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lunes, 3 de enero de 2022

Historia, nosografía y COVID-19

                Soldados alemanes con máscaras antigás en la I Guerra Mundial (1916)

«…los hombres pueden elaborar las ideas complejas que les plazcan, y darles los nombres que les plazcan, aunque si quieren ser comprendidos, cuando hablan de cosas existentes en la realidad tienen que conformar, hasta cierto punto, sus ideas con las cosas de las que quieren hablar.»

 «…todo este gran asunto de los géneros y de las especies y de las esencias, no sirve más que para que los hombres elaboren ideas abstractas y las fijen en sus mentes, con sus nombres, lo que les permite considerar las cosas y tratarlas como si se hallaran en manojos, para un más fácil y rápido progreso, y comunicar sus conocimientos, que tan solo avanzarían con lentitud si sus palabras y pensamientos estuviesen únicamente limitados a lo particular.»

 John Locke. Ensayo sobre el entendimiento humano (1690)

Hacia la segunda mitad del siglo XVII, la Ética de Spinoza (1632-1677) ya señalaba cómo «la mayor parte de nuestros errores consiste simplemente en que no aplicamos con corrección los nombres a las cosas». Llamamos de cualquier modo a cualquier cosa (y así nos va). Por ello, nombrar la realidad correctamente nos sustrae a la confusión.

Casi podríamos decir que gracias a la peste pandémica del SARS-CoV-2 ahora empezamos a conocer hasta la lengua de los dioses y hemos aprendido a denominar correctamente las diferentes variantes de interés -o de preocupación según la OMS- detectadas hasta el momento [variants of concern: alfa (detectada por vez primera en Reino Unido), beta (Sudáfrica), gamma (Brasil), delta (India), y ómicron (de nuevo Sudáfrica)…].

Parece que el agente infeccioso denominado SARS-CoV-2 seguirá entre nosotros de forma endémica causando un catarro estacional como el que provocan otros coronavirus que lo han precedido desde hace décadas.

No obstante, sobre este tema, algunos expertos advierten: «Ya muchos países y expertos consideran que la COVID va a ser endémica, pero tiene que haber un debate sobre lo que consideramos endemicidad.» 

En todo caso, ni estas vacunas por sí solas, como creyeron algunos ingenuos optimistas, ni las medidas preventivas o profilácticas exclusivamente -mascarillas, ventilación, distancia de seguridad, lavado de manos- serán suficientes para erradicar por completo la circulación del coronavirus SARS-Cov-2.

Hace pocos días, dos conspicuos virólogos afirmaban: «Llegará un momento en que COVID-19 ya no exista, sino que existirá [una infección por una variante distinta] de SARS-CoV-2 que produce otra enfermedad [ver más abajo] que la llamaremos, digamos, ‘catarro causado por SARS-CoV-2’. (…) Es decir, el covid-19 ha terminado, ahora tenemos un catarro causado por SARS-CoV-2 que es distinto que el que causó la pandemia.»

Y añaden: «…COVID se ha acabado y nos hemos quedado con una cosa distinta, pero es una cuestión de semántica (sic). Desde luego no es lo mismo para una persona vacunada. No es COVID en la mayor parte de los vacunados, pero sí en una proporción que tiene enfermedad severa, que llamaremos COVID, y los no vacunados tienen más porcentaje de enfermedad severa. Si definimos COVID como enfermedad severa, lo que va a disminuir mucho es el COVID; ahora hay más infecciones, pero menos COVID. No estará completamente eliminado, pero hay menos casos. Si una persona es asintomática, ¿tiene COVID? Yo diría que no; COVID es una enfermedad. Un asintomático tiene el virus, pero no COVID». 

El fin de la pandemia

Obviamente, esto nos lleva a preguntarnos también por el fin de la pandemia: “El problema es cuándo se declara oficialmente que una pandemia acaba. Se hará en algún momento, pero la OMS no va a dar la pandemia por terminada hasta que no esté muy segura. (…). La pandemia acabará antes de que la OMS la considere acabada”.

