Urgencias sanitarias rurales

“Es un error pensar que hacen falta muy malos sentimientos para aceptar o perpetrar los hechos más sañudos; basta el convencimiento de tener razón. Aún más, acaso nunca el sentimiento haya sabido ser tan inhumano como puede llegar a serlo la convicción”.

Rafael Sánchez Ferlosio

“Vendrán más años malos y nos harán más ciegos”

En los últimos días la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla-La Mancha ha decidido cerrar una serie de Puntos de Atención Continuada (PAC) repartidos en las cinco provincias de la región, por la escasa frecuentación de pacientes a estos servicios de urgencia nocturnos: Las urgencias rurales cierran para 100.000 vecinos de Castilla-La Mancha.

La resolución ha despertado la indignación de los vecinos de las poblaciones afectadas, que no han dudado en manifestar sus protestas en toda la comunidad. Según el nuevo horario, diez de los centros de salud de los municipios en los que se elimina el PAC cerrarán a las 15.00 h. los días laborables y no habrá servicio los fines de semana. El resto tendrá servicio de urgencias hasta las 20.00 h. y los fines de semana. La medida afecta a siete municipios de Cuenca, seis de Guadalajara, cuatro en Ciudad Real y dos de Toledo y Albacete, respectivamente.

Pero no solo ha reaccionado la población. El presidente del Consejo Autonómico de Colegios de Médicos de Castilla-La Mancha afirmaba: "A las urgencias nocturnas te vienen los catarros, pero también los infartos", alertando de que "puede haber riesgo para la vida de las personas".

La medida obligará a miles de vecinos de pequeñas poblaciones a realizar desplazamientos de hasta 50 kilómetros para llegar a su nuevo centro de referencia si necesitan de atención sanitaria.

En realidad parece que la decisión estaba ya previamente adoptada: aunque se publicó en el Diario Oficial (DOCM) el pasado 14 de enero, la Orden sobre la Atención Sanitaria Urgente y Continuada en las Zonas Básicas de Salud está fechada en 20 de noviembre de 2012. No es extraño pues, que se descartase cualquier tipo de negociación: Castilla-La Mancha descarta negociar el cierre de las urgencias rurales.

El director gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), aseguró que era una decisión irrevocable. "…una medida muy meditada, muy trabajada, y no tenemos ninguna percepción de que haya que modificarla en ningún sentido". Aseguró que no era una medida de índole política, sino sanitaria, en la que se han involucrado "muchos médicos" a la hora de evaluar los tiempos de respuesta en la atención a la población en estas localidades.

Sobre estos tiempos de respuesta, las distancias y la accesibilidad, distintos medios de comunicación han realizado sus cálculos: El médico a 40 minutos en coche (o 15 en helicóptero). Incluso desde algún Ayuntamiento se ha recurrido al notario para dar fe y acreditar la distancia al servicio de urgencias más próximo: Un notario acredita en un pueblo de Albacete que Urgencias está a 45 minutos.

En cualquier caso, de manera sorpresiva, y en respuesta a un recurso presentado por uno de los Ayuntamientos afectados, el Tribunal Superior de Justicia (TSJCM) de Castilla-La Mancha ha dictado un Auto por el que suspende de manera cautelar el cierre de las urgencias nocturnas: La justicia suspende el cierre de urgencias en Castilla-La Mancha.

La noticia aparece en la página del CGPJ, que recoge además el Auto del TSJCM por el que suspende la aplicación de la Orden y abre un plazo de tres días para que la Junta de Comunidades presente sus alegaciones.

Algún amigo jurista @defensor_medico advierte del interés de los fundamentos jurídicos, aplicando el principio de fumus boni iuris o “apariencia de buen derecho”, que obliga a que el solicitante presente los datos, argumentos y justificaciones documentales, que sin prejuzgar sobre el fondo del asunto conduzcan al juzgador a un juicio provisional e indiciario favorable en relación con la pretensión que se ejercita:  

“Se dice que la Orden incurre en vicio de nulidad de pleno derecho y, por consiguiente, concurrir ‘fumus boni iuris’, así como ‘periculum in mora’, ante el serio riesgo de que se produzcan efectos lesivos de muy difícil o imposible reparación, tratándose de asistencia sanitaria urgente, que son merecedores de una resolución tan urgente como la probable inmediatez de que se consumen tales perjuicios.”

Inicialmente la Administración Regional ha mostrado su respeto por la decisión judicial, aunque el titular de la Consejería ha declarado su intención de presentar las oportunas alegaciones técnicas con las que “tratará de “convencer” a los magistrados de que mantener abiertos los 21 PAC es “una mala praxis” (sic).

En la sección de noticias de la página institucional del SESCAM añade: “Defendemos esta reforma de la sanidad porque es la que beneficia a más ciudadanos en Castilla-La Mancha”.

A la medida se ha referido también la presidenta regional, mostrando su "sorpresa" por el hecho de que el TSJCM haya dictado este Auto, porque "si esto fuera así siempre, la Administración no podría actuar nunca" y los jueces decidirían "cómo se gestionan" los asuntos públicos.

