miércoles, 9 de mayo de 2012

Sobre ‘racionamiento’ en el NHS

“Naciones ricas en recursos, talento y conocimientos –los ingredientes necesarios para alcanzar la prosperidad y un nivel de vida decente para todos- se encuentran en un estado de intenso sufrimiento”.
Paul Krugman

Se publica un nuevo Informe de The King’s Fund muy en línea y acorde con estos tiempos grises de ajustes, recortes y austeridad en los que nos encontramos: Thinking about rationing.

Según explica Jo Maybin, coautora del informe, una encuesta realizada para la BBC en marzo de este año, revelaba que cuatro de cada cinco médicos generalistas (GPs) piensan que las medidas de racionamiento en el NHS se incrementarán como respuesta a las presiones financieras. Es un dato importante, porque serán ellos quienes tengan que llevarlas a cabo. Como miembros de los nuevos grupos clínicos que se han puesto en marcha, los GPs serán responsables a nivel local de asegurar que el gasto del NHS se mantiene dentro del presupuesto, en un contexto en que los fondos van a seguir siendo más o menos los mismos y la demanda y los costes seguirán aumentando.

Es evidente, dice Maybin (Beware the rationing of care), que las medidas de racionamiento o los recortes en la asistencia sanitaria -es decir, la denegación de tratamientos potencialmente beneficiosos para los pacientes, debido a la limitación de recursos disponibles- no son algo nuevo, y tampoco es un tema exclusivo del NHS británico. Los gobiernos y las compañías de seguros privados de salud de todo el mundo se enfrentan al desafío de los recursos finitos, y deben tomar decisiones difíciles sobre qué no proporcionar a los pacientes.

Aunque los ciudadanos británicos confían en los médicos, (más que en los políticos o en los funcionarios públicos), con respecto al papel que tienen que desempeñar en la adopción de este tipo de decisiones, los propios médicos no están tan seguros. Clare Gerada, presidenta del Royal College de GPs, ha expresado su preocupación por que la presión para ahorrar y actuar como “gestores financieros” del sistema esté de algún modo comprometiendo la relación médico-paciente. En su opinión, la primera responsabilidad del médico sería el paciente considerado individualmente, estando la comunidad o la sociedad en general en un segundo plano. La posible erosión de la confianza de los pacientes en su médico es uno de los temas que explora el informe del King’s Fund.

De hecho, el encargo a los médicos para que desempeñen el papel, tanto de ‘clínico-defensor’ de cada paciente en su consultorio, y de ‘comisario-guardián’ de los fondos públicos en beneficio de la sociedad, les hace caer en una especie de trampa o "dilema del agente doble".

Para los autores, algunas de las medidas de racionamiento existentes no son necesariamente negativas ni tienen por qué afectar a la calidad de los cuidados. El quid de la cuestión estriba precisamente en reducir los costes sin que ello afecte negativamente la a la atención, liberando dinero para ser empleado en otro lugar. Así por ejemplo, la reducción del personal de enfermería por el cierre de un servicio que está subutilizado, podría servir para dotar adecuadamente a otro hospital de la localidad. Sin embargo, una reducción del personal de enfermería también podría significar una disminución en el ratio o proporción de personal por paciente, lo que a su vez llevaría a una disminución de la calidad de la atención prestada. Una encuesta de la Comisión de Calidad de la Atención sobre la nutrición y el trato con dignidad a los pacientes mayores en hospitales lo expresó así: "Tener un montón de personal no garantiza una buena atención... pero no tener suficiente es un camino seguro para una pobre atención".

He aquí algunos extractos del Resumen ejecutivo del Informe:

·         El racionamiento ha estado siempre presente a lo largo de la existencia del NHS desde su creación. Es seguro que se convertirá en un problema cada vez más relevante en los tiempos difíciles que tenemos por delante.

·         El racionamiento puede adoptar muchas formas. Por ejemplo, renunciando a financiar determinados tratamientos (racionamiento por denegación), o financiarlos sólo para determinados pacientes (racionamiento por selección). Otra posibilidad es introducir tiempos mínimos de espera para recibir tratamiento (racionamiento por demora), librarse de los pacientes estableciendo obstáculos al acceso (racionamiento por disuasión), o referirlos a otra institución (racionamiento por derivación). El racionamiento por dilución (o reducción) se refiere a una situación en la que un servicio se sigue ofreciendo, pero disminuye su calidad al hacer recortes en la dotación de personal, equipos y otros. Esta forma de racionamiento puede ser menos visible, pero puede ser también la más dañina.

