martes, 2 de octubre de 2012

¿Tutelando el interés público?


“…en democracia la batalla sigue teniendo sentido contra una nueva dictadura: la del mercado como elemento inteligente protegido por una importante pandilla de políticos borricos”.
Manuel Vázquez Montalbán
Milenio Carvalho. Ed. Planeta, 2004

“Abrumadas por el endeudamiento, con la tesorería rendida, exhausta la confianza de sus prestadores y fiadores, con gobiernos del Estado que las culpabilizan del gasto (en buena parte para eludir sus propias responsabilidades), las CCAA buscan desesperadamente aumentar sus ingresos y reducir sus gastos. Así que era esperable que los servicios regionales de salud -al margen de que también desarrollaron su propia burbuja y cuentan con su propia crisis endógena- sean radiografiados una y otra vez buscando oportunidades de reducir el gasto público.”
Salvador Peiró.

Con la de cosas que están ocurriendo en la sanidad española tiende uno a pensar que su capacidad de asombro es limitada y que pocas cosas pueden ya sorprendernos a estas alturas. Craso error: la actualidad se supera a sí misma y la realidad es más llamativa que cualquier ficción que pudiéramos imaginar. He aquí un buen ejemplo:


“Gestión compartida” es la denominación que han dado a este modelo (?), según el cual el Gobierno de la Comunidad Valenciana delega la gestión de la Sanidad en consultoras privadas. Contratará a varias consultoras privadas (entre tres y siete) para que estudien  y aconsejen en qué partidas de la sanidad pública se podría ahorrar. Su labor consistirá en asesorar sobre la aplicación de ‘criterios empresariales’ en la gestión de los hospitales y centros de salud. Las empresas cobrarán más cuanto más ahorro consigan, y desarrollarán su trabajo durante al menos dos años, prorrogables a otros dos. Cada gerente de cada departamento sanitario tendrá “empotrada” una de estas empresas, que le propondrán constantemente fórmulas para recortar el gasto. La decisión final de aplicar estas medidas o no será de los directivos sanitarios públicos que, según el Conseller de Sanitat, necesitan "instrumentos", es decir empresas, que les orienten para "gestionar mejor los resultados de su actividad", detectar las bolsas de ineficiencia del sistema y corregir la variabilidad en la práctica sanitaria. Ello producirá ahorros para el sistema público y, además, redundará también en mejores retribuciones para el personal sanitario, que cobrará en función de nuevos incentivos según la productividad.

Este es uno de los pilares del “nuevo” modelo sanitario: los incentivos de los profesionales estarán relacionados con una correcta gestión. La Conselleria de Sanitat prevé una nueva regulación de la productividad que contempla cuatro subsistemas: productividad por cumplimiento de objetivos; por actividades que generen mayor eficiencia; por actividades fuera de la jornada establecida; y la productividad específica para incentivar al personal estatutario que presta servicios en áreas cuya gestión realiza un operador externo. Como recordaba Sergio Minué (@sminue) en una entrada de su blog hace unos meses, sobre este tema, no estaría de más que antes de introducir (nuevos) mecanismos de incentivación profesional, se preguntaran por su utilidad y los efectos y consecuencias de los mismos.

En conjunto, la aplicación del modelo de gestión compartida se centra en cinco aspectos:

- Agrupación de servicios generales
- Establecimiento de una Unidad Central Logística sanitaria
- Estrategia de la gestión: modelo de incentivos
- ‘Gestión compartida’ en servicios complementarios
- Creación de la Comisión Mixta del modelo de ‘gestión compartida’

Se prevé agrupar la gestión de los servicios generales de todas las instalaciones sanitarias (seguridad, restauración, lencería y lavandería, mantenimiento, equipamiento, teléfono, etc.) e incluirá la tasa de explotación de los locales (quiosco, cafeterías, etc.). Se trata del primer contrato de gestión integral (horizontal: varios hospitales y vertical: todos los servicios) del sector sanitario público en España.

La gestión de los productos de logística de las instalaciones sanitarias se integrará en un único contrato por cada provincia, con el objetivo de que progresivamente se cree una Unidad Central Logística sanitaria para toda la Comunidad. Engloba el almacenamiento de materiales sanitarios, productos farmacéuticos y otros aprovisionamientos y distribución a centros de actividad.

