jueves, 26 de abril de 2012

Las razones de los PPP/PFI y la intrusión del mercado en las políticas públicas

  Huyendo de la tormenta. Port Lavaca, Texas. FRAK TILLEY (Victoria Advocate, AP)

Una de las razones que habitualmente se esgrimen para justificar el recurso a los diferentes modelos y fórmulas de colaboración público-privadas (PPP y PFI) es que éstas supondrían un valor añadido para superar la supuesta incapacidad de los gobiernos para hacer frente a las necesidades sociales y a la prestación de servicios públicos.

Desde esa perspectiva, entre los factores que explicarían la constitución de este tipo de asociaciones o ‘partenariados’ se encuentran la insatisfacción y la desconfianza general hacia los organismos e instituciones gubernamentales, la reducción progresiva de los presupuestos públicos y un progresivo interés del sector privado por presentarse y aparecer también como socialmente responsable y asociado a la prestación de servicios públicos, (aunque no de manera altruista, filantrópica ni desinteresada, por supuesto).

Los promotores y defensores de estas fórmulas de colaboración sostienen que, si trabajan por separado, ni el sector público ni el privado tienen todas las posibilidades, capacidades y recursos para hacer frente a las necesidades sociales y a las crecientes demandas de los ciudadanos, presentándose la colaboración como inevitable. En el caso del sector sanitario algunos llegan más lejos y, amparados en la ya tediosa cantilena de la sostenibilidad afirman que sin la contribución de la empresa privada y de otros actores no gubernamentales, no es posible enfrentar los problemas y desafíos que plantea la asistencia sanitaria. Ello les lleva a presentar esta colaboración, (tanto como los ajustes y recortes sociales que se están llevando a cabo), como inevitable.

Un ejemplo bien reciente se encuentra en el documento que la Consultora PwC acaba de publicar por tercer año consecutivo: Diez temas candentes de la Sanidad española para 2012. Dos agendas simultáneas: recortes y reformas. [Como siempre, resulta curioso e ilustrativo comprobar la estructura y composición del panel de expertos y personalidades sanitarias, (con una notable presencia del sector privado sanitario), con cuyas aportaciones se ha elaborado el Informe, a partir de un borrador inicial redactado por la propia consultora].

Uno de los diez temas seleccionados aparece enunciado como:

“Es el momento de relanzar la colaboración público-privada (CPP)”

El Resumen Ejecutivo de este punto viene a decir que la CPP no es una moda, sino un modelo muy extendido en todos los países europeos. Para que esta colaboración sea exitosa, se requieren gobiernos fuertes y eficaces, capaces de salvaguardar y entender perfectamente los intereses públicos y, al mismo tiempo, diseñar modelos de negocio para las empresas privadas, de tal manera que ellas puedan dar aportaciones relevantes al servicio público a un precio razonable.

En España, se dice, hay tres formas básicas de CPP en sanidad:

• Conciertos ‘tradicionales' para pruebas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos o para determinadas prestaciones sanitarias, y conciertos singulares de colaboración.
• El mutualismo administrativo de los funcionarios que eligen la provisión privada de servicios sanitarios
• Las concesiones administrativas que incluyen la gestión de servicios sanitarios.

La CPP -se reitera en el resumen- sólo puede funcionar con gobiernos fuertes y eficaces (sic), que tengan claras las prioridades públicas y estén dispuestos a defenderlas, así como una idea clara de lo que puede y no puede aportar el sector privado y bajo qué condiciones. De esta forma, se contribuirá a que este tipo de colaboración no se vea como una forma de dinamitar el sistema o de quebrar sus valores fundamentales, [la cursiva es nuestra] sino que, al contrario, pueda ser contemplado como un compromiso con los valores fundamentales del mismo, que siempre puede ser interesante contemplar, pero especialmente en momentos de crisis. En contextos como el actual, con importantes limitaciones presupuestarias, es en el sector público donde se hace más evidente la necesidad de mejorar al máximo la eficiencia para garantizar los servicios, y de conjugar la gran limitación presupuestaria en inversiones con la necesidad de continuar avanzando en la actualización tecnológica del sistema. Merece la pena considerar entonces los distintos modelos de colaboración público-privada como una parte de la solución a estos retos del sistema.

Las formas de CPP son particularmente útiles y necesarias en el momento actual, en el que los presupuestos de inversiones se han reducido extraordinariamente, lo que hace difícil la actualización y el mantenimiento de ciertos servicios intensivos en inversión (laboratorios, diagnóstico por imagen, radioterapia,…) sin recurrir a estas fórmulas.

Aparte de las formas tradicionales, están surgiendo otras formas como por ejemplo:

• La externalización de ciertos servicios de diagnóstico/tratamiento.
• La identificación de socios tecnológicos a través de procesos de diálogo competitivo, para la dotación y reposición del equipamiento de un hospital u hospitales.
• La CPP utilizables también para dotación o implantación de sistemas de información.
• Las fórmulas de riesgo compartido para la adquisición de ciertos medicamentos no son también sino fórmulas sofisticadas de CPP.