·         Las decisiones que determinan ‘quién recibirá qué’ se toman en todos los niveles dentro del sistema: el gobierno central determina el presupuesto global para el NHS, concesionarios y proveedores deciden entre prioridades que compiten entre sí para asignar los fondos, y también los médicos deciden cómo asignar su tiempo y sus recursos limitados.

·         Los criterios utilizados para adoptar tales decisiones varían según el nivel en el que se hacen. En la toma de decisiones sobre la asignación de recursos entre diferentes servicios e intervenciones, (establecimiento de prioridades), tienden a utilizarse principios utilitaristas: el objetivo es maximizar el impacto para toda la población. En la toma de decisiones acerca de qué pacientes deben ser tratados y cómo (racionamiento),  se invocan criterios éticos más individualistas o sociales. La tensión entre ambos (criterios ‘poblacionales’ y criterios ‘individuales’) se encuentra en el corazón de gran parte de las controversias existentes en esta área.

·         Dado que están involucrados valores en conflicto, se pone mucho énfasis en el establecimiento de procesos justos a través de los cuales se deben tomar las decisiones (más que en los propios criterios para su adopción). El marco “Accountability for Reasonablenessespecifica que las decisiones deben ser públicas y transparentes, basadas en razones pertinentes, y sujetas a impugnación o revisión. También deben ser objeto de regulación, para asegurar que las otras tres condiciones se cumplen. Se trata de un marco importante que se viene repitiendo en numerosas guías y orientaciones jurídicas y políticas (Fairness, accountability for reasonableness, and the views of priority setting decision-makers).

·         El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) representa un intento tanto de despolitizar las decisiones como de basarlas en conocimiento y evidencia experta. Sin embargo, su dependencia de los QALYs o años de vida ajustados por calidad, (AVAC) sigue siendo conceptual y metodológicamente controvertido, lo que hace al NICE vulnerable a las presiones políticas. NICE reconoce que los juicios basados en valores sociales deben informar sus decisiones, pero no está claro cómo hacerlo.

·         Ninguna exclusión puede ser absoluta. Los miembros de las comisiones o los proveedores deben permitir 'excepciones' es decir, deben proporcionar a los pacientes la oportunidad de argumentar o ‘defender’ que su caso merece una consideración especial. En caso de ser aprobado sería objeto de financiación excepcional.

·         No son sólo los resultados del proceso de toma de decisiones los que son diferentes, también lo son los procesos mediante los cuales se han alcanzado. No hay pautas claras y vinculantes sobre cómo debe interpretarse la ‘excepcionalidad’ o qué criterios se deben utilizar en la toma de decisiones.

·         La denegación pura y simple de determinados servicios o tratamientos en los hospitales todavía parece ser relativamente poco frecuente, aunque la presión para reducir las visitas de seguimiento, las interconsultas y las peticiones de pruebas  diagnósticas está en aumento. En todos estos casos la estrategia de los gerentes es la creación de marcos en los que tales decisiones sean tomadas por los médicos.  Cambios aparentemente menores en el margen de los servicios pueden tener, sin embargo, un efecto acumulativo. Además, son precisamente el tipo de cambios que pueden producir racionamiento por dilución (o reducción): una disminución general de la calidad de la atención ofrecida a los pacientes.

·         Se sabe muy poco acerca del "racionamiento a pie de cama" -los efectos de las decisiones de los médicos que determinan quién obtiene qué. Estudios internacionales han encontrado que la mayoría de las estrategias empleadas por los médicos eran implícitas, pero entre los factores que influyen en sus decisiones se encontraron la edad del paciente (los mayores de 85 tenían menos probabilidades de ser derivados para pruebas), la capacidad del paciente para ejercer presión, y su contribución relativa a la sociedad.

·         Se examinan algunas de las cuestiones fundamentales que deberían figurar en la futura agenda de debate sobre el establecimiento de prioridades y el racionamiento. La primera es si el racionamiento geográfico (“postcode rationing") es aceptable. Las variaciones en las decisiones de los responsables locales acerca de qué servicios, intervenciones o medicamentos pueden ofrecerse -o no- se consideran en gran medida incompatibles con la noción de un sistema nacional de salud. Se argumenta que la geografía no debería determinar la atención que la gente consigue. Pero lo cierto es que la geografía determina -en muchos aspectos- lo que la gente recibe u obtiene. Desde sus inicios, grandes variaciones en el acceso a la atención -difíciles de explicar e imposibles de justificar- han caracterizado al NHS.

