miércoles, 30 de noviembre de 2011

Informes y Libros Blancos sobre el SNS (II)

                                            Sala de pago del Hospital de la Princesa de Madrid (1910)

Siguiendo de forma cronológica con los estudios y trabajos sobre el SNS publicados en los últimos años en nuestro país, dedicaremos esta entrada a un Informe muy relevante elaborado a iniciativa propia por el Consejo Económico y Social  (CES). Se aprobó y fue publicado en octubre de 2010: DESARROLLO AUTONÓMICO, COMPETITIVIDAD Y COHESIÓN SOCIAL EN EL SISTEMA SANITARIO.

El informe parte de la premisa de que la salud de las personas y la calidad de los sistemas sanitarios son indicativos esenciales del nivel de bienestar y protección social alcanzado por una sociedad, y que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad, basada en los principios de universalidad, equidad y solidaridad contribuye a reforzar la cohesión social de un país. Al mismo tiempo, una vez culminadas las transferencias sanitarias, el propio desarrollo autonómico se ha visto reforzado con la gestión de los servicios y prestaciones sanitarias por parte de los servicios de salud autonómicos, integrados en el SNS. A estos aspectos se une el papel estratégico del sistema sanitario como vector de competitividad y crecimiento sostenible en una economía enfocada al conocimiento, lo que refuerza el interés de estudiar las mejoras que se pueden abordar en el mismo a través de la coordinación y la cooperación.

La existencia de un sistema sanitario descentralizado no debe significar en ningún caso la renuncia a su equidad, lo que apunta a la necesidad de mejorar su coordinación, tanto desde una perspectiva general del sistema, como desde el punto de vista de otras áreas como la cartera de servicios, la atención primaria, la atención especializada, la salud mental o la atención farmacéutica, sin olvidar tampoco otros elementos tales como la política de recursos humanos, la investigación e innovación, los sistemas de información, la innovación organizativa y las formas de gestión o el gasto sanitario y la financiación del SNS. Todo ello se aborda con el objeto principal de identificar las oportunidades de mejora de la situación actual, destacando la importancia de la eficacia de los sistemas de coordinación, transparencia y control de las distintas Administraciones.

Los retos comunes a los que se enfrentan el sistema sanitario y los servicios de salud se encuentran suficientemente identificados: el incremento de la demanda de servicios derivados del envejecimiento de la población, el aumento del volumen de población cubierta durante los últimos años de fuerte crecimiento demográfico, y las mayores expectativas de atención y servicios de una población con mayor nivel de formación. Responder adecuadamente a esta demanda, manteniendo y mejorando el nivel de calidad, así como la continua innovación terapéutica y tecnológica de las prestaciones que ofrece el sistema en su cartera de servicios es uno de los principales desafíos de los sistemas de protección social europeos, incluido el español, en los que la asistencia sanitaria pública absorbe una importante proporción del gasto social.

Las conclusiones del Informe destacan la importancia estratégica del sector sanitario así como sus necesidades de mejora. He aquí un amplio resumen:

1.      Descentralización y equidad
Una vez consolidada la plena descentralización del sistema procede explorar las áreas susceptibles de mejora de la organización y gestión, a través de un avance de los mecanismos de cooperación y coordinación, para hacer efectivas las ventajas de la descentralización y aprovechar las economías de escala del sistema. La función de coordinación general de la sanidad sigue siendo uno de los principales cometidos que corresponden a la Administración general del Estado en materia sanitaria, junto al ejercicio de la Alta Inspección, las bases de la legislación farmacéutica, las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, así como la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria.

Hasta el momento, -sostiene el Informe- los resultados del ejercicio de esa función de coordinación, que corresponde en exclusiva al Ministerio de Sanidad, no han sido satisfactorios, por lo que debería fortalecerse dotándose de herramientas eficaces para tal cometido. Ello requiere una reactivación de la Alta Inspección y una revisión en profundidad del papel del Consejo Interterritorial del SNS, (CISNS) como principal órgano de coordinación del sistema. En este sentido, cabe recordar que la cartera de servicios del SNS; el establecimiento de prestaciones sanitarias complementarias a las básicas por parte de las CCAA, los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones o los sistemas y medios que permitan la información recíproca en el SNS son algunas de las cuestiones con repercusiones en la equidad en el acceso a las prestaciones del sistema sobre las que el CISNS debe debatir y pronunciarse.

