martes, 6 de enero de 2015

Cirugía circa 1900

Fotograma de la serie The Knick

“La historia de la cirugía (…) se inicia en 1846 con el descubrimiento de la anestesia y, por tanto, con la posibilidad de operar sin dolor. Todo lo anterior a tal fecha no pasa de ser una noche de ignorancia, sufrimiento y estéril tanteo en la oscuridad.”
Bertrand Gosset
La larga noche de la cirugía

La cirugía es seguramente el método o procedimiento de curación más antiguo, porque el tratamiento de las heridas fue muy probablemente una de las necesidades más acuciantes para la humanidad primitiva. De su carácter radical y resolutivo da idea el aforismo hipocrático: «lo que no cura el medicamento, lo cura el hierro y lo que no cura el hierro lo cura el fuego.»

Durante mucho tiempo la cirugía occidental, hija del horror y de la tortura, fue un oficio arriesgado y doloroso que, como dijo alguien, requería “la vista de un águila, el valor de un león y la mano de una mujer” y, quizás lo más importante para el paciente: ser muy rápido. Su principal actividad consistía en el tratamiento de las heridas de guerra, úlceras y amputaciones, extracción de muelas, drenaje de forúnculos, sujeción de hernias, extracción de cálculos vesicales y poco más.

A lo largo de la historia el espectro de la cirugía estuvo siempre muy limitado y su éxito estuvo poco claro hasta la aparición de dos innovaciones decisivas: la anestesia y la antisepsia, unido a la mejora de las técnicas de hemostasia y de los procedimientos de sutura. Durante la segunda mitad del s.XIX había ido conquistando las técnicas que impulsaron su eficacia alumbrando el amanecer de una larga noche que supuso el paso de la cámara de tormento a la sala de operaciones.

Ya hacia 1900, como describe de forma muy gráfica Roy Porter en un pequeño manual: “Blood and Guts. A Short History of Medicine”, (Sangre y tripas. Una breve historia de la Medicina), «las intervenciones quirúrgicas habían dejado de ser un espectáculo indecoroso de cirujanos con levitas ensangrentadas esgrimiendo un escalpelo en salas sucias con suelos polvorientos.» El cirujano, con su bata blanca y el rito litúrgico y solemne del lavado de manos, alcanza en ese momento un prestigio mítico, casi sacerdotal…

Una serie de referencia  

Estrenada en agosto de 2014 en EE.UU., The Knick es una magnífica serie de televisión que trata sobre la vida de un hospital de Nueva York a principios del siglo XX y narra las innovaciones médicas llevadas a cabo en el ámbito de la cirugía y las complejas relaciones laborales y humanas entre sus empleados. El hospital se inspira libremente en un centro semejante que existió en la ciudad a comienzos del siglo XX.

Dirigida por el prestigioso cineasta Steven Soderbergh, responsable también de la fotografía y del montaje, la serie, cuyos diez primeros episodios han sido rodados simultáneamente, como una película y no capítulo a capítulo, muestra con enorme realismo -cruda y descarnada, truculenta en ocasiones- algunos de los aspectos más oscuros de la atención sanitaria de la época. Un hospital privado en el que la ambición desmesurada, los recelos y envidias profesionales, los negocios turbios, los sobornos, el tráfico de cadáveres, la codicia del director y de los administradores del hospital están a la orden del día. Todo ello en un contexto en el que conviven la más rancia discriminación racial con la modernidad que representa la llegada de la electricidad y de los primeros automóviles. Por muy exagerado que pudiera parecer, un curioso libro escrito y publicado en 1910 por un cirujano, (Norman Barnesby, Medical Chaos and Crime), causó un enorme escándalo al describir un buen número de conductas inadecuadas y de comportamientos indecorosos por parte de los profesionales –enfermeras de noche borrachas, cirujanos incompetentes e insuficientemente formados, directores corruptos- incluso en los hospitales más prestigiosos.
      Un anfiteatro quirúrgico (c.1899). Burns Archive

Resulta tan fascinante como inquietante, asistir al descubrimiento, introducción e incorporación en la práctica médica habitual de un buen número de nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos, dispositivos, instrumental, medios diagnósticos –como el aspirador de campo, los atomizadores antisépticos, la electrocauterización, el endoscopio o los rayos Roentgen-. De hecho, se calcula que, gracias sobre todo a los avances en la anestesia y antisepsia, entre 1880 y 1890 se introdujeron más de cien nuevos tipos de operaciones.

El protagonista de la serie televisiva es un brillante cirujano (el Dr. John W. Thackery), adicto a la cocaína, que se dispensaba libremente y era utilizada entonces como anestésico (vid. Dagnino Sepúlveda J. Los cirujanos y la cocaína. Ars Médica vol.14 n.14). Este personaje, (al que da vida con una excelente interpretación el actor Clive Owen),  está inspirado libremente en la figura de William Stewart Halsted, jefe de cirugía del hospital John Hopkins de Baltimore, (uno de los llamados “cuatro grandes” junto a William Osler, el patólogo William Henry Welch y el ginecólogo Howard Atwood Kelly), y sin duda una de las figuras más importantes y emblemáticas en el desarrollo de la cirugía moderna. Halsted realizó la primera transfusión de urgencia en los EE.UU, descubrió cómo utilizar diversos anestésicos y puso en práctica diversas técnicas quirúrgicas, como la mastectomía radical que fue durante mucho tiempo el tratamiento de elección del cáncer de mama. Se sabe que Halsted se habituó al consumo de cocaína junto al de la morfina, por lo cual tuvo que someterse a una cura de desintoxicación en un centro de Providence en el año 1886.

