El deterioro de la sanidad pública

 «El escepticismo es el bisturí que libera la verdad accesible del cúmulo de tejidos muertos formados por las creencias sin fundamento y el autoengaño.»

Petr Skrabanek, James McCormick

“Sofismas y desatinos en medicina” (1989)

Sorprende la pueril insistencia y el empeño de algunos responsables políticos en negar la evidencia y cerrar los ojos ante el progresivo deterioro de la sanidad pública y la ligereza con la que se atreven a hacer afirmaciones infundadas, basadas en interpretaciones sesgadas o lecturas erróneas de algunos estudios o en datos estadísticos obtenidos por métodos poco rigurosos.

Un ejemplo reciente lo tenemos en el análisis que algunas CCAA han realizado del último Barómetro Sanitario (BS) correspondiente a 2013, publicado en esta misma semana por el Ministerio de Sanidad, cuyos resultados globales no consiguen ocultar el hecho de que en los últimos años se ha producido un significativo y paulatino descenso en la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario público. Puede decirse que la ciudadanía sigue valorándolo de manera favorable y le da una nota general positiva, aunque el nivel de satisfacción global cae por segundo año consecutivo desde 2004 (Tabla 1).[Aunque nos referiremos sobre todo a los resultados a nivel global, en todas las tablas se adjuntan los resultados para Castilla-La Mancha. En el BS se encuentran los datos de todas y cada una de las CCAA].

Tabla 1. Satisfacción (de 1 a 10) con el funcionamiento del sistema sanitario público

	2010	2011	2012	2013
Total España	6.57	6.59	6.57	6.41
Castilla-La Mancha	6.82	6.65	6.80	6.15

  Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

La sanidad ha pasado en los últimos años a convertirse en un motivo de preocupación, que es citado reiteradamente entre los tres principales problemas de nuestro país por más del 10% de los ciudadanos encuestados en el barómetro mensual del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS); un porcentaje que no es desdeñable en un momento de crisis en el que la sanidad compite con otras preocupaciones que, como la situación económica y el desempleo, son capaces de atraer con mucha intensidad la atención de los ciudadanos.

 A la hora de valorar los servicios y la atención recibida en sanidad, es preciso tener en cuenta que los pacientes tienden a ser generosos después de haber sido tratados, (seguramente tras una espera o demora prolongada), produciéndose un cierto “sesgo de agradecimiento” una vez que han sido atendidos y se les ha resuelto el problema sanitario que presentaban (que en última instancia es siempre lo prioritario y lo que más les importa). Lo mismo puede decirse cuando se les pide que valoren la actuación de los profesionales sanitarios que, lógicamente, y salvo excepciones puntuales por discrepancias o inexistencia de una adecuada relación profesional-paciente, siempre será muy positiva.

Tabla 2. Porcentaje de personas que consideran que el sistema sanitario funciona bastante bien  o que funciona bien, pero necesita cambios

	2010	2011	2012	2013
Total España	73.88	73.12	70.65	65.86
Castilla-La Mancha	75.59	74.48	69.80	59.54

 Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

 Como se puede ver en la Tabla 2, en 2010 un 73,88% de la población consideraba buena o muy buena la sanidad pública en España; en 2011 este porcentaje bajó al 73,12%, situándose en 2012 en un 70,65%; en 2013 es el 65.86%. Es decir, que en apenas tres años se ha producido un descenso de más de ocho puntos en la valoración del funcionamiento del sistema sanitario en España. Los datos para Castilla-La Mancha son aún más desfavorables, habiendo perdido más de dieciséis puntos en su valoración en estos tres años.

Los descensos más llamativos se registran en las preguntas sobre si una serie de servicios (atención primaria, atención especializada, atención hospitalaria o urgencias) han mejorado, han empeorado o siguen igual respecto a los últimos cinco años. Las series temporales muestran que solo en dos años, entre 2011 y 2013, la percepción de que han empeorado se incrementó notablemente: en 2011 sólo un 10,71% de los encuestados creía que la atención primaria había empeorado. En 2012 eran ya el 19,76%. En 2013 este porcentaje alcanza el 27.85%. Al mismo tiempo, los que opinan que ha mejorado bajaron del 41,14% al 30,62% entre 2011 y 2012 y hasta el 23.56% en 2013. (Tabla 3.1).

Tabla 3.1 En su opinión, el siguiente servicio asistencial de la sanidad  (atención primaria) ¿ha mejorado, ha empeorado o sigue igual respecto a los últimos cinco años? (%)

ATENCIÓN PRIMARIA		2011	2012	2013
Total España	Ha mejorado	41.14	30.62	23.56
	Ha empeorado	10.71	19.76	27.85
	Sigue igual	41.52	43.70	42.65
	Ns/nc	6.63	5.93	5.93
Castilla-La Mancha	Ha mejorado	48.70	23.88	16.18
	Ha empeorado	8.32	22.58	34.99
	Sigue igual	37.77	49.06	41.27
	Ns/nc	5.21	4.47	7.57

         Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

Sobre atención especializada, en 2011 el 11,83% de los encuestados consideraba que había empeorado. En 2012 suponían casi el doble, un 22,05% y en 2013 un 32.2%. Mientras, los que opinan que ha mejorado disminuyen desde un 34,72% en 2011 hasta el 25.58% en 2012 y hasta el 18.0% en 2013. (Tabla 3.2).

Tabla 3.2 En su opinión, el siguiente servicio asistencial de la sanidad  (atención especializada) ¿ha mejorado, ha empeorado o sigue igual respecto a los últimos cinco años? (%)

ATENCIÓN ESPECIALIZADA		2011	2012	2013
Total España	Ha mejorado	34.72	22.58	18.04
	Ha empeorado	11.83	22.05	32.17
	Sigue igual	42.18	41.86	39.72
	Ns/nc	11.27	10.52	10.07
Castilla-La Mancha	Ha mejorado	46.34	22.83	12.00
	Ha empeorado	5.99	21.27	39.17
	Sigue igual	36.47	45.92	35.77
	Ns/nc	11.20	9,99	13.05

           Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

Los datos sobre atención hospitalaria muestran que en 2011 un 10,52% creía que había empeorado. Este porcentaje se duplicó en 2012, al subir hasta un 21,09% y llega al 32.3% en 2013. Los que consideraban que ha mejorado, un 37.72%, bajaron en 2012 hasta el 27,34% y son ahora el 19.0%. (Tabla 3.3).

