sábado, 31 de diciembre de 2011

El siglo de los pacientes (V)

“El enfermo que no sabe ser paciente disminuye sus posibilidades de curarse… El saber sufrir, el sufrimiento bien administrado, es también medicina… Obedecer es empezar a curarse”.

“Realidades y errores”, en Gaceta Médica Española, XXVII (1953), nº 1

Sobre “El buen paciente”

El periódico ABC de 22 de noviembre de 1979 da cuenta de la asistencia de don Pedro Laín Entralgo  al Simposio ”Valores cambiantes en la medicina”, organizado por la Cornell University de Nueva York, en el transcurso del cual presentó la ponencia: “¿Qué significa ‘bueno’ en la expresión ‘buen paciente’?”.

El texto de dicha ponencia fue publicado posteriormente en dos entregas de la revista JANO Medicina y Humanidades. Esta entrada es, básicamente, un amplio resumen de la misma.

¿En qué consiste “ser paciente” o “estar enfermo”?, se pregunta en el texto. Dos son las respuestas posibles, según se entienda como un estado anómalo o una deficiencia corregible de la vida del individuo que sufre la enfermedad.

La vivencia de la enfermedad

Desde el punto de vista del propio enfermo las manifestaciones de su proceso se traducen en una serie de vivencias elementales:

1.       Invalidez o incapacidad total o parcial para llevar a cabo alguna de las funciones o acciones de la vida humana.

2.       Molestia que produce el estar enfermo, desde el ligero malestar al dolor insoportable, y desde el embotamiento psíquico a la desorientación 

3.       Amenaza o sensación anímica de morir o resultar transformado como consecuencia de la enfermedad, sobre todo si es persistente o intensa.

4.      Fijación de la atención en el cuerpo, bien en su totalidad o en la parte del mismo que la enfermedad hace más sensible.

5.      Soledad y vivencia de aislamiento provocados por dicha sensación corporal propia e intransferible.

6.      Anomalía o sensación de sentirse diferente frente a los individuos sanos.

7.      Recurso o utilización de la condición de enfermedad para ser o hacer algo diferente por parte del enfermo.

Es importante saber cómo se conduce y cuál es la actitud de la persona enferma, cuál es su reacción frente a esa forma de sentir la propia vida a la que se denomina “enfermedad”.

Una persona siente que de manera súbita o paulatinamente, su vivir le invalida, le molesta, le amenaza, le obliga a fijar su atención en su propio cuerpo, le aísla, le convierte en un ser social y biológicamente anómalo.

Actitudes ante la enfermedad

Afectivamente la persona enferma puede presentar alguna(s) de las siguientes actitudes básicas:

1.      Miedo, unas veces en forma de depresión, otras en forma de ansiedad.

2.      Rechazo, ante un estado que perturba dolorosamente y respecto del cual no se siente culpable.

3.      Entrega resignada, soportando pasivamente su afección sin protesta.

4.      Aceptación activa, en la que el enfermo no se rebela contra su enfermedad, aceptándola como un suceso inexorable en el curso de su vida, aunque tampoco se resigna a no actuar contra ella poniendo en juego todos los recursos a su alcance.

5.      Indiferencia y apatía, bien de forma inmediata, como consecuencia de la afección, o como expresión de una honda desesperanza vital , o por considerar que es la mejor forma de conducirse como “buen paciente”; el enfermo se sitúa como si la dolencia no afectara  gravemente a su vida.

6.      Menesterosidad, con la conciencia de existir en estado de necesidad y precariedad y, por tanto, de requerir la ayuda de “los otros”.

7.      Infantilización, como consecuencia misma de esa necesidad de ayuda y protección, derivada de la situación de precariedad.

