Tres ‘clásicos’ de la literatura médica

        Fill in the blanks, 19420. Foto: Shorpy

«En algún lugar de un libro hay una frase esperándonos para darle un sentido a la existencia.»

(Miguel de Cervantes)

Al hilo de la presentación de unos módulos del Curso de Experto Universitario en Gestión Clínica (UNED-ENS) en la sede de la facultad de Derecho, C.C. Políticas y Sociología de la UNED, me anima Miguel Ángel Máñez @manyez a seleccionar, recomendar y sugerir –en especial a clínicos o gestores, pero también con carácter general- la lectura de algunos artículos de revistas médicas que considerase de referencia o “clásicos”, en el sentido de «lo que debe tomarse como modelo por ser de calidad superior o más perfecto», aunque, como bien explica la Wikipedia, «el término ‘clásico’ se refiere a un concepto sumamente complejo por cuanto asocia aspectos históricos y aspectos abstractos y normativos (…) y no posee una determinación estable o comúnmente bien definida en términos teóricos o epistemológicos».

En un brillante ensayo de 1981 (Por qué leer los clásicos), recogido después en un magnífico libro póstumo con el mismo título, Ítalo Calvino (1923-1985) definía y explicaba las razones por las que, a su juicio, un libro puede ser considerado como un clásico y debiera ser leído:

1. Los clásicos son los libros de los cuales por lo general se oye decir: «Estoy releyendo…» y nunca «Estoy leyendo...». Leer un gran libro por primera vez en la madurez es un placer extraordinario, diferente de (aunque no se puede decir mayor o menor que) el placer de haberlo leído en la juventud. Siendo jóvenes trae a la lectura, como a cualquier otra experiencia, un sabor particular y un sentido particular de importancia, mientras que en la madurez se aprecia (o deberían apreciarse) muchos más detalles y significados de esa misma lectura.
2. Usamos la palabra «clásicos» para aquellos libros que son atesorados por quienes lo han leído y amado; pero ellos no son menos apreciados por aquellos que tienen la suerte de de leerlos por primera vez, en las mejores condiciones para disfrutarlos.
3. Los clásicos son libros que ejercen una influencia particular ya sea cuando se imponen por inolvidables, ya sea cuando se esconden en los pliegues de la memoria mimetizándose con el inconsciente colectivo o individual.
4. Toda relectura de un clásico es [tanto] una lectura [un viaje] de descubrimiento como la primera [lectura del mismo]. 
5. Toda lectura de un clásico es en realidad una relectura.
6. Un clásico es un libro que nunca termina de decir lo que tiene que decir. 
7. Los clásicos son esos libros que nos llegan trayendo impresa la huella de las lecturas que han precedido a la nuestra, y tras de sí la huella que han dejado en la cultura o en las culturas que han atravesado (o más sencillamente, en el lenguaje o en las costumbres). Este punto está estrechamente ligado al punto 5 («cada lectura de un clásico es de hecho una relectura»). Según Calvino, las escuelas y universidades deberían ayudarnos a entender que ningún libro que habla acerca de otro libro dice más que el libro en cuestión. Hay una actitud muy generalizada de los valores por el cual la introducción, aparato crítico, y la bibliografía se utilizan en realidad como cortina de humo para ocultar lo que el texto tiene que decir.
8. Un clásico es una obra que suscita un incesante ‘polvillo’ de discursos críticos, pero que la obra se sacude continuamente de encima. Un clásico no necesariamente nos enseña algo que no sabíamos antes. En un clásico, hay veces que descubrimos algo que siempre hemos conocido (o creíamos saber), pero sin saber que este autor lo dijo primero, o al menos se asocia con él de una manera especial. 
9. Los clásicos son libros que cuanto más cree uno conocerlos de oídas, tanto más nuevos, inesperados, inéditos resultan al leerlos de verdad. 
10. Se llama clásico a un libro que se configura como equivalente del universo, a semejanza de los antiguos talismanes.
11. Tu clásico es aquel que no puede serte indiferente y que te sirve para definirte a ti mismo en relación y quizás en contraste con él.
12. Un clásico es un libro que está antes que otros clásicos; pero quien haya leído primero los otros y después lee aquél, reconoce enseguida su lugar en la genealogía. Este punto, trata de un problema importante relacionado con preguntas tales como: ¿Por qué leer los clásicos en lugar de concentrarse en los libros que nos permiten comprender nuestras propias mentes más profundamente? o, ¿dónde vamos a encontrar el tiempo y tranquilidad para leer a los clásicos, abrumados como estamos por la avalancha de los acontecimientos actuales? Sin embargo, a estas preguntas, Calvino responde con las últimas dos razones: 
13. Es clásico lo que tiende a relegar la actualidad a categoría de ruido de fondo, pero al mismo tiempo no puede prescindir de ese ruido de fondo.
14. Es clásico lo que persiste como ruido de fondo incluso allí donde la actualidad más incompatible se impone.

Con todo, hay que añadir que, en ese mismo ensayo, Calvino también insiste en que no habría que sentirse obligado a leer una lista de libros «imprescindibles»: «Si no salta la chispa, no hay nada que hacer: no se leen los clásicos por deber o por respeto, sino sólo por amor»

Sobre las revistas científicas cabe decir que, en general, se trata de publicaciones periódicas que intentan recoger el progreso de la ciencia, incluyendo, entre otras cosas, informes sobre las nuevas investigaciones.

Como es sabido, las revistas científicas de prestigio y/o reconocidas son revisadas por pares dentro de la comunidad científica, en un intento de asegurar un máximo de estándares de calidad, así como validez científica; con ello, la revista científica alcanza un alto nivel de fiabilidad (y credibilidad). Los artículos publicados en cada edición representan lo más actual en la investigación en el campo que cubre la revista. La primera revista científica de la que se tiene constancia es la francesa Le Journal des sçavans de 1665, seguida poco después, el mismo año, por la británica Philosophical Transactions of the Royal Society, que todavía continúa publicándose.

 En general las revistas médicas se clasifican en función de su factor de impacto (número de veces que sus artículos han sido citados en un año) y su proceso de revisión por pares. Lógicamente, las revistas con un factor de impacto elevado son más influyentes en un área general o específica de la medicina.

De acuerdo con ello, las revistas médicas generalistas más importantes y prestigiosas (se les ha llamado “las cinco grandes”) serían las siguientes:

·     New England Journal of Medicine (NEJM)

Es la revista médica más antigua. Fundada en 1812 por John Collins Warren MD. Tiene un factor de impacto (2020) de 74,699 y unos 600.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 5% 

·     The Lancet 

Fundada en 1823 por el cirujano inglés Tomas Wakley. Tiene un factor de impacto (2020) de 60,392. Más de 84 millones de visitas anuales en TheLancet.com y 141 millones de artículos descargados en The Lancet.com y ScienceDirect. Tasa de aceptación de originales: 5%.

·    Journal of the American Medical Association (JAMA)

Fundada en 1883, es la revista médica con mayor difusión del mundo. Tiene un factor de impacto (2020) de 51,273 y unos 277.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 10%

·     The BMJ (British Medical Journal)

Fundada en 1840, tiene un factor de impacto de 30,223 y una tasa de aceptación de originales del 7%

·     Annals Of Internal Medicine

Fundada en 1927, se publica con una periodicidad quincenal. Tiene un factor de impacto (2020) de 25,391. Cuenta con más de 59.000 lectores semanales y una tasa de aceptación de originales de 6-8%                                                                                                                                                                                                                                                              

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Aunque nunca es fácil hacer una selección, recomendaré tres artículos de este tipo que hemos denominado clásicos (más aun, yo diría que de lectura imprescindible), aparecidos en tres de estas revistas:

El primero de ellos, un artículo del Dr. Francis W. Peabody “The care of the patient”, (“El cuidado del paciente”), escrito a partir de una charla impartida a los estudiantes de la Harvard Medical School en octubre de 1926, fue publicado en la revista JAMA en marzo de 1927. Se ha dicho que es el artículo médico más citado y reproducido de toda la literatura médica. Casi 100 años después de su publicación, la descripción de la despersonalización de los pacientes en el entorno hospitalario, sigue estando plenamente vigente:

