lunes, 16 de enero de 2012

“Embriología sagrada”

Una recomendación literaria


En 1749, siendo rey de Nápoles y Sicilia, Carlos III emitió una real pragmática en la que obligaba a médicos, cirujanos y comadres, incluso a curas y familiares de las fallecidas, a liberar mediante cesárea a los no nacidos de los cadáveres de sus madres bajo pena de ser acusados de homicidio si no lo hacían.

Pocos años antes, en 1745, el jesuita Francisco Manuel Cangiamila (1702-1763), Inquisidor de Sicilia, Canónigo Magistral de Monreal y Arcipreste de la iglesia madre de Palma de Montechiaro, había publicado en latín su Embriología Sagrada, dedicada a los Curas, Confesores, Médicos, y Matronas, conteniendo precisamente los remedios, reglas y métodos para la salvación de los niños no nacidos.

Una vez en el trono de España, Carlos III encarga a su consejero, don Leopoldo de Gregorio, Marqués de Esquilache que difunda en sus nuevos reinos la práctica de la cesárea a las mujeres fallecidas en estado. Así es como, en enero de 1761, Esquilache remitió un ejemplar latino del tratado de Cangiamila a todos los Obispos de España, encargándoles que la tuviesen presente en la práctica del ministerio Episcopal, y ordenándoles  que “…pusiesen cuanto estuviera de su parte para que los Párrocos y Sacerdotes, adoptasen sus doctrinas por la mucha necesidad y utilidad espiritual y corporal que había, de que estos conocimientos teológico-médicos se extendiesen a las pequeñas aldeas donde frecuentemente se hallan sin médicos, cirujanos, ni matronas, por no tener fondos suficientes para señalarles una decente dotación.”


El éxito de la difusión de esta técnica quirúrgica llevará al propio monarca a patrocinar en 1785 la traducción al castellano de esta Embriología Sagrada. Algunos autores publicarían también años más tarde alguna otra obra de este tipo.

Este es el desconocido episodio histórico a partir del cual arranca nuestra recomendación literaria.

Publicada hace apenas tres meses, en octubre de 2011, El médico de Esquilache es una breve novela ambientada en pleno siglo XVIII, que se lee de un tirón, sin apenas desfallecimiento, con interés y curiosidad. Su argumento no deja de ser sorprendente: un joven médico siciliano, destinado en la corte de Carlos III, viaja al norte de "estos Reinos de España" para "hacer cumplir la obligación de practicar la operación cesárea en los cadáveres de las mujeres en estado con el fin de que los niños vivos no sean enterrados cruelmente dentro de ellos". Se consigue con estas disposiciones "...la salvación de los niños no nacidos, pues al extraerlos de sus madres difuntas mediante la operación cesárea se evita su muerte eterna y aun la temporal a que les condena su ignorancia." 

El argumento no se limita sin embargo a los acontecimientos derivados de una misión tan singular y extraña, sino que, como subraya el fajín promocional del libro, se extiende hasta convertirse en un auténtico thriller en el Siglo de las Luces, subrayando la tensión entre el nuevo espíritu racionalista y el oscurantismo y la superstición. “Una novela insólita, prueba de que la erudición puede ser a un tiempo divertida y prodigiosa”, según Andrés Trapiello.

Escrita con un lenguaje propio de la época, a modo de una relación o crónica, mediante una “Carta que Don Gesualdo Boncompagni, médico de la Corte, dirige al Excmo. Señor Don Leopoldo de Gregorio, Marqués de Esquilache, Secretario de Despacho Universal y de Hacienda del Rey nuestro Señor Carlos III”, en ella, el protagonista narra “…los extraños sucesos de que fui testigo durante mi viaje y que están llamados a perdurar en mi memoria hasta el final del círculo de mis días.”

En sus andanzas por los valles de Cantabria cercanos al Señorío de Vizcaya, acompaña al protagonista un viejo cirujano militar de Castro Urdiales, León de Bores, hombre eminentemente práctico y poco imbuido del novedoso espíritu racionalista que, a mi juicio, es el personaje más entrañable del relato. Ambos se enfrentarán a una serie de misteriosos asesinatos que los lugareños creen obra de una criatura monstruosa.

