domingo, 23 de octubre de 2011

SALUD PÚBLICA y otras consideraciones

Cristina Rosell (7 años)
Hace unos días, Laura Ruiz y Juan Fernández, amigos y compañeros de trabajo en el SESCAM me hicieron llegar un correo que les había remitido Ignacio Rosell, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública como ellos. Éste les contaba que a su hija Cristina, de 7 años, le habían encargado un trabajo en el cole, en el que debía explicar cuál era la ocupación laboral de su padre. Con enorme voluntad y no pocas dificultades, Nacho intentó explicar a la niña cuál(es) era(n) la(s) extraña(s) actividad(es) a la(s) que se dedica. El resultado no pudo ser más exacto, y a la vez entrañable; con extraordinaria precisión y admirable capacidad de síntesis, Cristina hizo el siguiente resumen:

“Mi padre es médico de mucha gente que no sabe que mi padre es su médico, porque no le ven, pero les dice a otros médicos que hay que poner vacunas a los niños y hacer deporte y comer bien.”

¡Vaya! -pensé- tantos años buscando definiciones e intentando delimitar el campo de la profesión…


Y es que, como recoge muy bien el Preámbulo de la recientemente promulgada Ley General de Salud Pública (Ley 33/2011, de 4 de octubre. BOE nº 240, de 5 de octubre):

Los dispositivos de salud pública, especializados en la salud de la colectividad, vigilan el estado de salud de la población y sus determinantes, advirtiendo de las potenciales ganancias en salud de diferentes políticas o intervenciones; responden a las amenazas sobre la salud de la población y a las crisis sanitarias; implantan acciones en las áreas de protección de la salud, mediante la prevención de los efectos negativos de diversos elementos del entorno tal como consideran la sanidad ambiental, la salud laboral, la seguridad alimentaria o la sanidad exterior; en el área de promoción de la salud, contribuyen a capacitar a la ciudadanía para adoptar de forma informada y libre aquellas decisiones que mejor sirvan a su salud y bienestar; y en el área de la prevención de la enfermedad y de las lesiones, mediante vacunaciones y otras intervenciones poblacionales.

Como es sabido, en términos muy generales, el concepto de Salud Pública engloba un conjunto de actividades y esfuerzos colectivos (de tipo asistencial, de promoción, prevención y protección), organizados desde los poderes públicos para contribuir a la mejora general de la salud y del bienestar de la población.

En un clásico y conocido libro de texto de Medicina Preventiva y Salud Pública (Piédrola Gil et al.) uno de los autores, desde una perspectiva totalizadora y casi omnicomprensiva, enumera las materias que a su juicio incluye la disciplina: “higiene del medio, salubridad y saneamiento; epidemiología y profilaxis; medicina preventiva; medicina constructiva y rehabilitación; estadística demográfica, epidemiológica y sanitaria; informática en salud pública; salud pública, organización y administración sanitaria; medicina, asistencia y bienestar social; medicina comunitaria, y educación sanitaria o para la salud”.

Para la OMS, a partir de una referencia adaptada del “Informe Acheson”, (Londres, 1988) recogida en el Glosario de Promoción de la Salud, OMS, 1998 (WHO/HPR/HEP/98.1) la Salud Pública sería “la ciencia y el arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida  mediante esfuerzos organizados de la sociedad”.

En otro texto canónico se dice también que: “La salud pública es el proceso de movilización e implicación de los recursos locales, nacionales e internacionales, que garantiza las condiciones para que la población pueda ser saludable. Las acciones a emprender dependen de la naturaleza y la amplitud de los problemas que afectan la salud de la comunidad. Lo que puede hacerse viene determinado por el conocimiento científico y los recursos disponibles. Lo que se hace es consecuencia de la situación social y política en cada momento y lugar”. (Detels R, Breslow L. Current scope and concerns in public health. Oxford textbook of public health. Vol.1. Oxford: Oxford University Press, 2002.)

