¿Cuántas camas se necesitan (de verdad)?

Foto: Storm Thorgerson para  “A momentary Lapse of Reason”, de Pink Floyd (1987)

[Mientras me encuentro preparando esta entrada Miguel Ángel Máñez publica estos días en Salud con cosas un post abordando este mismo asunto: ¿Sabemos adaptarnos a la demanda? Sobre el cierre temporal de camas hospitalarias, en el que recuerda que "...cerrar camas, aunque sea por una semana, se suele interpretar como una mala noticia y un síntoma de recorte."]

Año tras año, con la llegada del periodo vacacional, se repiten en la prensa noticias sobre el cierre estacional de camas hospitalarias:

·         El Sergas cerrará cerca de 900 camas hospitalarias este verano

·      Los hospitales de Castilla y León cierran más de mil camas en verano para reducir gastos

·       Los principales hospitales madrileños 'cerrarán' casi dos de cada diez camas este verano

·        El Hospital La Fe cerrará el 25% de sus camas durante los meses de verano

Algunos titulares resultan especialmente llamativos y alarmantes:
·         ¡Peligro! El precio de enfermar en Castilla-La Mancha: 2.000 camas menos y 50.000 pacientes pendientes de una operación

En todo caso son noticias que siempre generan polémica, despiertan preocupación e incertidumbre en la población, y si hay poca transparencia o claridad y las cosas no se explican bien o se hace de forma confusa, acaban provocando -de manera inevitable- una sensación de inseguridad, malestar y desconfianza de los ciudadanos hacia los responsables de la gestión sanitaria.

Un ejemplo: El día 1 de julio, en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, aparece (con una pésima redacción) la siguiente noticia que copiamos literalmente:

El SESCAM tendrá las camas necesarias para responder a la demanda asistencial en los meses de verano

Se cerrarán cerca de 300 camas menos que en los meses de julio, agosto y septiembre del pasado año.

Mantener los recursos necesarios en función de las necesidades estivales es una práctica habitual en todos los hospitales españoles; la asistencia sanitaria está garantizada.

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha mantendrá abiertas en los meses de julio, agosto y septiembre, entre el 80 y el 90 por ciento de las camas hospitalarias, lo que garantiza la asistencia sanitaria que se presta en todos los centros.

El SESCAM recuerda que durante los meses estivales es una práctica habitual en todos los centros de nuestro país mantener sólo los recursos necesarios teniendo en cuenta la disminución de la demanda. Además, el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha subraya que en 2013 se cerrarán cerca de 300 camas menos que el pasado año.

De esta forma, quiere lanzar un mensaje de tranquilidad a los ciudadanos, ya que la planificación de recursos se ha llevado a cabo teniendo en cuenta las necesidades asistenciales en esta época del año. Además, insiste en que, en caso de ser preciso, se contaría con las camas que fueran necesarias.

En esta misma línea, el SESCAM ha explicado que el número de camas en los centros hospitalarios debe adaptarse, en cualquier época del año, a las necesidades reales de la población, con el fin de que los recursos estén donde más hagan falta.

Apenas dos días más tarde (3 de julio), en un diario digital aparece el siguiente titular:

•      El PSOE denuncia el cierre de 1.200 camas en los hospitales de Castilla-La Mancha

La información detalla que, -según la denuncia efectuada-, de las 4.799 camas existentes en los hospitales de la región se han cerrado 1.187 camas, lo que supondría el 24,73% del total.

Como puede comprobarse, los datos difieren por completo de los presentados en la información oficial, por lo que el SESCAM se ve obligado a publicar otra noticia ese mismo día (es de suponer que las prisas deben justificar de nuevo la mala redacción):

El SESCAM asegura que la asistencia sanitaria está garantizada en verano 

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha insiste en que los ciudadanos de toda la región deben estar tranquilos ya que la asistencia sanitaria que se presta en los meses de verano está garantizada igual que durante todo el año. El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha insiste en que, en caso de ser necesario, se abrirían camas.

El SESCAM lamenta que el PSOE se dedique a alarmar a la población con una práctica, que es habitual todos los años y en todos los centros hospitalarios de nuestro país, que consiste en adecuar el número de camas a las necesidades asistenciales.

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha recuerda que la demanda sanitaria se reduce en julio, agosto y septiembre y lo lógico es que estén funcionando los recursos necesarios en función de esa circunstancia. Además, insiste en que, en caso de ser necesario, se abrirían las camas que fueran oportunas.

En esta misma línea, ha hecho hincapié, de nuevo, en que el número de camas en los centros hospitalarios nunca es el mismo ya que debe adaptarse, en cualquier época del año, a las necesidades reales de la población con el fin de que los recursos estén donde más se necesitan.

Además, el SESCAM señala que medir la sanidad en camas es un grave error ya que el continuo avance de la Medicina hace que los tratamientos sean más modernos y cada vez sea menor la estancia hospitalaria necesaria.

Según parece, la razón de esta evidente diferencia no es otra que la no inclusión de las camas que se han cerrado ya hace meses en los distintos hospitales de la región con motivo de los ajustes y recortes sucesivos que se han ido produciendo con anterioridad, y el intento de maquillar una realidad que a la larga resulta difícil de ocultar.

Algo de teoría

El concepto de cama hospitalaria tiene un componente técnico directamente vinculado a una serie de variables que dependen de los recursos humanos disponibles (que al final son claves), de la estructura o planta física del centro, de los cambios epidemiológicos estacionales y de otros problemas de gestión. Resulta por tanto inadecuado considerarlo en términos abstractos o absolutos, al margen de la realidad geográfica, clínica, epidemiológica o funcional de cada situación y contexto.