«Los hospitales, al igual que otras instituciones fundadas con los ideales humanos más elevados, tienden a deteriorarse hasta convertirse en máquinas deshumanizadas, e incluso el médico que más se preocupa por el bienestar del paciente descubre que la presión del trabajo lo obliga a prestar la mayor parte de su atención a los enfermos y enfermos críticos, a aquellos cuyas enfermedades son una amenaza para la salud pública. En tales casos, primero debe tratar la enfermedad específica, y luego queda poco tiempo para cultivar más que un contacto personal superficial con los pacientes. Además, las circunstancias en que el médico atiende al paciente no son del todo favorables al establecimiento de la íntima relación personal (…), porque una de las características sobresalientes de la hospitalización es que saca completamente al paciente de su entorno habitual.» (…)

«Cuando un paciente ingresa en un hospital, una de las primeras cosas que comúnmente le sucede es que pierde su identidad personal. Generalmente se le conoce, no como Henry Jones, sino como "ese caso de estenosis mitral en la segunda cama de la izquierda". Hay muchas razones por las que esto es así, y el punto es, en sí mismo, relativamente poco importante; pero el problema es que conduce, más o menos directamente, a que el paciente sea tratado como un caso de estenosis mitral, y no como un enfermo. La enfermedad se trata, pero Henry Jones, que pasa noches en vela mientras se preocupa por su esposa e hijos, representa un problema mucho más complejo que la fisiopatología de la estenosis mitral. y es probable que mejore muy lentamente a menos que un residente perspicaz descubra por qué incluso grandes dosis de digitálicos no logran disminuir su ritmo cardíaco. Henry tiene una enfermedad cardíaca, pero no está tan preocupado por la disnea como por la ansiedad por el futuro, y una conversación con un médico comprensivo que trata de aclararle la situación y luego hace que el trabajador social lo atienda para encontrarle una ocupación adecuada, hace más para recuperarlo que un libro lleno de drogas y dietas.»

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Hace ahora cuarenta años, en marzo de 1982, el doctor Eric Cassel, publicó también en The New England Journal of Medicine otro de estos artículos emblemáticos con el título “The nature of suffering and the goals of medicine” (“La naturaleza del sufrimiento y los objetivos de la medicina”). Transmite (ver aquí traducido) un mensaje capital: los que sufren no son los cuerpos, son las personas, al tiempo que denuncia la escasa atención prestada al problema del sufrimiento en la formación, la investigación o la práctica médica, y establece una distinción -basada en observaciones clínicas- entre sufrimiento y dolor físico. Durante mucho tiempo, en la literatura médica el dolor y el sufrimiento han aparecido estrechamente vinculados, pero son fenomenológicamente diferentes. A mayor dolor se presupone que debe haber mayor sufrimiento, pero no siempre es así. El sufrimiento puede abarcar el dolor físico, pero en modo alguno se limita a él. Se puede tener dolor sin sufrimiento (como en un parto normal de un hijo deseado y sufrir intensamente sin dolor, al perder un ser querido.

Dolor y sufrimiento no son, por tanto, sinónimos, aunque con frecuencia suelen identificarse como tales en una sociedad como la nuestra, excesivamente medicalizada. El dolor se refiere a una aflicción del cuerpo, (somática), que puede manifestarse de muchas formas; en cambio, el sufrimiento constituye un estado psicológico, (de la mente), que se caracteriza por sensaciones de miedo o ansiedad.

Aliviar el dolor y paliar el sufrimiento constituyen, pues, obligaciones ‘gemelas’ de las profesiones sanitarias. Podemos, idealmente, imaginar un hospital sin dolor, pero es impensable un hospital sin sufrimiento.

Eric Cassell nos recuerda que «los métodos reduccionistas de la ciencia, tan exitosos en biología humana, no nos ayudan a comprender a la persona en su totalidad. Teniendo en cuenta la complejidad de las personas y la potencialidad de enfermar y de sufrir que existe en todos, podemos olvidarnos de cualquier definición de sufrimiento que sea excesivamente simple. Todos los aspectos de una persona –el pasado, el pasado familiar, la cultura y la sociedad, los roles, la dimensión material, las asociaciones y relaciones, el cuerpo, lo inconsciente, lo político, lo secreto, el futuro percibido y la dimensión trascendente– son susceptibles de dañarse y de perderse.»

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El tercer artículo cuya lectura ‘recomendamos’ fue publicado por el neurocirujano Bryan Jennett en BMJ en diciembre de 1984 "Inappropriate use of intensive care" (“Uso inapropiado de los cuidados intensivos”). Aunque inicialmente se refiera a los cuidados intensivos, sus conclusiones pueden aplicarse a cualquier procedimiento, medio diagnóstico, tratamiento o tecnología sanitaria.

En realidad, definir lo que es apropiado en la práctica clínica no es tarea sencilla. Las aproximaciones desde la economía de la salud sugieren que sólo es apropiado lo que es técnicamente posible, socialmente aceptable y económicamente viable. Sin embargo, como se pone de manifiesto en este excelente artículo, las aproximaciones desde la práctica clínica y desde la ética médica sugieren que un procedimiento es inapropiado si es innecesario, inútil, inseguro, inclemente, o insensato.

Un procedimiento puede considerarse innecesario si el objetivo deseado se puede obtener con medios más sencillos; inútil si el paciente está en una situación demasiado avanzada como para responder al tratamiento; inseguro, si sus riesgos o posibles complicaciones sobrepasan el probable beneficio; inclemente, si la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y será imprudente o insensato (unwise), si consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

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Ya saben: tres artículos de lectura imprescindible y periódica (cada tres o cuatro años, al menos)…

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Sobre el futuro de la profesión enfermera (2020 - 2030)

                 Health Week. Instructive Visiting Nurse Society exhibit. Washington, D.C., 1924. Foto: SHORPY

Pocos meses después de finalizar el Año Internacional de las Enfermeras y Matronas 2020 y tras la promoción en España de la campaña Nursing Now (la iniciativa del Consejo Internacional de Enfermeras y la OMS con el objetivo de que las enfermeras ocupen el lugar que les corresponde en los puestos de gestión y decisión política e institucional), en mayo de 2021 vio la luz un relevante Informe de la Academia Nacional de Medicina de EEUU sobre el futuro de la profesión enfermera: The Future of Nursing 2020-2030: Charting a Path to Achieve Health Equity.

Hasta donde yo sé, y como ha ocurrido con tantas otras cosas, (tal vez debido a ese maldito entorno BANI -antes VUCA- en que nos ha situado la peste pandémica de la COVID-19), la publicación del informe ha pasado bastante inadvertida en estos tiempos oscuros de coronavirus, cisnes negros y rinocerontes grises, según la terminología de Michele M.Wuzker. Ningún directivo o responsable profesional enfermero se hizo eco del mismo ni la prensa especializada del sector dio noticia alguna de ello.

Bien es verdad que desde hace ya demasiados años (décadas en realidad) la representación institucional de la profesión enfermera en nuestro país no pasa por sus mejores momentos, por decirlo de una forma suave, y ha estado dedicada a otros menesteres. Al frente del Consejo General de la Enfermería se encuentra -aún, de manera bastante incomprensible- un siniestro y mediocre personaje que a través de distintos tinglados cobra al parecer cinco sueldos, contrata irregularmente a sus familiares y se dedica a hacer negocios a costa de las más de 300.000 enfermeras colegiadas en España, cuya cuota es incluso superior a la que pagan los médicos a sus respectivos colegios profesionales. En realidad, más allá del insoportable sainete protagonizado por los máximos dirigentes de la institución, se trata de un auténtico esperpento en el que se entremezclan delirios inmobiliarios, oscuras historias de megalomanía, nepotismo, corruptelas varias y presuntos delitos de apropiación indebida, administración desleal y falsedad continuada que vienen siendo investigados desde tiempo atrás, aunque según parece, es una  madeja bastante complicada que no resulta fácil de desenredar.