Sobre recursos y Planificación sanitaria

Planificar y asignar recursos es sin duda una de las tareas más complejas que existen para la gestión pública. También en el ámbito de la gestión sanitaria. Preparar o condicionar el futuro disminuyendo en lo posible las condiciones de incertidumbre supone diseñar un futuro deseado y las vías más efectivas para alcanzarlo.

La planificación se orienta a la acción, intentando ayudar a la toma de decisiones en unas condiciones de incertidumbre. Debe priorizar para elegir entre las posibles actuaciones a poner en marcha. Es un proceso continuo, dinámico, evaluable y siempre adaptable a la realidad.

Con mucha frecuencia en el ámbito de la atención sanitaria entran en conflicto principios o valores que a priori se consideran fundamentales e irrenunciables. En ocasiones resulta difícil decidir en primer lugar a qué dedicar los recursos (escasos) y, en segundo término, a quién asignar los bienes y servicios disponibles.

R. Pineault definía el proceso de planificación como un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para alcanzar unos objetivos, determinados según un orden de prioridades, teniendo en cuenta el contexto del momento y sus alteraciones previsibles por la influencia de factores internos o externos.

El proceso de planificación abarca una serie de fases o etapas desde la evaluación inicial hasta el establecimiento y determinación de objetivos, actividades, recursos y medios a emplear. Todo el proceso debe incluir una estrategia, es decir, definir un orden entre las prioridades y objetivos, así como en las actividades y la movilización de recursos.

Determinar el valor de una intervención sanitaria requiere tener en cuenta los conceptos de efectividad, es decir, los resultados esperables o previsibles (en salud); de equidad, en función de las necesidades sanitarias; y de eficiencia, incorporando los aspectos económicos. Parece que en este caso se han tenido en cuenta sobre todo (o solamente) los aspectos económicos: Castilla-La Mancha quiere ahorrar cinco millones en urgencias.

La mayoría de los economistas (tanto ‘neoclásicos’ como ‘del bienestar’) consideran que la economía es una disciplina de carácter esencialmente “técnico”, que carece de naturaleza moral, y la cuestión del uso de los recursos y su distribución es precisamente “moral”. Con más razón si nos referimos además a bienes o servicios ‘preferentes’, cuya asignación debería guiarse por criterios de necesidad y no exclusivamente de eficiencia o de capacidad de compra. Ello supone que tengan que establecerse criterios normativos y legales que garanticen la distribución/asignación y provisión de esos bienes. En cualquier caso deben hacerse explícitos y transparentes. (Una interesante revisión sobre criterios de decisión para la asignación de recursos en: From efficacy to equity: Literature review of decision criteria for resource allocation and healthcare decisionmaking).

Desde un punto de vista procedimental, el derecho a la atención sanitaria se configura y se traduce en una cierta estructura de atención, cuyo criterio rector para proveer y distribuir los recursos sanitarios se basa en una cierta definición o umbral de necesidad. En este sentido, obliga a los poderes públicos a justificar suficientemente las opciones de política sanitaria.

La justificación de las decisiones relativas a la cobertura o no de determinados servicios o prestaciones debe aportar una construcción razonable acerca de cómo la sociedad debe satisfacer las necesidades sanitarias bajo determinadas restricciones presupuestarias. Es decir, el diseño de la estructura del sistema sanitario público es razonable cuando se basa en razones y principios aceptados como relevantes por personas dispuestas a encontrar términos de la cooperación que sean mutuamente justificables.

Algunos datos

He aquí algunos datos útiles para la planificación: Castilla-La Mancha tiene una extensión de casi 80.000 Km2. (Para que se comprenda bien lo que esto significa baste recordar que las tres provincias del País Vasco, -Álava, Guipúzcoa y Vizcaya-, apenas si suponen las dos terceras partes de la superficie de la provincia de Guadalajara, la más pequeña de la región). Con una geografía complicada en muchas zonas, la comunidad tiene una densidad de población de las más bajas entre las regiones de Europa (26.7 hab./Km²), distribuida de forma muy dispersa en 919 municipios. Castilla-La Mancha se encuentra además entre las regiones más envejecidas de España, con una tasa de 17.4 % de personas mayores de 65 años, más alta en las zonas rurales.

Sobre este último aspecto y en relación con el tema de las urgencias que nos ocupa, todos los estudios existentes indican que el estado de salud es una de las principales preocupaciones presente en todas las etapas de la vida de las personas mayores. Muestran un mayor grado de preocupación sobre el estado de salud general como influencia fundamental sobre la calidad de vida durante el envejecimiento, seguido por la percepción del dolor en estados de enfermedad crónica y las dificultades para el suministro de la medicación. En algunas encuestas aparece una preocupación creciente por las dificultades para acudir a los servicios médicos generales o especializados para determinados tratamientos.

Entre la población mayor se han detectado también otras necesidades percibidas sobre disponibilidad y acceso a recursos sanitarios asistenciales, como la preocupación por el acceso a una asistencia sanitaria de calidad y la necesidad de más y mejores instalaciones sanitarias. Asimismo, también son motivo de preocupación frecuente para las personas de edad otras situaciones relacionadas con los recursos sanitarios, como son la asistencia sanitaria domiciliaria y los distintos sistemas y dispositivos asistenciales de apoyo.

