martes, 22 de noviembre de 2011

Perspectivas en Atención Primaria de Salud

En 1999 la Fundación Salud, Innovación y Sociedad (Fundación SIS) publicaba el primero de una serie de informes y análisis prospectivos que, a lo largo de más de una década, han venido estudiando diversos aspectos de la realidad sanitaria española. El conjunto de documentos elaborados en este tiempo bajo la dirección y coordinación del Dr. Juan J. Artells, ha constituido, sin duda, una de las aportaciones más importantes para la reflexión estratégica y el diseño de posibles escenarios de futuro en la evolución del sistema sanitario en España.

A lo largo de la historia, sin duda una de las pretensiones y deseos más universales y firmemente arraigados en el ser humano ha sido el intento de conocer el futuro a través de la práctica de múltiples artes adivinatorias. Predicciones, vaticinios y profecías basadas en observaciones previas, oráculos, arúspices, astrólogos, magos y adivinos expertos en mancias diversas… Finalmente, hemos llegado hasta los modernos métodos de prospectiva con tecnología estadística y a la elaboración de escenarios de planificación estratégica, basados en modelos matemáticos de aplicación y desarrollo consciente para intentar diseñar o construir el futuro. Puede decirse que todos ellos comparten, como característica fundamental, la aversión al riesgo o el interés por reducir la incertidumbre y el papel del azar en nuestras vidas.

Aquel primer “Estudio prospectivo Delphi sobre perfil, actitudes, valores y expectativas de los profesionales de atención Primaria en el siglo XXI”, se llevó a cabo 15 años después de la reforma de la Atención Primaria (AP) iniciada tras la promulgación del R.D.137/1984, sobre Estructuras Básicas de Salud, impulsada y apoyada poco después por la Ley General de Sanidad. La consulta trataba de apreciar hasta qué punto algunas características específicas de la AP eran conocidas, compartidas y valoradas por los participantes, y suponía una aproximación relevante a una serie de aspectos destacados en la práctica de este primer nivel asistencial.

Los principales resultados del estudio, en los que se registraba un mayor nivel de acuerdo y coincidencia entre los participantes (más de 340 panelistas), fueron -a su juicio- que la reforma de la AP estaba suponiendo o había supuesto:

·         La atención correcta a un mayor número de pacientes con problemas de salud de tipo crónico-degenerativo, (99,4 %). Había una práctica unanimidad acerca del aumento en el futuro de la frecuentación por causa de problemas geriátricos y crónico-degenerativos.
·         El desarrollo de programas de salud (preventivos) en los centros de AP, (98,8 %).
·         La ampliación de la duración media de las visitas médicas, (97,6 %).
·         La disminución de las derivaciones a la atención especializada (ambulatoria u hospitalaria), (94,1 %).
·         La mejora de la atención paliativa domiciliaria, con un 93,8% de acuerdo.

También entre el 95% y el 98,8% de los participantes consideraban a la AP como potencial determinante principal de la eficiencia del conjunto del Sistema Sanitario.

El informe detectaba también una corriente mayoritaria de acuerdo acerca de las características en transformación del modelo existente, destacando la unanimidad en el papel de “filtro” y el deseable aumento de la capacidad resolutiva y de contención asistencial no indicada en el nivel especializado. También aparecían como aspectos destacados que irían aumentando la pluralidad y rechazo al “uniformismo organizativo”, la aceptación de la competencia entre proveedores y de sociedades profesionales autónomas con presupuestos autogestionados, así como la incorporación de riesgo económico en el desempeño asistencial por medio de incentivos asociados a los resultados.

Con un menor nivel de acuerdo aparecían también como deseables la mejora de la integración entre niveles asistenciales a partir del uso de protocolos consensuados con los especialistas del hospital de referencia (86,2%), y la implicación del médico en la gestión del conjunto de recursos dedicados a la atención de sus pacientes (76,2%).