Pero volvamos a este interesante Informe, elaborado por el Comité sobre el Futuro de la Enfermería 2020-2030 y patrocinado por la Fundación Robert Wood Johnson:

A pesar de las enormes diferencias existentes con los Estados Unidos en lo que se refiere a la estructura del ‘sistema de atención y provisión sanitaria’ (no lo es, en realidad), a la práctica profesional, entorno laboral, contexto social, económico y cultural, etc. con escasas similitudes con los sistemas sanitarios europeos, existen algunas referencias y cuestiones análogas respecto a formación, especialización, condiciones de trabajo, etc. que pudieran ser de aplicación en nuestro ámbito, lo que aconseja conocer la situación y las condiciones en que se halla la profesión enfermera en aquel país.

Según el Informe, en los próximos 10 años la profesión enfermera necesitará un incremento sustancial en el número de profesionales, con una mayor diversificación, y preparación para prestar atención en diferentes entornos sanitarios, para enfrentarse a los efectos duraderos de la COVID-19, para romper con el racismo estructural existente y las causas fundamentales de la mala salud, y para responder a futuras emergencias de salud pública.

Con el fin de mejorar y ampliar el acceso a la atención sanitaria durante la pandemia de COVID-19, muchos estados relajaron o eliminaron algunas de las restricciones sobre el alcance y tipo de atención que las enfermeras pueden prestar de acuerdo a su titulación. El Informe sostiene que en 2022 todos los cambios llevados a cabo en las políticas estatales y federales en respuesta a la pandemia de COVID-19, que autorizaron y permitieron ampliar las capacidades de la práctica profesional de las enfermeras, deberían hacerse permanentes, junto con la posibilidad de teleasistencia, la cobertura de las pólizas de seguros sanitarios y el pago igualitario por los servicios prestados por las enfermeras. Los gobiernos locales, estatales y federales también deberían priorizar la financiación y el despliegue de un mayor número de enfermeras escolares y de salud pública (recordemos la inexistencia de una red de atención primaria).

Las enfermeras representan el colectivo más numeroso del personal de atención a la salud de los Estados Unidos, con casi 4 millones de profesionales en todo el país. Durante la próxima década, las enfermeras se enfrentarán a muchas demandas: cuidar a una población más envejecida, responder a un aumento en los problemas de salud mental, investigar y ayudar a dar forma a la política de atención sanitaria. Para conseguir suficientes profesionales que den respuesta a estas necesidades, Estados Unidos necesita un incrementar sustancialmente el número, cualificación, tipo y distribución de las enfermeras en todas las áreas geográficas, especialidades y entornos de atención, según el Informe. Existe una necesidad particular de enfermeras que posean títulos de licenciatura (o grado) y de doctorado, así como enfermeras en especialidades con escasez significativa, incluidas la salud pública y comunitaria, salud mental, atención primaria, cuidados de larga duración, geriatría, salud escolar y salud maternoinfantil.

Con una autorización plena para la práctica clínica, (permitida actualmente en 23 estados), las enfermeras pueden recetar medicamentos, diagnosticar pacientes (!) y administrar tratamientos sin la presencia de un médico. En estos estados, la calidad de la atención ha mejorado y también lo ha hecho el acceso a la atención primaria, sobre todo a medida que Estados Unidos hace frente a la pandemia en curso y a la escasez de médicos existente. Si bien ha habido un progreso considerable en la autorización del alcance que regula la práctica asistencial, 27 estados aún no permiten una práctica asistencial completa a las enfermeras practicantes (nurse practitioners). El Informe apoya que las autoridades federales puedan reemplazar las leyes estatales más restrictivas, incluidas las referidas al alcance de la práctica asistencial.

En este sentido, Mary Wakefield, profesora visitante en la Universidad de Georgetown y en la Universidad de Texas en Austin, y copresidenta del Comité que redactó el Informe, afirmó: «Este es un momento de transformación para el campo de la enfermería. Si bien la pandemia ha cambiado casi todos los aspectos de la atención sanitaria, los impactos en la enfermería pueden ser los más profundos, ya que la demanda de sus habilidades está en su punto más alto.»

«Quienes elaboran las políticas sanitarias y los líderes del sistema de salud deben aprovechar este momento para fortalecer la educación y capacitación de las enfermeras, integrar la equidad en salud en la práctica de enfermería y proteger su bienestar físico, emocional y mental, para que puedan prestar la mejor atención posible.»

Las enfermeras ya desempeñan un papel importante en el abordaje y tratamiento de las necesidades sociales y de los determinantes sociales de la salud, es decir, los factores no sanitarios que influyen en los resultados en salud, incluido el acceso a la atención sanitaria, las condiciones de trabajo, el entorno físico y comunitario, la estabilidad de la vivienda y el transporte. Los gobiernos y administraciones públicas, las organizaciones de atención médica y de salud pública y los financiadores deben garantizar que las enfermeras tengan los recursos y el apoyo necesario para abordar los determinantes sociales de la salud de una manera más integral, y que los modelos de pago reconozcan el valor de esos servicios y ofrezcan un reembolso adecuado, dice el Informe. Además, para finales de 2021, todas las organizaciones nacionales de enfermería, lideradas por el Tri-Council for Nursing  (una alianza entre la American Association of Colleges of Nursing, American Nurses Association, American Organization for Nursing Leadership, National Council of State Boards of Nursing, y National League for Nursing) y el Consejo de Organizaciones de Enfermería de Salud Pública, deberían haber comenzado a desarrollar una agenda compartida para abordar los determinantes sociales de la salud y lograr la equidad en salud.

«A menudo, las enfermeras son las primeras en verificar si los pacientes tienen suficiente para comer, si pueden pagar sus medicamentos, si necesitan ayuda para vivienda y si tienen acceso adecuado a Internet para las consultas por teleasistencia. Cuando se invierte en enfermeras, más personas y comunidades tendrán la oportunidad de vivir sus vidas de manera más saludable», explica David Williams, también copresidente del Comité, profesor de salud pública y presidente del departamento de ciencias sociales y del comportamiento de la Escuela de Salud Pública de Harvard y profesor del departamento de estudios africanos y afroamericanos de la Universidad de Harvard. Y añade: "Las enfermeras interactúan con todas las facetas de la sociedad, desde la atención sanitaria hasta la educación, la salud pública y todos los niveles del gobierno y de la Administración. Tienen un papel crucial para trazar el curso de nuestro país para una buena salud y bienestar para todos".

El Informe identifica una serie de prioridades para satisfacer las necesidades de la población estadounidense y la profesión de enfermería para la próxima década (algunas de las cuales -como queda dicho- podrían ser también aquí de aplicación):

Fortalecimiento de la formación de la enfermería: Las futuras enfermeras deben estar listas para abordar los determinantes sociales de la salud y promover la equidad en salud, independientemente de su nivel de formación y su entorno de trabajo. Históricamente, los programas de educación de enfermería han enfatizado la capacitación para la atención hospitalaria, en lugar de los entornos comunitarios, escuelas, lugares de trabajo y atención sanitaria en los domicilios. Las escuelas de enfermería deben incrementar los cursos y las experiencias de aprendizaje en estos entornos comunitarios, en la atención primaria y en centros de salud cualificados federalmente, las clínicas de salud rurales y los centros de salud indígena (Indian Health Service sites). La educación en enfermería también debe preparar a los estudiantes para adaptarse a las nuevas tecnologías, particularmente la telesalud y las aplicaciones del big data. 

Promover la diversidad, la inclusión y la equidad en la educación de enfermería y en la formación continuada de los profesionales: Actualmente, los profesores de los programas de enfermería son abrumadoramente mujeres blancas. Los estudiantes y profesores de enfermería no solo deben reflejar la diversidad de la población de los Estados Unidos, sino que también deben ayudar a desmontar el racismo estructural que prevalece en la educación y en la formación continuada. Las escuelas de enfermería deben mejorar el reclutamiento, la contratación y el avance de profesorado diverso y con experiencia en determinantes sociales de la salud; apoyar a los líderes de enfermería en tutorizar y patrocinar enfermeras de comunidades subrepresentadas; identificar a estudiantes que pueden necesitar ayuda financiera al principio del proceso de reclutamiento y admisión. Los programas de educación en enfermería también deben extender el aprendizaje a distancia y establecer asociaciones con colegios comunitarios.