En un momento de la novela, Boncompagni realiza un hermoso elogio de Leon de Bores:

“Ahora me preciaba de haber conocido gracias al viejo cirujano el secreto de mi oficio de médico, que es escudriñar en el corazón del paciente las claves del morbo del cuerpo y buscar en los síntomas físicos de la enfermedad las razones del desarreglo del espíritu.”


En uno de los capítulos de su libro Mejor. Notas de un cirujano sobre como rendir mejor (2009)  Atul Gawande hace un balance de los cambios ocurridos en la práctica obstétrica a lo largo del s. XX:

“…el grado en que la medicina ha transformado los partos es asombroso y, para algunos, alarmante. Hoy en día la monitorización del latido fetal se utiliza en más del 90 % de los partos, los fluidos intravenosos en más del 80 %, la anestesia epidural en tres cuartas partes y los fármacos para acelerar el parto (…) en por lo menos la mitad de ellos. En la actualidad el treinta por cien de los partos estadounidenses son por cesárea y la proporción sigue en aumento. La especialidad de la obstetricia ha cambiado, y quizá también y de modo irreversible, el propio fenómeno del parto.”

El parto natural se está convirtiendo en un fenómeno cada vez más raro. Las madres son “bombardeadas” con diferentes opciones sobre medicamentos, procedimientos y tecnología. La medicalización creciente del parto es una realidad que salta a la vista. De los aproximadamente 700.000 partos al año que se producen en el Reino Unido, se estima que menos de la mitad podría ser descrito como “normal”.

Entre las principales causas de esta medicalización del parto y del nacimiento estarían las siguientes:

Seguridad. El parto es arriesgado y se produce a gran escala, por lo que los investigadores están constantemente tratando de encontrar maneras para hacerlo más seguro y menos doloroso.
Litigios. Una gran parte de todos los litigios contra el sistema sanitario se refiere a casos obstétricos. Esto ha llevado a un aumento en la práctica de la ”medicina defensiva”: si el médico utiliza toda la tecnología disponible, no puede ser inculpado. Otra cosa es que esto sea lo mejor o lo más conveniente para la madre y el niño(a).
Elección del ‘paciente’. Hoy día la elección del paciente ha ganado terreno frente a la medicina paternalista, y las mujeres a menudo hacen “planes de parto” para indicar la forma en que quieren que su embarazo y el parto sean gestionados.

Entre las intervenciones que se han hecho cada vez más frecuentes y rutinarias se encuentran la ruptura artificial de membranas, la cesárea, la monitorización fetal electrónica continua, la anestesia epidural, la episiotomía y la posición en decúbito para el parto.

En general la WHO-OMS cuando se refiere a la salud maternal, es decir a la atención a la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, estima que la tasa de cesáreas sobre el total de nacimientos en los países desarrollados debería estar entre el 10% y el 15%, aunque en junio de 2010 retiró oficialmente la recomendación anterior de un 15% en la tasa de cesáreas. La declaración oficial decía: "No hay evidencia empírica de un porcentaje óptimo. Lo que realmente importa es que todas las mujeres que lo requieran, se les practique.”

Como es sabido, el número de cesáreas sigue considerándose como un indicador de buena práctica clínica y asistencial. En octubre de 2011 la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) presentaba un conjunto de Indicadores de calidad para hospitales del SNS, entre los que figuran los siguientes indicadores de proceso:

IH-36 Partos por cesárea
IH-37 Partos por cesárea en grupos de bajo riesgo

En su justificación se explica que “La cesárea es una intervención de cirugía mayor con una tasa de morbimortalidad materna y fetal sensiblemente mayor que la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y el recién nacido. A pesar de ello y de las recomendaciones de la OMS, en España la tasa de cesáreas se encuentra por encima de lo deseable.”