Establecer prioridades

Clásicamente, entre los principios esenciales que un sistema sanitario debería asumir se han venido citando los siguientes:

·         Universalidad

·         Atención integral

·         Adecuación (pertinencia)

·         Funcionalidad

·         Equidad

·         Eficiencia

·         Efectividad

·         Participación

Los “viejos” libros de planificación sanitaria decían que era necesario incorporar la opinión de la sociedad para conocer cuáles son las necesidades sentidas directamente por la población. También explicaban que era preciso extender la participación en el proceso de planificación a todos los agentes implicados, conocer su opinión sobre la importancia de los problemas identificados y, sobre todo, utilizar la opinión expresada como primer paso para la priorización de esos problemas.

Entre los métodos que se indicaban para establecer prioridades figuraban diversos métodos de consenso (destacando las entrevistas con líderes comunitarios o con líderes locales) y otros métodos cuantitativos.

En el caso que nos ocupa no parece, (al menos no se ha hecho público), que se hayan tenido en cuenta algunos de los factores y elementos condicionantes antes señalados a la hora de adoptar determinadas decisiones…

“…respecto al tema clave de la prioridad y el modo en que deben aplicarse los principios citados en la organización de un sistema sanitario, dependerá básicamente de la ideología política que gestione en cada momento el sistema político en general y el sanitario en particular.”

(Gómez López LI, Aibar Ramon C. Sistemas de Salud. Modelos principales.

En: Piédrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública).

En cualquier caso, en breve el TSJCM se pronunciará sobre el fondo del asunto y conoceremos su decisión última.

Mientras tanto, Vecinos de Guadalajara protestan en la calle por el cierre de las urgencias…

En su blog Mariposas en el estómago, Pepe Martínez Olmos @PmOlmos escribe sobre este asunto:  Cospedal, Echaniz y Mato asumen grave responsabilidad por cerrar urgencias rurales en horario nocturno.

Veremos…

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Comportamientos (poco) ejemplares

Monasterio de Santa Cristina. Orense

«La salud democrática de una nación depende, en buena medida, de la calidad ética de sus ciudadanos y de sus representantes políticos. El fortalecimiento de las instituciones políticas y su credibilidad depende de muchos factores, pero, substancialmente, de la confianza que sean capaces de generar a la ciudadanía.»

Preámbulo del Código Ético para Políticos

(Code of Ethics for Politicians)

Ramon Llull Journal of Applied Ethics, vol. 3, 2012. pp. 9-16.

DRAE

ejemplaridad.

1. f. Cualidad de ejemplar.

ejemplar.

(Del lat. exemplar, -āris).

1. adj. Que da buen ejemplo y, como tal, es digno de ser propuesto como modelo.

Una emisora de radio contaba la noticia a través de un comentario editorial: Sanidad pública y privada se cruzan con demasiada facilidad.

La información era posteriormente ampliada, explicando que la empresa de la que es consejero Juan José Güemes se queda con la gestión de los análisis clínicos que él mismo privatizó. El ex consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid forma parte desde agosto del consejo de administración de la empresa sanitaria Unilabs, integrada en el grupo Capio.

La puerta que separa la sanidad pública de la privada empieza a cruzarse en España con demasiada facilidad por parte de los ex directivos y gestores públicos reconvertidos en consejeros, asesores, trabajadores o empresarios de la sanidad privada.

Se trata del fenómeno conocido como “revolving door”, puertas giratorias incrustadas entre el poder  político y el poder económico, que se viene produciendo en diferentes sectores. Es casi un fenómeno de “corrupción institucionalizada” que se adentra en el entramado económico institucional.

La prensa escrita ha completado después la información, aportando más detalles:

- Una empresa de Güemes integrada en Capio se lucrará de la privatización que él mismo aprobó 

- La empresa a la que aconseja Güemes se hace con los análisis de seis hospitales

Hace apenas un mes, (2 dic. 2012), el diario EL PAÍS publicaba un interesante reportaje que sigue de plena actualidad y conviene revisar: De la pública a la privada y al revés.

No deja de resultar “llamativo” (por decir algo) que el Consejero que en su día ofertaba "oportunidades de negocio" en la sanidad pública, parece que es el primero que quiere dar “buen ejemplo” de ello…

Las democracias occidentales requieren, -entre otras condiciones-, de la ejemplaridad de los profesionales de la política. Y es que, además de responder ante la ley, como cualquier otro ciudadano, son responsables ante quienes les eligieron. Frecuentemente, observamos (en otros países) que un político, sin haber cometido nada ilícito, se hace reprochable ante la ciudadanía, por lo que debe dimitir, haciéndose inelegible, por haber perdido la confianza de sus electores. En este sentido, la confianza no puede imponerse, la confianza se inspira, surge de una ejemplaridad personal, o lo que es lo mismo, de la excelencia moral, de una práctica íntegra y honesta (honestum). Cicerón, en su obra De officiis (Sobre los deberes) establecía una serie de preceptos morales que debían seguir los gobernantes en su comportamiento, desarrollado en cuatro virtudes fundamentales: sabiduría, justicia, templanza, magnanimidad.

Frente a ese político ideal que genera la confianza de la ciudadanía, existen comportamientos políticos que producen el sentimiento contrario.