Tabla 3.3 En su opinión, el siguiente servicio asistencial de la sanidad  (atención hospitalaria) ¿ha mejorado, ha empeorado o sigue igual respecto a los últimos cinco años? (%)

ATENCIÓN HOSPITALARIA		2011	2012	2013
Total España	Ha mejorado	37.72	27.34	19.04
	Ha empeorado	10.52	21.09	32.29
	Sigue igual	40.21	40.84	37.76
	Ns/nc	11.56	10.74	10.90
Castilla-La Mancha	Ha mejorado	46.09	22.57	12.01
	Ha empeorado	4.68	22.84	40.73
	Sigue igual	37.24	44.34	34.21
	Ns/nc	11.99	10.25	13.05

           Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

Aunque en 2010 y 2011 no se preguntó sobre la atención en urgencias, sí se hizo en 2012 y en 2013. En la Tabla 3.4 se comprueba que en un solo año el porcentaje de los que consideran que ha empeorado pasa del 28.31% hasta el 39.27% (Tabla 3.4).

Tabla 3.4 En su opinión, el siguiente servicio asistencial de la sanidad  (atención en urgencias) ¿ha mejorado, ha empeorado o sigue igual respecto a los últimos cinco años? (%)

URGENCIAS		2011	2012	2013
Total España	Ha mejorado	-	22.43	15.49
	Ha empeorado	-	28.31	39.27
	Sigue igual	-	39.53	35.85
	Ns/nc	-	9.73	9.39
Castilla-La Mancha	Ha mejorado	-	18.91	12.79
	Ha empeorado	-	25.72	43.87
	Sigue igual	-	46.96	32.63
	Ns/nc	-	8,42	10.70

                 Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

Uno de los problemas que más preocupa a los ciudadanos y usuarios de los servicios sanitarios es, sin duda, el elevado tiempo de espera para poder recibir atención y tratamiento, que suele ser el principal motivo de quejas y reclamaciones y es una de las consecuencias más evidentes de la política de recortes presupuestarios en la sanidad. En este sentido, cuando se les pregunta (Tabla 4) si saben si en su CCAA se están realizando actuaciones para mejorar esta situación, poco más de la tercera parte de los entrevistados responde afirmativamente y un 36.34% cree que no se están llevando a cabo (una creencia bastante acorde con la realidad no solo sentida, sino probablemente vivida).

Tabla 4. ¿Cree Ud. que en su Comunidad Autónoma se están llevando a cabo acciones destinadas a mejorar las listas de espera?

		2011	2012	2013
Total España	Sí	33.19	26.63	24.05
	No	36.34	43.85	45.51
	Ns/nc	30.46	29.52	30.43
Castilla-La Mancha	Sí	45.57	24.92	25.58
	No	25.79	46.97	47.27
	Ns/nc	28.65	28.11	27.15

      Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

El resultado de ello puede comprobarse también en la Tabla 5, en respuesta a la pregunta sobre la mejora o no de las listas de espera en el último año. En 2011 un 18.17% de los encuestados creían que habían empeorado, una cifra prácticamente igual a los que creían que había mejorado. En 2013 el 35.12% creen que el problema ha ido a peor en el último año y sólo son un 9.46% los que piensan que las listas de espera han mejorado. Como en todos los casos, los datos son aún peores para Castilla-La Mancha. 

Tabla 5. En general, ¿cree Ud. que, durante los últimos doce meses, el problema de las

listas de espera…?

		2011	2012	2013
Total España	Ha mejorado	18.18	13.24	9.46
	Ha empeorado	18.17	29.97	35.12
	Sigue igual	45.12	41.16	33.15
	Ns/nc	18.53	15,63	16.28
Castilla-La Mancha	Ha mejorado	22.65	11.02	8.61
	Ha empeorado	10.16	31.49	41.80
	Sigue igual	48.44	38.57	33.15
	Ns/nc	18.75	18.92	16.44

           Fuente: elaboración propia a partir de los BS 2010-2013

En conclusión, a la vista de estos resultados, que reflejan claramente el deterioro ocurrido en la sanidad pública en general (y en Castilla-La Mancha en particular) en el transcurso de los últimos años, parece obvio que las manifestaciones de algunos responsables políticos en esta materia no sólo son propagandísticas, erróneas o desacertadas, sino que están bastante fuera de lugar, pues no responden a la realidad que perciben los propios ciudadanos, por más que ésta se intente disfrazar o manipular.

A modo de resumen

La sanidad es una política pública muy relevante para la ciudadanía, como lo demuestra el hecho de que en la mayoría de los barómetros y encuestas del CIS aparece valorada favorablemente, al tiempo que es reiteradamente citada como objeto de preocupación en cuanto a su viabilidad o calidad. Existe además una cierta relación entre el porcentaje de ciudadanos que creen que la sanidad pública es un problema y el porcentaje de los que se muestran satisfechos o no con su funcionamiento en cada territorio.

A pesar de que existe un número importante de ciudadanos preocupados por la sanidad, se trata de un ámbito respecto del que existe (todavía) una evaluación ciudadana mayoritariamente positiva. No obstante, el deterioro de los servicios públicos provocado en los últimos años por una política de ajustes presupuestarios y de recortes indiscriminados que han reducido sustancialmente los recursos del sector, ha ocasionado una pérdida de confianza hacia el sistema sanitario público y un claro empeoramiento de la opinión pública sobre el funcionamiento del mismo a todos los niveles.

