Urgencias sanitarias rurales

“Es un error pensar que hacen falta muy malos sentimientos para aceptar o perpetrar los hechos más sañudos; basta el convencimiento de tener razón. Aún más, acaso nunca el sentimiento haya sabido ser tan inhumano como puede llegar a serlo la convicción”.

Rafael Sánchez Ferlosio

“Vendrán más años malos y nos harán más ciegos”

En los últimos días la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla-La Mancha ha decidido cerrar una serie de Puntos de Atención Continuada (PAC) repartidos en las cinco provincias de la región, por la escasa frecuentación de pacientes a estos servicios de urgencia nocturnos: Las urgencias rurales cierran para 100.000 vecinos de Castilla-La Mancha.

La resolución ha despertado la indignación de los vecinos de las poblaciones afectadas, que no han dudado en manifestar sus protestas en toda la comunidad. Según el nuevo horario, diez de los centros de salud de los municipios en los que se elimina el PAC cerrarán a las 15.00 h. los días laborables y no habrá servicio los fines de semana. El resto tendrá servicio de urgencias hasta las 20.00 h. y los fines de semana. La medida afecta a siete municipios de Cuenca, seis de Guadalajara, cuatro en Ciudad Real y dos de Toledo y Albacete, respectivamente.

Pero no solo ha reaccionado la población. El presidente del Consejo Autonómico de Colegios de Médicos de Castilla-La Mancha afirmaba: "A las urgencias nocturnas te vienen los catarros, pero también los infartos", alertando de que "puede haber riesgo para la vida de las personas".

La medida obligará a miles de vecinos de pequeñas poblaciones a realizar desplazamientos de hasta 50 kilómetros para llegar a su nuevo centro de referencia si necesitan de atención sanitaria.

En realidad parece que la decisión estaba ya previamente adoptada: aunque se publicó en el Diario Oficial (DOCM) el pasado 14 de enero, la Orden sobre la Atención Sanitaria Urgente y Continuada en las Zonas Básicas de Salud está fechada en 20 de noviembre de 2012. No es extraño pues, que se descartase cualquier tipo de negociación: Castilla-La Mancha descarta negociar el cierre de las urgencias rurales.

El director gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), aseguró que era una decisión irrevocable. "…una medida muy meditada, muy trabajada, y no tenemos ninguna percepción de que haya que modificarla en ningún sentido". Aseguró que no era una medida de índole política, sino sanitaria, en la que se han involucrado "muchos médicos" a la hora de evaluar los tiempos de respuesta en la atención a la población en estas localidades.

Sobre estos tiempos de respuesta, las distancias y la accesibilidad, distintos medios de comunicación han realizado sus cálculos: El médico a 40 minutos en coche (o 15 en helicóptero). Incluso desde algún Ayuntamiento se ha recurrido al notario para dar fe y acreditar la distancia al servicio de urgencias más próximo: Un notario acredita en un pueblo de Albacete que Urgencias está a 45 minutos.

En cualquier caso, de manera sorpresiva, y en respuesta a un recurso presentado por uno de los Ayuntamientos afectados, el Tribunal Superior de Justicia (TSJCM) de Castilla-La Mancha ha dictado un Auto por el que suspende de manera cautelar el cierre de las urgencias nocturnas: La justicia suspende el cierre de urgencias en Castilla-La Mancha.

La noticia aparece en la página del CGPJ, que recoge además el Auto del TSJCM por el que suspende la aplicación de la Orden y abre un plazo de tres días para que la Junta de Comunidades presente sus alegaciones.

Algún amigo jurista @defensor_medico advierte del interés de los fundamentos jurídicos, aplicando el principio de fumus boni iuris o “apariencia de buen derecho”, que obliga a que el solicitante presente los datos, argumentos y justificaciones documentales, que sin prejuzgar sobre el fondo del asunto conduzcan al juzgador a un juicio provisional e indiciario favorable en relación con la pretensión que se ejercita:  

“Se dice que la Orden incurre en vicio de nulidad de pleno derecho y, por consiguiente, concurrir ‘fumus boni iuris’, así como ‘periculum in mora’, ante el serio riesgo de que se produzcan efectos lesivos de muy difícil o imposible reparación, tratándose de asistencia sanitaria urgente, que son merecedores de una resolución tan urgente como la probable inmediatez de que se consumen tales perjuicios.”