El filósofo Javier Gomá Lanzón publicaba en 2009 un excelente ensayo sobre este tema: “Ejemplaridad pública”.  que seguramente debrían repasar muchos responsables públicos. En una entrevista aparecida entonces afirmaba:

- ¿Qué consecuencias tiene la falta de ejemplaridad en nuestra clase política?

“Los políticos tienen dos maneras de influir sobre la sociedad: lo que ellos hacen y lo que ellos son. Lo que ellos hacen son leyes coactivas capaces de transformar la realidad, pero lo que ellos son es a menudo mucho más importante, porque son ejemplos que tienen mucha influencia en nuestra vida, nuestra hacienda y nuestra libertad y se convierten en una fuente de moralidad social. El ejemplo de las personas que ocupan posiciones de poder puede ser extremadamente vertebradora o desvertebradora de la sociedad, y cuando los políticos son ejemplos de un estilo de vida vulgar y no ejemplar, se produce un efecto desmoralizador sobre la sociedad. Lo peor es que los políticos sólo encuentran cómo solución aprobar más y más leyes, es decir, más coacción, con lo cual la falta de ejemplaridad de sus conductas acaba produciendo un exceso de legislación para remediar la corrupción que ellos mismos han generado”.

“Faltan conductas ejemplares, el ejemplo negativo de los políticos desmoraliza a la sociedad, se generaliza la vulgaridad en la conducta y los propios políticos reaccionan con más leyes”.

Porque hay que recordar que "La ejemplaridad está un paso por encima de la ley", como aseguraba el que fuera catedrático de filosofía del Derecho, presidente del Congreso de los Diputados y uno de los padres de la Constitución, Gregorio Peces-Barba: "Todos los ciudadanos con responsabilidad pública están sometidos a la ley y al derecho, pero por encima de eso existe, además, un cuidado y una exquisitez que es lícito demandar en las formas" (en: Ejemplos más allá de las leyes. EL PAÍS, 29-12-2011).

Algunos autores hablan de “élites extractivas” para referirse a la clase política (en el sentido que le dan Acemoglu y Robinson en su libro “Por qué fracasan los países”). Desde su punto de vista, una élite extractiva se caracterizaría fundamentalmente por "tener un sistema de captura de rentas que permite, sin crear riqueza nueva, detraer rentas de la mayoría de la población en beneficio propio" (Una teoría de la clase política española. EL PAÍS, 8 sep. 2012).

Pareciera como si su paso por la gestión pública  tuviera como único fin y objetivo principal labrarse un buen futuro en el sector privado.

¿Cómo extrañarse así de que los ciudadanos consideren que los políticos son uno de los principales problemas del país, según muestran de forma reiterada los estudios del CIS? Es lógico que cunda la desafección política entre los ciudadanos; el resultado no es otro que el alejamiento y el desinterés por los asuntos públicos, que acaban siendo –cada vez más- una cuestión privada de unos pocos, que se dedican a gestionarlos en su propio beneficio…

En estos tiempos grises de individualismo e insolidaridad no hemos de olvidar nunca que los privilegios conllevan responsabilidades “…todos somos ejemplos para los demás. Es decir, nuestra conducta es un ejemplo (o contraejemplo) de conducta para el que nos observa o tiene noticia de ella; todos actuamos de espejo para los demás, seamos conscientes o no. Por supuesto, ser un ejemplo y ser ejemplar son dos cosas distintas. Todos los que tienen un cargo o una posición de relevancia en el espacio público multiplican su efecto especular y por tanto su nivel de responsabilidad; que sean ejemplos no quiere decir que sean, sin embargo, ejemplares.” (No ejemplar. EL PAÍS, 14 dic. 2011)

Como recuerda Gomá Lanzón (Las razones de la ejemplaridad): «Nadie es sólo ejemplar en lo público si no lo es en lo privado, y al revés. El concepto abarca todas las dimensiones de la personalidad. Además, va más allá del mero respeto a las leyes. En los últimos dos o tres siglos hemos generado un estado de derecho, que se basa en la idea de constituir una sociedad justa obedeciendo a la Ley. Últimamente nos hemos dado cuenta de que el respeto a la Ley no basta. Es necesario, pero no es suficiente».

"Existen múltiples ejemplos de la vida pública que tienen su explicación en lo privado. A lo mejor un ciudadano o un cargo cumplen la letra de la ley pero no su espíritu hasta un punto que sus acciones puedan resultar repugnantes para la sociedad".

En fin, apenas si hay disimulo en el saqueo. Un expolio ante el que (casi) no somos nadie como refiere con cierta tristeza Manuel Rivas…“ya están adjudicados el negocio del cuerpo y el negocio del alma”.

Actualización 14 de enero:

Apenas unas horas más tarde de subir la entrada, algunas páginas del periódico del domingo vienen a iluminar algunos de los episodios más oscuros a los que nos referimos, poniendo de manifiesto las pasarelas entre el poder político y el poder económico en el caso de privatizaciones:

·         Favores y lealtades (Joaquín Estefanía, EL PAÍS 13 enero 2013)

Un artículo que constata la ausencia de “un ‘gerente del bien común’ que ayude a combatir las irregularidades y corruptelas económicas.”

