miércoles, 16 de noviembre de 2011

«Actio in distans» (Algo más sobre telemedicina y e-Salud)

                                                                                            Der Arzt der Zukunft (El médico del futuro, 1925)
En la introducción a su libro La relación médico-enfermo. Historia y Teoría. (Alianza Editorial. Madrid, 1983), don Pedro Laín Entralgo recordaba la vieja aspiración utópica de la mentalidad y del pensamiento mágico, que suponía la creencia más o menos viva en la posibilidad de sanar (diagnosticar, tratar) al enfermo sin contacto directo con él, a través de alguna forma de actio in distans. Por su parte, la mentalidad técnica ha soñado, a su vez, la utopía de un diagnóstico logrado mediante diferentes instrumentos y herramientas que proporcionan imágenes, signos objetivos, cifras analíticas, trazados gráficos y un tratamiento limitado a la fiel ejecución de algunas prescripciones. Al fin y al cabo, otra forma de la actio in distans que ha hecho posible la moderna tecnología sanitaria…

En términos sencillos la Telemedicina es la prestación de servicios médicos a distancia, permitiendo, entre otras actividades, el diagnóstico y la asistencia remota (apoyada en robots), la formación profesional a distancia o los servicios de archivo digital (radiografías, ecografías, TAC, RMN, etc.).

Para la Comisión Europea (CE) en el documento: La telemedicina en beneficio de los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad, la telemedicina es "la prestación de servicios de asistencia sanitaria por medio de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en situaciones en que el profesional sanitario y el paciente (o dos profesionales sanitarios) se encuentran en lugares diferentes. La telemedicina implica la transmisión segura de datos e información médica a través de texto, sonido, imágenes u otras formas necesarias para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia del paciente".

La OMS utiliza la siguiente definición:

Telemedicine (or telehealth) involves the delivery of health services using ICT, specifically where distance is a barrier to health care. It falls under the rubric of eHealth.
e-Health is the use of information and communication technologies (ICT) for health. It is recognised as one of the most rapidly growing areas in health today.

Aparece aquí el concepto de e-Salud (e-Health), que conocemos como la práctica de atención y de cuidados sanitarios mediante las TIC. Se trata de un concepto más global, que tiene implicaciones sobre todos los aspectos relativos al cuidado de la salud, incluida la telemedicina (que de este modo viene a ser una parte del concepto general de e-Salud). Eysenbach G. What is e-health? J Med Internet Res; 2001; 3(2):e20


Esta (aparentemente) sencilla cuestión, planteada en el transcurso del IX Foro de Telemedicina de la SEIS (celebrado en Barbastro, los días 26 y 27 de octubre pasado) apunta directamente a la corresponsabilidad e implicación del paciente en su propia atención, actuando como auténtico ”motor de cambio” de la práctica asistencial contemporánea. (En este contexto se entiende el autocuidado como el proceso por el que una persona no experta llega a poner en práctica, eficazmente, conductas de promoción de la salud, de identificación y prevención de la enfermedad y tratamientos que se corresponden con los propios del nivel primario de salud).

Por otro lado, la cuestión incide también en el papel de la telemedicina y de las TIC en general en la atención sanitaria y en la misma concepción de la e-Salud como un elemento clave para su desarrollo y para el cambio de la práctica clínica y asistencial.

Algunos autores plantean que una pregunta clave, a menudo no formulada, es si las TIC en la sanidad deben contemplarse como una más en la larga lista de tecnologías que se han incorporado con éxito a la medicina moderna en los últimos años, o si realmente se trata de algo fundamentalmente diferente, una especie de "fuerza potencialmente transformadora" que, en última instancia, producirá un rediseño radical de los procesos asistenciales. Este último punto de vista sugiere que la adopción de las TIC cambiará fundamentalmente la práctica de la medicina y la relación entre médicos y pacientes durante las próximas décadas o incluso siglos.

También el Libro Verde sobre el personal sanitario europeo de la Comisión de las Comunidades Europeas. Bruselas, COM(2008) 725 se refiere a alguno de estos aspectos:

“El progreso de la asistencia sanitaria depende de los avances científicos y tecnológicos. Las nuevas tecnologías tienen repercusiones en los posibles logros, y además en el modo en que se organiza y presta la asistencia sanitaria. Hoy en día, las novedades tecnológicas hacen posible que los profesionales de la salud intercambien información con más facilidad y trabajen más estrechamente unidos, mejorando los cuidados en general. Para según qué enfermedades y pacientes, la tecnología puede servir para desplazar el grueso de los cuidados desde los hospitales hacia centros de atención comunitaria y primaria, e incluso hacia los hogares de los pacientes, lo que puede hacer que mejore la calidad de vida y contribuir a un mejor uso de los recursos.” 