En el marco de este nuevo modelo de gestión, se hará una revisión global de contratos de gestión de servicios públicos de prestación sanitaria de carácter horizontal (transporte sanitario, oxigenoterapia y terapia respiratoria, hemodiálisis y resonancias magnéticas), transformándolos en nuevos modelos de contratos de “tarifa plana”, con precios integrales por proceso o por usuario mediante acuerdos de riesgo compartido entre Administración y empresas.

Una Comisión Mixta creada al efecto, con funciones consultivas, de integración y asesoramiento, se encargará de controlar el correcto funcionamiento del sistema. Actuará en el ámbito de cada uno de los contratos y estará compuesta por la Gerencia de los Departamentos de Salud, el adjudicatario de servicios generales, logística y desarrollo estratégico.

En realidad, la propuesta original era diferente. La Conselleria pretendía sacar a concesión la gestión de las 18 áreas de salud —excluidas las seis del “modelo Alzira”—. El concesionario, que estaría encargado de gestionar todos los servicios no sanitarios y concertados —como ambulancias, hemodiálisis, RMN— trabajaría directamente en contacto con el responsable del área sanitaria para frenar y reducir el gasto. Ahora ya no será así; se contratarán consultoras para buscar mecanismos de ahorro y que los profesionales se impliquen en la sostenibilidad del sistema sanitario.

Con la idea previa se pretendía recaudar 180 millones de euros anuales de las empresas concesionarias, ahorrando otros 263 millones en cada ejercicio con las mejoras de funcionamiento. La nueva propuesta prevé una reducción del gasto de 174 millones de euros al año.

La privatización integral del sistema, excepto la parte asistencial, se pensó para un periodo de diez años, prorrogables por otros cinco, y tenía que entrar en vigor en enero de 2013. Ahora se prevé que los contratos entren en vigor en marzo de 2013. El vínculo con las consultoras será por dos años, prorrogables por otros dos; las empresas que se queden con el servicio de logística tendrán contrato por seis años, prorrogables por otros cuatro. El resto de los contratos de prestación de servicios se unificarán cuando terminen o se renegociarán a la baja, con topes de gasto para evitar desviaciones en el presupuesto dentro de “un proceso continuo”.

El cambio del modelo inicial, que el Gobierno valenciano consideraba irreversibleen abril pasado, ha venido forzado por varias causas: Por un lado la exigencia de los posibles concesionarios de tener el control sobre el personal médico, a lo que la Consejería se ha negado. Por otro lado, las dificultades económicas y las resistencias de las empresas privadas a pagar un canon tan elevado y por adelantado. Y, finalmente, las complicaciones jurídicas de un modelo hasta ahora inédito en España.

No deja de resultar pintoresco y llamativo que el Departamento de Sanidad admita públicamente su incapacidad para ejercer su cometido (reconoce que hay funcionarios que podrían hacerlo, pero “no tienen las herramientas” ni “el tiempo”) y delegue así su principal obligación -la de gestionar los recursos públicos con eficiencia- en empresas privadas, a las que pagará con dinero público por ello. Porque, en resumen, eso es lo que viene a decir: ‘no somos capaces de gestionar la sanidad valenciana y debemos pedir a otros que nos supervisen y nos ayuden a hacer nuestro trabajo’. Además, será algo así como poner en práctica el milagro de los panes y los peces, como dicen con no poca sorna en Espai Valencià: “…ahorrando 1.745 millones de euros en diez años desde marzo de 2013, no solo no se reducirá en lo más mínimo la asistencia sanitaria pública —justita— que ahora se ofrece, sino que además de seguir cobrando todo el personal ineficaz colocado por la Generalitat para administrar la sanidad valenciana, también obtendrán beneficios los gestores privados que vengan a hacer el trabajo que no saben desempeñar los anteriores.”

Algunas consideraciones sobre eficacia, interés general e interés público

Hace años que el utilitarismo y el pragmatismo se han convertido en el telón de fondo y principal ‘leiv motiv’ de la administración moderna y de los servicios públicos, también en la sanidad. La lógica de la eficacia y la eficiencia se han instalado en el contexto de las relaciones de producción, y de la prestación de servicios, sea en el ámbito público o privado. Desde principios de los años 80’s del pasado siglo la noción de eficacia se estableció como un valor clave en el ámbito de la gestión. Antes prevalecía más el ser meticuloso, respetuoso, diligente, riguroso y hasta honesto; hoy lo que importa es el resultado, lo “eficaz”, y al menor coste posible de recursos, es decir siendo eficiente.