Invertir en enfermeras escolares y de salud pública: Para algunos estudiantes, una enfermera escolar puede ser el único profesional de la salud que vean regularmente. Sin embargo, alrededor del 25 por ciento de las escuelas no emplean a enfermeras escolares, y la enfermería escolar sigue contando con fondos insuficientes, especialmente en las escuelas que atienden a niños de hogares de bajos ingresos. El Informe sostiene que los gobiernos locales y estatales deberían asignar más fondos en general para la enfermería escolar, o identificar otras fuentes de ingresos para ello.

Proteger la salud y el bienestar de las enfermeras: Según el Informe, la COVID-19 y los incidentes de odio y discriminación, particularmente contra enfermeras de ascendencia asiática, intensificaron aún más el agotamiento de las enfermeras y les hicieron sentirse desprotegidas. Las empresas empleadoras deben priorizar la mejora del bienestar de las enfermeras, responsabilizándose del liderazgo para llevar a cabo los cambios necesarios en la cultura corporativa, el entorno y las políticas del lugar de trabajo. [En resumen, “cuidar a los que cuidan”]. De hecho, en la medida en que se espera que más enfermeras aborden los problemas de salud y justicia social, tendrán que asumir un trabajo más exigente emocionalmente, y los empleadores deben proporcionar espacio y apoyo adecuados. Además, las enfermeras de los grupos subrepresentados informan de que deben hacer frente a un “impuesto a la diversidad”, ya que se les pide que participen en comités de diversidad e inclusión y colaboren en otras actividades que no están compensadas ni reconocidas ni remuneradas. Estas demandas pueden llevar al agotamiento y la frustración. Las iniciativas sobre equidad y antirracismo no deben tratarse como separadas de las actividades y responsabilidades cotidianas, sino integradas en todos los aspectos de la enfermería.

Preparación de enfermeras para desastres y respuesta a emergencias de salud pública: Las enfermeras han respondido de manera fehaciente y segura ante cualquier emergencia de salud pública, incluida la actual pandemia de COVID-19, desastres climáticos o las consecuencias de la violencia armada. Sin embargo, se necesitan reformas fundamentales en la educación, la práctica y la política de enfermería para que las enfermeras puedan proteger y cuidar mejor a las poblaciones en recuperación. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) deberían financiar un ‘Centro Nacional de Enfermería de Desastres y Respuesta a Emergencias de Salud Pública’, junto con centros regionales, para proporcionar formación y educación específica, capacitación y desarrollo profesional relevante. Los exámenes de grado también deben ampliar sus contenidos para cubrir las responsabilidades de las enfermeras en la respuesta a desastres y emergencias de salud pública.

Aumentar el número de enfermeras formadas con doctorado: Son necesarias más enfermeras preparadas y con doctorado para realizar investigaciones y trabajar como profesoras para educar y formar a la próxima generación de enfermeras. Además, tener más enfermeras preparadas a nivel de doctorado que se centren en la conexión entre los determinantes sociales de la salud, las desigualdades en salud y la equidad en salud ayudará a construir una base de conocimientos para que otras enfermeras lo lleven a la práctica.

A raíz del Informe Víctor Dzau, presidente de la Academia Nacional de Medicina, declaró: «Confío en que la comunidad enfermera y otros importantes agentes y grupo de interés utilizarán las recomendaciones del mismo para liberar el poder de las enfermeras y marcar el comienzo de una nueva era de equidad y bienestar en salud.»

Y concluyó: «Las enfermeras son poderosas en número y en voz, y el mundo necesita, más que nunca, su firmeza y dedicación. La pandemia nos ha enseñado que las organizaciones de atención sanitaria serán más fuertes cuando los conocimientos, habilidades y la contribución de las enfermeras sean valorados y apreciados, y cuando las enfermeras reciban las herramientas, los recursos y el apoyo institucional para hacer su trabajo de la mejor manera posible…»

Veremos...

Historia, nosografía y COVID-19

                Soldados alemanes con máscaras antigás en la I Guerra Mundial (1916)

«…los hombres pueden elaborar las ideas complejas que les plazcan, y darles los nombres que les plazcan, aunque si quieren ser comprendidos, cuando hablan de cosas existentes en la realidad tienen que conformar, hasta cierto punto, sus ideas con las cosas de las que quieren hablar.»

 «…todo este gran asunto de los géneros y de las especies y de las esencias, no sirve más que para que los hombres elaboren ideas abstractas y las fijen en sus mentes, con sus nombres, lo que les permite considerar las cosas y tratarlas como si se hallaran en manojos, para un más fácil y rápido progreso, y comunicar sus conocimientos, que tan solo avanzarían con lentitud si sus palabras y pensamientos estuviesen únicamente limitados a lo particular.»

 John Locke. Ensayo sobre el entendimiento humano (1690)

Hacia la segunda mitad del siglo XVII, la Ética de Spinoza (1632-1677) ya señalaba cómo «la mayor parte de nuestros errores consiste simplemente en que no aplicamos con corrección los nombres a las cosas». Llamamos de cualquier modo a cualquier cosa (y así nos va). Por ello, nombrar la realidad correctamente nos sustrae a la confusión.

Casi podríamos decir que gracias a la peste pandémica del SARS-CoV-2 ahora empezamos a conocer hasta la lengua de los dioses y hemos aprendido a denominar correctamente las diferentes variantes de interés -o de preocupación según la OMS- detectadas hasta el momento [variants of concern: alfa (detectada por vez primera en Reino Unido), beta (Sudáfrica), gamma (Brasil), delta (India), y ómicron (de nuevo Sudáfrica)…].

Parece que el agente infeccioso denominado SARS-CoV-2 seguirá entre nosotros de forma endémica causando un catarro estacional como el que provocan otros coronavirus que lo han precedido desde hace décadas.

No obstante, sobre este tema, algunos expertos advierten: «Ya muchos países y expertos consideran que la COVID va a ser endémica, pero tiene que haber un debate sobre lo que consideramos endemicidad.» 

En todo caso, ni estas vacunas por sí solas, como creyeron algunos ingenuos optimistas, ni las medidas preventivas o profilácticas exclusivamente -mascarillas, ventilación, distancia de seguridad, lavado de manos- serán suficientes para erradicar por completo la circulación del coronavirus SARS-Cov-2.

Hace pocos días, dos conspicuos virólogos afirmaban: «Llegará un momento en que COVID-19 ya no exista, sino que existirá [una infección por una variante distinta] de SARS-CoV-2 que produce otra enfermedad [ver más abajo] que la llamaremos, digamos, ‘catarro causado por SARS-CoV-2’. (…) Es decir, el covid-19 ha terminado, ahora tenemos un catarro causado por SARS-CoV-2 que es distinto que el que causó la pandemia.»

Y añaden: «…COVID se ha acabado y nos hemos quedado con una cosa distinta, pero es una cuestión de semántica (sic). Desde luego no es lo mismo para una persona vacunada. No es COVID en la mayor parte de los vacunados, pero sí en una proporción que tiene enfermedad severa, que llamaremos COVID, y los no vacunados tienen más porcentaje de enfermedad severa. Si definimos COVID como enfermedad severa, lo que va a disminuir mucho es el COVID; ahora hay más infecciones, pero menos COVID. No estará completamente eliminado, pero hay menos casos. Si una persona es asintomática, ¿tiene COVID? Yo diría que no; COVID es una enfermedad. Un asintomático tiene el virus, pero no COVID». 

El fin de la pandemia

Obviamente, esto nos lleva a preguntarnos también por el fin de la pandemia: “El problema es cuándo se declara oficialmente que una pandemia acaba. Se hará en algún momento, pero la OMS no va a dar la pandemia por terminada hasta que no esté muy segura. (…). La pandemia acabará antes de que la OMS la considere acabada”.

Un interesante artículo aparecido en el New York Times el pasado mes de octubre explicaba que la historia nos recuerda que esta pandemia no será solo una crisis, sino una época. Para muchos historiadores de la ciencia, las pandemias tienen dos tipos de final: el médico o sanitario, que ocurre cuando las tasas de incidencia y de muertes caen en picado, y el social, cuando disminuye la epidemia de miedo a la enfermedad. «Cuando la gente se pregunta: ‘¿Cuándo se acabará esto?’, en realidad preguntan sobre el final social.»

