jueves, 16 de abril de 2015

El NHS ante las elecciones en UK


De cara a las próximas elecciones generales que se celebran en el Reino Unido el próximo 7 de mayo, los analistas de King’s Fund han publicado recientemente dos interesantes informes que dan cuenta de la situación actual y de la gestión llevada a cabo en el NHS durante la anterior legislatura, bajo el mandato del gobierno de coalición liberal-conservador:


(Hace dos años, en una entrada anterior del blog, de diciembre de 2012, a cuenta de otro informe realizado por la misma institución en aquel momento, comentábamos lo que estaba sucediendo entonces en el NHS).

Según se desprende de las encuestas, las elecciones presentan un escenario más incierto que en anteriores convocatorias, ya que el Partido Conservador y el Partido  Laborista pueden obtener el menor número de escaños en el Parlamento desde 1945. Seguramente el papel de otros partidos minoritarios será decisivo para la formación del próximo Gobierno. Los liberaldemócratas se ofrecen como llave frente a los extremismos y están dispuestos a pactar con cualquiera de los grandes partidos: “Aportaremos corazón a un Gobierno tory o cerebro a un Gobierno laborista”, afirman sin complejos.

Como (casi) siempre, los conservadores alertan frente a los riesgos que, a su juicio supondría un Gobierno laborista, exhibiendo su gestión durante la crisis financiera como garantía del mantenimiento de la recuperación económica. Por su parte, los laboristas no cuestionan en el fondo el ajuste presupuestario, aunque sí el ritmo impuesto en la consolidación y en los recortes. Prometen (más) responsabilidad fiscal poniendo el acento en la necesidad de mejorar el reparto de la recuperación y en reducir las crecientes desigualdades de la sociedad británica.

Los datos señalan que, si bien el país ha crecido más que sus socios del G-7, ello ha sido a costa de la austeridad y los bajos salarios, (solo Portugal y Grecia tienen un sueldo por hora inferior al británico). Más de un millón de personas tienen que recurrir a los bancos de alimentos, cuando hace siete años eran apenas unas 20.000. Sin embargo, lo más destacable es que -como en España- la mayoría de esta gente tiene empleos, es decir trabajan, pero cobran salarios tan bajos que les sitúa por debajo del umbral de la pobreza.

El Gobierno ha convertido la reducción del déficit en su prioridad (5.4% del PIB en 2014), a base de recortar el gasto público. El empleo en el sector público está en su nivel más bajo desde 1999. Son cada vez más numerosas las voces que señalan que las políticas de (excesiva) austeridad están retrasando la recuperación, sin que se haya producido una reducción del déficit fiscal en el ritmo y en la medida en que se pretendía (de hecho, prometieron acabar con el déficit para 2015).

 Así las cosas, puede hablarse abiertamente de las dos caras del milagro británico: crecimiento y desigualdad. En pocas palabras, lo que se decide dentro de unas semanas en las urnas es cuánto bienestar es necesario sacrificar en aras de la recuperación y el crecimiento económico, austeridad o reparto de la riqueza.

Los informes de King’s Fund sobre el NHS

El primero de los informes citados se refiere a las reformas llevadas a cabo en el NHS. Sostiene que los historiadores no serán amables a la hora de valorar la actuación de la coalición de gobierno en relación con la reforma del NHS.

La primera mitad de la legislatura estuvo dedicada a debatir la Health and Social Care Bill la norma más amplia y de mayor calado en la historia del NHS para incrementar la competencia dentro del sistema sanitario y descentralizar la toma de decisiones.

En su momento el proyecto de ley, basado en un documento o White Paper previo de llamativo título: 'Equity and excellence: Liberating the NHS’ (2010), (ver aquí la opinión de King’s Fund sobre el mismo), suscitó comentarios y críticas bastante generalizadas. Finalmente se aprobó la norma, con amplias enmiendas y modificaciones. Fuentes del gobierno no identificadas han llegado a reconocer recientemente que la decisión de promover el proyecto de ley fue un gran error estratégico.

Ya entonces el propio King’s Fund advertía sobre los riesgos en la aplicación de la norma: «Las reformas establecidas en el proyecto de ley tienen el potencial para mejorar la atención a los pacientes y mejorar el rendimiento del NHS si se aplican bien, pero también plantean una serie de riesgos. La complejidad de las reformas hace difícil predecir su impacto. Pueden ocurrir diferentes resultados dependiendo de cómo interactúan entre sí los distintos elementos de las reformas y de cómo se implementan las propuestas.» (…)
«La verdadera opción por tanto no se encuentra entre estabilidad o cambio, sino entre las reformas que se ejecuten bien y ofrezcan resultados para los pacientes y las que estén mal planeadas y socaven el funcionamiento del NHS.»

