión?... (y por supuesto nos referimos aquí no solo a los clínicos, sino también a quienes ocupan o desempeñan cargos públicos, directivos o puestos de responsabilidad en el sistema sanitario, claro).

Parece conveniente por ello acabar esta entrada recordando el documento Profesión Médica, Profesional Médico, Profesionalismo Médico, elaborado y aprobado por la Asamblea de la OMC en marzo de 2010, en el que precisamente se definían estos tres conceptos clave que todo profesional médico debe tener siempre presente:

Profesión Médica: Ocupación basada en el desempeño de tareas encaminadas a promover y restablecer la salud y a identificar, diagnosticar y curar enfermedades aplicando un cuerpo de conocimiento especializado propio de nivel superior, en la que preside el espíritu de servicio y en la que se persigue el beneficio del paciente antes que el propio, y para la cual se requiere que las partes garanticen
·         la producción, el uso y la transmisión del conocimiento científico,
·          la mejora permanente para prestar la mejor asistencia posible,
·         la aplicación del conocimiento de forma ética y competente, y
·       que la práctica profesional se oriente hacia las necesidades de salud y de bienestar de las personas y de la comunidad.

Profesional Médico: Médico o médica titulado/a comprometido con los principios éticos y deontológicos y los valores de la profesión médica y cuya conducta se ciñe a dichos principios y valores.

Profesionalismo Médico: Conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales, y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos.

Principios fundamentales del profesionalismo médico
El ejercicio de la profesión médica exige anteponer los intereses del paciente a los del propio médico, base de la confianza que el paciente deposita en el médico, exigencia que se sustenta entre otros principios por los de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.
Valores fundamentales del profesionalismo médico
Los profesionales de la medicina ponen a disposición de la población los conocimientos, las habilidades y el buen juicio para promover y restablecer la salud, prevenir y proteger de la enfermedad, y mantener y mejorar el bienestar de los ciudadanos. En consecuencia, la práctica diaria del profesional médico implica el compromiso con:
·         la integridad en la utilización del conocimiento y en la optimización de los recursos
·         la compasión como guía de acción frente al sufrimiento
·      la mejora permanente en el desempeño profesional para garantizar la mejor asistencia posible al ciudadano
·        la colaboración con todos los profesionales e instituciones sanitarias en aras de la mejora de salud y el bienestar de la población

Pues en eso estamos...

2 comentarios:

  1. Excelente recopilación histórica y muy a propósito la comparación con la actualidad. En esta actualidad, y parafraseando a Vives, tampoco la inmensa mayoría de los médicos saben de Filosofía, ni de una de sus hijas, la Ética. En el último curso de bioética que dimos, ante una pregunta directa sobre la lectura (no ya el conocimiento) del Código de Deontología Médica de 2011, los más callaron; alguno se atrevió a reconocer que no lo había leído; ninguno dijo conocerlo.
    Al menos algo de ello les dimos a conocer; se lo entregamos y me consta que alguno, ya sí lo ha leído.
    Otro aspecto. si antes era la escolástica la empleada para "tener razón" ahora, la "medicina basada en la evidencia" corre el riesgo de convertirse en la herramienta para acallar al contrario. El conocimiento ético y filosófico ayuda a tener criterio y discernimiento, a analizar, a sopesar, a valorar, a autoanalizar las prácticas propias y a saber aprovechar lo favorable de la "evidencia científica". Descubrir las falacias es lo que finalmente se va aprendiendo y que ahora, se ocultan bajo más velos, por eso cuesta más desvelarlas. También hay que pedir rectitud a los investigadores, para que el método empleado y la interpretación sea cabal, porque cualquier experimento es susceptible de varias interpretaciones.

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    1. Gracias por tu amable comentario, Vicente.
      En efecto, seguimos echando en falta una formación más completa de los profesionales sanitarios -no solo médicos- en algunas disciplinas, que les ayudaría sin duda a enfrentarse en mejores condiciones al paciente enfermo. Es muy significativa (y lamentable) la anécdota que cuentas, porque la ética profesional es una de esas disciplinas necesarias e insustituibles para alcanzar ese cabal criterio y discernimiento a los que aludes.
      Con relación a la MBE, se escuchan ya voces cualificadas que alertan sobre algunas limitaciones e insuficiencias y los riesgos de una perspectiva que con frecuencia no tiene en cuenta el contexto social y cultural en el que se desenvuelve la práctica médica y la vida de los propios pacientes. Este es un artículo interesante publicado hace unos meses en el BMJ: "Evidence based medicine: a movement in crisis?"
      BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3725 (Published 13 June 2014). Disponible en:
      http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3725
      Saludos cordiales.

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