El impulso a la contratación individual de un seguro privado mediante una fiscalidad favorecedora, es considerado asimismo como una forma particular de colaboración público-privada, al implicar a las familias en el sostenimiento de su propia salud y descargando así al sistema público de parte de la actividad.

Tal vez, para sacar a estas fórmulas de la controversia pública que han tenido, [la cursiva es nuestra] podría ser interesante, como en su día se hizo en Reino Unido, el establecimiento de un marco regulatorio de CPP en sanidad a nivel nacional, que garantice, para todos los agentes, las reglas de juego y la transparencia.

En realidad el fenómeno de las PPP y PFI debe examinarse en el contexto más amplio del neoliberalismo dominante y de la reducción del papel regulador de los gobiernos y del Estado, que ha permitido la intrusión del mercado en las políticas públicas. Desde estas posiciones se postula que el Estado del Bienestar sería el responsable del estancamiento económico, del déficit fiscal y de la ineficiencia de los servicios públicos.

El adelgazamiento progresivo del Estado y su retirada del papel de garante de lo que hasta ahora eran derechos sociales básicos, supone delegar su capacidad reguladora en el libre mercado, responsabilizando a los individuos y a su exclusiva capacidad o iniciativa privada para acceder a la salud, la educación o la seguridad social. Ello supone un cambio conceptual de gran calado y de enorme trascendencia, al considerar que esa serie de bienes, educación, salud y seguridad social, conquistados históricamente como derechos sociales a lo largo de décadas, pasan a ser considerados como simples bienes económicos o mercancías…

Habrá que insistir: No es verdad que puedan introducirse mejoras en la eficiencia global generando a la vez beneficios para los accionistas de las empresas privadas. Si supuestamente los centros sanitarios no son viables o rentables, como se viene afirmando por parte de algunos responsables públicos, ¿de dónde saldrán esos beneficios?, ¿de dónde surge el interés de las empresas privadas por acceder a la gestión de los mismos?

En los últimos quince años, al menos desde la promulgación de la ley 15/1997, de 25 de abril, de habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud,(véase: Sánchez-Caro J. Régimen jurídico de las nuevas formas de gestión en la sanidad española (la perspectiva del Instituto Nacional de la Salud) Revista de Administración Sanitaria. Volumen IV. Número 14. Abril/junio 2000), se han ido desarrollando en España numerosas iniciativas tendentes en parte a la desregulación y privatización del sistema sanitario público, es decir a la reducción o eliminación de la intervención pública sobre una actividad considerada como un servicio público de interés general, cambiando las normas que lo regulan y pasando a regirse por las reglas del mercado. En realidad se trata de una manifestación más del fenómeno de "huida del derecho administrativo", con las mismas deficiencias que han sido denunciadas en otros servicios públicos. Está por acreditar que estos cambios organizativos consigan un uso más eficiente de los recursos sanitarios y, además, que lo hagan sin detrimento de los derechos de los usuarios, ni de las garantías constitucionales de los ciudadanos. (Martín-García M, Marciano Sánchez-Bayle M. Nuevas formas de gestión y su impacto en las desigualdades Gac Sanit 2004;18(Supl 1):96-101).

Y es que los modelos de gestión no son neutros a nivel ideológico: optar por privatizar o no, o por externalizar o no (privatización de la gestión aunque no de su titularidad), u optar por un modelo gerencial o no, o por un modelo de agencias tiene contenido y sentido ideológico.

Las “nuevas formas de gestión” responden cardinalmente a una política de contención de costes, aunque su propósito declarado es conseguir una mayor eficiencia en el uso de los recursos hospitalarios, pero en realidad su estrategia está orientada hacia la disminución global de los costes y, en segundo término, a la disminución de los costes fijos (a menor grado de integración, menores son los costes fijos y mayores los costes variables, es decir, la contratación externa en sanidad intercambia costes fijos por variables). Hasta la fecha, las fundaciones no han podido mostrar mayor eficacia o eficiencia, pero sí hay suficientes evidencias que prueban que las políticas de ahorro de recursos conllevan una merma en las prestaciones y la calidad asistencial.

En general el fundamento de esta “reorganización” de las formas de prestación de los servicios sanitarios -como en general, de la provisión de los servicios públicos- es mejorar la eficacia en la gestión, actuando con criterios empresariales, para lo cual es imprescindible otorgar la máxima autonomía a los centros sanitarios. Las exposiciones de motivos de las normas de creación suelen repetir que el deficiente funcionamiento de los servicios es atribuible en gran medida al encorsetamiento de la gestión por normas administrativas: la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, con sus requisitos sobre toma de decisiones, la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas, con sus principios de objetividad, publicidad y concurrencia, la legislación funcionaria!, con sus presupuestos de igualdad, mérito y capacidad, las leyes presupuestarias con sus exigencias sobre control de gastos, y las leyes sobre patrimonio, en cuanto que limitan la capacidad de disposición sobre los bienes públicos, etc. Frente a ello, una gestión más eficaz y eficiente demanda flexibilidad jurídica, la que permite precisamente el derecho mercantil, el derecho civil y el laboral.