Con cierta frecuencia podemos observar que las ciencias sociales, más que servir para pronosticar el futuro, sirven para analizar ex-post por qué y cómo las acciones humanas dan lugar a consecuencias muy distintas de las intenciones iniciales de los actores. Ya en su libro Conjeturas y refutaciones (ed. Paidós Ibérica, 1994) Karl Popper señalaba que “uno de los aspectos más sorprendentes de la vida social es que nada sale exactamente como se había previsto. Las cosas siempre salen de manera algo diferente. En la vida social, rara vez producimos exactamente el efecto que deseamos producir y, normalmente, conseguimos cosas que inicialmente no habíamos pretendido. Evidentemente, actuamos con determinados objetivos in mente, pero aparte de esos objetivos (que podemos realmente alcanzar o no), existen siempre determinadas consecuencias indeseadas de nuestras acciones y, por lo general, esas consecuencias no pueden ser eliminadas. Explicar por qué no pueden ser eliminadas es la tarea más importante de la teoría social”.

En un contexto inevitablemente marcado por la incertidumbre de la crisis sectorial y la situación económica general, abrumados por la magnitud del desastre, la perplejidad y el desconcierto ante lo incomprensible, asistimos a la evolución de los acontecimientos de la actualidad, sumidos en una cierta tendencia al fatalismo, el desencanto y la resignación, propiciados por los ajustes, los recortes y las diversas reestructuraciones puestas en marcha o que se anuncian de inmediato...

Acaba de aparecer ahora un informe con una nueva consulta Delphi realizada en el primer semestre de 2011: ¿Hay futuro para la Atención Primaria? Visión de los Médicos de Atención Primaria: 2011-2010. El informe presenta los resultados de dicha consulta prospectiva a un total de 45 panelistas, mediante la aplicación de un cuestionario en cuya definición participaron además una serie de expertos en una sesión de grupo nominal, y otro grupo que intervino en la identificación de “tendencias clave”.

El cuestionario intenta responder a una serie de preguntas –a diez años vista- sobre el futuro de la AP y su plausible contribución a la modernización y reconfiguración del SNS, a través de un análisis y valoración de escenarios en forma de predicciones normativas (como manifestación de lo que los panelistas desean o rechazan que ocurra) y pronósticos (o estimación de lo que creen más probable que realmente suceda). Los bloques temáticos abordados en la consulta fueron los siguientes:

·         Características de la AP en el horizonte 2020
·         Evolución de la oferta de cuidados en AP
·         Evolución de la oferta de actividades y prestaciones preventivas
·         Financiación, organización, coordinación de niveles asistenciales y modelo funcional
·         Autonomía de gestión
·         Fórmulas retributivas e incentivos al desempeño profesional
·         Papel de los sistemas de información y las TIC
·         Docencia, formación continuada, certificación de competencia profesional e investigación

A modo de resumen ejecutivo:

En los resultados del informe destaca el elevado nivel de concordancia en las predicciones de priorización de la atención a las enfermedades crónicas, la incorporación de las prestaciones diagnósticas y terapéuticas, los servicios de enfermería especializada y las intervenciones de naturaleza comunitaria. Todos estos atributos y características estaban ya presentes en el Delphi de 2000.

Con relación a la oferta de cuidados en AP, los panelistas consideran deseable la consolidación de los rasgos básicos con los que se diseñó inicialmente el modelo, confiando en que se llegue a su culminación.

Con carácter general existe un respaldo a la continuidad o incremento de las actividades preventivas, como detección precoz del cáncer y de factores de riesgo cardiovascular, diabetes y osteoporosis.

En cuanto a la financiación, la consulta sugiere que aunque los profesionales desean y siguen reivindicando que los presupuestos de AP se equiparen con los del nivel asistencial especializado, consideran poco probable que ello ocurra.

Es destacable que los participantes en el panel se muestran dispuestos (y pronostican favorablemente) a la incorporación de fórmulas de copago, bien como instrumentos de gestión de la demanda, bien como mecanismos para obtener financiación pública adicional. También se manifiestan favorables a la diversificación de los modelos organizativos de gestión, aunque son cautos en su posible materialización real, en lo que se refiere a coordinación de niveles asistenciales basada en la capacidad de compra y riesgo financiero asociado al desempeño de la gestión clínica.