En esta tesitura, tal vez no esté de más recordar, tanto a los decisores políticos como a todos los agentes que intervienen en el sistema sanitario, que la legitimidad de la actuación pública está muy relacionada con la percepción de eficacia del sector público a la hora de satisfacer las necesidades de los ciudadanos, lo que se refleja en la satisfacción con los servicios públicos. En este sentido, los signos y síntomas no son precisamente muy alentadores…

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Sobre la “voz del cliente” en la Sanidad

Pareciera como si en Castilla-La Mancha, desde hace ya varios años, (casi) nos hubiéramos acostumbrado a la reiterada y sucesiva aparición de noticias sobre el más que evidente y generalizado malestar ciudadano (y profesional) por el deterioro de los servicios sanitarios públicos. Las razones son de sobra conocidas: reducción del presupuesto sanitario, paralización de obras e inversiones, incremento de las listas de espera en consultas, exploraciones o intervenciones quirúrgicas, cierre de camas hospitalarias, disminución del número de profesionales, masificación en los servicios de urgencia, derivaciones a otros centros sanitarios fuera de la región, desatención a personas en situación de dependencia, privatización de servicios, recortes indiscriminados, etc. En este clima, resulta cuando menos ‘original’ y llamativo que la propia Presidenta de Castilla-La Mancha haya difundido hace unos días los (exageradamente favorables) datos de una encuesta de satisfacción con los servicios sanitarios del SESCAM. Indudablemente se trata de una novedad: nunca antes ningún presidente en ninguna comunidad autónoma había presentado un estudio de este tipo (siempre suele ser un Director General, el Gerente del Servicio de Salud o, como mucho, el Consejero/a). A la vista de los resultados presentados, (que no han dejado de sorprender a propios y extraños), la mayoría de los diarios y medios de comunicación digitales no han tardado en manifestar sus más que fundadas dudas y sospechas sobre los mismos.

Los orígenes de los estudios de satisfacción

Al menos desde los años 90 del pasado siglo, a partir de diferentes tendencias surgidas en el seno del mundo empresarial, numerosos gobiernos y administraciones públicas en todo el mundo adoptaron un enfoque que consideraba a los ciudadanos como “clientes” de los servicios gubernamentales y, en consecuencia, suponía la obligación de comprender y responder mejor a sus demandas y necesidades, desde una perspectiva que se enmarca en el contexto general de la cultura de consumo contemporánea. Fue así como algunas herramientas de la gestión empresarial, tales como la denominada “Gestión de la Calidad Total”, el “Cuadro de Mando Integral” o la metodología de la mejora continua, que ponen el énfasis en la satisfacción de los clientes como elemento clave para la mejora de la gestión, fueron progresivamente incorporadas a la administración pública, (vid. Guía para la evaluación de la calidad de los Servicios Públicos), como una forma de que las organizaciones públicas estuvieran más orientadas a los ciudadanos/clientes. En el ámbito de la calidad y de la gestión se denomina “voz del cliente” al proceso mediante el cual las empresas y organizaciones recogen las preferencias y experiencias de sus clientes/usuarios para compartirlas dentro de la organización y aprender de ellas.

Las investigaciones sobre la calidad de los servicios son esenciales si lo que se pretende es la mejora continua de cualquier organización. Estos estudios se centran en el cliente como eje sobre el que gira todo el sistema. En este sentido, las empresas de servicios han dejado de considerar a los clientes como meros destinatarios de sus ofertas para pasar a convertirse en verdaderos evaluadores y árbitros de su gestión.

Resulta ocioso señalar que, desde la perspectiva de la mejora de los servicios públicos, éstos deben ser cada vez más sensibles a las necesidades y aspiraciones de los usuarios, lo que requiere una mejor comprensión de lo que hace que estén satisfechos y de cómo esto se puede medir. Este es el origen de los estudios y encuestas de satisfacción ciudadana que periódicamente se llevan a cabo desde diferentes observatorios e instituciones para valorar distintos programas o servicios públicos: bibliotecas, transporte, educación, etc. En España, en el ámbito de la sanidad destaca el denominado Barómetro Sanitario que, a instancias del Ministerio de Sanidad, se viene realizando anualmente desde 1995.

Algunas precisiones técnicas

En general, para explorar los atributos o características de calidad de los servicios, recoger la opinión de los usuarios y medir su satisfacción existen distintos métodos: encuestas y estudios de opinión, entrevistas con directivos y técnicas con grupos focales o grupos nominales para identificar puntos fuertes y áreas de mejora, aplicación de técnicas del “cliente misterioso” para identificar puntos conflictivos, círculos de calidad o grupos de mejora, recogida y análisis sistemático de sugerencias y reclamaciones, etc.

A grandes rasgos existen dos grandes clases o tipos de estudios: técnicas o métodos cualitativos (reclamaciones, sugerencias, entrevistas, grupos focales, escucha activa, observación sistemática, etc.) y métodos cuantitativos (encuestas, cuestionarios).

En todo caso, una de las cuestiones más importantes a tener en cuenta a la hora de recopilar datos procedentes de los ciudadanos sobre sus experiencias y el grado de satisfacción con los servicios públicos es la metodología empleada. Véanse a modo de ejemplo las publicaciones:

•    Plan de Encuestas de satisfacción de asegurados del CatSalut por línea de servicio. Metodología General. (2003)

•       Guía de orientación para la realización de estudios de análisis de la demanda y de encuestas de satisfacción. (2006)

Con respecto a las encuestas de satisfacción con la atención sanitaria recibida, que se vienen utilizando en España desde finales de los años 80, presentan un formato que permite explorar múltiples aspectos y dimensiones de la atención sanitaria. Algunos autores llegan a considerarlas incluso como una forma de participación en la evaluación y mejora de los servicios sanitarios. Entre otros aspectos que pueden valorarse se encuentran: trato personal y empatía de los diferentes profesionales, cantidad y tipo de información que se presta al paciente y familiares, competencia técnica del personal sanitario, estado y confort de las instalaciones, facilidades de acceso, grado de dificultad o trámites burocráticos, continuidad de los cuidados, resultado percibido de la asistencia y valoración global de la asistencia.

Desde un punto de vista técnico, las encuestas de satisfacción de pacientes requieren una serie de propiedades psicométricas que garanticen su fiabilidad y validez, especialmente cuando el propósito es extrapolar los resultados obtenidos a la población. Entre otros criterios y requisitos que deben tenerse en cuenta se encuentran la elaboración del cuestionario, (brevedad, claridad, especificidad), formato de las respuestas, tipo de escala de valoración utilizada, así como el sistema de aplicación, recogida y toma de datos, bien mediante un cuestionario autoaplicado, por entrevista presencial o telefónica.