Un interesante artículo aparecido en el New York Times el pasado mes de octubre explicaba que la historia nos recuerda que esta pandemia no será solo una crisis, sino una época. Para muchos historiadores de la ciencia, las pandemias tienen dos tipos de final: el médico o sanitario, que ocurre cuando las tasas de incidencia y de muertes caen en picado, y el social, cuando disminuye la epidemia de miedo a la enfermedad. «Cuando la gente se pregunta: ‘¿Cuándo se acabará esto?’, en realidad preguntan sobre el final social.»

En otras palabras, un final puede ocurrir no porque la enfermedad haya sido vencida sino porque las personas se cansan de estar en modo pánico y aprenden a convivir con ella. Allan Brandt, historiador de la ciencia y de la medicina de Harvard, explica que algo similar está ocurriendo con la COVID-19: “Como hemos visto en el debate sobre la apertura de la economía, muchas preguntas sobre lo que se llama el final están determinadas no por los datos médicos y de salud pública, sino por procesos sociopolíticos”.

Porque, en realidad, ¿Para quién termina la epidemia y quién lo puede decidir? Sobre  ello, “...tendemos a pensar en las pandemias y las epidemias como episódicas”, comenta el profesor Brandt, “pero vivimos en la época de la COVID-19, no en la crisis de la COVID-19. Habrá muchos cambios que serán significativos y perdurables. Vamos a tener que convivir con muchas de las ramificaciones de la COVID-19 durante décadas”.

Parecía que la pandemia estaba casi por terminar, en especial en los meses anteriores al dominio de las nuevas variantes, sin embargo, lo más difícil será declarar que una pandemia ha concluido. Puede incluso que no concluya cuando el padecimiento físico, medido en términos de enfermedad y mortalidad, haya disminuido bastante. Puede continuar mientras la economía se recupera y la vida vuelve a ser algo parecido a lo que llamábamos normalidad. La persistente conmoción psicológica de haber vivido con la ansiedad y el temor prolongado a la enfermedad grave, el aislamiento y la muerte, tarda mucho tiempo en desvanecerse.

Mientras dura la pandemia hay que vigilar los rebrotes, limitar las actividades de riesgo y seguir manteniendo las medidas de protección adecuadas. Pero incluso si finalmente se consigue la inmunidad de grupo, el virus no estará totalmente erradicado y se podrá convertir en un problema estacional, que vuelve cada temporada (como el virus de la gripe), o provocará periódicamente pequeños brotes asilados (como los virus del SARS o el MERS).

¿Una ‘nueva’ enfermedad?

Llegados hasta aquí cabría preguntarse si realmente nos encontramos ahora con el actual SARS-CoV-2 ante una nueva especie o entidad morbosa. Con frecuencia, influidos por la vieja nosología de los siglos XVII y XVIII y el platonismo imperante, podemos llegar a pensar, de forma poco reflexiva, que las enfermedades, como entidades morbosas tienen, de algún modo, una existencia independiente y/o autónoma.

En este sentido, la nosología es la disciplina y área de conocimiento cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas; se encarga por tanto de sistematizar las patologías de acuerdo con la información que existe sobre ellas. Esta información procede de los datos basados en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.

Las funciones esenciales de la nosología, por lo tanto, consisten en describir las enfermedades para generar conocimientos sobre sus características, la diferenciación de las patologías para concretar la identificación de la enfermedad y la clasificación de acuerdo a los vínculos y las relaciones entre los diversos procesos analizados. Existen diversas subdisciplinas dentro de la nosología, como la nosotaxia, (referida a la clasificación); la nosognóstica, (sobre la calificación de la enfermedad, es decir, los juicios clínicos -diagnóstico, pronóstico y terapéutico- y sus fuentes, tipos y procedimientos); la nosonomia (centrada en el concepto o noción de la enfermedad, dedicándose a estudiar su evolución en la historia, la relación entre la salud y las enfermedades y otros aspectos) y la nosografía, (descripción de la enfermedad a través de su etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia. El estudio de la etiología, la patogenia y la patocronia permite describir una enfermedad en concreto estableciendo las causas, el origen y desarrollo de la misma, las alteraciones que presenta el paciente, los síntomas más propios y definitorios de la misma, o su evolución).