El incremento de la libertad de elección o la (nunca demostrada) mayor eficiencia del sector privado, son también algunas de las razones aducidas para incrementar la presencia del sector privado en la prestación de servicios públicos.

Se postula la existencia de un Estado reducido, limitado al orden público, justicia (con la implantación de tasas, lo que limita también el acceso a la misma), defensa y política exterior, pasivo y neutral y no interviniente en los desequilibrios sociales, cuyas deficiencias nunca son atribuidas a la insuficiencia financiera de las políticas de ajuste, sino a fallos estructurales del propio sistema.

Estas ideas invaden los medios de comunicación y han dado lugar a un discurso dominante en el que se fomenta el individualismo de los ciudadanos, convertidos en simples usuarios-consumidores-clientes con la libertad de elección como enseña. Los profesionales sanitarios vienen siendo también blanco preferente de los mensajes de este “nuevo” paradigma que impregna la retórica de la calidad, la re-organización, la innovación tecnológica o la función de los profesionales y los servicios sanitarios, apoyados en opiniones académicas o supuestamente expertas, y con la inestimable ayuda de líderes, ‘celebrities’ o figuras sociales. El discurso se presenta así como la única salida posible, con la consecuencia del inevitable deterioro y el colapso del Estado del bienestar y la deslegitimación de las posiciones críticas a estos postulados.

Pero en contra de lo que se viene diciendo, la gestión público-privada es más cara a largo plazo, como han demostrado otras experiencias previas.

Emprender proyectos que reconvierten la deuda pública (fruto de la inversión en servicios de carácter social) en privada, sólo favorece el depender de financiadores privados sujetos al mercado, con lo que el pago a los acreedores queda sujeto a fluctuaciones en los tipos de interés, encareciendo el coste.

La gestión público-privada no es más barata que la gestión pública directa, endeuda al Estado a largo plazo y encarece los costes. El supuesto ahorro en el sector sanitario se produce a partir de recortes laborales y de servicios, lo que influirá directamente en la calidad asistencial y en la salud de la población.

Las colaboraciones público-privadas deben ser objeto constante de seguimiento, evaluación, escrutinio y control por parte de las autoridades públicas. Es imprescindible que las administraciones públicas se doten de unidades y de personal destinado a controlar las externalizaciones y que no se limiten sólo a diseñar unos amplios pliegos de condiciones cuyo cumplimiento no se está en condiciones de garantizar después. (Un buen trabajo de revisión sobre los modelos de CPP es el siguiente: Larios D, Lomas V. Modelos de colaboración Público-privada para la Construcción y gestión de Infraestructuras sanitarias. DS Vol. 15, Núm. 2, Julio - Diciembre 2007).

Como recuerdan Beatriz González López-Valcárcel y Ricard Meneu en un reciente artículo de Gaceta Sanitaria (El gasto que está triste y azul. Debe preocupar más la salud que el gasto sanitario. Gac Sanit. 2012;26(2):176–177):

“El mayor riesgo (ya materializado) es una política de recortes prácticamente indiscriminada, miope y ajena a los problemas estructurales, acompañada de una huída hacia delante, solventando los problemas de financiación a corto plazo mediante oportunistas colaboraciones público-privadas que maquillen el déficit e hipotequen todavía más el futuro del sistema sanitario”.

En realidad “…se requieren medidas estructurales a largo plazo y cambios organizativos en el gobierno de la sanidad, que preserven la viabilidad de un sistema público universal y socialmente deseable. Existe consenso social en cuanto a que vale la pena el esfuerzo colectivo para mantenerlo, pero desde la situación actual la única forma de mantenerlo es cambiarlo, perfeccionándolo”.

Hace unos días desde una revista especializada preguntaban al Director Gerente del SESCAM si “ante la situación de déficit presupuestario, se echaría mano de la colaboración con la empresa privada para hacer solventes (sic) a los hospitales públicos”. El responsable del SESCAM respondía que se recurrirá a “estrategias que garanticen su viabilidad a medio y largo plazo” lo que se hará a través de “modelos de PPP en los hospitales de Villarrobledo, Almansa, Tomelloso y Manzanares, y utilizaremos modelos de PFI en los de construcción de nuevas infraestructuras, como el nuevo Hospital de Toledo, y otros hospitales, en los que también recurriremos a la colaboración público-privada”.

Entre tanto, seguiremos preguntándonos, como hacía Joan Carles March Cerdà en su blog 'Sombreros de colores': ¿Por qué lo PRIVADO en lo PÚBLICO, cuando es de menor CALIDAD y más caro?

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