Otra cuestión no menor, para poder obtener inferencias o conclusiones válidas, es el de la selección de las personas a entrevistar o a quienes se aplica la encuesta, es decir el procedimiento de selección de la muestra, sus características para que sea realmente representativa y proporcional a la población objeto de estudio, el tamaño mínimo para evitar sesgos y errores de selección, etc.

Sobre la satisfacción en la atención sanitaria

Aunque en términos técnicos no es exactamente lo mismo, la calidad percibida suele identificarse con la satisfacción del paciente, es decir con la evaluación (positiva o negativa) en el largo plazo que los pacientes realizan de la atención recibida en cada encuentro con los servicios sanitarios por ellos demandados. Son percepciones subjetivas de una realidad objetiva. En última instancia, el nivel de satisfacción de los usuarios de un servicio no es sino la relación entre la percepción del servicio recibido y las expectativas previas de los usuarios.

El concepto de satisfacción del paciente, como el de calidad asistencial, es “multidimensional”; al hablar de satisfacción nos referimos, normalmente, al conjunto de elementos de la atención en los que los pacientes más se fijan y más valoran. Entre ellos se encuentran: el resultado de la intervención sanitaria, la accesibilidad al sistema, al centro y los profesionales, la rapidez y capacidad de respuesta cuando se precisa atención, preferencias y expectativas, la competencia percibida de los profesionales, la cortesía en el trato, la información que se le facilita, la coordinación y continuidad de las atenciones sanitarias, y el estado o grado de confort de las instalaciones. Una atención sanitaria “ideal” para los pacientes incluye, sobre todo información suficiente y comprensible, amabilidad y cortesía en el trato, que los profesionales sanitarios y no sanitarios le demuestren al paciente interés por su problema, que ofrezcan un trato personalizado y que den muestras de una alta competencia profesional.

Desde hace tiempo se vienen estudiando las características de las medidas de satisfacción de los pacientes. Sin tener que recurrir a (nuevas) encuestas, ya se sabe que entre un 70 y un 80% de los pacientes están satisfechos con las atenciones recibidas en el sistema sanitario público. Con carácter general, los dos aspectos que se destacan como positivos en la mayoría de las encuestas y estudios son: competencia profesional y trato. Los pacientes de mayor edad se manifiestan más satisfechos que los jóvenes, el nivel socioeconómico se relaciona también con la satisfacción, y parece que las mujeres se declaran algo más satisfechas que los varones.

Mediante técnicas de investigación cualitativa los resultados del análisis de las causas de insatisfacción de los pacientes arrojan resultados muy similares. Estos estudios muestran que las listas de espera, la lentitud en la realización de pruebas diagnósticas, la masificación de las consultas, la escasa coordinación entre niveles, una deficiente infraestructura sanitaria en el ámbito rural, la ineficacia para resolver las reclamaciones de los pacientes, las carencias de especialistas en algunos centros y la insuficiente información, generan insatisfacción en atención primaria. Las condiciones de confort inadecuadas, una reducida capacidad de respuesta, escasa accesibilidad y problemas de índole organizativa son citadas como causas de insatisfacción en hospitales.

A pesar de todo lo que ya sabemos, existen aún una serie de barreras organizacionales que afectan y dificultan un mejor uso y aprovechamiento de las encuestas. Entre otras se han señalado la deficiente infraestructura para la mejora de la calidad, la tradicional estructura jerárquica aún imperante en las organizaciones sanitarias, -que hace muy difícil tomar decisiones importantes a partir de determinados niveles-, y la competencia entre diversas prioridades de tiempo y recursos financieros, entre las cuales “escuchar la voz de los pacientes” no ocupa precisamente los primeros puestos. Entre las barreras profesionales se mencionan las actitudes defensivas o escépticas del personal ante los resultados de las encuestas y las dificultades de comunicación entre el personal que maneja los datos de las encuestas y los profesionales que tienen que reaccionar ante ellos.

Encuestas propagandísticas

Volviendo a la encuesta presentada en estos días, y a partir de los (escasos) datos conocidos (no se conoce la ficha técnica completa) cabe presumir que la encuesta se ha llevado a cabo sobre una muestra claramente insuficiente. Se desconoce el tamaño de la población estudiada (el número de pacientes atendidos en cada ámbito). No se sabe en qué periodo o en qué fechas anteriores a la encuesta los pacientes recibieron asistencia sanitaria. No sabemos la distribución de la muestra por centros; se desconoce el cuestionario utilizado, la sistemática o el procedimiento seguidos para su aplicación, así como la forma de recogida y explotación de datos. Tampoco se han explicado las escalas de valoración utilizadas. No existen -o no se han facilitado- elementos de comparación/evaluación con respecto a estudios anteriores que permitan valorar tendencias, de cara a adoptar posibles medidas correctoras. Algunas de las explicaciones facilitadas a posteriori no resultan concluyentes ni ayudan a despejar las dudas e incertidumbres sobre la metodología y el procedimiento utilizados, añadiendo mayor confusión si cabe (universo poblacional, forma de recogida de los datos, reducido tamaño de las muestras, etc.).

En todo caso, lo que sí queda claro es que no resulta adecuado emplear este tipo de instrumentos con fines exclusivamente políticos o propagandísticos, en vez de utilizarlas cómo herramientas para mejorar la gestión (vid. Cómo escuchar, cómo aprender y cómo responder: las encuestas ciudadanas como una herramienta para la reinvención del gobierno). Una perspectiva que, por otra parte, no debe hacer perder nunca de vista que los ciudadanos no son simples usuarios, sino que son también “propietarios” de su gobierno o administración. El supuesto “servicio al cliente” no puede sustituir nunca las bases constitucionales de un gobierno democrático cuya legitimidad y credibilidad ha de conseguirse y ser revalidada todos los días mediante un ejercicio continuado de transparencia, información y práctica democrática.