Otro artículo de opinión destaca también la existencia de “una maraña de discursos deshonestos que quieren hacernos creer que la realidad es intocable”. Nada que contribuya más al desarme de la opinión pública y a la desmoralización ciudadana:

·         Deshonestos discursos políticos (Soledad Gallego-Díaz, EL PAÍS 13 de enero 2013)

Y la noticia en portada de EL PAÍS, a cuatro columnas, con el resultado de un sondeo de Metroscopia para el periódico:

·         El 96% de los españoles cree que la corrupción política es muy alta

Sin comentarios.

Elogio y defensa del escepticismo

Tablas de Daimiel. (Foto: Juan Fernández)

“…el buen ciudadano debe mostrarse celoso por las cosas públicas, mirar al porvenir y no resignarse a ir viviendo en medio de servidumbres deshonrosas”.

Michel de Montaigne. Essais.

«Escepticismo», deriva del término griego skeptikós, el que “mira con cuidado”, "observa buscando algo", el que “vigila” o “examina atentamente”. El escéptico es la persona que reflexiona con atención antes de tomar una decisión o de emitir un juicio.

Desde una posición práctica, filosófica, científica y epistemológica, un escéptico racional cuestiona la veracidad de las afirmaciones o teorías que carecen de la suficiente evidencia empírica. El escepticismo se basa en el pensamiento crítico, oponiéndose a las afirmaciones simples que carezcan de prueba empírica verificable y contrastada. En esta posición la duda se sobrepone a la creencia, dada la falta de pruebas demostrables.

En La carga del escepticismo, un artículo escrito en 1987, el científico Carl Sagan elogiaba las virtudes de adoptar una posición escéptica, lamentando que esta carga de escepticismo se aplicase en unos ámbitos y no en otros, donde imperan las creencias frente a las evidencias (pruebas). Los anuncios publicitarios, los discursos políticos, el conformismo acrítico y sumiso, la tradición, las versiones “oficiales”, las explicaciones basadas en la autoridad, la tradición, la costumbre o la apariencia... una lista interminable. Dudar y hacerse preguntas suele ser incómodo, y obtener una respuesta fácil consuela y reconforta.

En estos días oímos a numerosos políticos que apoyan y defienden la gestión privada de la atención sanitaria. Sostienen sin demostrarlo que ésta es mejor que la pública, lo que, por lógica, viene a cuestionar y poner en tela de juicio su propia capacidad para gestionar y manejar el dinero de los contribuyentes, es decir, para gobernar. Esgrimen además como argumento el de una teórica y supuesta mayor eficiencia, de la que tampoco existen pruebas concluyentes, y que en nuestro país ha sido repetidamente desmentida por la realidad: los responsables de la sanidad pública en la Comunidad de Valencia se han visto obligados a incrementar las cantidades que inicialmente habían sido pactadas con los concesionarios privados (un rescate, vamos).

Un interesante y recomendable debate, suscitado a cuenta de la eficiencia de la gestión hopitalaria (pública directa vs. privada por concesión), puede encontrarse en el blog NeG (Nada es Gratis). El post inicial de Salvador Peiró y Ricard Meneu fue posteriormente contestado en un artículo-comentario de F. Campoy, que a su vez ha sido posteriormente objeto de réplica por los primeros.

Así las cosas, parece conveniente que en estos momentos hagamos nueva profesión de fe en una suerte de prudente escepticismo, que seguramente no va a descubrir la verdad absoluta pero sí protege frente al error...

En este orden de cosas, a cuenta del escepticismo, tal vez no esté de más recordar como ilustrativo ejemplo una extensa cita de los Pensées de Blaise Pascal:

72. Disproportion de l'homme (...)

Notre intelligence tient dans l'ordre des choses intelligibles le même rang que notre corps dans l'étendue de la nature.
Bornés en tout genre, cet état qui tient le milieu entre deux extrêmes se trouve en toutes nos puissances. Nos sens n'aperçoivent rien d'extrême, trop de bruit nous assourdit, trop de lumière éblouit, trop de distance et trop de proximité empêche la vue. Trop de longueur et trop de brièveté de discours l'obscurcit, trop de vérité nous étonne. J'en sais qui ne peuvent comprendre que qui de zéro ôte 4 reste zéro. Les premiers principes ont trop d'évidence pour nous; trop de plaisir incommode, trop de consonances déplaisent dans la musique, et trop de bienfaits irritent. Nous voulons avoir de quoi surpasser la dette. "Beneficia eo usque laeta sunt dam videntur exsolvi posse; ubi multum antevenere pro gratia odium redditur." Nous ne sentons ni l'extrême chaud, ni l'extrême froid. Les qualités excessives nous sont ennemies et non pas sensibles, nous ne les sentons plus, nous les souffrons. Trop de jeunesse et trop de vieillesse empêche l'esprit; trop et trop peu d'instruction. 
Enfin les choses extrêmes sont pour nous comme si elles n'étaient point et nous ne sommes point à leur égard; elles nous échappent ou nous à elles. 
Voilà notre état véritable. C'est ce qui nous rend incapables de savoir certainement et d'ignorer absolument. Nous voguons sur un milieu vaste, toujours incertains et flottants, poussés d'un bout vers l'autre; quelque terme où nous pensions nous attacher et nous affermir, il branle, et nous quitte, et si nous le suivons il échappe à nos prises, nous glisse et fuit d'une fuite éternelle; rien ne s'arrête pour nous. C'est l'état qui nous est naturel et toutefois le plus contraire à notre inclination. Nous  brûlons du désir de trouver une assiette ferme, et une dernière base constante pour y édifier une tour qui s'élève à (l')infini mais tout notre fondement craque et la terre s'ouvre jusqu'aux abîmes. Ne cherchons donc point d'assurance et de fermeté;  notre raison est toujours déçue par l'inconstance des apparences: rien ne peut fixer le fini entre les deux infinis qui l'enferment et le fuient." (...)