El utilitarismo nació en la Inglaterra del s. XVIII en oposición a toda una tradición filosófica que culmina con Kant. Para éste, el valor de una acción no se mide por sus consecuencias (su utilidad), sino por la intención que la anima y por el principio moral que la rige; el fin no puede justificar nunca los medios. Por el contrario, el utilitarismo sostiene que solo es ‘verdadero’, solo es ‘bueno’ lo que es útil. Valora el espíritu de iniciativa, el riesgo como pauta de comportamiento y conducta y la competencia con vistas a la optimización del conjunto de la vida en sociedad. En esas estamos aún.

Fijémonos ahora en el concepto de interés público que surge también, como pilar fundamental de la actuación administrativa, en el derecho francés del s. XVIII y, desde el principio, aparece confrontado con dos concepciones sobre el interés general. Una, la que entiende que el interés general no es más que la suma agregada de los intereses particulares, y la otra, que expresa que el interés general es la misión encomendada al Estado, y que estos fines deben prevalecer e imponerse a los intereses de los individuos, y que representan la voluntad popular. Esta idea supone que el concepto debe ser definido en cada momento por el legislador, la Administración debe aplicarlo en cada caso concreto y los jueces deben velar, en su caso, por la correcta aplicación de la norma de acuerdo con el interés público. A través de este proceso, normativo, administrativo y judicial es como va evolucionando el interés público.

Pueden rastrearse en sus orígenes dos concepciones del interés general: la utilitarista y la liberal. La primera se basa en la idea de que no es necesaria la intervención del poder político para regular las relaciones entre los individuos, y que la mejor manera para conseguir el interés general es procurar que cada individuo satisfaga sus propios intereses. Esta concepción va unida al liberalismo económico, que defiende que el interés general radica en la prosperidad económica.

La segunda concepción se basa en la idea de que existe un interés común superior al interés personal, siendo necesario que el Estado establezca y regule el orden social para la realización de estos fines mediante la ley. Ésta no es sino la expresión de la voluntad popular, que sobrepasa y supera la voluntad de los individuos.

El intento de conciliar ambas teorías, predominando una u otra, ha orientado a los gobiernos hacia políticas más liberales o más intervencionistas según los casos.   

El interés general justifica pues, toda la actividad administrativa y representa a la vez un límite a la misma. Surge de aquí la noción de servicio público, fundamentado en la necesidad de servir los intereses de la comunidad. Sin interés general no existe el servicio público, ya que éste no responde a la voluntad arbitraria de la Administración, sino a la percepción que tiene ésta de cuáles son los intereses generales.

Llegados a este punto hay que convenir que la utilización de medios de gestión privada por la Administración debe responder a satisfacer mejor las necesidades y demandas de los ciudadanos en la prestación de determinados servicios públicos. Se trata por tanto, de responder mejor al interés público (general).

El interés público se refleja en muchas de las instituciones, principios y elementos del derecho administrativo, (sí, ese del que todos parecen huir): la motivación de los actos administrativos, la solidaridad, los principios generales de la actuación administrativa (eficacia, independencia y profesionalidad, transparencia, coherencia, proporcionalidad), el procedimiento administrativo, la contratación administrativa con los principios de publicidad y concurrencia, etc. Con respecto al tan denostado procedimiento administrativo, considerado lento, poco eficaz e incluso inútil por algunos ágiles gestores, no está de más recordar que su objetivo no es otro que garantizar a través de sus fases, que la Administración en la actuación que está llevando a cabo, -y que acabará siendo un acto administrativo-, se realiza de acuerdo con el interés público.

Uno se pregunta donde quedan todas estas cuestiones apuntadas y cómo se pueden encajar a la hora de analizar y valorar la propuesta aprobada por el Consell de la Generalitat Valenciana, y si el interés público puede ser “tutelado” por el sector privado, cuya finalidad y objeto, legítimo claro está, es el lógico beneficio económico. Pero, de entrada, es cuanto menos extraño poner en manos de unas empresas externas toda la información, datos económicos, asistenciales, cuadros de mando, etc. de los departamentos sanitarios. No todo vale en esa alocada carrera en busca de oportunidades de reducir el gasto público. Porque los garantes del interés general, en este caso el servicio público sanitario, son los responsables públicos, no las empresas privadas, y son ellos finalmente quienes deben rendir cuentas y dar explicaciones.