En 1909, Lawrence Lowell (decano de la Universidad de Harvard) refiriéndose a las estadísticas escribió que, «como algunos pasteles, son buenas si se sabe quién las hizo y se está seguro de los ingredientes». En este caso desconocemos ambas cosas,  pero parece que a algún repostero se le ha ido la mano…

«El fanatismo de los indiferentes»

Foto: Shorpy

“La tarea de un poeta es nombrar lo innombrable, señalar los fraudes, tomar partido, comenzar debates, dar forma al mundo y evitar que se duerma.” 

Baal el poeta en Los versos satánicos, de Salman Rushdie

Todo empezó con un tuit de Miguel Ángel Máñez @manyez hace unos meses. Escribió (algo así como): “La inercia es el principal enemigo de la gestión”. Se refería, obviamente, no a la propiedad física que supone la resistencia de los cuerpos para cambiar su estado de reposo o de movimiento sin la intervención de alguna fuerza, sino a la falta de energía o desidia en el cumplimiento de las tareas. Imagino que en el mismo paquete familiar podríamos encontrar a la pereza, la rutina, la apatía y el desinterés, cercanamente emparentadas con la displicencia, la abulia, la resignación, el inmovilismo y la indolencia. Aún más grave sin duda sería que ese desprecio general al trabajo no revele sino la más pura indiferencia. G. K. Chesterton lo conocía como el fanatismo de los indiferentes, que definió como «la furia de los hombres que no tienen opiniones. Es la resistencia que opone a las ideas definidas esa vaga masa de gente cuyas ideas son excesivamente indefinidas (…), las personas a quienes les daba igual». Ciertamente, pocas cosas son tan nocivas y venenosas como la indiferencia, el hecho de permanecer impasibles o de mirar hacia otro lado, como si las cosas no tuvieran nada que ver con nosotros. Solo conduce a la irresponsabilidad, al fingimiento y a la hipocresía. Recuerdo con frecuencia una conocida frase de Albert Einstein: «La vida es muy peligrosa; no por las personas que hacen el mal, sino por aquellas que se sientan a ver lo que pasa.»

Inercia, por Alberto Montt

Pensé que otro de los peores enemigos de la gestión, estrechamente relacionado con la inercia sería la procrastinación, el aplazamiento irracional de las obligaciones, la acción o hábito de retrasar actividades o situaciones que deben atenderse, sustituyéndolas por otras situaciones más irrelevantes o agradables. En realidad no es otra cosa que la dejadez, el abandono, la incapacidad o la falta de diligencia (para tomar decisiones). Por lo general las decisiones que se difieren o posponen suelen ser percibidas como inquietantes, peligrosas, difíciles, tediosas o aburridas, cuando no abrumadoras y desafiantes, por lo cual se autojustifica posponerlo a un futuro. Se hacen así reales las situaciones en que lo importante queda siempre supeditado a lo urgente.

Alguien añadió en otro tuit que la inoperancia era también uno de los principales enemigos a considerar. Pero en realidad la “falta de eficacia en la consecución de un propósito o fin”, (tal es el significado de inoperancia), puede ser simplemente la consecuencia de algunos de los problemas enumerados.

Llegados a este punto, otro contribuyente se unió a la conversación y citó la endogamia. Supongo que se refería a corporativismos e intereses grupales entre gestores y directivos en general. La razón de ser de todo sistema endogámico es defender la homogeneidad de un grupo, de manera que éste se mantenga siempre igual a sí mismo y diferenciable de todos los demás. La transparencia y el trabajo en equipo son los mejores antídotos frente a ello.

En su libro Better: A Surgeon's Notes on Performance (Mejor. Notas de un cirujano sobre cómo rendir mejor. Antoni Bosch editor. Barcelona, 2009) Atul Gawande, señalaba tres requisitos esenciales para triunfar en medicina o en cualquier otra actividad:

       - El primero es ser diligente, es decir, prestar suficiente atención a los detalles para evitar errores y superar los obstáculos.

     - El segundo es obrar bien, el clásico principio de la beneficencia. Los cuidados y la atención sanitaria en general son una actividad fundamentalmente humana. Y como tal, es un ámbito en el que se manifiestan las debilidades humanas como la avaricia, la arrogancia, la inseguridad y la incomprensión.

       - El tercer requisito es ser lúcido, es decir, poseer la capacidad de pensar las cosas desde cero. No se trata de tener una inteligencia superior, sino de tener carácter. Supone, por encima de cualquier otra cosa, ser capaz de reconocer los propios fallos, no disimular los errores y ser capaz de cambiar. La lucidez surge de la reflexión pausada, obsesiva incluso, sobre el fracaso, además de la investigación constante para encontrar nuevas soluciones.

En resumen, si algo está claro, más allá de la propia complejidad inherente a la gestión sanitaria, es que deberíamos ser capaces de abandonar la zona de confort e incorporar siempre en nuestro trabajo las suficientes dosis de compromiso, entusiasmo, imaginación, dinamismo e innovación, sin renunciar a la necesaria prudencia en una actividad que requiere fundamentalmente capacidad de liderazgo.

En fin, conversaciones en el hilo de Twitter…

Sobre Portales y Webs de salud

El portal del Servicio de Salud de Dinamarca www.sunhed.dk pasa por ser  uno de los mejores del mundo

La lectura de dos recientes posts publicados uno de ellos hace unas semanas por Ignacio Basagoiti @jbasago en el blog de la Fundación ISYS (Portales de salud de comunidades autónomas: excelentes recursos pero poco accesibles), y otro hace unos días por Salvador Casado @doctorcasado (La mejor Información #parapacientes en internet) me hicieron recordar dos interesantes artículos relacionados con este mismo asunto. El primero de ellos apareció en el número de julio-diciembre 2012 de la revista “Gestión y Análisis de Políticas Públicas” que edita el Instituto Nacional de Administración Pública (INAP); el otro se publicó poco después en un número extraordinario de “Gestión y Política Pública” que edita el Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE), de México:

•      Mahou Lago XM., Bouzas Lorenzo R. Atención al usuario y comunicación en los portales Web de salud autonómicos en España. Gestión y Análisis de Políticas Públicas. INAP. 2012

•    Mahou Lago XM., Bouzas Lorenzo R. El estudio de la funcionalidad de los portales gubernamentales. Una propuesta metodológica desde la e-salud. Gestión y Política Pública. CIDE Volumen Temático 2013 sobre Gobierno electrónico.