Teóricamente el número de camas hospitalarias que se necesitarían para dar cobertura sanitaria a una población determinada puede expresarse mediante la siguiente fórmula matemática (M. A. Asenjo Sebastián):

donde el número de camas (c) es directamente proporcional al número de enfermos ingresados (e), a la estancia media (em), y es inversamente proporcional al índice de ocupación (io) y al tiempo considerado (t).

Para aplicar la fórmula es necesario conocer la tasa de frecuentación hospitalaria, es decir, el número de ingresos por mil habitantes que se producen en un año, (que es muy variable según los países y las regiones). En esta tasa influyen también diversos factores, siendo los más importantes la edad, (envejecimiento), la disponibilidad de (otros) servicios, la organización del sistema y la capacidad de pago y la cultura de la población.
 
A su vez, sobre la estancia media influyen también otra serie de factores, como el número y la dotación de los profesionales, su cualificación, el equipamiento tecnológico, la actividad en consultas externas, la organización y protocolización de la actividad, etc. Evidentemente, los hábitos y preferencias de los usuarios, el tipo de patología y el estilo o cultura organizativa de los centros influyen también en la estancia media.
 
Tradicionalmente el índice de ocupación, la estancia media y el índice de rotación son indicadores ampliamente utilizados para evaluar la eficiencia hospitalaria a partir del aprovechamiento que se le da al recurso cama. En este sentido, lo ideal en la gestión sanitaria sería que las decisiones relativas al número de camas instaladas se adapten de forma óptima a la demanda de servicios hospitalarios.

Como se sabe, en los últimos años algunas de las estrategias para reducir el gasto hospitalario se han basado precisamente en la reducción de las camas hospitalarias. Algunos de los cambios organizativos y estructurales ocurridos incluyen, entre otros, la puesta en marcha de unidades de hospitalización a domicilio, hospitales de día, unidades de corta estancia, el incremento de la cirugía ambulatoria o sin ingreso y otras medidas tendentes a la prevención de las estancias innecesarias. En consecuencia se ha producido una disminución en el número de camas disponibles en los hospitales, junto con un aumento del número de ingresos, y una disminución de la estancia media.

Es bien conocido que la ocupación de camas en los hospitales es variable durante el transcurso del año: en épocas de brotes epidémicos respiratorios, como por ejemplo las infecciones gripales, suponen una carga importante de los servicios de urgencias, mientras que la demanda disminuye considerablemente en el periodo estival y navideño. Los meses de agosto, diciembre y abril, que coinciden con periodos vacacionales del personal sanitario, son también una causa coyuntural de disminución de la actividad programada en los centros.

Algunos de los nuevos instrumentos de gestión se dirigen de hecho a intentar predecir los niveles de ocupación de camas, con el fin de hacer un uso más eficiente de las mismas, al eliminar el exceso de capacidad y por tanto reducir costes innecesarios. Haciendo uso de modelos de análisis de series temporales es posible identificar el patrón de comportamiento de los indicadores de utilización hospitalaria en el pasado, y realizar previsiones de cuál será la utilización futura. Estas previsiones pueden ser posteriormente utilizadas para estimar las necesidades de camas futuras suponiendo diferentes escenarios organizativos.

Por otro lado, es muy importante señalar que en ocasiones se produce un “exceso” de camas disponibles, que están sin uso no por falta de pacientes, sino por carencia de recursos humanos directos o de apoyo, (servicios centrales, radiología, farmacia, laboratorio), y otros factores limitantes como los quirófanos en el caso de la patología quirúrgica. Ello se traduce, aparentemente de forma paradójica, en la existencia de listas de espera…

Aceptemos que es verdad que no tiene por qué haber de todo en todas partes, que hay que evitar duplicidades innecesarias, (y costosas), y que, como hemos indicado, las necesidades pueden ser diversas según los territorios; pero tal vez haya que decir también -como demuestran los Indicadores Clave del SNS que elabora el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad-, que la situación de partida y la evolución de las diferentes CCAA en éste y otros recursos era y es muy diferente. En el caso de Castilla-La Mancha, los últimos datos disponibles (2011) indican que solo Andalucía, Ceuta y Melilla tienen un menor número de camas instaladas.

Camas hospitalarias en funcionamiento por 1.000 habitantes

	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
España	3.36	3.32	3.27	3.22	3.19	3.15	3.2
Castilla-La Mancha	2.58	2.61	2.63	2.63	2.64	2.58	2.54

Una simple operación aritmética permite deducir que los habitantes de Castilla-La Mancha (2.121.888 en 2012) contarían con 1.400 camas más en funcionamiento si tuvieran la media de España.

En conclusión, con carácter general y de manera aislada, es decir, al margen de cualquier otra consideración, no puede afirmarse por tanto que al sistema sanitario público le sobren camas que puedan cerrarse. Como en tantas otras cosas, encontrar un justo y prudente equilibrio es, de nuevo, uno de los (apasionantes) retos de la gestión.

Y explicarlo, claro…

Who Will Care? «Con L de enfermera»…

Enfermeras en prácticas (c. 1930)

“Everyone will need a nurse at some point in their lives.”

 Leslie Simmons MA, BSN, RN.