También creen improbable, a pesar de sus deseos mayoritariamente favorables, el incremento de la participación social tanto en las decisiones clínicas individuales que afectan a los pacientes, como en el ámbito de las decisiones estratégicas y operativas en el desarrollo de los servicios.

Con respecto a la implantación y desarrollo de la autonomía de gestión, los panelistas consideran que ésta habrá de conllevar mejoras en la calidad de los servicios y prestaciones, si bien no creen que la reorganización contribuya en gran medida a mejorar las desigualdades en salud.

Sobre retribuciones e incentivos el panel manifestó su deseo y pronosticó favorablemente de forma mayoritaria la implantación de fórmulas que incorporen dimensiones de salario, capitación y logro de resultados negociados verificables.        

Existe un consenso muy importante en atribuir un papel estratégico a las TIC en el acopio, análisis y desarrollo del capital intelectual imprescindible para dar un salto cuantitativo en la mejora de la gestión basada en el conocimiento.

Por último, con respecto a la docencia, formación continuada, certificación profesional e investigación, cabe señalar que los participantes desconfían –con grandes distancias entre deseos y pronósticos- de que en la próxima década se produzca alguna modificación significativa o relevante en el sistema educativo que reoriente la formación de los profesionales de manera congruente con las necesidades y demandas sanitarias de la población.

El Informe será presentado públicamente en Madrid a principios de 2012. Mientras tanto, he aquí algunos significativos párrafos de los comentarios finales del mismo:

“La sistemática discrepancia entre los deseos optimistas y los pronósticos colectivos escépticos, cuando no abiertamente negativos sobre la concreción de innovaciones que acerquen la AP a su aún- esperada influencia en la integración de circuitos asistenciales y direccionamiento eficiente de los flujos asistenciales del sistema, no auguran una modificación significativa del status del nivel especializado -hospitalocentrista- como centro de gravedad hegemónico actual del sistema sanitario.”

“La incertidumbre relevante de los próximos diez años concierne no sólo a la constatada parálisis innovadora de las autoridades del sistema público, sino también a la capacidad de los profesionales de la AP de superar su inclinación colectiva a la introspección y la adjudicación en exclusiva de la responsabilidad de la pérdida de ímpetu de la AP “reformada” a las instancias decisoras de la política sanitaria.”

“Sin embargo, la unanimidad general en el deseo de reformas significativas y, concretamente, en la esperanza de ver realizadas las reformas en la diferenciación y coexistencia evaluada de modelos, la disposición a asumir las nuevas formas de liderazgo y gestión que las circunstancias actuales de crisis de la viabilidad del sistema público de salud requieren y la aceptación anticipada de la retribución por resultados, abren alguna ventana de confianza en la recuperación del impulso profesional y legitimación social que promovió la AP ‘reformada’ [hace ya algo más de treinta años]”

Más informes

Coincide en el tiempo la publicación de un trabajo de síntesis que recoge también cuáles deberían ser las líneas futuras de evolución de la AP en España:

Dedeu A, Lapena C, Martí T, Monguet JM, Picas JM. Reflexiones sobre la atención primaria de salud. nº 172/2011. Fundación Alternativas, 25 de octubre de 2011.

El texto realiza un análisis histórico y un recorrido por los desarrollos del primer nivel asistencial en otros países; se centra después en la aportación y el papel que desempeñan las TIC a este ámbito y finaliza con una serie de recomendaciones y conclusiones que concretan algunos puntos de discusión, así como diversos aspectos operativos para avanzar.

Los autores plantean y proponen (entre otras cosas):

• Iniciar un nuevo periodo de reformas en AP cuyas características deberían ser los criterios de sostenibilidad, (teniendo en cuenta el entorno económico actual); el coste-efectividad, (reconsiderando muchas de las actividades realizadas actualmente); la gobernanza de la equidad y de la calidad (con participación de todos los agentes implicados); la productividad  y la flexibilidad ante los cambios del entorno.

• Potenciar la utilización de un conjunto de instrumentos para el cambio, que incluiría un nuevo profesionalismo basado en el liderazgo y el esfuerzo, bien orientado, y con apoyo de las TIC; la ordenación de la demanda sanitaria y su gestión, en especial en los pacientes crónicos, potenciando el conocimiento del paciente; un nuevo sistema organizativo de financiación y pago, condición básica e imprescindible para iniciar los cambios necesarios y, finalmente, centrado en los pacientes y en sus problemas de salud, soportado por el proceso de informatización/digitalización, enlaces y las redes sociales.