En otras palabras, un final puede ocurrir no porque la enfermedad haya sido vencida sino porque las personas se cansan de estar en modo pánico y aprenden a convivir con ella. Allan Brandt, historiador de la ciencia y de la medicina de Harvard, explica que algo similar está ocurriendo con la COVID-19: “Como hemos visto en el debate sobre la apertura de la economía, muchas preguntas sobre lo que se llama el final están determinadas no por los datos médicos y de salud pública, sino por procesos sociopolíticos”.

Porque, en realidad, ¿Para quién termina la epidemia y quién lo puede decidir? Sobre  ello, “...tendemos a pensar en las pandemias y las epidemias como episódicas”, comenta el profesor Brandt, “pero vivimos en la época de la COVID-19, no en la crisis de la COVID-19. Habrá muchos cambios que serán significativos y perdurables. Vamos a tener que convivir con muchas de las ramificaciones de la COVID-19 durante décadas”.

Parecía que la pandemia estaba casi por terminar, en especial en los meses anteriores al dominio de las nuevas variantes, sin embargo, lo más difícil será declarar que una pandemia ha concluido. Puede incluso que no concluya cuando el padecimiento físico, medido en términos de enfermedad y mortalidad, haya disminuido bastante. Puede continuar mientras la economía se recupera y la vida vuelve a ser algo parecido a lo que llamábamos normalidad. La persistente conmoción psicológica de haber vivido con la ansiedad y el temor prolongado a la enfermedad grave, el aislamiento y la muerte, tarda mucho tiempo en desvanecerse.

Mientras dura la pandemia hay que vigilar los rebrotes, limitar las actividades de riesgo y seguir manteniendo las medidas de protección adecuadas. Pero incluso si finalmente se consigue la inmunidad de grupo, el virus no estará totalmente erradicado y se podrá convertir en un problema estacional, que vuelve cada temporada (como el virus de la gripe), o provocará periódicamente pequeños brotes asilados (como los virus del SARS o el MERS).

¿Una ‘nueva’ enfermedad?

Llegados hasta aquí cabría preguntarse si realmente nos encontramos ahora con el actual SARS-CoV-2 ante una nueva especie o entidad morbosa. Con frecuencia, influidos por la vieja nosología de los siglos XVII y XVIII y el platonismo imperante, podemos llegar a pensar, de forma poco reflexiva, que las enfermedades, como entidades morbosas tienen, de algún modo, una existencia independiente y/o autónoma.

En este sentido, la nosología es la disciplina y área de conocimiento cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas; se encarga por tanto de sistematizar las patologías de acuerdo con la información que existe sobre ellas. Esta información procede de los datos basados en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.

Las funciones esenciales de la nosología, por lo tanto, consisten en describir las enfermedades para generar conocimientos sobre sus características, la diferenciación de las patologías para concretar la identificación de la enfermedad y la clasificación de acuerdo a los vínculos y las relaciones entre los diversos procesos analizados. Existen diversas subdisciplinas dentro de la nosología, como la nosotaxia, (referida a la clasificación); la nosognóstica, (sobre la calificación de la enfermedad, es decir, los juicios clínicos -diagnóstico, pronóstico y terapéutico- y sus fuentes, tipos y procedimientos); la nosonomia (centrada en el concepto o noción de la enfermedad, dedicándose a estudiar su evolución en la historia, la relación entre la salud y las enfermedades y otros aspectos) y la nosografía, (descripción de la enfermedad a través de su etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia. El estudio de la etiología, la patogenia y la patocronia permite describir una enfermedad en concreto estableciendo las causas, el origen y desarrollo de la misma, las alteraciones que presenta el paciente, los síntomas más propios y definitorios de la misma, o su evolución).

Hay que remontarse hasta Thomas Sydenham (1624-1689), conocido como el “Hipócrates inglés”, para encontrar el origen de la idea de especie morbosa, un tipo procesal o evolutivo del enfermar humano que se repite unívocamente en un gran número de enfermos. De entre el abigarrado complejo de alteraciones que supone el enfermar, las “especies morbosas” serían formas típicas y constantes, aisladas por inducción. El concepto aparece en conexión con el pensamiento filosófico inglés del s. XVII (Bacon, Locke…) y el parentesco por comparación con la idea moderna de las especies zoológicas y botánicas, aunque ninguna analogía respeta suficientemente el carácter dinámico de los procesos morbosos.

En el siglo XVIII los especialistas en botánica y zoología llevaron a cabo elaboradas clasificaciones taxonómicas en su campo; de igual manera, algunos de ellos, que también eran médicos, trataron de ordenar y clasificar las enfermedades igual que las plantas. De Sauvages (1706-1767) escribió una Nosologia methodica (1763) en la que subdivide las enfermedades en diez clases, 295 géneros y 2.400 especies (!). Por su parte, Linneo (1707-1778), el más famoso entre los taxonomistas en botánica y zoología, compuso también un Genera morborum. Estas clasificaciones de las enfermedades se inspiraban indudablemente en el pensamiento empirista, puesto que no se prestaba atención al mecanismo patológico subyacente (téngase en cuenta el paradigma miasmático-humoral entonces vigente, anterior a la teoría infecciosa del contagio por los microorganismos). De hecho, no eran más que divisiones y subdivisiones de síntomas mal definidos, y no tuvieron un efecto duradero en el posterior desarrollo de la medicina moderna.

Para terminar: es obvio que las actuales clasificaciones de las enfermedades existentes (CIE-11, ICPC-2, DSM-5), constituyen una herramienta indispensable en medicina clínica, que sirve para organizar el conocimiento médico y la experiencia profesional, y está basada en gran medida en un modelo mecánico/biológico de enfermedad.

Aunque en constante evolución, estas clasificaciones todavía son, en gran parte, una mezcla de entidades morbosas definidas en términos anatómicos, fisiológicos, patogénicos y microbiológicos. Muy a menudo se tiende a olvidar que la clasificación y descripción de las enfermedades deben ajustarse al espectro que estas presentan en un momento determinado y en un contexto sociocultural determinado, infravalorando las variaciones temporales y geográficas del espectro de la enfermedad.

Por otro lado, el actual enfoque clínico de la atención centrada en la persona no deja de ser deudor del viejo aforismo atribuido a Rousseau: “no existen enfermedades, sino enfermos” y, aunque en ocasiones se habla de una historia natural de una enfermedad, como si estuviera programado desde el principio que esta siguiera un curso determinado, este concepto es poco más que un mito.

En fin, conviene recordar que, muchas veces, la información que proporcionan los libros de texto tiene un valor limitado cuando no nos dicen a qué pacientes se están refiriendo…

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Sobre el concepto de «Policía médica»

Foto: Ecce Homo. Evelyn Bencicova

Apenas si somos conscientes de lo que tenemos encima. Por no saber, ni sabemos bien desde dónde venimos ni hacia dónde nos dirigimos (bueno, esto sí: hacia la inevitable extinción tras el Antropoceno).

Seguimos inmersos en estos extraños tiempos de pandemia en los que se reclaman extraordinarias medidas coercitivas supuestamente para hacer frente a los contagios de la moderna peste del coronavirus; en los que –inevitablemente– siguen apareciendo mutaciones y variantes del virus SARS-CoV-2 y se propone la vacunación obligatoria de los réprobos que se niegan a hacerlo, estigmatizando y atribuyendo (sin justificación alguna) a los no vacunados los peores males; tiempos grises en los que magistrados con ínfulas epidemiológicas (y sorprendentes conocimientos clínicos sobrevenidos) adoptan esperpénticas resoluciones judiciales, (por no hablar ya de las extemporáneas sentencias de un más que desprestigiado Tribunal Constitucional que anulan los estados de alarma); tiempos oscuros en los que continuamente siguen apareciendo chamanes y expertos televisivos de mesa camilla que propugnan las soluciones más inverosímiles y extravagantes sin ningún fundamento, como en una nueva versión actualizada de El retorno de los brujos.