Chief Operations Officer. Carroll Hospital Center

Leo en estos días veraniegos las colaboraciones que -cada uno desde su particular punto de vista o experiencia personal- han ido aportando distintos profesionales sanitarios a la iniciativa “Con L de enfermera”, puesta en marcha hace pocas semanas en las redes sociales.

Como muy acertadamente señalan Miguel Garvi García @miguel_garvi y Ruth López Donat @_Ruthlopez, impulsores de la iniciativa, la mayoría de las instituciones sanitarias –públicas o privadas- no suelen tener una adecuada política de personal que asegure la correcta inserción laboral de los profesionales que se incorporan a la organización, siendo abandonados a la buena fe y al voluntarismo de las compañeras/os de trabajo.

Es casi ocioso tener que recordar la importancia de procurar la integración del nuevo personal en su puesto de trabajo y en el entorno laboral, en un ámbito tan complejo, sensible y delicado como el sanitario, cuyo objeto de atención y cuidado son las personas. Y sin embargo, en esta época líquida de vértigo acelerado, discontinuidad, falta de estabilidad y en permanente cambio o transición, pocas cosas resultan tan oportunas y pertinentes.

Una gran iniciativa que debe hacernos reflexionar sobre ese contexto de vulnerabilidad de riesgos y dificultades al que se enfrentan (no solo) las enfermeras noveles cuando comienzan su práctica profesional o reinician su labor con nuevos contratos, sino también cada vez que cambian de unidad, servicio o departamento. Y a estas alturas parece haberse olvidado que un ‘plan de acogida’ para cualquier empleado o profesional de cualquier sector de actividad debería contar con una presentación -y un mensaje de bienvenida personal del responsable del servicio-, una información adecuada y suficiente sobre las tareas a desarrollar y el puesto a cubrir, la presentación del resto del equipo o del grupo de compañeros y colaboradores, y un mínimo (re)entrenamiento, formación específica o adaptación previa para el puesto…

Me temo que nada de esto se lleva a cabo en estos tiempos en los que la búsqueda a ultranza de una supuesta “eficiencia” es el elemento fundamental que informa las decisiones de los responsables sanitarios. ¿Habrá que seguir contando con la buena voluntad de los compañeros, (y desde luego asumir mayores riesgos y barreras para garantizar la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes)?

Indudablemente sigue habiendo mucho por hacer, (y más si se siguen equivocando las prioridades): cada vez es más necesario cuidar que curar.

He recordado que hace unos años, en noviembre de 2007, las autoridades sanitarias de Maryland lanzaron la campaña Who Will Care? para hacer frente a la escasez de profesionales y duplicar el número de enfermeras del estado. Entre los mensajes repetidos por los responsables estaban los siguientes:

 “Everyone will need a nurse at some point in their lives…”

 “Nurses play a vital role in our health care system…”

Efectivamente, es solo una cuestión de tiempo que todos seamos pacientes, de manera que todos necesitaremos una enfermera en algún momento de nuestras vidas. No deberíamos olvidarlo para que cuidemos mejor a los profesionales, facilitemos su formación y adiestramiento en estas transiciones, de manera que esas declaraciones verbales no se queden tan solo en simples fórmulas retóricas o meras expresiones de corrección política.

“Con L de enfermera”

Etiqueta en Twitter #conLdeenfermera

Página en Facebook https://www.facebook.com/ConLdeEnfermera

Lecciones anatómicas (y otras)…

«…el mundo no empieza hoy y sabemos, vemos, que ésta no es la primera lección de anatomía bajo el firmamento, pero todavía es posible conocer cosas nuevas mediante la observación, la disección, la vivisección, la práctica y la suma de las experiencias que nos son accesibles.»

Danilo Kis

«El médico, que ve cómo las enfermedades crecen y devastan los cuerpos, comprende mejor la mortalidad que el florecimiento de la vida.»

Sir Thomas Browne

En las primeras páginas de su extraordinaria novela (o, digamos mejor, “artefacto narrativo”) Los anillos de Saturno, (1995), W. G. Sebald, fallecido prematuramente de manera trágica, realiza un interesante análisis y una curiosa interpretación de la conocida obra de Rembrandt La lección de Anatomía del doctor Nicolaes Tulp, que citábamos en una entrada anterior.

Supone Sebald que entre los asistentes a la sesión anatómica representada en la pintura se encontraría Thomas Browne, quien se encontraba ampliando sus estudios de Medicina en Amsterdam e incluso el filósofo, físico y matemático René Descartes, exiliado y residente por entonces en aquella ciudad:

«En enero de 1632, durante su estancia en Holanda, y por consiguiente en una época en la que Browne se había enfrascado más que nunca en los secretos del cuerpo humano, se practicó en el Waagebouw de Amsterdam una autopsia pública en el cuerpo del maleante de la ciudad, Adriaan Adriaanszoon, alias Aris Kindt, ahorcado pocas horas antes por robo. Pese a no haber documento alguno que lo justifique claramente, es más que probable que Browne no se hubiera sustraído a la notificación de la autopsia y que haya presenciado el espectacular acontecimiento preservado por Rembrandt en su retrato del gremio de cirujanos, sobre todo en tanto que la clase de anatomía del doctor Nicolaas Tulp, que se celebraba anualmente en pleno invierno, era del mayor interés no sólo para un médico novicio, sino que también era una fecha significativa en el calendario de la sociedad de aquel tiempo, convencida de estar saliendo de la oscuridad a la luz. Sin duda alguna, en el espectáculo ofrecido ante un público de pago procedente de las clases favorecidas se trataba, por un lado, de una demostración de un intrépido afán investigador de la ciencia moderna, por otro, no obstante, aunque seguramente esta afirmación la hubieran rechazado con firmeza, de un ritual arcaico de desmembración de un ser humano, de la mortificación de la carne del malhechor hasta más allá de la muerte, que, como antaño, seguía formando parte del registro de los castigos habituales que se infligían. El solemne carácter que se infiere de la representación de Rembrandt del despedazamiento del muerto —los cirujanos lucen sus mejores galas, y el doctor Tulp incluso lleva un sombrero en la cabeza— así como el hecho de que tras la consumación del procedimiento se celebró un banquete ceremonioso, simbólico en cierto sentido, habla en favor de que en la clase de anatomía de Amsterdam se trataba de algo más que de un conocimiento más hondo de los órganos internos del ser humano. Cuando hoy día nos hallamos en el Mauritshuis [la galería real de pinturas de La Haya] ante el cuadro de anatomía de Rembrandt, de más de dos metros por uno y medio, estamos justo en el lugar de aquellos que en el Waagebouw de entonces siguieron el proceso de la disección, creyendo ver lo que ellos han visto: el cuerpo verdoso de Aris Kindt tendido en un primer plano, con el cuello partido, el pecho horriblemente abombado hacia fuera y con la rigidez de la muerte. Y sin embargo, es cuestionable que alguien haya visto este cuerpo, ya que el por aquel tiempo nuevo y próspero arte de la anatomización estaba no en último lugar al servicio de ocultar el cuerpo culpable. Es significativo que las miradas de los colegas del doctor Tulp no se fijen en este cuerpo como tal, sino que, casi rozándolo, la pasen por alto para dirigirse hacia el atlas abierto de anatomía, en el que la espantosa corporalidad está reducida a un diagrama, a un esquema del ser humano, tal como se imaginaba René Descartes, apasionado anatomista aficionado, al parecer también presente aquella mañana de enero en el Waagebouw. Como es sabido, Descartes, en uno de los capítulos principales de la historia de la sumisión, explica que se ha de prescindir de la carne incomprensible y dedicarse a la máquina que ya está esbozada en nuestro interior, a lo que puede entenderse en su totalidad, a aquello que puede aprovecharse íntegramente para el  trabajo y, en caso de defecto, puede repararse o desecharse. Al extraño aislamiento del cuerpo expuesto al público le corresponde que la muy alabada aproximación a la realidad del cuadro de Rembrandt resulta no ser más que aparente cuando se observa con mayor exactitud. Esto es, en contra de toda costumbre, la autopsia que aquí se representa no comienza con la disección del abdomen y con la extracción de las vísceras que más rápidamente entran en estado de descomposición, sino (y es posible que también esto remita a un acto de penitencia) con la disección de la mano que había incurrido en el delito. Y esta mano tiene una característica peculiar. No sólo está desproporcionada de una forma grotesca en comparación con la que está más próxima a la persona que ve el cuadro, sino que también desde el punto de vista anatómico está a la inversa. Los tendones abiertos que, según la posición del pulgar, deberían ser de la palma de la mano izquierda, son los del dorso de la derecha. De modo que se trata de una colocación puramente educativa, sacada sin más de un atlas anatómico, a través de la que el cuadro, si así puede decirse, que por lo demás reproduce con exactitud la vida real, se echa a perder justo en el punto de mayor significado, allí donde ya se han hecho los cortes, y se convierte en una construcción fallida. Es casi imposible que Rembrandt se haya equivocado. La ruptura de la composición me parece aún más premeditada, si cabe. La mano informe es la señal de la violencia que se ha practicado en Aris Kindt. El artista se equipara con él, con la víctima, y no con el gremio que le había hecho el encargo. El es el único que no tiene la mirada absorta, cartesiana, es el único que percibe el cuerpo extinguido, verdoso, ve la sombra en la boca entreabierta y sobre el ojo del muerto.»

El magnífico cuadro de Rembrandt ha sido ampliamente reproducido, estudiado y ‘diseccionado’ -valga el pleonasmo- desde distintos puntos de vista (¡incluyendo pintorescas interpretaciones psicoanalíticas!), sirviendo además como modelo para otras representaciones posteriores. Ejecutado cuando contaba tan solo veintiséis años, es muy posible que el pintor se inspirara en obras anteriores como ‘La lección de anatomía del doctor Sebastiaen Egbertsz’ (1619), de Thomas de Keyser o en la menos conocida ‘Lección de anatomía del Dr. Willem van der Meer’ (1617), de Michiel Jansz van Mierevelt.

Una excelente interpretación simbólica y fisiológica de este fascinante cuadro aparece en el siguiente artículo que señala algunas claves para entender el entorno social, intelectual y espiritual del siglo XVII: Masquelet AC. The anatomy lesson of Dr Tulp. Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2005) 30B: 4: 379–381.

Además del jefe del gremio de cirujanos, el Dr. Nicolaes Tulp, en el cuadro aparecen representados también los cirujanos Jacob Blok, Hartman Hartmanszoon, Adraen Slabran, Jacob de Witt, Mathijs Kalkoen, Jacob Koolvelt y Frans Van Loenen. Al menos dos de estos personajes fueron incorporados seguramente más tarde a la obra original. La relación de sus nombres, también añadidos con posterioridad, figura en la lista, (inicialmente solo una ilustración), que uno de ellos tiene en su mano.