La segunda parte de la legislatura se dedicó a (intentar) limitar los daños causados por el proyecto de ley y lidiar con los efectos del aumento de los problemas financieros y en los servicios del NHS. La presión sobre los presupuestos públicos puede que no haya afectado al NHS tanto como a la mayoría del resto de servicios públicos, pero en un contexto de crecientes demandas por el envejecimiento de la población, ha tenido que luchar para mantener los presupuestos y los objetivos claves en la atención a los pacientes. El Gobierno tuvo que redirigir fondos para mejorar (evitar) el impacto de dichas presiones, (unos £700 millones en 2014/15). También intentó desplazar el debate sobre los cambios más impopulares y tecnocráticos de la Ley hacia aspectos relacionados con el cuidado del paciente y cómo se podría mejorar.

El informe cita a las tres personas que han jugado un papel central en el manejo del NHS desde 2010: Andrew Lansley, Secretario (Ministro) de Salud entre 2010 y 2012, fue responsable de su concepción, de la idea que subyace a la ley y de presentarla al Parlamento. David Cameron, como Primer Ministro, fue responsable de nombrar a Lansley y de iniciar más tarde una revisión del proyecto de ley a través del NHS Future Forum. También puso su propia reputación en riesgo prometiendo mantener unos tiempos de espera cortos para recibir tratamiento y aumentar el presupuesto del NHS en términos reales. Desde septiembre de 2012, Jeremy Hunt (sucesor de Lansley) ha tomado la delantera intentando limitar daños, ignorando de manera deliberada muchas de las reformas promovidas por su predecesor (rara vez se refiere a la competencia, por ejemplo) y reafirmando su papel como defensor de los intereses de los pacientes a raíz del Francis Report sobre los graves fallos en la atención sanitaria ocurridos en el hospital de Staffordshire. Su principal preocupación ha sido la seguridad y calidad de la atención en el NHS, reforzando el papel de la Care Quality Commission (CQC) y haciendo hincapié en la necesidad de una mayor transparencia y rendición de cuentas.

En conjunto el trabajo explora el historial de la coalición de gobierno sobre las reformas del NHS describiendo la situación heredada cuando llegó al poder en 2010, las políticas que ha perseguido y, en su caso, la evidencia de su impacto. Toma los objetivos de las reformas en el punto de partida y examina los avances o progresos en las mismas. El informe está organizado alrededor de los seis grandes temas del programa gubernamental de reformas:

  Creación de los Clinical commissioning groups (CCGs, que en cierta medida reemplazan a los anteriores Primary Care Trusts).
        Prestación de la asistencia por parte de los proveedores del NHS.
        Regulación de la calidad de la atención.
        Capacidad de elección y competencia.
        Rendición de cuentas y gobernabilidad (gobernanza).
        Integración asistencial.

Al ir examinando estos temas el documento intenta responder sobre todo a la pregunta de si las reformas han tenido como consecuencia una mejora organizativa y si ésta se ha traducido a su vez en mejoras en la atención a los pacientes.

El segundo de los informes que estamos comentando se refiere al desempeño y a la gestión (performance) realizada por el NHS en estos años. Al realizar el análisis, los autores son conscientes –como expresamente señalan “curándose en salud”- de que la evaluación del desempeño de los sistemas sanitarios y de los servicios de salud es una “ciencia inexacta”. No sólo con respecto al significado de la evaluación, sino que también hay opiniones encontradas sobre cómo debe medirse, en el peso que se otorga a diferentes aspectos del desempeño y las dificultades de atribuir efectos (salud) a causas (política). Algo que demostró muy crudamente el controvertido Informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2000, que intentaba evaluar y calificar el desempeño de los Servicios de Salud de 190 países: The world health report 2000-Health systems: improving performance. (WHO, 2000).