Históricamente las enfermedades infectocontagiosas se han presentado con frecuencia como un fenómeno natural, y las medidas adoptadas frente a ellas como una simple intervención científica, sin supuestos o connotaciones políticas e ideológicas. Lo cierto, sin embargo, es todo lo contrario. Ya en el año 2000 Malcolm Gladwell en “The Tipping Point” escribía lo siguiente: «La epidemia de sida es, fundamentalmente un fenómeno social, es decir, se extiende más por las estructuras sociales y la pobreza y los prejuicios y la personalidad misma de la comunidad, de modo que para su transmisión es menos importante la biología que la sociología».

La actual pandemia de COVID-19 es al menos un fenómeno tan social como biológico o natural, y su abordaje no escapa en modo alguno a las representaciones sociales vigentes, a las diversas opciones políticas o a diferentes (y con frecuencia interesadas) premisas ideológicas. De hecho, como han explicado algunos expertos, (digamos más serios), la crisis de COVID-19 no es una pandemia, es una sindemia, (de sinergia y epidemia), es decir, la suma de dos o más epidemias o brotes de enfermedades concurrentes o secuenciales en una población con interacciones biológicas, que exacerban el pronóstico y carga de la enfermedad. La naturaleza sindémica y compleja de la amenaza que enfrentamos significa que se necesita un enfoque más ‘matizado’ si de verdad queremos proteger la salud de la comunidad.

La noción de sindemia fue concebida por primera vez por el antropólogo médico estadounidense Merrill Singer en la década de 1990 y desarrollada posteriormente en su libro Introduction to syndemics: a critical systems approach to public and community health, de 2009. En un artículo publicado en 2017 en The Lancet, Singer argumentaba que un enfoque sindémico revela interacciones biológicas y sociales que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y la política sanitaria. El modelo sindémico de salud pone el foco en el complejo biosocial, es decir en las enfermedades co-presentes o secuenciales que interactúan entre sí y en los factores sociales y ambientales que promueven y potencian los efectos negativos de la interacción de enfermedades. Este enfoque de la concepción de la salud y de la práctica clínica reconfigura la comprensión histórica convencional de las enfermedades como entidades nosológicas distintas de la naturaleza, separadas de otras enfermedades e independientes de los contextos sociales en los que se encuentran. Por el contrario, todos estos factores tienden a interactuar de manera sinérgica de diversas formas consecuentes, lo que tiene un impacto sustancial en la salud de las personas y de la población en general. Más específicamente, un enfoque sindémico examina por qué ciertas enfermedades se agrupan (es decir, múltiples enfermedades que afectan a individuos y grupos); las vías a través de las cuales interactúan biológicamente en los individuos y dentro de las poblaciones (y, por lo tanto, multiplican su carga general de morbilidad), y las formas en que los entornos sociales, especialmente las condiciones de desigualdad e injusticia social, contribuyen a la agrupación e interacción de enfermedades, así como a la vulnerabilidad. Desde este punto de vista, y como sostiene Richard Horton, editor principal de la revista The Lancet en un artículo publicado en septiembre de 2020: “no importa cuán efectivo sea un tratamiento o una vacuna, la búsqueda de una solución puramente biomédica para la COVID-19 fracasará”. Adoptar un enfoque sindémico en el abordaje de la COVID-19, añade, “invita una visión más amplia, que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente”. El objetivo es revertir las profundas desigualdades que atraviesan a nuestras sociedades y amplían los efectos de la enfermedad.

En el actual contexto pandémico de excesos generalizados, de preocupantes y autoritarias proclamas médico-sanitarias, y de una inadecuada retórica represiva y belicista (hace pocos meses, en una entrada de su -indispensable- blog Tránsitos intrusos Juan Irigoyen llega a denominar a esta situación como La guerra imaginaria de la COVID y la militarización), tal vez sea instructivo recordar los orígenes del concepto de «policía médica». Aquí conviene recordar que todos los ideales propuestos como deseables objetivos sociales tienen siempre dos dimensiones: una emancipadora o de liberación de las amenazas -bien de la naturaleza, bien de los poderosos- y otra coactiva, de imposición disciplinaria…

Publicada en 1638, la obra Politia medica del Dr. Ludwig von Hörnigk (1600-1667), médico principal de Fráncfort, constituye una de las primeras contribuciones históricas al desarrollo del pensamiento sobre la responsabilidad del gobierno y las obligaciones del Estado sobre la salud de la comunidad.

Como explica el historiador de la medicina George Rosen en uno de los capítulos de su obra “De la policía médica a la Medicina social. Ensayos sobre la historia de la atención a la salud” (1974), se trata un trabajo notable en varios aspectos. Solo el largo título que aparece en la portada del libro, presenta ya un listado completo de su contenido, enumerando todo tipo de figuras sombrías que competían entonces con los médicos con formación universitaria:

«Policía médica o una Descripción de los Médicos, tanto de los ordinarios como de los médicos designados para los Juzgados, los municipios, Militares, Hospitalarios y médicos de la Peste, Boticarios, Farmacéuticos, Cirujanos, Oculistas, Operadores de Hernias y de cálculos; Panaderos de repostería, Comerciantes y Bañistas. También de las mujeres comisionadas para supervisar a las parteras, niñeras y enfermeras. Así como toda clase de curanderos no autorizados, fraudulentos e impúdicos, tales como viejas brujas, carteristas, adivinos de bolas de cristal, curas de aldea, ermitaños, malabaristas, profetas de la orina, judíos, médicos de becerros, vagabundos, charlatanes, correveidiles, fanáticos, pseudo-Paracelsistas, charlatanes, cazadores de ratas, encantadores, exorcistas, hechiceros, gitanos, etc. Y finalmente los pacientes o los propios enfermos. Qué tienen que hacer estos y cómo deben ser supervisados. Para uso particular y provecho de todos los Señores, Tribunales, Repúblicas y Comunidades.»

«Recopilado a partir de las Sagradas Escrituras, el derecho canónico y secular, las ordenanzas policiales y muchas obras confiables por el Dr. Ludwig von Hörnigk».

Como se deduce de este resumen, el autor se refiere a numerosos aspectos de la salud y la enfermedad que tienen implicaciones sociales. Su exposición se basa en numerosas ordenanzas y normas médicas existentes en algunas ciudades alemanas. Aunque el libro no es original en sus opiniones, se destaca que la salud es un problema de la comunidad y que corresponde a las autoridades constituidas actuar cuando sea necesario conservarla.

Pocos años más tarde, en 1655, aparece Der Teutsche Fürsten Staat un compendio de leyes civiles y normas administrativas escrito por Veit Ludwig von Seckendorff, una completa formulación de las ideas vigentes en torno a los problemas de la salud y de la vida social. Según estas, el propósito adecuado del gobierno es establecer las normas que aseguren el bienestar de la tierra y del pueblo. Un programa de gobierno debe preocuparse por mantener y supervisar a las parteras, por el cuidado de los huérfanos, la designación de médicos y cirujanos, la protección contra las plagas y otras enfermedades contagiosas, el uso excesivo de bebidas alcohólicas y de tabaco, la inspección de los alimentos y del agua, las medidas para la limpieza y drenaje de las ciudades, el mantenimiento de hospitales y la provisión de ayuda a los pobres.

La supervisión gubernamental de la salud pública fue propugnada en numerosas obras publicadas a lo largo del siglo XVII y XVIII, a partir de la premisa de que las autoridades y el gobierno están obligadas por ley natural a cuidar de la salud de sus súbditos. Un buen ejemplo es la obra de Elias Friedrich Heister, De principum cura circa sanitatem subditorum (Sobre el cuidado por el soberano de la salud de sus súbditos), publicada en 1738. Como indica el título, trata de las diversas medidas que debería tomar un príncipe para conservar la salud de su pueblo. Entre los temas considerados están la alimentación, el abuso de bebidas alcohólicas y las enfermedades contagiosas.

Igualmente, en 1753 J.G. Sonnenkalb publicó De sanitatis publicae obstaculis una disertación sobre las dificultades del mantenimiento de la salud pública, refiriéndose a las impurezas del aire, las malas condiciones de los hospitales, la falta de experiencia de las parteras, los burdeles y los fraudes y abusos en la venta de los alimentos.