Con motivo del 400 aniversario del nacimiento de Rembrandt, The Journal of Hand Surgery publicó en 2006 un interesante y curiosísimo artículo –profusamente ilustrado- en el que comparaban la (in)exactitud de la representación y los posibles errores anatómicos de la pintura con una disección real del brazo izquierdo de un cadáver, (The Anatomy Lesson of Dr. Nicolaes Tulp by Rembrandt (1632): A Comparison of the Painting With a Dissected Left Forearm of a Dutch Male Cadaver IJpma F et al. J Hand Surg 2006;31A:882–891).

Brazo disecado de la pintura con identificación de las estructuras anatómicas

 

Merece la pena incorporar aquí también la descripción de la pintura que hizo el escritor yugoslavo Danilo Kis (1935-1989) en la Introducción a una de sus obras, en la que narra una increíble campaña de difamación de la que fue objeto:

«El profesor Tulp estira con las pinzas el tejido muscular del antebrazo izquierdo desollado y muestra a los alumnos ese ovillo de músculos y tendones, venas y arterias a través de los cuales ya no fluye la sangre, los muestra con la calma y concentración del hombre que sabe que el cuerpo humano, al margen de las funciones espirituales, al margen del alma y de la moral, no es más que una máquina de digerir, una panza, una maraña de intestinos y nervios, un montón de tendones y carne, como ese buey despellejado (en el Louvre) que Rembrandt pintó unos cinco años después: un montón de carne colgada boca abajo [en realidad fue pintado 23 años más tarde, en 1655]. La mano izquierda del profesor, con el pulgar y el índice muy juntos—ese roce de la epidermis en las yemas de los dedos, donde se puede sentir el contacto más fino del polvo de las alas de una mariposa o el polen de las flores, sutil, casi ausente, como el aliento, como la fina película que recubre una manzana, lo que los franceses llaman bruma de campanas (brume des cloches)—, esa mano viva alzada en un gesto atrae la atención de algunos alumnos más que el antebrazo muerto y los tendones rajados: como si de esos dedos casi pegados fuera a brotar la electricidad, la encarnación del alma, la emanación de la vitalidad, en contraste con los tendones muertos del cadáver y como una moraleja. Lo que vibra, cual una emanación, entre el pulgar y el índice casi juntos del doctor Nicolaes Pieterszoon (Tulp), esa chispa de conocimiento y experiencia casi a punto de saltar como una descarga eléctrica entre dos alabastros cargados de la masa de los electrones (por lo que los alumnos tienen la impresión de que ese conocimiento empírico de los dedos del doctor los va a inspirar como un santo sacramento), esa experiencia de conocimientos (anatómicos) anteriores contiene en sí, sin duda, también la lección del profesor doctor Sebastiaen Egberts, del mismo modo que Rembrandt toma en su trabajo como «modelo y precursor» la Lección de anatomía del Dr. Seb. Egberts que pintó Thomas de Keyser (1597-1667), donde en el centro de la composición aparece un esqueleto humano desnudo, no sin mensaje metafísico.»

Acabamos casi como empezábamos, con una cita de Sir Thomas Browne que recoge W. G. Sebald en Los anillos de Saturno:

«Cada conocimiento está rodeado de una oscuridad impenetrable. Lo que percibimos son únicamente luces aisladas en el abismo de la ignorancia, en el edificio de un mundo traspasado por profundas sombras. Estudiamos el orden de las cosas, pero lo que está esbozado en este orden no lo concebimos. Por eso no podemos escribir nuestra filosofía más que en pequeñas letras, en las abreviaturas y los taquigramas de la naturaleza transitoria, sobre los que únicamente asoma un destello de eternidad.»

Al hilo de la actualidad...

Precisamente ayer mismo se cumplían 407 años del nacimiento de Rembrandt. Google lo conmemoró con un hermoso doodle:

Y la dura realidad de los titulares de prensa pone de palpitante actualidad la pintura El buey desollado a la que se refería Danilo Kis:

Imágenes, al fin: arte, tiempo y memoria… (sobre todo memoria).

(Sobre) Cuánta información y quién toma las decisiones…

 

A estas alturas no descubrimos nada nuevo si decimos que la información es esencial para las personas que tienen que afrontar un problema de salud. Su actitud ante la enfermedad y las actuaciones que realizan, tanto ellos como sus familias, y que condicionan su calidad de vida, dependen en gran medida de la ayuda que puedan tener para obtener información y comprenderla. Se trata, esencialmente, de un derecho ético básico para el ejercicio de la autonomía individual.

 

Uno de los componentes esenciales de una atención sanitaria de alta calidad es un paciente (más)  informado, autónomo y comprometido. Para ello es necesario:

 

o   Mejorar la información sobre salud del paciente

o   Promover la implicación del paciente en la toma de decisiones

o   Potenciar el(los) autocuidado(s)

 

Sabemos que Internet ha supuesto (y está suponiendo) una serie de cambios fundamentales en la atención sanitaria y en la práctica clínica, al facilitar el acceso de los pacientes y usuarios a la información sobre salud y su participación en la toma de decisiones. Sin embargo, las preferencias de los pacientes sobre el tipo y grado de participación en la atención sanitaria y en su propio autocuidado varían mucho. La promoción de lo que se ha dado en llamar “atención centrada en el paciente” requiere una mejor comprensión de la relación entre el uso de Internet y una gama más amplia de preferencias para la participación de las que hasta ahora se habían valorado.