Deben completarse la efectiva universalización de las prestaciones, reforzar los mecanismos de participación social y avanzar en la eficacia de los distintos mecanismos de defensa y representación de los usuarios. Asimismo, hay que recordar la vigencia de la equidad interterritorial como principio general del sistema sanitario, que implica la corrección de las desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos en todo el territorio. En esta línea se refiere a la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y calidad del SNS.

2.      Cartera de servicios y prestaciones
El acceso en condiciones de igualdad a la cartera de servicios del SNS independientemente del lugar de residencia es un determinante de la equidad del sistema. Al respecto de los servicios y prestaciones, no siempre han sido los criterios de necesidad o utilidad terapéutica los que han primado en la introducción de algunos tratamientos que, con posterioridad, en un ejercicio de emulación poco justificado, han sido asumidos por otras CCAA.

Como consecuencia de ello, se están constatando importantes variaciones en la práctica médica en lo que se refiere a diferencias en los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, así como del uso de las nuevas tecnologías, tanto entre CCAA como entre distintas áreas de salud de una misma comunidad. Para prevenir las desigualdades que puedan derivar de esta situación, sería necesario avanzar hacia una mayor protocolización de la atención sanitaria a través de guías clínicas comunes a todo el SNS, apoyadas en la evidencia científica y mediante el intercambio de (buenas) prácticas que hayan demostrado su eficacia y efectividad.

El Informe resalta las disparidades existentes entre las distintas CCAA, lo que conlleva la necesidad de homogeneizar y mejorar la dotación y coordinación de las prestaciones, que contribuyan a garantizar los cuidados y la continuidad asistencial entre los niveles de atención primaria, atención especializada y salud mental. También la prestación farmacéutica y los instrumentos de la política de uso racional del medicamento son ámbitos en los que se observan notorias diferencias de aplicación en las CCAA, señalando un amplio camino por recorrer para racionalizar la prescripción y el consumo de medicamentos con arreglo a criterios de eficacia terapéutica y eficiencia en el gasto, a partir de la evaluación de distintas experiencias llevadas a cabo en los servicios de salud.

3.      Recursos humanos
A pesar de la incuestionable importancia del factor humano en la asistencia sanitaria, llama la atención la inexistencia de una política común de recursos humanos que aborde desde la lógica de conjunto la planificación estratégica en aquellos aspectos relacionados con los profesionales de la sanidad que requerirían un planteamiento común en todo el SNS (formación, modelo retributivo, carrera profesional, movilidad, etc.). Destacan los desequilibrios en la oferta y demanda de algunas especialidades médicas, la escasez de profesionales de enfermería y las dificultades específicas que en este tema atraviesa la atención primaria.

4.      Investigación e innovación
Tras destacar la importancia de la investigación biomédica y la incorporación de técnicas y terapias innovadoras al sistema sanitario, el Informe reconoce que España ha hecho un notable esfuerzo por mejorar los indicadores generales relativos a la investigación y la innovación. No obstante, las CCAA muestran diferencias considerables en cuanto a la asignación de recursos y las distancias no sólo no se han difuminado, sino que han ido creciendo con el paso de los años.

5.      Sistema de información
Aunque la información es un elemento clave para abordar y comprender la compleja realidad organizativa del SNS, desde que se completó el proceso de transferencia de competencias, el análisis del conjunto del sistema ha resultado muy difícil debido a su fragmentación y a la falta de criterios comunes en la producción y divulgación de datos por parte de las administraciones autonómicas.

