lunes, 9 de enero de 2012

Informes y Libros Blancos sobre el SNS (III)

                                                                  Hospital General de Villarrobledo (Albacete)

Siguiendo con la “serie” de posts que hemos llamado Informes y Libros Blancos sobre el SNS, referidos a diferentes Estudios con análisis y propuestas sobre el SNS que se han realizado en nuestro país en los últimos años, comentaremos uno de los más destacados aparecidos durante 2011:


A finales de noviembre de 2010 la consultora PwC reunió a un grupo de expertos y destacadas personalidades del sector sanitario, (desde ex-ministros y responsables políticos sanitarios autonómicos a representantes de empresas de tecnología sanitaria, farmacia, sector sanitario privado y corporaciones profesionales), para mantener una sesión de trabajo y recoger sus ideas y aportaciones para un Informe sobre la situación y el futuro del SNS. Resulta interesante revisar la composición del grupo y, sobre todo, la procedencia de sus miembros, para entender (o al menos para hacerse una idea) los criterios que pudieran haber tenido en cuenta a la hora de enfocar o valorar determinados temas, así como la selección de los mismos. Lo hacen desde la perspectiva, expresamente manifestada, de que “los problemas de la sanidad no son sólo los problemas de las Administraciones sanitarias, sino de un amplio complejo de instituciones y empresas públicas y privadas, cuya articulación armónica en el marco de una estrategia, implícita o explícita, más global, es la clave para que el sistema sanitario pueda cumplir su misión al servicio de los ciudadanos.”.

Hay que decir que los autores del documento reconocen que no pretenden un enfoque sistemático, sino una presentación de los temas que ellos consideran más relevantes. Aunque los temas que ellos denominan “candentes” son sin duda importantes, el criterio de inclusión no ha sido la importancia relativa, sino el que se trate de asuntos que están en la agenda y en el debate. En un apretado resumen, los diez asuntos recogidos son los siguientes:

1.      ¡Resolver la deuda! Un requisito imprescindible para abordar otros problemas del Sistema Nacional de Salud

Diversas estimaciones sitúan el déficit de la sanidad entre el 10-15% de los presupuestos asignados a sanidad por las CCAA (unos 60.000 millones de euros, en los presupuestos de 2010), calculándose que existe una deuda acumulada aflorada que está entre los 10.000 y los 15.000 millones de euros. Consideran que clarificar tanto el déficit sanitario como la deuda acumulada es una necesidad del sistema y un prerrequisito para adoptar cualquier medida.

2.      Un modelo de financiación que evite generar más deuda

Se trata sin duda de uno de los puntos más importantes, en la medida en que la financiación del sistema condiciona su performance y los resultados del mismo.

La desaceleración del crecimiento de la economía española, combinada con un ligero crecimiento del gasto sanitario, ha producido un aumento del porcentaje del PIB dedicado al gasto sanitario, que aumentó en un punto porcentual, (es decir unos 10.000 millones de euros), entre 2007 y 2009, de 8,5% en 2007, a 9,0% en 2008 y 9,5% en 2009, (en el informe aparecen datos de 2008), lo que nos sitúa en la media de los países de la OCDE.


Entre 2000 y 2009, se estima que los fondos dedicados al gasto en salud per cápita, crecieron al 4.0 % anual en términos reales, igual al promedio en los países de la OCDE. Sin embargo, mirando más de cerca el impacto de la reciente (gran) recesión, la tasa de crecimiento del gasto per cápita en salud en España se desaceleró marcadamente en 2009 hasta llegar al 1,5 %, lo que refleja una fuerte reducción del crecimiento del gasto público en salud, junto con un pequeño descenso (tasa de crecimiento negativo) del gasto privado.

Ante la necesidad de reducir el gasto y de hacerlo a corto plazo, el Informe anticipa las posibles dificultades para conseguirlo: en primer lugar, el sector sanitario público no está acostumbrado a hacer esos esfuerzos de gestión; en segundo lugar, los impulsores de crecimiento del gasto sanitario siguen siendo muy activos, en particular el incremento de la demanda y la tecnología sanitaria; en tercer lugar, un cierto doble lenguaje de los políticos, que por una parte prometen todas las prestaciones, mientras que por otra recortan el presupuesto; también, problemas de diseño institucional del SNS, del que el gasto farmacéutico es sólo un ejemplo; y, por último, un sistema de gestión por naturaleza muy descentralizado y con gran autonomía de los profesionales, que tienen capacidad sobre muchas decisiones de gasto.