 

Sobre este tema, el Journal of Medical Internet Research publica esta misma semana un interesante artículo sobre un trabajo cuyo objetivo ha sido precisamente explorar las siguientes cuestiones:

 

1. Si existe o no una relación significativa entre la frecuencia de uso de Internet y las preferencias generales de pacientes para la obtención de información sobre salud y la autonomía para la toma de decisiones.

 

2. Si las relaciones entre la frecuencia de uso de Internet y las preferencias sobre información y toma de decisiones difieren en relación con una serie de diferentes aspectos de cada problema de salud considerado: diagnóstico, tratamiento, pruebas de laboratorio, autocuidado, medicinas alternativas o complementarias [!], aspectos psicosociales y proveedores de atención médica.

 

Xie Bo, Wang Mo, Feldman R, Zhou Le. Internet Use Frequency and Patient-Centered Care: Measuring Patient Preferences for Participation Using the Health Information Wants Questionnaire (HIWQ) [J Med Internet Res 2013;15(7):e132]

 

El estudio se llevó a cabo mediante la aplicación del cuestionario HIWQ (Health Information Wants Questionnaire) a una muestra de 438 personas para recoger datos sobre las preferencias de los pacientes acerca de la cantidad de información que desean sobre diferentes aspectos de un problema de salud y el nivel deseado de autonomía en la toma de decisiones según esos mismos aspectos.

De las 438 personas participantes en el estudio, 226 eran estudiantes universitarios y 212 adultos mayores que recibían clases sobre uso de ordenadores en bibliotecas públicas y centros de mayores. Se trataba de una muestra de conveniencia seleccionada mediante folletos, avisos en tablones de anuncios y ‘boca a boca’. 

 

El cuestionario HIWQ mide las preferencias, para cualquier enfermedad o problema de salud que se considere, sobre siete aspectos y categorías de información médica y sobre la toma de decisiones: diagnóstico, tratamiento, pruebas de laboratorio, autocuidados, [posible uso de] medicinas alternativas o complementarias, aspectos psicosociales y proveedores de atención médica. El cuestionario incluye un total de 21 ítems y permite comparar las mismas cuestiones de la dimensión de información (Information Preference Scale) en paralelo con la dimensión de toma de decisiones (Decision Making Preference Scale), para conocer de forma más directa las preferencias sobre cada apartado.

 

En la escala de preferencia de información, los participantes muestran sus deseos para cada tipo de información, (por ejemplo, cuánta información desea tener sobre la gravedad de un problema de salud determinado, o sobre posibles tratamientos, o cómo afectará a su trabajo o relaciones personales, etc.), en una escala tipo Likert de 5 puntos, en la que las opciones de respuesta van de 1 (nada) a 5 (toda):

Una de las cuestiones de la escala de preferencias de información

 En la escala de preferencia en (para) la toma de decisiones los participantes muestran también sus preferencias para cada tipo de toma de decisiones de salud en una escala tipo Likert de 5 puntos (por ejemplo, quién cree que debe tomar la(s) decisión(es) según la gravedad de un problema de salud, o sobre qué prueba diagnóstica utilizar o qué tratamiento aplicar, etc.). Las opciones de respuesta son: solo el médico, sobre todo el médico, el médico y yo por igual, sobre todo yo y yo solo:

Una de las cuestiones de la escala de preferencia en (para) la toma de decisiones

 Además de estas cuestiones, el HIWQ incluye también otros ítems para medir la edad (jóvenes vs. mayores), género (hombre vs. mujer), tipo de enfermedad o problema de salud (grave vs. leve), si es actual o pasado, cuánto tiempo duró el problema, gravedad de la afección, conocimiento del problema, estado civil, nivel educativo, origen étnico, nivel de ingresos y personalidad (extraversión, afabilidad, diligencia, carácter neurótico y ‘apertura’). Estas variables se han relacionado en otros estudios con las preferencias a la hora de solicitar o conseguir información y el nivel de autonomía en la toma de decisiones sobre salud.

 

Aunque los resultados no pueden generalizarse directamente, como muy bien advierten los autores, vale la pena recoger aquí los resultados y las conclusiones del estudio:

 

Resultados: La muestra del estudio incluyó 438 personas: 226 estudiantes (edad media 20; SD 2.15) y 212 adultos mayores viviendo en comunidad (edad media 72; SD 9.00). Se encontró una diferencia significativa en la frecuencia de uso de Internet entre ambos grupos, siendo el grupo de menor edad el que significativamente hacía un uso más frecuente de Internet frente al grupo de mayor edad. El uso frecuente de Internet se relacionó positivamente con la valoración general de preferencias, lo que sugiere que los usuarios frecuentes de Internet preferían significativamente obtener o recibir más información y participar más en la toma de decisiones que los usuarios con menor frecuencia de uso de Internet. La relación entre la frecuencia de uso de Internet y los diferentes tipos de preferencias según el aspecto considerado variaron: en comparación con los usuarios más frecuentes de Internet, los usuarios con menor frecuencia prefirieron más información pero menos participación en la toma de decisiones para el diagnóstico; más información y más autonomía en la toma de decisiones sobre pruebas de laboratorio, medicinas complementarias y alternativas y autocuidados; y menos información pero más autonomía en la toma de decisiones para los aspectos psicosociales y de proveedor médico. No se encontraron diferencias significativas entre los usuarios frecuentes y poco frecuentes de Internet en sus preferencias para recibir información y adoptar decisiones sobre el tratamiento.