Aunque con algunos ligeros anacronismos que le añaden tintes dramáticos, la serie cuenta con un riguroso asesoramiento médico. Por ejemplo, los cirujanos aparecen operando sin guantes quirúrgicos, aunque fue precisamente William Halsted quien introdujo su uso en 1890. Es conocido que encargó a la empresa Goodyear la fabricación de unos finos guantes de látex que impidieran la aparición de la dermatitis provocada por los desinfectantes, como el cloruro de mercurio y el fenol, en su enfermera de quirófano, Caroline Hampton, que poco después se convertiría en su esposa…

El Dr. Stanley Burns, un oftalmólogo fundador y responsable de la mayor colección privada de libros antiguos y fotografías históricas sobre medicina (The Burns Archive) es el principal asesor médico y encargado de velar por el rigor científico de la serie, que ha obtenido una excelente acogida y ha recibido críticas muy elogiosas, a la espera del resultado de varias nominaciones a algunos de los más importantes premios de la televisión.

Una serie muy recomendable e instructiva desde todos los puntos de vista.

Nota final sobre la innovación en cirugía

Han transcurrido más de cien años. Han cambiado el carácter y el tipo de las innovaciones pero, con carácter general, no existen disposiciones normativas que regulen la introducción, incorporación e implantación de innovaciones en el campo de la cirugía. Recordando alguno de los episodios de The Knick, se da la circunstancia de que hace unos días tuve ocasión de asistir a una interesante cena-coloquio donde se abordó la innovación y variabilidad de la gestión clínica quirúrgica y la necesidad o no de regulación normativa de la misma. Se partió del concepto de innovación referido al proceso de adopción y difusión de ideas, modalidades de práctica, tecnologías (aparatos y dispositivos) y procedimientos que han demostrado, de manera verificable, mejoras radicales o incrementales en la experiencia asistencial de los pacientes, en el uso de recursos y en los resultados en salud. Por regulación se entiende el conjunto de requerimientos normativos facilitadores del proceso de evaluación de las fases de concepción, aprobación, adopción y difusión generalizada de las innovaciones.

En relación con ello, se aludió al carácter y condición de “marcador vigía” de la cirugía como referente de la adecuación de la organización y calidad asistencial del sistema sanitario, así como de la capacidad de gestión del proceso de introducción de innovaciones y de sustitución de tecnología y procedimientos de valor declinante u obsoleto.

En la sesión se destacó la llamativa diferencia existente entre la exigencia regulatoria de los medicamentos, aparatos y dispositivos sanitarios o medios diagnósticos y las innovaciones en la práctica quirúrgica (técnicas o procedimientos), que carecen de ella, señalando los errores y resultados adversos asociados a la variabilidad injustificada de la práctica clínica, a la gestión opaca de la adopción y difusión de nuevas tecnologías, a la escasa evaluación de las medidas de seguridad y a la baja proporción de la adopción de tecnologías y procedimientos debidamente fundamentados en evidencia científica de eficacia y seguridad incrementales.

Sin llegar a conclusiones definitivas y más allá de la idiosincrasia y del carácter iterativo de su avance, como supuesta limitación específica de la cirugía para la evaluación clínica de sus innovaciones fundamentales e incrementales, sí cabe recordar aquí las aportaciones de la Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures - Surgical (ASERNIP-S) dependiente del Royal Australasian College of Surgeons y única organización existente a nivel mundial especializada en la evaluación de tecnologías y técnicas quirúrgicas emergentes (v. esta presentación en el  Workshop 2008 de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias INAHTA).

Mientras tanto, vean en The Knick cómo se llevaba a cabo el proceso de incorporación de las innovaciones quirúrgicas a la vuelta del s.XX. Y si quieren conocer algo más sobre la historia de la cirugía a lo largo del siglo XIX, pueden leer este libro: “El siglo de los cirujanos”, de Jürgen Thorwald, una obra tan entretenida y apasionante como una buena novela…
Por cierto la serie también tiene una cuenta de Twitter: @AtTheKnick 

P.S. Apenas 24 horas más tarde de publicado el post, el Dr. Carlos Campillo-Artero me hace llegar un correo en el que añade y comenta que el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) cuenta también con un programa de evaluación de cirugía, iniciado en 2003 (NICE´s Interventional Procedures Programme). Para más información, ver su excelente artículo: Regaining Health Technology Assessment from Oblivion: Improving and Integrating Regulation of Drugs, Medical Devices, Diagnostic Tests and Surgical Innovations, en el libro colectivo recientemente publicado (nov.2014): Health Technology Assessment and Health Policy Today: A Multifaceted View of their Unstable Crossroads.

Quede constancia de ello...


2 comentarios:

  1. Interesantísimo artículo, Rodrigo. La serie me encanta. Sórdida, cruda, incluso puede herir la sensibilidad. Pero muy real. A veces no somos conscientes de la evolución, sin recordar de dónde partimos y qué camino es el recorrido. Me apunto el libro.
    Felicidades.
    Un saludo
    Sonia

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    Respuestas
    1. Gracias por tu comentario, Sonia. Puedes acceder al libro desde el enlace. Seguro que te resultará interesante. Saludos.

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