·         Si bien se ha hablado mucho sobre las diferencias cuantitativas en el acceso a la asistencia, se ha prestado mucha menos atención a las diferencias cualitativas. Sin embargo, hay mucha evidencia de la mala atención que se proporciona en entornos pobres a las personas mayores en particular (aunque no exclusivamente). Aunque la relación entre el nivel de recursos y la calidad de la atención no es sencilla, este parece ser un ejemplo de racionamiento por dilución.

·         El caso de las personas mayores apunta a una aparente contradicción en los principios utilizados en la priorización y el racionamiento. En el caso de los medicamentos para  el tratamiento del cáncer terminal, NICE (apoyado por el gobierno) decidió que debía atribuirse un valor especial a los últimos meses de vida. ¿No se le debería dar el mismo valor extra a los últimos meses de vida de las personas mayores en un hospital? ¿Por qué deberían privilegiarse los medicamentos a diferencia de la atención?

En definitiva las decisiones sobre cómo asignar y utilizar recursos se toman 24 horas al día, a todos los niveles, y en todos los sistemas sanitarios. Los gobiernos se esfuerzan por limitar el apetito aparentemente insaciable de destinar más fondos para la atención a la salud y los médicos tienen que decidir también cuánto tiempo dedicar a cada paciente o la cantidad de pruebas que mandan. No todo el racionamiento está necesariamente relacionado con la financiación: también tienen que tomarse decisiones difíciles acerca de cómo asignar riñones u otros órganos para trasplantes.

Interesa destacar que la frontera entre los ahorros obtenidos por mejoras en la eficiencia y el recorte en los servicios es porosa y borrosa: mientras que los ahorros por eficiencia significan (en teoría) la prestación del mismo servicio a menor coste y sin ninguna pérdida de calidad, lo cierto es que pueden significar (en la práctica) reducir la cantidad y calidad del mismo. Ello da lugar a formas más insidiosas, aunque también menos visibles, de racionamiento, a diferencia de las decisiones explícitas.
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En el siempre interesante blog “La enfermería frente al espejo”, Juan F. Hernández Yáñez realiza también esta semana un comentario sobre este mismo Informe que titula “Taxonomía del tijeretazo”,  con una estupenda contextualización adaptada a nuestro entorno de los diferentes tipos de “racionamiento” y recortes que se están produciendo en el SNS. A esta amplia tipología descrita viene a sumarse además una nueva fórmula que los autores del informe no contemplan: el racionamiento por exclusión, (el que según establece el RDL 16/2012 de 20 de abril, afectará a los inmigrantes ‘sin papeles’ y a los ciudadanos españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado, dentro de poco meses).
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Un Informe cuya lectura es muy recomendable en un momento en el que se están llevando a cabo enormes cambios en el modelo y estructura del sistema sanitario público, tal y como lo conocíamos hasta ahora. En nuestro país se echan en falta este tipo de análisis y de documentos técnicos que, lamentablemente, brillan por su ausencia. Se adoptan medidas unilateralmente, sin ningún debate, sin apenas discusión pública, sin ninguna explicación, sin contraste de opiniones y criterios, sin transparencia y con grandes dosis de opacidad. Un ejemplo: Más recortes en sanidadContinuarán hasta que se consiga reducir el gasto sanitario público un 21,5 % en 2015.

En respuesta a la gran recesión económica en la que nos hallamos, y como justificación, se recurre de manera programada y sistemática a la tergiversación y al eufemismo: Las mentiras de la austeridad, que esconden so capa de racionalidad económica numerosos “…equívocos, contradicciones y fuertes intereses”.

La explicación posiblemente la ofrece Paul Krugman en la Introducción de su último libro “Acabad ya con esta crisis”:

“…demasiadas personas de entre las que más pesan –políticos, funcionarios públicos de primer orden y la clase más general de autores y comentaristas que definen el saber convencional- han elegido olvidar las lecciones de la historia y las conclusiones de varias generaciones de grandes analistas económicos; y en lugar de este conocimiento, obtenido con tanto empeño, han optado por prejuicios ideológica y políticamente convenientes”.

Convenientes para ellos, claro…

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