Existen importantes tareas pendientes en relación con la existencia de indicadores que deberían permitir ser analizados en su conjunto para posibilitar llegar a conclusiones que orienten las políticas sanitarias: conocer en qué medida el SNS responde a las necesidades de salud de la población, el nivel de acceso a las prestaciones y el grado de satisfacción de los ciudadanos; mostrar el resultado de las intervenciones del sistema y señalar lo que funciona y lo que no funciona; y por último, conocer el ajuste de los recursos disponibles a los objetivos, es decir, si la utilización de esos recursos produce los resultado deseados.

Por todo ello, parece necesario seguir trabajando de forma consensuada en la aplicación de metodologías contrastadas, sistemas de normalización y estándares que aseguren la comparabilidad entre los distintos territorios. Hay que recordar sin embargo, que el logro de esos objetivos está en gran medida condicionado por la voluntad política de la autoridad sanitaria del SNS, y por la disposición y el compromiso de las Consejerías de Sanidad para asumir comparaciones desde la transparencia, que  faciliten las acciones de mejora.

Hay ejemplos muy claros y evidentes de déficits informativos:

·         Carencias informativas en cuanto a la movilidad de los pacientes. Falta de desarrollo de un sistema de información compartido por todos los servicios de salud que conforman el SNS. La tarjeta sanitaria no ha servido hasta ahora para intercambiar datos entre las CCAA.
·         Falta de información sobre disponibilidad de profesionales del SNS. Necesidad de crear un registro unificado y continuo de profesionales sanitarios, con criterios homogéneos de cómputo.
·         Falta de datos homogéneos sobre farmacia hospitalaria que limitan las posibilidades de análisis de la prestación farmacéutica, (solo accesible a la prescripción a través de las oficinas de farmacia).
·         Opacidad informativa en las actividades del CISNS.


6.      Innovación organizativa y formas de gestión
La proliferación de iniciativas de innovación organizativa y fórmulas de gestión en sanidad ha seguido una trayectoria creciente, desarrollada en paralelo en el tiempo a la transferencia de las competencias sanitarias a las CCAA.

Puede decirse que, prácticamente desde sus inicios, la diversificación de formas de gestión en el SNS ha sido objeto permanente de controversia, lo que ha venido propiciado por la ausencia de una evaluación rigurosa, sistemática y objetiva por los organismos encargados de garantizar la calidad y la coordinación del sistema, en términos de eficiencia relativa, equidad e igualdad de acceso de las diferentes iniciativas y experiencias desarrolladas.

Gasto sanitario y financiación del SNS

En relación con estos aspectos, el Informe analiza su crecimiento y evolución, especialmente acusado en las partidas de personal y consumos intermedios (tecnología, material y farmacia hospitalaria). En el gasto farmacéutico por recetas se ha producido una desaceleración, gracias a las medidas de racionalización adoptadas en los últimos años.

Se reconoce que la atención hospitalaria y especializada concentra la mayor parte del gasto y ha aumentado su peso relativo en relación con la atención primaria, contrariamente a lo recomendado desde todas las instancias.

La evidencia disponible sobre la importancia relativa de los determinantes del aumento del gasto sanitario indica que el envejecimiento tiene una incidencia menor que otros factores más ligados a la gestión de los servicios, como el aumento del precio relativo de los recursos humanos, de la tecnología sanitaria y los medicamentos, la incesante renovación y cambio tecnológico y la creciente intensidad de recursos por acto médico.

Así pues, para poder garantizar la financiación de un sistema sanitario público de calidad, de cobertura universal, y gratuito, es preciso aumentar la eficiencia y la eficacia del sistema de provisión sanitaria, priorizar el gasto sanitario respecto a otras políticas públicas y/o aumentar los ingresos impositivos con esa finalidad.