En ambos artículos los autores analizan los portales Web de salud (Consejería o Servicio de Salud) de las distintas CCAA con el objetivo de conocer el nivel de desarrollo alcanzado por los dispositivos de comunicación web en el marco de la provisión de información y servicios públicos relacionados con la salud, una de las áreas –explican- en las que con mayor visibilidad y utilidad social se han producido avances en la oferta de servicios electrónicos y mecanismos de participación

El trabajo en el que se basan, llevado a cabo durante 2011, (y cuyos resultados son de lectura obligatoria para los responsables sanitarios autonómicos), concluía ya entonces que «…las webs gestionadas por las administraciones autonómicas ofrecen un potencial tecnológico muy superior al que exige la reducida gama de prestaciones que en la actualidad se ofrecen a los usuarios de los servicios de salud.  Asimismo, los datos recabados ponen en evidencia graves deficiencias en la oferta y la gestión de los dispositivos de comunicación con los usuarios y, en especial, los que estimulan la captación de feedback a través de la participación activa de los ciudadanos, componiendo un panorama todavía alejado de un empleo aceptable de un modelo de e-salud 2.0.»

En teoría, afirman, la materialización del propósito de servir a los ciudadanos con mayor eficiencia, en un entorno de e-gobierno 2.0, debería encontrarse en la transición desde una oferta de sitios web institucionales centrados exclusivamente en la provisión de información sobre la propia organización, y su gama de servicios públicos, hacia la activación de portales sectoriales. Ello supondría una vía de entrada única e integrada que facilitaría a usuarios externos e internos el acceso a recursos y servicios oficiales, representando un avance en el enfoque de provisión de e-servicios, de forma que llegue a convertirse en una herramienta de gran potencial en la implementación de políticas públicas.

El procedimiento de análisis seguido se basó en la utilización de varias técnicas: Por un lado, mediante diversas aplicaciones automáticas, se realizó un análisis de la accesibilidad, entendiendo esta como “la posibilidad de que un producto o servicio web pueda ser accedido y usado por el mayor número posible de personas, indiferentemente de las limita­ciones propias del individuo o de las derivadas del contexto de uso”. Por otro lado, un examen heurístico (aplicado al estudio de la usabilidad técnica y al de los dispositivos de comunicación) y, finalmente, un  experimento de e-usuario misterioso.

El examen heurístico o test de experto es un método de diagnóstico a través del cual, personal cualificado analiza la página web y describe los problemas potenciales de ésta en relación con su visibilidad, diseño, eficiencia, funcionalidad y fiabilidad. El estudio sobre la usabilidad técnica abarcaba cinco parámetros: buscabilidad (la página debe resultar visible para el usuario, disponiendo de un entorno singularizado y gozando de las mejores posiciones en los motores de búsqueda); identidad (la página debe aportar suficiente información sobre la organización a la que pertenece); diseño-estilo (la interfaz del sitio debe ser amigable y atractiva para el usuario); navegabilidad (la página debe facilitar el desplazamiento del usuario y su acceso a los contenidos dentro del sistema) y seguridad (la página debe garantizar una experiencia de navegación lo más confidencial posible, la preservación, con todas las garantías legales, de los datos generados por la comunicación con el usuario, así como la protección de éste frente a un uso no autorizado de tales datos por terceros). El peso otorgado a cada uno de ellos fue el siguiente: buscabilidad 15%, identidad 8%, diseño-estilo 30%, navegabilidad 35% y seguridad 12%.

Por su parte, desde el punto de vista de la comunicación, se prestó atención a la oferta de dispositivos que favorecieran la relación bidireccional y, en especial, la comunicación sincrónica con el usuario. Se examinaron tres parámetros: atención al usuario, consulta, y debate teniendo en cuenta la importancia de un servicio al usuario lo más completo posible en el marco de la tecnología actualmente disponible. El peso otorgado a cada uno de ellos fue el siguiente: atención al usuario, 40%; consulta, 30% y debate, 30%

Por último, el experimento de e-usuario misterioso se empleó para evaluar, desde la perspectiva de un usuario de servicios de salud, la capacidad de respuesta por parte de las administraciones.

A través del dispositivo de contacto facilitado por el portal, empleando identidades falsas, se solicitó atención sobre cinco requerimientos: C1 información sobre un tema concreto de salud (vacunas y precauciones para un viaje al extranjero), C2 procedimiento a seguir en un servicio on line (petición de cita médica), C3 indicaciones sobre el procedimiento a seguir en un servicio off line (cumplimentación de un consentimiento informado), C4 información sobre el acceso a datos personales que obran en poder de otra administración relacionados con el área de salud cuando el ciudadano ha trasladado su residencia a otra comunidad autónoma (historia clínica) y C5 formulación de una sugerencia (posibilidad de solicitar cita médica a través del móvil).

En este caso, los indicadores utilizados para medir la calidad de atención al ciudadano fueron: tiempo de respuesta; calidad del formato de respuesta (estructura, identificación del emisor y estilo); claridad (comprensibilidad) y calidad de la información suministrada (nivel de ajuste y de la respuesta a la demanda del usuario –excepto en la formulación de la sugerencia–, completitud e información de referencia y contacto).

Resultados

El objetivo del análisis de la accesibilidad es comprobar si la página web examinada permite el acceso a todos los usua­rios, independientemente de sus características diferenciadoras. La investigación desveló distintas anomalías, poniendo de manifiesto una heterogeneidad que no garantiza una efectiva accesibilidad de los usuarios. La mayor parte de las administraciones incumple las pautas de contenido accesible establecidas internacionalmente en web 1.0.

Los principales hallazgos derivados de la aplicación del test heurístico revelaron, por una parte, que, aunque las prestaciones relacionadas con la usabilidad técnica de las webs autonómicas de salud son, en general, adecuadas y, por tanto, no suscitan obstáculos de relieve –derivados de ubicuidad, identidad, diseño, navegabilidad y seguridad– que impidan el establecimiento de una comunicación interactiva on line entre Administración y usuarios, el déficit de mecanismos que le dan soporte es evidente, resultando especialmente grave la «ausencia de dispositivos adecuados de atención a los usuarios y de aplicaciones generadoras de consulta y debate propios de un entorno de participación 2.0.»

