sábado, 13 de septiembre de 2014

Hacer negocio con (en) la sanidad (y II)


Ventajas e inconvenientes de la colaboración público-privada

De acuerdo con los estudios existentes y la experiencia internacional, las formulas concesionales, tanto el modelo PFI como las concesiones sanitarias administrativas que suponen la participación del sector privado para la financiación de las infraestructuras de los centros sanitarios, presentan una serie de ventajas e inconvenientes, (según el punto de vista desde el que se consideren). JJ. Martín (Formas directa e indirecta de gestión institucional en centros y servicios sanitarios. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2013) destaca entre las primeras:

   Permite a los gobiernos realizar inversiones en infraestructuras para las que no tienen liquidez. La amortización de las inversiones a medio/largo plazo supone un porcentaje bajo del coste de funcionamiento.
      La inversión no se contabiliza como deuda pública, siempre que se cumplan los requisitos exigidos por la normativa del Sistema Europeo de Cuentas.
      La rentabilidad política es muy alta, al posibilitar la apertura de nuevos centros sanitarios sin incrementar impuestos ni reducir otros gastos públicos a corto plazo.
   Produce mejoras de eficiencia en los servicios externalizados, consecuencia de los incentivos de los propietarios privados para maximizar beneficios. Además, pueden producirse economías de escala en la organización y gestión debido a que la empresa adjudicataria asume de forma global la gestión de todos los servicios.
     La introducción de empresas especializadas en el sector de servicios no clínicos (hostelería, mantenimiento, seguridad, etc.) teóricamente puede aportar mejoras en la calidad de estos servicios.
   La relación contractual a largo plazo genera incentivos para la innovación tecnológica en los servicios externalizados.
    Se transfieren (supuestamente) riesgos (construcción, disponibilidad, demanda, etc.) a la empresa concesionaria.

Entre los principales inconvenientes de estas formas de gestión indirecta señala:

   Mayores costes de los proyectos frente a las alternativas convencionales; al menos por dos motivos, en primer lugar los costes financieros que soportan las empresas privadas son varios puntos superiores a los de la deuda pública, y en segundo lugar, hay que pagar los beneficios que obtienen las empresas que gestionan los centros sanitarios.
   No existe trasferencia real de riesgos. Dada la imposibilidad de cerrar los centros sanitarios por la obligación de la Administración Pública de prestar atención sanitaria a la población, las empresas adjudicatarias “juegan con red” y pueden forzar la negociación en un juego de “todo o nada”, que les permita renegociar condiciones muy ventajosas para hacer siempre rentable la concesión.
   En caso de “quiebra” del proyecto, los costes de la Administración Pública serían muy altos en las operaciones de rescate. Si las condiciones contractuales iníciales han sido muy inferiores a la evolución de los costes, tal y como ha sucedido en varios ejemplos del Reino Unido, la generación de déficits en las empresas adjudicatarias terminará siendo asumida por el sector público. Se estaría ante un ejemplo de socialización de pérdidas y privatización de beneficios.
     Deterioro de la calidad. El contratista está obligado a cumplir con un plazo de entrega y un presupuesto fijo, lo cual se traduce en deficiencias en la construcción, instalaciones y mantenimiento, o en la calidad de prestación de los servicios subcontratados (las experiencias en el Reino Unido son abundantes). En el caso de las concesiones sanitarias administrativas el problema se agudiza ante la dificultad de medir la calidad de los servicios clínicos.
      Rigidez. La larga duración de los contratos (entre 15 y 30 años) es poco compatible con la flexibilidad que exige el sector, sujeto a un proceso de innovación tecnológica constante, y a potenciales cambios de población o de precios. Cualquier modificación no estipulada en el contrato, supone un incremento del coste para la Administración Pública.
    Altos costes de transacción derivados del diseño, planificación y control del contrato concesional. La Administración Pública tiene que crear y dedicar importantes recursos especializados a la gestión de las concesiones. Se critica que las evaluaciones coste-beneficio realizadas en el Reino Unido, y otros países, obtienen resultados positivos (Value for Money) al sobrevalorar el tipo de descuento de los flujos de fondos futuros y la prima por traslado de riesgos al adjudicatario.
     Opacidad del sistema, dado su carácter comercial y la existencia de “mercados secundarios”. Un ejemplo emblemático relativamente reciente fue la operación de venta del grupo Ribera Salud propiedad al 50% de BANKIA y la CAM, tras varios meses de intentos, al grupo estadounidense Centene Corporation y al Banco de Sabadell. Todo ello introduce dosis importantes de incertidumbre sobre las concesiones sanitarias en las que participa el grupo.
      La gestión de las formulas concesionales exige altos estándares de ética pública, transparencia, rendimiento de cuentas y profesionalidad de la gestión pública. Algunos expertos señalan que probablemente son modelos inadecuados en contextos de deterioro del capital ético de la sociedad, desconfianza en las instituciones, auge de la corrupción, ocupación clientelar de la Administración Pública y falta de tradición en el rendimiento de cuentas, que es la situación actual de España.