Para algunos expertos, la salud pública debería asumir el liderazgo de la sanidad colectiva, acometer la profesionalización de los recursos humanos, modernizar los dispositivos de provisión de las prestaciones, mejorar su capacidad de respuesta a crisis y emergencias, y relacionarse más y mejor con el resto de los servicios sanitarios. Otros proponen, además, el abordaje transdisciplinario de los problemas de salud y establecer alianzas con la población. En los últimos años se ha destacado la dimensión de la salud en la acción de gobierno, formulada por la iniciativa salud en todas las políticas, cuya aplicación necesita, entre otros elementos, la introducción de la evaluación del impacto en la salud de las diferentes actividades humanas.

Sobre estos aspectos y acerca de los determinantes sociales de la salud la Ley General de Salud Pública explica también en su Preámbulo:

Los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a los problemas de salud de la colectividad, pues consiguen atenuar los perjuicios de las enfermedades y permiten que se pueda recobrar la salud perdida y mejorar la calidad de vida de las personas enfermas. Pero no es el dispositivo asistencial el principal condicionante de nuestro nivel de salud, la salud se gana y se pierde en otros terrenos: antes del nacimiento pueden producirse exposiciones a distintos factores que de forma indeleble determinen la salud futura, y desde el nacimiento hasta la muerte se van acumulando experiencias vitales positivas o negativas que perfilan la salud. El entorno familiar, la educación, los bienes materiales, las desigualdades sociales y económicas, el acceso al trabajo y su calidad, el diseño y los servicios de las ciudades y barrios, la calidad del aire que se respira, del agua que se bebe, de los alimentos que se comen, los animales con los que convivimos, el ejercicio físico que se realiza, el entorno social y medioambiental de las personas, todo ello determina la salud. Las acciones de gobierno, a cualquier nivel, las intervenciones públicas o privadas, tienen en mayor o menor grado repercusiones sobre la salud. De ahí que el enfoque de la salud pública actual se dirige a conformar acciones que rebasan el ámbito de los servicios sanitarios y por tanto requieren nuevas formas de organización.

La ley sí recoge en este sentido algunas de las propuestas y orientaciones que se le hicieron en su día desde las organizaciones y sociedades profesionales como SESPAS si bien, como recuerdan Joan Carles March y Mª Ángeles Prieto en su blog Sombreros de colores“la nueva ley significa un paso adelante y un avance aunque en algunos aspectos peca de algo ambigua, y superficial y le falta una mayor énfasis para poner fin a las inequidades existentes y mantener y promover la calidad”.

Ya el Informe SESPAS 2010 tenía precisamente como objetivo contribuir al avance de la incorporación del principio “Salud en todas las políticas en la salud pública en España”. La idea fundamental que subyace tras el lema es muy simple: la salud está fuertemente influenciada por el entorno, por cómo viven, trabajan, comen, se mueven o disfrutan su tiempo de ocio las personas. Además, estas condiciones de vida no dependen exclusivamente de decisiones individuales, sino que están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. En consecuencia, las decisiones políticas que influyen sobre la salud de las personas no solo, ni de manera más significativa, son las relacionadas con los servicios o las políticas sanitarias, sino fundamentalmente las tomadas en otros ámbitos públicos y privados, políticos y civiles.

Hay que volver a recordar de nuevo aquí a Rudolph Virchow, y su célebre y lapidaria frase: “la Medicina es una ciencia social, y la Política no es mas que medicina a gran escala”, escrita en un informe tras estudiar una epidemia de fiebre tifoidea en la región de la Alta Silesia.
Determinantes de la salud
(Dalghren y Whitehead,1991)

Algunos documentos importantes acerca de los determinantes sociales de la salud se recogen a continuación:

-Richard Wilkinson y Michael Marmot (2003)

-Margaret Whitehead, Göran Dahlgren (2006)

-Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (abril, 2009)

-Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (mayo, 2010)


La UE tiene el mandato de complementar las acciones nacionales de los países en materia de salud. Consiste fundamentalmente en:

·         proteger a los ciudadanos de las enfermedades y las amenazas a la salud
·         promover estilos de vida saludables
·         ayudar a que las autoridades nacionales cooperen en asuntos de salud.

En octubre de 2007 la Comisión Europea lanzó la Estrategia Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013 ("Juntos por la salud: un enfoque estratégico para el 2008-2013 de la UE").

La estrategia, basada en trabajos anteriores, tiene como objetivo proponer un marco general que incluya no sólo los aspectos fundamentales de la salud en Europa, sino también aspectos más generales, como el enfoque de salud en todas las políticas y la salud global.