En fin, no sé como se tomarán los gerentes sanitarios valencianos, (directivos públicos, no lo olvidemos), el hecho de tener unos “hombres de negro” mirando por encima de su hombro, supervisando su labor diaria y la toma de decisiones, pero más bien parece el comienzo de un camino hacia la irrelevancia…
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7 comentarios:

  1. Respuestas
    1. Cuando quieras. Si vienes por aquí, o por Madrid... tú dirás.

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  2. Ya... pero no va a ser así. Nos dejaron claro que las consultoras están a nuestro servicio y no para tutelarnos, además abarcan bastantes departamentos y se relacionan con la agrupación de servicios y contratos.
    De cualquier modo del anuncio teórico a como salgan en realidad puede haber un trecho... largo;
    Por otra parte ¿estaría mal que a futuro los gestores fueran profesionales "independientes" de empresas privadas aunque el Hospital sea público que cobren por resultados? ¿Estarían así menos politizados e influidos por las posibles sesgos políticos de la gestión? ¿Sería más trasparente el rendimiento y la consecución de objetivos de estos equipos?

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    1. Pues, efectivamente, Carlos Alberto, como suele decir M.A. Aguilar: Veremos. A ver cómo son los pliegos y las condiciones de licitación, etc.
      Con respecto al otro tema, y como tiene mucha más enjundia de lo que parece, me reservo la respuesta para una próxima entrada del blog en la que hablaré de la supuesta imparcialidad, objetividad e independencia de los técnicos frente a los políticos. Un mito, claro...
      Básicamente, estoy en contra de las teóricas nuevas fórmulas de gestión que se convierten en 'zonas de opacidad' y escapan al control público, es decir, político y democrático de los ciudadanos.

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  3. Pero tambien es un mito la imparcialidad política y la transparencia pública, al menos aquí en España. Es decir las nuevas formulas de gestión no han supuesto más zonas de opacidad. En la Junta de Andalucia las EPEs me parecen más trasparentes que los Hospitales de gestión tradicional. En la Comunidad Valenciana la Concesiones Administrativas son más transparentes que los Departamentos de gestión tradicional ya que rinden cuentas ante un Comisionado (inspector) y un Consejo de Administración donde la representación pública es mayoría. El control público existe pues en ambas formulas y es incluso más estricto puesto ya que los centros de gestión directa rinden cuentas a... un consejo de salud que en la mayoría de las ocasiones ni se reune ni está constituido y que no tiene ningún poder ejecutivo y la intervención que sólo mira la legalidad formal pero no la eficiencia ni la calidad.
    El problema de la transparencia y el control es de nuestro modelo y de nuestra cultura. En los países anglosajones se públican los resultados de los Hospitales e incluso por facultativo en cálidad y tambien las cuentas de resultado. Aquí los sucesivos gobiernos tanto autonómicos como nacionales han preferido mantener la opacidad para tener un control más directo y estar menos expuestos a la crítica.

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    1. En general, muy de acuerdo. La transparencia y "accountability" son muy escasas. Y fíjate lo que dices, ése Comisionado ante las Concesiones Administrativas es el "hombre de negro" público que controla, tutela y supervisa a los adjudicatarios privados, (justo lo contrario de lo que ahora se pretende, que no es una nueva fórmula de gestión).
      Saludos.

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    2. Respecto a los supuestos hombres de negro: las empresas consultoras asesorarán por contrato a una agrupación de departamentos (con varios hospitales y muchos centros) tratando de establecer sinergias entre ellos. Es decir no trabajaran en un sólo centro sino en áreas. Además nuestro Conseller nos dejo claro que las empresas ESTARÁN AL SERVICIO DE LOS GESTORES, y que por tanto de ninguna manera nos TUTELARAN, serán un apoyo a la gestión para realizar tareas especialmente complejas relacionadas con la gestión de procesos y la gestión clínica(mapas de procesos, desarrollo de la contabilidad analítica, etc...) y yo evidentemente lo creo.
      Además ha reconocido que el termino tutela ha sido muy desafortunado pues no va ser así y se presta a chanzas, críticas y malentendidos.

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