Los retos y dificultades de la evaluación del desempeño han sido subrayados en diversos estudios que muestran diferencias en los resultados según los sistemas utilizados en la misma. Por ello, cualquier evaluación que se lleve a cabo y los resultados que de ella se desprendan, deben tomarse siempre con cautela.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, el informe utiliza datos disponibles de manera rutinaria para evaluar cómo ha actuado el NHS durante el gobierno de coalición. Está estructurado como una 'ruta de producción' convencional, comenzando con la descripción de los inputs financieros del NHS, pasando luego a cómo estos inputs se convierten en recursos tales como trabajo, antes de considerar cómo se utilizan dichos recursos para producir outputs (resultados), por ejemplo, admisiones hospitalarias o urgencias atendidas. El informe se basa también en encuestas al personal y a los pacientes, en la accesibilidad a la asistencia medida por los tiempos de espera y en datos sobre resultados de calidad y seguridad a partir de los resultados obtenidos de informes de pacientes. Concluye con el análisis de la relación entre outputs e inputs –es decir, la productividad- y el desempeño financiero del NHS entre 2010 y 2015.

El “veredicto” global es que la actividad y la gestión del NHS fueron buenas en los tres primeros años de la legislatura, pero ahora ha empeorado de manera importante, con tiempos de espera en sus niveles más altos en muchos años y un número de hospitales sin precedentes reportando déficits.

A pesar de ello, la experiencia del paciente (opinión subjetiva y calidad percibida) en el NHS en general sigue siendo positiva y la confianza de la gente está cerca de sus registros más altos. Los limitados datos existentes sobre resultados de seguridad y calidad asistencial también indican algunas mejoras para los pacientes, aunque con una creciente preocupación sobre la calidad de los servicios de salud mental y los desafíos en alcanzar el logro de valorar la salud física y mental en condiciones de igualdad. Es evidente que el NHS ha aumentado su volumen de trabajo a un ritmo más rápido de lo que ha crecido su financiación. Al mismo tiempo, la limitación del incremento de los sueldos del personal mediante la reducción de los precios pagados a los hospitales por el tratamiento, y el recorte de los costes de gestión, han agotado en gran medida sus efectos y se ha hecho más difícil conseguir eficiencias.

En el último año de la legislatura parece probable que el NHS registre un déficit considerable, a pesar de haber suplementado su financiación durante 2014/15 y de haber incrementado más su financiación en términos reales de lo que en 2010 se había planificado. El reto de alcanzar objetivos claves en el tiempo de espera en los servicios de urgencia, en pacientes con sospecha de cáncer y en pacientes a la espera de pruebas diagnósticas o tratamientos hospitalarios, aún permanecen. También existen retos similares en atención primaria, con una disminución en la proporción de los pacientes que manifiestan haber tenido una muy buena experiencia tras una cita y su experiencia global de la atención sanitaria general en los últimos tres años. En un momento en que gran parte del NHS está trabajando cerca de sus límites y la moral del personal siendo una preocupación creciente, lo menos que puede decirse es que las perspectivas en la gestión del NHS durante la próxima legislatura suponen un desafío extremo.

En cualquier caso, el balance final no parece ser muy brillante, según reconoce en una entrevista de la BBC (NHS reorganisation was disastrous, says King's Fund) el propio Chris Ham, director de King’s Fund: «Si el gobierno no hubiera aplicado las reformas equivocadas, el NHS estaría en mejor situación».

La recomendación final es la de mirar y pensar en el largo plazo, no solo en la nueva legislatura, sino de cara a los próximos 10 o 20 años. Cabe preguntarse qué tipo de servicios sanitarios y de servicios sociales se desean (y se necesitan); cuáles se está dispuesto a pagar colectivamente y cómo (aquí se cita el informe de la Commission on the Future of Health and Social Care in England, 2014).

Siete años después del inicio de la recesión y después de cinco años de austeridad, existe el peligro de pensar que nada va a cambiar; el dinero siempre será escaso y las posibilidades estarán limitadas. Pero incluso en los momentos más duros desde el punto de vista financiero, siempre hay opciones que se pueden realizar. Ahora, mientras la economía se recupera, si el NHS cumple su papel garantizando que cada libra destinada a la atención sanitaria se utiliza tan eficazmente como sea posible para asegurar que en UK tienen el tipo de servicio sanitario que quieren, es necesario que exista el correspondiente compromiso de la gente y de los futuros gobiernos, que deben cumplir su papel en garantizar la disponibilidad de un nivel adecuado de financiación. “El debate por tanto –concluyen los autores del informe- no debería ser sobre cómo de parsimoniosos necesitamos ser, sino más bien sobre cuanto de generosos queremos ser”
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No estaría de más que pudiéramos realizar un ejercicio semejante de rigor, realismo y transparencia en nuestro país, empezando por el análisis riguroso de la gestión y la actividad realizada en los distintos Servicios de Salud, así como las perspectivas que se plantean de cara al futuro. Lamentablemente, a pesar de las reiteradas proclamas de políticos y gestores sanitarios, y de propagandísticas e interesadas declaraciones, en muchos lugares de nuestro SNS ni siquiera podemos acceder a la información necesaria, a esos datos secuestrados que permitirían hacer una evaluación parecida.