Al valorar la comunicación se comprobó la disponibilidad o no de diversos dispositivos: asistente virtual, servicio de correo electrónico ofrecido por la propia entidad, dirección de correo electrónico de contacto, buzón virtual, repositorio de sugerencias y/o reclamaciones on line, medios de captación de opiniones de los usuarios (vía encuesta), foros de debate y consulta y, finalmente, presencia activa del organismo en redes sociales. En este apartado, los resultados indicaron un alarmante déficit de prestaciones ligadas a los mecanismos de comunicación.

Entre otros, como aspectos más decepcionantes puede señalarse que la indicación y dis­ponibilidad de un buzón de contacto sólo se encuentra en la mitad de las webs regionales; tanto el asistente virtual como el gestor propio de correo son prácticamente inexistentes; los mecanismos de participación se redu­cen a foros centralizados para toda la administración y la presencia en redes sociales y la atención a la ciudadanía a través de ellas es, en la mayoría de los casos, nula o muy deficiente. En ocasiones se detectó la alusión a mecanismos de participación on line no disponibles, así como la imposibilidad de realizar sugerencias on line (necesidad de descargar formato en “pdf” y continuación de trámite off line) o la ausencia de indicaciones de la dirección de e-mail de contacto.

En resumen, los mecanismos asociados a un enfoque de prestación de servicios y atención a los usuarios planteado desde la perspectiva de participación on line, próximos en suma, a las aspiraciones de las propuestas del e-gobierno 2.0, resultan bastante deficitarios o infraadministrados.

  

La tabla adjunta muestra que, otorgando un peso similar a las diversas dimensiones examinadas (usabilidad, dispositivos de comunicación y atención al usuario), el examen efectuado a las distintas webs de las administraciones autonómicas demuestra que las utilidades y elementos infraestructurales dependientes directamente de la inversión en tecnología y, en concreto, los componentes relacionados con la usabilidad (visibilidad de la página y facilidad de detección a través de motores de búsqueda, identidad, diseño, navegabilidad y seguridad) han tenido de un desarrollo mayor que el de los dispositivos de comunicación y, sobre todo –a juzgar por su rendimiento–, que el de los mecanismos de atención al usuario: la media de las funcionalidades ligadas a la usabilidad alcanza una puntuación de 71,14 sobre una escala de 100 puntos máximos posibles, superando el 50% en todas las CCAA; la puntuación media alcanzada por los dispositivos de comunicación desciende a 39,35 (sobre 100) y solo superan la barrera del 50% siete administraciones (Andalucía, Castilla y León, Cataluña, Madrid, Galicia, La Rioja y País Vasco); mientras que la puntuación media lograda por las CCAA en lo concerniente a la atención al usuario solo alcanza 29,65 puntos (sobre 100), siendo tan solo superado el 50% de la puntuación máxima posible en 5 territorios (Andalucía, Aragón, Baleares, Madrid y Galicia).

Para facilitar la comprensión de los datos resultantes, se ha incorporado a la tabla una columna cuyas valoraciones totales se sitúan en una escala de 0 a 10, en la que se considera aceptable todo resultado igual o superior a 5, un umbral solo superado por las webs de salud de cinco CCAA (Andalucía, Baleares, Castilla y León, Madrid y Galicia), que la media de la totalidad de administraciones autonómicas no alcanza.

Este resumen coincide sustancialmente con algunas de las afirmaciones del blog de la Fundación ISYS: Según Basagoiti el posicionamiento de los portales de salud en los buscadores más utilizados no ha sido vigilado ni cuidado, lo que tiene como consecuencia directa un uso y número de visitas muy reducido. Es decir, la información contenida en los portales de salud de los gobiernos autónomos es difícil de encontrar cuando el ciudadano la busca. La situación es más grave si se tiene en cuenta los recursos empleados en generar tanto la información online como las páginas que las contienen, tarea que, en general, se ha hecho de manera excelente, consiguiendo recursos e información dirigida al ciudadano de alta calidad. Se hace necesaria pues, una actualización en las políticas de marketing y difusión de estas instituciones.

Por último, otra de las cuestiones es la variedad de los temas de salud abordados. Al igual que ocurre con las campañas de Salud Pública, cada Consejería o Servicio de Salud autonómico emplea recursos en generar documentos que ya existen en la red. Todos quieren sus propios documentos, porque quieren controlar la “imagen de marca” que puede transmitirse en ellos. No es habitual por tanto, que unos Servicios de Salud enlacen o referencien documentos de otros, cuando ésta sería una solución sencilla a la hora de brindar una información al ciudadano mas completa. En resumen, parece que no está claro el espíritu 2.0 y que “las ideas fuerza que deberían imponerse son enlazar, compartir, dinamizar. ¿Es un destino inevitable el emplear recursos en reinventar constantemente la rueda?”

(Por cierto, tampoco puede decirse que en estas latitudes estemos “para tirar cohetes”).

Comunicación en el entorno sanitario

Viñeta de una publicación de la asociación linfoma, mieloma y leucemia (aeal)

Parece ocioso referirse a estas alturas a la (enorme) importancia de la comunicación en el ámbito sanitario en general y en las relaciones clínico-asistenciales en particular. El intercambio de información y la comunicación efectiva se destacan como elementos fundamentales de la atención centrada en el paciente, en el contexto de un proceso en el que los profesionales de la atención sanitaria comunican y comparten información completa e imparcial con los pacientes y sus familias de manera positiva y útil. Los pacientes y sus familias reciben información oportuna, completa y precisa (rigurosa) para poder participar con eficacia en la atención y en la toma de decisiones.

Baste citar aquí la Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes (2003), en cuyo decálogo se citaban expresamente estos dos principios:

· Relación médico-paciente basada en el respeto y la confianza mutua.

Se define la importancia de la relación médico-paciente como una relación fundamental basada en el respeto y la confianza mutua, que conduce a la mejora y/o a la resolución de los problemas de salud y calidad de vida de los pacientes y de sus familiares. Las asociaciones pueden contribuir a mejorar esta relación y que ésta se produzca de forma más simétrica.

· Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para profesionales.

Los sistemas de salud deben crear las condiciones de formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación de sus profesionales y dentro de las organizaciones para que se produzca una relación-comunicación médico-paciente más simétrica y satisfactoria para los pacientes.

Más recientemente, la Declaración de Zaragoza (SEAUS, 2011) se refería también a este aspecto en los siguientes términos:

 · Comunicación.

La atención al usuario en el Sistema Sanitario es un espacio en el que se canalizan sentimientos, necesidades, emociones, derechos y deberes. La comunicación es el elemento primordial de la relación entre usuarios y profesionales, siendo necesario incluir las habilidades de comunicación entre las competencias profesionales.

Hace más de veinte años que Ezekiel y Linda Emanuel establecieron en un artículo ya clásico (Four models of the physician-patient relationship) los paradigmas o modelos-tipo de la relación médico-paciente:

·     Modelo paternalista, según el cual sólo se debe dar información a los pacientes y solicitar su consentimiento cuando ello resulta imprescindible para optimizar su colaboración en la realización de los procedimientos sanitarios que el médico, desde su sabiduría técnica y moral, considera que son los que debe hacer para procurar la salud del paciente, tal y como él la entiende.

·   Modelo informativo. Consiste en explicar al paciente las posibles alternativas existentes para que él decida lo que quiere que se haga. En realidad es la institucionalización del mal entendido “derecho a ser dejado solo” y no deja de ser una radicalización paradójica de la medicina defensiva. Es más un constructo teórico, pues nadie acude al médico teniendo claros los valores que le guían y sin desear escuchar al menos una mínima valoración u opinión del médico respecto a lo que haya que hacer.

·      Modelo interpretativo. La diferencia fundamental entre el modelo interpretativo y el deliberativo reside en el grado de protagonismo moral que el médico adquiere en uno u otro mediante el uso de la persuasión

·    Modelo deliberativo. El quid del modelo deliberativo es poder llegar a articular correctamente fines y medios, pues “siendo las cosas lo que son y el hombre lo que es, conviene buscar en todo, no lo mejor absolutamente, sino lo mejor posible dadas las circunstancias”.

En realidad el problema no es de “valores”, sino de los propios fines de la actividad sanitaria. Es decir, los modelos interpretativo y deliberativo de Emanuel y Emanuel pueden encontrarse con el problema de que el desacuerdo no es tanto en los valores importantes para el paciente y su decisión, sino en los fines mismos de la actividad médica y en el sentido que tiene la propia figura del profesional sanitario. Por ello es fundamental profundizar en el problema de los fines de la medicina.

Recordemos aquí que según el conocido Informe Hastings (1996), estos fines son:

•       La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud.

•       El alivio del dolor y el sufrimiento causados por enfermedades.

•       La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

•       La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

El Informe contiene una de las declaraciones más sencillas pero más completas sobre cuál debería ser el objeto y el sentido real de nuestro trabajo, y hacia dónde deberíamos dirigirnos: «No deberíamos permitir que los medios burocráticos, organizativos, políticos y económicos empleados en lograrlos, eclipsen las cuestiones, siempre presentes y a menudo difíciles, de los fines y las metas. La medicina del futuro no será, ni debería ser, la misma medicina del pasado y del presente en sus estructuras institucionales y marcos políticos. Únicamente del esfuerzo común de médicos y pacientes, de medicina y sociedad, depende que ese futuro se modele correcta y satisfactoriamente, y el lugar de donde debe partir dicho esfuerzo son los fines de la medicina.»

Todo esto viene a cuento de la presentación esta misma semana, en la sede del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, de un estudio -bienintencionado pero con bastantes carencias metodológicas- patrocinado por el diario ABC y que contó con la presencia de la Secretaria General de Sanidad, el Presidente de la OMC, el director del diario citado y el consejero delegado de la empresa autora del informe.

Al parecer el análisis se ha realizado a partir de una muestra de 237 entrevistas a pacientes o familiares, realizadas en abril de 2014 a las puertas de centros de salud y hospitales tanto públicos como privados.

Se pidió a los entrevistados que valorasen aspectos intangibles como simpatía, cordialidad, comprensión, empatía, confianza y paciencia del médico o médicos con el paciente o familiar directo en su caso. En general, los médicos “aprueban” en estos aspectos. La mayor calificación la obtiene la confianza, mientras que la menos puntuada es la empatía, ya que los pacientes y familiares sienten que el médico no se pone en su lugar (?).

Según los resultados del trabajo, aunque la comunicación médico-paciente no se considera un problema para la mayoría de quienes acuden a una consulta, los pacientes y familiares creen que “esta comunicación debe mejorar por el bien del colectivo médico y de los propios pacientes.”

Los entrevistados admiten mayoritariamente (82,3%) que sí entendieron las explicaciones que les dieron sobre su estado de salud o el de sus familiares. Un 78,9% de quienes pidieron aclaraciones adicionales recibieron una explicación satisfactoria por parte del médico.

Los entrevistados que acudieron a una consulta de Pediatría quedaron menos satisfechos que la media (al 10,5% no le resolvieron sus dudas) y los que lo hicieron a consultas de Oncología obtuvieron respuestas más satisfactorias.

El uso de términos que no se entienden por parte de los médicos es la causa de incomprensión más citada por los entrevistados (45,1%).

Por otro lado, un 41,4% de los entrevistados manifiesta que consulta Internet u otras fuentes para tener más detalles sobre sus problemas de salud.

Además de encuestar a pacientes, se ha recabado también la opinión de la Organización Médica Colegial, del Consejo General de Enfermería de España, de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.

En este apartado cabe destacar la opinión del presidente de la Organización Médica Colegial, Juan José Rodríguez Sendín @jrsendin en el sentido de que potenciar la comunicación médico-paciente a través de las TIC podría contribuir a resolver una gran cantidad de dudas de los pacientes sin generar grandes listas de espera, ni absentismo laboral.

En fin, un estudio algo pobre, que no añade gran cosa a lo que ya sabemos sobre la relación médico-paciente y cuya finalidad en última instancia no queda del todo clara…