Se trata por tanto de “discernir sobre el modelo de prestaciones que queremos y sobre la sanidad que nos podemos permitir [sic], porque no hay dinero para todas. Evaluar las prestaciones contenidas en la cartera de servicios del SNS, retirar las que aportan menos valor al ciudadano e incluir las más coste-efectivas (un límite generalmente aceptable para el coste-efectividad es dos veces el PIB per cápita para cada AVAC ganado: por ejemplo, en Reino Unido 30.000 libras; de esta forma la cartera de servicios se tendrá que desarrollar y expandir de forma gradual en línea con el desarrollo económico)”.

En este punto el Informe concluye que es fundamental que Sanidad entre en la lógica de la presupuestación pública. Su carácter de “bien preferente” no puede servir de justificación para salirse de esa lógica, debiendo explicar las complejidades e impulsores del gasto sanitario.

Hay que señalar aquí que en 2011 los recortes presupuestarios ya supusieron una financiación de un 4,1% inferior a 2010, (según datos de la FADSP) lo cual es preocupante dado que el año anterior se había generado una deuda histórica con un presupuesto mayor. Veremos lo que puede suponer en 2012, a la vista de la anunciada reducción de un nuevo 6 %

Comunidad Autónoma
Presupuesto sanitario (€ / habitante)
2010
2011
2012
Andalucía   
1.180,09
1.121,69
1.174,43
Aragón
1.419,37
1.364,49
1.371,87
Asturias
1.507,15
1.495,93
1.530,90
Baleares
1.066,37
1.003,32
1.066,82
Canarias    
1.295,36
1.135,75
1.161,97
Cantabria  
1.347,47
1.232,16
1.230,44
Castilla y León  
1.360,62
1.348,92
1353,00
Castilla- La Mancha   
1.346,52
1.283,08
Sin aprobar
Cataluña    
1.298,84
1.292.45
1.128,24
Comunidad valenciana  
1.122,79
1.078,95
1.060,80
Extremadura  
1.509,72
1.390,56
1.334,74
Galicia    
1.333,39
1.266,13
1.262,77
Madrid    
1.108,14
1.103,16
1.104,52
Murcia   
1.334,25
1.346,9
1.219,89
Navarra     
1.543,12
1.528,59
1.424,51
País Vasco     
1.623,08
1.563,68
1.557,78
La Rioja 
1.443,94
1.347,11
1.298,01
Media CC.AA.
1.343,95
1.288,58
1.210,95
                    Fuente: FADSP

3.      Sanidad no puede estar siempre sólo pidiendo más recursos

Los redactores del Informe sostienen que habrá que atender una demanda creciente con menos recursos que en años anteriores, y dado que no se prevé que la cartera de servicios o prestaciones sanitarias disminuya, y que por el momento no se contemplan fuentes de financiación alternativas (sic), existe una necesidad de “hacer más con menos”. Por ello, resulta obligado introducir programas de optimización y reducción de costes, acometiendo, de manera simultánea, medidas de carácter estructural y de mejora continua. Ello debería suponer una mejora del rendimiento del sistema, permitiendo obtener resultados de eficiencia en el corto plazo. Se incluyen algunos ejemplos de gestión de personas, recursos clínicos, reducción de errores y rediseño de procesos, benchmarking entre centros, y medidas de carácter general relativas a contratación e inversiones (en este punto, señalan de forma muy significativa que “se continuarán valorando las oportunidades de colaboración público-privada para nuevas inversiones”).

4.      El avanzar en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud es inaplazable

Es difícil no estar de acuerdo en este punto, según el cual el SNS no puede continuar evolucionando sin una dirección clara, ya que la ausencia de liderazgo y coordinación de las políticas autonómicas continuará generando cada vez mayores desigualdades entre territorios. Es urgente definir [mejor] las competencias y atribuciones del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, [hoy de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad] cuyo papel en el SNS no puede limitarse a la presidencia del Consejo Interterritorial, sino a una ‘personación’ permanente ante el sistema y a un esfuerzo de ejercicio de sus competencias institucionales: la coordinación y el estímulo a la cohesión y cooperación. Debe ser, en último término, garante y máximo responsable del cumplimiento de los criterios de equidad, accesibilidad y calidad de los servicios sanitarios.