• Los trazos principales que recomiendan son: Mantener y potenciar la independencia de la AP y de su estructura de gestión, de la organización sanitaria hospitalaria; reducir la rigidez del sistema funcionarial, para aumentar la capacidad de autoorganización, gestión y negociación de la AP; cambiar el sistema de contratación de servicios, lo que definirá y promoverá los cambios de actuación de los profesionales clínicos. Por último, proponen aplicar la lógica de redes, iniciando un proceso de estructuras distribuidas y de contactos virtuales que supere la actual concentración de actos presenciales. Esta definición debe tener muy presente el papel del ciudadano y su capacidad de gestionar su propia salud mediante herramientas de información y educación presentes en un portal personalizado de salud desde donde se pueda acceder a la diferente oferta de servicios de salud.

Se trata de un trabajo importante, que merece la pena ser destacado, cuya lectura recomendamos.

Desde la Web 2.0 recogemos a continuación algunos enlaces a entradas relacionadas con la AP en el blog de Sergio MinuéEl Gerente De Mediado”:






Y también algunos enlaces a entradas relacionadas con la AP en el blog de Miguel Ángel MáñezSalud con Cosas”: 




Por último, como dice en su blog Vicente Baos en la entrada “Los cambios y el tiempo”: “…la Sanidad, organizada de una manera o de otra, sí provoca muchas diferencias, y una atención primaria de calidad ayuda al bienestar social. ¡Que no lo olviden o que lo aprendan si nunca lo han sabido!”

Pues eso...

2 comentarios:

  1. No te imaginas cuanto aprendo leyendote, así da gusto: historia, análisis y opinión todo en uno. A veces creo que en España, primaria tiene un problema de marketing: no la hemos sabido vender.

    Un abrazo

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  2. Estudio Delphi : experto.
    Hace 23 años contesté a uno. Yo por supuesto no era, experto en nada ni lo soy ahora. Aunque creo que de estas cosas de la AP, la sostenibilidad, sea algo más que lo que saben todos aquellos que cuando sacas estos temas dicen que son "burocracia"
    El cuestionario se lo habían enviado a mi jefe, que tampoco era experto en el tema en cuestión y me dijo... toma Fernando, contéstame a esto.
    No ví el estudio publicado y por supuesto mi nombre no estaba en el panel, pero en aquel caso era el típico estudio solicitado por alguien, un laboratorio, a través de un Gabinete de estudios, para elaborar un resultado acorde con lo solicitado.
    Y en lo nuestro , en atención primaria, en sostenibilidad, que son cosas muy serias pues estoy cansado de leer estudios Bamberg, Fedea Mckinskey, Bernat Soria, ATKearney, Antares,Fundación IDIS,Proyecto APXXI (oficial)
    En muchos de ellos los expertos se repiten, en forma por ejemplo de ex-ministros de sanidad, de un lado y otro, que están en todos los fregaos, que ponen su firma como aval de seriedad, a estudios propiciados la mayoría de las veces por las fuerzas que propician la introducción en el negocio de la provisión sanitaria pública de la sanidad privada.
    Y lo que yo si puedo afirmar, sin necesidad de estudios, pero creo que sin equivocarme nada, que la gran mayoría de los que tenemos la suerte de vivir de esto, pasamos de estas cosas, nos da lo mismo, sin darnos cuenta que la supervivencia de un sistema público pasa por aumentar la productividad, la eficiencia, con lo mismo que tenemos, los mismos mimbres, sin necesidad de más inversiones.
    El caso es que las nuevas formas de gestión, entendiendo estas como limitativa de derechos adquiridos, esta llegando con toda la fuerza, propiciados por unos, en ambos espectros políticos, y con la indiferencia de los trabajadores y de la población, que bastante tiene con sobrevivir.
    Una suerte haber podido conocer este Blog gracias a Twitter.
    Un saludo cordial.

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