Puede encontrarse una buena selección de documentos sobre Gestión Privada de la sanidad realizada por la Asociación de Economía de la Salud (AES) en:
http://www.aes.es/evaluaes/publicaciones/gestion-privada-sanidad

La principal conclusión del repaso realizado en el artículo de Gaceta Sanitaria  a las pruebas existentes es que –en contra del discurso dominante- la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco al contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados que, por el contrario, están mediatizados por otros elementos, tales como la calidad institucional, la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia regulada entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión), sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias.

Hay que aclarar que la competencia no puede surgir de manera espontánea, dadas las características de cuasi monopolio territorial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia. Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitación de los servicios (en el caso de la gestión privada) y por la comparación de resultados (benchmarking) de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros (incluyendo tanto los de gestión privada como los de gestión pública). Además, por lo que respecta al proceso de licitación y al contenido de los contratos, expertos de otros países ya alertaron sobre la estrecha proximidad entre los agentes públicos y las empresas concesionarias en España, y sobre la excesiva flexibilidad de la relación contractual. También en 2013, un informe de la Comisión Nacional de la Competencia señalaba la «alarmantemente reducida» participación en los procesos de externalización habidos hasta la fecha (en particular en el caso de las concesiones de gestión de la asistencia sanitaria), así como las «situaciones potencialmente dañinas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados» y que afectan también a los procesos de licitación de fórmulas PFI (construcción y gestión de servicios no sanitarios en bloque).

Finalmente, otros problemas latentes o identificados (como la entrada de empresas y fondos de capital riesgo en las concesionarias de la gestión, el riesgo de captura del regulador, lo que supone que el propio “vigilante” o comisionado de la Administración se convierte en defensor de los intereses de la empresa antes que del interés de los propios administrados, etc.), añaden aún más incertidumbre a la cuestión, dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables públicos en materia de licitación y evaluación de las experiencias de gestión sanitaria.

En resumen, vienen a decir los autores, conviene abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gestión misma de los servicios sanitarios. La gestión debe ser integradora, abarcando áreas y niveles, no solo centros. La financiación debe responder a una base poblacional capitativa, ajustada por el riesgo de la población cubierta inicialmente, controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras áreas y las compensaciones presupuestarias correspondientes, y orientarse a la resolución de los problemas de salud realmente existentes, y no sostener mecánicamente la actividad desempeñada. Obviamente esto no puede lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que permitan identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan, para intentar replicar sus experiencias.

Por lo que se refiere a la cuestión del buen gobierno sanitario-añaden- si para algo sirve la polémica sobre la privatización/externalización de la gestión de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificación de las decisiones adoptadas, la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la evaluación de las políticas, y la promoción y la defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y ética profesional a todos los niveles de decisión, (la negrilla es nuestra). Si todo esto estuviera asegurado, posiblemente el debate sobre la naturaleza pública o privada de la gestión perdería gran parte de su relevancia y su trascendencia.

Predicar (y actuar) como si la privatización de la gestión sanitaria fuese la clave de bóveda que apuntalará la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio, como mínimo, poco sensato. Afirmar frases lapidarias supuestamente brillantes (“El SNS lleva mucho tiempo gestionando su propia decadencia sin saberlo”) por parte de algunos conspicuos gestores, impulsar medidas carentes del oportuno respaldo científico no es ya una frivolidad sino, empleando la propia terminología sanitaria, un claro ejemplo de mala praxis. Como se viene repetidamente advirtiendo desde diversos organismos y desde numerosas instancias, la calidad del gobierno y de la práctica institucional afecta (también) a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica. Entender y aceptar esto es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible y necesario, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema. Sin cambiar sus normas de gobierno, tal vez algunos (interesados) agoreros tengan razón y el SNS no sea sostenible. Sin embargo, concluye el artículo, esta afirmación no es una verdad inmutable, sino más bien el deseo de ver una profecía autocumplida.