Para ello habría que establecer los mecanismos –hoy inexistentes- que permitan coordinar el sistema, cohesionar las políticas y establecer prioridades en salud. Deben desarrollarse instrumentos fiables para la rendición de cuentas, así como ofrecer información transparente sobre las actuaciones, utilización de recursos y resultados del sistema sanitario al conjunto de la población, estableciendo sistemas de rating de centros sanitarios a nivel estatal. Además deberían impulsarse también “modelos de participación de todos los agentes del clúster de sanidad (empresas farmacéuticas, de tecnologías médicas, asociaciones profesionales, etc.) y muy en especial la participación ciudadana en procesos de toma de decisiones sobre políticas sanitarias y para el establecimiento de prioridades en salud”.

5.      Hay que hablar de productividad del Sistema Nacional de Salud

El Informe propone abordar el análisis y desarrollo de planes que permitan reforzar la productividad del SNS en distintos apartados, referidos sobre todo a la adecuada planificación futura de profesionales y a las necesidades de reorientación de los planes de formación para lograr una mayor flexibilidad del puesto de trabajo. Se propone también la evaluación de las competencias técnicas para adaptar la oferta de profesionales a los cambios demográficos, tecnológicos y asistenciales, estudiando y desarrollando un reparto equilibrado de las cargas de trabajo entre profesionales para una mayor eficiencia, y flexibilizar horarios y jornadas.

Otro de los aspectos señalados es la introducción de mecanismos de control del absentismo laboral, el impulso de las nuevas tecnologías que permitan diseñar nuevas formas de organización del trabajo asistencial y el diálogo con el mundo sindical, de tal manera que la actividad de los sindicatos no sea un motor de ineficiencia del sistema. También la utilización de rankings que comparen centros e instituciones sanitarias puede servir aquí para el análisis de las eficiencias comparativas y de la calidad.


6.      Una necesaria alianza entre aseguradores y provisores privados

Con la retórica propia (típica y esperable) del sector sanitario privado, (el IDIS está bien representado entre los redactores), en este punto el Informe entiende que el desarrollo de un nuevo modelo asistencial requiere que las compañías aseguradoras y los proveedores de servicios sanitarios trabajen conjuntamente para definir prestaciones y sistemas de reembolso que permitan mejorar la creación de valor hacia sus clientes y un punto de equilibrio (sic) entre los actores principales de la asistencia sanitaria.

Como es lógico se persigue una mayor visibilidad de las empresas del sector y el desarrollo de “un trabajo conjunto para el crecimiento de la medicina privada y la continua mejora de aportación de valor a la sociedad”, considerando que “Las empresas privadas complementan a la oferta sanitaria pública y aportan valor añadido a la sociedad española, por lo que es necesario preservar los actuales esquemas de colaboración e incluso impulsar el desarrollo de otros nuevos.”

7.      Explotación de sinergias en el sector hospitalario

Se refiere también al sector sanitario privado y a las recomendaciones para obtener “ventajas competitivas en un mercado que se encuentra saturado requerirá formalizar alianzas estratégicas, ya no sólo con proveedores tecnológicos o intragrupo, sino incluso con otras compañías proveedoras de servicios, ya sean o no competencia. El acuerdo con socios estratégicos permitirá a las compañías abaratar los costes de los recursos o incrementar su actividad asistencial. Si bien algunas compañías llevan ya tiempo madurando y consolidando este tipo de procesos, se mantendrá la búsqueda de soluciones y surgirán nuevas ideas creativas para mejorar la eficiencia en el sector hospitalario privado.

Para ello, consideran que “se mantendrá el proceso de concentración en el sector hospitalario privado y se evolucionará hacia el desarrollo de modelos multicéntricos y plataformas comunes con servicios compartidos y centralizados”. Esta experiencia debería ser analizada y aprovechada por el sector sanitario público “para valorar nuevas oportunidades de colaboración con el ámbito privado.”