72. Desproporción del hombre (...)

"Nuestra inteligencia posee, en el orden de las cosas inteligibles, el mismo rango que nuestro cuerpo en la extensión de la naturaleza.
Limitados en todos los sentidos, este estado que ocupa el medio entre los dos extremos se encuentra en todas nuestras potencias. Nuestros sentidos no se dan cuenta de nada extremo: demasiado ruido, ensordece; demasiada luz, ofusca; demasiada distancia y demasiada proximidad, impiden la visión; demasiada longitud y demasiada brevedad en el discurso, lo oscurecen; demasiada verdad, nos pasma (conozco quienes no pueden entender que si se resta de cero cuatro, queda cero); los primeros principios tienen para nosotros demasiada evidencia, demasiado placer incómodo; demasiadas consonancias son desagradables en música; y demasiados beneficios irritan, queremos tener con qué sobrepagar la deuda: "Beneficia eo usque laeta sunt dam videntur exsolvi posse; ubi multum antevenere pro gratia odium redditur." No sentimos ni el calor extremo ni el frío extremo. Las cualidades excesivas nos son enemigas y no sensibles; no las sentimos ya, las padecemos. Demasiada juventud y demasiada vejez privan de espíritu, las cosas extremas son para nosotros como si no fueran, y nosotros tampoco somos respecto de ellas: nos es capan, o nosotros a ellas.

He ahí nuestro verdadero estado. Esto es lo que nos hace incapaces de saber con certeza y de ignorar absolutamente. Navegamos en un vasto medio, inciertos y flotantes siempre, empujados de uno a otro extremo; cualquier término donde pensáramos sujetarnos y afirmarnos, se bambolea y nos abandona, y, si le seguimos, huye de nuestra captura, se nos desliga, y escapa en una fuga eterna; nada se detiene para nosotros. Éste es el estado que nos resulta natural, no obstante ser el más contrario a nuestra inclinación. Ardemos en deseo de hallar un  asiento firme y una última base constante sobre la cual edificar una torre que se alce al infinito, pero todo nuestro fundamento se desmorona y la tierra se abre hasta los mismos abismos. No busquemos, pues, seguridad y firmeza. Nuestra razón es siempre defraudada por la inconstancia de las apariencias; nada puede fijar lo finito; entre los dos infinitos lo contienen y le huyen." (...)

Entretanto, como muy oportunamente recuerdan Enrique Costas Lombardía y Cayetano Rodríguez Escudero, (Sanidad pública. Urge sostener su futuro EL PAÍS, 9-1-2013), parece que “...la sanidad privada hace su trabajo y crece cada año. Cuenta con más de 10 millones de asegurados y alcanza un volumen de negocio alto, alrededor del 30% del gasto sanitario total de España. No es, pues, una sanidad marginal ni de mala calidad, es simplemente insolidaria: está constituida por empresas mercantiles cuya vida depende del beneficio que obtengan. Es un ámbito donde “el dinero habla” antes que el enfermo. Aquí la equidad es un concepto extraño, sin valor, y el acceso a los cuidados y la cobertura dependen de la capacidad y voluntad de pagar. Favorecida por los recortes compulsivos del gasto público y por los Gobiernos del Estado y las autonomías de ideología liberal, la sanidad privada marcha ahora por un camino llano y claro.

Enfrente, el sistema público está en un momento crítico: o los políticos deciden sostenerlo reconstruyéndolo sin demora o, refugiado en las listas de espera, sufrirá una deslegitimación social progresiva, empobreciéndose hasta que pronto pierda su núcleo más íntimo y propio, donde están la solidaridad, la equidad, la cohesión social y la justicia, es decir, todo.”

Se trata (ni más ni menos) de un negocio sanitario a través de las diversas Iniciativas que pretenden poner en marcha…una suerte de artefacto privado que vive y se beneficia prácticamente en exclusiva de los fondos públicos.

Son tiempos para no creer en certezas, solo en mapas provisionales... (o mejor, para tener una brújula).

 

Lecturas e incertidumbres sobre lo público (IV)

En 1998, apenas cuatro años antes de su muerte, con una certera y casi profética visión, el prestigioso sociólogo Pierre Bourdieu escribía las siguientes palabras para justificar la recopilación, por orden cronológico, de una serie de intervenciones públicas en un breve libro de título estimulante: Contrafuegos. Reflexiones para servir a laresistencia contra la invasión neoliberal:

“Si me he decidido a reunir para su publicación estos textos (…) es porque tengo la sensación de que los peligros contra los cuales han sido encendidos los contrafuegos cuyos efectos querrían perpetuar no son ni puntuales ni ocasionales, y que estas reflexiones, si bien se hallan más expuestas que los escritos metódicamente controlados a las discordancias relacionadas con la diversidad de las circunstancias, podrían, no obstante, proporcionar armas útiles a quienes se empeñan en resistir al azote neoliberal”.