 

Conclusiones: Las aplicaciones de Internet han creado oportunidades sin precedentes para facilitar la participación de los pacientes, al mejorar su acceso a una amplia gama de información de salud difícil de obtener antes por el público en general. Los pacientes están ahora mejor equipados y cuentan con los conocimientos necesarios para tomar decisiones más informadas sobre múltiples y diversas cuestiones relacionadas con el cuidado de la salud [otra cosa es que realmente deseen hacerlo]. No en vano se ha sugerido que Internet está suponiendo cambios fundamentales para la profesión médica, a medida que los pacientes están más informados, son más participativos, y por tanto, tienen más poder. Los resultados de este estudio apoyan el argumento general sobre la relación entre la frecuencia de uso de Internet y la participación del paciente y su empowerment, a la vez que también revela nuevos matices de esta relación (por ejemplo, cuando las preferencias del paciente se dividen en varios aspectos -como diagnóstico, tratamiento, pruebas de laboratorio, autocuidado, medicinas complementarias, aspectos psicosociales y proveedores de atención médica-, las relaciones entre la frecuencia de uso de Internet y tipo de preferencia para recibir información y su preferencia para participar en la toma de decisiones correspondiente, varían claramente entre dichos aspectos).

 

Investigaciones previas sugieren que la edad, el género, la educación, la cultura, el rol de paciente, la personalidad del mismo y la gravedad de la enfermedad pueden ayudar a explicar las variaciones en las preferencias de los pacientes. Este estudio revela un nuevo factor relacionado con las preferencias de los pacientes: la frecuencia de uso de Internet, que se relacionó significativamente no solo con la preferencia general, sino también con las preferencias para varios tipos de información y autonomía en la toma de decisiones. Estos resultados –dicen los autores- pueden tener importantes implicaciones para la práctica médica. Por ejemplo, los profesionales de la medicina [tal vez] podrían tener en cuenta la frecuencia de uso de Internet por sus pacientes a la hora de valorar si, cuánto y de qué manera sus pacientes desearían participar en su propia atención o (auto)cuidado de salud.

 

En fin, ¿sirve (o se utiliza) de verdad la información sanitaria obtenida a través de Internet para adoptar decisiones compartidas?

En defensa de lo público

 (La entrada recoge la mayor parte de la intervención en el acto de presentación de la Asociación de Empleados Públicos “Público y Calidad” que tuvo lugar el pasado 27 de junio en el "edificio Sabatini" del Campus de Toledo de la Universidad de Castilla-La Mancha).

Vivimos tiempos difíciles y complejos, tiempos de dudas e incertidumbre en los que con frecuencia resulta difícil orientarse y no es raro que los árboles no dejen atisbar el bosque. Es una época en la que probablemente necesitaríamos brújulas en lugar de planos o mapas que, por otra parte, seguramente están bastante desfasados. Hace unos días, el sociólogo y politólogo Sami Naïr publicaba un artículo (La privatización del bien común), cuyo elocuente título resulta lo suficientemente explícito y esclarecedor para situar el contexto en el que nos encontramos. Decía Naïr: “La política de austeridad adoptada en toda Europa con motivo de la crisis del capitalismo financiero a partir de 2008 está provocando un trastorno sistémico del vínculo social. Se trata en realidad de una verdadera revolución conservadora (o contrarrevolución, si se quiere), en el sentido de que ahora el objetivo fundamental de la austeridad exigida es la modificación de la relación capital-trabajo, del derecho social, de las leyes que rigen el mercado de trabajo y, de modo mucho más profundo, de los conceptos mismos de bienes públicos y privados. La orientación es sencilla: transformar los primeros en los segundos.”  (…)

Asistimos a un ataque deliberado contra los servicios públicos desde sectores muy diversos, una auténtica ofensiva que pasa por difundir, de forma interesada, una imagen distorsionada e irreal de la función pública denostando a sus trabajadores para contribuir al desprestigio de la misma. En este sentido, el discurso dominante de la privatización de lo público, la personalización e individualización rigurosa de los lazos políticos y colectivos de dependencia, implica un retorno a un cierto orden feudal, premoderno, que supone la minimización de las estructuras sociales organizativas.

Desde hace ya varios años, tantos como dura esta grave crisis económica y financiera que atravesamos, venimos oyendo de manera reiterada una cantinela que incluye una serie de afirmaciones que se pretenden ciertas a base de ser repetidas desde algunos conspicuos sectores y medios de comunicación, incluidas determinadas instancias gubernamentales o empresariales. En España –se dice- hay demasiado Estado y muchos empleados públicos; es imprescindible bajar los salarios y flexibilizar el mercado de trabajo para crear empleo; como la expectativa de vida es más alta y por tanto vamos a vivir más años, es necesario rebajar la cuantía de las pensiones para poder pagarlas en el futuro; lo privado –insisten- es más barato (o más eficiente) que lo público y la causa de la deuda es el coste muy elevado de los servicios públicos. Frases hechas, lugares comunes, mitos, “mantras” repetidos insistentemente con la intención de que se conviertan en realidad de modo casi taumatúrgico o mágico. 

Pero lo cierto es que España está a la cola de los grandes países de la UE en gasto público. El viernes 21 de junio el Gobierno presentó un Documento con el Informe de la Comisión para la Reforma de las Administraciones Públicas (CORA). Según los datos de la propia Comisión, España se sitúa entre los 10 países de la UE con menor gasto público en porcentaje de PIB. Es decir, el tamaño del sector público no es elevado si se compara con la media de los países de la UE.