El interés por la salud vista como una cuestión de política pública se desarrolló a partir del concepto de policía médica. A partir de las ideas de los filósofos políticos, los médicos adoptaron el concepto de policía y empezaron a aplicarlo a los problemas médicos y de la salud. Todo monarca necesita de súbditos sanos capaces de cumplir con sus obligaciones en la paz y en la guerra y por esta razón el Estado debe cuidar de la salud de su pueblo. El médico está entonces obligado no solo a tratar a los enfermos, sino también a supervisar la salud de la población. Esta labor se ve obstaculizada en buena medida por las nefastas y detestables actividades de charlatanes y curanderos. Para poder tener un personal médico competente era pues necesario, promulgar reglamentos de policía médica que regulen la educación médica, supervise las farmacias y los hospitales, evite las epidemias, combata a los curanderos y eduque a la población.

Estas ideas ganaron popularidad rápidamente, de manera que la policía médica como concepto se refiere, sobre todo, a las teorías, políticas y aplicaciones originadas en los fundamentos políticos y sociales del llamado cameralismo (el Estado absolutista y mercantilista alemán de los siglos XVII y XVIII) para ser aplicadas al ámbito de la salud y del bienestar con el fin de asegurar tanto al Estado como al monarca crecientes riquezas y poder.

Con frecuencia, la mejor forma de enfrentarnos a las amenazas del pasado y saber qué nos deparará el futuro, consiste en mirar hacia el pasado. Es bien sabido que toda historia se elabora a partir de las omisiones y de las carencias, y que los hechos suelen seleccionarse de acuerdo con los intereses de quienes la escriben, de manera que las estadísticas están muchas veces al servicio de los discursos imperantes.

La aparición en 1779 del primer volumen de la monumental System einer vollständigen medicinischen Polizey (Sistema integral de policía médica), de Johann Peter Frank, (de la que se publicaron siete tomos en vida del autor y otros dos de manera póstuma), supuso un hito en la historia del pensamiento y vino a consolidar la idea de las relaciones sociales de la salud y la enfermedad. Frank, considerado como un pionero de la medicina social, le dio una base más sólida y sistemática al concepto de policía médica y su influencia se extendió hasta bien entrado el s. XIX, incorporándose como disciplina en la enseñanza de varias universidades alemanas y promulgándose leyes sanitarias con el objetivo de regular distintos aspectos relacionados con la cualificación y las obligaciones del personal médico, el control de las epidemias, la supervisión de los establecimientos de comidas, el control de la prostitución y la supervisión de los hospitales. En 1790 Frank impartió una conferencia en la escuela de medicina de la universidad de Pavía, significativamente titulada De populorum miseria: morborum generatrice (La miseria del pueblo, madre de las enfermedades).

Apoyándose en la tesis de Nietzsche (“No hay hechos sino interpretaciones de los hechos”), Foucault sostuvo que no existe una verdad absoluta, sino que existen interpretaciones múltiples de los hechos y es el poder el que crea la verdad. Es decir, ante un hecho determinado cada individuo crea su interpretación del hecho, “su” verdad, pero el poder es el que dispone de los medios para imponer su interpretación a los demás. La interpretación no acaba nunca: en el fondo no hay nada que interpretar porque en el fondo toda versión, toda interpretación es subjetiva. (Desde esta perspectiva, el poder sería entonces la capacidad de una persona o de un grupo determinado de imponer su verdad como verdad para todos).

En fin, la situación en que nos encontramos y las medidas excepcionales que se están adoptando muestran bien a las claras las turbias relaciones entre (mala) política, (mala) ciencia y capitalismo, así como la irracionalidad política y científica de algunas de las respuestas más autoritarias que se están dando a la pandemia (restricción de viajes, obligatoriedad de vacunar a determinados colectivos, imposición de pasaporte COVID-19, etc.). 

Mientras tanto, se mantienen las (intolerables) condiciones de temporalidad y precariedad de muchos profesionales sanitarios contratados provisionalmente (y que ya han sido despedidos o lo serán en los próximos días), continúan las limitaciones presupuestarias y los recortes en otros ámbitos asistenciales como la Atención Primaria con una situación insostenible desde hace años, se multiplican los tiempos de espera para recibir atención sanitaria y los seguros de salud privados alcanzan cifras record de contratación.

A estas alturas, reducir y limitar el daño causado por el SARS-CoV-2 exigirá prestar mucha más atención a las enfermedades crónicas no transmisibles y a la desigualdad socioeconómica de lo que se ha hecho hasta ahora. A corto plazo es necesario recuperar la confianza de la ciudadanía y mejorar las condiciones asistenciales, reducir drásticamente las listas de espera y dotar al sistema de más y mejores recursos, equipamiento y profesionales suficientes, bien formados, valorados y remunerados. A más largo plazo, serán precisos cambios profundos de la cultura organizativa del SNS y una transformación del paradigma de atención actual hacia otro de cuidados, más salutogénico, preventivo, poblacional, predictivo, proactivo y personalizado. Implicará una reingeniería de los procesos de atención, el desarrollo de nuevas capacidades y prestaciones, con un impulso claro a la atención integral, integrada e integradora, cada vez más apoyada en las tecnologías de la informmación. Esta transformación debe considerar, en todo caso, la gestión de la atención a la cronicidad y el enorme impacto que hoy tiene la complejidad, la coordinación con los servicios sociales, la orientación de las intervenciones en función de los resultados en salud, la mejora de la experiencia del paciente y la sostenibilidad del sistema, así como la participación activa, tanto de profesionales como de la ciudadanía.

Nada menos…

Acuerdos, principios y otras imposturas…

           Amanecer (julio 2021)

«Son páginas los días de un libro misterioso.»

Felipe Benítez Reyes

«El hombre es la medida de todas las cosas, de las que son en cuanto son y de las que no son en cuanto no son.»

Protágoras

Disertaba Javier Gomá Lanzón, en un viejo artículo publicado hace unos años en el diario El País, sobre lo que significa y conlleva la expresión poner o «prestar atención», advirtiendo contra esos latosos inoportunos e impertinentes que (nos) asaltan y usurpan nuestra soledad, permutándola alevosamente por mortal aburrimiento, lo que califica incluso como ‘delito de lesa humanidad’. Recordaba, además, que «la condición de latoso no es exclusiva del individuo, sino que una densa trama de actos protocolarios a los que las expectativas creadas en la vida privada y profesional nos obligan a asistir usuran nuestro tiempo sin aparente beneficio de nadie, y así hartas veces es precisamente la propia sociedad la que se constituye en el más temible y alienante de nuestros time consumers.»

Coincidía en esto con la opinión expresada hace ya tiempo por el gran crítico George Steiner, fallecido hace apenas año y medio, en un breve librito (La barbarie de la ignorancia. Ed. Taller Mario Muchnik. Madrid, 1999), en el que sostenía que «a una obra se le debe atención, y la atención lleva a la reflexión…». De aquí que nadie debería, por tanto, importunar o distraer(nos) impunemente (d)el siempre escaso tiempo de que disponemos para atender al disfrute, contemplación o lectura atenta de la obra de arte, en tanto en cuanto revela cómo entendemos en lo esencial el mundo, aquello que nos hace precisamente (más) humanos o consideramos como valioso, bello o sublime, conceptos que -en palabras de Iris Murdoch- están a su vez relacionados con lo bueno y también, de diferentes maneras, con la idea de libertad. En una serie de agudos ensayos sobre filosofía y literatura publicados hace algún tiempo, (La salvación por las palabras. Ed. Siruela. Madrid, 2018), clama de hecho contra la gris monotonía de las cosas sin gracia –en el sentido amplio del término–.

Hasta hace unos meses, por razón de mi desempeño profesional me veía obligado con relativa frecuencia a asistir a un buen número de actos protocolarios o institucionales de esta naturaleza, con una notable y más que acreditada capacidad para ‘quitarnos la soledad sin darnos compañía’… gracias a latosos (y latosas) de toda clase y condición. No obstante, he de reconocer que en alguna ocasión ello resultaba sobradamente compensado con algunos otros que eran lo suficientemente emotivos y entrañables como para ‘reconciliarnos con el género humano’ por decirlo gráficamente.