Hay que remontarse hasta Thomas Sydenham (1624-1689), conocido como el “Hipócrates inglés”, para encontrar el origen de la idea de especie morbosa, un tipo procesal o evolutivo del enfermar humano que se repite unívocamente en un gran número de enfermos. De entre el abigarrado complejo de alteraciones que supone el enfermar, las “especies morbosas” serían formas típicas y constantes, aisladas por inducción. El concepto aparece en conexión con el pensamiento filosófico inglés del s. XVII (Bacon, Locke…) y el parentesco por comparación con la idea moderna de las especies zoológicas y botánicas, aunque ninguna analogía respeta suficientemente el carácter dinámico de los procesos morbosos.

En el siglo XVIII los especialistas en botánica y zoología llevaron a cabo elaboradas clasificaciones taxonómicas en su campo; de igual manera, algunos de ellos, que también eran médicos, trataron de ordenar y clasificar las enfermedades igual que las plantas. De Sauvages (1706-1767) escribió una Nosologia methodica (1763) en la que subdivide las enfermedades en diez clases, 295 géneros y 2.400 especies (!). Por su parte, Linneo (1707-1778), el más famoso entre los taxonomistas en botánica y zoología, compuso también un Genera morborum. Estas clasificaciones de las enfermedades se inspiraban indudablemente en el pensamiento empirista, puesto que no se prestaba atención al mecanismo patológico subyacente (téngase en cuenta el paradigma miasmático-humoral entonces vigente, anterior a la teoría infecciosa del contagio por los microorganismos). De hecho, no eran más que divisiones y subdivisiones de síntomas mal definidos, y no tuvieron un efecto duradero en el posterior desarrollo de la medicina moderna.

Para terminar: es obvio que las actuales clasificaciones de las enfermedades existentes (CIE-11, ICPC-2, DSM-5), constituyen una herramienta indispensable en medicina clínica, que sirve para organizar el conocimiento médico y la experiencia profesional, y está basada en gran medida en un modelo mecánico/biológico de enfermedad.

Aunque en constante evolución, estas clasificaciones todavía son, en gran parte, una mezcla de entidades morbosas definidas en términos anatómicos, fisiológicos, patogénicos y microbiológicos. Muy a menudo se tiende a olvidar que la clasificación y descripción de las enfermedades deben ajustarse al espectro que estas presentan en un momento determinado y en un contexto sociocultural determinado, infravalorando las variaciones temporales y geográficas del espectro de la enfermedad.

Por otro lado, el actual enfoque clínico de la atención centrada en la persona no deja de ser deudor del viejo aforismo atribuido a Rousseau: “no existen enfermedades, sino enfermos” y, aunque en ocasiones se habla de una historia natural de una enfermedad, como si estuviera programado desde el principio que esta siguiera un curso determinado, este concepto es poco más que un mito.

En fin, conviene recordar que, muchas veces, la información que proporcionan los libros de texto tiene un valor limitado cuando no nos dicen a qué pacientes se están refiriendo…

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2 comentarios:

  1. Eres un maestro y cualquiera de tus análisis, una lección. Gracias por ellos

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  2. Estoy completamente de acuerdo contigo. Acertadísima reflexión Rodrigo. Enhorabuena. Hace unos días leí el artículo de García Sastre, que mencionas, sobre el hecho de que nos hemos quedado con una nueva enfermedad y también me pareció muy acertado. Desde luego el factor humano y social será el que determine cuándo, de forma definitiva, daremos por terminada está pandemia... que será desigual según el "mundo" y el contexto en que se trate... ahí están África, Asia y América del Sur...

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