Pero el(los) paciente(s) no se limita a sentirse afectado por el peso anímico de su enfermedad sino que, además, ‘interpreta’ el hecho de padecerla y el sentido que tiene para su propia existencia –y para la existencia humana en general- la penosa situación por la que atraviesa. La propia perspectiva psicológica, el grupo y nivel cultural, social, etc. al que pertenezca, y la índole de la enfermedad, serán los determinantes que condicionen tal interpretación. Para Laín Entralgo, tres son las líneas principales que sigue en esta interpretación:

1.      El castigo. Se trata tal vez de la interpretación más antigua desde un punto de vista histórico-cultural: la enfermedad como consecuencia de las faltas o pecados cometidos por el propio enfermo.

2.      El azar. La enfermedad como accidente morboso, en cierta medida inevitable, aunque sometido a leyes estadísticas, y susceptible de ser explicado a posteriori, es decir, una vez producido. Esta idea de azar se une a la percepción de reto que puede conllevar la enfermedad, y a la sensación de absurdo incomprensible e injustificable que, en ocasiones, puede suponer para el enfermo.

3.      La prueba. El hombre puede entender la enfermedad como una prueba moral, bien en el sentido del merecimiento o en el de la distinción.

La respuesta afectiva al estado de enfermedad –miedo, rebelión, entrega resignada, aceptación activa, indiferencia, menesterosidad, infantilización- y la simultánea interpretación existencial al mismo –como castigo, como azar o como prueba- ofrecen muy valiosos e importantes elementos para definir con precisión lo que es un “buen paciente”.  

En la realización de su ser propio, se refiere Laín Entralgo a la idea de Xavier Zubiri del hombre como agente, actor, y autor de sí mismo pero, al mismo tiempo, paciente, espectador e intérprete de su vida. Esta misma perspectiva puede aplicarse al proceso de enfermar:

1.      En cuanto a la génesis y al origen de la misma, el paciente suele ser casi siempre partícipe y coautor de su dolencia.

2.      En cuanto a la configuración del cuadro clínico, la expresión de ciertos síntomas, la intensidad o la vivencia de la enfermedad, se hallan siempre claramente “personalizadas”. El enfermo es coautor del síntoma.

3.      En cuanto a la “personalización” de la misma enfermedad, produciéndose una ‘apropiación’ del proceso: “mi” diabetes, “mi” hipertensión…

El comportamiento del enfermo

Pero la enfermedad no es solo un estado anómalo, sino también un “desorden corregible”, en cuyo tratamiento y proceso correctivo, la conducta del paciente tiene un papel decisivo, frente a sí mismo, frente al médico y frente a la sociedad:

1. Conducta del enfermo frente a sí mismo. En el uso de su libertad y autonomía, el enfermo puede querer su curación o no. El enfermo ¿está moralmente obligado a querer curarse? ¿Es un deber moral la voluntad de curación? A lo largo de la historia de la sociedad occidental pueden distinguirse tres respuestas: la griega, la cristiana y la secularizada.

Para el griego antiguo, la respuesta afirmativa es incuestionable: la voluntad de curación es necesariamente un deber moral para el enfermo, así se recoge en todo el Corpus Hippocraticum

Para el cristianismo no siempre esta voluntad de curación se ha considerado como un deber moral indiscutible, en el sentido de que la misma podría considerarse contraria a los designios divinos, habiéndose propugnado a veces la entrega inactiva a la caridad del prójimo y a la misericordia divina. Hoy, se aceptan las tres reglas morales propuestas por el teólogo Hans Küng como conducta ante el dolor y ante la enfermedad: “No buscar el dolor, sino soportarlo. No solo soportar el dolor, sino combatirlo. No solo combatir el dolor, sino transformarlo”. Transformarlo, cuando es inevitable, en vida espiritual más elevada…

Desde la perspectiva secularizada, la voluntad de curación tampoco puede ser considerada como un deber moral absoluto o incuestionable, ya que la autonomía moral del individuo supone la libertad plena para querer o no querer curarse. La renuncia deliberada al tratamiento, la eutanasia e incluso el suicidio, es decir, el derecho a la propia muerte, le parecen inalienables.