En noviembre de 2019 tuve ocasión de asistir a la Mesa inaugural del 14º Congreso de pacientes con cáncer (último celebrado con carácter presencial) que, por diversas razones, resultó no solo (muy) entretenido sino, sobre todo, instructivo y aleccionador. En primer lugar, por las personas asistentes al mismo, encabezadas por mi amiga Begoña Barragán @BBarragan, siempre tan trabajadora y entusiasta; en segundo lugar por el original montaje y la escenografía del mismo, felizmente inspirada (y lograda con brillantes resultados) en el mundo del cine; y en tercer lugar por Ángel Rielo @angelrielo, la persona encargada de presentar y animar la ceremonia, que se definió a sí mismo como ‘feliciólogo’, cómico y ‘motivador de almas’.

En el trascurso del acto, este hombre citó los denominados “acuerdos toltecas”. Confieso que era la primera vez que oía hablar de este tema, y aunque inicialmente sonaba mucho a la espantosa (y pegajosa) jerga sensiblera y cursi de esos libros amarillos de aeropuertos y estaciones sobre autoayuda y crecimiento personal, me llamó la atención la seguridad, el convencimiento de sus palabras y la fuerza con la que transmitía su mensaje.

Al llegar a casa me vi casi en la obligación de hacer algunas averiguaciones sobre la cultura tolteca y este curioso asunto de los acuerdos. El origen se encontraba en una obra llamada “Los cuatro acuerdos”, publicada en 1997 por el "orador motivacional", escritor y cirujano (?) mexicano Miguel Ruiz y de la que al parecer ha vendido cerca de 4 millones de ejemplares, con textos y temas espiritualistas o neochamanisticos (sic).

[Información adicional (y absolutamente prescindible, por otra parte): Entre los pueblos nahuas precolombinos que habitaban en la altiplanicie de México y de América Central en la época de la llegada de los españoles, la palabra tolteca significaba alguien sabio que dominaba las artes y artesanías. Y la palabra ‘toltequidad’ equivalía a lo que hoy podríamos denominar como ‘alta cultura’. Tolteca era un gentilicio genérico, aplicado a todos los moradores de Mesoamérica. Deriva de la raíz Tol-, que significaba en su origen 'tallo, junco', de donde surgió el nombre de la ciudad de Tula o Tollan ('(lugar donde abundan) los juncos') y debido a la tradición cultural de esta ciudad tolteca (originalmente 'habitante de Tula') llegó a adquirir el sentido de 'persona instruida'. Las ideas toltecas recibieron el nombre tōltēcayōtl 'toltequidad' y se componían de fórmulas religiosas, artísticas y científicas que reflejaban la cosmovisión mesoamericana].

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 En fin, los llamados ‘acuerdos toltecas’ divulgados en su día por Don Miguel Ruiz (ver aquí su página Web con lo que parece un lucrativo y pintoresco negocio familiar a base de libros, cartas, sesiones de coaching, charlas y merchandising variado) son los siguientes:

1.    Sé impecable con tus palabras. Las palabras importan y son poderosas. Suele decirse que “hiere más una palabra que una espada”, se necesita saber usarla y comprenderla, hacerlo de forma asertiva y no usarla para herir. El politólogo Giovanni Sartori afirmaba: «Las palabras son nuestras gafas. Equivocar la palabra es equivocar la cosa». La precisión y el cuidado en la elección de nuestras palabras y expresiones nos lleva directamente a un estado de equilibrio y conformidad plena. Ello contribuye a frenar en el mundo la rueda del odio si, pese a todo, tratamos a las personas con respeto y consideración. Como dijo Shakespeare, “hay palabras que son puñales”, basta con asomarse a las redes sociales, pero también hay palabras que inspiran, acercan, animan y sanan. La palabra es sagrada y hay que aprender a usarla con unción y a callar cuando las palabras pueden lastimar a otros y contaminar un ambiente.

Entiendo que la idea también se refiere a ser respetuosos con la palabra dada y con los compromisos adquiridos, siendo coherente con lo que piensas y lo que haces.

2.    No te tomes nada personalmente. El mundo entero puede hablar sobre nosotros, pero si no lo tomamos como algo personal, seremos inmunes. Ignorando el juicio de los otros conseguiremos no dejarnos manipular y continuar libres. En el fondo, cada uno sabe bien quién es y cómo es en realidad, y nadie debe modificar esta percepción que cada uno tenemos de nosotros mismos, lo que supone directamente evitar enfados, estrés, dolor y cualquier otra sensación negativa para nosotros. Aquello que los otros dicen y hacen, las opiniones que manifiestan, todo sigue los acuerdos que ellos han adoptado consigo mismos y no con nosotros.

Cultivar esta actitud evita conflictos innecesarios y el hecho de sentirse ofendidos, con lo que no tendremos necesidad de defender nuestras convicciones. De este modo no haremos más grande alguna incómoda situación que en realidad es realmente pequeña.

3.    No hagas suposiciones. No prejuzgues. Tendemos a hacer suposiciones y juicios de valor sobre (casi) todo. Damos muchas cosas por sentado y creemos que lo que (pre)suponemos es cierto. Hacemos suposiciones sobre lo que los demás hacen o piensan ‐nos lo tomamos personalmente‐ y después, los culpamos y reaccionamos mal con nuestras palabras. Este es el motivo por el cual siempre que hacemos (pre)suposiciones, se suceden problemas. Hacemos una suposición, comprendemos las cosas mal, nos lo tomamos personalmente y acabamos haciendo un gran drama de nada.

Siempre es un grave error suponer que los demás saben lo que pensamos, que todo el mundo ve la vida del mismo modo que nosotros y que no es necesario decir lo que queremos de una manera asertiva. Harán lo que queremos porque nos conocen muy bien. Si no lo hacen, si no hacen lo que creemos que deberían hacer, nos sentimos heridos y pensamos: «¿Cómo ha podido hacer eso? Debería haberlo sabido». Suponemos que la otra persona sabe lo que queremos. Creamos un drama completo al hacer esta suposición y después añadimos otras más.

4.    Haz siempre lo máximo que puedas. Da siempre lo mejor de ti mismo(a). Limítate a hacer lo máximo que puedas en cualquier circunstancia de tu vida. Estés enfermo(a) o cansado(a), si siempre haces lo máximo que puedas, no te juzgarás a ti mismo(a) en modo alguno, no te harás reproches, ni te culparás o castigarás en absoluto. Si haces siempre lo máximo que puedas, nunca te recriminarás ni te arrepentirás de nada.

Busca la excelencia sin dejar de ser humilde. Dar lo mejor siempre te saca adelante y te permite convertir en posibles muchos imposibles. Mientras los pesimistas se quejan, los optimistas mejoran el mundo. Mientras algunos(as) buscan excusas para no hacer algo, las personas excelentes ya lo han hecho.

       Citas latinas en el techo de la torre de Montaigne

5.   Sé escéptico, pero aprende a escuchar. En un libro posterior (El quinto acuerdo), Miguel Ruiz, junto a su hijo José Ruiz, desarrolló este otro acuerdo. Se trata de usar el poder de la duda para discernir la verdad, para tomar la suficiente distancia, no creerse todos los mensajes y hacer desaparecer las mentiras, respetando las historias que los demás eligen contarse (y contarnos). De alguna manera todo el mundo construye su historia y dice mentiras, y por ello es importante escuchar sin juzgar, buscando sinceramente comprender al otro(a) en su propia historia.

Acabemos. Siempre es oportuno recordar que conviene no distraerse y estar muy atentos(as) a posibles martingalas e imposturas… puesto que la duda es el motor del conocimiento. El propio Michel de Montaigne ejemplo de escepticismo avant la lettre hizo grabar en su torre la siguiente sentencia: Solum certum nihil esse certi, et homine nihil miserius aut superbius. (No hay nada cierto más que la incertidumbre, y nada más miserable y más soberbio que el hombre.)

Pues eso.