La tecnología y la innovación deben contribuir a mejorar la calidad de la atención: receptividad, adaptabilidad, capacidad de anticipación y respuesta, son ideas clave para la transformación y modernización de los sistemas sanitarios y de servicios sociales, haciéndolos más ágiles, seguros y efectivos para la población.

Hace poco más de tres años que la CE en el documento citado sobre Telemedicina (Bruselas, 4.11.2008), señalaba como principales retos en este campo: Impulsar la confianza en los servicios de telemedicina y su aceptación por los ciudadanos, aportar seguridad jurídica y resolver los problemas técnicos, facilitando el desarrollo del mercado:

Los sistemas de salud tienen por finalidad atender las necesidades de los pacientes. Por lo tanto, para hacer realidad el potencial de la telemedicina es necesario convencer al paciente de que estos sistemas pueden satisfacer sus necesidades sanitarias. La aceptación por los pacientes depende esencialmente de la aceptación por parte de los profesionales sanitarios que los atienden, dada la relación de confianza que existe entre unos y otros.

Un factor importante para garantizar la confianza y aceptación de los profesionales de la salud es una mayor difusión de los datos disponibles sobre la eficacia, seguridad y facilidad de uso de los servicios de telemedicina.


En mayo de 2005 la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución WHA58.28 que establecía la estrategia de e-Salud de la OMS. La resolución insta a los Estados miembros a planificar los servicios apropiados de e-Salud en sus respectivos países.

En ese mismo año, la OMS puso en marcha el Global Observatory for eHealth (Observatorio Mundial para la e-Salud), una iniciativa dedicada al estudio de la e-Salud, su evolución y el impacto sobre la salud en los distintos países. El Observatorio supervisa el desarrollo de la e-Salud en todo el mundo, reconociendo que los desarrollos en este campo están transformando rápidamente la prestación de servicios de salud y los sistemas sanitarios. La OMS está desempeñando un papel central en la elaboración y el seguimiento de su futuro, especialmente en países de bajos y medianos ingresos.

La misión del Observatorio es contribuir a mejorar el estado de salud, proporcionando a los Estados miembros información estratégica y orientación sobre normas, estándares y prácticas efectivas en e-Salud. Entre sus objetivos se encuentra: proporcionar información y evidencias relevantes, oportunas y de alta calidad para apoyar a los gobiernos nacionales y organismos internacionales en la mejora de las políticas, prácticas y gestión de la e-Salud; aumentar la concienciación y el compromiso de los gobiernos y el sector privado para invertir, promover y avanzar en este campo; generar conocimientos que contribuyan de manera significativa a la mejora de la salud mediante el uso de las TIC, y difundir los resultados de la investigación a través de publicaciones sobre temas clave de investigación en e-Salud como referencia para los gobiernos y responsables políticos.

En este aspecto, algunas de las publicaciones más relevantes son:




Telemedicina y teleasistencia: Salud y Servicios Sociales.

En el último año The King’s Fund  ha publicado varios trabajos relacionados con la telemedicina y la teleasistencia en el Reino Unido, que dan cuenta de la puesta en marcha y evaluación de una serie de experiencias piloto desarrolladas en el ámbito de la atención sanitaria y de los servicios sociales. El Whole System Demonstrator (WSD) Pilot Programme, lanzado en mayo de 2007, es el mayor ensayo aleatorio controlado de su tipo jamás realizado, en el que han participado más de 6.000 usuarios en distintos lugares.   

Su diseño y puesta en marcha parte del supuesto de que las innovaciones en telemedicina y teleasistencia tienen el potencial de mejorar la calidad de vida de los usuarios y reducir los ingresos innecesarios, tanto en hospitales como en centros residenciales, aunque falta información sólida sobre costes y resultados. Estos son los informes publicados hasta ahora:

Goodwin N, Clark M. Sustaining innovation in telehealth and telecare. The King’s Fund, 2010

Davies A, Newman S. Evaluating telecare and telehealth interventions. The King’s Fund, 2011

Giordano R, Clark M, Goodwin N. Perspectives on telehealth and telecare. Learning from the 12 Whole System Demonstrator Action Network (WSDAN) sites. The King’s Fund, 2011.