En marzo pasado un grupo de expertos de la Comisión Europea (CE) dieron a conocer un informe (Health and Economic Analysis for an Evaluation of the Public-Private Partnerships in Health Care Delivery across Europe) en el que expresaban una opinión no del todo favorable respecto a la utilización de sistemas de colaboración público-privada (CPP) en la gestión de la asistencia sanitaria en los países miembros. Desde la Comisión se apuntaba a la falta de evidencia de su mayor eficiencia, un aspecto que considera prioritario antes de recomendar su aplicación.

“Sería difícil cerrar un hospital público de gestión privada”, asegura el texto, alegando sobre todo la falta de transferencia de riesgos puesto que “en caso de fallo del proveedor privado, la Administración Pública asumiría la responsabilidad”.

Entre sus razonamientos y recomendaciones, los expertos hacen referencia a aspectos tales como la incidencia de la crisis en el descenso de proyectos público-privados, así como al riesgo fiscal que suponen los grandes proyectos, debido principalmente a su larga duración. Pero es la falta de evidencias lo que supone el principal inconveniente a su aplicación. “No existe una metodología convincente para revisar los impactos económicos y clínicos”, afirman, antes de calificar como “pobres, inconsistentes y no estandarizados” los datos actualmente disponibles.

Como conclusión, y siguiendo a J.J. Martín, este tipo de experiencias de gestión indirecta, si bien podrían constituir un factor de innovación, deben estar sujetas a unos mecanismos de regulación y control de una extraordinaria transparencia e independencia que dificulten las posibilidades de colusión y conflicto de intereses y los costes de interferencia e influencia política. En cualquier caso deben tener siempre un carácter minoritario en relación con otros proveedores públicos o privados no lucrativos, de forma que los intereses por la rentabilidad y el beneficio no predominen en la definición de las políticas públicas. Sin embargo, como estamos comprobando en diferentes lugares (Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha,…) existe el riesgo de que la crisis económica esté alimentando y sirva de excusa para un proceso irreflexivo y acelerado de privatización del sistema sanitario público, no derivado de la evidencia empírica sobre la bondad y las ventajas de determinadas fórmulas, sino de la combinación de una ideología dogmática que santifica lo privado y condena lo público, junto a la búsqueda de beneficio y áreas de negocio por parte de determinados grupos de interés vinculados al partido gobernante.

Los principales argumentos esgrimidos para llevar a cabo estas privatizaciones son la reducción de costes y la incorporación del conocimiento de “expertos” al sistema, lo que supuestamente ayudaría a mejorar la productividad y la calidad del sistema publico. La experiencia en estos años indica sin embargo que lo que realmente provoca es una gran pérdida de calidad, ya que (como es lógico) las empresas quieren reducir costes y maximizar sus ganancias. Sirvan como ejemplo los resultados de privatizar la limpieza de los Hospitales modelo PFI del Reino Unido: las empresas adjudicatarias redujeron el número de limpiadoras a la mitad, para reducir costes. Como resultado, se incrementaron las infecciones hospitalarias, que alcanzaron la tasa mas elevada de toda la UE, (existe evidencia de que entre el 30-50 % de estas infecciones son prevenibles mejorando limpieza). Por último, el resultado de las externalizaciones de los servicios sanitarios conduce a la descapitalización económica e intelectual del sistema público y su sometimiento a la empresa privada. La (mal) llamada “profesionalización” de los directivos se traduce en muchas ocasiones en que los gestores evitan enfrentarse a empresas que les pueden contratar en el futuro (conflicto puro de intereses) como lo demuestran las continuas trasferencias de personal entre empresas privadas y gestores públicos que se vienen produciendo (la famosa “puerta giratoria”).

En definitiva, el resultado de muchos de los procesos privatizadores no es otro que la fragmentación y el fraccionamiento de los servicios, la pérdida de cohesión, la dificultad en el acceso a las prestaciones y la falta de equidad del sistema sanitario público. De ocurrir así, es claro que los ciudadanos son (seremos) finalmente los grandes perdedores, si bien parece que en el Reino Unido empiezan a estar un poco hartos
Veremos.

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