Inicialmente la Administración Regional ha mostrado su respeto por la decisión judicial, aunque el titular de la Consejería ha declarado su intención de presentar las oportunas alegaciones técnicas con las que “tratará de “convencer” a los magistrados de que mantener abiertos los 21 PAC es “una mala praxis” (sic).

En la sección de noticias de la página institucional del SESCAM añade: “Defendemos esta reforma de la sanidad porque es la que beneficia a más ciudadanos en Castilla-La Mancha”.

A la medida se ha referido también la presidenta regional, mostrando su "sorpresa" por el hecho de que el TSJCM haya dictado este Auto, porque "si esto fuera así siempre, la Administración no podría actuar nunca" y los jueces decidirían "cómo se gestionan" los asuntos públicos.

Sobre recursos y Planificación sanitaria

Planificar y asignar recursos es sin duda una de las tareas más complejas que existen para la gestión pública. También en el ámbito de la gestión sanitaria. Preparar o condicionar el futuro disminuyendo en lo posible las condiciones de incertidumbre supone diseñar un futuro deseado y las vías más efectivas para alcanzarlo.

La planificación se orienta a la acción, intentando ayudar a la toma de decisiones en unas condiciones de incertidumbre. Debe priorizar para elegir entre las posibles actuaciones a poner en marcha. Es un proceso continuo, dinámico, evaluable y siempre adaptable a la realidad.

Con mucha frecuencia en el ámbito de la atención sanitaria entran en conflicto principios o valores que a priori se consideran fundamentales e irrenunciables. En ocasiones resulta difícil decidir en primer lugar a qué dedicar los recursos (escasos) y, en segundo término, a quién asignar los bienes y servicios disponibles.

R. Pineault definía el proceso de planificación como un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para alcanzar unos objetivos, determinados según un orden de prioridades, teniendo en cuenta el contexto del momento y sus alteraciones previsibles por la influencia de factores internos o externos.

El proceso de planificación abarca una serie de fases o etapas desde la evaluación inicial hasta el establecimiento y determinación de objetivos, actividades, recursos y medios a emplear. Todo el proceso debe incluir una estrategia, es decir, definir un orden entre las prioridades y objetivos, así como en las actividades y la movilización de recursos.

Determinar el valor de una intervención sanitaria requiere tener en cuenta los conceptos de efectividad, es decir, los resultados esperables o previsibles (en salud); de equidad, en función de las necesidades sanitarias; y de eficiencia, incorporando los aspectos económicos. Parece que en este caso se han tenido en cuenta sobre todo (o solamente) los aspectos económicos: Castilla-La Mancha quiere ahorrar cinco millones en urgencias.

La mayoría de los economistas (tanto ‘neoclásicos’ como ‘del bienestar’) consideran que la economía es una disciplina de carácter esencialmente “técnico”, que carece de naturaleza moral, y la cuestión del uso de los recursos y su distribución es precisamente “moral”. Con más razón si nos referimos además a bienes o servicios ‘preferentes’, cuya asignación debería guiarse por criterios de necesidad y no exclusivamente de eficiencia o de capacidad de compra. Ello supone que tengan que establecerse criterios normativos y legales que garanticen la distribución/asignación y provisión de esos bienes. En cualquier caso deben hacerse explícitos y transparentes. (Una interesante revisión sobre criterios de decisión para la asignación de recursos en: From efficacy to equity: Literature review of decision criteria for resource allocation and healthcare decisionmaking).

Desde un punto de vista procedimental, el derecho a la atención sanitaria se configura y se traduce en una cierta estructura de atención, cuyo criterio rector para proveer y distribuir los recursos sanitarios se basa en una cierta definición o umbral de necesidad. En este sentido, obliga a los poderes públicos a justificar suficientemente las opciones de política sanitaria.