miércoles, 1 de abril de 2015

Lógicas (en) del sistema sanitario

 Foto: Triboro. Hospital for tuberculosis (1940). Via SHORPY

“A pesar de los avances científicos del último siglo, ni el papel del la profesión médica en las sociedades humanas ni la relación médico-paciente han cambiado sustancialmente. Desde los tiempos antiguos, el encuentro entre el curador y el paciente ha constituido el principal medio por el que la medicina logra sus objetivos. Esta continuidad extraordinaria tiene su raigambre en el hecho de que la medicina responde a una necesidad humana universal e invariable: ayudar a los pacientes. Es más, la mayor parte de la ayuda médica se proporciona en el encuentro directo entre paciente y médico esto es, en la relación médico-paciente”.
The Hastings Center Report; Jul/Aug 2000; 30, 4; Health Module pg S19-S22

Hace unos días, preparando una intervención para un seminario presencial en la Escuela Nacional de Sanidad, (El (complejo) papel de los pacientes y de sus asociaciones en la sostenibilidad del sistema sanitario), releía un artículo del profesor Enrique Baca publicado hace unos años: Las cuatro lógicas del Sistema Sanitario (Claves de Razón Práctica, nº 165, sept. 2006). El autor proponía en aquel trabajo un sencillo esquema explicativo sobre el sistema sanitario, al que caracterizaba por la presencia de cuatro agentes protagonistas: a los tradicionalmente conocidos médico y paciente habría que añadirles, al menos en las sociedades occidentales, las figuras del tercer pagador, (ya sea el propio Estado o una aseguradora privada), y de la industria. En el desempeño de su papel estos agentes asumirían diferentes valores como guía de actuación, que fácilmente pueden colisionar y entrar en conflicto.

Si bien es cierto que la mayoría de los fenómenos sociales no pueden esquematizarse ni simplificarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor, este tipo de perspectivas o enfoques ayudan a entender mejor los mecanismos que permiten el funcionamiento real de organizaciones y sistemas sociales complejos. (Ya abordamos este tema en una entrada anterior: Gestión sanitaria pública: confluencia y conflicto de intereses).

Como es sabido, la práctica tradicional de la medicina en el mundo occidental ha venido marcada por la relación clínica establecida a través de la relación médico-paciente. Esta especial relación de ayuda se fue haciendo cada vez más amplia y compleja, a medida que se fueron incorporando a la misma otros actores, que han convertido la asistencia sanitaria en un entramado de relaciones con (entre) nuevos interlocutores cuyos intereses no siempre son coincidentes entre sí.

Con la aparición de los sistemas de aseguramiento aparece el tercer pagador, lo que supone la posibilidad de que el enfermo no busque ya al médico para recibir ayuda, sino a la institución que emplea a los médicos. De igual forma, ya no es solo el médico el que decide prestar ayuda al paciente, sino que es la institución pagadora quien toma esta decisión. En última instancia la aparición del tercer pagador es el origen de los modernos sistemas sanitarios, en contraposición con la práctica de la medicina como profesión liberal.

Por otro lado, el potente desarrollo de la industria farmacéutica y de la tecnología sanitaria para diagnóstico y tratamiento ha hecho que se incorporen también como un nuevo agente con enorme capacidad de interlocución e influencia.

Estos cuatro protagonistas (médico, enfermo, tercero pagador e industria) presentan cuatro lógicas de funcionamiento diferentes, todas ellas necesarias y potencialmente conflictivas en su interrelación:

La lógica del médico

En líneas generales, el médico se rige por la lógica del cuidado y su compromiso es la preservación y mejora de la salud del enfermo. Esta lógica se corresponde con el valor de la acción benefactora y la evitación de la maleficencia. En este marco hay que contemplar también la confidencialidad, como una consecuencia de la propia acción benefactora, y la autonomía del paciente, como un mecanismo corrector del exceso de beneficencia manifestado en un despótico paternalismo médico que impide incluso la corresponsabilización del enfermo en el proceso de sus cuidados.