2. Conducta del enfermo frente al médico. Lógicamente, la actitud del enfermo respecto a la voluntad de curación, condiciona  la que adopta ante el médico. En su análisis del sistema social y del rol del enfermo en las sociedades modernas, Talcott Parsons describe las pautas de la conducta del enfermo que se ajustan y responden a las “expectativas institucionalizadas”, es decir, a lo que se espera de él para considerarle un paciente “normal”. Entre ellas, que el enfermo está obligado a querer curarse, y que está obligado a solicitar ayuda médica y cooperar, al servicio de su propia salud, con los profesionales que la prestan. A grandes rasgos, en las sociedades modernas se entiende pues, desde el punto de vista de su sistema social, que no puede considerarse “buen paciente” aquella persona en quien falten la voluntad de curación, la decisión de recurrir al profesional sanitario y la cooperación activa con éste.

3. Conducta del enfermo frente a la sociedad. También siguiendo el esquema conceptual de Parsons, si la enfermedad es un “desorden corregible”, el enfermo, por razones puramente sociales, y aunque pueda atribuir a éstas un sentido religioso o filantrópico, debe buscar su curación y recuperación, cooperando a ello de forma activa, para el mejor funcionamiento de ese sistema social.

                                                 Nurse with patient in City Hospital Tuberculosis Division. Seattle, 1927

A la vista de estas conductas básicas ante la enfermedad, podemos preguntarnos en qué condiciones es “buen paciente” un enfermo. Y también ello hay que analizarlo, una vez más, desde tres puntos de vista:

A. El enfermo ante sí mismo. Sintiendo su propia enfermedad y situándose reactivamente frente a ella, el enfermo puede considerarse “buen paciente” cuando su conducta se ajusta a las siguientes normas:

·         Actitud de aceptación activa de su enfermedad. Ni rebelión impaciente o desesperada, ni resignación excesiva.
·         Visión de la enfermedad como azar susceptible de ser eliminado mediante la técnica y la razón. Ni prueba, ni castigo.
·         Mínima participación del enfermo en la génesis y configuración de su enfermedad, en tanto que actor y autor de ésta.
·         Personalización y apropiación de la enfermedad. Sentido de pertenencia transitoria.
·         Voluntad de curación. Conciencia habitual de necesitar más de lo que se merece y actualización de esa conciencia frente al ‘estado de necesidad’ al que conduce la dolencia.

B. El enfermo ante el médico [profesional sanitario]. Para ser un “buen paciente” desde este punto de vista, es preciso cumplir las siguientes normas:

·         Obediencia razonable, no sumisión absoluta. El “buen paciente” se hallaría en el centro de la distancia que separa el “other-directed man del “inner-directed man”, según la terminología de David Riesman.
·         Apertura según la verdad, confianza en el(los)profesional(es).
·         Abstención de la automedicación o uso prudente de la misma. Para ello, como ya sabían los antiguos hipocráticos, el “buen paciente” debe conocer y saber algo acerca de su enfermedad, lo correspondiente a su inteligencia y formación.

C. El enfermo ante la sociedad. Los deberes del buen paciente serían:

·         No propagación de su estado, en la medida en que sea posible.
·         Evitación de las molestias que su estado pueda producir quienes le rodean.
·         Voluntad eficaz de reintegración activa y reincorporación a su grupo social.
·         Reducción al mínimo de las exigencias y cargas que conlleva la enfermedad.
·         Tener conciencia de la dificultad existente en otros lugares para atender a enfermos semejantes a él.

Finaliza Laín Entralgo preguntándose si todos los enfermos pueden ser “buenos pacientes”. Al margen de otras consideraciones de carácter personal, social, cultural o asistencial, que pueden hacer que el enfermo sea un “mal paciente”, “…la mejor prueba de que un médico es “buen médico” [vale decir profesional sanitario] –por tanto de que posee a la vez suficiencia técnica y voluntad de ayuda- consistirá siempre en el logro de que todos sus pacientes  acaben siendo, como tales pacientes, “buenos”. No parece inoportuno decir al médico, a manera de test calificador: ‘Dime cuantos buenos pacientes tienes, y te diré lo que como médico vales”.

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