La justificación de las decisiones relativas a la cobertura o no de determinados servicios o prestaciones debe aportar una construcción razonable acerca de cómo la sociedad debe satisfacer las necesidades sanitarias bajo determinadas restricciones presupuestarias. Es decir, el diseño de la estructura del sistema sanitario público es razonable cuando se basa en razones y principios aceptados como relevantes por personas dispuestas a encontrar términos de la cooperación que sean mutuamente justificables.

Algunos datos

He aquí algunos datos útiles para la planificación: Castilla-La Mancha tiene una extensión de casi 80.000 Km2. (Para que se comprenda bien lo que esto significa baste recordar que las tres provincias del País Vasco, -Álava, Guipúzcoa y Vizcaya-, apenas si suponen las dos terceras partes de la superficie de la provincia de Guadalajara, la más pequeña de la región). Con una geografía complicada en muchas zonas, la comunidad tiene una densidad de población de las más bajas entre las regiones de Europa (26.7 hab./Km²), distribuida de forma muy dispersa en 919 municipios. Castilla-La Mancha se encuentra además entre las regiones más envejecidas de España, con una tasa de 17.4 % de personas mayores de 65 años, más alta en las zonas rurales.

Sobre este último aspecto y en relación con el tema de las urgencias que nos ocupa, todos los estudios existentes indican que el estado de salud es una de las principales preocupaciones presente en todas las etapas de la vida de las personas mayores. Muestran un mayor grado de preocupación sobre el estado de salud general como influencia fundamental sobre la calidad de vida durante el envejecimiento, seguido por la percepción del dolor en estados de enfermedad crónica y las dificultades para el suministro de la medicación. En algunas encuestas aparece una preocupación creciente por las dificultades para acudir a los servicios médicos generales o especializados para determinados tratamientos.

Entre la población mayor se han detectado también otras necesidades percibidas sobre disponibilidad y acceso a recursos sanitarios asistenciales, como la preocupación por el acceso a una asistencia sanitaria de calidad y la necesidad de más y mejores instalaciones sanitarias. Asimismo, también son motivo de preocupación frecuente para las personas de edad otras situaciones relacionadas con los recursos sanitarios, como son la asistencia sanitaria domiciliaria y los distintos sistemas y dispositivos asistenciales de apoyo.

Establecer prioridades

Clásicamente, entre los principios esenciales que un sistema sanitario debería asumir se han venido citando los siguientes:

·         Universalidad

·         Atención integral

·         Adecuación (pertinencia)

·         Funcionalidad

·         Equidad

·         Eficiencia

·         Efectividad

·         Participación

Los “viejos” libros de planificación sanitaria decían que era necesario incorporar la opinión de la sociedad para conocer cuáles son las necesidades sentidas directamente por la población. También explicaban que era preciso extender la participación en el proceso de planificación a todos los agentes implicados, conocer su opinión sobre la importancia de los problemas identificados y, sobre todo, utilizar la opinión expresada como primer paso para la priorización de esos problemas.

Entre los métodos que se indicaban para establecer prioridades figuraban diversos métodos de consenso (destacando las entrevistas con líderes comunitarios o con líderes locales) y otros métodos cuantitativos.

En el caso que nos ocupa no parece, (al menos no se ha hecho público), que se hayan tenido en cuenta algunos de los factores y elementos condicionantes antes señalados a la hora de adoptar determinadas decisiones…

“…respecto al tema clave de la prioridad y el modo en que deben aplicarse los principios citados en la organización de un sistema sanitario, dependerá básicamente de la ideología política que gestione en cada momento el sistema político en general y el sanitario en particular.”

(Gómez López LI, Aibar Ramon C. Sistemas de Salud. Modelos principales.

En: Piédrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública).

En cualquier caso, en breve el TSJCM se pronunciará sobre el fondo del asunto y conoceremos su decisión última.

Mientras tanto, Vecinos de Guadalajara protestan en la calle por el cierre de las urgencias…

En su blog Mariposas en el estómago, Pepe Martínez Olmos @PmOlmos escribe sobre este asunto:  Cospedal, Echaniz y Mato asumen grave responsabilidad por cerrar urgencias rurales en horario nocturno.

Veremos…

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