La lógica del enfermo

La lógica del enfermo es la lógica de la necesidad, a la que corresponden los valores de la inmediatez o accesibilidad y de la calidad de los cuidados. Esta calidad debe entenderse sobre todo como satisfacción de la necesidad subjetiva percibida. Tiene que ver con la forma y el proceso de prestación y no es necesariamente coincidente con la calidad técnica de los cuidados (que el paciente suele dar por sentada) o con la efectividad objetiva de los mismos.

La lógica del tercer pagador

Para poder dar cobertura y respuesta suficiente y adecuada a las demandas de la población a su cargo (sea  el colectivo de asegurados de una compañía, o la población general cubierta por el sistema público de salud), el tercer pagador gobierna su actuación mediante la lógica del rendimiento. Ésta se basa en dos valores fundamentales, la eficiencia y la viabilidad/sostenibilidad. La eficiencia se ha convertido en un valor “fetiche”, siendo continuamente invocada y permanentemente esgrimida para justificar cualquier medida que pudiera interpretarse como una actuación dirigida a recortar recursos. La eficiencia puede ser así pervertida al convertirse en un concepto meramente economicista mediante la pura y dura contención del gasto. A la eficiencia se suma la necesidad de preservar y mantener el sistema, es decir la sostenibilidad/viabilidad del mismo. Si el sistema no es viable, cualquier otra consideración parece superflua. Para ello, las recetas propuestas pueden sintetizarse en dos grandes grupos: aumentar los recursos del sistema o reducir el gasto.

En este contexto, el tercer pagador aparece siempre como alguien permanentemente preocupado  por la contención del gasto pero también por la aportación de recursos y por un uso eficiente de los mismos. En el caso de los terceros pagadores privados hay que añadir a la lógica del rendimiento la lógica de la rentabilidad.


La lógica de la industria sanitaria

Como era de esperar dentro del mercado, la industria sanitaria sigue la lógica de la rentabilidad y del beneficio. Tiene inversores y pretende ganar dinero, cuanto más mejor. Cabe distinguir aquí la industria farmacéutica y la industria de la tecnología diagnóstica y terapéutica, (analítica, electromedicina, implantes, prótesis, etc.). Los valores que subyacen en su actuación son los de la efectividad y la ganancia.

En otro orden de cosas, la industria sanitaria presenta, además, aspectos vinculados a la lógica de la innovación y la investigación, a través de procesos de I+D que son consustanciales a su propia existencia y desarrollo.

Hay que señalar también, como elemento diferencial, que los “clientes” de la industria sanitaria no son los enfermos, ni siquiera los terceros pagadores (que son clientes solo en la medida en que pagan las facturas, pero intervienen poco en la generación del gasto). En realidad los clientes de la industria sanitaria son los médicos.

La lógica del sistema como una lógica compleja

De la confluencia “imposible” de cuatro lógicas distintas, apoyadas en los valores potencialmente conflictivos señalados, resulta un sistema sanitario complejo, que debe integrar y armonizar la heterogeneidad y conflictividad de tales lógicas y valores. Junto a lo anterior, o quizá como resultado de ello, cabe añadir un cambio aún más influyente y decisivo, apreciable desde las perspectivas médica, ética y jurídica: la transformación en nuestra época del significado de la salud como fin o bien propio de la medicina y de las profesiones asistenciales, así como de la misma relación clínica.

Como bien señala el Dr. Enrique Baca, no hay posibilidad de un abordaje mínimamente comprensivo de la realidad sanitaria si previamente no se ponen sobre la mesa la realidad de estas cuatro “lógicas” y se analizan críticamente intentando aproximar las posturas existentes entre ellas y revisando cualquier pretensión de hegemonía en las posiciones respectivas. Ello, -concluye- «supone la confrontación de los puntos de fricción entre las posiciones de los cuatro actores y exige un tratamiento absolutamente desprovisto de tendenciosidad. Esta advertencia parecería innecesaria e incluso injusta, pero a nadie se le escapa que, si hay distorsión de los argumentos, falacias pseudocientíficas, expectativas desmesuradas, luchas de poder y sesgos ideológico-irracionales en alguna parte de la actividad humana ésa es precisamente la que hace referencia a los temas de la salud y la enfermedad. Hay que decir que este análisis supone enfrentarse a una dura realidad en la cual los médicos no son necesariamente sabios, los enfermos no necesariamente buscan su salud, los terceros pagadores no desean necesariamente y sobre todas las cosas el mejor cuidado para sus usuarios y la industria sanitaria no es necesariamente arcangélica en sus prácticas.»

Conviene tenerlo en cuenta…

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