Se centra en cuatro principios fundamentales y tres objetivos estratégicos para la mejora de la salud en la UE.

Principio 1: Una Estrategia basada en valores de salud compartidos
Principio 2: "La Salud es la mayor riqueza"
Principio 3: Salud en todas las políticas
Principio 4: Fortalecimiento de la voz de la Unión Europea en la Salud Global

Objetivo 1: Promover la buena salud en una Europa que envejece
Objetivo 2: Proteger a los ciudadanos de las amenazas a la salud
Objetivo 3: Fomentar Sistemas de Salud dinámicos y las nuevas tecnologías

El propósito de la estrategia es ofrecer resultados concretos en la mejora de la salud. Se aplica conjuntamente con los países miembros, las regiones y las personas interesadas a través de una serie de instrumentos financieros y organizativos creados por la Comisión.


Aunque el nivel general de salud está mejorando en toda la UE, las diferencias en salud persisten. Estas disparidades existen en varios ámbitos, tal como se desprende de la comparación de diversos indicadores, como la esperanza de vida al nacer, los años de vida sana, así como las tasas de mortalidad infantil. Las diferencias significativas se producen no sólo entre los distintos Estados miembros, sino también dentro de los países.

El 5 de octubre de 2011 se ha publicado el Informe intermedio de evaluación de la Estrategia de Salud de la UE 2008-2013.


La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS fue constituida públicamente en marzo de 2005, con la misión de reunir datos y evidencias sobre las causas sociales y ambientales de las desigualdades sanitarias y sobre posibles formas de corregirlas: “exponer la evidencia de lo que puede hacerse para promover la equidad en la salud y fomentar un movimiento mundial para conseguirla”.
Su trabajo concluyó en agosto de 2008 con el lanzamiento, en Ginebra, de su Informe Final de Recomendaciones, sobre el que se pronunció la 62ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2009: Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud”.

Con posterioridad se ha formulado también la Declaración de Adelaida sobre la Salud en Todas las Políticas (2010): Hacia una gobernanza compartida en pro de la salud y el bienestar. Tener en cuenta la salud significa un gobierno más eficaz y un gobierno más eficaz significa una mejora de la salud.

En estas fechas se ha venido celebrando la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud (Río de Janeiro, Brasil. 19-21 oct. 2011). Éste es el Documento de Trabajo presentado en la Conferencia: Cerrando la brecha: La política de acción sobre los determinantes sociales de la salud (Closing the gap: Policy into practice on social determinants of health).

Resulta interesante cuanto menos comprobar cómo algunos importantes medios de comunicación se hacen eco y divulgan los condicionantes socioeconómicos de la salud: How Economic Inequality Is (Literally) Making Us Sick (TIME 19-10-2011)

Como colofón de la Conferencia se ha elaborado la denominada Declaración de Río de Janeiro sobre los Determinantes Sociales de la Salud (21-10-2011).
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En su inocencia, Cristina dibujó a su padre con una especie de varita mágica que al parecer le confería algún tipo de poder especial. Resulta interesante señalar que en una de sus obras más emblemáticas, (La relación médico-enfermo. Alianza Editorial. Madrid, 1983) don Pedro Laín Entralgo decía lo siguiente:

“Desde que existe el hombre sobre el planeta, dos utopías han pretendido quitar a la relación entre el médico y el enfermo su carácter inmediato. La mentalidad mágica lleva en su seno la pretensión utópica de la actio in distans, y por tanto una creencia más o menos viva en la posibilidad de sanar al enfermo sin contacto directo con él. La mentalidad técnica, a su vez, ha soñado la utopía de un diagnóstico logrado mediante signos puramente objetivos (cifras analíticas, trazados gráficos) y un tratamiento limitado a la fiel ejecución de algunas prescripciones escritas: otro modo de la actio in distans”.

Lo cierto es que –como explicaba finalmente Laín Entralgo refiriéndose a la relación clínica- “el encuentro personal entre el médico y el enfermo y la relación diagnóstico-terapéutica a él consecutiva son rigurosamente imprescindibles para una práctica humana del arte de curar”.

Parece pues que sólo la salud pública, la atención colectiva, comunitaria o poblacional tienen la varita mágica y el secreto de la actio in distans

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