El último de estos informes, de noviembre de 2011, identifica una serie de factores que serían necesarios para apoyar la adopción generalizada y la sostenibilidad de la telemedicina: la colaboración entre sí y dentro de las organizaciones, una visión compartida, un fuerte liderazgo y compromiso a todos los niveles, capacidades y habilidades para rediseñar el sistema, estándares de calidad e inversión en desarrollo profesional y capacitación del personal. En otras palabras, no se puede esperar tener éxito en telemedicina sin reconocer que se necesita un cambio fundamental en la forma de prestar la asistencia.

Una lección clave es que los datos y las pruebas deben ser constantemente revisados
​​para asegurar que los proyectos de telemedicina están produciendo los beneficios esperados. Es necesario un cambio cultural, al margen de la "práctica basada en la evidencia", para aceptar el valor de la "evidencia basada en la práctica”, permitiendo a las organizaciones implementar las tecnologías a una escala mayor. El informe sostiene que las pruebas sobre los beneficios clínicos y coste-efectividad de la telemedicina nunca van a ser suficientes para formular un fuerte impulso de negocio para el cambio. Lo que se necesita más bien es una mejor comprensión de los procesos operativos necesarios a nivel organizacional, clínico y de los servicios, para asegurar que los responsables y los proveedores adoptan las decisiones correctas.

Promesas y …¿realidades?

En teoría, se viene afirmando desde hace ya unos años (i.e. Connected Health. Cisco Systems, 2003; Healthcast 2020. PWC, 2006; Healthcare 2015. IBM, 2006), sobre todo por parte de las grandes empresas del sector, que el uso intensivo de las TIC está siendo, o será, a nivel global, la fuerza de cambio de mayor influencia en la atención y provisión sanitaria en todos los países desarrollados. Los principales objetivos de las TIC en el ámbito sanitario y social estarían directamente relacionados con la seguridad y calidad de los cuidados, la continuidad asistencial, la eficiencia (claramente relacionada con la sostenibilidad) y la accesibilidad.

Se habla así de una "salud conectada" o "en línea" (Connected Health). En definitiva, se da por descontado que las TIC deberían entenderse en nuestro ámbito como una oportunidad para integrar todo el proceso asistencial social y sanitario, facilitando la atención más adecuada en el momento y lugar más indicado/oportuno.

Sin embargo, un artículo publicado hace unos meses en pLOS Medicine[Black AD, Car J, Pagliari C, Anandan C, Cresswell K, et al. (2011) The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview. PLoS Med 8(1): e1000387. doi:10.1371/journal.pmed.1000387] realizaba un análisis de las revisiones sistemáticas llevadas a cabo en los últimos años sobre el papel de las tecnologías y la e-Salud, -en las que se están invirtiendo enormes cantidades de recursos-, sobre la calidad y la seguridad de la atención sanitaria. Sus conclusiones son muy críticas, recomendando la evaluación rigurosa, multidisciplinar e independiente de todos los proyectos de e-Salud que se pongan en marcha:

Hay una gran diferencia entre los beneficios postulados y los que en realidad han sido demostrados empíricamente sobre la aplicación de las tecnologías de la e-Salud. Además, faltan investigaciones sólidas sobre los riesgos de la implementación de estas tecnologías, y su coste-efectividad todavía no se ha demostrado, a pesar de ser frecuentemente promovidas por los responsables políticos y los "tecno-entusiastas", como si fuera un hecho. A la vista de la escasez de pruebas en relación con las mejoras en los resultados de los pacientes, así como la falta de evidencia sobre su coste-efectividad, es vital que las futuras tecnologías de la e-Salud se evalúen frente a un amplio conjunto de medidas, a ser posible a lo largo de todas las etapas del ciclo de vida de la tecnología. Tal valoración debe llevarse a cabo con una cuidadosa atención a los factores socio-técnicos, con el fin de maximizar la probabilidad de una implementación y adopción exitosas.

Algunos otros datos también dan que pensar. Así, una encuesta realizada en agosto de 2011 a más de 300 facultativos norteamericanos de diferentes especialidades, (de la que se hacía eco DM del 14-11-2011) reveló que aún queda mucho camino por recorrer en la incorporación y adopción de las TIC. Entre las principales barreras señaladas, un 78% de los encuestados destacaron la falta de tiempo, que afecta a la comunicación y al establecimiento de una buena relación médico-paciente, seguido de la aparición de pacientes mal informados y la sobrecarga o exceso de información, citadas por el 53% y 46% de los encuestados, respectivamente.

En definitiva, con respecto a la perspectiva de los pacientes y ciudadanos, podríamos concluir que es necesario hacer compatible el uso de las TIC con la humanización y el trato personalizado por parte de los profesionales: en ningún caso el uso de las TIC como herramienta incorporada al proceso asistencial debería significar lejanía del personal sanitario…

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