Por lo que se refiere al número de empleados públicos, en 2012 representaban en España el 12,7% de la población activa, frente al 15% en la OCDE, y en la UE todos los países excepto Austria, Italia y Portugal tenían en 2010 más que nuestro país en relación con la población total. Además, desde el tercer trimestre de 2011 hasta el primer trimestre de 2013 se ha producido una reducción del empleo público en 374.800 trabajadores (ver gráfico) una cifra de la que se jactaba la propia vicepresidenta del Gobierno y que así dicha -en abstracto-, con la frialdad de los datos, pasa bastante inadvertida. Resulta bastante más claro y se entiende mejor al decir que en estos 18 meses se han destruido 20.800 empleos cada mes, o que diariamente casi 700 personas han perdido su puesto de trabajo, 30 personas cada hora. En este periodo, el empleo público ha caído un 11,6% frente al 7,7% en que ha disminuido la ocupación en el sector privado. (Solo en Castilla-La Mancha, en apenas seis meses, los que van de enero a julio de 2012, se perdieron más de 10.500 empleos según los datos oficiales, 4.600 en personal docente no universitario).

Por otro lado, los estudios empíricos demuestran que tampoco es cierto que lo privado sea más barato y mejor. Se gasta más en sanidad y es más cara, por ejemplo, en los países que tienen más proporción en manos privadas. Y es indiscutible que la causa real de que aumente tanto la deuda pública en Europa no es que gastemos demasiado en servicios públicos sino los intereses que se pagan a los bancos privados por prohibir que el Banco Central Europeo financie los posibles déficits públicos. La prueba es que el saldo primario medio de los estados de la Eurozona (es decir, la diferencia entre sus ingresos y gastos descontando los intereses de la deuda) ha registrado siempre superávit desde 1996 a 2009.

Los trabajadores y empleados públicos son agentes y protagonistas esenciales en cualquier sociedad avanzada. Su función principal, el desempeño de los servicios públicos que la sociedad y el Estado prestan a los ciudadanos, resulta básica e insustituible. Los empleados públicos encarnan a la Administración haciendo posible las decisiones políticas y legislativas del Gobierno en sus distintos ámbitos, en cumplimiento de la misión constitucional de servir con objetividad los intereses generales actuando de acuerdo con los principios de eficacia, jerarquía, descentralización, desconcentración y coordinación. Cuestionar el papel de los empleados públicos significa poner en tela de juicio una serie de servicios públicos esenciales para la sociedad, tales como la educación y la enseñanza, la sanidad, los servicios sociales, la seguridad o  la justicia. De alguna manera, el trabajo de los empleados públicos viene a ser el mejor alegato contra “ese gran mito liberal de una sociedad autónoma que se autogobierna por el equilibrio de sus impulsos espontáneos” según palabras de un ilustre administrativista. Como se sabe entre los dogmas del liberalismo está el de “dejar obrar” o “no gobernar demasiado”, considerando la idea de que la Administración es un “mal necesario”, en lugar de pensar en la necesidad de una acción correctora o compensadora de desigualdades, promotora de bienestar, facilitadora o proveedora de bienes y servicios…

En España los funcionarios y empleados públicos acceden a sus puestos de trabajo mediante procedimientos objetivos de selección, de acuerdo con los principios de igualdad, mérito y capacidad demostrando su cualificación e idoneidad para el desempeño de su tarea. Un modelo, todo hay que decirlo, que contrasta con la discrecionalidad y falta de transparencia con que son incorporados técnicos, asesores, consejeros y otros cargos o puestos de confianza en otros sectores.

Además, la estabilidad y la seguridad (o inamovilidad) en el puesto de trabajo garantizan la independencia del empleado público y evita presiones políticas que atenten contra la neutralidad y objetividad que deben mantener en el ejercicio de sus funciones. Llama la atención por ello que desde determinados sectores y por parte de algunos líderes empresariales se cuestione esta situación, a la que se tilda de anacronismo o se considera casi como un privilegio.

Hay que destacar  que los servicios que prestan los empleados públicos a la sociedad son indispensables y contribuyen a promover la cohesión social, la equidad y la igualdad de oportunidades para todos los ciudadanos, al llevar los servicios esenciales a los lugares más recónditos del país, donde por cierto, no acudiría nunca una empresa privada por la escasa rentabilidad económica, bien lo sabemos en Castilla-La Mancha.

Por último, se ha pretendido también culpar en gran medida a los empleados públicos, de la difícil situación económica que atraviesa nuestro país, cuando lo cierto es que viene siendo uno de los colectivos más afectados por las severas políticas de austeridad puestas en marcha. La pérdida de derechos laborales, profesionales y retributivos, no se ha visto correspondida, lamentablemente, con recortes en otras partidas presupuestarias. Al mismo tiempo, en contra de lo que se dice de manera reiterada, la reducción en el número de empleados públicos que se ha llevado a cabo redunda inevitablemente en una merma de la calidad del servicio al ciudadano.

Por todo ello, en estos momentos de dificultad, consideramos casi una obligación cívica y moral contribuir a “la defensa de la dignidad profesional de los empleados públicos, la promoción y el fomento del conocimiento del trabajo que desarrollan y la defensa de unos servicios públicos de calidad y accesibles a toda la ciudadanía.” [En negrilla unas líneas de los Estatutos de la Asociación “Público y Calidad”].

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