La Estrategia de atención al parto normal en el SNS del (entonces) Ministerio de Sanidad y Consumo, publicada en enero de 2008, también contempla la tasa de cesáreas como un indicador de calidad de la atención materna y perinatal. No obstante reconoce que no se conocen suficientemente bien las causas del fenómeno como para poder establecer una tasa de cesáreas estándar. Sí se sabe que la variabilidad de las tasas de cesáreas en las maternidades y entre ellas es amplia, aun teniendo en cuenta la gravedad de los casos atendidos. La recomendación final es la implementación de programas para la reducción del número de cesáreas, que incluyan estrategias multifacéticas basadas en evidencias científicas, con evaluación de costes de dicha implementación, y que involucren a profesionales en el análisis de barreras para el cambio y evaluación de resultados. En esta línea, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal elaborada por dos Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (OSTEBA y Avalia-t) en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el SNS, y publicada en 0ctubre de 2010, es la herramienta de acompañamiento de la Estrategia de Atención al Parto Normal para facilitar su implementación por matronas, obstetras, pediatras, enfermería y demás profesionales implicados en la atención a las mujeres en el parto.

De cualquier modo, en los últimos años se ha generado cierta preocupación porque la intervención se realice con mayor frecuencia por razones diferentes a las indicaciones estrictamente médicas. Por ejemplo, a los profesionales más críticos o responsables, les preocupa que las cesáreas se realicen porque económicamente son más rentables para el hospital o la clínica privada, o porque una cesárea rápida es más conveniente para un obstetra que un largo y complicado parto vaginal. Recientemente, el presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) apuntaba a la práctica de una “medicina defensiva” como una de las razones del incremento en el número de cesáreas en el ámbito de la sanidad privada.

El pasado mes de noviembre de 2011 el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico  publicaba una actualización de su Guía Clínica sobre Cesárea cuya versión anterior era de abril de 2004.

La guía ha sido desarrollada para ayudar a garantizar una atención consistente y de calidad para las mujeres que:

 • Han tenido una cesárea (CS) en el pasado y están embarazadas de nuevo o
 • Tienen una indicación clínica para una CS o
 • Están valorando una CS aun cuando no exista otra indicación.

Proporciona información basada en evidencia para los profesionales sanitarios y las mujeres acerca de:

 • Riesgos y beneficios de la CS planificada frente al parto vaginal planificado
 • Indicaciones específicas para CS
 • Las estrategias de gestión eficaz para evitar la CS
 • Anestesia y aspectos quirúrgicos de la atención
 • Intervenciones para reducir la morbilidad de la CS
 • Factores organizacionales y ambientales que afectan los índices de cesáreas.
____________________

En marzo de 2006, los NIH estadounidenses publicaron un documento de revisión basado en una conferencia de consenso acerca de los beneficios y los riesgos de las cesáreas para madres cuyo embarazo ha llegado a término…

Aunque valora la cesárea como un medio para mejorar la seguridad y la fiabilidad, limitando los riesgos de los recién nacidos,  Atul Gawande no deja de señalar que: “la idea de que el parto se esté convirtiendo en una operación tan inmediatamente quirúrgica tiene algo de inquietante (…). Si nos inquieta no es por mera nostalgia. Estamos perdiendo contacto con otro proceso vital natural más. Y también estamos siendo testigos de la decadencia del arte de alumbrar. Los conocimientos necesarios para traer sana y salva al mundo a una criatura con problemas mediante parto vaginal, por desigualmente repartidos que estén, han sido cultivados durante siglos. En la corriente principal de la obstetricia, no tardarán mucho en perderse.”

Así están las cosas.

1 comentario:

  1. me gusto mucho el articulo, he venido investigando acerca del tema, y me he encontrado con una clasificacion (10 grupos de robson) con los cuales podemos ver cuales son las pacientes que mas colaboran para aumentar la tasa de cesareas innecesarias, y asi poder intervenir para disminuir esta tasa que viene en aumento.
    me gustaria saber que intervenciones creeria que son susceptibles de realizar para impactar esta poblacion y lograr disminuir la tasa de cesareas sin indicacion medica estricta.

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