8.      Un momento de oportunidad para la colaboración público-privada

Como en los puntos anteriores, apoyándose en la idea de la sostenibilidad del Sistema, el Informe aboga aquí de nuevo por impulsar la colaboración público privada con la idea de que, además de las experiencias ya desarrolladas antes en otras CCAA, como Comunidad Valenciana y Madrid, “hay otras muchas posibilidades, basadas en la participación de capital privado en empresas públicas del sector sanitario.”

Se propone el establecimiento de un marco conceptual común, a nivel nacional, que determine las líneas y estándares de calidad que estos modelos deben garantizar. Incluso se sugiere una posible regulación legal que posibilite su avance, creando además un “Observatorio” de los modelos de colaboración público-privada, que lleve a cabo un seguimiento y publique los resultados de este tipo de experiencias junto con los indicadores de centros públicos tradicionales (sic) y estar a disposición de los ciudadanos para su consulta. Con un enfoque que se nos antoja en exceso pragmático y "utilitarista", explican que:

“Lo importante son los resultados en salud, no quién los consigue, y además lograr unos buenos resultados con eficiencia. La colaboración público-privada en sanidad está en auge y con seguridad continuará desarrollándose en los años venideros y extendiéndose a muchos países del mundo.”

9.      Cohesión también en la política farmacéutica

Los laboratorios farmacéuticos (a través de Farmaindustria) proponen una nueva distribución de competencias en la política farmacéutica entre el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas. También con un lenguaje un tanto eufemístico afirman que: “Habrá que reflexionar sobre el tipo de modelo sanitario que queremos, si se quiere lo “barato” o tener una medicina de última generación. Claro que esto último requerirá “sacrificar” otras prestaciones de menor valor añadido.”

10.      Preservar la innovación

Se trata de un tema también muy relevante y de interés en el Informe. La innovación en el sector sanitario se considera clave y, en opinión de los redactores, debe ser favorecida y potenciada desde el sector público, impulsando la creación de empresas innovadoras y facilitando un marco regulador y financiero adecuado y atractivo para la inversión.

Se propone revisar y mejorar el proceso de adopción de las innovaciones sanitarias, así como realizar una monitorización del uso apropiado de las tecnologías en el SNS. Advierten de que la introducción de innovaciones puede verse afectada por “adquisiciones economicistas” en un momento de déficit y control férreo del gasto, por lo que habrá que evaluar la eficacia, la seguridad, la efectividad y la eficiencia de las tecnologías sanitarias que se están utilizando y financiando en el sistema, y dejar de financiar aquellas que se demuestren ineficaces y/o supongan riesgos importantes para la salud. Así se liberarán recursos que se podrán destinar a innovaciones de alta efectividad diagnóstica y terapéutica.

Otras ideas y propuestas coherentes sugieren el desarrollo de un marco legal a nivel nacional que regule la obligatoriedad de realizar evaluaciones económicas de las nuevas tecnologías, con carácter previo a su incorporación; el fortalecimiento de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, aumentando la cuantía de fondos destinados a la evaluación y seguimiento de uso apropiado; una mayor transparencia de las agencias en relación con la información que generan, dotándose de herramientas que permitan difundir públicamente la documentación, que faciliten el acceso a informes y su consulta pública, y que cobren un mayor protagonismo en la toma de decisiones sobre nuevas prestaciones que incluyan tecnologías sanitarias.

El Informe se refiere también a la necesidad de que los hospitales adquieran un mayor protagonismo en la generación de ideas innovadoras, ya que es aquí donde se detectan las necesidades en salud y donde radica el conocimiento científico-técnico necesario. Y aunque, –dice el Informe- en los últimos años se ha incrementado la investigación traslacional y todas las estrategias de investigación en los centros incorporan como línea fundamental este objetivo, debe promoverse el que los hospitales aporten a la medicina productos innovadores, con la colaboración de las empresas y el acceso a financiación. (Una vez más, la colaboración público-privada).

Resulta por último de interés la idea de que se introduzca la posibilidad de incorporar procesos de adquisición de tecnologías sanitarias basadas en criterios de “riesgo compartido”, lo que  permitiría a la Administración equilibrar el precio que paga en función de la efectividad de aquellas.
______________________

Hasta aquí el Informe de PwC, que (por segundo año consecutivo) se inspira en otras publicaciones similares realizadas en Estados Unidos por el Health Research Institute de esta empresa de consultoría.
(Continuará)

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