Han pasado varios años desde entonces y en estos momentos seguimos instalados en una crisis de dimensiones colosales, cuyo alcance y consecuencias finales apenas acabamos de entrever, mientras la versión más cruda e ideologizada de ese neoliberalismo tecnocrático, en nada ajeno a los orígenes y desarrollo de dicha crisis, sigue marcando en gran medida la agenda política y económica global…

Clamaba Bourdieu por el atronador silencio, -tanto de las ‘élites intelectuales’ como de la clase política-, ante el ascenso generalizado y desmovilizador de una estrecha visión economicista de la vida social, y la progresiva degradación de la virtud cívica que instauraba ese modelo:

“Carecen [los políticos] por completo de ideales movilizadores. Sin duda porque la profesionalización de la política y las condiciones exigidas de quienes quieren hacer carrera en los partidos excluyen cada vez más las personalidades inspiradas.

(…) y lo más conveniente, en cualquier caso, es asumir las apariencias (es decir, el lenguaje) de la racionalidad económica.

Prisioneros del estricto economicismo corto de vista de la visión del mundo del FMI (…) todos esos aprendices en materia económica omiten, evidentemente, tener en cuenta los costes reales, a corto y, sobre todo, a largo plazo, de la miseria material y moral que es la única consecuencia segura de la ‘Realpolitik’ económicamente legítima: delincuencia, criminalidad, alcoholismo, accidentes de tráfico, etc.”.

Es ahora cuando algunas de las (graves) consecuencias sobre la salud y la calidad de vida de la población comienzan a ser visibles: Impacto de la crisis actual en la salud y en los sistemas sanitarios (ver artículos y documentación).

Los peligros del individualismo

Llamaba la atención y se lamentaba el sociólogo francés acerca del papel que en los últimos años habían venido desempeñando en el mundo occidental determinadas corrientes de opinión, que acabarían finalmente imponiéndose con una progresiva sumisión a los valores mercantilistas de la economía (con predominio de la búsqueda de la eficacia y la eficiencia), frente a la lógica de los valores sociales (con la equidad como leiv motiv). Ello ha conducido al retorno de un individualismo a ultranza, que tiende a destruir los fundamentos filosóficos del Estado del bienestar, y en especial el concepto de responsabilidad colectiva, (en el accidente laboral, en la enfermedad y la miseria), una conquista fundamental del pensamiento sociológico y social en los últimos 125 años. 

Este retorno del individuo es también lo que permite censurar a la víctima, con la consiguiente culpabilización del sujeto, como (casi) único responsable de su situación y su desgracia, predicando además la obligación de ayudarse a sí mismo. Todo ello so pretexto de la necesidad, incansable e insoportablemente reiterada, de disminuir las cargas económicas y contribuir a la sostenibilidad, (palabra, idea y concepto tótem junto al de eficiencia) de los sistemas de protección social...

“Si una persona posee una cantidad tolerable de sentido común y de experiencia, su propio modo de llevar su existencia es el mejor, no porque sea el mejor en si mismo, sino porque es el suyo propio". [John Stuart Mill. On Liberty].

Tras esa retórica del individualismo, disfrazado con la idea de la superioridad de la autonomía moral, y a través de un discurso pretendidamente progresista que se ha prolongado hasta aquí, se esconde un grave peligro en el ámbito de la atención sanitaria y social en estos momentos de crisis.

La revista The Lancet advertía de ello hace unos meses en un editorial en el que se refería al ‘empowerment’ de los pacientes, (Patient empowerment─who empowers whom?), es decir, al proceso para ayudar a la gente a tomar el control y la iniciativa para resolver problemas y tomar decisiones relativas a la atención social y sanitaria, y al autocuidado o autogestión de su enfermedad:

“Critics worry that the proposed shifting of power, a concept in itself potentially threatening to medical professionals, could abrogate governments’ responsibilities to fund health systems sufficiently to manage the growing burden of chronic disease. Implementation of health-literacy programmes and promotion of self-managed care both face huge practical challenges, including how to reach the most vulnerable groups. The reality is that doctors have limited consultation time and resources, and not all patients can, or want to be empowered”. [Las negrillas son nuestras].

Sin embargo, este proceso, que afecta, modifica y altera la relación entre profesionales y pacientes, en estos momentos de crisis puede suponer el traslado de una excesiva responsabilidad a los pacientes, o el abandono a su propia suerte o desventura como “navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre” (en afortunada expresión de J. Gérvas).

Algo que también está ocurriendo en el ámbito de los servicios sociales, como advierte Gregorio Rodríguez-Cabrero refiriéndose al imparable deterioro que se está produciendo en nuestro (todavía joven e incipiente) Estado de bienestar como consecuencia de los recortes económicos: “Vamos hacia un modelo de una mayor desigualdad, gestionado por un Estado asistencial que sobrecarga a la familia y que hace al individuo responsable último de los riesgos de su existencia” (El gran hachazo al bienestar. EL PAÍS 15-12-2012).