Las actuaciones que implicarían un mayor ahorro potencial de recursos para el sistema, sobre las que existe un amplio consenso son las siguientes:

·         Mejorar los sistemas de compras para influir en el sistema de fijación de precios de los insumos sanitarios.
·         Articular y profundizar en las medidas para el uso racional de los medicamentos.
·         Desarrollo de sistemas de evaluación de tecnologías sanitarias para decidir su incorporación a partir de evidencia científica contrastada sobre su eficacia.
·         Impulsar políticas de salud preventivas para garantizar estilos de vida saludables y prevenir enfermedades evitables.
·         Reforzar los medios y la capacidad resolutiva de la atención primaria, y su conexión con los servicios sociosanitarios, particularmente los de atención a la dependencia.
·         Desarrollar sistemas de información potentes que permitan evaluar el desempeño del sistema sanitario a la luz de los principios de eficacia, eficiencia y equidad.

Existen tendencias de gasto similares en todas las CCAA, aunque con algunas diferencias cuya interpretación requeriría de estudios macroeconómicos para determinar los posibles factores explicativos: necesidades sanitarias diversas, evolución histórica de la oferta, eficiencia relativa en la gestión, diferente esfuerzo fiscal, diferente priorización presupuestaria, diferentes dotaciones de capital iniciales, ampliación diferencial de las prestaciones cubiertas o distintos perfiles de utilización…

Resulta evidente que la gestión descentralizada del sistema, donde las CCAA son responsables del 90% del gasto sanitario, (que representa algo más del 35% de sus presupuestos), plantea retos diferenciales respecto a otros sistemas a la hora de reforzar su eficiencia garantizando a un tiempo la calidad, la universalidad, la equidad y la cohesión territorial.

Una de las variables de reparto existentes en la asignación de recursos para las CCAA de régimen común es la población protegida equivalente del sistema sanitario, pero desde 2002 no existe un bloque de financiación diferenciada para la sanidad. El sistema se limita garantizar financiación suficiente a todas las comunidades para que puedan prestar los servicios (fundamentalmente sanidad, educación y servicios sociales) en condiciones similares, pero no garantiza el destino final de los recursos, que depende enteramente de cada comunidad. Por tanto, si se pretende reforzar la equidad y la cohesión territorial en materia sanitaria, es necesario articular instancias de coordinación eficaces que permitan desarrollar políticas compartidas. A este respecto cabe señalar el limitado papel que desempeña el Fondo de Cohesión Sanitaria, pese a su denominación y las finalidades que la propia Ley de Cohesión y Calidad del SNS le atribuye.

Entre las ventajas de un sistema sanitario descentralizado destacan los mayores incentivos a la capacidad de innovación organizativa y de gestión, así como la posibilidad de desarrollar enfoques más orientados al paciente y a las necesidades sanitarias específicas de cada territorio, diversificando las prestaciones en función de las mismas. No obstante, la gestión del modelo descentralizado plantea importantes retos al sistema en su conjunto, tanto desde el punto de vista de la eficiencia como de la equidad.

Desde el punto de vista de la eficiencia, la descentralización puede suponer una pérdida de economías de escala en aspectos muy relevantes desde el punto de vista del control del gasto, como la gestión de compras. En este sentido resulta necesario poner en marcha mecanismos institucionales potentes y compartidos de información, coordinación, cohesión, evaluación y control de las políticas sanitarias.

También desde el punto de vista de la equidad y la cohesión, debe definirse más claramente una cartera común de servicios básicos y articular la validez asistencial de la tarjeta sanitaria en todo el territorio del Estado, para evitar que el desarrollo de políticas sanitarias diversas suponga un grado de cobertura y acceso diferente en función del territorio. Se trata de una realidad que estamos comprobando y a lo que venimos asistiendo en los últimos tiempos, en los que la diferencia empieza a convertirse en desigualdad…

En definitiva, -concluye el Informe-, la significativa aportación del sistema sanitario, en términos de cohesión social y de dinamización del sistema productivo, merece llevar a cabo un esfuerzo de reflexión y consenso sobre cómo abordar los problemas comunes desde una coordinación más eficaz y un reforzamiento de la cooperación entre todas las administraciones y sectores implicados, una necesidad que se hace más patente en el contexto actual de crisis económica y presupuestaria.

(Continuará)

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...