Al mismo tiempo, no deja de resulta paradójico comprobar cómo las medidas dirigidas a desmontar el Estado de bienestar se venden precisamente como las necesarias para garantizar su sostenibilidad.

Un nuevo año

Arranca 2013 con el intento gubernamental de maquillar la mala noticia de los datos del paro registrado en las oficinas de empleo que, a pesar del descenso del mes de diciembre pasado, nos sitúa en una cifra global de 4.848.723 personas. En términos interanuales el paro se ha incrementado en 426.364 personas, (sólo en Castilla-La Mancha se encuentran en paro un total de 262.340 personas, habiendo aumentado en 36.498, un 16,16% en el último año)

Resulta difícil no identificarse en estos momentos con uno de los capítulos del libro que comentamos, que recoge una intervención pública de Bourdieu en la estación de Lyon, con motivo de las huelgas de diciembre de 1995. En ella manifiesta su apoyo a una lucha “…contra la destrucción de una ‘civilización’ asociada a la existencia del servicio público, la civilización de la igualdad republicana de los derechos, derecho a la educación, la salud, la cultura, la investigación, el arte y, por encima de todo, el trabajo”. Hace un llamamiento a ‘rebelarse’ contra la certidumbre de los tecnócratas para “acabar con la tiranía de los expertos, estilo Banco Mundial o FMI”, que bien podría estar hoy representada por los dictados de la troika constituida por la Comisión Europea (CE), el Banco Central Europeo (BCE) y en Fondo Monetario Internacional (FMI).

Y, como si estuvieran escritos hoy mismo, he aquí algunos otros párrafos en los que habla de la catástrofe del desempleo:

“La precariedad laboral afecta profundamente a quien la sufre; al convertir el futuro en algo incierto, impide cualquier previsión racional y, en especial, aquel mínimo de fe y esperanza en el futuro que es preciso poseer para rebelarse, sobre todo colectivamente, contra el presente, incluso el más intolerable”.

(…) “…el paro destruye lo que toca, aniquila las defensas y las disposiciones subversivas de quienes lo padecen.”

(…) “…el paro aísla, atomiza, individualiza, desmoviliza e insolidariza.”

A lo largo de todos los ensayos critica el autor la estrechez de esa perspectiva neoliberal presentada como inevitable y sin alternativa posible. Una visión que impone “como obvio todo un conjunto de presupuestos: se admite que el crecimiento máximo –y por lo tanto, la productividad y la competitividad- es el fin último y único de las acciones humanas; o que es imposible resistir a las fuerzas económicas”.

El último ensayo, escrito en enero de 1998, y cuyo título es revelador [El neoliberalismo, utopía (en vías de realización) de una explotación ilimitada] explica algunas claves de esa supuesta superioridad teórica del neoliberalismo. Una utopía que, con la ayuda de la teoría económica en la que se ampara, llega a pensarse como “la descripción científica de lo real”. En realidad, –sostiene Bourdieu- es una pura ficción matemática basada en una gran abstracción que suspende las condiciones económicas y sociales de los dispositivos racionales y de las estructuras económicas y sociales que son precisamente la condición de su ejercicio.

El programa neoliberal tiende globalmente a ensanchar la brecha entre la economía y las realidades sociales construyendo así un sistema económico conforme a la descripción teórica, es decir, una especie de técnica lógica, que aparece así como una cadena inevitable de constreñimientos que arrastra a los agentes económicos.

“La utopía neoliberal suscita una formidable adhesión, la ‘free trade faith’, no solo en los que viven de ella materialmente, como los financieros, los patronos de grandes empresas, etcétera, sino también en quienes sacan de ella las justificaciones de su existencia, como los altos funcionarios y los políticos que sacralizan el poder de los mercados en nombre de la eficacia económica, que exigen la supresión de las barreras administrativas  o políticas que impiden a los poseedores de capitales la búsqueda puramente individual de la maximización del beneficio individual instituida en modelo de racionalidad, que quieren unos bancos centrales independientes, y que predican la subordinación de los estados nacionales a las exigencias de la libertad económica para los dueños de la economía, con la supresión de todas las reglamentaciones sobre todos los mercados, comenzando por el del trabajo, la supresión de todos los déficit y la inflación, la privatización generalizada de los servicios públicos, la reducción de los gastos públicos y sociales”.

En esta época confusa en la que a los recortes se les llama ‘ahorros’ y a la privatización se insiste en llamarla ‘externalización’ termina Bourdieu asegurando que “…la defensa del ‘interés público’ –quiérase o no- jamás saldrá, ni siquiera a costa de alguna falsedad en escritura matemática, de la visión de contable (en otros tiempos se habría dicho de tendero”) que la nueva creencia [neoliberal] presenta como la forma suprema de la realización humana.”

Un formidable librito de ensayos cuya intención es, al menos, “romper con la apariencia de unanimidad que constituye lo esencial de la fuerza simbólica del discurso dominante”. Muy recomendable en estos momentos de desamparo en los que todo parece derrumbarse alrededor y, al decir de Salvador Casado, “el ánimo de lucro está apolillando nuestros servicios públicos”.

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